İleri evre over kanserlerinde prognostik verilerin karşılaştırılması

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Sernaz UZUNOĞLU

İLERİ EVRE OVER KANSERLERİNDE PROGNOSTİK

VERİLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Yılmaz ÖNAL

2

TEŞEKKÜR

Eğitimim süresince bilgi ve deneyimimi arttırmamda yardımcı olan,tezimin yöneticiliğini yapan ve bu çalışmanın hazırlık süresince katkılarını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Sernaz UZUNOĞLU’na ve Yrd. Doç. Dr. Bülent ERDOĞAN’a en içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ ... 3

OVER KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ ... 4

PATOGENEZ ... 4 HİSTOPATOLOJİK SINIFLAMA ... 6 SEMPTOM VE BULGULAR ... 7 TARAMA ... 8 TANI ... 8 EVRELEME ... 9 TEDAVİ ... 11 PROGNOZ ... 16 CA-125 VE TAKİP ... 17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

KISALTMALAR

ACTION : “Adjuvan ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm Trial” AFP : Alfa-fetoprotein

AGO : “Arbeistgemeinschaft Gynekoloische Onkologie”

AOCTG : ‘Advanced Ovarian Cancer Trialist Group’ BRCA1 : “Breast cancer 1”

BRCA2 : “Breast cancer 2” CA-125 : “Cancer Antigen-125”

ECOG : “Eastern Cooperative Oncology Group”

FIGO : “International Federation of Gynecology and Obstetrics” ICON-1 : “International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1”

PTEN : “Phosphatase and Tension Homolog”

TPJ : “Tubal peritoneal junction” WHO : Dünya Sağlık Örgütü

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Over kanserleri kadın kanserlerinin % 4‘ünü oluşturmaktadır. Kadınlarda görülme sıklığı bakımından tüm kanserler arasında altıncı, jinekolojik kanserler arasında ikinci sıradadır (1). Klinik olarak geç belirti verdiği için tanı konulduğu sırada genellikle hastalık ileri evrededir. Günümüzde over kanseri için henüz etkin bir tarama yöntemi bulunmamaktadır. Tedavi modaliteleri cerrahi, adjuvan tedaviler ve destekleyici tedavilerden oluşmaktadır.

Prognozu oldukça kötü seyretmektedir. Beş yıllık sağ kalım henüz istenilen düzeyde değildir. Over kanserlerinin %95’ini epitelyal alt tip oluşturur. Epitelyal over kanserleri arasında seröz over kanseri en sık görülen histolojik alt tiptir. Over kanserlerinde 5 yıllık yaşam oranı yaklaşık %40-45 civarındadır. Bu oran prognoza etki eden çeşitli faktörlerin durumuna göre %15 ile %95 arasında değişmektedir (2-9).

Epitelyal over kanserlerinde klinik, patolojik ve biyolojik olarak birçok prognostik faktör bulunmaktadır. Klinik olarak yaş, performans, menarş durumu, menapoz durumu, CA-125 düzeyi,parite gibi faktörler, patolojik olarak tümör evresi, grad, sitolojik bulgular, asit varlığı, rezidüel hastalık gibi faktörler, biyolojik olarak ise birtakım gen ekspresyonları gibi prognoza etki eden faktörler üzerinde durulmaktadır. Bunların yanında hastanın tedavi sırasında alacağı kemoterapi seçenekleri, süreleri, kombinasyonları ve dozlarıda prognoza etki eden faktörlerdendir.

Elli yaş altındaki hastalarda 5 yıllık sağ kalım %40 iken, bu oran daha yaşlı hastalarda % 15 civarındadır. Grad 1 hastalıkta % 40, grad 2 hastalıkta % 20 ve grad 3 hastalıkta %5-10 sağkalım elde edilmektedir. 5 yıllık sağ kalım mikroskopik rezidüel hastalıkta %40-75, optimal sitoredüksiyonda %30-40 ve suboptimal sitoredüksiyonda %5 civarındadır.

2

Yaptığımız çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı’na1998-2013 yılları arasında başvuran tüm ileri evre epitelyal over kanserli hastalarda hastalık prognozunu etkileyen faktörler incelendi.

3

GENEL BİLGİLER

Over kanserleri kadın kanserleri arasında altıncı, jinekolojik kanserler arasında ikinci sırada yer almaktadır (1). Yeni doğan bir kız çocuğunda, yaşamı boyunca over kanseri gelişme riski 1/70 oranındadır. Yaşam boyu over kanserinden ölüm riski ise 1/95 oranındadır. Kliniğinin sinsi seyretmesi nedeniyle olgular tanı konulduğu anda genelde ileri evrededirler. Over kanserlerinin erken tanısında kullanılabilecek kanıtlanmış bir yöntem olmaması ve hastalığın net olarak saptanan bir etyolojisinin bilinmemesi nedeniyle etkili bir korunma yöntemi geliştirilememektedir. Bu nedenle over kanserleri jinekolojik kanserler arasında mortalite sıralamasında ilk sıradadır. İleri evre hastalıkta tedavi yaklaşımı, ilk olarak cerrahi ardından kombine kemoterapi uygulaması olarak kabul görmektedir.

İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ

Over kanserleri jinekolojik kanser ölümlerinin en sık sebebidir. Kadınlarda görülen kanserlerin % 4‘ünü, kadın genital kanserlerinin ise % 25’ini oluşturur. Cerrahi ve kemoterapideki gelişmelere rağmen tedavide istenilen düzeye henüz ulaşılamamıştır. 5 yıllık sağkalım %40-45 arasında değişmektedir.

Malign epitelyal over kanserleri özellikle 50 yaş üzerinde görülür. Ortalama görülme yaşı 59, en sık karşılaşılan yaş grubu ise 60-64’ dür. Yaşla birlikte epitelyal over kanseri görülme sıklığı artmaktadır. İnsidans 40-44 yaş grubunda yaklaşık olarak 16/100000 iken, 50 yaşın üzerinde 35/100000’e, 75-79 yaş grubunda ise 54/100000’e çıkmaktadır. Kabaca bakıldığında bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski % 1,4’tür. 30 yaş altında ise epitelyal over kanseri riski çok düşük seviyededir (10-12).

4

OVER KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ

Over kanseri nedeniyle yapılan epidemiyolojik çalışmalar sonucunda çeşitli risk faktörleri belirlenmiştir. Erken menarş ve geç menapoz over kanserini arttıran risk faktörlerindendir. Overi stimüle eden ilaçların kullanıldığı durumlarda over kanseri sıklığı arttığı görülmüştür. Aynı zamanda ovulasyonu suprese eden durumların (gebelik ve oral kontrasepsiyon) over kanserinden koruyucu etkisi olduğu saptanmıştır. Bunun yanında başarı ile tedavi edilen infertilitenin over ve endometrium kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir. Postmenapozal hormon replasman tedavisininde over kanseri risk faktörleri arasında olduğu gösterilmiştir. Ayrıca emzirme amenoreyi ve amenore süresini uzatarak etkili olmaktadır (13). Nullipar kadınlarda bu risk 2 kat artmıştır (14). Bunun yanında beyaz ırktan olan kadınlarda risk artmış olarak görülür (15). Tüp ligasyonu ve histerektomi, yağ açısından düşük lif, karoten, vitaminden zengin diyet over kanseri gelişimini azaltan faktörlerdendir (16).

Genetik kökeni olan over kanserlerinin %90 kadarı BRCA1 (Breast cancer 1) veya BRCA2 (Breast cancer 2) genlerindeki mutasyon sonucunda oluşmaktadır (17). Bunun yanında diğer bazı genetik mekanizmalarda over kanseri risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir:

- Tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlar - p53 gen mutasyonu

- c-myc - ERBB2 - AKT2 - PIK3C

-RAS mutasyonu gibi.

PATOGENEZ

Over kanserlerinin hala patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Üzerinde ençok durulan üç hipotez bulunmaktadır.

Bunlardan akla en yatkın olanı devamlı ovulasyon hipotezidir. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda ve multipar kadınlarda da görüldüğü gibi devamlı ovulasyon sonucunda over epitelinde rejenerasyon sırasında inklüzyon cisimleri ve proliferasyon oluşur ve mitotik aktivitede artış görülür (18).

İkinci hipotez gonadotropin yüksekliği hipotezidir. Over kanserli hastaların çok büyük kısmının postmenapozal dönemde olması ve bu dönemde gonadotropin seviyelerinin çok

5

yüksek olması sebebiyle ovarian karsinogenezde FSH ve LH yüksekliğinin rol alabileceğini göstermektedir (19,20).

Son olarak pelvik kontaminasyonunda over kanseri gelişiminde önemli yer tuttuğu konusunda ileri sürülen hipotez vurgulanmaktadır. Bu hipoteze göre bazı karsinojen maddelerin asendan yol ile overlere ulaşabileceği ve kansere yol açabileceği öne sürülmektedir. Tüp ligasyonu ve histerektomi sonrası over kanseri sıklığının azalması bu hipotezi desteklemektedir (21-23).

Bugüne kadar kabul edilen karsinogenezde köken olarak over yüzey epiteli, bu epitelin displazisi, kortikal inklüzyon kistleri ve bu kistlerde oluşan metaplazi teorileri mevcut iken son yıllardaki çalışmalar asıl kökenin tuba uterina olduğuna işaret etmektedir. Klinikopatolojik özellikler ve moleküler değişiklikler göz önüne alındığında epitelyal over tümörleri 2 katogoride değerlendirilmektedir.Bu ayrım tümör gelişim yolakları üzerinden yapılmaktadır. Histopatolojik bir sınıflama değildir (tablo 1).

Tip 1 tümörler, düşük gradlı, yavaş gidişli, büyük çaplı, evre 1 tümörlerdir. Bu grupta low grade seröz, low grade endometroid, müsinöz ve berrak hüreli karsinom yer almaktadır. Bu grupta KRAS, BRAF, PIK3XCA ve ERBB2 ile PTEN somatik mutasyonları görülmektedir.

Tip 2 tümörlerin büyük çoğunluğu yüksek gradlı seröz over karsinomlarından oluşmaktadır. Bu gruptaki diğer tümörler ise, yüksek gradlı endometrioid adenokarsinom, indiferansiye karsinom ve karsinosarkomdur. Bu gruptaki tümörler başlangıçtan itibaren yüksek gradlı ve agresif seyirlidirler. Ayrıca % 75’inden fazlasında p53 mutasyonu bulunmaktadır.

Tuba fimbriasının karsinogenezdeki önemi son zamanlarda tanımlanan tubal-peritoneal junction (TPJ) ile daha belirgin hale gelmiştir. Bu bileşke seröz karsinom gelişimi yanında transizyonel metaplazi ile gelişebilecek brenner ve müsinöz tümörlerin etyolojisine de ışık tutmaktadır.

Over kanserlerinin tip 1 ve tip 2 olarak iki tipe ayrılması patogenezi açıklamaya da katkı sağlayacak ileri morfolojik çalışmalara da olanak sağlayacaktır. Bunun sonucunda hastalığı erken evrede yakalamaya yönelik tarama testleri ve moleküler yolaklara yönelik hedef tedaviler bulunması amaçlanmaktadır.

Tablo 1. Over kanserleri tümör gelişim yolakları ve mutasyonları

Öncül lezyon Mutasyon Kromozomal insitabilite Tip 1 tümörler

6 Düşük grad

endometrioid ca

Endometriozis CTNNB1, PTEN Düşük Berrak hücreli ca Endometriozis PIK 3CA, ARID1A Düşük

Müsinöz ca AMPT KRAS Düşük

Tip 2 tümörler

Yüksek grad seröz ca STIC TP53 Yüksek

Yüksek grad endometrioid ca

Bilinmiyor TP53 Yüksek

İndiferansiye ca Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor

Karsinosarkom bilinmiyor TP53 Bilinmiyor

APST: Atipik proliferatif seröz tümör, MPSK: Mikropapiller seröz karsinom, AMPT: Atipik müsinöz proliferatif tümör, STIC: Seröz tubal intraepitelyal karsinom

HİSTOPATOLOJİK SINIFLAMA

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen malign over tümörlerinin histolojik sınıflaması Tablo 2’de gösterilmiştir. Bu sınıflamada tümörlerin köken aldığı dokuya göre benign, borderline ve malign olmak üzere 3 ayrı kategoride değerlendirilmektedir.

Tablo 2. Malign over tümörlerinde WHO’ya göre histolojik sınıflama

Yüzey Epitelinden Kaynaklı Epitelyal Stromal Tümörler Seks kord Stromal Tümörler Germ hücreli

Tümörler Rete Ovarii Tümörleri

Diğerleri Lenfoid ve Hematopoeti k Tümörler Seröz tümörler -Malign: Adenokarsinom -Borderline Müsinöz tümörler -Malign: Adenokarsinom -Borderline Endometrioid tümörler -Malign: Adenokarsinom, adenosarkom, karsinosarkom, endometrioid stromal sarkom (düşük gradlı) -Borderline

Berrak hücreli tümörler

-Malign -Borderline Değişici epitelyum hücreli tümörler -Malign: Değişici epitelyum hücreli karsinom, malign Brenner tümör -Borderline Skuamöz hücreli tümörler -Skuamöz hücreli karsinom

Mikst tipte epitelyal tümörler -Malign -Borderline Granüloza stromal hücreli tümör Sertoli stromal hücreli tümör Mikst tipte seks kord stromal tümör Steroid hücreli tümör -Leyding hücreli tümör -Steroid hücreli tümör

Primitif germ hücreli tümörler -Disgerminom -Yolc sac tümörü -Embriyonal karsinom -Poliembriyoma -Koryokarsinom -Mikst germ hücreli tümör

Bifazik veya trifazik teratom

-İmmatür teratom -Matür teratom(dermoid kist)

Monodermal teratom ve dermoid kist ile ilişkili somatik tip tümör -Tiroid tümör grubu: Struma ovarii -Karsinoid grup -Nöroektodermal grup(PNET) -Karsinom grubu -Melanositik grup -Sarkom grubu -Sebase grup -Hipofizer tip tümör grubu

Germ hücreli seks kord-stromal tümörler

-Gonadoblastom -Malign germ hücreli seks kord stromal tümör

Adenokarsinom Küçük hücreli karsinom Büyük hücreli nöroendokrin karsinom Primer ovaryen mezotelyoma Malign lenfoma Lösemi Plazmositom

7

Ayrıca epitelyal over tümörlerinde uygulanabilen derecelendirme ile over tümörleri daha ileri alt sınıflara ayrılabilirler. Bu derecelendirme prognozla doğru orantılı olduğundan önemlidir.

1. Grad x: Belirlenemeyen derece,

2. Grad1: İyi diferansiye (Solid komponent <%5), 3. Grad 2: Orta diferansiye (Solid komponent %6-50), 4. Grad 3: Az diferansiye (Solid komponent >%50).

Epitelyal over tümörleri biyolojik davranışlarına göre benign, malign ve borderline olmak üzere 3 gruba ayrılırlar. Borderline tümörler düşük malign potansiyel gösterirler ve epitelyal tümörlerin % 15 kadarı borderline tümörlerdir. Genç hastalarda daha sık görülürler. Erken evre borderline tümörlerde 10 yıllık yaşam süresi %90 civarındadır. Bunlar stromal invazyon dışında malign tümörlerin tüm özelliklerini barındırırlar. Nadiren metastazları invazivkarakterde olmaktadır. Seröz tümörler epitelyal over kanserlerinin yaklaşık yarısını oluştururlar. Seröz tümörlerin yaklaşık %40-60 kadarı bilateraldir. Müsinöz tümörlerde bu oran çok daha azdır.

SEMPTOM VE BULGULAR

Over kanseri semptomları çok çeşitli ve nonspesifiktir. Bu nedenle vakaların büyük çoğunluğu tanı anında ileri evrededirler. Erken evre hastalık genellikle asemptomatiktir. Over kanserine has tanı koydurucu özel bir semptom olmamasına rağmen 2 haftadan uzun süren abdominal veya pelvik kitle, şişkinlik hissi, üriner ve konstitüsyonel semptomlar, barsak alışkanlığında değişiklikler gibi durumlarda over kanseri ve özellikle peritoneal tutulum akla gelmelidir (25). Bunların yanında over kanserli hastalar başlangıç semptomları olarak vaginal kanama, dizüri, yorgunluk, ateş, nefes darlığı, bel ağrısı gibi şikayetlerle başvurabilirler. Semptomatik hastalarda jinekolojik muayene, batın muayenesi, transvaginal ultrasonografi, CA-125 düzeyi ile değerlendirme yapılmalıdır (26). Özellikle premenarşial ve postmenapozal tespit edilen tüm kitleler malignite potansiyeli nedeniyle dikkatlice tetkik edilmelidir. 30 yaş öncesi pelvik yada abdominal kitle ile başvuran hastalarda germ hücreli tümörler açısından alfa fetoprotein ve human koryonik gonadotropin bakılmalıdır. Ayrıca anormal vajinal kanamayla gelen her hastada preoperatif endometrial örnekleme yapılmalıdır.

8

Over kanseri için henüz etkin bir tarama yöntemi bulunmamaktadır. Pelvik muayene, pelvik ultrasonografi ve CA-125 ile yapılan çalışmalar istenilen duyarlılık ve özgüllükte değildir. Pelvik muayene ile asemptomatik hastalarda tanı koyulanların oranı 1/10000’ i geçmemektedir.CA-125 bu konuda en çok çalışılmış, araştırılmış olan glikoprotein yapısında tümör belirtecidir. Epitelyal over kanserlerinin % 85’ inde CA-125 düzeyi yüksek bulunmaktadır. Bu oran evre 1 hastalarda %50 civarında, evre 3-4 hastalarda % 90 civarındadır. CA-125 over kanseri dışında endometriozis, pelvik inflamatuar hastalık, adenomyozis, karaciğer hastalıkları, peritonit gibi benign durumlarda ve over dışı endometrium, karaciğer, pankreas, kolon, meme gibi malignitelerde artış gösterebilmektedir. Ailesinde epitelyal over kanseri öyküsü olan hastalar genetik danışmana konsulte edilmelidir. Non-epitelyal over kanserleri için uygulanabilir herhangi bir tarama çalışması yoktur (27).

Over kanserlerinin yaklaşık %10 kadarında genetik geçiş gösterilmektedir. Birleşik Devletler ve Birleşik Krallıkta over kanseri için yüksek riskli kadınlara CA-125 ve ulsrasonografi ile tarama yapılması son zamanlarda önerilmektedir. Ailesel geçişe bağlı olarak over kanseri gelişme riski Lynch tarafından tanımlanmıştır. Buna göre birinci derece akrabaların birisinde over kanseri saptanan kadınlarda genetik geçişli over kanseri gelişme riski 2.5 kat artmıştır. Birinci derece akrabaların iki tanesinde over kanseri saptanan kadınlarda ise bu risk 30 kat artmıştır.

Buna rağmen yapılan tüm çalışmalar sonucunda efektif bir tarama metodu olmadığı görülmektedir.

TANI

Over kanseri semptomlarının sinsi olması sebebiyle çoğunlukla ileri evrede tanı konulan bir hastalıktır. Ancak bunun aksine tedavi başarısı yüksek oranda erken teşhise bağlıdır. Tanıda özellikle karında şişkinlik hissi, karın ağrısı, vaginal kanama gibi şikayetler ile gelen hastalarda pelvik muayene, transvaginal ulrasonografi ve CA-125 mutlaka incelenmelidir. Perimenapozal yaş gruplarında daha çok borderline tümöreler, genç hastalarda ise germ hücreli tümörler ilk olarak düşünülmelidir. Germ hücreli tümör düşünülen hastalarda alfa fetoprotein ve human koryonikgonodotropin tanıda yardımcı olabilir.

Over kanseri tanısında fizik muayene önemli bir yer tutmaktadır. Over kanserinde en önemli bulgu fizik muayene sırasında ele gelen kitledir. Eğer kitle solid, düzensiz kenarlı, fikse, noduler yapıda, bilateral ise overian malignite riski yüksektir. İlerlemiş hastalıkta tespit edilen karın şişliği yüksek oranda asit ve büyük tümör birlikteliğini göstermektedir. Karın şişliği

9

ayrıca barsak obstrüksiyonu, ileus, omental kek (malignitenin omentuma infiltrasyonu), ya da bu durumların birkaçının birlikteliğini düşündürmelidir. Ayrıca lenf bezi muayenesi ile metastatik hastalıktan şüphe edilebilmektedir.

Görüntüleme yöntemlerinden over kanseri tanısında sıkça faydalanılmaktadır. Pelvik semptomları olan hastalarda transvajinal ultrasonografi ile overlerin boyutu ve overlerin diğer yapısal özellikleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz. Yapılan bazı çalışmalarda ölçülen çapın malign histoloji hakkında ön fikir verebileceği gösterilmiştir. Postmenapozal hastalarda tek taraflı kist çapının 5 cm’den küçük olması düşük malignite ihtimalini göstermektedir. Over kanserlerinde doppler ultrasonografi damar yapıların değerlendirilmesinde önemli oranda kullanılmaktadır.

EVRELEME

Over kanserinde gerçek evreleme ancak laparotomi ile yapılabilmektedir. Cerrahi evrelemenin tam olarak eksiksiz uygulanması çok önemlidir. Söz konusu cerrahi girişimin eksiksiz uygulanmadığı durumlarda sonradan yapılan tamamlayıcı cerrahide yaklaşık olarak %30 vakanın daha ileri evrede olduğu saptanmaktadır.

Over kanserinde en sık kullanılan evreleme sistemi 1988 de modifiye edilen “İnternational Federation of Gynecology and Obstetrics” (FIGO) evreleme sistemidir. FIGO evreleme sistemi Tablo 3’te gösterilmiştir. Bu sistem esas olarak cerrahi bulgulara dayanılarak hazırlanmış bir evreleme sistemidir.

Over Kanseri Olgularında Standart Cerrahi Yaklaşım

Ayrıntılı pelvik ve abdominal gözlem Peritoneal yıkama

Bilateral salpingo-ooforektomi Histerektomi

Şüpheli yerlerden biyopsiler Omentektomi

Appendektomi

Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

Over kanseri olgularında intraperitoneal evreleme yanında pelvik ve paraaortik lenfadenektomiden oluşan retroperitoneal evreleme kaçınılmaz olarak değerlendirilmektedir. Bu yaklaşım ile operasyon sonrası adjuvan tedavinin doğru planlanması sağlanmaktadır.

10

Tablo 3. FIGO Evreleme sistemi (24)

I Tümör overlere sınırlı.

I a Tümör tek overe sınırlı; kapsül intakt; over yüzeyinde tümör yok; asit

sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok.

I b Tümör her iki overde sınırlı, kapsül intakt, asit sıvısında veya

peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok.

I c Tümör tek veya her iki overi tutmuş ve şunlardan en az biri var; kapsül

rüptüre, over yüzeyinde tümör var, asit sıvısı veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre var.

II Tümör tek veya her iki overi tutmuş ve pelvis içine uzanım var.

II a Uterus ve/veya tüpler üzerinde implantlar veya tümör uzanımı

mevcut, asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücreler yok.

II b Uterus ve tüpler dışındaki pelvik dokulara uzanım var, asit sıvısı veya

peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok.

II c IIA veya IIB’ye ek olarak asit sıvısında veya peritoneal yıkama

sıvısında malign hücre var.

III Tümör tek veya her iki overi tutumuş ek olarak pelvis dışındaki abdominal peritonda patolojik olarak ispatlanmış tümör mevcut veya lenf nodu metastazı var.

III a Pelvis dışında peritonda mikroskopikperitoneal metastazlar var.

III b Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2cm ve altında makroskopik

metastazlar var.

III c Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2cm’den büyükmakroskopik

metastazlar var.

IV Uzak metastaz var (Peritoneal metastazlar dışında).

NOT

Karaciğer kapsül metastazı Evre III/T3, Karaciğer parankim metastazı evre IV/M1, Sitolojisinde malign hücre görülmüş plevral efüzyon ise evre IV/M1 olarak sınıflandırılır

TEDAVİ

Epitelyal over kanserlerinde esas tedavi cerrahi ve kemoterapidir. Cerrahinin amacı erken evrede doğru bir cerrahi evreleme yapmak, ileri evrede ise tümör yükünü azaltmaktır.

11

Cerrahi sonrası mümkünse adjuvan kemoterapiler tedavinin ikinci basamağını oluşturmaktadır. Radyoterapi ile ilgili küçük çaplı bazı çalışmalar olmasına rağmen günümüzde rutin tedaviler arasında değildir. Bunun yanında diğer tedavi seçeneklerinden intra-peritoneal kemoterapi, neo-adjuvan kemoterapi ve biyolojik tedaviler günümüzde rutin olarak kullanılmamaktadır. Over kanserinde cerrahi tedaviler aşağıdaki gibi sınıflanabilir.

1. Cerrahi Evreleme-Restaging

2. Cerrahi Evreleme ve Sitoredüktif Cerrahi 3. Konservatif Cerrahi (Fertilite Koruyucu) 4. Sekond Look Laparatomisi

5. Sekonder Sitoredüksiyon 6. Tersiyer Sitoredüksiyon 7. İnterval Debulking 8. Palyatif Cerrahiler

Kemoterapi seçenekleri ise kullanım sırasına göre birinci seri ve ikinci seri olarak ikiye ayrılır.

Birinci seri ilaçlar ve kombinasyonlar:

1. Paklitaksel ya da dosetaksel + sisplatin yada karboplatin İkinci seri ilaçlar ise:

1. Etoposide 2. Topotecan 3. Doksorubisin 4. Vinorelbine 5. Ifosfamide 6. Vepeside 7. Tamoksifen’ dir.

Erken Evre Hastalıkta Tedavi Yaklaşımı

Over kanserinde FIGO evreleme sistemine göre evre I ve evre II hastalar erken evre olarak nitelendirilmekte ve erken evre hastalarda cerrahi ile hastalığın overlere ve pelvise sınırlı olup olmadığı belirlenmektedir. Hastalığın prognozu ve sonraki tedavi yaklaşımları açısından yapılan evreleme çok önemlidir. Erken evre over kanserlerinde belirgin oranda mikroskopik okkült metastazlar olmaktadır. Bu nedenle tümör tek overe sınırlı olsa dahi cerrahi evreleme

12

yapılmalı ve bu metastazlar saptanmalıdır. Cerrahi evreleme ile rezidü tümör durumu hakkında yeterli bilgi edinilmelidir (28-34).

Cerrahi sonrasında histolojik tip, FIGO evresi, grad ve diğer prognostik faktörlere göre adjuvan tedavi planı yapılır. Over kanserli hastaların çoğunda cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi gerekmektedir. Kaç siklus adjuvan kemoterapi verilmesi gerektiği GOG 157 çalışmasında (35), Royal Marsden Hastanesi çalışmasında (36), Internatıonal Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1 (ICON-1) ve Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm Trial (ACTION) çalışmalarında araştırılmıştır (37-38).

Bütün yapılan bu çalışmalar sonucunda erken evre epitelyal over kanserli hastalardaki adjuvan tedavi seçimi şu şekilde özetlemiştir:

1. Evre 1A veya 1B, grad 1 hastalık: Ek tedaviye gerek yok, izlem

2. Evre 1A veya 1B, grad 2 hastalık: İzlem veya 3-6 siklus Taksan/Karboplatin tedavisi 3. Evre 1A veya 1B, grad 3 hastalık: 3-6 siklus Taksan/Karboplatin tedavisi. Clear cell

patoloji grade 3’ tür.

4. Evre 1C, grade 1, 2 veya grad 3: 3-6 siklus Taksan/Karboplatin tedavisi.

İleri Evre Hastalıkta Tedavi Yaklaşımı

Erken evre over kanserlerinde olduğu gibi ileri evre over kanserlerinde de tedavinin birinci şartı optimal cerrahi rezeksiyondur. Yetersiz cerrahi hastalığın seyrini olumsuz etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda yetersiz cerrahi ile kemoterapi yanıtının % 95’ ten %75’e, on yıllık sağ kalımın %30-40’ lardan %15-20’lere düştüğü görülmektedir. Cerrahi sonrası kemoterapi uygulanması standart bir yaklaşımdır.

Over kanseri genel olarak kemoterapiye duyarlı bir hastalıktır ancak ileri evre over kanserleri vakaların çoğunda nüks ve direnç gelişimi görülmektedir. Tedavide platin bileşikleri en etkili ajanlardır. 1980’li yılların ortalarına kadar sisplatin en çok kullanılan platin bileşiği olmuştur. Daha sonra karboplatin sisplatinin yerini almıştır. İki platin bileşiği arasında sağkalım farkı yoktur. Ancak yan etki bakımından karboplatin sisplatinden daha az bulantı-kusma, böbrek toksisitesi ve nöropatiye neden olmaktadır. Bunun yanında karboplatin ile kemik iliği toksisitesi, özellikle trombositopeni daha fazla görülmektedir.

Advanced Ovarian Cancer Trialists Group (AOCTG)’ un, 1998 yılında yapmış olduğu meta-analizde (Taksan öncesi) adjuvan kemoterapide (39);

1. Sisplatin içeren kemoterapi rejimleriyle 2 ve 5 yılda net %5 sağkalım avantajının olduğu 2. Sisplatinin ve karboplatinin eşdeğer etkili olduğu

13

3. Sisplatin içeren kombinasyonların, tek ajan sisplatinden daha etkili olduğu belirlenmiştir.

Adjuvan kemoterapiye antrasiklinlerin (adriamisin veya epirubisin) eklenmesinin yararı çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında sağkalım avantajı gösterilmiş olmakla birlikte genel sonuç tedavi toksisitesinin arttığı ve ek sağkalım yararının olmadığı yönünde olmuştur (40-41).

Platin dirençli nüks over kanserlerinde paklitakselin etkili bir ajan olduğunun gösterilmesinden sonra sispilatin-paklitaksel (SP) kombinasyonunu eski kombinasyon olan sisplatin-siklofosfamid (SS) kombinasyonu ile karşılaştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda SP kombinasyonunda progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım SS kombinasyonuna göre daha iyi bulunmuştur. Ancak nöropati SP kombinasyonunda daha sık görülmüştür (42-43).

Yapılan GOG-132 çalışmasında kombine kemoterapiile ardışık kemoterapi etkinliği karşılaştırılmış. Çalışmanın sonucunda platini takiben ardışık paklitaksel kullanılması, kombine kemoterapi kadar etkili olabilir yorumu yapılmakla birlikte strandart tedavinin sisplatin-paklitaksel kombinasyonu olduğu vurgulanmıştır.

Karboplatin-paklitaksel (KP) kombinasyonu ile sisplatin-paklitaksel kombinasyonu GOG-158, Hollanda-Danimarka çalışmaları ve AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynekologische Onkologie) çalışmaları ile karşılaştırılmış ve değerlendirilmiş. Her üç çalışmada da KP ve SP kombinasyonları arasında progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım açısından fark bulunamamıştır. KP kombinasyonu ayaktan uygulanabilmesi ve bulantı-kusma, nöropati ve nefropati yan etkilerinin az görülmesi nedeniyle daha çok tercih edilen kemoterapi kombinasyonu olmuştur.

Yapılan GOG-0182/ICON-5 çalışmasında standart KP kombinasyonuna topotekan, lipozomal doksorubisin, gemsitabin’ in kombine veya ardışık 2’ li ilaç şeklinde eklenmesinin standart 8 siklus KP kombinasyonundan daha etkili olmadığı gösterilmiştir. Yine yapılan çalışmalarda siklus sayısının 10-12’ ye uzatılmasının ek yararı gösterilmemiştir(44,45).

Yapılan tüm çalışmalar sonucunda ileri evre epitelyal over kanserlerinde cerrahi sonrası 1. basamak tedavi seçenekleri tablo 4’te gösterilmiştir:

14 Kemoterapi protokolü İlaçlar-Dozlar Uygulama sıklığı-Kür sayısı IV Paklitaksel-Karboplatin

- Paklitaksel 175 mg/m2; 3 saat IV infüzyon, 1. gün; takiben

- Karboplatin AUC 5-7.5; 1 saat IV infüzyon, 1.gün 21 günde bir-6 siklus IV Paklitaksel-Sisplatin - Paklitaksel 135 mg/m2; 2-4 saat IV infüzyon,1.gün

- Sisplatin 75 mg/m2; 2-4 saat IV infüzyon, 2. Gün

21 günde bir-6 siklus

IV Dosetaksel-Karboplatin

- Dosetaksel 60-75 mg/m2; 1 saat IV infüzyon, 1. gün; takiben

- Karboplatin AUC 5-7.5; 1 saat IV infüzyon, 1.gün 21 günde bir-6 siklus IV Doz-dens Paklitaksel-Karboplatin

- Paklitaksel 80 mg/m2 1,8,15. günler; 1 saat IV infüzyon

- Karboplatin AUC 6; 1saat IV infüzyon, 1. Gün

21 günde bir-6 siklus

IV-IP Paklitaksel-IP Sisplatin

- Paklitaksel 135 mg/m2; 2-4 saat infüzyon, 1. gün - Sisplatin 75-100 mg/m2 intraperitoneal,2.gün - Paklitaksel 60 mg/m2 intraperitoneal, 8. gün (maksimum BSA:2.0 m2) 21 günde bir-6 siklus

Taksan tedavisi alacak olan hastalarda hipersensitivite reaksiyonlarına karşı premedikasyon yapılması unutulmamalıdır. Platin tedavisi alan hastalarda (özellikle sisplatin) hidrasyon, uygun antiemetik tedavi verilmesi önemlidir. Kemoterapi alan hastalar en az 2 kürde bir pelvik muayene, kemoterapi aralarında tam kan sayımıve gerektiğinde karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri kontrolü, her kür öncesi yan etkilerin değerlendirilmesi ve gerekli doz ayarlarının yapılması, her kür öncesi CA-125 ve yüksek olan diğer tümör belirteçlerin kontrolü ve gerektiğinde radyolojik görüntüleme yöntemleri ile takip edilmelidirler. Kemoterapi alan hastalar yan etkiler açısından uyarılmalı ve hangi durumlarda hastane ve hekimle irtibat kurmaları gerektiği anlatılmadır.

Nüks Epitelyal Over Kanserlerinde Kemoterapi

Nüks epitelyal over kanserlerinde tedavi seçimi, hastalığın tekrarlama şekline, yaygınlığına, metastaz bölgesine ve son kemoterapiden sonra geçen süreye bağlı olarak planlanmaktadır. Ayrıca, önceki tedaviye bağlı yan etkiler, var olan komorbid hastalıklar ve hastanın performans durumu da ilaç seçimini etkilemektedir (46).

Tek bölgede nüksü olan ve özellikle son kemoterapiden sonra 24 ay veya daha uzun zaman geçmiş olan hastalarda, mümkünse öncelikle cerrahi girişim önerilmelidir. Cerrahi ile

15

tam sitoredüksiyon yapılan hastalarda prognoz daha iyidir. Bu hastalarda, platin bazlı tedavilere tekrar yanıt alma olasılığı da oldukça yüksektir ve bu nedenle, tekrar platin türevlerinden birini içeren kombine kemoterapilerle tedavi etmek uygundur. Yapılan birçok çalışmanın sonucunda da platin duyarlı hastalıkta, platin içeren kombine kemoterapiler standart uygulama olarak kabul edilmiştir. Bu tedaviler sırasında önceki tedaviler süresince görülen yan etkiler dikkatle incelenmelidir.

Platin bazlı kemoterapi bitiminden sonra hastalıksız sağ kalım süresine bağlı olarak nüks hastalıklar 3 gruba ayrılır: platin duyarlı, platin kısmi dirençli ve tam dirençli hastalık. Hastalık, 6 aylık tedavisiz süreden sonra tekrarlamışsa “platin duyarlı hastalık”, daha erken sürede tekrar etmişse platin dirençli hastalık olarak kabul edilmektedir. Tedavi sırasında progrese olanlar ise tam dirençli hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu arada bazen de tedavilerin tamamlanmasından ve tam yanıt elde edilmesinden sonra, takipler sırasında, klinik bulgu olmadan CA-125 düzeyinde artış olabilir; “marker nüksü” olarak adlandırılan bu nüks şekli özel bir yaklaşım gerektirmektedir (47-48).

Platin dirençli hastalıkta prognoz kötüdür; cevap oranları %10 kadardır. Tekrar platin kullanılan hastalarda bu oran % 10’un da altındadır. Bu hastalar için şifa şansı yok denecek kadar azdır ve tedavinin primer amacı palyasyondur. Ardışık iki tedaviye rağmen progresyon gösteren hastaların diğer tedavilerden yararlanma şansları çok düşüktür. Nüks hastalığın tedavisinde, platin dışında, lipozomal doksorubisin, topotekan, dosetaksel, gemsitabin ve paklitaksel kullanılmaktadır. Son yıllarda over kanseri gibi agresif bir tümörün tedavisinde, hedefe yönelik tedavilerde kullanılmaya başlanmıştır.

Platin dirençli hastalıkta etkin ilaçlar (46) 1. Dosetaksel 2. Haftalık paklitaksel 3. Gemsitabin 4. Lipozomal doksorubisin 5. Etoposit oral 6. Pemetreksed 7. Trabektedin

Nüks over kanserinde etkili olabilecek diğer ilaçlar 1. Altretamin

2. Melfelan 3. Siklofosfamid

16 4. İfosfamid 5. Paklitaksel 6. Oksaliplatin 7. Vinorelbin 8. İrinotekan 9. Kapesitabin

Nüks eden over kanserlerinde %85 ölümle sonuçlanmaktadır. Bu hastalarda beklenen yaşam süresi 2 yılın altındadır (45-47).

PROGNOZ

Over kanserleri genellikle ileri evrede tanı konulabilen bir hastalık olması sebebiyle prognoz önemli ölçüde kötüdür. Bu nedenle erken tanı oldukça önemlidir. Over kanseri ile yapılan prognostik çalışmalarda hasta yaşı, performans durumu, tümör evresi,rezidüel hastalık gibi klinik ve patolojik parametreler araştırılmıştır. Sonraki yıllarda prognostik göstergeler erken ve geç evrede ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Over kanserlerinde evrelere göre 5 yıllık sağ kalım süreleri Tablo 5‘te gösterilmiştir.

Erken Evre Over Kanserlerinde Prognostik Faktörler

1. Evre ve alt evre grupları 2. Kapsül rüptürü

3. Asit

4. Malign periton sitolojisi 5. Histolojik tip

6. Histolojik sınıf 7. Biyolojik belirteçler 8. Aneuploidi

9. Anormal onkogen ekspresyonu 10. S fazı fraksiyonu.

İleri Evre Over Kanserlerinde Prognostik Faktörler

1. Rezidü tümör hacmi 2. Evre ve alt evre 3. Histolojik tip

17 4. Grade

5. Yaş

6. Performans durumu

7. DNA indeksi, S fazı fraksiyonu

8. Pre-operatif ve post-operatif CA-125 düzeyi 9. Hormon reseptörleri

10. Onkogen aktivasyonları (her-2/neu).

Tablo 5. Over kanserlerinde evrelere göre 5 yıllık yaşam süreleri (49)

Evre Ortalama yaşam süresi(ay) 5 yıllık yaşam süresi (ay)

I a 96 92.1±0.9 I b 96 84.9±3.4 I c 96 82.4±2.0 II a 85 67.0±4.3 II b 92.3 56.4±3.6 II c 86.1 51.4±4.5 III a 41.4 39.3±2.8 III b 26.4 25.5±2.6 III c 20.7 17.1±1.4 IV 14.7 11.6±0.9 CA-125 VE TAKİP

Glikoproteinyapıda bir tümör belirtecidir.CA-125 tüm insanlarda ve mezotelyal hücrelerdeplevra, perikardium, peritoneum ve mülleryan epitelyal derivelerde, tubal, endometriyal ve endoservikal hücrelerde bulunmaktadır (50). Erken evre over kanserlerinde ortalama %50, ileri evre over kanserlerinde ortalama %90 oranında yüksek saptanır. Müsinöz tümörlerde non-müsinöz tümörlere göre daha düşük seviyelerde saptanır (50). Over kanseri dışında endometriozis, pelvik inflamatuar hastalık, hepatit, pankreatit, renal yetmezlik gibi hastalıklarda ve akciğer, meme ve gastrointestinal kanserler gibi non jinekolojik kanserlerde de yüksek saptanabilir. Postmenapozal dönemdeki kitlelerin benign, malign ayrımında ve kemoterapiye cevabın takibinde önemlidir. CA-125 düzeyindeki değişimler olguların %87-94’ ünde stabilite ve hastalığın progresyonu ile birlikte görülür. CA-125 düzeylerinde giderek artan değerler, progresyona ve nükse işaret etmektedir. Bulunan yüksek değerin bir hafta sonra

18

yapılan ölçümde de yükselmesi, saptanan CA-125 değerinin progresyonu doğruladığını göstermektedir. CA-125 düzeyinin yüksek bulunduğu durumlarda, öncelikle toraks-batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi(BT) ve klinik gereklilik varsa PET BT çekilmelidir. Son verilere göre, PET BT’ nin özellikle nodal, peritoneal ve karaciğer subkapsüler nüksleri görüntülemekte bilgisayarlı tomografiye üstün olduğu gösterilmektedir.

19

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Yaptığımız çalışma Hasta Hakları Yönetmeliğine ve etik kurallara uygun olarak planlandı. Çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındı.(Ek-1)

Bu retrospektif çalışmada 1998-2013 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Polikliniği’ne over kanseri tanısı ile başvuran tüm epitelyal over kanserli olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma öncesinde 310 hastanın dosya kayıtları incelendi. Erken evre veya dosya kayıtları yetersiz olan 191 hasta çalışmaya dahil edilmedi. Geriye kalan 119 evre III ve evre IV over kanserli hastanın dosya verileri çalışmaya dahil edildi.

Hastaların yaşları, menapoz durumları, menarş yaşları, çocuk sayıları, boyları, kiloları, operasyon durumları ve operasyon tipleri, tümör tipi, tümör gradı ve evresi, çıkarılan lenf nodu sayısı ve durumu, tümör rezidü durumu, asit durumu, batın yıkama sıvıları, CA-125 düzeyleri, aldığı kemoterapi rejimleri, kemoterapi kür sayıları, ilk kemoterapi ve son kemoterapi tarihleri, yineleme durumları ve hastaların son durumları değerlendirildi. Hastalığın yineleme durumu, yineleme tarihi, yineleme yeri, tüm metastaz yerleri, hastaların hastalıksız ve genel sağkalımları dosya kayıtlarından belirlendi. Veri toplanması sırasında Medikal Onkoloji arşiv kayıtlarından, hastane dosyalarından, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi otomasyon sisteminden, Patoloji laboratuarı kayıtlarından faydalanıldı. En son takiplerinden 6 aydan fazla süre geçen hastalara telefon ile ulaşılarak son durumları hakkında bilgi alındı. Sağlık Bakanlığı ölüm bildirim sisteminden ölüm kayıtlarına ulaşıldı.Tanı tarihi, patolojik tanı zamanı ya da preoperatif tanısı olmayan hastalarda operasyon zamanı olarak alınmıştır.

20

Operasyon sonrası tümör rezidü durumu 3 gruba ayrıldı. Gösterilebilir tümör rezidüsü olmayan hastalarda rezidü yok diğer hastalar ise 2 cmüzerinde ve 2 cm altında tümör rezidüsü var olarak sınıflandırıldı. Bunun yanında operasyon şekli bakımından hastalar complete sitoredüksiyon, optimal sitoredüksiyon ve suboptimal sitoredüksiyon olarak üç gruba ayrıldı. Optimal sitoredüksiyon ve suboptimal sitoredüksiyon ayrımı 1 cm sınır olarak belirlendi.

Tümörün ilk patolojik tanısı ile hastalığın ilk yinelemesi (lokal/bölgesel, uzak) arasında geçen süre hastalıksız sağkalım, ilk tanı ile ölüm tarihine kadar geçen süre genel sağkalım süresi olarak hesaplandı. Takip süreleri ilk tanı tarihi ile son kontrol veya ölüm tarihi arasındaki süreler dikkate alınarak belirlendi.

Tek değişkenli ve çok değişkenli analizler yapıldı. Parametrik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılması bağımsız değişken t testi ile yapıldı. Parametrik olmayan değişkenlerin birbiri ile ilişkileri Ki-kare testi ile değerlendirildi. Genel sağ kalım ve hastalıksız sağ kalım analizleri ile sağ kalım eğrileri elde edilmesi Kaplan meier yöntemi le yapılmıştır. Sağ kalım eğrilerinin karşılaştırılması Long-rank testi ile yapıldı. Long-rank testi ile p değeri 0.15’in altında olan prognostik faktörler ayrıca çok değişkenli analize alındı. Çok değişkenli analiz Cox-regresyon testi ile yapıldı. Güvenilirlik aralığı %95, istatistiksel anlamlılık için p değeri < 0.05 olarak kabul edildi.

21

BULGULAR

Hasta Sayısı

Yapılan dosya taramasında 1998 ile 2013 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı polikliniğine over kanseri tanısı ile başvuran 310 hastanın dosyasına ulaşıldı. Hastalardan ileri evre epitelyal over kanserli olanlar çalışmaya dahil edilirken diğer hastalar çalışma dışında bırakıldı. Dosyaların tamamı incelendiğinde bazı dosyaların veri kayıtlarının yetersiz olması, bazı dosyaların kayıp olması sebebiyle ileri evre epitelyal over kanseri olan ve dosya kayıtları tam olan 119 hasta çalışmaya dahil edildi.

Demografik Özellikler

Çalışmaya dahil edilen hastalarınortanca yaşı 54 idi. En genç hasta 34, en yaşlı hasta 79 yaşındaydı. Sınır olarak 60 yaşı aldığımızda, 72 (%60.5) hasta 60 yaş altında, 47 (%39.5) hasta 60 yaş ve üzerinde idi. Ortanca menarş yaşı 13 (11-17) idi. Ortanca ilk doğum yaşı 21 (16-31), ortanca menapoz yaşı 49 (32-57) olarak bulundu.Ortalama doğum sayısı 3±1.7(ortalama±standart sapma) idi. Ayrıca hastaların vücut kitle indeksleri incelendiğinde ortalama 26.4±5.6 (ortalama±standart sapma) olarak bulundu. Hastaların klinik özellikleri Tablo 6’da gösterilmiştir.

22

Tablo 6. Hastaların klinik özellikleri

Ortanca ± standart sapma Min- max

Tanı yaşı 54 ± 10.8 34-79

Menarş yaşı 13.2 ± 1.1 11-17

Doğum sayısı 3 ± 1.7 0-10

İlk doğum yaşı 21 ± 2.5 16-31

Menapoz yaşı 49 ± 4.6 32-57

Hastaların 84’ünün (%70.6) postmenapozal dönemde, 35’inin(%29.4) premenapozal dönemde olduğu görüldü. Hastaların menapoz durumları Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1. Hastaların menapoz durumu

Hastaların en sık karında şişlik (57 hasta, %47.9), karın ağrısı (47 hasta, %39.5), kanama (8 hasta, %6.7), adet düzensizliği (3 hasta, %2.5) şikayetleri ile başvurdukları görüldü. Hastaların başvuru şikayetlerine göre dağılımları Tablo 7’de gösterilmiştir.

84 ( %70.6) 35 (%29.4) 0 0 Menapoz durumu n (%) menapoz premenapoz

23

Tablo 7. Hastaların başvuru şikayetleri

Başvuru şikayeti n (%) Karında şişlik 57 (%47.9) Karın ağrısı 47 (% 39.5) Kanama 8 (%6.7) Adet düzensizliği 3 (%2.5) Diğer* 4 (%3.3) Toplam 119 (%100)

* Bulantı- kusma, nefes darlığı, sık idrara çıkma

Tümör Özellikleri

Tümör Yerleşimi:Tümör yerleşimleri incelendiğinde 23 (%19.3) hastanın sağ over, 22

(%18.5) hastanın sol over kaynaklı tümörü olduğu, 74 (%62.2) hastada da bilateral tümör yerleşimi olduğu görüldü. Tümör yerleşimleri Şekil 2’de özetlenmiştir.

Şekil 2. Tümör yerleşimi

Tanı Yöntemleri ve Sitoredüktif Cerrahi

Çalışmaya alınan hastaların 113’ü (% 95)cerrahi ile, 4’ü (% 3.4) biyopsi ile tanı alırken, 2’sine (%1.6) klinik ve radyolojik olarak tanı konulduğu görüldü. Cerrahi ile tanı konulan hastaların 44’üne (%37) komplet sitoredüksiyon, 37’sine (%31.1)optimal sitoredüksiyon,

23 (%19.3) 22 (%18.5) 74 (% 62.2) 0 Tümör yerleşim yeri n (%) sağ over sol over bilateral

24

32’sine (%26.9) suboptimal sitoredüksiyon uygulanmıştı.Hastaların tanı yöntemleri Şekil 3’te gösterilmiştir.

Şekil 3. Hastalarda tanı yöntemler Cerrahi Yöntemler

Opere edilen hastalarda uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 8’de gösterilmiştir.

Tablo 8. Hastalarda operasyon tipleri

Operasyon türü n (%)

TAH+BSO 16 (% 13.4)

TAH+BSO+omentektomi 53 (% 44.5)

TAH+BSO+ appendektomi+asit boşaltımı 10 (% 8.4)

TAH+BSO+ appendektomi+ omentektomi 28 (% 23.5)

Diğer* 6 (% 5)

Opere değil 6 (% 5)

Toplam 119 (% 100)

TAH+BSO: Total Abdominal Histerektomi+Bilateral Salpingooferektomi, *Subtotal histerektomi+bilateral salpingooferektomi (BSO), sağ salpingooferektomi+ omentektomi+apendektomi, bilateral salpingooferektomi.

44 (%37) 37 (%31.1) 32 (%26.9) 4 (%3.4) 2 (%1.7) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Komplet sitoredüksiyon Optimal sitoredüksiyon Suboptimal sitoredüksiyon Biyopsi Klinik ve radyolojik n (%)

25

Metastaz Yeri

56 (% 47.1) hastada metastaz mevcut iken, 63 (% 52.9) hasta ise metastatik değildi. Metastatik hastaların 10’unda (% 8.4) karaciğer, 27’sinde (% 22.8) periton, 13’ünde (% 10.9) yaygın metastaz varken 6’sında (% 5) ise diğer bölgelere uzak metastaz mevcuttu. Hastaların metastaz yerlerine göre dağılımı Tablo 9’da gösterilmiştir.

Tablo 9. Hastalarda tanı anında mevcut metastaz bölgeleri

Metastaz bölgesi n (%) Karaciğer 10 (%8.4) Periton 27 (%22.8) Yaygın metastaz 13 (%10.9) Diğer* 6 (%5) Metastaz yok 63 (%52.9) Toplam 119 (%100)

*Kolon, kemik, akciğer, mesane, mide.

Asit Durumu

Asit durumlarına bakıldığında 84 (%70.6) hastada tanı anında asit mevcut iken, 35(%29.4) hastada tanı anında asit olmadığı görüldü. Hastaların tanı anında asit durumları Şekil 4’te gösterilmiştir.

Şekil 4. Hastalarda tanı anında asit varlığı

84 (%70.6) 35 (%29.4) 0 0 Asit n (%) var yok

26

Çıkarılan Lenf Nodu

Lenf nodu diseksiyonu 119 hastanın 74’ünde yapılmıştı. Çıkarılan lenf nodu sayısı ortalama 20±23.4(ortalama± standart sapma) (minimum=0-maksimum=103) idi. Çıkarılan lenf nodlarından da ortalama 2.01±5.6 (ortalama± standart sapma) (minimum=0-maksimum=45) pozitif lenf nodu olduğu görüldü. Lenf nodu çıkarılan grupta 41 (%55.4) hastada lenf nodu pozitifken, 33 (%44.6) hastada lenf nodu negatif olduğu görüldü. Hastaların çıkarılan ve pozitif gelen ortalama lenf nodu sayıları Tablo 10’da gösterilmiştir.

Tablo 10. Hastalarda lenf nodları

Lenf nodu Ortalama (min- max)

Çıkarılan lenf nodu 20 ± 23.4 (0-103)

Pozitif lenf nodu 2.01 ±5.6 (0-45)

Lenf nodu pozitif gelen hasta grubunda 12 (%29.2) hastada 5 ve üzerinde lenf nodu pozitifliği, 29 (%70.8) hastada ise 5’ten az lenf pozitifliği olduğu görüldü. Pozitif lenf nodu sayısına göre hastaların dağılımı Tablo 11’de gösterilmiştir.

Tablo 11. Pozitif lenf nodu sayısına göre hastaların dağılımı

Pozitif lenf nodu sayısı Hasta sayısı Yüzdesi (%)

<5 29 %70.8

≥5 12 %29.2

Tümör Rezidü Durumu

Rezidü tümör büyüklüğü her hasta için yok,>2 cm ve <2 cm olarak alındı. Çalışmaya alınan grupta 40 (%33.6) hastada rezidü tümör <2 cm, 18 (%15.1) hastada rezidü tümör >2 cm, 54 (%45.4) hastada rezidü tümör 0 olarak saptandı. Hastalarda rezidü tümör durumu Tablo 12’de gösterilmiştir.

Tablo 12. Hastalarda rezidü tümör durumu

Tümör rezidü n (%) <2 cm 40 (%33.6) >2 cm 18 (%15.1) Rezidü yok(0) 54 (%45.4) Diğer * 7 (%5.9) Toplam 119 (%100)

27

Histolojik Tip

Patoloji sonuçları incelendiğinde 96 (%80.7) hastanın seröz papiller kistadenokarsinom olduğu, 21 (%17.6) hastanın diğer epitelyal over kanseri tipleri olduğu ve 2 (%1.7) hastanın da patolojik tanısının olmadığı görüldü. Patoloji sonucuna göre tümör tipleri Şekil 5’te gösterilmiştir.

Şekil 5. Patoloji sonucuna göre tümör tipleri

Histolojik Grad

Tümör gradlarına bakıldığında 15 (%12.6) hastanın grad 1, 58 (%48.7) hastanın grad 2, 46 (%38.7) hastanın ise grad 3 olduğu görüldü. Hastaların histolojik gradlarına göre dağılımı Tablo 13’de gösterilmiştir.

Tablo 13. Histolojik gradlara göre hasta dağılımı

Grad n (%) 1 15 (%12.6) 2 58 (%48.7) 3 46 (%38.7) 96 (%80.7) 21 (%17.6) 2 (%1.7) 0 20 40 60 80 100 120

Seröz Diğer Patolojik tanısı olmayan

28

Batın Yıkama Sıvısı

Çalışmaya alınan hastalardan 84 (%70.6) hastanın batın yıkama sıvısında malign hücre pozitif iken, 27 (%22.7) hastada batın yıkama sıvısında malign hücre negatif olduğu görüldü. 8 (%6.7) hastada ise batın yıkama sıvısında malign hücre durumu değerlendirilmediği görüldü. Batın yıkma sıvısı sitoloji sonuçları Şekil 6’da özetlenmiştir.

Şekil 6. Batın yıkama sıvısında malign hücre varlığı

Evreleme

Tanı anında 10 (%8.4) hastanın evre 3A, 6 (%5) hastanın evre 3B, 76 (%63.9) hastanın evre 3C, 27 (%22.7) hastanın ise evre 4 olduğu tespit edildi. Hastaların evrelere göre dağılımı Tablo 14’te gösterilmiştir.

Tablo 14. Evrelere göre hasta dağılımı

Evre n (%) 3A 10 (%8.4) 3B 6 (%5) 3C 76(%63.9) 4 27 (%22.7) Toplam 119 (%100) 84 (% 70.6) 27 (%22.7) 8 (%6.7) 0

Batın yıkama sıvısında hücre varlığı n (%)

Pozitif Negatif Diğer

29

Tümör Çapı

Hastaların patoloji sonuçlarına göre tümör çapları ortalama 8±5.7 cm (ortalama±standart sapma) olarak bulundu. Opere edilen hastaların tümör çaplarına göre dağılımları Tablo 15’te gösterilmiştir.

Tablo 15. Tümör çaplarına göre hasta dağılımı

Tümör çapı Hasta sayısı Yüzdesi (%)

<8 55 48.7

≥8 58 51.3

YİNELEME İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Hastaların tanı yaşlarına bakıldığında 60 yaş ve sonrasında tanı alan hastaların yineleme sayılarının60 yaş altı tanı alan hastalara oranlar istatistiksel anlamlı olarak daha fazla olduğu görüldü (P=0,017). Menapoz durumları ise, menapozdaki hastaların menapozda olmayan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yineledikleri görüldü (P=0,046). Bunun yanında menapoz yaşları 46 yaş ve üstü, 46 yaş altı şeklinde iki grup olarak değerlendirildi. Menapoz yaşı 46 yaş ve üstü olan hastalar, menapoz yaşı 46 yaş altı olan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yineledikleri görüldü (P=0,022).

Hastaların ilk doğum yaşları 20 yaş ve altı, 20 yaş üstü şeklinde iki grup olarak değerlendirildi. İlk doğum yaşı 20 yaş ve altı olan hastaların, ilk doğum yaşı 20 yaş üstü olan hastalara göre istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yineledikleri görüldü (P=0,023).

Diğer yineleme ile ilişkili demografik özellikler Tablo 16’da özetlenmiştir. Diğer demografik özellikler yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekteydi.

30

Tablo 16. Yineleme ile ilişkili demografik faktörler Yineleme var n:84 Yineleme yok n:35 p değeri Tanı yaşı < 60 ≥60 47 (%56) 37 (%44) 21 (%84) 4 (%16) 0.017* Doğum sayısı 0 ≥1 9 (%10.7) 75 (%89.3) 3 (%12) 22 (%88) 1.000* Menarş yaşı ≤13 >13 55 (%65.5) 29 (%34.5) 17 (%68) 8 (%32) 1.000* İlk doğum yaşı ≤20 >20 46 (%54.8) 38 (%45.2) 7 (%28) 18 (%72) 0.023* Menapoz Var Yok 63 (%75) 21 (%25) 13 (%52) 12 (%48) 0.046* Menapoz yaşı <46 ≥46 31 (%36.9) 53 (%63.1) 16 (%64) 9 (%36) 0.022*

Vücut kitle indeksi <25 ≥25 36 (%42.9) 48 (%57.1) 14 (%56) 11 (%44) _0.263* *:Ki-kare, n: hasta sayısı.

Tanı anında metastaz mevcut olan hastalar tanıda metastatik olmayan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yinelemişlerdi (P<0,001). Operasyon öncesi asit durumu incelendiğinde operasyon öncesi asitli olan hastalar operasyon öncesi asitsiz hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yineledikleri görüldü (P=0,006).

Tümör rezidü durumu üç gruba ayrılarak değerlendirildi. Operasyon sonrası tümör rezidüsü olmayan hastalar ve2 cm’nin altında olan hastalar, tümör rezidüsü 2 cm’nin üzerinde olan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha az yinelemişlerdir (P=0,011).

Cerrahi olarak complete sitoredüksiyon uygulanan hastalar suboptimal sitoredüksiyon ve optimal sitoredüksiyon uygulanan hastalara oranla istatistiksel anlamlı oranda daha az yinelemişlerdir (P=0,011). Çalışmamızda evre 3 ve evre 4 hastalar nüks açısından karşılaştırıldı. Evre 4 hastaların evre 3 hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla yineledikleri görüldü (P=0,007).

Tedavi sırasında adjuvan kemoterapi alan hastalar aldıkları kemoterapi kür sayısı bakımından 4-6 kür kemoterapi alanlar ve 6 kür üzerinde kemoterapi alanlar olarak ikiye ayrıldı. Adjuvan kemoterapi kür sayıları bakımından 4-6 kür kemoterapi alan hastaların, 6 kür

31

üzerinde adjuvan kemoterapi alan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha az yineledikleri görüldü (P=0,034).

Diğer yineleme ile ilişkili klinik özellikler Tablo 17’de özetlenmiştir.Diğer klinik özellikler yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekteydi.

Tablo 17. Yineleme ile ilişkili klinik faktörler Yineleme var n: 84 Yineleme yok n: 35 p değeri Tümör yerleşim yeri Unilateral Bilateral 26 (%31) 58 (%69) 13 (%52) 12 (%48) 0.062* Tanıda metastaz Var Yok 48 (%57.1) 36 (%42.9) 3 (%12) 22 (%88) 0.000*

Operasyon öncesi asit Var Yok 64 (%76.2) 20 (%23.8) 11 (%44) 14 (%56) 0.006* Cerrahi tipi Complete sitoredüksiyon Diğer** 26 (%31) 58 (%69) 15 (%60) 10 (%40) 0,011* Tümör rezidü <2 cm >2 cm Yok 32 (%41.6) 13 (%16.8) 32 (%41.6) 4 (%16) 2 (%8) 19 (%76) 0.011* Patoloji Seröz Diğer*** 71 (%86.6) 11 (%13.4) 18 (%72) 7 (%28) 0.124* Batın yıkama sıvısı Pozitif Negatif 60 (%78.9) 16 (%21.1) 16 (%64) 9 (%36) 0.181* Grade 1 2 3 11 (%13.1) 41 (%48.8) 32 (%38.1) 3 (%12) 10 (%40) 12 (%48) 0.668* Evre 3A 3B 3C 4 5 (%6) 3 (%3.6) 49 (%58.3) 27 (%32.1) 4 (%16) 2 (%8) 19 (%76) 0 (%0) 0.007* Adjuvan KT kür sayısı ≤6 >6 66 (%78.6) 18 (%21.4) 24 (%96) 1 (%4) 0.034* Performans 0-1 2-3 69 (%82.1) 15 (%17.9) 25 (%100) 0 (%0) 0.020*

n: hasta sayısı, *: Ki-kare, **: suboptimal sitoredüksiyon, optimal sitoredüksiyon, biyopsi, ***:müsinöz, endometroid, brenner tümör, mikst tümörler, KT: Kemoterapi.

32

HASTALIKSIZ SAĞ KALIM İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Hastalıksız sağ kalım süreleri incelendiğinde 46 yaşından önce menapoza giren hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 23 ay (CI%95=18.27-29.69) 46 yaşından sonra menapoza giren hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 17 ay (CI%95=15.14-18.04) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,042). Daha genç menapoza giren hastalarda daha ileri yaşta menapoza giren hastalara oranla 7 ay kadar daha fazla hastalıksız sağ kalım gözlenmiştir. Diğer demografik özelliklerin hastalıksız sağ kalım arasındaki ilişki Tablo 18’de özetlenmiştir. Diğer demografik özelliklerde hastalıksız sağ kalım bakımından istatistiksel olarak anlamlılık görülmemiştir (P>0.05).

Tablo 18. Hastalıksız sağ kalım ile ilişkili demografik faktörler

Median PFS P değeri Tanı yaşı <60 ≥60 20.43 (13.12-27.74) 17.67 (16.01-19.33) 0.573* Doğum sayısı 0 >0 15.04 (11.47-18.61) 20.14 (14.61-25.66) 0.662* Menarş yaşı ≤13 >13 21.84 (15.65-28.04) 15.90 (13.23-18.57) 0.603* İlk doğum yaşı ≤20 >20 15.90 (14.49-17.30) 24.83 (20.76-28.91) 0.063* Menapoz Var Yok 17.08 (15.36-18.80) 23.39 (15.82-30.96) 0.206* Menapoz yaşı <46 ≥46 23.98 (18.27-29.69) 16.59 (15.14-18.04) 0.042*

Vücut kitle indeksi <25

≥25

17.67 (9.59-25.75)

17.93 (13.53-22.34) 0.633* *: Kaplan-meier.

Hastalıksız sağ kalım süreleri bakımından klinik faktörler incelendiğinde, tanı anında metastatik hastalığı olan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 16 ay (CI%95=12.72-18.42), tanı anında metastatik olmayan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 25 ay

33

(CI%95=14.52-35.80) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P<0,001). Operasyon öncesi asit durumu açısından asit pozitif hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 17 ay (CI%95=14.88-18.68), asit negatif hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 36 ay (CI%95=15.56-56.97) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,003).

Cerrahi bakımdan complete sitoredüksiyon uygulanan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 27 ay (CI%95=10.87-43.53), suboptimal sitoredüksiyon ve optimal sitoredüksiyon uygulanan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 17 ay (CI%95=12.95-20.61) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,006).İleri evre hastalarda evre 3A hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 42 ay (CI%95=6.55-78.27), evre 3B hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 16 ay (CI%95=15.30-17.28), evre 3C hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 23 ay (CI%95=15.65-30.40) ve evre 4 hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 14 ay (CI%95=11.47-15.92) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,003).

Hastaların adjuvan kemoterapi kür sayıları incelendiğinde adjuvan 4-6 kür kemoterapi alan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 23 ay (CI%95=17.35-28.70), 6 kür üzerinde kemoterapi alan hasta grubunda medyan hastalıksız sağ kalım 15 ay (CI%95=12.48-15.92) idi. Hastalıksız sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,008).

Batın yıkama sıvısında malign hücre negatif hastalar, batın yıkama sıvısında malign hücre pozitif hastalara oranla klinik olarak anlamlı oranda daha uzun hastalıksız sağ kalım göstermelerine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilememiştir. Tümör yerleşimi bakımından tek taraflı tümör olan hastalar iki taraflı tümörü olan hastalara oranla klinik olarak anlamlı oranda daha uzun hastalıksız sağ kalım göstermiş olmalarına rağmen iki grup arasında istatistiksel olarak hastalıksız sağ kalım bakımından fark görülmemiştir.

Diğer klinik özellikler ile hastalıksız sağ kalım arasındaki ilişki Tablo 19’da özetlenmiştir. Diğer klinik özelliklerde hastalıksız sağ kalım bakımından anlamlılık olmadığı görülmüştür (P>0.05).

34 Median PFS p değeri Tümör yerlerşimi Unilateral Bilateral 27.49 (10.50-44.36) 16.59 (14.30-18.88) 0.084* Cerrahi tipi Complete sitoredüksiyon Diğer ** 27.20 (10.87-43.53) 16.78 (12.95-20.61) 0.006* Tanıda metastaz Var Yok 15.57 (12.72-18.42) 25.16 (14.52-35.80) 0.000*

Operasyon öncesi asit Var Yok 16.78 (14.88-18.68) 36.27 (15.56-56.97) 0.003* Tümör rezidü <2 cm >2 cm Yok 17.67 (13.80-21.54) 15.57 (13.74-17.39) 25.52 (16.76-34.28) 0.085* Patoloji Seröz Diğer*** 17.67 (14.42-20.92) 41.39 (7.13-75.65) 0.059* Batın yıkama sıvısı Pozitif Negatif 17.67 (14.27-21.07) 24.83 (10.08-39.58) 0.090* Grade 1 2 3 22.47 (13.85-31.08) 16.59 (14.31-18.86) 17.93 (10.42-25.45) 0.640* Evre 3A 3B 3C 4 42.41 (6.55-78.27) 16.29 (15.30-17.28) 23.03 (15.65-30.40) 13.70 (11.47-15.92) 0.003* Adjuvan KT kür sayısı ≤6 kür >6 kür 23.03 (17.35-28.70) 15.14 (12.48-17.80) 0.008* Performans 0-1 2-3 17.87 (12.16-23.57) 17.87 (12.88-22.86) 0.212*

*: Kaplan-meier, **: suboptimal sitoredüksiyon, optimal sitoredüksiyon ve biyopsi, ***: musinöz, brenner tümör, endometroid tümör ve mikst tümörler, KT: Kemoterapi

. GENEL SAĞ KALIM İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Genel sağ kalım ile ilişkili demografik faktörler incelendiğinde tanı yaşı 60 yaş altı hastalar, tanı yaşı 60 yaş ve üstü hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha uzun sağ kalım sürelerine sahip oldukları görüldü (P=0.47). Menapoz yaşı 46 yaş altında olan hastalar, menapoz yaşı 46 yaş ve üzeri olan hastalara göre genel sağ kalım bakımından klinik açıdan

35

anlamlı olarak daha fazla yaşamışlardır ancak bu iki grup arasında genel sağ kalım bakımından istatistiksel anlamlı bir fark elde edilmemiştir. Diğer demografik faktörler genel sağ kalım arasındaki ilişki Tablo 20’de özetlenmiştir. Gruplar arasında genel sağ kalım bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiştir (P>0.05).

Tablo 20. Genel sağ kalım ile ilişkili demografik faktörler

Median OS p değeri Tanı yaşı <60 ≥60 45.37 (35.96-54.78) 36.27 (27.11-45.42) 0.047* Doğum sayısı 0 >0 45.07 (25.65-64.49) 44.81 (35.82-53.80) 0.612* Menarş yaşı ≤13 >13 38.34 (29.49-47.18) 50.26 (42.53-58.60) 0.457* İlk doğum yaşı ≤20 >20 45.07 (33.90-56.24) 40.47 (30.34-50.61) 0.580* Menapoz Var Yok 41.75 (33.82-49.69) 47.24 (36.60-57.88) 0.638* Menapoz yaşı <46 ≥46 54.07 (34.52-73,63) 41.75 (33.30-50.20) 0.264*

Vücut kitle indeksi <25

≥25

51.58 (39.12-64.03)

38.37 (32.99-43.74) 0.166* *: Long Rank.

Tanıda metastaz durumları incelendiğinde, genel sağ kalım açısından tanı anında metastatik olmayan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 54 ay (CI%95=38.31-68.92),tanı anında metastatik olan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 34 ay (CI%95=26.78-41.09)

36

idi. Genel sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,001). Hastaların evreleri ile genel sağ kalım arasındaki ilişki incelendi. Evre 3A hasta grubunda medyan genel sağ kalım 75 ay (CI%95=17.09-82.32), evre 3B hasta grubunda medyan genel sağ kalım 47 ay (CI%95=32.58-61.90), evre 3C hasta grubunda medyan genel sağ kalım 52 ay (CI%95=36.38-66.78) ve evre 4 hasta grubunda medyan genel sağ kalım 32 ay (CI%95=25.02-39.50) idi.Genel sağ kalım açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P<0,001).

Operasyon sonrası tümör rezidü durumu incelendiğinde 2 cm altında rezidü tümörü kalan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 47 ay (CI%95=40.48-53.02), 2cm üzerinde rezidü tümörü kalan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 32 ay (CI%95=27.40-37.12) idi. Genel sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,011). Hastalar aldıkları adjuvan kemoterapi kür sayıları bakımından 4-6 kür ve altı, 6 kür üzeri olarak gruplandırıldı. Genel sağ kalım açısından 4-6 kür ve altında adjuvan kemoterapi alan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 45 ay (CI%95=34.38-56.35), 6 kür üzerinde adjuvan kemoterapi alan hasta grubunda medyan genel sağ kalım 38 ay (CI%=30.78-44.91) idi. Genel sağ kalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,046).

Tümör yerleşimleri incelenen hastalar arasında tek taraflı tümörü olan hastalar iki taraflı tümörü olan hastalara oranla genel sağ kalım bakımından klinik olarak anlamlı düzeyde fazla yaşamışlardır. Bu iki grup arasında genel sağ kalım bakımından istatistiksel anlamlı sonuç bulunmamıştır.

Complete sitoredüksiyon uygulanan hastalar suboptimal sitoredüksiyon ve optimal sitoredüksiyon uygulanan hastalara oranla genel sağ kalım bakımından klinik olarak anlamlı düzeyde daha fazla yaşamışlardır. Ancak iki grup arasında genel sağ kalım bakımından istatistiksel anlamlı bir sonuç elde edilmemiştir.

Diğer klinik faktörler ile genel sağ kalım arasındaki ilişki Tablo 21’de özetlenmiştir. Diğer klinik faktörler içerisinde gruplar arasında genel sağ kalım bakımından istatistiksel anlamlı bir sonuç bulunmamıştır (P>0.05).

Tablo 21. Genel sağ kalım ile ilişkili klinik faktörler

Median OS p değeri

Tümör yerlerşimi

37 Bilateral 38.34 (32.56-44.12) 0.056* Cerrahi tipi Complete sitoredüksiyon Diğer ** 50.26 (41.84-58.68) 35.35 (29.43-41.26) 0.071* Tanıda metastaz Var Yok 33.93 (26.78-41.09) 53.61 (38.31-68.92) 0.001*

Operasyon öncesi asit Var Yok 42.97 (34.27-51.67) 58.05 (26.71-89.39) 0.098* Tümör rezidü <2 cm >2 cm Yok 46.75 (40.48-53.02) 32.26 (27.40-37.12) 50.26 (38.51-62.02) 0.011* Patoloji Seröz Diğer*** 41.75 (34.57-48.94) 70.40 (47.18-93.63) 0.071* Batın yıkama sıvısı Pozitif Negatif 44.81 (36.38-53.23) 50.26 (33.60-66.92) 0.241* Grade 1 2 3 67.77 (15.11-120.44) 45.07 (34.77-55.37) 40.21 (31.88-48.54) 0.431* Evre 3A 3B 3C 4 74.71 (17.09-32.32) 47.24 (32.58-61.90) 51.58 (36.38-66.78) 32.26 (25.02-39.50) 0.000* Adjuvan KT kür sayısı ≤6 kür >6 kür 45.37 (34.38-56.35) 37.84 (30.78-44.91) 0.046* Performans 0-1 2-3 45.37 (38.14-52.59) 34.89 (22.75-47.02) 0.231*

*: Long Rank, **: suboptimal sitoredüksiyon, optimal sitoredüksiyon ve biyopsi, ***: musinöz, brenner tümör, endometroid tümör ve mikst tümörler, KT: Kemoterapi.

ÖLÜM İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Ölüm İle İlişkili Demografik Faktörler

Yaptığımız çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalında tedavi görmüş ileri evre epitelyal over kanserli 119 hasta içerisinde 66 hastanın hayatını kaybettiği ve 53 hastanın ise hala tedavi ve takiplerine devam edildiği görüldü. Çalışmamızda hastalık nedeniyle hayatını kaybeden hastaların ölüm ile ilişkili faktörleri de incelendi.