Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 • 2006, s: 18-21 18
Girifl
Antibiyotikler tüm dünyada en s›k kullan›lan ilaç grubudur. Literatürde hastanede yatan hastalar›n üçte birinde antibiyotik kullan›m› oldu¤u bildirilmektedir. Ancak antibiyotik kullan›m-lar› ço¤u kez rasyonel olmamakta, bu nedenle de giderek artan antibakteriyel direnç, tedavi baflar›s›zl›klar› ve maliyet art›fl› gi-bi önemli sorunlar ortaya ç›kmaktad›r (1-3). Antigi-biyotikler ül-kemizde de en s›k kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda gelmekte ve ilaç pazar›n›n yaklafl›k %20’sini oluflturmaktad›r (4).
Bu çal›flma, 6 ayl›k periyodda Afyon Kocatepe Üniversite-si T›p FakülteÜniversite-si HastaneÜniversite-si’nde, antibiyotik kullan›m yo¤unlu-¤unun araflt›r›lmas› ve antibiyotik tedavilerinin uygun olup ol-mad›¤›n›n de¤erlendirilerek uygunsuz kullan›m›n getirdi¤i maliyetin hesaplanmas› amac›yla düzenlenmifltir.
Yöntemler
Bu çal›flma 1 Aral›k 2003-31 May›s 2004 tarihleri aras›n-da Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde prospektif olarak planland›. Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p
Bir Üniversite Hastanesinde Uygunsuz Antibiyotik
Kullan›mlar›n›n Araflt›r›lmas›
Nefle Demirtürk
1, Tuna Demirdal
1, Nazmiye Kuyucuo¤lu
2(1) Afyon Kocatepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Afyonkarahisar
(2) Afyon Kocatepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Hastane ‹nfeksiyonu Kontrol Hemfliresi, Afyonkarahisar
Fakültesi Hastanesi toplam 120 yatak kapasitesine sahip olup cerrahi ve dahili birimler olmak üzere iki ayr› binada hizmet vermektedir.
Çal›flman›n yap›ld›¤› tarihler aras›nda hastanede yatan tüm hastalar Hastane ‹nfeksiyonu Kontrol Komitesi (H‹KK) hem-fliresi taraf›ndan günlük olarak ziyaret edildi. Antibiyotik kul-lanan hastalar hemflire gözlem ka¤›tlar› ve hasta ilaç listeleri-nin incelenmesi ile tespit edilerek taburcu olana kadar izlendi. Bu hastalar›n yafl ve cinsiyetleri, yatt›klar› servis (dahili ya da cerrahi), antibiyotik kullan›m indikasyonlar› (tedavi ya da pro-filaksi), kullan›lan antibiyotikler ile dozlar› ve kullan›m süre-leri hasta kay›t formlar›na kaydedildi. Antibiyotik kullanan hastalarda kullan›m indikasyonu ile ilgili klinik bulgular ve la-boratuvar verileri, kullan›m indikasyonu cerrahi profilaksi olan hastalarda operasyonun ve cerrahi yaran›n tipi, hasta dos-yalar› incelenerek ya da hastay› izleyen hekim ile görüflülerek yine ayn› formlara kaydedildi.
Antibiyotik kulland›¤› belirlenen hastalar›n formlar› bir in-feksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman› taraf›ndan incelendi ve afla¤›da bildirilen rasyonel olmayan uygulamalar literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirildi (5-7).
Antibiyotik kullan›m›n›n gereklili¤i: Gerekli olmad›¤› hal-de antibiyotik tedavisi verilen hasta say›lar› belirlenerek ge-rekmedi¤i halde antibiyotik kullanan hastalarda kullan›m “in-dikasyonsuz” olarak de¤erlendirildi.
Özet: Antibiyoti¤e dirençli bakteri sufllar›n›n artmas› ve beraberinde getirdi¤i sorunlar tüm dünyada büyük önem tafl›mak-tad›r. Dirençli sufllar›n oluflmas›ndaki en önemli faktörlerden biri antibiyotiklerin rasyonel kullan›lmamas›d›r. Bu çal›flma, Afyon Kocatepe Üniversitesi Hastanesinde uygunsuz antibiyotik kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi amac› ile planland›. Çal›flma-ya 1 Aral›k 2003-31 May›s 2004 tarihleri aras›nda hastanede Çal›flma-yatan tüm hastalar al›nd›. Antibiyotiklerin kullan›m uygunlu¤u literatür ›fl›¤›nda belirlendi. Çal›flmada antibiyotik alan toplam 279 hasta de¤erlendirildi. Hastalar›n %84.2’sinde antibiyotik kullan›m› gerekli bulundu. Ancak bunlar›n %44.3’ünde antibiyotiklerin rasyonel kullan›lmad›¤› saptand›. Dahili birimlerde rasyonel kullan›m %74.6 iken cerrahi birimlerde %36.7 idi (p<0.05). Antibiyotikler hastalar›n %52.7’sinde profilaksi amac› ile kullan›l›rken %47.3’ünde tedavi amaçl› kullan›lm›flt›. Hastanemizdeki uygunsuz antibiyotik kullan›m›n maliyeti 8 669 418 YTL olarak hesapland›.
Anahtar Sözcükler: Antibiyotik kullan›m›, rasyonel kullan›m.
Summary: Investigation of the inappropriate antibiotic use in a university hospital. The emergence of antibiotic-resistant bacteria is a major problem throughout the world and rational use of antibiotics is therefore very important. This study was per-formed to estimate the appropriateness of antibiotic use in Afyon Kocatepe University Hospital. Patients hospitalized between 1 December 2003 and 31 May 2004 were included in the study. Appropriateness of antibiotic use was evaluated using published recommendations for antibiotic prescription. A total of 279 patients received antibiotics were evaluated. Antibiotic use was ne-cessary 84.2% of the patients, but in 44.3% of these, antibiotic use wasn’t rational. On medical wards, rational antibiotic use was 74.6% while it was 36.7% in surgical wards (p<0.05). The purpose of antibiotic use was prophylaxis in 52.7% and for the-rapeutic reasons in 47.3%. The total cost of inappropriate antibiotic use was 8 669 418 YTL in our hospital.
Antibiyotik kullan›m›n›n gerekli oldu¤u hastalarda seçilen antibiyotik uygunlu¤u: Kullan›m indikasyonuna göre daha ge-nifl spektrumlu antibiyotik verilen ya da kombinasyon tedavisi ile spektrumun gereksiz yere geniflletildi¤i hasta say›lar› belir-lendi.
Antibiyotik kullan›m›n›n gerekli oldu¤u hastalarda kulla-n›m süresinin uygunlu¤u: Antibiyotik tedavisinin gere¤inden daha uzun süre verildi¤i hasta say›lar› belirlendi.
Çal›flma sonunda, indikasyonsuz antibiyotik kullanan has-talarda, antibiyoti¤in gere¤inden uzun süre kullan›ld›¤› hasta-larda ve gerekti¤inden daha genifl spektrumlu antibiyotik kul-lan›lan hastalarda uygunsuz antibiyotik kullan›m›n›n getirdi¤i ek maliyet, antibiyotiklerin birim fiyatlar› hastane eczanesine girifl fiyat› esas al›narak hesapland›.
Çal›flman›n istatistiksel de¤erlendirmesic 2yöntemi kulla-n›larak yap›ld›.
Sonuçlar
Çal›flman›n yap›ld›¤› tarihler aras›nda dahili birimlerde 273 (%37.2), cerrahi birimlerde 461 (%62.8) olmak üzere toplam 734 hastan›n hastaneye yat›r›ld›¤›, bunlar›n 279 (%38)’unda an-tibiyotik kullan›ld›¤› tespit edildi. Anan-tibiyotik kullanan hastala-r›n 144 (%51.6)’ü kad›n, 135 (48.4)’i erkekti. 134 (%48) ’ü da-hili servislerde, 145 (%52)’i ise cerrahi servislerde yat›yordu.
Yafllar› 1-87 aras›nda de-¤iflmekte olup yafl ortala-mas› 45.7 ±24.0 olarak he-sapland›.
Hastalar›n 132 (%.47. 3)’sinde tedavi, 147 (%.52 .7.)’sinde profilaksi amac› ile antibiyotik kullan›lm›fl-t›. Cerrahi birimlerde anti-biyotik kullan›lan 145 has-tan›n 2 (%1.4)’sine tedavi amaçl›, 143 (% 98.6)’üne profilaksi amaçl› antibiyo-tik verilirken, dahili birim-lerde antibiyotik kullan›-lan 134 hastan›n 130 (%97)’una tedavi amaçl›, 4 (%3)’üne ise profilaksi amaçl› antibiyotik veril-miflti. Toplam antibiyotik kullan›mlar› aç›s›ndan her iki birim aras›nda fark yoktu. Ancak, antibiyotik kullan›m indikasyonlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda dahili birimlerde tedavi, cerrahi birimlerde ise profilaktik amaçl› kullan›m›n daha fazla oldu¤u saptand› (p<0.05). Antibiyotik kullanan 279 hasta de¤erlendirildi-¤inde 235 (%.84.2)’inde antibiyotik kullan›m›n›n gerekli oldu¤u, 44 (%.15. 8)’ünde ise indikasyonsuz antibiyotik kullan›ld›¤› görüldü. Cer-rahi birimlerde antibiyotik kullan›mlar›n›n indikasyonsuz oldu-¤u hasta say›s› 28 (%19.3) iken, dahili birimlerde bu say› 16 (%11.9) idi. ‹ndikasyonsuz antibiyotik kullan›m› aç›s›ndan her iki grup aras›ndaki fark anlaml› de¤ildi (p>0.05).
Hastanemizdeki antibiyotik kullan›m profili Tablo 1’de gösterilmifltir:
Antibiyotik kullan›m› gerekli olan 235 hastan›n 131 (%55.7)’inde antibiyotik seçimi ve kullan›m süresi uygun iken geri kalan 104 (%44.3)’ünde gerekti¤inden daha genifl spekt-rumlu ya da daha uzun süreli antibiyotik kullan›ld›¤› tespit edildi. Antibiyotiklerin rasyonel kullan›lmad›¤› 104 hastan›n birimlere göre da¤›l›m› rasyonel olmayan kullan›m oranlar›yla birlikte Tablo 2’de gösterilmifltir.
Hastalarda uygunsuz antibiyotik kullan›mlar›n›n getirdi¤i ek maliyet Tablo 3’te gösterilmifltir.
‹rdeleme
Rasyonel ilaç kullan›m› hastan›n klinik ihtiyac›n› karfl›la-yan en ucuz ilac›n bu ihtiyac› karfl›lakarfl›la-yan dozda ve sürede kul-lan›lmas› olarak tan›mlan›r (8). Ülkemizde hastaneye kabul edilen hastalar›n yaklafl›k %25-35’ine antibiyotik kullan›lma-s›na karfl›n olgular›n %40-50’sinde yanl›fl kullan›m›n oldu¤u-nun bildirilmesi, antibiyotiklerin rasyonel kullan›lmad›¤›n› dü-flündürmektedir (9). Bu çal›flmada, literatür verileri ile uyumlu
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 19
Tablo 1. Hastanemizdeki Antibiyotik Kullan›m Profili
Dahili Birimler Cerrahi Birimler Toplam p
Yatan Hastalar (n=273) (n=461) (n=734)
n (%) n (%) n (%)
Antibiyotik kullanan hasta 134 (48) 145 (52) 279 (38) >0.05 Profilaktik kullan›m 4 (3) 143 (97) 147 (52.7) <0.05 Tedavi amaçl› kullan›m 130 (97) 2 (3) 132 (47.3) <0.05 ‹ndikasyonsuz kullan›m 16 (11.9) 28 (19.3) 44 (15.8) >0.05 Gerekli antibiyotik kullan›m› 118 (88.1) 117 (80.7) 235 (84.2) >0.05
Tablo 2. Antibiyotik Kullan›m› Gerekli Olan Hastalarda Rasyonel Olmayan Uygulamalar Dahili Birimler Cerrahi Birimler Toplam
Antibiyotik Kullan›m› (n=118) (n=117) (n=235)
Gerekli Olan Hastalar n (%) n (%) p n (%) Antibiyotik seçimi ve 88 (74.6) 43 (36.7) <0.05 131 (55.7) kullan›m süresi uygun
olan hasta say›s›
Gereksiz genifl spektrumlu 16 (13.6) - - <0.05 16 (6.8) antibiyotik alan hasta say›s›
Gere¤inden uzun süre 3 (2.5) 32 (27.4) <0.05 35 (14.9)
antibiyotik alan hasta say›s›
Genifl spektrumlu ve 11 (9.3) 42 (35.9) <0.05 53 (22.6)
gere¤inden uzun süre antibiyotik alan hasta say›s›
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 20
olarak yatan hastalar›n %38’inde antibiyotik kullan›ld›¤› tespit edilmifltir.
Çal›flmam›zda antibiyotik kullanan hastalar›n %52.7’sinde profilaktik, %47.8’inde ise tedavi amaçl› antibiyotik verildi¤i tespit edilmifltir. Ülkemizden bildirilen çal›flmalarda antibiyo-tik kullanan hastalarda profilakantibiyo-tik kullan›m oranlar› %28.8-%48.1 aras›nda de¤iflmekte olup bu çal›flmada saptanan oran daha yüksek görünmektedir (10-12). Bu durum çal›flman›n ya-p›ld›¤› hastanenin yatak kapasitesinin s›n›rl› olmas›, cerrahi bi-rimlerde yatan hasta say›s›n›n daha fazla olmas› ve profilaktik kullan›m›n cerrahi birimlerde daha fazla olmas› (Tablo 1) ile aç›klanabilir.
Ülkemiz ve dünya literatüründe, antibiyotik kullan›m› ile ilgili çal›flmalarda, geliflmekte olan ülkelerde, yaklafl›k olarak hastalar›n yar›s›nda, gereksiz antibiyotik kullan›m›, birden faz-la ya da genifl spektrumlu antibiyotik seçimi, uygun olmayan doz ve süre gibi rasyonel olmayan kullan›mlar›n oldu¤u bildi-rilmektedir (3,10,13). Bizim çal›flmam›zda ise indikasyonsuz antibiyotik kullanan hasta oran› %15.8 olup literatüre göre dü-flük görünmektedir. Ancak antibiyotik kullan›m› gerekli olan hastalar de¤erlendirildi¤inde %55.7’sinde kullan›m›n rasyonel oldu¤u geri kalan %44.3’ünde ise seçilen antibiyoti¤in ya da kullan›m süresinin uygun olmad›¤› tespit edildi (Tablo 2). Ge-liflmekte olan ülkelerde yüksek orandaki rasyonel olmayan uy-gulamalar, dirençli sufllar›n seleksiyonuna neden oldu¤u gibi ciddi maliyetleri de beraberinde getirmektedir (13). Bu neden-le bu ülkeneden-lerde çeflitli ulusal k›s›tlama programlar› gelifltirineden-le- gelifltirile-rek antibiyotiklerin kullan›mlar› s›n›rland›r›lmaya çal›fl›lmak-tad›r (3,14,15). Ülkemizde son befl y›ld›r Bütçe Uygulama Ta-limatlar›na konulan antibiyotik reçeteleme kurallar› ve Sosyal Sigortalar Kurumu ilaç listesi ve uygulama talimatlar› ile özel-likle genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›mlar› k›s›tlanma-ya bafllanm›flt›r. Çal›flmam›zda da antibiyotik kullanan hastala-r›n %84.2’sinde kullan›m›n gerekli oldu¤u tespit edilmifl olup bu yüksek oran yap›lan k›s›tlamalardan kaynaklanmaktad›r. Nitekim ülkemizden bildirilen ve antibiyotik k›s›tlamalar›n›n bafllad›¤› dönemde yap›lan iki çal›flmada da indikasyonsuz an-tibiyotik kullan›m oranlar› %14.3 ve %15 olarak bildirilmekte-dir (11,16). Ancak bizim çal›flmam›zda, antibiyotik kullan›m› gerekli oldu¤u halde, hastalar›n yar›ya yak›n›nda, seçilen anti-biyotik spektrumunun ve kullan›m süresinin uygun olmad›¤› (Tablo 2) dikkate al›nd›¤›nda, sadece kurallarla k›s›tlaman›n yeterli olmayaca¤›, bu konuda hizmet içi e¤itimlerin de ihmal edilmemesi gerekti¤i düflünülmektedir.
Çal›flmam›zda antibiyotik seçimi ve kullan›m süresi uygun olan hasta say›s› dahili birimlerde cerrahi birimlere göre daha yüksek bulunurken genifl spektrumlu ve gere¤inden uzun süre antibiyotik alan hasta say›s› cerrahi birimlerde daha fazla idi
(Tablo 2). Cerrahi birimlerde uygunsuz antibiyotik kullanan hastalar›n ço¤unda kullan›m indikasyonu profilaksi olarak sap-tand› (Tablo 1). Hastalar›n ço¤unda profilakside seftriakson kullan›lm›fl olup kullan›m süresi 3-10 gün aras›nda de¤iflmek-te idi. Cerrahi profilakside amaç tüm patojen mikroorganizma-lar› ortadan kald›rmak de¤il konak bakteriyel floras›n› azalt-mak ve olabilecek kontaminasyonlar› ortadan kald›razalt-makt›r. Bu nedenle cerrahi uygulanan bölgeye ve operasyon tipine göre de¤iflmekle birlikte profilakside s›kl›kla önerilen antibiyotikler birinci ya da ikinci kuflak sefalosporinlerdir (7,17). Profilaksi-nin, kardiyovasküler cerrahi d›fl›nda, en fazla 24 saat sürdürül-mesi önerilmektedir (17). Bu çal›flmada elde etti¤imiz sonuç-lara göre, hastanemizde cerrahi profilaksi uygun flekilde uygu-lanmamakta ve rasyonel olmayan antibiyotik kullan›mlar›n›n önemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Benzer fleklide, ülkemiz-den bildirilen di¤er çal›flmalarda da, cerrahi servislerindeki rasyonel olmayan antibiyotik kullan›mlar›n›n ço¤unu uygun-suz profilaktik antibiyotik kullan›m› oluflturmaktad›r (10,18). Bu sonuçlar antibiyotiklerin kullan›m›n› k›s›tlayan politikala-r›n hizmet içi e¤itimlerle birlefltirilerek daha etkin hale getiril-mesi gerekti¤ini ortaya koymaktad›r.
Bu çal›flmada elde edilen sonuçlara göre, hastanemizde an-tibiyotik reçeteleme kurallar›ndaki k›s›tlamalara mümkün oldu-¤unca uyulmaya çal›fl›lmas›na ra¤men rasyonel olmayan anti-biyotik kullan›mlar›n›n getirdi¤i ek maliyet 8 669 418 YTL’ dir. Bizim hastanemizde yasal düzenlemeler d›fl›nda antibiyotik kullan›mlar› için oluflturulmufl, hastanemize özgül bir kullan›m politikas› yoktur. Sadece yasal düzenlemelerle getirilen k›s›tla-malar›n, hastanelere özel kullan›m politikalar› ve e¤itim çal›fl-malar› ile birlefltirilmedi¤i sürece istenilen düzeyde etkin ola-mayaca¤› bizim sonuçlar›m›zla desteklenmektedir. Bu nedenle, özellikle e¤itim hastanelerinde, rasyonel antibiyotik kullan›m›-n›n, süreklili¤i sa¤lanm›fl e¤itim programlar› ile yayg›nlaflt›r›l-mas›, getirilen k›s›tlamalar›n gereklili¤inin vurgulanyayg›nlaflt›r›l-mas›, daha etkin bir antibiyotik kullan›m kontrolü için gereklidir.
Belirli birimlerde, antibiyotik reçetelemedeki k›s›tlaman›n, hekimlik haklar›na müdahale olarak alg›lanmas›, bu sistemin uygulanabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r. Ancak yayg›nlaflt›r›lan ve süreklilik kazanan bir e¤itimin, bu ön yarg›lar› da k›rabilece¤i-ni düflünmekteyiz.
Sonuç olarak hastanemizde, antibiyotik kullanan hastalar-da %84.2 oran›nhastalar-da gereklilik saptanmakla birlikte, antibiyo-tiklerin seçimi ve süresi konusunda tam rasyonellik sa¤lana-mam›flt›r. Ülkemizdeki ulusal k›s›tlama program› hastanemiz-de uygulanmaya çal›fl›lsa da antibiyotik kullan›m› gerekli olan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda rasyonelli¤e ulafl›lamam›fl olma-s›, tek bafl›na k›s›tlaman›n yeterli olmayaca¤›, bu konuda e¤i-timin de büyük önem tafl›d›¤›n› ortaya koymaktad›r. Tablo 3. Uygunsuz Antibiyotik Kullan›m›n›n Getirdi¤i Ek Maliyet
Uygunsuz Kullan›m Dahili Birimler (YTL) Cerrahi Birimler (YTL) Toplam (YTL) ‹ndikasyonsuz antibiyotik kullan›m› 1 419 730 2 993 058 4 412 788 Gere¤inden uzun süre antibiyotik kullan›m› 792 340 1 574 520 2 366 860 Gere¤inden genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› 711 730 1 178 040 1 889 770 Toplam 2 923 800 5 745 618 8 669 418
Kaynaklar
1. Thomas M, Govil S, Moses BV, Joseph A. Monitoring of antibi-otic use in a primary and tertiary care hospital. J Clin Epidemiol 1996; 49: 251-4
2. Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. In: Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 223-35
3. Tünger O, Dinç G, Özbakkalo¤lu B, Atman UC, Algun U. Evalu-ation of rEvalu-ational antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2000; 15: 131-5
4. ‹laç Endüstrisi ‹flverenler Sendikas›. Türkiye’de ‹laç. ‹stanbul: ‹E‹S, 2000: 8
5. Wilkowske CJ. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 1991; 66: 931-41
6. Rybak MJ, McGrath BJ. Combination antimicrobial therapy for bacterial infections. Guidelines for the clinician. Drugs 1996; 52: 390-405
7. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guideli-ne Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Preventi-on Project. Am J Surg 2005; 189: 395-404
8. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM. Intervention research in rational use of drugs. A review. Health Policy Plan-ning 1999; 14: 89-102
9. Bak›r M. Antibiyotik kullan›m›n›n temel ilkeleri. Klimik Derg 2001; 14: 95-101
10. Erol S, Özkurt Z, Parlak M, Ertek M, Taflyaran M. Bir üniversite hastanesinde antibiyotik kullan›m› ve antibiyotik kullan›m politi-kas›n›n gereklili¤i. Flora 2004; 9: 54-60
11. Erol S, Özkurt Z, Ertek M, Kadanal› A. Hastanede yatan hastalar-da bir günlük antibiyotik kullan›m› ve maliyeti. Hastane ‹nfeks Derg 2004; 8: 45-9
12. Yetkin F, Ersoy Y, Bay›nd›r Y, Kayabafl Ü, But AD, F›rat M, Ta-lay DS. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde yatan has-talarda antibiyotik kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi [Özet]. Hastane ‹nfeks Derg 2004; 8(Suppl 2): 13
13. Isturiz RE, Carbon C. Antibiotic use in developing countries. In-fect Control Hosp Epidemiol 2000;21: 394-403
14. Smith JW, Jones SR. An educational program for the rational use of antimicrobial agents. South Med J 1977; 70: 215-8
15. Kunin CM, Johansen KS, Worning AM, Daschner FD. Report of a symposium on use anda buse of antibiotics worldwide. Rev In-fect Dis 1990; 12: 12-9
16. Dikmen Ö, ‹nci EK, Özbal›kç› SK, Timurkaynak F, Arslan H. Bafl-kent Üniversitesi Hastanesi’nde antibiyotik kullan›m al›flkanl›klar›-n›n de¤erlendirilmesi [Özet]. Hastane ‹nfeks Derg 2004; 8(Suppl 2): 12
17. Dökmetafl ‹. Cerrahide profilaktik antibiyotik kullan›m›. Klimik Derg 2001; 14: 135-9
18. Esen fi, Sünbül M, Akkufl M, Ero¤lu C, Leblebicio¤lu H. Hasta-nede yat›r›larak tedavi edilen hastalarda antibiyotik kullan›m s›k-l›¤› ve gerekçesi. Ankem Derg 1999; 13: 70
