53
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 15.08.2012, Yayýna kabul tarihi: 30.01.2013
Araknoid Kistleri Bulunan Bipolar Bozukluk
Tanýlý Hasta: Bir Olgu Sunumu
A Bipolar Disorder Patient with Arachnoid Cysts: A Case Report
Hatice Harmancý1, Aziz Mehmet Gökbakan2
1Dr., 2Yrd.Doç.Dr., Gaziosmanpaþa Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Tokat
SUMMARY
Arachnoid cysts are cystic brain masses, filled with a liq-uid similar to cerebrospinal flliq-uid. They generally do not show clinical presentation and they are incidentally detected during routine radiological evaluations. Although generally congenital, they can also develop fol-lowing a trauma, a haemorrhage or an infection. They constitute approximately 1% of all brain tumours. In general, these masses are located on midbrain. Even though their clinical presentation depends on their local-ization and their size, arachnoid cysts are generally asymptomatic. Epileptic seizures, headache, discomfort due to the increase in intracranial pressure are among symptoms of these masses. In addition, conditions such as some endocrine disorders, optic neuritis, hydro-cephalus can be cited among reasons by which patients apply to a medical institution. Psychiatric disorders which ocur because of the arachnoid cysts are rare but there are case reports depicted in the literature. In a great majority of the case reports, the co-ocurrence of arachnoid cysts and psychosis are brought up. Symptoms and signs most encountered in these cases are mentioned such as visual hallucinations, talking with unreal creatures, nervousness, irritability, persecutory way of thinking, suspiciousness and motor excitation. As we investigated case reports already published, we stat-ed that two group of researchers put forth the accom-paniment of bipolar disorder and arachnoid cysts. In the present case report, we report a patient with the diag-nosis of bipolar disorder and, arachnoid cysts in the right temporal lobe and left sylvian fissure.
Key Words: Arachnoid cyst, bipolar disorder, temporal lobe, sylvian fissure.
ÖZET
Araknoid kistler çoðunlukla klinik bulgu göstermeyen, radyolojik araþtýrmalar sýrasýnda rastlantýsal olarak sap-tanan ve içi beyin omurilik sývýsýna benzer sývýyla dolu, kistik beyin kitleleridirler. Çoðunlukla konjenital olarak oluþan kitleler travma, kanama veya enfeksiyonlardan sonra da geliþebilirler. Bütün beyin kitlelerinin yaklaþýk %1'ini oluþtururlar. En sýk beyin orta hatta yerleþim gös-terirler. Klinik yansýmalarý yerleþtikleri bölge ve büyüklük-lerine göre deðiþmekle birlikte, çoðu kitle semptom ver-mez. Sýk görülen belirtileri arasýnda, epileptik nöbet, baþ aðrýsý, kafa içi basýnç artýþýna baðlý bulgular bulunmak-tadýr. Ayrýca, endokrin bozukluklar, optik nörit, hidrose-fali gibi durumlar da hastalarýn hekime baþvuru nedenleri arasýnda yer almaktadýr. Araknoid kistlere baðlý geliþen psikiyatrik hastalýklar az sayýda olmakla birlikte litera-türde bildirilen vaka örnekleri bulunmaktadýr. Bildirilen vakalarýn önemli bir çoðunluðunda, araknoid kist ve psikoz birlikteliðinden bahsedilmektedir, bu olgularda en sýk görülen semptomlar, gerçekte olmayan varlýklar görme, bu görüntülerle konuþma, sinirlilik, iritabilite, düþmanca düþünceler besleme, þüphecilik ve hareketlilik-te artýþ olarak bildirilmiþtir. Lihareketlilik-teratürdeki yayýnlara bakýldýðýnda iki tane bipolar bozukluk ve araknoid kist birlikteliði olan olgu paylaþýlmýþ olduðu görülmektedir. Sunduðumuz olgu bildiriminde, bipolar bozukluk tanýsý alan, sað temporal lobunda ve sol silvian fissüründe arak-noid kistleri olan bir hasta tartýþýlmýþtýr.
Anahtar Sözcükler: Araknoid kist, bipolar bozukluk, temporal lob, silvian fissür.
Klinik Psikiyatri 2013;16:53-56 Harmancý H, Gökbakan AM.
54 GÝRÝÞ
Araknoid kistler (AK) çoðunlukla geliþimsel olarak ortaya çýkan iyi huylu kitlelerdir, daha az oranda enfeksiyon, kanama veya travmalara baðlý olarak da geliþebilirler (Öncel 2007). Bütün kafa içi yer kaplayan kitlelerin yaklaþýk %1'lik kýsmýný oluþtu-rurlar. Beyin omurilik sývýsý (BOS) içeren yapýlardýr ve sýklýkla beyin orta hatta veya arka çukurda yer-leþirler (Özýþýk ve ark. 2005). Beynin sol yarým küresinde sað yarým küreye oranla iki kat daha fazla görülür ve erkeklerde görülme sýklýðý da kadýnlardan üç kat daha fazladýr (Gelabert 2004). Çoðunlukla klinik bulguya sebep olmazlar, rast-lantýsal olarak tespit edilirler. Klinik görünüm, kitlenin yerleþtiði yer ve büyüklüðüne baðlý olarak deðiþmektedir. En sýk görülen klinik bulgular baþ aðrýsý, epileptik nöbetler, konvülziyon, hidrosefali ve konuþma bozukluklarýdýr (Kawamura ve ark. 2002).
AK ve psikiyatrik hastalýklarýn birlikteliðinin sýklýðý oldukça azdýr ve literatürde bildirilen olgularla sýnýrlýdýr. Beyindeki yapýsal bozukluklar sebebiyle ortaya çýkan psikiyatrik bulgular birçok araþtýrma-cýnýn dikkatini çekmiþtir. Yapýlan çalýþmalarda yer kaplayan kitlelerin yarýsýndan fazlasýnýn psikiyatrik yakýnmalara sebep olduðu, bunlarýn %18'inde ilk baþvuru nedeninin psikiyatrik belirtiler olduðu gös-terilmiþtir. Ayný zamanda psikiyatrik hastalarda yapýlan ölüm sonrasý çalýþmalarda %3.5-5 arasýnda yer kaplayýcý kitle bulunduðu ortaya konmuþtur (Gülsün ve ark. 2007).
Bu olgu sunumunda sað temporal lob anteroinferi-orunda ve sol silvian fissür superolateralinde olmak üzere iki adet AK'si olan bipolar bozukluk (BB) tanýlý erkek hasta sunulmakta, her iki tanýnýn birlik-te bulunmasý ve birbirleri ile baðlantýlý olabilmeleri literatür bilgileri eþliðinde tartýþýlmaktadýr. Hastadan bilgilendirilmiþ olur formu alýnmýþtýr. OLGU
37 yaþýnda, lise mezunu, yurt dýþýnda seramik iþçi-liðinde çalýþan, evli, erkek hasta. Yedi yýl önce yurt dýþýnda bir merkezde BB tanýsý almýþ ancak takip-lerine düzenli olarak devam etmemiþ. Sadece manik epizod dönemlerinde, bir veya iki hafta süren, toplamda üç kez hastane yatýþlarý olmuþ.
Hasta polikliniðimize ailesi eþliðinde baþvurdu. Çok konuþma, huzursuzluk hissi, yerinde durama-ma, kendini büyük, güçlü, özel hissetme, sürekli yeni iþler planlama ancak bu eylemleri gerçek-leþtirememe, uyku gereksiniminde azalma, enerji artýþý, ekonomik problemlere neden olacak düzeyde alýþveriþ yapma, dürtü ve davranýþlarýný kontrol edememe yakýnmalarý vardý. Umutsuz olduðunu söyleyen hasta hayattan zevk alamadýðýný ifade ediyordu. Ayný zamanda, etraftan zarar göre-ceði, takip edildiði düþünceleri vardý. Geçmiþte, kendi hakkýnda yorum yapan sesler duyma ve olmayan kiþileri görüp, onlarla konuþma þeklinde iþitsel ve görsel varsanýlarýnýn bulunduðunu söylü-yordu. Varsanýlarýnýn bulunduðu dönemlerde kaygý ve korku düzeyi artýyormuþ; bu sebeple en sonun-cusu iki yýl önce olmak üzere, üç kez intihar giriþi-mi olmuþtu.
Hastanýn ailesinde ruhsal hastalýk öyküsü yoktu. Günde bir paketi aþan sigara kullanýmý olan has-tanýn alkol veya madde kullanýmý öyküsü yoktu. Fiziksel bir hastalýðý bulunmayan hastanýn geçiril-miþ travma öyküsü de yoktu. Hasta yakýn zamanda bu yakýnmalarla bir merkeze gitmiþ ve klomipramin 150 mg/gün baþlanmýþtý.
Hastanýn sosyal uyumu ve iþlevselliðinin bozulmasý, ilaç kullanýmý konusunda uyumsuz olmasý nedeniyle, DSM-IV-TR (APA 2000) ölçütlerine göre BB, karma epizod dönemi tanýsýyla servise yatýrýldý. Servis takiplerinde kan tetkikleri (hemogram, tiroid fonksiyon testleri ve diðer geniþ biyokimya istemleri) yapýldý ve normal sýnýrlarda sonuçlar elde edildi. Hastanýn kranial magnetik rezonans (MR) görüntülemesi ve elektroensefalo-grafi incelemesi (EEG) planlandý. EEG sonuçlarý normal sýnýrlarda olan hastanýn MR görün-tülemesinde sað temporal lob anteroinferiorunda 3x2.5x2.5 cm boyutlarýnda ve solda silvian fissür superolateral komþuluðunda 2x1.5x1 cm boyut-larýnda AK saptandý. Yatýþý esnasýnda Beck depresyon ölçeði (Beck 1961) puaný (BDÖ): 25, Beck anksiyete ölçeði (Beck ve ark. 1988) puaný (BAÖ): 33, Young mani deðerlendirme ölçeði (Young ve ark. 1978) puaný (YMDÖ): 16 idi. TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego - Autoquestionnaire) ölçeðine (Zerssen ve Akiskal 1998) göre mizacý depresif ve anksiyözdü ve yapýlan MMPI
Klinik Psikiyatri 2013;16:53-56
A Bipolar Disorder Patient with Arachnoid Cysts: A Case Report
55
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory) deðerlendirmesinin (Hathaway ve McKinley 1940) sonucu da mizacýyla uyumlu bilgiler vermekteydi. Beyindeki kitleler nedeniyle beyin cerrahisi bölümüne konsülte edilen hastaya, ilgili branþ tarafýndan takip önerildi. Hastanýn kullanmakta olduðu klomipramin kesildi, tedavisi valproik asit 1500 mg/gün ve ketiyapin 400 mg/gün olarak düzenlendi. Tedavi baþladýktan iki hafta sonra has-tanýn huzursuzluðu, hareketliliði azaldý, etrafýnda-kilerden þüphelenme, korku, ses duyma ve görün-tüler görme yakýnmasý kalmadý, duygudurumu ötimiye yakýndý. BDÖ (Beck 1961) puaný; 11, BAÖ (Beck ve ark. 1988) puaný; 8 ve YMDÖ (Young ve ark. 1978) puaný 3'dü. Ýki haftalýk takip sonrasýnda taburcu edilen ve tedavisi devam etmekte olan has-tanýn halen aktif bir yakýnmasý bulunmamaktadýr. TARTIÞMA
Beynin yapýsal bozukluklarý ve bunlarýn ruhsal belirtilerle birliktelikleri birçok araþtýrmaya temel olmuþtur (Özdemir ve ark. 2006). Ruhsal yakýn-malarýn ileri yaþlarda ortaya çýkmasý, klinik tablo-nun beklenenden daha farklý geliþmesi, öncesinde psikiyatrik yakýnmasý olmayan bir hastada hýzla ortaya çýkan belirtilerin ve EEG anormalliklerinin varlýðý yapýsal bir beyin bozukluðunun olabileceðini düþündürmelidir (Bakým ve ark. 2012). Bizim olgu-muzda olduðu gibi, AK ve BB bildiren, biri ülkemiz kaynaklý iki tane yayýn bulunmaktadýr. ilk yayýn-lanan olgu Hanretta ve ark. bildirdiði, bizim olgu-muzla benzer yerleþim gösteren ve yakýn ebatlara sahip AK'sý olan BB tanýlý hastadýr. Diðer olgu ise Bakým ve ark. (2012) tarafýndan bildirilmiþtir ve bu olguda AK'nýn yerleþimi arka, orta hat olarak sunulmuþtur. Her iki olgunun tedavisinde de cer-rahi iþlem uygulanmamýþ, ilk vaka elektrokonvülzif tedavi ile, ikinci vaka ise olanzapin ve lityum birlik-teliðiyle tedavi edilmiþtir. Tedavisinde valproik asit ve ketiyapin baþlamýþ olduðumuz hastamýza, iste-nen konsültasyon sonucunda beyin cerrahi bölümü tarafýndan ek bir öneride bulunulmamýþtýr.
Psikiyatrik belirtiler ve yapýsal bozukluklarýn bir arada görülmesi farklý þekillerde yorumlanabilir. Her iki durum da birbirinden baðýmsýz olabilir, psikiyatrik hastalýk nedeniyle yapýsal bozukluk geliþebilir veya yapýsal bozukluk nedeniyle
psikiyat-rik yakýnmalar ortaya çýkabilir (Vardar ve ark. 2000). Psikiyatrik hastalýk tanýsý alan hastalarla yapýlan bir beyin görüntüleme çalýþmasýnda, beyinde saptanan en sýk yapýsal bozukluk küçük iskemik alanlar iken, AK'larýn ikinci sýrada yer aldýðý bildirilmiþtir (Strahl ve ark. 2010). Bizim olgumuzda ruhsal yakýnmalarýn yedi yýldýr bulun-duðu bilinmekle birlikte, öncesinde beyin görün-tüleme incelemesi yapýlmadýðý için AK'larýn ne zaman ortaya çýktýðý bilinmemektedir. Dolayýsýyla AK varlýðýnýn BB ile olan nedensel iliþkisi tartýþ-malýdýr. Ancak lezyonun yeri ve hastamýzýn semp-tomlarý izlendiðinde, kist ile BB bulgularý arasýnda iliþki olma ihtimalinin yüksek olduðu düþünülmüþtür. Hastamýzýn lezyonlarý sað tempo-ral lob anteroinferior alanda ve sol silvian fissür superolateralinde yerleþmiþtir. Literatüre bakýldýðý zaman, temporolimbik lezyonlarýn varlýðýnýn psikotik semptomlara yol açtýðý (Kuloðlu ve ark. 2008) ve sað beyin yarýmküre lezyonlarýnda mani görüldüðü bildirilmiþtir (Hanretta ve ark. 2007). Silvian fissür yerleþimli kitleler çoðu zaman klinik bulgu göstermezler. Bu kitleler basý yapabilecek boyutlarda ise en sýk görülen semptom epileptik nöbetler olmakla birlikte, limbik bölgelere uzanýr-larsa öfori, mani ve psikotik bulgulara sebep ola-bilirler (Ünal 2007). Yine benzer yerleþimli AK varlýðýnda geliþen psikotik vakalar az sayýda olsa da bulunmaktadýr (Bahk ve ark. 2002, Silva ve ark. 2007).
AK'lar çoðunlukla semptom vermeyen kitlelerdir, buna raðmen yayýnlarda ameliyat sonrasý psiki-yatrik hastalýklarýn düzeldiði bildirilmektedir (Akar ve ark. 2004). Yer kaplayýcý lezyon ve psikiyatrik hastalýk birlikteliðinde tedavi için cerrahi seçenek dýþýnda antipsikotik, duygudurum düzenleyici tedavi veya elektrokonvülzif tedavi uygulana-bilmektedir. Bizim hastamýzda da tedavi için valp-roik asit ve ketiyapin kullanýlarak iyilik hali saðlan-mýþtýr.
Hastalarda, beklenilenden daha farklý klinik özel-liklerin ortaya çýkmasý, ani geliþen tablolarýn var-lýðý, eþlik eden nörolojik bulgularýn olmasý zeminde beyin lezyonlarýnýn olabileceðini düþündürmelidir. AK ve psikiyatrik hastalýklarýn birlikteliðini açýkla-maya çalýþan çok az yayýn bulunmaktadýr ve bun-larýn hepsi olgu bildirimleri ile sýnýrlýdýr. Hastalýklar ve lezyonlarýn iliþkisini tespit edebilmek
Klinik Psikiyatri 2013;16:53-56 Harmancý H, Gökbakan AM.
56
için daha uzunlamasýna çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Bizim olgumuz literatürde bildirilen üçüncü BB ve AK birlikteliði olan hastadýr. Bu iliþkinin daha net þekilde ortaya konabilmesi, bildirilen olgularýn sayýsýnýn artmasýyla mümkün olabilecektir.
Yazýþma adresi: Dr. Hatice Harmancý, Gaziosmanpaþa Üniver-sitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Tokat, hatice_har-manci@hotmail.com
KAYNAKLAR Akar H, Yazar S, Özmen E ve ark. (2004) Nöropsikiyatrik
semp-tomlarla seyreden araknoid kist olgusu. Düþünen Adam, 17:238-243.
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baský, APA, Washington DC.
Bahk W, Pae C, Chae J ve ark. (2002) A case of brief psychosis associated with an arachnoid cyst. Psychiatry Clin Neurosci, 56:203-205.
Bakým B, Karamustafalýoðlu KO, Özalp G ve ark. (2012) Arachnoid cyst and bipolar disorder: a case report. JMOOD, 2:1-4.
Beck AT (1961) An Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 17:238-243.
Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 56:893-897.
Gelabert GM (2004) Intracranial arachnoid cyst. Rev Neurol, 39:1161-1166.
Gülsün M, Sabancý Ü, Özdemir B (2007) Bir araknoid kist olgusunda nörolojik belirtiler ve eþ zamanlý olarak ortaya çýkan psikotik bozukluk. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 27:615-617. Hanretta AT, Akra I, Malek-Ahmadi P (2007) Electroconvulsive therapy and arachnoid cysts. J ECT, 23:126-127.
Hathaway SR, McKinley JC (1940) A multiphasic personality schedule (Minnesota): I. construction of the schedule. J Psychol, 10:249-254.
Kawamura T, Morioka T, Nishio S ve ark. (2002) Temporal lobe epilepsy associated with hippocampal sclerosis and a contralat-erale middle fossa arachnoid cyst. Seizure, 11:60-62.
Ünal S (2007) Nöropsikiyatri. Psikiyatri Temel Kitabý, E Köroðlu, C Güleç (Ed), Ankara, HYB Basým Yayýn, s.12-17.
Kuloglu M, Cankoylu A, Yýlmaz E ve ark. (2008) A left tempo-ral lobe arachnoid cyst in a patient with schizophrenia-like psy-chosis: a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 32:1353-1354.
Öncel Ç (2007) Araknoid kistler. ADÜ Týp Fakültesi Dergisi, 8:51-55.
Özdemir B, Gülsün M (2006) Psikotik bozukluk ve araknoid kist: Bir olgu sunumu. Düþünen Adam, 19:217-220.
Özýþýk H, Bölük A, Saraç K ve ark. (2005) Temporal araknoid kistler, EEG bulgularý ve nöbet tipleri. Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi, 12:163-167.
Silva JA, Alves A, Talina M ve ark. (2007) Arachnoid cyst in a patient with psychosis: Case report. Ann Gen Psychiatry, 6:16-21.
Strahl B, Cheung YK, Stuckey SL (2010) Diagnostic yield of computed tomography of the brain in first episode psychosis. J Med Imaging Radiat Oncol, 54:431-434.
Ünal S (2007) Nöropsikiyatri. Psikiyatri Temel Kitabý, E Köroðlu, C Güleç (Ed), Ankara, HYB Basým Yayýn, s.12-17. Vardar E, Tuðlu C, Tekin S (2000) Genel týbbi bir duruma baðlý psikotik bozukluk: araknoid kist ve þizofreni benzeri psikoz-vaka sunumu. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 1:246-251.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE ve ark. (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133:429-435.
Zerssen D, Akiskal HS (1998) Personality factors in affective disorders: historical developments and current issues with spe-cial reference to the concepts of temperament and character. J Affect Disord, 51:1-5.
