K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 5:1- 60- 63, 1997
LARENKS KANSERLERİNİN PREOPERATİF T
EVRELEMESİNDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN DEĞERİ
THE ACCURACY OF PREOPERATIVE T STAGING OF THE
LARYNGEAL CARCINOMA BY COMPUTED TOMOGRAPHY
Dr. Ömer AYDIN (*), Dr. A. Cemal Ümit IŞIK (**),
Dr. Aydın ACAR (***), Dr. Çetin CUHRUK (***)
ÖZET: Bu çalışmada, larenks kanserlerinde preoperatif bilgisayarlı tomografi (BT) ve klinik T evreleme doğruluğu postope-
ratif patolojik evreleme ile karşılaştırıldı. Total veya parsiyel larenjektomi yapılan otuziki hastaya preoperatif BT inceleme- si yapıldı. Klinik muayene ile yapılan T evrelendirme doğruluğu %62.5, BT ile yapılan T evrelendirme doğruluğu ise %65.6 bulundu BT'nin büyük tümörlerin değerlendirilmesinde larengoskopiden daha üstün olduğu, uçuk lezyonların değerlendiril-mesinde ise larengoskopi ile yapılan değerlendirmenin BT'den daha doğru sonuç verdiği gözlendi.
Anahtar Sözcükler: Larenks karsinomu, bilgisayarlı tomografi.
SUMMARY: In this study, the accuracy of preoperative T staging by computed tomography (CT) and clinical evaluation is
compared to the pastoperative pathologic staging of laryngeal cancer. Thirty-two patients received CT scan of the larynx preoperatively and subsequantly underwent total or partial laryngectomy. The accuracy of preoperative T staging by cinical and CT evaluation was %62.5 and 65.6 respectively. CT is superior to laryngoscopy in evaluation large neoplasms. On the other hand, laryngoscope is better than CT in the evaluation of smaller lesions.
Key Words: Laryngeal cancer, computed tomography.
GİRİŞ
Bilgisayarlı tomografi (BT) 1976 yılından bu zamana kadar baş ve boyun bölgesindeki çeşitli lez-yonların değerlendirilmesinde güvenilir bir teknik ol-muştur. Dördüncü jenerasyon tarayıcıların uygulama alanına girmesinden sonra, BT larengeal karsinorna-nın preoperatif olarak değerlendirilmesinde kullanı- lan önemli bir radyolojik tanı yöntemi olarak yerini almıştır (14, 15, 19, 23). BT'nin larengeal yumuşak doku ve kıkırdak invazyonu yanısıra tümör yayılımı hakkında sağladığı bilgiler, radyoterapi veya konserva-tiv cerrahiye karar verilmesinde larengoskopi bulgu-larına destek olmaktadır (2, 3,4, 8, 10, 12, 16, 19).
Çalışmamızda, larenks karsinomlu olgularda primer tümör (T) değerlendirmesinde BT'nin rolünün araştırılması hedeflendi.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında 1992,1994 yılları arasında lotal veya parsiyel larenjektomi yapı- lan 32 larenks karsinomlu olgu üzerinde yapıldı.
(*) Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Da-lı İZMİT
(**) Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı TRABZON
(***) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı ANKARA
Direkt ve indirekt larengoskopi ile primer tümör değerlendirmesinden sonra, her olgunun AJCC (1988) TNM sınıflandırmasına göre klinik evrelendi-rilmesi yapıldı (1). Klinik değerlendirmeden sonra hastaların BT incelemelerinde dördüncü jenerasyon bilgisayarlı tomografi cihazı olan 'Picker Internatio- nal 1200 SX' sistemi kullanıldı. Hastalar sırtüstü yatar durumda boyun hafif gergin ve ekstansiyonda, sakin solunum esnasında, yutkunma hareketleri ve kı-pırdamalarına engel olunarak çekim yapıldı. Dil kökü ile proksimal trakea arasında 5 mm.'lik aksiyel kesit- ler alındı. Sinüs piriformislerin hava ile dolması ve ariepiglottik plikaların daha iyi görüntülenmesi için Valsalva manevrası yaptırıldı, klinik ve BT değerlen-dirmeden sonra tüm vakalarda histopatolojik tanı lez-yon biyopsi ile konuldu.
Operasyon sonrası histopatolojik inceleme için elde edilen sepsmenler Ankara Üniversitesi Tıp Fa-kültesi Patoloji Anabilim Dalında incelendi. Elde edi- len spesmenler %10'luk formaldehitte tesbit edildi ve dekalsifıkasyon amacıyla ortalama üç gün formik asitte bekletildi. Uygun yumuşaklığa gelen spesmen- ler rutin doku takibine alındı, parafın bloklar hazır-landı ve her bloktan ortalama 3-5 mikronluk kesitler alındı. Kesitler Hematoksilen-Eozin ile boyandı. Subg-lottik bölge, kord vokal, ön komissür, larengeal vent- rikül, band ventrikül, ariepiglottik plika, epiglot, pre-epiglottik mesafe, paralarengeal mesafe, krikoid, tiroid ve aritenoid kıkırdaktan preparatlar hazırlandı ve bu bölgelerde tümör yayılımı ışık mikroskobu ile değerlendirildi. BT ve histopatolojik tümör değerlen-
Dr. Ömer Aydın ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 5 : l- 60 - 63,1997
dirmesinde de AJCC (1988) TNM kriterlerine uyul- du.
Tanısal doğruluk dereceleri glottik, supraglottik ve transglottik tümörlerde ayrı ayrı değerlendirildi. İstatistiksel analiz için ki-kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmamıza dahil olan 32 larenks kanserli has-tanın 29'u erkek, 3'ü kadındı. Yaşları 39 ile 74 arasın- da ve yaş ortalaması 59'du. Hepsi yassı epitel karsino- ması olan olguların 22'sine total, 10'nuna parsiyel larenjektomi yapıldı. Vakaların 19'u iyi diferensiye, 8'i orta derecede diferensiye, 5'i az diferensiyeydi.
Histopatolojik inceleme sonuçlarına göre olgula- rın 2'si Tl, 6'sı T2, 18'i T3, 6'sı T4 olarak değerlendi-rildi. Klinik muayene ile 4 olgu Tl, 9 olgu T2, 19 olgu T3 olarak değerlendirilirken, BT ile 3 olguda tümör görüntülenemedi, 2 olgu Tl, 6 olgu T2, 12 olgu T3, 9 olgu T4 olarak değerlendirildi.
Histopatolojik olarak tümör lokalizasyonu 11 ol-guda glottik, 10 olol-guda supragloltik, 11 olol-guda da transglottik olarak belirlendi. Çalışmamızda primer subglottik kanser olgusu yoktu.
Glottik Kanserli Olgular
Çalışmamızda 11 glottik yerleşimli olgunun kli-nik, BT ve histopatolojik primer tümör değerlendir-mesi Tablo l'de gösterilmiştir. Klinik olarak üç glot- tik tümörün yanlış olarak değerlendirildiği gözlendi. Yanlış olarak evrelenen üç olgudan ikisinde yüzeyel subglottik uzanım, bir olguda da kıkırdak tutulumu klinik olarak değerlendirilemediği için düşük evrelen-dirme yapıldı. Klinik muayene ile T evrelenevrelen-dirme doğruluğu %72.7 olarak bulundu (P < 0.05). BT ile beş olguda yanlış değerlendirme yapıldı; üç olguda lezyon BT ile görüntülenemezken, iki olguda ise düşük evreleme yapıldı, bunlardan birinde subglottik yayılım, diğerinde de paralarengeal mesafe invazyo-nu saptanamadı. Glottik olgularda BT ile %54.5 ora-nında T evreleme doğruluğu tespit edildi (P < 0.05). Tablo 1: Glottik Kanserli Olgularda T
Değerlen-dirmesi (Vaka sayısı = 11)
Supraglottik Kanserli Olgular
Histopatolojik ineleme sonuçlarına göre 10 has-tada tümör supraglottik bölgeyi tutuyordu, supraglot- tik tümörlü olgularda klinik, BT ve histopatolojik T değerlendirmesi Tablo 2.'de gösterilmiştir. Klinik ola- rak üç olgu yanlış olarak değerlendirildi ve hepsinde de preepiglottik mesafe invazyonu değerlendirileme- diği için düşük evreleme yapıldı. Bu sonuca göre sup-raglottik kanserli olgularda klinik T evreleme doğru-luğu %70'di (P > 0.05). BT ile değerlendirmede dört olguda yanlışlık yapıldı; bir olguda band ventriküldeki yüzeyel tümör, bir olguda preepiglottik mesafe in-vazyonu, bir olguda da paralarengeal mesafe invazyo- nu görüntelenemediği için üç olgu düşük evrelen-dirilirken, bir olguda ise yanlış pozitif kıkırdak tutu-lumu nedeniyle yüksek evrelendirme yapıldı. BT ile supraglottik tümörlerde %60 oranında T evreleme doğruluğu bulundu (P > 0.05).
Tablo 2: Supraglottik Kanserli Olgularda T De-ğerlendirmesi (Vaka sayısı - 10)
Transglottik Kanserli Olgular
Çalışmamızda histopatolojik inceleme sonuçla-rına göre transglottik kanserli 11 olgu vardı. Klinik, BT ve histopatolojik T değerlendirmesi Tablo 3.'de gösterilmiştir. Klinik olarak altı olgu yanlış değerlen-dirildi ve hepside histopatolojik değerlendirmeye göre düşük evrelendirildi. Bir olguda preepiglottik mesafe invazyonu, üç olguda kıkırdak tutulumu, iki olguda da hem kıkırdak tutulumu hem de larenks dı- şına yayılım klinik olarak değerlendirilemediği için düşük evreleme hatası yapıldı. Bu sonuca göre trans-glottik tümörlü olgularda klinik T evreleme doğrulu- ğu % 45.4 olarak bulundu (P > 0.05). BT ile evrele-mede iki olguda yanlışlık yapıldı ve ikisinde de BT ile yanlış pozitif kıkırdak invazyonu tesbit edilmesi nedeniyle daha yüksek evreleme yapıldı. BT ile trans-glottik tümörlü olgularda T evreleme doğruluğu %81.8di(P<0.05).
61 Dr. Ömer Aydın ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 5 : l- 60 - 63, 1997
Klinik değerlendirmeye göre yapılan tümör ev-relemesi, hislopatolojik inceleme sonuçlan ile karşı- laştırıldığında 20 (%62.5) olgu doğru evrelendirilirken (P < 0.001), BT ile 21 (%65.6) olguda doğru evrelen- dirme yapıldı (P < 0.001). Farklı evrelerdeki primer tümör değerlendirmesinde BT ve klinik değerlendir- me doğruluğu Tablo 4'de gösterilmiştir.
Tablo 4: Farklı Evrelerdeki BT ve Klinik T De-ğerlendirme Doğruluğu
TARTIŞMA
Larenks kanserinin cerrahi tedavisinde larenks fonksiyonlarını koruyucu konservativ cerrahi girişim-lerin ön plana çıkması nedeniyle başarılı bir tedavi uygulayabilmek için tümörün kesin sınırlarının değer-lendirilmesi gereklidir (2, 3, 8, 10, 13). Derin larenge- al yapılar ve ekstralarengeal yayılımın klinik olarak değerlendirilmesi zordur. Larengoskopik muayenede sadece mukozal yüzeyler değerlendirildiği için sub-mukozal, prepiglottik ve paraglottik dokulara ekstan-siyon, artmış tümör kitlesi veya bozulan larenks fiz-yolojisi ile anlaşılabilir (13, 14, 21, 23). Görüntüleme yöntemleri ile endoskopik muayeneyle gizli kalan derin tümör yayılımı hakkında ayrıntılı bilgi elde edi-lebilir (5, 6, 8, 9, 17,22).
Bilgisayarlı tomografinin klinik kullanıma gir-mesiyle larengeal kanserli hastaların preoperatif değ-
relendirilmesi, özelikle klinik ve BT bulgularının kombine edilmesiyle daha doğru hale gelmiştir (3, 15, 16, 19,22).
Archer ve ark. 30 olgudan oluşan serilerinde BT ile tümör sınırlarını %87 oranında doğru olarak belir-lemişler, larengografi ile ancak %69 oranında doğru değerlendirme yapabilmişlerdir (2). Pillsbury ve kire-hner histopatolojik inceleme sonuçları ile karşılaştırıl-dığında, kilinik evreleme hatasının %40 olduğunu tesbit etmişler ve tek başına klinik evrelemenin yük- sek bir oranda tümörün gerçek ekstansiyonunu doğru değerlendirmediğini bildirmişlerdir (18). Çalışma- mızda klinik evreleme hatasını 32 olgunun 12'sinde (%37.5) tesbit ettik ve bu vakaların histopatolojik in-celemeyle daha üst evrede olduklarını bulduk.
Gamsu ve ark. BT'nin preoperatif evrelemeyi %40 oranında düzelttiğini tesbit etmişlerdir (7). Ge-ritsen ve ark., ise BT'nin klinik muayene ile yapılan evrelemeyi %43 oranında artırarak dha doğru bir de-ğerlendirme yaptığını bildirmişlerdir (8). Charlin ve arkadaşlarının çalışmasında, endoskopiyle %22.7 ora-nında yanlış evrelenen lezyonlar için BT'nin daha yüksek evreler belirlediği görülmüştür (5). Kolbent-svedt ve ark., klinik muayene ile Tl olarak evrelenen 33 olguluk serilerinde, BT ile 6 (%18.2) olguda evre- nin T4 olarak değiştiğini tespit etmişlerdir (11). Bizim çalışmamızda ise klinik muayene ile düşük ev-relenen 9 (%28) olguda, BT ile daha yüksek evreleme yapılarak preoperatif evrelemeler doğrulanmıştır.
Sulfaro ve ark., 51 larenks kanserli olguda kli- nik muayene ile T evreleme doğruluğunu %58.8, BT ile bu oranı %70.6 olarak bildirmişlerdir (20). Kat-santonis ve ark. ise 42 olgudan oluşan serilerinde kli- nik değerlendirmeyle %76.2, BT ile %80.9 preopera- tif T evreleme doğruluğu bulmuşlardır (10). Thabet ve ark. larengeal ve hipofarengeal kanserli 95 olguda klinik muayene ile %52, BT ile %68 oranında T evre-leme doğruluğu tesbit etmişlerdir (22). Çalışmamızda 32 olgunun 20'si (%62.5) klinik muayene ile doğru evrelendirilirken, BT ile 21 (%65.6) olguda doğru ev-relendirme yapılabildi.
Glottik ve supraglottik lokalizasyonlu yüzeyel lezyonları BT ile her olguda görüntüleme olanağı ol-madı ve klinik muayene ile bu lezyonlar daha doğru olarak değerlendirildi. Küçük mukozal tümörler la-rengoskopik muayene ile daha kolay değerlendirilir-ken, ileri evre tümörlerin değerlendirilmesinde ise BT klinik muayeneye göre daha fazla bilgi sağlamıştır. Preepiglottik ve paralarengeal mesafe derin larengeal mesafelerin değerlendirilmesinde Bt güvenilir sonuç- lar verirken, kıkırdak invazyonunu değerlendirmesin- de BT her zaman güvenilir değildir.
Fonksiyonel parsiyel larenks cerrahisi uygulana-cak olan larengoskopik değerlendirmenin yetersi ol-
Dr. Ömer Aydın ve ark.
Tablo 3: Transglottik Kanserli Olgularda T değer-lendirmesi (Vaka sayısı 11)
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 5 ;1- 60 - 63,1997
düğü olgular, ileri glottik bölge tümüleri veya ön ko-missür tutulduğunda ve beklenmeyen derin tümör ya-yılımına ait artmış risk nedeniyle supraglottik bölge- nin şüpheli maligniteleri BT ile değerlendirilmelidir.
Yazışma Adresi: Dr Ömer AYDIN Kocaeli Üniversitesi
Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı İZMİT
KAYNAKLAR
1. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER: Manual for staging of cancer, Prt II. Third Edition, J.B. Lippincot Company, Philadelphia, 1988.
2. ARCHER CR, SAGEL SS, YEAGEL VL, MARTIN S, FREIDMAN WH: Staging of carcinoma of the larynx: Comparative accuracy of CT and laryngog-raphy. AJR. 136:571-575, 1981.
3. ARCHER CR, YEAGER VL: Computed tomography of laryngeal cancer with histopahological correlation. Laryngoscope. 92 : l i 73-80, 1982.
4. ARCHER CR, YEAGER VL, HERBOLD DR: Com-puted tomography v.s. histology of laryngeal cancer: Their value in predicting laryngeal cartilage invasion. Laryncoscope. 93 : 140-147, 1983.
5. CHARLIN B, BRAZEU LAMONTAGNE L,
GUER-RIER B, LEDUC C: Assessment of laryngeal cancer: CT scan versus endoscopy. J. Otolaryngol. 18(6J: 283-288, 1989.
6. DULLERUD R, JOHANSEN JG, DAHL T, FAYE-LUND H: Influence of CT on tumor classification of laryngeal carcinomas. Acta Radiol. 314-318, 1992. 7. GAMSU G, WEBB WR, SHALLIT JB, MOSS AA:
CT in carcinoma of the larynx and pyriform sinus: Value of phonation scans. AJR. 136 : 577 - 84, 1981. 8. GERITSEN GJ, VALK J, VAN ELZEN DJ, SNOW
GB: Computed tomography: A mandotary investiga-tional procedure for the T-.staging of advanced lary-ngeal cancer. Clin Otolaryngol. 11 : 307 - 316, 1986. 9. GIRON J, JOFFRE P, SERRES-COUSINE O,
SENAC JP: CT and MR evaluation of laryngeal car-cinomas. Journal of Otolaryngol. 22: 284 - 293, 1993. 10. KATSANTONIS GP, ARCHEIR CR, ROSENB-LUM BN, YEAGER VL, FREIDMAN WH: The degree to which accuracy of preoperative staging of laryngeal carcinoma has been enhanced by computed tomography. Otolaryngology-Head and Neck Sur- gery. 95:52-63, 1986.
11. KOLBENSTVEDT A, CHARANIA B, NATVIG K, TAUSJO J: Computed tomography in Tl carcinoma of the larynx. Acta Radiologica. 30 : 467 - 469, 1989. 12. MAFEE MF, SCHILD JA, MICHAEL AS, CHOI
KH, CAPEK V: Cartilage involvement in laryngeal carcinoma. Correlation of CT pathologic macrosecti-on studies. Journal of Computer Assisted Tomo-graphy. 8 : 969 - 973, 1984.
13. MAFEE MF, SCHILD JA, VALVASSORI GA, CAPEC V: Computed tomography of the larynx: Correlation with anatomic and pathologic studies in cases of laryngeal carcinoma. Radiology. 147 : 123 -128, 1983.
14. MANCUSO AA, CALCATERRA TC, HANAFEE WN : Computed tomography of the larynx. Radiolo-gic Clinics of North America. 16 : 195 - 208, 1978. 15. MANCUSO AA, HANAFEE WN, JUILLARD JF,
WINTER J, CALCATERRA TC : The role of com-puted tomography in the management of cancer of the larynx. Radiology. 124 : 243 - 244, 1977.
16. MANCUSO AA, TAMAKAWA Y, HANAFEE WN: CT of the fixed vokal cord. AJR. 135 : 529 -534, 1980.
17. PHELPS PD: Carcinoma of the larynx : The role of imaging in staging and pretreatment assessment. Cli-nical Radiology. 46 : 77 - 83, 1992.
18. PILLSBURY HRC, KIRCHNER JA: Clinical vs. Histopathological staging in laryngeal cancer. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 105 : 157 - 159, 1979. 19. SAGEL SS, AUFDER HEIDE JF, ARONBERG DJ,
STANLEY RJ, ARCHER CR : High resolution com-puted tomography in the staging of carcinoma of the larynx. Laryngoscope. 91 : 292 - 300, 1981.
20. SULFARO S, BARZAN L, QUERIN F : T Staging of the laryngohypopharyngeal carcinoma. Arch. Oto-laryngol. Head Neck Surg. 115:613-20, 1989. 21. SULFARO S, QUERIN F, BARZAN L: Pathologic
assesrnent of compuferized tomography accuracy for the evaluation of the laryngeal cartilaginous frame-work in laryngopharyngeal carcinomas. Tumori 75 : 156-162, 1989.
22. THABET HM, SESSION DG, GADO MH, GNEPP DA, HARVEY JE, TALAAT M: Comparison of cli-nical evaluation and computed tomographic diagnos-tic accuracy lor tumors of the larynx and hypop-harynx. Laryngoscope. 106: 589 - 594, 1996. 23. WARD PH, HANAFEE W, MANCUSO A:
Evaluati-on of computerized tomography, cinelaryngoscopy and laryngography in determining the extent of lary-ngeal disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 88 : 454-462, 1979.
Dr. Ömer A ydın ve ark.
