T. C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PEDİATRİK TRAVMATİK KATARAKTLI
OLGULARDA ETYOLOJİ VE TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ
Dr. Ümit PEKER
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
DİYARBAKIR, 2015
T. C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PEDİATRİK TRAVMATİK KATARAKTLI
OLGULARDA ETYOLOJİ VE TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ
Dr. Ümit PEKER
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
DİYARBAKIR, 2015
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimizde büyük emeği geçen anabilim Dalı Başkanımız ve tez hocam Prof.Dr.İhsan ÇAÇA’ya, tezimin hazırlanması süresinde büyük yardımını gördüğüm, bizleri her zaman bilimsel araştırma ve öğrenmeye özendiren Doç.Dr Alparslan ŞAHİN’e, bilgi ve
deneyimlerinden istifade ettiğim değerli hocalarım Doç.Dr .S.Uğur Keklikçi, Doç. Dr. Fatih Mehmet TÜRKÇÜ, Doç. Dr. Şeymus Arı, Doç. Dr. A. Kürşat Cingü, Doç. Dr. Yasin Çınar, Yrd.Doç.Dr.Harun YÜKSEL ve Yrd.Doç.Dr.Muhammed ŞAHİN’e teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım süresinde beraber çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarım, tüm hemşire ve personellere teşekkür ederim. Her zaman bana yardımcı olan ve asistanlığım süresince
desteğini eksik etmeyen eşime teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ümit PEKER
Diyarbakır 2015
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR--- iii
İÇİNDEKİLER ---iv
TABLO LİSTESİ---v
ŞEKİL LİSTESİ ---vi
KISALTMA LİSTESİ ---vii
ÖZET---viii SUMMARY---x 1. GİRİŞ VE AMAÇ ---1 2. GENEL BİLGİLER---3 3. MATERYAL METOD---36 4. BULGULAR ---37 5. TARTIŞMA---48 6. SONUÇ---55 7. KAYNAKLAR---56
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: BETTS Terimler ve Tanıları
Tablo 2:OTS hesaplamasında kullanılan metod, hem skorun hesaplanması Tablo 3: OTS Gruplanması
Tablo-4: Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı Tablo-5: Gözler Arası Dağılım
Tablo-6: Yaş ve Cinsiyet Dağılımı Tablo-7: Travma Etkekine Göre Dağılım Tablo-8: Travma Tipi ve Olgu Sayısı Tablo-9: Yaralanma Tipi ve Olgu Sayısı Tablo-10: Glob Yaralanma Tipi
Tablo-11: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği Tablo-12: Başvuru Anında Görme Keskinlikleri Tablo-13: Final Görme Keskinliği
Tablo-14: Başlangıç Ve Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması Tablo-15: Yaralanma Yeri ile Final Görme Keskinliği
Tablo-16: Travma Tipi ile Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Tablo-17:Glob Yaralanma Tipi ile Final görme Keskinliğinin Karşılaştırılması Tablo-18: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği
Tablo-19:İmplante edilen GİL çeşidi
Tablo-20: İlk muayene esnasında tespit edilen muayane bulguları Tablo-21:Peroperatif ve Erken Dönem Komplikasyonlar:
Tablo-22:Geç Dönem Komplikasyonlar
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1:. Lens anatomisi
Şekil 2.BETTS (Bermingham Göz Travma Terminoloji Sistemi)
KISALTMALAR
AKK : Arka kapsül kesafeti
KME : Kistoid maküler ödem
EKKE : Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu
GİB : Göz içi basıncı
GİL : Göz içi lens
GİYC : Göz içi yabancı cisim
HEIR : Hungary eye injury registry
İKKE : İntrakapsüler katarakt esktraksiyonu
İ/A : İrrigasyon/Aspirasyon
USG : Ultrasonografi
USEIR : United states eye ınjury registry
ÖZET
2007-2014 yılları arasında açık ve kapalı glob yaralanmasına bağlı travmatik katarakt gelişen 120 olgu çeşitli yönleriyle incelendi. Olguların %70.8’i erkek ve %29.8’i kadındı. Olguların yaşları 0 ile 16 yaş arasında olup ortalama yaş 7.16±3.56 olarak saptandı. Sağ göz ve sol göz yaralanma oranları %50 olarak eşit bulundu. Travma etkeni olguların %21.7 ‘sinde taş, %15’inde tahta ve ağaç, %15’inde bıçak olarak tespit edildi.
Travmatik katarakt, olguların %65’inde delici göz travması ile oluşurken %35’inde künt göz travması ile oluşmuştu. Olguların %73.3’ünde açık glob yaralanması, %26.7’sinde kapalı glob yaralanması mevcuttu. Travma tipi ile final görme keskinliği arasındave glob yaralanma tipi ile final görme keskinliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Başvuru anındaki görme keskinliğinde hastaların 37(%30.8)’sinin yaşlarının küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 56 (%46.7) olgunun görme keskinliği el hareketi hissi düzeyinde idi, 21(%17.5) olgunun görme keskinliği 1/2mps-5mps düzeyinde, 5(%4.2) olgunun görme keskinliği 0.1-0.4 düzeyinde idi, 1(%0.8) olgunun görme keskinliği de 0.5-0.7 düzeyinde idi. Final görme keskinliklerinde 9(%7.5) hasta yaşlarının küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 2 (%1.7) hastanın görme keskinliği el hareketi hissi düzeyindeydi, 16(%13.3) hastanın 1/2mps-5mps arasında, 31(%25.8) hastanın 0.1-0.4 düzeyinde idi, 19(%15.8) hastanın 0.5-0.7 düzeyinde, 43 (%35.9) hastanın da 0.8-1.0 düzeyindeydi.
Primer reperasyon aşamasında hastalarımızın hiçbirine GİL implante edilmedi. Bütün hastalara katarakt ameliyatı esnasında posterior kapsülotomi ve anterior vitrektomi uygulandı. Hastaların 61(%50.8)’ine PMMA GİL, 50 (%41.7)‘sine Foldable GİL ve 9 (%7.5)’una skleral askılı GİL implante edildi.
Peroperatif ve postoperatif erken dönem komplikasyonlarda en sık izlenen bulgu 63(%52.5) olgu ile pupil düzensizliği olduğu tespit edildi. Sonrasında 29(%24.2) olguda eksudatif membran, 19(%15.8) olguda posterior sineşi, 8(%6.7) olguda korneal ödem, 2 (%1.7) olguda glokom izlendi. Peroperatif 7(%5.8) olguda arka kapsül perforasyonu gelişti.
Geç dönem komplikasyonlar olarak korneal lökom 82 (%68.3) hastada görüldü ve en sık izlenen geç dönem komplikasyon idi. Sonrasında travmatik midriyazis 17(%14.2) hastada, anterior sineşi 13(%10.8) hastada, şaşılık 11(%9.2) hastada, iris atrofisi 10(%8.3) hastada, GİL capture 8(%6.7) hastada, GİL desantralizasyonu 6(%5.0) hastada, pigment dispersiyonu 6(%5.0) hastada izlendi.
Postoperatif düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği düzeyini 93(%77.5) hastada 0.1 ve üzerinde tespit ettik. 0.5 ve üzerinde görme keskinliği olan olgu sayımızı 62 (%51.6) olarak tespit ettik.
SUMMARY
THE ETIOLOGY AND TREATMENT OUTCOME IN PEDIATRIC TRAUMATIC CATARACTS
This study was performed on 120 depending on the open and closed globe injuries traumatic cataract whom were admitted to clinic between 2007 and 2014 years. 70.8% of case were male and 29.2% of case were female. The patient age range was 1-16 and, the mean patient age was 7.16±3.56 years. Right eye and left eye injury rates were equal. Stone was the
most common agent of injury (%21.7), second most common agents of injury were wooden sticks (%18.0) and knife (%18.0).
Traumatic cataract occured in 65% of case were penetrating trauma and 35%of case were blunt ocular trauma. Open glob injury rate was 73.3%and close glob injury rate was 26.7%. Between the type of trauma or type of globe injury and final visual acuity were not significantly associated .
Vision at admission was 30.8 % of case no found, hand movement perception in 46.7%, finger counting in 17.5 % of case, 0.1-0.4 level in 4.2 % of case and 0.5-0.7 level in 0.8% of case. Final visual acuity was 7.5% of case no found, 1.7% of case hand movement perception, finger counting in 13.3% of case, 0.1-0.4 level in 25.8% of case, 0.5-0.7 level in %15.8 of case and 08.-1.0 in 35.9% of case.
IOL implantation was not done during primary reperation surgery.
Primary posterior capsulotomy and anterior vitrectomy performed all of case. PMMA IOL implanted 50.8 %of case, foldable IOL implanted 41.7 %of case and scleral fixed IOL implanted 7.5%of case.
The most common peroperative and early postoperative complicationis pupil regularity that was 52.5 % of case. Other complicatios are uveal reaction that was 24.2 %of case, posterior synechia was 6.7% of case, corneal edeme was 1.7 % of case glaucoma was 1.7 % of case, posterior capsule peforating was 5.8 % of case .
The most common late period complication is corneal leukoma that was 68.3% of case. Other late period complications are traumatic mydriasis that was14.2 % of case, anterior synechia was 10.8 % of case, strabismus was 9.2% of case, atrophy of iris was 8.3 % of case, IOL capture was 6.7 % of case, IOL decentralization was 5.0 % of case, pigment dispersion was 5.0 % of case.
Postoperative best corrected visual acuity is 77.5 of case 0.1 level or beter. The case of 51.6% is 0.5 level or beter.
1. GİRİŞ VE AMAÇ:
Travmatik katarakt özellikle çocuk ve genç erişkinlerde sık olarak karşılaşılan, görme kaybı riski taşıyan önemli bir göz patolojisidir. Travmatik kataraktlar; delici ve künt yabancı cisimlerle, ultrason, elektrik, yüksek ısı, aşırı soğuk, kimyasal travma, ultraviole ve radyasyon (infrared, mikrodalga, ionize ışınlar) gibi fiziksel etkilerle oluşabilir. Çocuklarda tek taraflı kataraktın en sık sebebi travmadır. (1)
Tüm göz hastalıklarının %10-15’ini travmalar oluşturmaktadır. (2)
Oküler travmaların da %1-15’inde travmatik katarakt görülmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 100.000 çocuktan 15’inin göz yaralanması nedeniyle hastaneye yattığı saptanmıştır. (3)
Yapılan çalışmalarda perforan göz yaralanmalı olguların %36-50’sini 16 yaş altı çocukların oluşturduğunu göstermiştir. (4,5)
Ülkemizde penetran travmalı hastaların %60.4-66.2’sinin 0-20 yaş arasında olduğu saptanmıştır.(6,7)
Yine 415 vakalık travmalı bir başka seride 15 yaş altı grup oranı %56 olarak saptanmıştır.(8)
Dünyada 500.000’den fazla kişinin körlük sebebi göz travmalarıdır. Meydana gelen sakatlıkların sayısı ise çok daha ciddi boyutlardadır.(9)
Toplumların farklı yaşayış tarzları, sosyo-ekonomik ve kültürel farklılıkları aynı ülkenin farklı bölgelerinde farklı epidemiyolojik sonuçları ortaya koymaktadır. Göz yaralanmalarının devlet ve toplum üzerindeki ekonomik yükü oldukça ağırdır. Koruyucu önlemler, eğitim ve bilinçlendirme ile yaralanmaların %90’ı önlenebilmektedir.(10)
Travmatik katarakt çoğunlukla çocuk ve gençlerde tek taraflı görülmektedir ve tedavisi cerrahidir. Afakinin optik düzeltilmesi fizyolojik duruma en yakın şekilde yapılmalıdır. Özellikle çocuk hastalarda binoküler görme bozukluğu, şaşılık, deprivasyon ambliyopisi riski nedeniyle, optik aksın en kısa sürede açılarak afakinin en uygun şekilde düzeltilmesi görme rehabilitasyonunda büyük önem taşımaktadır. Afakinin düzeltilmesinde gözlük, epikeratofaki, kontakt lens ve göz içi lens seçenekleri mevcuttur. Gözlük, anizometropi ve anizokoni oluşturması nedeniyle kullanılmamaktadır. Kontakt lens kullanan hastalar korneal skar, inflamatuar ve toksik reaksiyon, sürekli kontrol ve sosyoekonomik sebeplerle zorluk çekmektedirler. Özellikle kontakt lens kullanımı pediatrik yaş grubunda ciddi sıkıntılara neden olmaktadır. Bu durumda sıklıkla çocuklarda ambliyopi riski artar. (11)
Göz içi lenslerin bu tür gözlerde güvenle uygulanabilmesi, travmatik katarakt cerrahisinde görsel başarıyı artırmış ve ambliyopi riskini azaltmıştır. (12,13,14)
Travmaların tedavisinde temel amaç gözün estetik ve fonksiyonel olarak korunup, travma öncesi en yakın görmeye ulaşması olmuştur. Mikrocerrahideki gelişmeler kadar yeni tip kontakt lensler, göz içi lens dizaynları, viskoelastiklerin kalite ve özelliklerinin artması görsel başarıyı artırıp komplikasyonları en alt seviyelere indirmiştir. Travmaya en çok maruz
kalan grubun sosyo-ekonomik seviyesi düşük çocuk ve gençler oluşu, travma ve travmatik kataraktın halk sağlığı problemi olarak değerlendirilmesini zorunlu kılmıştır.
Çalışmamızın amacı; bölge hastanesi konumundaki kliniğimizde tedavi ve takipleri yapılan, künt ve penetran yaralanmaya bağlı travmatik katarakt gelişen olguların yaş, cinsiyet, etiyoloji, tedavide uygulanan cerrahi yöntemler, operasyon öncesi ve sonrası durum, komplikasyonlar, görme prognozu ve prognozu etkileyen durumların saptanması ve buolguların sağlıklı bir şekilde değerlendirilerek en uygun yaklaşımın belirlenmesine yardımcı olmaktı.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Lens Anatomisi:
Lens irisin arkasında, vitreusun önünde, ön hyaloid membran tarafından oluşturulan patellar fossaya yerleşmiştir. Arka yüzünün konveksitesi ön yüzden daha fazla olduğundan bikonkav bir optik yapıdır. Yenidoğanlarda ve çocuklarda yumuşaktır. Yetişkinlerde giderek sertleşir. Yenidoğanlarda lensin ekvatorlar arası mesafesi 6.5mm ve ön-arka kutuplar arası genişliği ise 3.5mm’dir. Yetişkinlerde yükseklik 9mm olup genişlik 5mm’dir. Ön yüzde en
tepe noktaya ön kutup, arka yüzde en tepe noktaya ise arka kutup denir. Lensin ön ve arka yüzünün birleştiği çepeçevre birleşim yerine ekvator denir. Kutup aksıyla ekvator aksı birbirine diktir. Ön yüzü iris ve pupilla açıklığı ile arka yüzü vitreus ile komşudur. Lens bulunduğu arka kamarada “zonül” adı verilen miyofibrillerle tutulur. 1 mm ötedeki siliyer cisimden köken alan ekvatoryal zonül lifleri lensin ekvatoruna, pars planadan köken alan ön ve arka zonül lifleride lens ekvatorunun 1-2 mm ön ve arkasına lensin içine 2 mikron girerek yapışırlar. Ekvatoryal lifler akomodasyonda görev alırken, ön ve arka lifler ise destek görevi görürler. Zonüler lifler vücutta pekçok bağ dokusunda bulunan elastik liflerin de bileşeni olan fibrilin proteini içerirler. Normalde irisin arkasında kaldıklarından görünmezler. Bütün lensi, lens epiteli ve yüzeyel lens lifi hücrelerinde üretilen elastik bir ekstraselüler materyal olan lens kapsülü çevreler. Lens, histolojik olarak üç yapıdan oluşur:
Kapsül, lens epiteli ve lens fibrilleri
2.1.1. Kapsül:
Lens kapsülü aslında bir bazal membrandır, ancak vücuttaki diğer bazal membranlardan farkı, arka kutup dışında sürekli kalınlaşmasıdır ve insan vücudundaki en kalın bazal membran olmasıdır. Lensin ön yüzünü saran ön kapsül lens epitelinden oluşur. Arka kapsül ise bu epitel hücrelerinin uzantılarından oluşur. Kapsül kalınlığı lensin farklı bölgelerinde değişiklik gösterir. Ön kutupta doğumda 8µm iken erişkinde 14µm, ön periferde 21µm, ekvatorda 17µm, arka periferde 23µm ve arka kutupta 4µm kalınlıktadır. Kapsül büyük oranda tip IV kollajen, daha az oranda tip I ve tip III kollajenden oluşur. Kapsül 70kDa büyüklüğündeki moleküllere geçirgendir.
2.1.2. Lens Epiteli:
Lensin ön kapsülünün hemen arkasında tek sıra hegzagonal hücre tabakasıdır. 10- 15 mikron ölçütlerinde küboid hücrelerdir. Organel ve hücre iskelet proteinleri içerir. Bu proteinler poligonal uzantılı mikroflamanlardır. Bu hücreler metabolik olarak aktif hücrelerdir. Ayrıca DNA, RNA, lipid ve protein sentezi yapar; lensin metabolik aktivitesi için ATP üretirler. Yeni oluşan hücreler ekvatora göç ederek lens fibrillerine dönüşürler. Fibrillere dönüşen epitelyum hücrelerinin membranlarında proteinler artar, nukleus, mitokondri, ribozom gibi organeller kaybolur. Böylece lensten geçen ışığın emilimi ve saçılımı azalır. Fakat organellerini kaybeden lens lifleri enerji üretimi için glikolize bağımlı hale gelirler.
2.1.3. Lens fibrilleri:
Lensin geri kalan büyük kısmını ise konsantrik tabakalar halinde uzamış lens lifi hücreleri oluşturur. Hücreler bölünerek uzar ve 180 derece U şeklinde dönerler. Nukleusları ekvatora yakın olduğundan lens saydamlığı korunur. Erişkin lensinde, lens lifi hücreleri ve lens epitel hücrelerinin büyük çoğunluğu bölünmezler. Ancak ekvator yakınında, germinatif zon adı verilen bölgede bulunan lens epiteli hücreleri yavaş proliferasyon gösterirler. Bu bölgede mitozla meydana gelen hücrelerin çoğu lensin posterioruna göç edip lens ekvatorunda lens lifi hücrelerine diferansiye olurlar. (15)
Oluşan yeni lens lifi hücreleri, lensin karşı tarafından uzanan lens lifi hücreleriyle ön ve arka orta hatta karşılaşıncaya kadar, posterior uçları kapsül altında ilerlerken anterior apikal uçları epitel altında kayarak uzarlar. Böylece zıt kutuplardan uzayan lens lifi hücrelerinin apikal ve bazal uçları arasında “sütür” adı verilen birleşme bölgeleri oluşur. Hücrelerin apikal uzantılarının birleşim yeri “anterior Y sütürü”, bazal uzantılarının birleşim yeri ise “posterior Y sütürü” oluşturur. Lens lifi hücreleri sütürlere ulaştıklarında uzamaları durur, nukleus, mitokondri ve endoplazmik retikulum dahil tüm membran bağımlı organellerini kaybederler. (16)
Organel kaybı optik olarak avantajlı bir süreçtir, çünkü böylelikle ışık lensten geçerken saçılıma uğramaz. Ancak, mitokondri kaybına bağlı olarak lens lifi hücreleri enerji üretimini glikolizle sağlamak zorundadır. Doğumda 90 mg olan lens ağırlığı, erişkinde yaklaşık 260 mg’ a, çıkar. Doğumdaki ön-arka kalınlık 3,5 mm den, erişkinde 5,5 mm’ye, çapıysa doğumda 5 mm’den 20 yaşında 10 mm’ye çıkar. Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Lens için beslenme kaynağı ve atıkların atılması için tek yol aköz hümördür. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat halinde olduğundan, lensin daha derinlerindeki eski hücreler düşük dirençli sıkı bağlantılar (gap junction) aracılığı ile madde alış-verişini sağlar.(17)
Şekil 1. Lens anatomisi
2.2. Travmatik Kataraktlar:
Travmatik kataraktlar; delici ve künt yabancı cisimlerle, ultrason, elektrik, yüksek ısı, aşırı soğuk, ultraviyole ve radyasyon (infrared, mikrodalga, ionize ışınlar) gibi fiziksel etkilerle oluşabilir. (18)
Travma, gelişmekte olan ülkelerde tek taraflı körlüklerin önemli nedenlerinden biridir. (19)
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar, çocuklarda diğer yaş gruplarına göre daha sıktır. (20)
Wong ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü olan kişilerde 5 yıl içinde yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur.(21)
Künt travma ile lenste ekvatoryal kapsül rüptürü sonucu subluksasyon /dislokasyon meydana gelebileceği gibi erken ve geç dönemde lenste kesifleşme de oluşabilir.(22,23)
Lens kapsülünün intakt olduğu durumlarda katarakt gelişimi uzun süre alabilirken, kapsül desteğinin bozulduğu durumlarda katarakt gelişimi daha hızlı olmaktadır(24).
Travmatik katarakt hem çocuklarda hem erişkinlerde tek taraflı görme kaybının yaygın bir nedenidir.(25)
En sık perforan göz yaralanması sonrasında meydana gelmektedir. Özellikle penetran yaralanmalardan sonra perforasyonun primer tamirini takiben katarakt cerrahisinin daha uygun şartlarda yapılması, primer operasyonla aynı seansta yapılmasına göre daha fazla kabul gelmektedir.(26,27)
Pupiller blok gelişimi, lensin şişmesi ve GİB artışı, lensin parçalanması, lensin ön kamara veya vitreusa lukse olduğu durumlarda ilk seansta cerrahi yapılması zorunludur.(28)
Penetran travmalarda özellikle de lens kapsülüne direkt temas ile lens daha sıklıkla etkilenir ve lense yönelik girişimler kısa sürede gerekli hale gelir. (26)
Travmatik katarakta neden olan yaralanmaların sırasıyla oyun oynarken, ev işleri esnasında veya çalışırken meydana geldiği ve en sık tahta çubuk, taş ve metal tel ile gerçekleştiği tespit edilmiştir.(29)
Perforan ve künt göz yaralanmaları sonucu oluşan travmatik kataraktlar daha çok çocukluk çağlarında tek taraflı olarak ortaya çıkmaktadır.(30)
Oküler travma vakalarının %27-%65’inde travmatik katarakt olduğu bildirilmiştir. (31,32,33)
Amerikan Oküler Travma Derneği’nin bir uzantısı olan ve 17.000 vaka ile dünyanın en geniş göz hasar kayıtlarına sahip olan Birleşik Devletler Göz Yaralanmaları Forumu’nun (USEIR) verilerine göre ciddi göz yaralanmalarının hemen daima yarısında lens hasarı bulunmaktadır.(34)
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl yaklaşık olarak 2,4 milyon göz yaralanması meydana gelmektedir ve bunların 20.000 ile 60.000’i görmeyi tehdit eden ve hastaneye yatışı gerektiren yaralanmalardır.(35)
Ulusal hastene kayıtlarına göreyıllık ortalama oküler travma tanısı ile hastaneye yatırılarak tedavi edilen hastaların oranı 100.000’de 13.2 olarak tespit edilmiştir.(36)
Amerika Birleşik Devletlerindeki tüm oküler yaralanmaların yaklaşık %7’sinde lens hasarı olduğu bildirilmiştir, katarakt formasyonu görme kaybına neden olan penetran oküler yaralanmalarda en sık komplikasyon olarak bildirilmektedir.(37,38)
Ayrıca çoğu zaman çocuklarda da sık görülmesi ve genellikle tek taraflı olması nedeniyle travmatik kataraktların tedavisi seçilecek cerrahi teknik ve afakinin optik rehabilitasyonu açısından özellik arz eder.(25)
1980’li yıllara kadar unilateral afakinin kontakt lenslerle (KL) rehabailitasyonu bu tür vakalarda uygun tek yoldu.(39,40)
Ancak deprivasyon ambliyopisi ve erken afakik korreksiyon için KL intoleransı bu metod için önemli problemlerdir.(41,42)
KL kullanılmaması çoğu pediatrik afakik hastada optik düzeltmenin yetersiz kalmasına sebeb olmaktadır. Gözlük, monoküler afakik hastalarda anisekonia, distorsiyon ve kromatik aberasyona sebeb olması nedeniyle bu tedavide pratik bir değere sahip değildir. Epikeratofaki ise komplikasyonlarının çokluğu sebebiyle yaygın olarak uygulanmamaktadır. (43)
Çocuklarda GİL uygulamaları 1980’lerin başında başlamış, ancak erken dönemde yüksek komplikasyon oranları ve posterior kapsül kesafeti, çok sayıda operasyon ya da laser işlemi gerektirmesi nedenleriyle fazla taraftar bulamamıştır.(39,44-48)
Ancak son zamanlarda yeni mikrocerrahi tekniklerin, daha ‘‘biokompatable’’ materyallerin ve daha iyi lens dizaynlarının geliştirilmesi çocuklarda güvenilir göz içi lens uygulamasına izin vermektedir.(41,49)
Korneanın etkilendiği penetran göz yaralanmalarında katarakt gelişimi sık karşılaşılan ve görmeyi olumsuz etkileyen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.(50)
Katarakt, lensin direkt veya indirekt zedelenmesine bağlı erken dönemde oluşabileceği gibi travmanın sekonder etkisine bağlı olarak ileri dönemlerde de gelişebilir.(50) Korneanın penetran yaralanmalarında oluşan kataraktlarda tedavi yaklaşımı primer onarım sırasında lens materyalinin temizlenip uygun durumlarda göz içi lens (GİL) konulması şeklinde veya ilk seansta korneal penetrasyon tamirinin yapılıp, lens temizliği ve GİL yerleştirilmesinin göz sakinleştikten sonra yapılması şeklinde olabilmektedir.(51,52)
Lens temizliği ve GİL uygulamasının penetrasyon tamiri ile aynı seansta yapılmasının bir takım avantajları vardır. Bu avantajlar arasında çocuk olgularda ikinci ameliyata kadar geçecek süre içinde ambliyopi gelişebilme riskinin önlenmesi, hastalarda ikinci ameliyat geriliminin ortadan kaldırılması ve görme rehabilitasyonunun daha erken dönemde yapılabilmesi sayılabilir. (51,53)
Ancak primer tamir sırasında yapılan girişimlerde GİL diyoptrisinin diğer göze göre hesaplanması postoperatif dönemde belirgin refraksiyon kusurlarının ortaya çıkmasına neden
olabilmektedir. Sekonder girişimlerde ise GİL diyoptrisinin kataraktlı gözün ölçümüne göre hesaplanması ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek refraksiyon kusurlarını azaltmaktadır.(54)
Bunun yanı sıra uygun vakalarda fakoemülsifikasyon yönteminin uygulanabilmesi, ameliyat öncesi iris boyalı GİL, iris diyaframları, kapsülgerme halkası gibi özelliği olan malzemelerin hastanın ihtiyacına göre temin olanağının sağlaması sekonder girişimlerin avantajı olarak görülmektedir.(55,56)
Ciddi perforan ve nonperforan göz travmalarında, lens yaralanmalarına sıklıkla rastlanır. Bu hasar travmatik kataraktlar, lens subluksasyon ve luksasyonları şeklinde ortaya çıkabilir. Travmanın şekli ve şiddetine göre travmatik kataraktlar değişik tipte görülürler. (‘Ayçiçeği’ ‘rozet’ tip, kontüzyonel kataraktlar vs.) Travmayla birlikte diğer ön ve arka segment patolojileri de travmatik kataraktlara eşlik edebilir. Bu patolojiler cerrahi yaklaşım metodlarını ve prognozu belirler. (57)
Katarakt desantralize ve küçük bir lezyon olarak ortaya çıktıysa ve ilerleme eğilimi yoksa cerrahi gerekmeyebilir. Fakat travmatik olguların çoğunda olduğu gibi, kataraktın yoğun olduğu ve kapsül bütünlüğünün bozulduğu durumlarda katarakt cerrahisi gereklidir.(58)
Eğer görme keskinliği tehlikede değilse hasta travma bulguları açısından takip edilebilir. Görme aksı dışında bulunan, parlama ve monoküler diplopiye neden olabilen fokal opasiteler için miyotikler kullanılarak açık bir görme aksı elde edilebilir. Lens dislokasyonundan kaynaklanan diplopi ve astigmatizmanın tedavisinde miyotikler faydalıdır. Geniş subluksasyon durumlarında midriyazis ile afakik düzeltme daha iyi bir görme keskinliği sağlayabilir.(35)
Katarakt cerrahisi, kapalı glob yaralanmalarından hemen sonra ve açık glob yaralanmalarında primer onarım esnasında yapılırsa primer, daha sonraki bir zaman diliminde yapılırsa sekonder yaklaşım olarak isimlendirilmektedir.(59)
Primer cerrahi, lensin şişmesine bağlı göz tansiyonu yükselmesinin ve antijenik lens proteinlerinin salınımına bağlı enflamasyonun önlenmesi, postoperatif dönem için retinal yapıların direk görüntülenmesinin sağlanması gibi avantajlar sağlar. Ambliyopi gelişebilecek yaş grubundaki hastalarda, primer cerrahi ve intraoküler lens (İOL) implantasyonu ile erken rehabilitasyon sağlanmaktadır.(58)
Travmatik gözlerde proliferatif vitreoretinopati (PVR) oluşumunun en önemli nedenlerinden biri vitreus ile lensin temasa geçmesi sonucu oluşan proliferasyondur.(60)
Glob perforasyonu ile birlikte gelişen travmatik katarakt olgularında öncelikle hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. İkinci aşamada eğer perforan glob yaralanması varsa oftalmolojik acil yaklaşım uygulanmalı ve primer doku reperasyonu şeklinde olmalıdır. Ancak gelişen travmatik kataraktın alınma zamanı hakkında fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar travmatik kataraktı primer reperasyon aşamasında alınmasını önermektedirler. (61,62)
“Primer yöntem” olarak da adlandırılan bu uygulamanın alternatifi olarak, bazı araştırmacılar tarafından “sekonder yöntem” önerilmiştir.(62,63)
Bu yöntemde travmatik katarakt ekstraksiyonu, gözdeki diğer doku hasarlarının iyileşmesinden sonraki döneme bırakılmaktadır. (13,64)
Primer Yöntemin Avantajları(65,66)
Tek seansta cerrahi işlemlerin tamamlanması
Vitreus veya ön kamaradaki lens materyallerinin oluşturduğu infalamasyonun önlenmesi
Gelişebilecek göz içi basınç artışının engellenmesi Arka segment hasarının görülür hale getirilmesi
Erken vizuel rehabilitasyona olanak sağlanması (özellikle çocukluk yaş grubunda ambliopinin önlenmesi)
Lens kapsülünde fibrozis gelişmeden GİL’in kapsül içi implantasyonuna izin vermesi
Sekonder Yöntemin Avantajları(65,66)
Vizuel aksı tutmayan sınırlı lens opasitelerinde gereksiz cerrahinin engellenmesi
Siklitik membran, ön kamarada fibrinöz reaksiyon, yoğun korneal ödem gibi nedenlerle tanısı şüpheli olgularda gereksiz katarakt cerrahisinin engellenmesi Perforan ve nonperforan glob travmalarında yüksek expulsif koroidal hemoraji
riskinin azaltılması
Tek başına yüksek inflamasyon nedeni olan primer cerrahinin ertelenmesi Cerrahi ekip ve ekipmanların elektif şartlarda uygun şekilde hazırlanması Endoftalmi riskinin ekarte edilebilmesi
Primer Yöntemin Zorunlu Olduğu Durumlar(65,66)
Pupiller blok gelişimi,
Lens materyalinin şişmesi ve GİB artışı Kristalin lensin parçalanması,
Lens materyalinin ön kamaraya ve vitreusa yayılması
Travmatik katarakt için cerrahi sonrası görsel kazanım karmaşık bir sorundur. Çünkü postoperatif nihai görme, travma sonrası hasarlanmış olma ihtimali yüksek olan retinal veya korneal yapıların fonksiyonel bütünlüğüne fazlasıyla bağlıdır. USEIR verilerine göre, travmatik kataraktı olan olguların %48’inde arka segment hasarı bulunmaktadır.(67)
Sarı ve arkadaşları çocukluk çağı delici göz yaralanmalarını inceledikleri çalışmalarında 46 hastanın 20(%43)’sinde travmatik katarakt geliştiğini tespit etmişlerdir.(68)
2.3.Künt Travma Sonucu oluşan Kataraktlar:
Künt travma sonucu gelişen lens opasiteleri kontüzyon kataraktı olarak adlandırılır. Künt travmalar sonucu oluşan travmatik kataraktın insidansı %24 olarak bildirilmiştir.(69)
Oluşturan sebepler genellikle taş, ağaç dalı, top,yumruk, dirsek ve diğer geniş yüzeyli cisimlerdir. Künt oküler travma lenste subluksasyon veya dislokasyona neden olabildiği gibi erken ve geç dönemlerde ortaya çıkabilen lens opasitelerine de yol açabilmektedir. Kontüzyon kataraktı progresif seyreder. Bazı vakalarda ise stabil kalıp cerrahi gerektirmez. Lens kapsülünün intakt olduğu künt travmalarda katarakt gelişimi aylar alabilirken, kapsülün rüptüre olup kortikal materyalin hidrasyonuna yol açtığı nadir durumlarda ise katarakt hızla gelişir. Lensteki kesafetin görme keskinliğini azaltması, lense bağlı glokom veya enflamasyonun gelişmesi ya da arka segmentte gelişen travmatik değişikliklerin takip ve tedavisi amacıyla lense yönelik cerrahi girişim planlanır.
Künt travmada oluşan kapsül hasarı lensin geçirgenliğini ve dolayısıyla molekül dağılımını değiştirerek fokal, rozet tipi, subkapsüler değişikliklere ve total katarakta yol açabilir. Görünümleri örümcek ağı, dantel biçimi veya rozet şeklindedir. Rozet katarakt intakt kapsül varlığında sıvının ani yer değiştirmesi ile oluşur, bu opasiteler santral sütürlerden perifere yayılır ve lens yapısının detaylarını sınırlar. Ön veya daha nadiren arka subkapsüler bölgeye sınırlı opasiteler oluşur. Bu özellikle genç hastalarda sık karşılaşılan bir klinik bulgudur. Erken subkapsüler rozet katarakt, yaralanmadan günler veya haftalar sonra gelişir ve sıklıkla geçidir. Gecikmiş rozet katarakt ilk yaralanmadan 1-2 yıl sonra görülür. Bunlar tüm
lense yayılabilir, durağanlaşabilir ya da nadiren kendi kendine yok olabilirler. Genelde stabil kalıp cerrahi gerektimezler.(70,71)
Kataraktın spontan gerilemesi nadir olarak travmatik kataraktta, morgagniyen kataraktta, konjenital rubella kataraktında ve leptospiral üveitlerin oluşturduğu kataraktta görülebilir.(72,73,74)
Künt travmada ani olarak lensin irise çarpması ile lens ön kapsülüne iris pigmentlerinin yapışması sonucu gelişen punktat opasitelerle, sirküler kahverengi olarak görülen halka “vossius” halkası olarak adlandırılır. Halka gençlerde daha sık görülmekte olup pupilla büyüklüğündedir ve zamanla kaybolabilir.(75,76)
2.4. Künt Travmatik Kataraktların Fizyopatolojisi:
Künt oküler travmaya bağlı lens değişikliklerinin patogenezi Wolter’in“darbe-karşı darbe” teorisi ile Weidenthal ve Schepens’in ekvatoryal genişleme teorileri ile açıklığa kavuşmuştur. Darbe-karşı darbe teorisi; ‘Coup’ yani darbe, abrazyon veya laserasyon ile sonuçlanan direkt hasarı belirtir. ‘Contrecoup’ ise karşı darbedir. Bu ise travmanın indirekt etkisi olarak aynı düzlemde yayılan şok dalgalarının dokunun distal ucunda yaptığı harabiyettir. Yayılan kuvvetler uzak dokularda indirekt doku hasarına neden olur. İleri darbe hasarı sonucu şok dalgaları gözü geçerken ön ve arka lens kapsülünü parçalayabilir. Refleks reaksiyonların neden olduğu vasküler değişiklikler ile travmatik biyokimyasal ve çevresel değişikliklere bağlı ikincil zararlar oluşur. (22,35,76)
Ekvatoryal genişleme teorisi, künt travma sonucunda ön ve arka glob düzlemindeki meridyende kısalma ekvatoryal genişlemeye neden olur. Ekvatoryal meridyendeki ani genişleme dislokasyon veya subluksasyonla sonuçlanan zonüler ayrılmaya yol açar. Genişleme lens kapsülünde yırtılmaya yol açıp katarakt oluşmuna da neden olur.(77)
Mikroskopik düzeyde lens korteksinin bozulması ise hümör aközün, anatomik olarak sağlam fakat metabolik olarak bozulmuş kapsülden veya mikroperforasyondan içeri girmesi ile meydana gelir.(78)
Travmaya uğrayan lensin kapsül geçirgenliği bozulan metabolizması nedeniyle artar. Lens proteinlerinin serbestleşmesi aşırı duyarlılık reaksiyonu olan fakoanaflaktik üveite neden olur. Yüksek moleküler ağırlıklı proteinler ve bunlara karşı oluşan makrofajlar aközün dışa akımkanallarını tıkayarak fakoanaflaktik glokoma neden olur.(77,78,79)
Künt cisimlerin neden olduğu travmalarda çeşitli göz bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Kornea ya da kapaklar üzerine gelen darbe, korneada çökmeye neden olur. Gözün ön arka ekseni üzerinde kısalma arka kutupta yansıma yapar. Bu yansıma globta ön arka bir seri harekete neden olur. Bu hareketler durarak göz eski halini alır. Bu seri hareketlerde özellikle iris, lens çevresi ve gözün ekvator bölgesi etkilenir. Konjonktivada kanama, yırtılma, korneada ödem, kanama (disk hematik), descement membran yırtıkları, iris ve korpus siliare ödemi, iritis, hifema, açı resesyonu, vitreus hemorajisi, koroid hemorajisi, koroid dekolmanı, kommosyo retina, retinal hemoraji, retinal yırtık ve dekolman, maküla holü oluşabilir, optik sinirde ödem, kopma ve atrofi nadiren bildirilmiştir.(23,80)
2.5.Perforan Yaralanmalarla Birlikte Olan Kataraktlar:
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar çocuklarda diğer yaş gruplarına göre daha sıktır.(20)
Yapılan bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü olan kişilerde 5 yıl içinde yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur. (21)
Eğer her iki gözde de travma öyküsü varsa risk beş kat fazladır.
Penetran yaralanmalardaki kataraktlar peforan yaralanmaya göre daha erken dönemde saptanır. Delici tip yaralanmada temas enerjisinin büyük kısmı kesme işlemine harcanır. Kalan enerji gözün arka segmentine yayılarak delici ve künt travma etkisi ortaya koyar. Ön segment delici yaralanmalarında kornea, korneo-skleral veya skleral yaralanmaya çoğunlukla erken dönemde travmatik katarakt ve iris hasarı da eşlik eder. Birden fazla organ elemanının birlikte laserasyonu söz konusu olduğundakatarakt, kornea kesafetleri, ön sineşiler, arka sineşiler, pupilla düzensizlikleri, iris hasarı, vitreus ve retina patolojileri ve gecikmiş olgularda strabismus sorunları eşlik eder ve bunlar tedavi planında dikkate alınıp ilave prosedürler gerektirir .(81)
Perforasyonlar bıçak, cam, metal parçaları, çatal, metal çapağı, çivi, makas, saçma, tığ, enjektör iğnesi, tel, çalı, diken, dal, kalem, kemer, kağıt, horoz gagası, tırnak, boynuz vb. cisimlerle oluşur.(61,74,82)Ön kapsülde küçük bir yırtık ve beraberinde bölgesel katarakttan, ön kamarayı dolduran yüzücü lens parçalarına kadar değişen bir tablo görülür. Arka kapsül rüptürlerinin tabloya eşlik edebileceği daima göz önünde tutulmalıdır. Künt travmalarda da
lens ön kapsülü rüptürü olabilir. Literatürde künt oküler travmaya bağlı arka kapsül rüptürü de bildirilmiştir.(83)
Ağır yaralanmalarda kapsül çok geniş olarak yırtılır. Lens materyali parçalanarak kesifleşir. Korteks materyali ön kamaraya yayılır. Bazı durumlarda korteks materyali iris ile beraber korneada yara yerinde inkarsere olur. Özellikle yaşlılarda lens materyali solubl hale gelmezse aşırı granülasyon dokusu gelişip, ağır iridosiklit tablosu sergilenebilir. Fakonaflaktik üveit ve fakolitik glokom tablosu görülür. Bu bulgular erken cerrahi müdahaleyi akla getirir. (77,84)
Perforan göz yaralanmalarında en çok arka kutupta rozet tarzı kataraktlar gelişir. Küçük yabancı cisim veya iğne ile olan yaralanmalarda görülür. Rozet tarzı kataraktlar saatler ve günler içinde ilerleyerek şişkin entümesan katarakta dönüşüp pupiller blok oluşur.
Penetran göz yaralanmalarında doğrudan yaralanmaya bağlı doku bütünlüğünün bozulması yanında, ortaya çıkan aşırı inflamasyon yaralanma sahasında bulunmayan komşu dokularda ikincil değişikliklere ve kalıcı hasarlara neden olabilmektedir. Örneğin; korneal stromaya inflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibrinoid reaksiyon arka ve ön yapışıklıklara, bunun sonucunda pupilla deformitesi ve sekonder glokoma yol açabilir.(85)
Perforan travma geçiren olgularda %2.4-%30 arasında değişen oranda endoftalmi gelişimi bildirilmektedir.(86-89)
USEIR’ın çalışmasında insidans %2.6 olarak belirtilmiştir.(34) Tüm endoftalmi olgularının %10-30’u travmatik endoftalmidir.(90,91,92)
Travmatik endoftalmi gelişimdeki risk faktörleri 24 satten çok gecikmiş primer reperasyon, intraoküler yabancı cisim varlığı, toprak ile kontaminasyon, kırsal alanlardaki perforasyonlar ve lens kapsül rüptürü, organik maddelerle olan perforasyonlar, ilk muayenede görme seviyesinin ışık persepsiyonunda olması, sistemik antibiyotik kullanımında gecikme, arka segmenti ilgilendiren perforasyonun olması endoftalmi gelişimi açısından önemli risk faktörleri olarak belirtilmiştir.(87,93,94,95)
Etyolojik ajanlar arasında gram (+) koklar, gram(-) basiller ve gram (+) bacillus cereus gibi virülansı yüksek mikroorganizmalar bulunmaktadır.
Penetran yaralanmalarda özellikle akılda tutulması gereken en önemli husus aksi ispatlanana kadar orbital ya da oküler yabancı cisim varlığıdır. Açık glob yaralanmalarında %18-41 oranında intraoküler yabancı cisim tespit edilmiştir.(94,96,97,)
USEIR’in verilerinde intraoküler yabancı cisimlerin %61’i 21-40 yaşlar arasında ve %93’ü erkeklerde görülmekte olup %54-72’si iş yeri kaynaklı ve %53’ü metalik özelliktedir. (34)
Göz içi yabancı cisimlerin %58’i arka segmentte, %1-8’i lens içinde, %8’i irise, %1’i iridokorneal açıya oturur.(78,98)
Yabancı cisim lens içinde olabilir. Buna eşlik eden, çevresinde opaklaşma, posterior opasite görülebilir. Fonksiyonel kayıp değişkendir. Zamanla total katarakt gelişir. Yabancı cisim limbus girişli ise tanı zordur. Radyolojik yöntemlerden yararlanılır. YC lens ekstraksiyonu sırasında çıkarılır. Olguların %1’inde YC’ye bağlı katarakt gelişmez. Lensin avasküler yapısından dolayı toleransı fazladır. Yıllarca komplikasyon gelişmeden takip edilen olgular vardır.(99)
2.6.Lensin Luksasyon ve Subluksasyonu ile Birlikte Görülen Kataraktlar:
Göz travmalarında (USEIR) %23-%50 oranında lens yaralanması mevcuttur.(34) Bu yaralanmaların%74’ünde katarakt, %13’ünde subluksasyon, %13’ünde dislokasyon tespit edilir. Lens, disloke vakaların %61’inde komple kayıp (lens bulunamamış), %34’ünde vitreus, %5’inde ön kamarada saptanmıştır.(65)
Subluksasyonlara genelde ani künt travma ile gözün frontal planda çapının artması ile zayıflayan veya kopan zonüler lifler yol açar. Zonüllerin %25’inden fazlasının koptuğu durumlarda lens güvenli biçimde yerinde duramaz. Lens, rüptürün zıt tarafına doğru öne veya arkaya tilte olur. Zonüllerin ayrıldığı yerden vitre prolabe olur. Hastada görme keskinliğinde azalma, monoküler diplopi, astigmatizma, myopi semptomları mevcuttur. Subluksasyonlu gözün muayenesinde gözün farklı meridyenlerinde ön kamara derinliği farklıdır. İki göz arasındaki ön kamara derinliğinin farklılığı çok barizdir. İridodenesis, fakodenesis, vitreus prolapsusu, iridodiyaliz, GİB yüksekliği ve pupilla dilatasyonundan sonra izlenebilen lens kenarı mevcuttur.
Hastanın şikayetleri minimal ise konservatif yaklaşılır (kontakt lens vb.). Myotikler monoküler diplopi ve astigmatizmayı azaltabilir. Fakat pupiller blok ve zonüllerde gevşeme
yaparak mevcut sublukse durumu artırabileceğinden tavsiye edilmez. Midriyatikler de etkili değildir.(65) Glokom ve üveit gibi ciddi komplikasyon yok ise katarakt oluşana kadar hastaya konservatif yaklaşılır. Dislokasyonlar lensin zonüller desteğini ciddi oranda kaybettiği durumlarda görülür.
Genç hastalarda liflerin tümüyle koptuğu durumlarda, Wieger ligamanı sağlam olduğunda seyrek de olsa lens lukse olmayıp yerinde kalabilir, vitre ön yüzünde pusula gibi yüzer.(100) Hasta fonksiyonel afakikdir. İntravitreal dislokasyonda değişken pozitif skotom mevcuttur. Ön kamaraya dislokasyonda ciddi korenal ödem ve GİB yükseklği mevcuttur. Lensin limbal yaklaşımla acil olarak alınması gerekir. İntravitreal dislokasyonda %33-85 korneal ödem, %56-86 inflamasyon, %30-100 GİB yükseklği, %9-54 vitreus hemorajisi, %4-12 KMÖ ve %37’den daha az retina dekolmanı olabilir.(101)
Arkaya olan luksasyonlarda acil komplikasyon gelişmedikçe hasta takip edilebilir.
2.7.Elektrik Kataraktı:
Elektrik protein koagülasyonuna yol açarak katarakt oluşturur. Yüksek gerilim veya yıldırım düşmesi nedeniyle oluşur. Katarakt oluşumu için 220 V’tan yüksek voltaj olmalıdır. (102)
Elektrik yaralanmalarında en sık görülen göz lezyonu lens kesifleşmesidir. Akım kafadan, göz ve yakınından geçmiştir. Katarakt bilateral olabildiği gibi tek taraflı da olabilir. Lensin ön midperiferinde vakuolleşmeyi anterior subkapsüler korteksde lineer opasite oluşumu takip eder. Kesiflik gerileyebilir, stabil kalabilir veya matür tipe ilerleyebilir.(75)
Katarakt oluşum süreci 6-18 aydır. Elektrik yaralanmalarında hasar ısı nedeniyledir. Katarakttan başka korneada nekroz, skatrizasyon, ön üveit atakları, hifema, intravitreal hemoraji, retinada ödem, koroid rüptürü, hipotoni, optik atrofi, optik nörit, gece körlüğü gibi durumlara yol açabilir. Kataraktın görsel prognozu iyidir.
Bir çalışmada, yüksek voltaja bağlı 159 yanıklı hastanın %3’ünde değişik göz bulguları saptanmış olup en sık bilateral anterior subkapsüler katarakt formasyonu izlenmiştir. (103)
2.8.Radyasyon Kataraktı:
Radyasyon iyonize, infrared, ultraviyole, mikrodalga, laser ışınlarının etkilerini ifade eder. Göz ve çevre dokuların tedavisi sırasında, laboratuar araştırmaları ve ticari faaliyetler esnasında oluşan kazalarda, askeri amaçlı kullanımlarda tüm sağlıklı dokular ve göz üzerinde bir takım değişikliklere yol açar. İyonize radyasyonda malignitelerin periorbital tedavisinde uygulanan beta-radyasyon, radyasyon yanıklarının en sık sebebidir. X, gama, nötron ışınlarında diğer sebeplerdir. Lens iyonize radyasyona son derece duyarlıdır. Kataraktın latent periyodu radyasyon dozu ve hastanın yaşına bağlı olarak 20 yıla kadar uzayabilir. Gençlerin lensleri yaşlıların lenslerine oranla radyasyona daha duyarlıdır. Katarakt gelişimi için bir defada en az 200 rad'lık doz alınmalıdır (Rutin toraks grafisinde 0.1 rad'lık doz alınır). Radyasyon ilk olarak arka kapsülde punktat opasitelere yol açar, bu kuş tüyü şeklinde ekvatora ve ön kapsüle yayılarak total katarakta dönüşür. Radyasyon preekvatoryal bölgede birikip lens fibrillerinin oluşumunu sağlayan lens epitel hücrelerini etkileyerek maturasyonlarını önler. Ön kapsül altındaki epiteli etkileyip lens fibrillerinin metabolik ihtiyaclarını engeller. Japonya'da atom bombası etkisinde kalanların %98'inde katarakt geliştiği saptanmıştır.
İnfrared ışığa maruz kalmaya endüstriyelgözlükle uygun şekilde korunmayan cam imalatçıları ve metal ocağı ateşçilerinde rastlanır. Gerçek eksfoliasyon gelişir (lensönkapsülü tabaka halinde soyulur). İnfrared ışık kortikal katarakta yol açar ve arka segment etkilenmez.
Deneysel çalışmalarda UV-B’nin 290-320 nm dalga boyunun lenste hasara yol açtığı gösterilmistir. Uzun süreli güneş ışığına maruz kalanlarda kortikal ve arka subkapsüler katarakt oluşum riski artmıştır. Mikrodalga radyasyonundan oluşan katarakta insanlarda rastlanmamıştır. Mikrodalga noniyonize radyasyon olup biyolojik etkisi termaldir. Katarakt oluşumu için dozunun hipertermik beyin hasarı yapacak kadar yüksek olması gerekir. Pratikte mikrodalgaya bağlı katarakta rastlanmaz.(75)
Ultrason dalgalarının da mekanik ve termal etki ile katarakt yaptığı deneysel olarak gösterilmiştir.
2.9.Oküler Travma ve Oküler Travma Skoru:
Oküler travma, tahmin edilebilir görme bozulmasının en sık nedenlerinden biri olup çalışan yaş grubunda daha sık görülmektedir. Endüstriyel bölgelerde göz hastaları arasında en sık hastaneye yatırılma nedeni olmaktadır. Dünya genelinde göz yaralanmasından yaklaşık 1.6 milyon insan kör olmakta, 2.3 milyon insan bilateral görmede bozulma ve 19 milyon insanda tek taraflı görme kaybı görülmektedir.(104)
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar, çocuklarda diğer yaş gruplarına göre daha sıktır .(20)
Wong ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü olan kişilerde 5 yıl içinde yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur.(21)
Amerikan Oküler Travma Derneği’nin bir uzantısı olan ve 17.000 vaka ile dünyanın en geniş göz hasar kayıtlarına sahip olan Birleşik Devletler Göz Yaralanmaları Forumu’nun (USEIR) verilerine göre ciddi göz yaralanmalarının hemen daima yarısında lens hasarı bulunmaktadır.(34)
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl yaklaşık olarak 2,4 milyon göz yaralanması meydana gelmektedir ve bunların 20.000 ile 60.000’i görmeyi tehdit eden ve hastaneye yatışı gerektiren yaralanmalardır. (35)
Ulusal hastene kayıtlarına göreyıllık ortalama oküler travma tanısı ile hastaneye yatırılarak tedavi edilen hastaların oranı 100.000’de 13.2 olarak tespit edilmiştir.(36)
Amerika Birleşik Devletlerindeki tüm oküler yaralanmaların yaklaşık %7’sindelens hasarı olduğu bildirilmiştir, katarakt formasyonu görme kaybına neden olan penetran oküler yaralanmalarda en sık komplikasyon olarak bildirilmektedir.(37,38)
Oküler travma terminoloji sistemi olan The Birmingham Eye Trauma Terminology sysytem (BETTS) spesifik bir doku yerine tüm globa ait tanımları içermektedir. BETTS; tüm yaralanma tipleri için açık bir tanımlama sağlamakta ve kapsamlı bir sistem taslağı içinde her bir yaralanma tipini içermektedir.(104)
Açık ve kapalı glob yaralanmalarında ayrı bir sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu sistem 4 değişkeni değerlendirmektedir.
Tipi (yaralanma mekanizmasına bağlı olarak) Grade (başlangıç görme keskinliği)
Pupilla (afferent pupilla defektinin; RAPD varlığı ya da yokluğuna göre)
Zon (açık glob yaralanmalarında yara lokalizasyonuna ve kapalı glob yaralanmalarında hasarlanan posterior dokuya bağlı)
Tablo 1: BETTS Terimler ve Tanıları TerimTanım ve Açıklaması
Göz Duvarı Sklera ve Kornea
Kapalı Göz Yaralanması Göz Duvarının Tam Kat Olmayan Yaralanması
Açık Göz Yaralanması Göz Duvarının Tam Kat Yaralanması
Kontüzyon Tam Kat Yaralanma: Yok: Yaralanma, obje tarafından direkt enerjinin dağılımına (koroid rüptür) ya da glob şeklinde değişikliğe (açı resesyonu) bağlıdır
Lameller Laserasyon Göz Duvarının Kısmi Kalınlıkta Yaralanması
Rüptür Künt Bir Obje ile Göz Duvarının Tam Kat
Yaralanması:
Laserasyon Kesici Bir Obje ile Tam Kat Yaralanma
Penetran Yaralanma Giriş Yeri Mevcut: Yabancı Cisim Tespit Edilmesi
Perforan Yaralanma Giriş ve Çıkış Yeri
Şekil 2.BETTS (Bermingham göz travma terminoloji sistemi)
Yaralanma:
Kapalı Glob Yaralanması Açık Glob Yaralanması
1) Kontüzyon 1) Laserasyon
2) Lameller Laserasyon a) Penetran
b) GİYC
c) Perforan
2) Rüptür
Tablo 2:OTS hesaplamasında kullanılan metod, ham skorun hesaplanması
İlk Görsel FaktörHam Puan Işık Persepsiyonu (-) - 60 Persepsiyon (+)- El Hareketi- 70 A.Görme Keskinliği1/200-19/200 - 80 20/200-20/50 - 90 ≥20/40 - 100 B.Glob Rüptürü (-23) C.Endoftalmi (-17) D.Perforan Yaralanma (-14) E.Retina Dekolmanı (-11) F.Afferent Pupil Defekti (-10) Tablo 3: OTS Gruplandırılması
Ham Puan Toplanması OTS P- P-/EH 1/200-19/200 20/200-20/50 ≥20/40 0-44 1 74 15 7 3 1 45-65 2 27 26 18 15 15 66-80 3 2 11 15 31 41 81-91 4 1 2 3 22 73 92-100 5 0 1 1 5 94
Oküler Travma Skoru (OTS) :
Oküler Travma Skoru (OTS), göz travması hastasının altı ay sonraki muhtemel görme seviyesi ile ilgili bir öngörü sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bu skor hastanın bilgilendirilmesinde ve tedavisinde bir yardımcıdır. İlk önce hastanın görme seviyesi ve yaralanmanın cinsi belirlenir, daha sonra ham skor hesaplanır.
2.9.Korneal ve Korneo-Skleral Yaralanmaların Rekonstrüksiyonu:
Göz kliniklerinde en sık karşılaştığımız yaralanma tipi korneal ve korneo-skleral yaralanmalardır. Tüm laserasyonların %59’u korneal yaralanmalardır ve laserasyonların %30’una iris prolapsusu eşlik eder.(105)
Arıcı ve ark.’nın çalışmasında, %45.1 kornea, %16.9 sklera ve %38 kornea-skleral yaralanmalar saptanmıştır. Perforan yaralanmaların %43-75’inde travmatik katarakt geliştiği ve bu olguların da %13-57’sini çocukların oluşturduğu bildirilmiştir.(65)
Yaralanmanın ağırlığı ne olursa olsun primer düzeltmeye yani perforasyon yerlerinin kapatılarak gözün toparlanmaya çalışılmasına öncelik verilmelidir. Amaç tüm kesileri kapamak, normal göz içi basıncını sağlamak, yara yerlerine göz içi dokularının (uvea-vitreus) inkarserasyonunu önlemek ve vizüel aksı koruyup optik kullanılabilirlik düzeyine getirmektir. Katarakt gelişmişse lensin çıkarılması daha sonraya bırakılmalıdır.
2.9.1.Ön kamaraya girişin olmadığı kornea kesileri:
Kısmi kalınlıktaki kornea kesileri sıyrık ve aşınma olarak kabul edilip lokal antibiyotikli damla ve pomatlarla sıkı kapatılır. Perfore olmayan korneal yaralar uzun ve derinde, yara ağızları belirgin şekilde açıksa ve üst üste biniyorsa, flepli yara mevcutsa sütur konmalıdır. Amaç; enfeksiyonu önlemek, epitelyal ve stromal iyileşmeyi hızlandırmak, skar oluşumunu ve yüzey düzensizliğini azaltmak, epitelin yapışmasını kuvvetlendirmek ve irregüler astigmatizmayı önlemektir.
2.9.2.Tam kat basit kornea kesileri:
Limbusu içine almayan uvea ve vitreus inkarserasyonu olmayan yaralara basit kornea kesileri denir. Bu grupta 2-3mm, kendi kendine iyileşen kornea kesilerinin basınçlı kapama, tedavi edici kontakt lens, kollajen koruyucuları ve doku yapıştırıcıları veya gerekirse sütur uygulanarak kapanması sağlanabilir. Bu esnada ön kamara derinliğinin dengede olması gerekir. Ön kamara sıvısı oluşumunu azaltmak amacıyla oral veya topikal asetazolamid ve topikal beta blokörler verilir.
Çok az miktarda merkezi korneada doku kaybı olan delik şeklinde kesiler, merkezi kısmı kendi kendine kapanmayan yıldız şeklinde kesiler ve görme aksına fazla sütur yerleştirilmesi gerektiren 2-3mm’den daha az tam kat kornea kesileri için siyanoakrilat doku yapıştırıcısı kullanımı yararlıdır. Amaç süturlerin anatomik ve optik distorsiyon etkilerinin önüne geçebilmektir.(79,106)
Basit kornea kesileri sütur gerektirecek kadar büyük iseler hasta ameliyata klasik tekniklerle hazırlanır. Ön kamara sığlaşmışsa kesi lokalizasyonundan uzak bir noktadan sıvı veya viskoelastik kullanılarak ön kamara oluşturulur. Daha sonra 10.0 naylon sütur ve spatül iğne yardımıyla yara dikilir.
2.9.3.İris prolapsusu ile beraber seyreden korneal yaralanmalar:
Kornea kesilerinden sonra ön kamara daralır, sonuç olarak iris inkarserasyonu ya da yaradan iris prolapsusu oluşur. 24 satten fazla dışarıda prolabe seyderen irisin göz içine infekte materyal ve epitelyum hücrelerini taşıması riskinden dolayı eksize edilmesi geleneksel bir yaklaşımdır.(107)
Nekrotik, canlılığını yitirmiş, masere olmuş, depigmente, tüysü görünümde ve ciddi kontamine irisler eksize edilmelidir. Genelde yara yeri veya limbal parasentez kesisinden sokulan künt uçlu spatüla ile doku yerine bastırılıp sıkışan doku yaradan çekilip ön kamaraya itilmelidir. Sığ ve düz olan ön kamara viskoelastik ile derinleştrilmelidir.
2.9.4.Vitreus içeren korneal yaralanmalar:
Kornea kesisi ve vitreus inkarserasyonu olan olgularda sıklıkla lens parçalanması da vardır. Esas amaç yara yerinden vitreusun temizlenmesidir. Vitreusun temizlenmesi korneal dekompansasyon, kronik inflamasyon, kistoid maküler ödem, traksiyonel retina dekolmanı ve fitizis komplikasyonlarını önler.(108)
Limbus veya pars planadan vitrektomi yapılabilir. Vitrektomiden sonra yara inkarserasyonlardan kurtarılmalı, vitre irisin arkasında olacak şekilde pupil yuvarlak hale getirilmelidir.
2.9.5.Lensin katıldığı korneal yaralanmalar:
Kornea kesisi ve vitreus inkarserasyonu olan olgularda sıklıkla lens parçalanması da vardır. Kornea kesisinin düzeltilmesi esnasında lensin çıkarılması zorunlu değildir. Fibrinöz ön kamara reaksiyonu ve pupiller membran katarakt izlenimi verebilir. Opaklaşmış lensin acil olarak alınması için üç ana neden vardır. Bunlar:
Arka segment travmasının incelenmesi ve tamirini olanaksız kılan durumlar Ön kamarada tamamen dağılmış lens içeriğinin yüzmesi ve vitreusun bulunması durumlarında limbal veya pars plana vitrektomi eşliğinde lensektomi, fakoantijenik reaksiyonu önlemek amacıyla
Şişmiş ya da yer değiştirmiş lensin primer kornea tamirini ve ön kamara oluşturulmasının engellemesi durumunda
Bu durumların hiçbiri bulunmuyorsa lensi yerinde bırakmak daha iyidir. İntakt kapsülü olan serbestleşmiş kortikal içeriği olmayan bir lens ikincil bir uygulama ile tedavi edilebilir .(109)
2.9.6.Kornea-skleral yaralanmalar
Kornea kesisi limbusun gerisinde skleraya uzanıyorsa, yara uzunluğu boyunca iyice araştırılmalı ve iyatrojenik hasarı önlemek için her evrede dikkatli olunmalıdır. Küçük yaralar için lokalize konjonktival peritomi, büyük yaralar için 360 derecelik peritomi yapılarak tüm kadranlar araştırılmalıdır. Skleral kesilerin onarımında 8.0 veya 9.0 naylon, ipek, dakron gibi nonasobsorbl sütur materyalleri tercih edilir. İlk sütur limbusa konarak limbus iyice yaklaştırılır, prolabe olmuş iris yerine yerleştirilir ve korneal kesiler kapatılır. Skleral kesinin sınırları ve nereye kadar uzandığı saptanır. Kasların yapışma yeri arkasında sklera ince olduğundan yırtık olasılığı mutlaka araştırılmalıdır. Gerekirse göz dışı kaslar yapışma yerlerinden ayrılarak sklera kapatılır. Sklera yaralanmaları çok arkaya hatta optik sinire kadar uzanabilir ve prognozları kötüdür. Çok arkalara uzanan yaralanmalarda göz küresini ileri derece distorse etmekten kaçınmak ve farkında olmadan içeriğin boşalmasını önlemek için sütur atmamak tercih edilecek bir yol gibi görünmektedir.(106)
Açık glop yaralanmalarının %34’ünde retinal tutulum, %40’ında vitreus tutulumu mevcuttur.(110)
Ora serratayı aşan kesilerde kriyo uygulanabilir. Bu işlem gereksiz ve aşırı uygulandığında göz içinde proliferatif değişikliklere neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Doku kaybı ile birlikte olan kornea-skleral kesilerde delik veya kopma şeklinde yarlanmalarda kornea veya sklera basitçe sıkı bir şekilde süture edilebilir. Fakat meydana gelen doku distorsiyonu ve ameliyat sonrası aşırı skarlaşma astigmatizmaya neden olur. Kornea ve sklerada doku kaybı mevcutsa skleral veya korneal greftlerle defektler kapatılmaya çalışılır.
2.9.7.Göz laserasyonunda preoperatif önemli noktalar:
Hastanın klinikte ilk görüldüğü andan başlayan ve yapılacak müdahalenin boyutunu ve zamanını belirleyecek olan kararları sağlıklı alabilmekiçin önceliklehastanın genel durumu ve bunun stabilizasyonu sağlanmalıdır. Travmanın göz küresinin bütünlüğünü ne ölçüde etkiledigi saptanmalıdır. Genel anestezi ön hazırlığı içingereken tedbirler alınmalıdır.
Detaylı hasta öyküsü
Yaralı bölgenin muayenesi
Radyolojik testler
Mikrobiyolojik kültür
Tetanoz profilaksisi
Sistemik antibiyotik ve gerekirse sistemik steroid
Göz kapama
Oral sıvı ve gıda alımının kesilmesi
Hastadan operasyon onayı alınır ve gerekirse buna enukleasyon olasılığı ilave edilir
Antiemetikler ve ağrı kesiciler gerekirse verilir
Anestezi için ameliyathane bilgilendirilir
Preoperatif acilen laboratuar çalışmaları yapılır
Operasyona uygunluk açısından anestezi onayı alınır
Travma cerrahisi için gerekli olabilecek tüm cerrahi malzemeler hazırlanır.(104)
2.9.8.Pediatrik Oküler Yaralanma:
Prenatal dönemde amniosenteziğneleri ile yaralanmadan başlayarak çocukluk çağına kadar her safhada ciddi oküler yaralanma olasılığı mevcuttur. ABD’nin verilerinde travma nedeniyle hastaneye yatırılan hastalann %16-34'ünü çocuklar oluşturur. Tüm pediatrik oküler yaralanmalarda erkek oranının üstünlüğü mevcuttur. Yaş ile oran artmaktadır.
0-5 yaş erkek kadın oranı:1.9/1 6-10 yaş:3.4/1
11-15 yaş:5.1/1 (34)
Spor kazaları, eğlence kazaları, ağaç, dal parçaları, oyuncaklar dünya çapında majör etyolojik sebeplerdir. Özellikle gelişmiş ülkelerde oyuncak silahlar, beyzbol topları, havai fişekler önemli sebepler arasındadır. Çocuklardaki perforasyonlarda okülo-kardiak refleks önemlidir. Bradikardi, bulantı, somnolans, senkop gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Çocuklardaki yaralanmada ambliyopi tedavisi etkin olmadıkça tedavi başarısızdır.
Çocuklardaki travmada şu hususlara dikkat edilmelidir. 1) Visual aksı bir an önce saydamlaştırmak
2) Yara iyileşme süresince minimal astigmatizma
3) Korneal süturlerin postoperatif 4-6 haftada alınması
4) Optik düzeltmenin hızlı sağlanması (34)
2.9.9.Anestezi:
Anestezi, yaralanmanın özelliğine göre topikal, subkonjoktival, retrobulber ve ençok tercih edilen genel anestezi olabilir. Retrobulber anestetikler glop lasere ise göz içi dokularının prolapsusuna neden olabileceğinden uygulanmamalıdır. Topikal ve subkonjoktival anestezi konjoktival laserasyonda ve nonperforan GİYC çıkarılmasında kullanılır. Perforasyon mevcudiyeti ve şüphesinde kullanılmaz. Glop laserasyonlarında genel anestezi tercih edilmelidir. Perforan göz yaralanması nedeniyle cerrahi girişim uygulanacak hastalarda dikkat edilecek önemli husus GİB artışını önlemektir. Bir barbitürat eşliğinde entübasyona yetecek kadar nondepolarizan kasgevşetici (pancuronium 0.15 mg/kg, göziçi basıncını azaltır) uygulanarak yapılan anestezik işlem ideal koşullarda cerrahi müdahaleye olanak verir.
Nondepolarizan kas gevşeticileri ekstraoküler kasları gevşetir ve GiB’ını azaltır. Depolarizan kas gevseticileri (süksinil kolin) GiB’ını 8 mmHg kadar yükseltir ve bu etkisi 7 dakika devam eder. Nondepolarizanların ise etkisi geç başlayıp etkinliği süksinil kolin kadar iyi olmaz. Etkileri uzun süreli olup postoperatif mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulması ve entübasyon sonunda bulantı-kusma oluşturması dezavantajlarıdır. Genel anestezi hususunda değişik yaklaşımlar mevcuttur.
İntravenöz anestetiklerden de göz içi basıncını artırmayanlar tercih edilir (ketamin hariç). Öksürük, bulantı, kusma, kapakların sıkılması ve ağlama durumlarında GiB'ında 20-30 mmHg'lık artışlar olur. Sedatifler, antiemetikler, öksürük refleksini baskılayan ilaçların verilmesine (ekstübasyondan 5 dakika önce lidocaine 1.5 mg/kg) dikkat edilmelidir. Ani GiB artışına neden olabileceğinden nazogastrik tüp takılmamalıdır.(111)
Çocuklar muayene edilirken gerekirse sedatize edilmelidir. Çocuklarda anestezi indüksiyonu için mümkünse IV anestezikler uygulanmalıdır.
2.10.Travmatik Katarakt Tedavisi:
2.10.1. Tıbbi Tedavi:
Akut dönemde travma ile oluşan perforasyonun olmadığı, belirgin enflamasyon ve kanamanın olmadığı, göz içi basıncının yükselmediği kontüzyon kataraktlı veya disloke lensli hastalara acil müdahale gerekmez. Perforasyon şüphesinde konjoktiva kültürü alınır, tetanoz toksini yapılır, geniş spektrumlu antibiyotikler intravenöz başlanır ve hasta acil ameliyata alınır. Enflamasyon lens kaynaklı ise medikal tedavi, cerrahi tedavi, veya her ikisi birden uygulanır. Enflamasyon kontrolü için topikal steroidler, gerekirse sistemik steroid eklenir. Topikal beta-blokörler, midriyatikler, sistemik karbonikanhidraz enzim inhibitorleri GİB kontrolü için gerekli olabilir. Enflamasyon ve GİB kontrolünden sonra hasta cerrahi için değerlendirilir .(112)
Lensin ön kamaraya dislokasyonu pupiller blok, göz içi basınç artışı, kornea endotel hasarına neden olacağından acil müdahale gerektirir. Hasta sırt üstü yatırılmalı, pupil genişletilmelidir. Osmotik ajanlarla vitreus hacmi azaltılmalıdır. Lens geriye repoze edildiğinde acil pilokarpin tedavisi başlanmalı ve periferik iridotomi yapılmalıdır.
Lensin vitreusa disloke durumlarında hasta glokom ve üveit yönünden takibe alınmalıdır. Bu komplikasyonlara yol açmadıkça konservatif davranıp lensi yerinde bırakmayi önerenlerin yanı sıra vitreustan çıkarılmasını da önerenler vardır.(113)
Sublukse lensli hastalarda da komplikasyon gelişmedikçe, görme optik olarak rehabilite edilebildiği kadar edilir ve katarakt gelişmediği sürece hasta takibe alınır. Fokal ve ekzantrik lens opasitelerinde miyotikler kamaşmayı önler. Miyotikler zonülü gevşetir, bu da lensin daha öne gelmesini sağlayarak gelişmiş miyopi, astigmatizma ve diplopiyi azaltır. Disloke lensli hastalarda afakik kontakt lens ile beraber miyotikler kullanılabilir. Miyotik kullanırken özellikle afaklarda retinal yırtık ve dekolman riski unutulmamalıdır.
2.10.2.Cerrahi Tedavi:
Travmatik katarakt olgularının komplikasyonlarının normal katarakt operasyonlarına oranla yüksek olması, olguların tek taraflı ve gençlerde sık görülmesi görme rehabilitasyonunun sağlanmasında bir takım zorlukları beraberinde getirir. Afaki rehabilitasyonu için göz içi lens implantasyonu, epikeratofaki ve kontakt lens kullanılır. Görme keskinliği ve füzyon gelişimi hayatın ilk 5-6 yılında ortaya çıkar.(114)
Ampliyopi riskinden dolayi 8 yaş altı çocuklarda optik düzeltmenin en kısa sürede yapılması gereklidir.
Gözlük kullanımı anizometropi, anizokoni nedeni ile mümkün olmamaktadır. Diğer yöntemlere göre ucuz oluşu, kullanma kolaylığı, enfeksiyon gibi risklerinin olmaması avantajlarıdır. Yenidoğan döneminde çocuk daha çok yakın ilgilendiğinden tek veya iki taraflı
afaklarda +3.0 D fazla düzeltme verilir. Özellikle çift taraflı kataraktlarda kullanımı rahattır. Fakat genelde tek taraflı olan travmatik kataraktta kullanımı kısıtlıdır. Halka skotom, sferik aberasyon, obje sıçraması ve %25-50 anizokonia nedeni ile binoküler gelişimi tek taraflı olgularda engeller.
Kontakt lenslerlerle anizokoni %7 olmasına karşın 6 yaştan küçüklerde kullanımı zordur (sosyo ekonomik nedenler, korneal skar vb). Altı yaş altındaki olgularda kontakt lens ve göz içi lens implantasyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada KL kullanan grupta ambliyopi ve şaşılık gelişiminin göz içi lens grubuna oranla daha fazla oldugu bildirilmiştir. Travmatik kataraktlı her yaş grubunda göz içi lens kullanılması pratik bir yöntemdir.(115)
Günümüzde perforan yaralanmalarla birlikte gelişen kataraktlarda lense yönelik cerrahi girişimin, perforasyonun primer olarak reperasyonunu takiben daha elektif şartlarda yapılması reperasyonla birlikte tek seansta yapılmasından daha fazla kabul görmektedir. (27,106,116)
İlk aşamada yara temizliğinin ve reperasyonun yapılıp, ön kamarada hemoraji ve enflamasyonun çekilmesi için 8-10 gün kadar beklenip ikinci operasyonun planlanması, birlikte olabilecek ek patolojilerin iyi değerlendirilmesini sağlayacağından daha avantajlıdır. Perforan yaralanmalarda sıklıkla lens kapsülü de perfore olur. Böyle durumlarda lens ekstraksiyonunun ayrı seansta yapılıp yapılmayacağı kararını vermek önemlidir.
Primer reperasyonla beraber lensektomi ve İOL implantasyonunun avantajları; •Tek seansta tüm işlemin bitirilmesi
•Ön kamaradaki lens partiküllerinin ve vitreusun yol açtığı inflamasyonun erkenden elimine edilmesi
•Göz içi basınç yüksekliğinin giderilmesi
•Ampliyopik yaş kritiğinde erken vizuel rehabilitasyon sağlaması(116). Erken binoküler görme
•Daha az anesteziye maruz kalma
•Arka segmentin izlenmesine erken dönemde olanak sağlama
•Ön kapsül sertlesmesi ve iridoendokapsüler sineşilerden daha fazla korunma. Dezavantajları:
•Lens membranve fibrinoz reaksiyon nedeniyle kataraktöz bir izlenim verebilir ve yanlışlıkla şeffaf lens alınabilir.
•Enflamasyon ve enfeksiyon riski artmaktadır •Ekspulsif koroid hemorajisi riski artar •Görme azlığı katarakt nedeniyle olmayabilir
•Ön kamarada aşırı fibrinoid reaksiyon varlığı, pupiller siklitik membran oluşumu, hifema, kornea ödemi gibi ön kamarayı ve lensin izlenmesinin güç olduğu durumlar. Aynı seansta kesi yeri tamiri ve lens ekstraksiyonu endikasyonları:
•Pupiller blok gelişimi
•Geniş ön kapsül perforasyonu, korteks materyalinin ön kamaraya dağılması •Lensin şişmesi ve ön kamarayı sığlaştırması
•Lense bağlı enflamatuvar reaksiyon gelişmesinde lens alımı primer olarak aynı seansta önerilmektedir.
Aynı seansta kesi yeri tamiri, lens ekstraksiyonu ve göz içi lens implantasyonu da tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Rubsamen (51) ve arkadaşları ile Bowman (117) ve arkadaşlarının çalışmalarında başarılı sonuçlar bildirilmektedir.
Vitreus kaybının olmadığı, arka kapsülün sağlam veya küçük düzenli bir kesinin olduğu durumlarda kesi yeri tamiri ile birlikte arka kamara göz içi lens implantasyonu önerilmektedir. GİL implantasyonu kalıcı bir optik düzeltme, sabit retinal imaj ve minimal anizokori sağlar. İlk 2 yaşta göz normal büyümesinin %90'ını tamamlar. GİL implantasyonu için değisik otörlere göre 1ile 3 yaş sınır kabul edilir. Cerrahi planlanan ve göz içi lens implantasyonu düşünülen olgularda lens gücü hesaplanır. Korneal perforasyon ve ödem nedeni ile ölçüm yapılamayan durumlarda diğer gözün ölçüsü kullanılır.
GİL implantasyonunun önerilmediği durumlar: •Çocuklarda 1 yaş altı
•Gelecekte aynı gözün tekrar travmaya maruz kalmasında yüksek risk taşıyanlar •Ciddi inflamasyonve endoftalmi varlığı
•Belirgin korneal hasar
•Endoftalmi riski yüksek ciddi oküler yaralanmalarda
•Orak hücreli anemi gibi ön kamaraya hemoraji riski olanlarda •Belirgin iris kaybı ve defektinde
•Ciddi arka segment yaralanmalarında
•Proliferatif vitreo-retinopati riski artmış olanlar
•Kapsüler desteğin olmadığı, ön kamaraya GİL koymanın kontrendike olduğu durumlar
•Optik düzeltmenin gerekmediği gözler (yüksek miyopi) (65)
