Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 • 2005, s:77-79 77
Girifl
Bruselloz, dünyada yayg›n görülen bir zoonotik infeksiyon olup bölgemizde endemik olarak görülmektedir (1-3). Birçok organ ve dokuyu etkiledi¤i için çok de¤iflik klinik tablolarla karfl›m›za ç›kmakta ve bu nedenle tan› koymada zorluklarla karfl›lafl›lmaktad›r. Bir multisistem hastal›¤› olan brusellozda, s›kl›kla osteoartiküler tutulum gözlenirken bunun d›fl›nda nö-rolojik, genitoüriner, kardiyovasküler, gastrointestinal, pulmo-ner, hematopoetik sistem ve deri tutulumu da görülür (4,5).
Kardiyovasküler tutulum hastal›¤›n nadir bir komplikasyo-nu olup hastalar›n %1-2’sinde bildirilmifltir. Hastal›¤›n en s›k görülen kardiyovasküler komplikasyonu endokardittir. Brucel-la endokarditinde en s›k aort kapa¤› daha az s›kl›kta ise mitral kapak tutulmaktad›r. Bunu myokardit, perikardit ve aort anev-rizmas› izlemektedir (6,7). Perikardit genellikle endokarditin
Perikard Tutulumu Olan Bir Akut Bruselloz Olgusu
Kutbettin Demirda¤
1, Mehmet Özden
2, Y›lmaz Özbay
3, P›nar Yüce
1, Ahmet Kalkan
1(1) F›rat Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤
(2) F›rat Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹mmünoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤
(3) F›rat Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤
bir komplikasyonu olup nadiren primer perikardit fleklinde de görülebildi¤i bildirilmifltir (8,9). Bu çal›flmada kardiyak belir-ti ve bulgularla baflvuran, bruselloza ba¤l› bir perikardiyal efüzyon olgusu sunulmufltur.
Olgu
50 yafl›nda kad›n hasta, yaklafl›k 45 gündür süren atefl, ter-leme, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarp›nt› ve halsizlik flikayet-leri nedeniyle Devlet Hastanesi Kardiyoloji Poliklini¤i’ne baflvurmufl. Yap›lan fizik bak› ve ekokardiyografide perikardi-yal efüzyon tespit edilmesi üzerine hastanemiz kardiyoloji kli-ni¤ine sevkedilen hasta, burada yat›r›larak izleme al›nm›flt›r. Atefl yüksekli¤i ve perikardiyal efüzyon etyolojisini araflt›r-mak amac›yla taraf›m›zdan de¤erlendirilen hasta, atefl ile bera-ber özellikle geceleri bol terlemelerinin oldu¤unu, gö¤üs a¤r›-s›n›n batma tarz›nda oldu¤unu ve nefes almakla artt›¤›n› ifade ediyordu. Hastan›n hayvanc›l›kla u¤raflma ve taze peynir tü-ketme öyküsü vard›. Özgeçmifl ve soygeçmiflinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede aksiller atefl 38oC, nab›z
102/dakika, solunum say›s› 22/dakika, cilt soluk ve nemli idi. Kardiyolojik muayenesinde mitral odakta 2/6 sistolik üfürüm saptand›. Traube alan› kapal› olarak tespit edildi. Laboratuvar incelemesinde tam idrar tetkiki ve rutin kan biyokimyas› nor-Özet: Bruselloz, dünyada yayg›n görülen bir zoonotik infeksiyon olup bölgemizde endemik olarak görülmektedir. Kardi-yovasküler tutulum hastal›¤›n nadir bir komplikasyonu olup en s›k endokardit fleklindedir. Perikardit genellikle endokarditin bir komplikasyonu olarak geliflmekle birlikte, nadiren primer perikardit fleklinde de görülebilir. Bu çal›flmada 45 gün önce bafllayan, atefl, terleme, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, takikardi ve halsizlik flikayetleriyle baflvuran, perikardiyal efüzyon tespit edilen 50 yafl›ndaki kad›n hastada Brucella standard tüp aglütinasyonu (STA) pozitifli¤i ve kan kültüründen Brucella meli-tensis’in izole edilmesi ile tan› konuldu. Rifampisin 600 mg/gün ve doksisiklin 200 mg/gün tedavisine baflland›. Tedavinin 5. gününden itibaren flikayetleri gerileyen ve ekokardiyografide perikardiyal efüzyonda azalma tespit edilen olgunun tedavi bi-timinde klinik ve laboratuvar olarak tamamen düzeldi¤i saptand›. Ekokardiyografide perikardiyal s›v› fizyolojik s›n›rlarda öl-çüldü. Sonuç olarak brusellozun endemik olarak görüldü¤ü bölgelerde perikardiyal efüzyon tespit edilen olgular›n etyoloji-sinde bruselloz mutlaka düflünülmelidir.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, perikardiyal efüzyon.
Summary: A case of acute brucellosis with pericardial involvement. Brucellosis, an endemic disease in our region, is among the most common zoonotic infections in the world. Cardiovascular involvement is a rare complication of the disease and it frequently involves endocarditis. Pericarditis usually develops as the complication of endocarditis although primary pericar-ditis can rarely develop. In this study, a 50-year old woman with brucellosis case who developed pericardial effusion was pre-sented. The patient was admitted to our hospital with a history of fever, sweating, chest pain, dyspnea, tachycardia, and malaise for 45 days. Wright agglutination test (STA) was 1/160 and Brucella melitensis yielded in the blood culture. The case was initi-ated the rifampicine 600 mg/day and doxycycline 200 mg/day. The complaints decreased on the 5th day of the treatment and the pericaridal fluid was determined to diminish in echocardiography. The clinical and laboratory findings of the case recovered in post-treatment follow-up, and the pericardial fluid was measured to be within the physiological values. In conclusion, brucello-sis should be kept in mind in the etiology of the pericardial effusion in the regions where brucellobrucello-sis is endemic.
mal olarak saptand›. Tam kan say›m›nda; hemoglobin 11.7 gr/dl, hematokrit % 32.6, lökosit 4 600/mm3(%52 nötrofil,
%38 lenfosit, %10 monosit), trombosit 285 000/mm3, eritrosit
sedimantasyon h›z› (ESR) 23 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP) 55 mg/lt (normal de¤eri 0-5 mg/lt) idi. Tiroid fonksiyon testleri normal s›n›rlardayd›. Tümör göstergelerinden alfa-fe-toprotein (AFP) 1.35 U/lt, karsinoembriyojenik antijen (CEA) 2.47 U/lt, CA-125 25.5 U/lt, CA-19-9 16.7 U/lt, CA-15.3 43 U/lt fleklinde normal olarak sonuçland›. Ayr›ca RF (romatoid faktör), ANA (antinükleer antikor), anti-ds-DNA, anti-ssDNA, ANCA-P antikor (MPO antikor), ANCA-C (proteinaz III anti-kor), VDRL testleri ile EBV, CMV, HSV1, HSV2, Mycoplas-ma pneumoniae, ToxoplasMycoplas-ma gondii, influenza A ve B, HBV, HCV, adenovirus ve rubella serolojileri negatif sonuçland›.
Elektrokardiyografi (EKG)’de sinüs takikardisi, V4-6 ve D1-AVL derivasyonlar›nda T negatifli¤i ve hafif voltaj düflük-lü¤ü, telegrafide kalp kontürlerinde geniflleme ve belirginlefl-me ve sa¤ kardiyofrenik aç›da belirginleflbelirginlefl-me tespit edildi. Ba-t›n USG’de splenomegali (150 mm) ve ekokardiyografide sol
ventrikül hipertrofisi, aortik valvüler kalsifikasyon, perikardi-yal efüzyon (perikardiperikardi-yal ön yüzde 21 mm, arka yüzde 15 mm) saptand›; ancak vejetasyon izlenmedi (Resim 1). PPD 8 mm idi. Perikardiyal efüzyon etyolojisine yönelik planlanan tora-kotomili perikardiyosentezden, hastan›n cerrahi giriflimi kabul etmemesi üzerine vazgeçildi. Standard tüp aglütinasyon testi (STA) 1/160, 2-merkaptoetanol (2-ME) 1/80 olarak saptand›. Ateflleri devam eden hastan›n takibinin 3. gününde, kan kültü-ründe Brucella melitensis izole edilmesi üzerine klini¤imize devral›nd›. Hastaya akut bruselloza ba¤l› perikardit düflünüle-rek rifampisin 1x600 mg/gün, doksisiklin 2x100 mg/gün bafl-land› ve perikardiyal tamponad geliflimi aç›s›ndan klinik, labo-ratuvar ve ekokardiyografi ile hastan›n günlük izlemi yap›ld›. Ayn› gün tekrarlanan ekokardiyografide perikard ön yüzdeki s›v›n›n 33.6 mm’ye yükseldi¤i saptan›rken, arka yüzde bazal bölgeye lokalize 21 mm, sa¤ atriuma lokalize 30 mm s›v› öl-çüldü; ancak tamponad bulgular› saptanmad› (Resim 2). Teda-vinin 3. gününde atefli düflen ve halsizli¤i azalan hastada 10. günde yap›lan ekokardiyografilerde perikardiyal s›v›n›n önemli derecede azald›¤› (perikardiyal ön yüzde 6 mm, arka yüzde 13 mm) tespit edildi. K›rk befl günlük tedavi sonunda klinik ve la-boratuvar olarak tamamen düzelen olguda yap›lan ekokardiyog-rafide perikardiyal s›v› fizyolojik s›n›rlarda ölçüldü (Resim 3).
‹rdeleme
Bruselloz sistemik bir infeksiyon hastal›¤› olup, birçok or-gan ve dokuyu etkileyebilmektedir. Bu nedenle çok de¤iflik klinik belirti ve bulgularla ortaya ç›kabilir ve birçok hastal›kla kar›flabilir. Asemptomatik formdan hayat› tehdit eden formla-ra kadar de¤iflik klinik tablolar gösterir. En s›k görülen semp-tomlar atefl, terleme, bafl a¤r›s›, kas a¤r›s›, halsizlik, yorgunluk, ifltahs›zl›k ve eklem a¤r›s›d›r. Hastal›¤›n en s›k komplikasyon-lar› osteoartiküler sistem komplikasyonkomplikasyon-lar›d›r (2,4,10). Bu komplikasyonlar›n s›kl›¤› ülkemizde yap›lan çal›flmalarda %9.3 ile 79.5 olarak bildirilmifltir (3).
Brucella cinsi bakterilerin seröz membranlar› tutmas› ile menenjit, plörezi, peritonit ve perikardit geliflebilmektedir. Kardiyak komplikasyonlar brusellozda nadir görülmekte olup en s›k endokardit fleklindedir ve endokardit bruselloza ba¤l› ölümlerin %85’inden sorumludur (4,11). Bruselloza ba¤l› pe-Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 78
Resim 2. ‹zlemin 3. gününde posterior duvar komflulu¤undaki artm›fl perikardiyal efüzyon (21 mm). LV: Sol ventrikül, LA: Sol atrium, Ao: Aort, PE: Perikardiyal efüzyon, RV: Sa¤ ventrikül. Resim 1. Apikal dört boflluk, iki boyutlu ekokardiyogram. ‹lk gün posterior duvar komflulu¤undaki perikardiyal efüzyon (15 mm). LV: Sol ventrikül, LA: Sol atrium, Ao: Aort, PE: Perikardiyal efüzyon.
Resim 3. 45 günlük tadevi bitimindeki perikardiyal efüzyon saptanamayan normal ekokardiyogram. LV: Sol ventrikül, LA: Sol atrium, RV: Sa¤ ventrikül, RA: Sa¤ atrium.
rikardit ise nadir görülen bir kardiyak tutulum fleklidir (12-14). Özellikle, endokarditin efllik etmedi¤i Brucella’ya ba¤l› peri-kardit olgular› oldukça nadir izlenmektedir (8,9). Colmenero ve arkadafllar› (5)’n›n 530 brusellozlu olguyu içeren retrospek-tif bir çal›flmalar›nda sekiz olguda kardiyak tutulum tespit edil-mifl olup bunlar›n sadece birinde endokardiyal tutulum olmak-s›z›n perikardit saptanm›flt›r. Ülkemizde Taflova ve arkadaflla-r› (3)’n›n 238 olguyu inceledikleri bir çal›flmada sadece bir ol-guda kardiyak tutulum (endokardit) saptanm›flt›r. Yüz k›rk alt› bruselloz olgusunu retrospektif olarak de¤erlendirdi¤imiz ça-l›flmam›zda ise bir (% 0.6) endokardit olgusu saptanm›flt›r (15). Yine Büke ve arkadafllar› (16) 50 yafl›nda brusellozlu bir kad›n hastada ekokardiyografide perikard tamponad› olufltur-mayacak düzeyde efüzyon saptam›fllar ve Brucella perikarditi olarak tan›mlam›fllard›r. Olgumuzda da endokardiyal tutulum olmaks›z›n Brucella’ya ba¤l› perikardit saptanm›fl ve perikar-diyal tamponad izlenmemifltir.
Perikardit olgular› ço¤unlukla akut bruselloz s›ras›nda gö-rülmektedir (8,9,17) Perikarditte gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, atefl en s›k görülen semptomlar olup kardiyak muayenede olgular›n yar›s›na yak›n›nda perikardiyal frotman tespit edilir. Bu olgular-da etken kan ve/veya perikardiyal s›v›olgular-da izole edilebilir ve serum veya perikardiyal s›v› STA genellikle ≥1/160’d›r. Bu olguda semptom süresi 45 gün olup brusellozun genel semptomlar›na ilaveten perikardiyal tutulumu gösteren klinik belirti ve bulgular mevcuttu. Perikarditle uyumlu EKG de¤iflikliklerine ilaveten ya-p›lan ekokardiyografide de endokardit bulgular› olmaks›z›n peri-kardit bulgular› saptand›. Brucella’ya ba¤l› periperi-kardit olgular›n-da ço¤unlukla akut brusellozolgular›n-da oldu¤u gibi 45 günlük süre ile kombine tedavi önerilmektedir. Özellikle seröz membran tutulu-mu olan olgularda rifampisin-doksisiklin tedavisine, trimetop-rim-sülfametoksazol de ilave edilebilece¤ini önerenler mevcut-tur (4,16). Bu olguda ise sadece rifampisin-doksisiklinin 45 gün süre ile verilmesi sonucu semptomlar›n geriledi¤i ve ekokardiyografide perikardiyal s›v›n›n azalarak fizyolojik s›n›r-lara düfltü¤ü gözlenmifltir.
Sonuç olarak, brusellozun endemik olarak görüldü¤ü ülke-mizde kardiyak semptomlarla baflvuran ve perikardiyal efüzyon tespit edilen olgularda etyolojide bruselloz da akla getirilmelidir. Kaynaklar
1. Young EJ. Brucellosis: current epidemiology, diagnosis and ma-nagement. Curr Top Infect Dis.1995; 15: 115-28
2. Young EJ. An overwiew of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-90
3. Taflova Y, Salto¤lu N, Y›lmaz G, ‹nal S, Aksu HS. Bruselloz: 238 eriflkin olgunun klinik, laboratuar ve tedavi özelliklerinin de¤er-lendirilmesi. ‹nfeks Derg 1998; 12: 307-12
4. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition, New York: Churchill Livings-tone, 2000: 2386-91
5. Colmonero JD, Reguera JM, Martos F, et al: Complications asso-ciated with brucella melitensis infections: a study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211
6. Al-Harthi SS. The morbidity and mortality patterns of Brucella endocarditis. Int J Cardiol 1989; 25: 321-4
7. Fernandez-Guerrero ML. Zoonotic endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 135-52
8. Gomez-Huelgas R, De Mora M, Parras JJ, et al. Brucella and acu-te pericarditis: fortuitous or casual association. J Infect Dis 1986; 154: 544
9. Riviera JM, Garcia-Bragado F, Gomez FA, Grilo A, Lozano-Gu-tierrez A. Brucella pericarditis. Infection 1988; 16:62
10. Corbel MJ. Brucellosis and overviev. Emerg Infect Dis 1997; 3: 213-2
11. Jacobs F, Abromowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thys JP. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990; 12: 740-4
12. Anguita M, Diaz V, Bueno G, et al. Brucellar pericarditis: 2 dif-ferent forms of presentation for an unusual etiology. Rev Esp Car-diol 1991; 44: 482-4
13. Delmastro B, Libero L, Bordino C, et al. A case of pericarditis in acute brucellosis. Minerva Med 1989; 80: 1245-9
14. Ugartemendia MC, Curo-Abadal A, Pujol-Rakosnik M, et al. Bru-cella melitensis pericarditis. Am Heart J 1985; 109: 1108 15. Demirda¤ K, Özden M, Kalkan A, Çelik ‹, K›l›ç SS. Bruselloz: 146
olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. Flora 2002; 7: 120-5 16. Büke AÇ, Saydam C, Yamazhan T, Karakartal G. ‹ki olgu
nede-niyle atipik bruselloz. ‹nfeks Derg 1998; 12: 423-5
17. Heibig S, Beall CA, Myers R, Harder E, Feteich M. Brucella aor-tic endocarditis corrected by prosthheaor-tic valve replacement. Am Heart J 1983; 106: 594-6
