Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 • 2006, s:38-40 38
Girifl
Tüberküloz baflta akci¤erler olmak üzere birçok organ› et-kileyen, farkl› klinik flekillerde görülebilen bir hastal›k olup, 1980’lerden sonra edinsel immün yetmezlik sendromunun (AIDS) yay›l›m› ile paralellik göstererek h›zla artmaya baflla-m›flt›r. Ancak bu defa da hastal›¤›n miliyer ve ekstrapulmoner flekilleri daha s›k görülmeye bafllam›flt›r. Miliyer tüberküloz, tüberkülozun progresif ve yayg›n formu olup, tedavi edilme-mifl tüberkülozdan y›llar sonra geliflebilece¤i gibi, primer in-feksiyon esnas›nda da geliflebilir. Çok yafll› ve genç hastalar ile HIV-pozitif hastalar miliyer tüberküloz geliflimi aç›s›ndan risk alt›ndad›r. Altta yatan alkolizm, malignite, konnektif doku hastal›¤›, renal yetmezlik ve diabetes mellitus gibi durumlar›n varl›¤›nda da miliyer tüberküloza daha s›k rastlanmaktad›r (1,2). Ekstrapulmoner tüberkülozun en s›k görülen flekli tek ve büyümüfl servikal lenf bezidir. Lenf bezleri tedavi edilmedi-¤inde, zamanla flüktuasyon vererek ciltten drene olabilir (1,3,4). Bu yaz›da, ilk bulgusu cilde drene olmufl lenf bezi ap-seleri olan miliyer tüberkülozlu yafll› bir hasta sunulmufltur.
Olgu
Seksen befl yafl›nda, çiftçilikle u¤raflan erkek hasta, boyun-da ak›nt›l› yaralar ve atefl flikayeti ile baflvurdu. Bir ayd›r boy-nunun alt k›sm›nda flifllikleri olan hasta, bu nedenle farkl› he-kimler taraf›ndan verilen antibiyotikleri (oral olarak amoksisi-lin-klavulanik asid ve trimetoprim-sülfametoksazol, daha son-ra intson-ramüsküler ampisilin-sulbaktam) kullanm›flt›. Son za-manlarda yutma güçlü¤ü geliflmesi, ateflinin kontrol alt›na
al›-Yafll› Bir Hastada ‹lk Bulgusu Cilde Drene Olmufl Lenf Bezi
Apseleri Olan Miliyer Tüberküloz Olgusu
Esra Tanyel
1, Hanife Sar›kaya
1, Murat Varl›k
1, Ahmet Y›lmaz Çoban
2, Necla Tülek
1(1) Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Samsun (2) Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Samsun
namamas› ve boyundaki fliflliklerinden d›flar› pü boflalmas› ne-deniyle klini¤imize yat›r›ld›. Fizik muayenede; atefl 37.8°C, nab›z 80/dakika, kan bas›nc› 100/60 mmHg, genel durum orta, bilinç aç›k, ancak, oryantasyon ve kooperasyon tam de¤ildi. Öksürük ve balgam ç›karma yak›nmalar› mevcuttu. Boyunda sol submandibuler bölgede 3 cm çap›nda, sol mandibula üze-rinde 1 cm çap›nda ve sa¤ supraklaviküler bölge üzeüze-rinde 0.5 cm’lik etraflar› hiperemik fistül a¤›zlar› ve sar› renkli pürülan ak›nt› mevcuttu (Resim 1 A ve B). Laboratuvar bulgular›nda; lökosit 1480/mm3(%80 PMNL, %16 lenfosit, %2.5 monosit), hemoglobin 9.9 gr/dl, hematokrit %28, trombosit 125 000 /mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) 60 mm/saat, C-reak-tif protein (CRP) 200 mg/lt, ALT 28 U/lt, AST 98 U/lt, ALP 468 U/lt, total/direkt bilirübin 2.3/1.1 mg/dl olarak bulundu. Boyundaki apselerden al›nan örneklerin Gram boyamas›nda Gram-pozitif kok görüldü. Hastan›n nötropenisi ve 39.8°C ate-fli olmas› üzerine karbapenem ve glikopeptid tedavisi baflland›. Apselerden al›nan örneklerin Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyamas›nda asido-rezistan basil (ARB) görüldü. PA akci¤er grafisinde miliyer tüberkülozla uyumlu görünüm tespit edil-mesi üzerine al›nan balgam örne¤inin EZN boyamas›nda da 3+ (pozitif) ARB görüldü. Tedavisine ikinci gününde dörtlü antitüberküloz tedavi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol) eklendi.
Yap›lan kemik ili¤i aspirasyonunun Gram boyamas›nda bakteri görülmedi, EZN boyas›nda ise ARB yoktu. Kan kültür-lerinde 2 farkl› fliflede metisiline dirençli Staphylococcus homi-nis üredi. Eksüda örne¤inden yap›lan kültürde Pseudomonas aeuruginosa üredi. Yatt›¤› süre içinde yap›lan boyun ultraso-nografisinde; sa¤ posterior servikal üçgende 46x28 mm boyut-lar›nda ve juguler ven komflulu¤unda daha küçük boyutlarda multipl lenfadenopatiler ve bu bölgede kaslar aras›nda s›n›rla-r› düzensiz apse formasyonu düflündüren s›v› koleksiyonu, sol Özet: Bu yaz›da yafll› bir hastada drene olmufl mutipl subkutan apselerle seyreden miliyer tüberküloz olgusu tan›mlan-m›flt›r. Hasta ilk semptomlardan bir ay sonra klini¤imize kabul edildi. Apse materyali ve balgam örneklerinde asido-rezistan basil (ARB) görülünce tüberküloz tedavisine bafllanmas›na ra¤men, hasta tedavinin dördüncü gününde kaybedildi. Tüberkü-loz tan›s› kültür ile do¤ruland›.
Anahtar Sözcükler: Miliyer tüberküloz, tüberkülöz lenfadenit, subkutan apse, yafll›l›k.
Summary: A case of miliary tuberculosis presenting as multiple drained subcutaneous abscesses in an elderly man. In this report, a case of miliary tuberculosis presenting as multiple drained subcutaneous abscesses in an elderly man was described. The patient was admitted to our department one month after his first symptom. We began the treatment after detection of acid-fast bacilli (ARB) in the smear of abscess material and sputum but he died in the fourth day of treatment. The diagnosis of tuber-culosis was confirmed by positive culture.
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 39
boyun bölgesinde en büyü¤ü submandibuler bez komflulu¤un-da 13x9 mm ve juguler ven komflulu¤u ile anterior servikal üç-gende lenfadenopatiler ve kaslar aras›nda s›n›rlar› net ayr›la-mayan apse formasyonlar› mevcuttu. PA akci¤er grafisinde ti-pik miliyer patern mevcuttu. Yüksek rezolüsyonlu toraks to-mografisi (HRCT)’nde; her iki akci¤erde yayg›n olmakla bir-likte üst loblarda daha belirgin çok say›da milimetrik nodüller ve yer yer buzlu cam görünümlerinin izlenmesi, öncelikle tü-berküloz ile uyumlu olarak de¤erlendirildi. Bat›n ultrasonogra-fisinde hepatomegali mevcuttu.
Karbapenem ve glikopeptid tedavisinin üç ve antitüberkü-loz tedavisinin ikinci gününde atefli düflen hastan›n takiplerin-de hipotermi ve hipotansiyonu oldu; genel durumu kötüleflti. Antitüberküloz tedavisinin dördüncü gününde hasta kardiyo-pulmoner arrest sonras› eksitus kabul edildi.
Bactec 12B fliflesinde 18. günde üreme pozitif olarak sap-tand›. Üreyen bakteri Mycobacterium tuberculosis olarak ta-n›mland›.
‹rdeleme
Ekstrapulmoner tüberküloz, akci¤erdeki tüberkülozun er-ken döneminde veya kronik akci¤er tüberküloz oda¤›ndan len-fohematojen yolla yay›larak geliflir. Ekstrapulmoner tüberkü-loz en s›k lenf bezleri, plevra ve osteoartiküler sistemde görü-lür. Lenfadenit ekstrapulmoner tüberkülozun en s›k görülen formudur. En çok servikal bölge lenf bezleri tutulmakla birlik-te, di¤er bölgelerdeki lenf bezleri de etkilenebilir (4-6). Ülke-mizde yap›lan 636 vakal›k bir çal›flmada da lenfadenit ekstra-pulmoner tüberkülozun en s›k görülen flekli olarak belirtilmifl-tir (7). Dandapat ve arkadafllar› (8)’n›n periferik lenfadenopa-tili 192 hastay› de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda 80’inin tüber-külöz lenfadenit oldu¤unu ve bunlar›n 56’s›n›n da servikal böl-ge tutulumu oldu¤unu tespit etmifllerdir. Jha ve arkadafllar› (9) servikal lenfadenopati ile baflvuran hastalar› de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda 94 hastan›n 60’›nda (%63.8) tüberküloza ba¤l› lenf bezi büyümesi tespit etmifllerdir. Geldmacher ve arkadafl-lar› (10) tüberkülöz lenfadenitli hastaarkadafl-lar› irdeledikleri çal›flma-lar›nda, en s›k (%63.3) servikal lenf bezlerinin tutuldu¤unu,
bunu %26.7 s›kl›kla mediyastinal ve %8.3 s›kl›kla aksiller lenf bezi tutulumunun izledi¤ini belirtmifllerdir.
Miliyer tüberküloz, konakç› savunma sisteminin yetersizli-¤inde, primer tüberkülozun hematojen yay›l›m› sonras› gelifl-mektedir (11). Akci¤er grafisinde 2-3 mm çap›nda dar› tanesi-ne benzer flekilde küçük nodüller vard›r. Ancak yafll› ve HIV-pozitif kiflilerde her zaman grafi bulgular› görülmeyebilir (2,12).
Tüberküloz 65 yafl üstü kiflilerde s›kça rapor edilen hasta-l›klardand›r. Yafll›larda infeksiyon genelde, genç yaflta edini-len infeksiyonun reaktivasyonu fleklinde geliflir. Yaflla birlikte hücresel immün sistemde zay›flama, beslenme yetersizli¤i, di-abetes mellitus gibi efllik eden hastal›klar, steroid kullan›m› ne-denleriyle tüberkülozun reaktivasyon riski artmaktad›r. Yük-sek atefl, gece terlemesi, kilo kayb›, hepatosplenomegali ve lenfadenopati ile seyreden miliyer tüberküloz, yafll›larda klinik bulgu vermeyebilir. Ancak flüphelenildi¤inde erken tan› kona-bilmektedir (12).
Olgumuz 85 yafl›nda ve son bir aya kadar belirgin flikayet tan›mlam›yordu. Boyunda flifllikler ve ateflinin olmas› üzerine doktora baflvurmufl ve nonspesifik tedaviler kullanm›flt›. An-cak boyundaki apselerin cilde drene olmas› ve ateflinin kontrol alt›na al›namamas› üzerine klini¤imize baflvurmufl ve eksüda örne¤inden yap›lan EZN boyamas›nda ARB tespit edilmifltir. PA akci¤er grafisi ve toraks HRCT tetkiklerinde miliyer tüber-külozla uyumlu bulgular›n olmas› üzerine yap›lan balgam in-celemesinde 3+ (pozitif) ARB tespit edilmifltir. Bu olguda tü-berkülöz lenfadenit beraberinde miliyer tüberkülozun da olma-Resim 1 A ve B. Ak›nt›l› fistül a¤›zlar›.
A
s› ilginçtir. Literatürde Kondo ve arkadafllar› (13) miliyer tü-berkülozlu 62 yafl›ndaki bayan hastada sa¤ uylukta tümör do-kusundan al›nan örnekte tüberküloz basilini tespit etmifllerdir. Hastan›n kan ve eksuda örneklerinden al›nan kültürlerde üre-yen mikroorganizmalar, sekonder infeksiyon etkeni olarak ka-bul edilmifltir.
Miliyer tüberkülozda basilin yay›l›m› ile radyolojik bulgu-lar›n ortaya ç›kmas› için 4-6 haftal›k bir süre gerekir (14). Bi-zim olgumuz ileri yaflta olup, immün sistemdeki bask›lanma nedeniyle miliyer tüberkülozun geliflti¤ini, sistemik bulgular›-n›n zay›f olmas› nedeniyle de erken fark edilemedi¤ini düflün-mekteyiz.
‹leri yafltaki hastalarda tüberkülozla ilgili herhangi bir semptom varl›¤›nda miliyer tüberküloz yönünden de araflt›r›l-mas› gerekti¤i düflünülmektedir.
Kaynaklar
1. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas, Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 2005: 2852-86
2. Southwick FS. Infectious Diseases in 30 Days. New York: McGraw-Hill, 2003:107-53
3. Cook VJ, Manfreda J, Hershfield ES. Tuberculous lymphadenitis in Manitoba: incidence, clinical characteristics and treatment. Can Respir J 2004; 11(4): 279-86
4. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an over-view. Am Fam Physician 2005; 72(9): 1761-8
5. Nissapatorn V, Kuppusamy I, Rohela M, Anuar AK, Fong MY. Extrapulmonary tuberculosis in Peninsular Malaysia: retrospec-tive study of 195 cases. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004; 35 Suppl 2:39-45
6. Cagatay AA, Caliskan Y, Aksoz S, et al. Extrapulmonary tuber-culosis in immunocompetent adults. Scand J Infect Dis 2004; 36(11-12): 799-806
7. Ilgazli A, Boyaci H, Basyigit I, Yildiz F. Extrapulmonary tuber-culosis: clinical and epidemiologic spectrum of 636 cases. Arch Med Res 2004; 35(5): 435-41
8. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK. Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases. Br J Surg 1990; 77(8): 911-2
9. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001; 77(905): 185-7
10. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest 2002; 121(4): 1177-82
11. Geppert E, Leff A. The pathogenesis of pulmonary and miliary tuberculosis. Arch Intern Med 1979; 139: 1381-3
12. Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, Bennett’s Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 2005: 3517-24
13. Kondo H, Inoue T, Horiuchi N, Iwata M, Taniguchi K. Miliary tuberculosis associated with subcutaneous tuberculous abscess. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998; 36(10): 908-12
14. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi. ‹zmir: Ça¤dafl Ofset, 2000: 199-206
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 40
