Fark Edilmeyen Gebelikler: Bir Gözden
Geçirme
Unperceived Pregnancies: A Review
Nazan Aydýn1, Oðuz Omay2, Esra Yazýcý3, Melike Dönmez4, Yüksel Kývrak5, Hazal Yavuzlar Cývan6, Özgür Çaðla Cenker7, Hilal Uslu Yuvacý8
1Prof. Dr., 6Dr., Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi, Ýstanbul 2Uzm.Dr., La Teppe Psikiyatri Kliniði,Fransa
3Doç.Dr., Sakarya Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D., Sakarya 4Dr., Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D., Ýstanbul 5Doç.Dr., Kafkas Üniveristesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D., Kars 7Uzm.Dr., Kaçkar Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði,Rize
8Yard.Doç.Dr., Sakarya Üniversitesi Týp Fak. Kadýn Hastalýklarý ve Doðum A.D., Sakarya
SUMMARY
"Unperceived pregnancy" is defined as a pregnancy noticed after the 20th week of gestation, sometimes not until birth. Women may not notice the physiological manifestations of pregnancy, may not know the exis-tence of the growing baby and not take on the role of motherhood, neither emotionally nor socially. Despite its tragic consequences, this condition observed in women of all ages, races, cultures and socioeconomic levels in the world is unfortunately not well known and the women concerned are suffer misunderstandings. They may be exposed to negative judgments, accusations and even legal sentences. Furthermore, even health workers may not fully understand unperceived pregnancies and not consider it in their differential diagnosis. In extreme cases, this may lead to maternal and infant deaths. It is crucial for health workers who encounter unper-ceived pregnancies to refer these patients for mental health support, and for mental health professionals to be fully aware of the condition and provide appropriate support. When it comes to legal considerations, it is vital to understand the situation of these women and provide the appropriate forensic approach. This multidimension-al review approaches unperceived pregnancies in their medical, psychological, legal and ethical aspects. We aim to raise awareness regarding unperceived pregnancies and help future developments on this issue.
Key Words: Pregnancy, denial of pregnancy, unperceived pregnancy, dissociation, psychosis
ÖZET
Gebeliðin ancak 20. haftayý geçtikten sonra fark edilme-si ya da doðuma kadar farkýna varýlamamasý "fark edilmeyen gebelik" olarak deðerlendirilir. Kiþi gebeliðin fizyolojik belirtilerini fark etmemekte, karnýndaki bebeðin varlýðýný bilmemekte ve ne duygusal ne de sosyal olarak annelik rolünü üstlenmemektedir. Dünyada her yaþ, ýrk, kültür ve sosyo ekonomik düzeydeki kiþilerde gözlenebilecek bu gebeliði fark etmeme durumu, trajik sonuçlara yol açabilmesine raðmen maalesef yeterince bilinmemekte, bu durumu yaþayan kiþiler yeterince anlaþýlamamakta, dolayýsýyla olumsuz yargý, suçlamalar ve hatta cezalandýrmalara maruz kalabilmektedirler. Fark edilmeyen gebelik durumlarýnýn saðlýk çalýþanlarýnca da bilinmemesi ve akla gelmemesi anne ve bebek ölümleri ile sonuçlanabilmektedir. Fark edilmeyen gebelik olgularý ile karþýlaþan saðlýk çalýþanlarýnýn bu kiþilerde var olan ya da yeni geliþebilecek ruhsal belirtiler açýsýndan onlarý ruh saðlýðý birimlerine yönlendirmeleri; ruh saðlýðý çalýþan-larýnýn da bu olgularýn farkýnda olarak uygun desteði verebilmeleri oldukça önemlidir. Adli bir süreç söz konusu olduðunda ise bu kiþilerin içinde bulunduklarý durumun anlaþýlmasý ve adli olarak uygun yaklaþýmlarda bulunulmasý çok önemli niteliktedir. Yazýda fark edilmeyen gebelikler týbbi, psikolojik, adli ve etik boyut-larýyla çok yönlü bir þekilde ele alýnmýþtýr. Bu gözden geçirme yazýsýnda fark edilmeyen gebelik konusu ince-lenerek bir farkýndalýk yaratmak ve bu konu ile ilgili gele-cekteki adýmlarýn planlamasýnda bir basamak oluþturmak amaçlanmýþtýr.
Anahtar Sözcükler: Gebelik, gebelik inkârý, fark edilmeyen gebelik, dissosiasyon, psikoz
(Klinik Psikiyatri 2017;20:318-331) DOI: 10.5505/kpd.2017.72681
''Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Acil Polikliniðine geceden beri þiddeti giderek artan karýn aðrýsý ile baþvuran 23 yaþýndaki gencin, anamnezinde bekar olduðu, ilk menarþdan beri düzensiz adet olduðun-dan son adet tarihini hatýrlamadýðý öðrenildi. Fizik muayenesinde vital bulgularý normal sýnýrlarda, ateþi yok, batýn muayenesinde obezite nedeniyle net deðerlendirilememekle birlikte palpasyonda batýnda ele gelen sertlik mevcuttu. Kitle þüphesi nedeniyle yapýlan USG deðerlendirmesinde batýn içerisinde 36 hafta ile uyumlu tek canlý gebelik izlendi. Kendisine ve yakýnýna durumu açýk-landýðýnda kesinlikle gebe olduðunu bilmedikleri, aylardýr cinsel aktivitesinin olmadýðý belirtildi. Geceden beri olan karýn aðrýsýnýn doðum sancýsý olabileceði þüphesi ile vajinal muayene için onayýný aldýktan sonra yapýlan muayenede, 4 cm dilatasyon ve % 70 efasmanýn olduðu kaydedildi. Hastanýn doðum için doðumhaneye yatýþý yapýldý. Normal spontan vajinal yolla 2750 gr miadýnda bebek doðdu. Doðumdan sonra vital bulgularý stabil olan anne ve bebek taburcu edildi.''
* Bir üniversite hastanesi doðum kliniðine ait hasta dosyasýndan aktarýlmýþ bir nottur.
GÝRÝÞ
Beklenen adetin gecikmesi, memelerde dolgunluk, karýnda büyüme gibi belirtiler genellikle gebelik lehine yorumlanýr ama bazen gebelik olmasýna rað-men bu belirtiler ortaya çýkmayabilir, ya da ortaya çýksa dahi gözden kaçabilir ve fark edilmeyebilir. Özellikle ýkýnma hissiyle tuvalete gittiði sýrada doðum yapan, karýn aðrýsýyla acile baþvurduðunda gebe olduðu fark edilen kiþiler ya da beklenmedik bir doðum sonrasýnda bebeðin ölümüyle sonuçlanan durumlar hem týp çevreleri, hem de adli birimler tarafýndan hayret ve zaman zaman da þüpheyle karþýlanmakta ve mevcut durumun açýk-lýða kavuþmasý yolunda çeþitli tartýþmalara yol açmaktadýr. Bu þekilde gebeliðini fark edememenin mümkün olmayacaðý ve kiþinin bilerek bunu sak-ladýðý ve farkýnda deðilmiþ gibi davrandýðý þüp-hesinden; gebeliði fark edemeyenlerin ancak psikotik düzeyde bir hastalýðý olan, gerçeði deðer-lendirme yetisi bozuk kiþiler olabileceðine kadar deðiþen bir yelpazede deðerlendirilebilmektedir (1).
Dünyada her yaþ, ýrk, kültür ve sosyo-ekonomik düzeydeki kiþilerde gözlenebilecek bu gebeliði fark etmeme durumu, trajik sonuçlara yol açabilmesine raðmen maalesef yeterince bilinmemekte, bu duru-mu yaþayan kiþiler yeterince anlaþýlamamakta, dolayýsýyla olumsuz yargý ve suçlamalara ve hatta cezalandýrmalara maruz kalabilmektedir. Bu göz-den geçirme yazýsý ile bu klinik tablonun týbbi, psikolojik, adli ve etik boyutlarýyla çok yönlü bir þekilde incelenmesi ve bu konuda farkýndalýk oluþ-turulmasý amaçlanmýþtýr. Klinik deneyimlerimize göre bu olgularla daha çok kadýn doðum alanýnda çalýþan profesyoneller ve doðum sonrasýnda bebeðe yönelik bir zarar olduðunda da, acil saðlýk çalýþan-larý ve adli alanda çalýþan kiþiler karþýlaþmaktadýr-lar. Genellikle de gebeliðini farkedemeyen kiþilere gereken týbbi müdahale ve/veya adli iþlem yapýl-makta fakat sebep olabilecek ya da sonradan geliþebilecek psikiyatrik bir durum için psikiyatrik deðerlendirme yapýlmamaktadýr. Özellikle adli boyut olduðunda psikiyatrik deðerlendirme talebi daha çok þahsýn avukatý tarafýndan olmakta, bu talep kabul edildiðinde bilirkiþi olarak bir ruh saðlýðý çalýþanýndan görüþ istenebilmektedir. Bilirkiþilik görevleri sýrasýnda bir ruh saðlýðý uzmanýnýn farkedilmeyen gebeliði psikotik bozuk-luklar ve gizleme durumlarýndan ayýrt etmesi için güncel bilgiler ýþýðýnda bilgi sahibi olmasýna yardýmcý olmak bu gözden geçirmede öncelikle amaçlanan konulardan birisidir. Ayrýca ruh saðlýðý uzmanlarýndan sadece durumun tanýmlanmasý ve ayýrtedilmesi deðil, özellikle gebeliði öðrendikten sonra geliþebilecek depresyon, akut stres bozuk-luðu, uyum bozukluðu ve ani doðum ile ortaya çý-kabilecek travma sonrasý stres bozukluðu belirtileri açýsýndan hastayý deðerlendirmeleri, etkili yaklaþým ve tedaviler ile hastaya yardýmcý olmalarý da bek-lenmektedir. Öte yandan bu olgularla karþýlaþabile-cek olan acil ve adli çalýþanlarýnýn da farkedilmeyen gebelikler hakkýnda bilgi sahibi olmalarý ve kiþiye yaklaþýmlarýnda bu ihtimali de gözönünde bulun-durmalarý, gereken psikiyatrik deðerlendirme için yönlendirmelerinin saðlanmasý da amaçlarýmýz arasýndadýr
Farklý Tanýmlamalar ve Ayýrýcý Taný
Literatüre baktýðýmýzda; gebeliðin farkýnda olama-ma, gebeliðin farkýnda olmakla beraber gebeliði gizleme ve psikotik tablonun bir parçasý olarak
gebeliði kabul etmeme durumlarýnýn tümünün ''Denial of Pregnancy'' terimi ile ifade edildiðini ve Türkçede bu terimin karþýlýðýnýn da ''Gebelik Ýnkarý'' þeklinde kullanýldýðýný görmekteyiz. Gebeliðin farkýnda olamama hali, çoðunlukla bi-linçli bir süreç ile gerçekleþmemekte ve inkar þek-linde adlandýrýldýðýnda bu durumu yaþayan kiþiye de olumsuz bir yükleme içermektedir. Fark edilmeyen gebelik kavramý ise ilk kez bu konuda temel epidemiyolojik çalýþmalar yapmýþ olan Jens Wessel'in çalýþmasýnda kullandýðý Almanca sözcüðün Türkçeye uyarlanmýþ halidir (Die nicht wahrgenommene Schwangerschaft/Unpercieved pregnancy)(Wessel 1998) ve bu klinik tablonun tanýmýna daha uygun bir adlandýrmadýr. Dolayýsýyla bu konuda yer aldýðý benzer kaynaklardaki kul-lanýlan þekliyle orijinal tanýmlamaya uyarak "Unperceived Pregnancy" karþýlýðý olan "Fark edilmeyen gebelik" terimini kullanmayý tercih ettik (2).
Farkedilmeyen Gebelik durumu, annenin gebe olduðunu yirminci haftadan sonra fark etmesidir. Gebeliðin yirminci haftasýndan sonraki herhangi bir zamanda gebeliðin farkýna varmasý "kýsmi fark edilmeyen gebelik", doðuma kadar farkýna varýla-mamasý durumu ise "tam fark edilmeyen gebelik" olarak tanýmlandýrýlmýþtýr (3). Fark edilmeyen gebelik tablolarýný özellikle, gizlenen (conceal-ment) gebelik tablosundan ve psikotik inkar ve affektif inkar olarak isimlendirilen tablolardan ayýrt etmek gerekir. Gizlenen gebelik, özellikle genç kadýnlarda daha sýk görülen ve gebeliðin tamamen farkýnda olup bir nedenden bu süreci gizlemeye çalýþmak ve gebelik yokmuþ gibi davranýlmasý ile karakterizedir (4).
Fark edilmeyen gebeliklerin karýþtýrýlabileceði diðer klinik durumlar özellikle affektif (duygusal) inkârla giden ve psikotik inkarla giden þeklinde tanýmlanan tablolardýr (5).
Afektif inkâr, bebek ile duygusal baðýn kurulama-masý, oluþmamasý olarak tanýmlanmýþtýr. Tanýmlamaya göre; afektif inkâr varlýðýnda, kadýn hamile olduðunun bilinç düzeyinde farkýnda olmasýna raðmen hamileliðe eþlik eden bebeðine isim koyma, onunla konuþma, onun hoþlandýðý ya da hoþlanmadýðý þeyler olduðunu düþünme, kendini
gebeliðe ve doðuma hazýrlama, bunun için çeþitli hazýrlýklar yapma gibi duygusal ya davranýþsal deðiþiklikleri hemen hemen hiç yaþamamaktadýr (5).
Psikotik inkâr ise; psikotik bir hastalýðý olan kadýn-larýn hezeyanlarý doðrultusunda gebeliði inkâr etmelerini kapsamaktadýr. Bu vakalarda hamileliðin fiziksel beliritileri gerçekleþmekte fakat bunlar çoðunlukla hasta tarafýndan farklý, bazen de bizar durumlara atfedilmektedir. Bu klinik tabloya sahip olan kadýnlarýn "içlerinde bir þeyin" büyüdüðünü fark ettikleri, fakat bunu fetüs olarak deðil de kimi zaman bir gaz kitlesi, kimi zaman kanser gibi farklý bir durum olarak algýladýklarý bildirilmiþtir (6).
Yaygýn inkâr terimi Spinelli tarafýndan hamileliðin yalnýzca duygusal olarak uzakta tutulmasý deðil, hamile olma halinin 20. haftaya kadar fark edilmemesi, bazen de doðum anýna kadar fark edilmemeye devam edilmesi olarak tanýmlanmýþtýr (7). Bu anlamý ile "inkâr" kavramý üzerinde durula-cak olursa, 'inkâr' kelimesi bilinen birþeyi yadsýmak, yok saymak için bilinçli bir çabayý iþaret etmektedir. Bu kelimenin suçlayýcý bir nitelik de içermesi nedeniyle "yaygýn inkâr" olarak tanýmlanmýþ grubun, inkâr çerçevesinden ziyade "fark edilmeyen gebelikler" olarak nitelendirilmesi daha uygun bir yaklaþýmdýr.
Ergenler ile ilgili çalýþmalarý olan Dulit ise, ergen-lerdeki gebelik inkârý olarak tanýmlanan durumu 3 seviyeye ayýrmýþtýr (8). Tip 1 inkâr, belirsizlik ve umutla karakterize bir tablo olarak belirtilmiþtir. Bu tanýmlamaya göre; ergen korunmasýz bir iliþki yaþar ve hastalýk ya da stres gibi bir açýklama bulur. Belirtiler kendini gösterinceye kadar gebe olmadýðýný umut etmesi birkaç ay sürebilir. Sonra gebelik gerçeðiyle yüzleþir ve yardým arar. Tip 2 inkâr durumu, ergenin gebeliðinin farkýna vardýðý ancak ailesinden, arkadaþlarý ve ebeveynlerinden gizlediði bir durum olarak tanýmlanmýþtýr. Bu taný-ma göre ergen taný-maddi sebepler ya da aile rýzasý yüzünden gebeliði sonlandýramaz, mümkün olduðunca gizlemeye devam eder. Meyer ve Oberman bunu 'ihmal edilmiþ gebelik' olarak tanýmlamýþlardýr (9). Tip 3 gebelik inkârý ise gebe-liðin fizyolojik belirtilerinin fark edilmemesi,
psikolojik olarak bilinçdýþý bir yadsýmanýn olduðu ve sosyal düzeyde gebelik rolünün üstlenilmemesi ile giden 'gerçek inkâr' olarak nitelendirilmiþtir. Gebelik basitçe bu genç kadýnlar için ihtimal dâhilinde deðildir, sosyal rollerine ve kendilerine aykýrýdýr. Güçlü savunma mekanizmalarý aktiftir ve gebeliðin fiziksel belirtileri daha az belirgindir (10). Dolayýsýya yine inkâr kavramýnýn gerçek anlamý üzerinden giderek ergenler için yapýlan bu tanýmla-malarda Tip 1 ve Tip 2 inkâr olarak tanýmlanan durumlarýn gebeliðin gizlenmesiyle giden bir inkar olduðu, ergenler için Tip 3 olarak tanýmlanan duru-mun ise inkardan ziyade farkedilmeyen gebelik kat-egorisinde deðerlendirilmesinin uygun olduðu görülmektedir. Farklý gruplamalar ve isim-lendirmeler Tablo 1’de özetlenmiþtir.
Uluslararasý taný sýnýflandýrmalarýndan en sýk kul-lanýlan DSM ve ICD ise fark edilmeyen gebelikler-le ilgili bir baþlýk içermemektedir. Bu klinik tablo-nun ruhsal-toplumsal, kiþisel ve çevresel diðer koþullarla iliþkili sorunlar ya da diðer bozukluklar kategorisinde kodlanmasý mümkündür.
Klinik Görünüm
Gebelik süreci fiziksel ve duygusal birçok deðiþik-liðin yanýsýra annelik rolüne hazýrlanmanýn da olduðu bir süreçtir. Beklenen adetin olmamasý (amenore) veya görülen adetin niteliklerinin normalden farklý olmasý (miktarýn, adet görme zamanýnýn, beraberinde oluþan belirtilerin, öncesinde oluþan belirtilerin farklý olmasý), meme-lerde dolgunluk, hassasiyet, karnýn alt kýsmýnda dolgunluk, þiþkinlik ve bazen hassasiyet, bulantý ve bazen kusma, yorgunluk, uykuya eðilim, baþ dön-mesi, sýk idrara çýkma gibi belirtiler gebeliði düþündüren belirtilerdir. Genellikle gebeliði iþaret eden bu belirtiler nedeniyle gebelikten þüpheleni-lerek yapýlan incelemeler ile gebelik olduðu anlaþýlabilir. Ancak erken dönemde görülen belirti-lerin öznelliði gebeliðin farkýna varýlmasýna engel olabilir ya da gebeliðin fark edilememesine zemin hazýrlayabilir (11). Hamileliðin getirdiði fiziksel deðiþimlerin kimi zaman tamamen, kimi zaman kýs-men gerçekleþmemesi de sýklýkla gözlenen bir durumdur. Gebeliðin tamamen farkýnda olmayan kadýnlarda diðer kadýnlara göre gebeliðe ait fiziksel Tablo 1. Farkledilmeyen gebelikler ile karýþtýrýlabilecek diðer klinik tablolar (1. Satýr) ve benzer durumlar için literatürdeki diðer tanýmlamalar (2. Satýr)
Farkedilmeyen gebelik (Unperceived Pregnancy) Gizlenen gebelik (Concealed Pregnancy) Gebeliðin Ýnkarý (Denial of Pregnancy) 20. haftayý geçtiði halde fark
edilmeyen gebelik Kýsmi: 20 hafta- doðuma kadar
Tam: doðumda fark edilen (Wessel&Buscher)
Gebeliðin farkýnda fakat gizliyor (Beier)
Psikotik inkar: Hezeyanlar nedeniyle gebeliði kabul etmiyor (Neifert& Bourgeosis; Spinelli)
Yaygýn inkar:
20. hafta geçtiði halde gebeliðin fark edilmemesi
(Spinelli)
Tip 1 inkar (ergenlerde): Gebeliði
kabullenmekten kaçýnma (Dulit)
Tip 2 inkar (ergenlerde) Gebeliði
kabul etme, ancak gizleme (Dulit)
Ýhmal edilmiþ gebelik Gebeliði
gizleme, gereklilikleri yerine getirmeme
(Meyer & Oberman)
Tip 3 Ýnkar: ( ergenlerde) gebeliðin
fark edilmemesi (Dulit; Vallone&Hoffman; Esman)
Affektif Ýnkar: Gebeliðin farkýnda
ama duygusal yatýrým yok (Spinelli)
belirtilerin çok daha az olduðu bildirilmektedir (2, 11). Gebeliðini fark etmeyen kadýnlarla yapýlan bir çalýþmada bu kadýnlarýn %46'sýnda 8 ay veya daha uzun süre düzenli adetin devam ettiði, % 12'sinde ise düzensiz adet kanamasý döngülerinin olduðu bildirilmiþtir. Bu kadýnlarýn %15'inin de gebeliðin-den habersiz olduðundan oral kontraseptif kul-lanýmýna devam ettiði bildirilmiþtir (4). Brezinka ve ark. 27 vakadan 20 tanesinde adet benzeri kanama olduðunu bildirmiþlerdir (12). Erken gebelik döne-minde görülen ve halk arasýnda 'üstüne adet görme' olarak da tanýmlanan kanamalar nedeniyle kadýn-lar gebe oldukkadýn-larýný geç fark edebilmektedirler. Bu durumun endokrinolojik mekanizmasý tam olarak açýklanamamýþ ve çoðu yazar bu kanamanýn kesin-likle normal adet kanamasý olmadýðý konusunda fikir birliði etmiþtir (13). Beklenen adetin olmamasý menopoz baþlangýcý olarak da düþünülerek gebe-liðin fark edilmemesine neden olabilir (14,15). Beier ve ark. fark edilmemiþ gebelikleri olan olgu-larýn genel özelliklerini aþaðýdaki þekilde sýralamýþlardýr(4).
-Kadýnýn hamile olmadýðý konusundaki kesin kiþisel kanaati,
-Gebelik belirtilerinin yokluðu veya belirtilerin var-lýðý halinde kiþisel olarak uygun olduðu düþünülen alternatif açýklamalar (Tablo 2),
-Gebelik belirtilerini bir hastalýk belirtisi olarak yorumlayarak yapýlan aleni doktor ziyaretleri, -Açýk ve gebeliðin anlaþýlabileceði sosyal davranýþlar içine girmek; Gebeliðinin farkýnda olmayan kadýnýn yüzmeye gitmekten, kýyafet dene-mekten kaçýnmamasý gibi
-Bir iliþkinin varlýðý halinde normal þekilde, normal sýklýkta yakýn temasa, cinsel iliþkiye devam etmek, (gebe kalma isteði yoksa) doðum kontrol yöntemi uygulamak,
-Bir kürtaj giriþimi ve düþüncesi olmamasý, -Doðum öncesi hazýrlýðýn hiç yapýlmamýþ olmasý,
-Doðum sancýlarýnýn yanlýþ yorumu ve doðumla gelen þaþýrma hali
Gebelikle iliþkili olarak ortaya çýkmasý beklenen fiziksel belirtilerin çoðunlukla nasýl anlaþýlamadýðý ve bunlarýn fark edilmeyen gebeliði olan kiþiler tarafýndan nasýl yorumlandýðýna iliþkin bilgiler Tablo 2’de özetlenmiþtir
Doðum sýklýkla bir sürpriz olur ve ani beklenmedik doðum (tuvalette doðum) sýktýr (11,15). Amon'un çalýþmasýndaki 28 vakadan 23'ü (%82.1) evde ban-yolarýnda doðumu gerçekleþtirmiþtir. Bunlardan 10'u evde, baþkalarý varken, 18'i yalnýz baþýnayken gerçekleþmiþtir(16). Bu kadýnlarýn hastaneye þid-detli karýn ya da sýrt aðrýsý, mesanelerini boþaltma ihtiyacý ile baþvurmalarý da az rastlanan bir durum deðildir (17).
Ani ve beklenmedik doðum sýrasýnda sýklýkla di-sosiyatif belirtiler yaþantýlanýr ve bazen doðum son-rasýnda da bir süre devam edebilir. Doðum esnasýn-da disosiyasyon gibi bir ruhsal durum yaþayanlarýn çok daha az aðrý hissettiði ve sýklýkla kendiliðinden, yardým almadan doðum yaptýklarý da bildirilmiþtir (18). Çok daha trajik þekilde; muhtemelen bu di-sosiyatif tablo ile yenidoðanýn ölüme terk edildiði, ya da aktif olarak boðulma, atýlma gibi davranýþlara maruz kaldýðý durumlara da rastlanýlmaktadýr. Böyle durumlarda, alýnan ifadelerden edinilen bil-gilere göre anneler çoðunlukla bebeðin ölümünü hatýrlamamakta, olayý yok sayarak günlük yaþama devam edebilmektedirler. Omay (2016) tarafýndan bildirilen bir adli týp vakasýnda ise ayný kadýnýn üç bebeðinin ölümüne neden olduðu ve bu bebeklerin cesetlerinin yýllar sonra bulunduðu anlatýlmaktadýr (19). Söz konusu vaka, Fransa'da saptanmýþ onlar-ca benzer vakadan biri olup, hastanýn daha sonraki izleminde hiçbir major psikiyatrik taný tespit edilemediði bildirilmiþtir (20).
Epidemiyoloji
Literatür incelendiðinde fark edilmeyen gebelikler ile ilgili epidemiyolojik çalýþmalarýn daha çok Avrupa ülkelerinde yapýldýðý görülmektedir. Brezinka ve ark. tarafýndan, 1987-1990 yýllarýnda Avusturya'da yürütülen ilk Avrupa çalýþmasýnda yaklaþýk 8400 doðum incelenmiþ olup, doðum ya da
prematür kontraksiyonlar baþlayýncaya kadar gebe-liðini fark etmeyen kadýn sayýsý 27 (1/311) olarak bildirilmiþtir (12). Almanya'da Wessel ve ark. tarafýndan 1995-1996 yýllarýnda yürütülen bir diðer çalýþmada 29.462 doðum incelenmiþ ve gebeliðin 20. haftasýndan sonra farkýna varýlmasý esas alýndýðýnda, 370 (1/475); doðum aðrýsýnýn baþlamasý ile gebeliðin farkýna varýlmasý esas alýndýðýnda 12 kadýnýn (1/2455) bu tabloda olduðu bildirilmiþtir (3,15).
Ýngiltere'de Nirmal ve ark. tarafýndan yürütülen ve 1989-1999 yýllarý arasýnda doðum hastanesine baþvuran 58.530 vakanýn incelendiði çalýþmada;
tam fark edilmeyen gebelik sayýsý 24, oran olarak 1/2500 olarak bildirilmiþtir (21). Fransa'da 2005-2009 tarihleri arasýndaki beþ yýllýk süreyi inceleyen geriye dönük tarama çalýþmasýnda; kýsmi fark edilmeyen gebelik oraný binde 2.3; tam fark edilmeyen gebelik oraný onbinde 3 olarak bildirilmiþtir (22).
Amerika'da yapýlan bir çalýþmada 1997-2003 tarih-leri arasýnda hastanede yapýlan ve antenatal bakým almayan kadýnlar incelenmiþtir. Bu sürede gerçek-leþen 31.475 doðumun 61'inde (1/516) gebeliðin fark edilmemiþ olduðu bildirilmiþ, bu olgularýnýn 29 tanesi (1/1085) yaygýn inkâr, 32 tanesi ise (1/984) Tablo 2. Fark edilmeyen gebeliklerde; gebelik belirtileri ve alternatif yorumlamalar
Gebelik belirti ve bulgularý Alternatif açýklamalar
Þüpheli, öznel bulgular
Bulantý, kusma Hazýmsýzlýk
Anksiyete
Grip benzeri hastalýk
Amenore Çok aktif, atletik kadýnlarda görülür
Yeme bozukluðu menstrual siklusu etkiler
Menarþýn erken dönemlerinde, ergenlerde uzun aralarla anovulatuar sikluslar görülebilir. (Damlama þeklindeki kanamalar özellikle kontraseptif alanlarda devam eder)
Yorgunluk Uykusuzluk
Genel ev, iþ, okul anksiyetesi Depresif hissetme
Kilo artýþý Az yememe, fast food ile beslenme
Düzenli egzersiz yapmama Kýyafetler çekmiþ olabilir
Gebenin kendisinin ya da fetüsün kilo alýmý minimalse aþikâr olmayabilir
Dar ya da bol kýyafetlerle kilo artýþý aþikâr olmayabilir.
Bebek hareketleri Gaz
Açlýkla iliþkili peristaltizm, karýn guruldamasý Memede hassasiyet Menstruel deðiþiklikler
Meme yaralanmasý
Olasý, doktor tarafýndan saptanan nesnel semptomlar
Pozitif HCG testi Yanlýþ pozitif
Uterus büyümesi Kilo alýmý yüzünden karýn büyümesi
Vajinal deðiþiklikler Hamile kadýnda aþikar deðildir, vajinal spekulum muayenesi gerektirir.
Pozitif, gebeliði doðrulayan nesnel bulgular
Fetal kalp atýþý Prenatal baþvuru yoksa duyulmamýþtýr USG ile gösterilmesi Prenatal baþvuru yoksa USG yapýlmamýþtýr
Doktor tarafýndan palpe edilen fetal hareket
duygusal inkâr olarak sýnýflandýrýlmýþtýr (17). Avustralya'da 2007-2013 arasýnda yapýlan yapýlan bir diðer çalýþmada antenetal bakým almayan vakalarýn kayýtlarý incelenmiþtir. Bu çalýþmada fark edilmemiþ gebelik oraný 1/1420 olarak bulunmuþtur (23). Hastanýn doðumda gebeliði reddetmesinin devam ettiði, intrapartum tanýnýn 2500 gebelik de 1 olacak þekilde, çok daha nadir olarak görüldüðü bildirilmiþtir (3).
Ülkemizde bu konuda yapýlan tek çalýþma Erzurum ilinde yapýlmýþ olup, bu çalýþmada farkýna varýl-mayan gebelik oraný 1/526 (0.19%) olarak tespit edilmiþtir (24).
Etiyoloji
Araþtýrmacýlar daha çok gebelikle ilgili stresli uyaranlar ve psikolojik çatýþmalarýn fark edilmeyen gebeliklere sebep olabileceði teorisi üzerinde dur-muþlardýr. Bu çatýþmalar; bebeðin babasýna karþý duyulan öfke, bastýrýlmýþ cinsellik, dinsel yasaklar, anne ile kurulan iliþki, terkedilme korkusu gibi nedenlerle açýklanýlmaya çalýþýlmýþtýr (11). Fark edilemeyen gebeliklerin etiyolojisini psikoanalitik bakýþ açýsýyla açýklamaya çalýþan bir çalýþmada bu durum ilki inkâr (disallow), ikincisi düþünülemez/olanaksýz gebelik (unthinkable preg-nancy) ve üçüncüsü umursamaz/kayýtsýz deneyim (indifference experience) olacak þekilde üç kavram üzerinden tartýþmaya açýlmýþtýr. Bu bakýþ açýsýna göre; bir savunma olarak inkâr mekanizmasýný kul-lanan birey, vücudunda yaþadýðý deðiþimle gebelik arasýnda baðlantý kuramamaktadýr. Bu kadýnlar acý veren travmatik bir olay sonrasý gebeliklerine neden olan cinsel durum ile gebelikleri arasýndaki baðlantýyý kuramazlar. Bu durum da mevcut gebe-liði ''düþünülemez/olanaksýz'' kýlar. Umursamaz deneyimin daha çok sýnýr kiþilik bozukluðu olan kadýnlarda rastlanýlan bir durum olduðu da ifade edilmiþtir (25). Psikodinamik açýdan fark edilmeyen gebeliði açýklamaya çalýþan bir baþka çalýþmada, dissosiyatif psikopatolojileri üzerinde durulmuþ; depersonalizasyon, dissosiyatif varsaný, la belle indifference (güzel aldýrmazlýk) ve dissosi-yatif psikoz kavramlarý özellikle vurgulanmýþtýr. Ayný çalýþmada bu kadýnlarýn çocukluk çaðlarýnda
yaþadýklarý travmaya da dikkat çekilmiþtir. Sýnýr kiþilik bozukluðu olan kadýnlarýn bu durumu yaþarken gebe olmayan kendiliklerini ''mutlak iyi'' ve gebelikle birlikte fetusu ise ''mutlak kötü'' olarak böldükleri iddia edilmiþtir (26). Þar ve ark. tarafýn-dan doðuma kadar gebeliðin farkýnda olmayan ve doðum sýrasýnda da akut disosiyatif bir tablo gözlendiði bildirilen olgunun disosiasyon ölçek-lerinde düþük skorlar almasý ve daha öncesine yönelik disosiatif belirtilerin olmamasý nedeniyle bu tablonun belirtilen olgu için kronik bir dis-osiyasyon olamayacaðý yönünde bildirimleri olmuþ-tur (2).
Fark edilmeyen gebeliði olan kadýnlarla yapýlan bir baþka çalýþmada bu kavramýn anlaþýlmasýnýn eldeki verilerle çok kolay olmadýðý vurgulanmýþ ve genelde bu kadýnlarýn gebelikten korunma yöntem-lerini kullanmadýklarýndan hareketle gebeliði inkârdan ziyade doðurganlýðý inkâr edebilecekleri kanaatine varýlmýþtýr (14).
Fark edilmeyen gebeliklerin psikolojik açýkla-malarýna karþýlýk getirilen biyolojik açýklama ise, bu kadýnlarýn hormon miktarlarýndaki deðiþikliklere baðlý olarak merkezi sinir sisteminde ortaya çýkan bir takým mental durum deðiþiklikleridir. Bu deðiþimler hipotalamus-hipofiz-over eksenindeki ve merkezi sinir sistemindeki nörohormonlarýn fonksiyonlarýndadýr. Yapýlan çalýþmalarda hipotala-mus-hipofiz-over eksenindeki bu deðiþimin psiþik uyaranla hem fark edilmeyen gebelikteki adet döngüsünün devamýndan, hem de yalancý gebelik-teki (histerik gebelik) laktasyondan sorumlu ola-bileceði üzerinde durulmuþtur (26).
Öte yandan, gebeliðinin son üç ayýnda olan bir kadýnýn, gebe olduðunu öðrendikten sonra kýsa süre içinde karnýnýn büyümesi, kilo alýmý, fetal hareketlerin hissedilmesi, memelerin büyümesi gibi belirgin fizyolojik deðiþiklikler yaþadýðýnýn gözlen-mesi de ilginçtir. Buradan yola çýkarak, kadýnýn bedeninin normal iþlevselliðini koruyabildiði ve fark edilmeyen gebeliklerin "donanýmsal" deðil, "yazýlýmsal" bir hatanýn sonucu olduðu; kadýnýn bedeninde meydana gelen ani fizyolojik deðiþiklere evrimsel yaklaþýmdan ziyade psikolojik yaklaþým-larýn daha akla yatkýn göründüðü de bildirilmiþtir (27).
Tablo 3. 1994-2017 yýllarý arasýnda “gebelik inkarý”, “fark edilmeyen gebelikler”, “denial pregnancy”, “unperceived pregnancy” anahtar kelimeleriný içeren google scholar ve pubmed üzerinden tam metin eriþimi olan makaleler.
Araþtýrmacý Yýl Baþlýk Ýçerik
Kupilli ve ark. 2017 Delusional denial of pregnancy: unique presentation of Cotard's syndrome in a patient with schizophrenia
Paranoid þizofreni tanýsý ve cotard sendromu olan bir gebelik inkarý vaka incelemesi
Giacomo ve ark. 2017 A case report highlights the neglect problem of pregnancy denial
Ýkinci gebeliðinde total gebelik inkarý yaþayan bir vaka ve doðum sonrasý baþvusu ile ilerleyen süreci deðerlendiren vaka incelemesi.
Razali ve ark. 2016 Overlaps and Gaps in Understanding Filicide in Malaysia: Framework Analysis of the Perspectives of Service Providers and Convicted Women
Malezya’daki filisid vakalarýnýnýn sebeplerinden biri olarak gebelik inkarý ve bunlarý azaltmak için stratejiler üzerine yazý.
Þar ve ark. 2016 Acute dissociative re action to spontaneous delivery in a case of total denial of pregnancy: Diagnostic and forensic aspects
21 yaþýnda total gebelik inkarý ve evde spontan doðum sonrasý dissosiatif atak yaþayan vaka baþvuru incelemesi.
Oro ve ark. 2016 Pemphigoid gestationis revealing a denial of pregnancy
Gestasyonel pemfigoid ve gebelik inkarýnýn komorbid olduðu bir vaka incelemesi.
Giacomo ve ark 2016 Pregnancy denial or concealement: A case report highlighting risks and forensic aspects
Ikinci gebeliðind e gebelik inkarý olan gebeliði boyunca doðum kontrol ilacý kullanan ve jin ekoloji servisine baþvuran vaka incelemesi.
Finlay ve ark. 2016 Concealed or denied pregnancy Gebelik inkarý sonrasý evde doðum yapan ve bebek ölümü ile sonuçlanan 23 yaþýnda kadýn vaka incelemesi.
Tighe ve ark. 2016 Concealed pregnancy: a concept analysis
1960-2014 yýllarý arasýný kapsayan bir tarama ile gebelik inkarý vakalarý ve bunlarýn yönetiminin incelenmesi. Denial ve concealment farklýlýklarýnýn açýklanmasýný içeren yazý.
Jimenez ve ark. 2015 Trichotillomania and Trauma Dissociation and Alexithymia in a Case of Pregnancy Denial
Multi travmasý ve komorbid psikiyatrik tanýlarý olan bir total gebelik inkarý vakasý incelemesi.
Jolissaint ve ark. 2015 Seizures and metrorrhagia: a case of denied pregnancy
Epileptik nöbet ile acil servise baþvuran 19 yaþýnda bir gebelik inkarý vaka incelemesi.
Kenner ve ark. 2015 Psychosomatic disorders of gravida status: false and denied pregnancies
Gebelik inkarý ve yalancý gebeliklerin farklýlýklarýný inceleyen literatür taramasý.
AJ Barros ve ark. 2015 Attempted serial neonaticides: Case report and a brief review of literatures
Seri 11 neonatisid vakasý sonrasý Neonatisid vakalarýn ýn etiyolojinde gebelik inkarýna da deðinen yazý.
Schultz ve ark. 2015 Maternal physical morbidity associated with denial of pregnancy
2007-2013 yýllarý arasý an tenatal bakým almayýp doðum gerç ekleþtiren kiþilerden 6 gebelik inkarý
Schauberger 2014 Denial of pregnancy 2 farklý gebelik inkarý vakasýna yönelik obsterik bakýþ açýsý içeren yazý.
Vellut ve ark. 2012 Analysis of the relationship between neonaticide and denial of pregnancy using data from judicial files
Neonatisid içeren adli vakalarda neonatisid ve gebelik inkarý iliþkisini inceleyen yazý.
Jenkins ve ark. 2011 Denial of pregnancy : a literature review and discussion of ethical and legal issues.
Gebelik inkarýnýnýn sýklýðýný ve ana özelliklerini inceleyen bir literatür taramasý.
Spinelli 2010 Denial of pregnancy : a psychodynamic paradigm
Gebelik inkarýnýn neonatisid ile sonuçlanmýþ 17 adli vaka üzerinden incelenmesi.
Porter ve ark. 2010 Infanticide and Neonaticide: A Review of 40 Years of Research Lite rature on Incidence and Causes
40 yýllýk literatür taramasý ile neonatisid vakalarýnýn özelliklerini içeren ve gebelik inkarýnýn rolünü gösteren yazý.
Friedman ve ark. 2009 Neonaticide: Phenomenology and considerations for prevention
Neonatisid ve infant isid vakalarýný inceleyen ve bu vakalarda gebelik inkarýnýn yerine deðinen derleme yazýsý.
Wessel ve ark. 2007 Denial of pregnancy -characteristics of women at risk
Berlinde 1 yýl içindeki tüm gebelik inkarý vakalarýnýn prospektif incelenmesini içeren yazý .
Friedman ark. 2007 Characteristics of Women Who Deny or Conceal Pregnancy
1997 ve 2003 yýllarý arasýnda jinekolojik kontrolü olmadan 3.trimesterde hastane baþvurusu ile gelen 216 kadýn arasýnda 61 gebelik inkarý vaka incelemesi içeren retrospektif çalý þma.
Giudice 2006 The evolutionary biology of cryptic pregnancy: A re -appraisal of the ‘‘denied pregnancy’’ phenomenon
Gebelik inkarýna “cryptic gebelikler” çerçevesinden deðerlendiren ve evrimsel olarak ele alan inceleme.
Beier ve ark. 2006 Denial of pregnancy as a reproductive dysfunction: A proposal for international classification systems
Gebelik inkarý olan adli ve obstetrik vaka incelemelerini içeren yazý.
Lee ve ark. 2006 Neonaticide, newborn abandonment, and denial of pregnancy —newborn victimisation associated with unwanted motherhood
Bebek ölümü ile sonuçlanan ve gebelik inkarý olan iki vaka incelemesi.
Wessel ve ark. 2005 Cyclic menstruation -like bleeding during denied pregnancy. Is there a particular hormonal cause?
Gebelik inkarý o lan 28 vakanýn hamilelik süresince düzenli menstrual kanamasý olan, düzensiz kanamasý olan ve hiç olmayan 3 grupta incelenmesini içeren yazý.
Wessel ve ark. 2002 Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year prospe ctive study in Berlin
1995-1996 yýllarý arasýnda gerçekleþtirilen genelik inkarý sýklýðýný araþtýran 1 yýllýk prospektif bir araþtýrma yazýsý.
Spinelli 2001 A Systematic Investigation of 16 Cases of Neonaticide
Neonatisid ile sonuçlanan 16 gebelik inkarý vakasý ve özelliklerini içeren yazý
Risk Etmenleri
Fark edilmeyen gebelikler; doðum komplikasyon-larýna daha meyilli bir ortam oluþmasý ve doðum sonrasýnda da bebeðin zarar görme ihtimali sebe-biyle erken teþhis ile zamanýnda müdahaleyi gerek-tiren bir durumdur. Bu nedenle risk altýndaki kiþi-lerin tespiti önemlidir.
Fark edilmeyen gebeliklerin daha önceleri genç yaþta ilk doðumunu yapan, zihinsel kapasitesi sýnýr-lý, öðrenme güçlüðü olan, cinsel bilgisi yetersiz, cin-selliði bastýrýlmýþ ya da cinsel çatýþmalarý olan, çocukluk dönemi duygusal, fiziksel ya da cinsel istismara maruz kalan, sosyal desteði yetersiz, bekâr, adet düzensizliði olan, psikiyatrik hastalýk ve madde kullaným öyküsü olan kiþilerde daha sýk görüldüðü kabul görmekteydi (7,17).
Oysa ki 20.yüzyýlýn sonlarýnda bu varsayýmdan vazgeçilmiþ; yapýlan çalýþmalar farklý etiyolojik fak-törleri de iþaret etmiþtir. Bu dönemden sonra fark edilmeyen gebelik yaþayan kadýnlarýn eskiden düþünülenin aksine birden fazla doðum yapmýþ, sosyal desteði kuvvetli, öðrenci ya da çalýþan kadýn-larda daha sýk olduðu düþünülmeye baþlanmýþ ve bu hastalarýn çok azý madde kullaným, psikiyatrik hastalýk öyküsü ve düþük zekâ ile iliþkili bulunmuþ-tur (12). Genç yaþ, düþük zekâ ve düþük sos-yoekonomik durum, genel cinsel bilgi eksikliði tanýmlansa da bunun tam tersinin olabileceði, hiçbir cinsel istismar ya da psikiyatrik öyküsünün olmayabileceði de bildirilmiþtir (15). Vurgulanabilecek önemli bir nokta, partner tarafýndan þiddete maruz kalýyor olmanýn artmýþ fark edilmeyen gebelik riskiyle iliþkili olduðu þek-lindedir (28). Aydýn ve ark. tarafýndan bildirilen yedi olguluk bir seride (bir tanesi tam farkýnda olmama), olgularýn 18-38 yaþ arasýnda olduðu ve altý kiþinin de ilk gebeliði olduðu bildirilmiþtir (29). Diðer bir çalýþmalarýnda ise tespit edilen 30 olgu-nun 18-46 yaþ aralýðýnda olduðu, gebelik sýralarýnýn 1-6 arasýnda olduðu, bu olgularýn hiçbirinde psikotik bir bozukluk bulunmadýðý da bildirilmiþtir (24).
Literatürdeki olgu örneklerine bakýldýðýnda bu kadýnlarýn heterojen bir grup oluþturduðu görülmektedir (15). Google Scholar ve PubMed
veritabanlarýnda 1994-2017 yýllarýný kapsayan, "denial pregnancy", "unpercieved pregnancy", "gebelik inkarý", "fark edilmeyen gebelikler" anahtar kelimeleri ile yapýlan taramada tespit edilen ve tam metnine eriþilebilen yayýnlarýn özeti Tablo 3'te sunulmuþtur (2,4,7,11,12,15,17,19,23,26, 28,30-49). Bu veriler ýþýðýnda fark edilmeyen gebe-liðin her hangi bir kadýnda görülebileceði ve bunun tahmin edilebilirliðinin zor olduðu görülmektedir. Mevcut sosyodemografik veriler ve sýnýflandýr-malarýnýn yetersizliði, risk faktörlerinin belir-lenebilmesi için bu alanda daha çok çalýþma yap-manýn önemine de iþaret etmektedir.
Fark Edilmeyen Gebeliklerin Adli Yönü
Fark edilmemiþ gebelikler ile ilgili en dikkat çekici ve trajik durum, yenidoðan bebeðin ölümü (neonatisid) ile sonuçlanan tablolardýr. Bebek ölümü söz konusu olduðunda kiþi, yenidoðan bebeðini öldürme suçlamasýyla adli bir sürece maruz kalabilmektedir (36). Saðlýksýz koþullarda ölü olarak bulunan bir bebek akla pekçok soru iþaretleri getirebilmekte, dünyanýn her yerinde deðiþik yargý ve yorumlara sebep olabilmektedir. Bu annelerin çoðunlukla çevre ya da toplum tarafýndan uygun görülmeyen cinsel birliktelikleri sonucu oluþan bir gebeliði çaresiz olduklarýndan gizledikleri ve/veya bu bebeði istemedikleri ve bu çözüme baþvurduklarý düþünülebilmektedir. Bu durum ihtimal dâhilinde olmakla beraber tüm neonatisid olgularý için geçerli deðildir. Neonatisid olgularý þizofreni, bipolar bozukluk, psikotik özel-likli depresyon ve akut psikoz tablolarý gibi bir ruh-sal hastalýða baðlý olabileceði gibi fark edilmemiþ gebelik nedeniyle ortaya çýkan bir durum ile de iliþkili olabilmektedir (11,50).
Fark edilmeyen gebelikler sonrasýnda ortaya çýkan yenidoðan ölümlerine adli ve psikiyatrik açýdan 3 farklý bakýþ açýsý ile yaklaþmak mümkündür. 1)Ýþlediði fiilin hukuki anlam ve sonuçlarýný algýlayabilme ve davranýþlarýný yönlendirebilme yeteneðinin bulunup bulunmadýðý
2) Geçici bir nedenle, iþlediði fiilin hukukî anlam ve sonuçlarýný algýlayamama veya bu fiille ilgili olarak davranýþlarýný yönlendirme yeteneðinin önemli
derecede azalmasý
3)Dikkatsizlik ve tedbirsizlik nedeniyle ölüme sebebiyet vermek
Bu olgularýn adli muayenesinde her þahsýn bireysel olarak deðerlendirilmesi, olabildiðince çok bilgi kaynaðýndan veri toplama, detaylý bir anamnez ve inceleme sonrasý kanaat oluþturulmasý esastýr. Esasen tüm adli olgularda olduðu gibi olay sýrasýn-da kiþinin içinde bulunduðu ortamý tam olarak anlama ve algýlama, kendi durmunu tam olarak anlama ve algýlama ve ortamda verilen mesajlarý yapýlan yorumlarý ve ipuçlarýný doðru olarak algýlayýp deðerlendirebilme gibi içgörü ve muhakeme deðerlendirmesi baþta olmak üzere kiþinin genel psikiyatrik muayenesi yapýlmalýdýr. Bu þekilde psikotik özellik içeren bir ruhsal hastalýk ile ayýrýcý tanýnýn yapýlmasý mümkün olacaktýr. Psikotik bir bozukluk tespit edildiðinde kiþinin iþlediði fiilin hukuki anlam ve sonuçlarýný algýlaya-bilme ve davranýþlarýný yönlendirealgýlaya-bilme yeteneðinin bu hastalýða baðlý olarak tamamen veya kýsmen ortadan kalkmasý kapsamýnda iþlem yapýl-masý uygun olacaktýr. Gebeliðin farkýna varýlama-masý, psikotik bozukluklar kategorisinde deðer-lendirilebilecek bir ruhsal bozukluk niteliðinde deðildir.
Öte yandan beklenmeyen bir doðuma verilen stres tepkisi akut dissosiasyon þeklinde olduðunda bu tablo "Kiþinin Algýlama ve Yorumlamasý-Muhakemesini Geçici Olarak Etkileyen Ruhsal Bozukluklar'' kapsamýnda ele alýnabilir. Beklenmeyen bir doðum ile karþýlaþýldýðýnda yaþanýlan þaþkýnlýk, þok ve bazen de panik belirti-lerini içeren akut disosiyatif bir tablonun yaþanmasý sýklýkla kiþinin bu esnada bebeðe gereken müdaha-leyi yapamamasýna yol açabilmektedir (2). Burada, planlý bir eylemden ziyade, o esnada korunmaya ve bakýma ihtiyacý olan bir canlýya gereken desteði verecek durumda olamama ile karakterize bir durum söz konusudur. Bu tablo genelde birkaç saat gibi kýsa süren geçici bir durumdur. Olay sýrasýnda sýklýkla konfüzyon da olduðundan, verilen tepki-lerin uygun olmasý beklenmemektedir ve dolayýsýy-la bu esnada bebeðe yönelik yapýdolayýsýy-lan eylemlerin de bilinçli bir eylem þeklinde deðerlendirilmemesi gerektiði düþüncesindeyiz. Yakýn zamanda
DSM-5'e Stresli Olaylara Verilen Akut Stres Tepkisi olarak girmiþ olan bu tablo "Diðer Özelleþmiþ Disosiyatif Bozukluklar'' Baþlýðý altýnda kategorize edilmiþtir. Bu tabloda amnezi (hatýrlayamama), geçici bilinçsizlik hali, bilinçlilik durumunun kýsýtlýlýðý ve dezorganize davranýþlar görülebilmek-tedir (36).
Fark edilmemiþ gebeliklere baðlý yenidoðan ölüm-leri bir diðer baþlýk altýnda, ''Dikkatsizlik ve Tedbirsizlik, ya da Taksirle Ölüme Sebebiyet Verme'' kapsamýnda deðerlendirilebilir: Özellikle gebeliðe uygun bir yaþam düzeni ve gebeliðe özgü bir beslenmenin, gebelik takibinin olmayýþý bebeðin anne karnýnda saðlýklý geliþimini etkileyerek doðumdan sonra hayatta kalma þansýný azalta-bilmektedir. Nitekim bu annelerin bebeklerinin gebelik yaþýna göre daha küçük olduklarý ve erken doðum ve þiddetli preeklampsi, eklampsi ve gebelik komplikasyonlarýnýn da daha sýk görüldüðü (40) ve doðum öncesi bakým eksikliði nedeniyle bu kadýn-larýn bebeklerinde fetal ve neonatal mortalite oranýnýn % 7 civarýnda olduðu bildirilmiþtir (3). Gebeliðini doðum anýna kadar fark edememiþ olan kiþilerin doðum yaklaþtýðýnda doðum eylemine ve bir bebeði olacaðýna hazýrlýklý olmamasý dolayýsýyla tuvalette ya da yardýmsýz herhangi bir yerde doðum yapýlmasý, bu uygun olmayan þartlardan dolayý bebeðin suda boðulma, kan kaybý veya travma gibi nedenlerle ölümüne zemin hazýrlayabilmektedir (28). Fark edilmemiþ bir gebelik sonrasýnda yenidoðan ölümüne adli açýdan "ölüme sebebiyet verme" þeklinde yaklaþýldýðý örnek bir olgu da mev-cuttur (2). Yukarýda sayýlan nedenlerden dolayý bunun doðrudan öldürme suçlamasýndan daha uygun bir deðerlendirme olduðunu düþünmekteyiz. Fark edilmeyen gebeliklerle iliþkili neonatisid vakalarýný farklý bakýþ açýlarýyla anlamaya çalýþmak, kiþilerin yasal süreçte daha iyi anlaþýlabilmelerini ve adli sürecin daha uygun þekilde ilerlemesini de mümkün kýlacaktýr.
SONUÇ
Fark edilmeyen gebelikler, henüz uluslararasý taný kodlamalarýnda yer almamýþ olsa da saðlýk çalýþan-larý ve adli mercilerce bilinmesi gereken týbbi durumlardýr. Fark edilmemiþ gebelikleri tespit
etmek, maðduriyetlerin önüne geçilmesi ve ayný zamanda neonatisid vakalarýný bir ölçüde önlenebilmesi anlamýna da gelmektedir. Gebeliði fark etmeyen annelerin % 38'inin gebelikleri sýrasýnda bir þekilde doktora gittikleri, ama gebe-liðin akla gelmediði bildirilmiþtir (4). Saðlýk çalýþan-larýnýn kiþi gebeliði gündeme getirmese bile bu olasýlýðýn farkýnda olmasý, amenorenin eþlik ettiði ya da etmediði bulantý, kusma, kilo alýmý, bel aðrýsý, karýn aðrýsý gibi gebelik ile uyumlu belirtileri olan kadýnlarda gebeliði araþtýrmasý ve gebelik testinin yapýlmasý gerekmektedir. Fark edilmeyen gebelik tespit edildiðinde de kiþilerin psikiyatri ekibi ile bir-likte takip edilmesi hem eþ zamanlý olabilecek diðer ruhsal hastalýklarýn tedavisi, hem de doðum sonrasý ortaya çýkabilecek depresyon ve/veya travma son-rasý stress bozukluðu belirtilerinin tedavisini saðla-yarak sürecin daha saðlýklý yönetilmesine katkýda bulunacaktýr.
Bu baðlamda, gerek saðlýk çalýþanlarýnýn, gerek hukukçularýn ve konuyla ilgili herkesin deðer-lendirme veya karar verme aþamasýnda çoðu zaman ikilem yaþadýðý, konsensus oluþturmakta zorlandýðý bu olgularda duruma "fark edilmeyen gebelik" ola-bileceði çerçevesi ile bakýlmasýnýn bazý olumlu deðiþimlere yol açacaðý, en azýndan olumsuz geliþmeleri önleyeceði düþüncesindeyiz.
Ayný zamanda bu olgularýn fark edildiðinde gereken ruhsal desteði alamadýklarý görülmektedir. Deneyimlerimize göre; kadýnda eþ zamanlý olabile-cek ruhsal bozukluklar ya da bu haberi aldýktan sonra geliþebilecek uyum bozukluðu, depresyon gibi hastalýklar açýsýndan bir ruh saðlýðý birimine yönlendirilme yapýlmamaktadýr. Oysa ki bu kiþi-lerde olayýn ani geliþmesi genelde þok etkisi yarat-makta ve akabinde tarvma sonrasý stres bozukluðu geliþme ihtimali beklenmektedir. Özellikle tam fark edilmeyen gebelik durumunda doðum bir þe-kilde gerçekleþmekte ve adli bir süreç olmadýðýnda doðum ünitesinde ilk týbbi müdahale yapýlarak taburcu iþlemleri gerçekleþtirilmektedir (Giriþ kýs-mýnda bahsedilen olguda gerçekleþtiði gibi). Adli süreç olduðunda ise olayýn kasti boyutu incelen-mekte gebeliðin fark edilmemesi ihtimali akla gelmemektedir. Uygun yaklaþým bu fark edilmeyen gebeliði olan kiþilerin mutlaka bir ruh saðlýðý biri-mine yönlendirilmesinin saðlanmasý; bu birimde özellikle yeni duruma uyum saðlama ve varsa eþlik
eden patolojilerin giderilmesi için gerekli tedavinin sunulmasý, verilebilecek sosyal desteðin araþtýrýl-masý, anneyi ve bebeði koruyabilecek önlemlerin alýnmasýdýr.
Yazýmýzýn ve gelecekte bu alanda yapýlacak olan çalýþmalarýn, ciddi maðduriyetlere neden olan fark edilmeyen gebelik sürecini daha iyi anlama, aydýn-latma ve en önemlisi erken önlem almada bir adým olacaðýný umut ediyoruz. Kadýn ruh saðlýðýnýn çok önemli bir kýsmýný oluþturan gebelik öncesi, gebelik ve sonrasý süreçte annenin mental durumunu takip, bu aþamada fark edilen sorunlara yapýlacak erken müdahaleler anne ve bebek açýsýndan hayati önem taþýmakla kalmayýp, saðlýklý bir toplum oluþmasýnýn da en temel taþlarýný oluþturacaktýr.
Yazýþma adresi: Doç. Dr. Esra Yazýcý, Sakarya Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D., Sakarya dresrayazici@yahoo.com
KAYNAKLAR 1. Ivorra Deleuze D. [Denial of pregnancy: myth or reality?].
Gynecologie, obstetrique & fertilite. 2009 Nov-Dec;37(11-12):964. PubMed PMID: 19828349. Epub 2009/10/16. Le deni de grossesse : realite ou intox ? fre.
2. Sar V, Aydin N, van der Hart O, Steven Frankel A, Sar M, Omay O. Acute dissociative reaction to spontaneous delivery in a case of total denial of pregnancy: Diagnostic and forensic aspects. Journal of trauma & dissociation : the official journal of the International Society for the Study of Dissociation. 2016 Dec 20;in press:1-10. PubMed PMID: 27997287.
3. Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ (Clinical research ed). 2002 Feb 23;324(7335):458. PubMed PMID: 11859048. Pubmed Central PMCID: PMC65667. Epub 2002/02/23. eng.
4. Beier KM, Wille R, Wessel J. Denial of pregnancy as a repro-ductive dysfunction: a proposal for international classification systems. Journal of psychosomatic research. 2006 Nov;61(5):723-30. PubMed PMID: 17084153. Epub 2006/11/07. eng.
5. Spinelli MG. Infanticide: Psychosocial and legal perspectives on mothers who kill: American Psychiatric Pub; 2008.
6. Miller LJ. Psychotic denial of pregnancy: phenomenology and clinical management. Psychiatr Serv 1990;41(11):1233-7. 7. Spinelli MG. Denial of pregnancy: a psychodynamic para-digm. The journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry. 2010 Spring;38(1):117-31. PubMed PMID: 20297893. Epub 2010/03/20. eng.
8. Dulit E. Girls who deny a pregnancy: girls who kill a neonate. In: Esman AH, Flaherty, L.T., Horowitz, H.A., editor. Adolescent Psychiatry: Developmental and Clinical Studies. 25: Hillsdale, NJ: The Analytic Press; 2000. p. 219-35.
9. Meyer CL, Oberman, M., White, K. . Mothers who kill their children: Understanding the acts of moms from Susan Smith to the "Prom Mom". New York: New York University Press; 2001. 10. Esman AH. Adolescent Psychiatry, V. 24: Annals of the American Society for Adolescent Psychiatry: Routledge; 2013. 11. Jenkins A, Millar S, Robins J. Denial of pregnancy: a litera-ture review and discussion of ethical and legal issues. Journal of the Royal Society of Medicine. 2011 Jul;104(7):286-91. PubMed PMID: 21725094. Pubmed Central PMCID: PMC3128877. Epub 2011/07/05. eng.
12. Brezinka C, Huter O, Biebl W, Kinzl J. Denial of pregnancy: obstetrical aspects. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 1994 Mar;15(1):1-8. PubMed PMID: 8038884. Epub 1994/03/01. eng.
13. Wessel J, Endrikat J. Cyclic menstruation-like bleeding du-ring denied pregnancy. Is there a particular hormonal cause? Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2005 Dec;21(6):353-9. PubMed PMID: 16390784. Epub 2006/01/05. eng.
14. Struye A, Zdanowicz N, Ibrahim C, Reynaert C. Can denial of pregnancy be a denial of fertility? A case discussion. Psychiatria Danubina. 2013 Sep;25 Suppl 2:S113-7. PubMed
PMID: 23995158. Epub 2013/10/23. eng.
15. Wessel J, Gauruder-Burmester A, Gerlinger C. Denial of pregnancy--characteristics of women at risk. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(5):542-6. PubMed PMID: 17464581. Epub 2007/04/28. eng.
16. Amon S, Putkonen H, Weizmann-Henelius G, Almiron MP, Formann AK, Voracek M, et al. Potential predictors in neonati-cide: the impact of the circumstances of pregnancy. Archives of women's mental health. 2012 Jun;15(3):167-74. PubMed PMID: 22426944. Epub 2012/03/20. eng.
17. Friedman SH, Heneghan A, Rosenthal M. Characteristics of women who deny or conceal pregnancy. Psychosomatics. 2007 Mar-Apr;48(2):117-22. PubMed PMID: 17329604. Epub 2007/03/03. eng.
18. Ali EA, Paddick SM. An exploration of the undetected or concealed pregnancy. British Journal of Midwifery. 2009;17(10):647-51.
19. Omay O. The most unexpected pregnancy, denial of preg-nancy. Paper presented at the 8th International Conference of Psychopharmacology. Antalya, Turkey2016.
20. Omay O. Apres le deni : cicatrisation et croissance psy-chiques. In Felix Navarro (dir) Regards Croisés, Actes du 3e Colloque Français sur le Déni de Grossesse, Editions Universitaires du Sud, Toulouse, France 2015:147 - 60. 21. Nirmal D, Thijs I, Bethel J, Bhal PS. The incidence and out-come of concealed pregnancies among hospital deliveries: an 11-year population-based study in South Glamorgan. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2006 Feb;26(2):118-21. PubMed PMID: 16483966. Epub 2006/02/18. eng.
22. Chaulet S, Juan-Chocard A-S, Vasseur S, Hamel J-F, Duverger P, Descamps P, et al. Le déni de grossesse : étude réal-isée sur 75 dossiers de découverte tardive de grossesse [The denial of pregnancy: Study of 75 cases of late discovery of preg-nancy]. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique. 2013 12//;171(10):705-9.
23. Schultz MJ, Bushati T. Maternal physical morbidity associat-ed with denial of pregnancy. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2015 Dec;55(6):559-64. PubMed PMID: 26153728. Epub 2015/07/15. eng.
24. Yuce H, Aydin N, Omay O, Kosan Z, Gultekin AG, Aksoy A, et al. Prevalence of denial of pregnancy and associated fac-tors in Turkey. The International Marcé Society For Perinatal Mental Health Biennial Scientific Conference; Swansea University, Swansea, Wales, UK: Archives of Women's Mental Health 2015. p. 343.
25. Gomes T, Medeiros M, Conz J. Non-Psychotic denial of pregnancy a psychoanalytical comprehension. Revista inter-americana de psicología = Interamerican journal of psychology. 2014;48(1):23-9.
26. Spinelli MG. A systematic investigation of 16 cases of neonaticide. The American journal of psychiatry. 2001 May;158(5):811-3. PubMed PMID: 11329409. Epub 2001/05/01. eng.
27. Sandoz P. To transmit genes without becoming mother: An evolutionary conflict behind denial of pregnancy. PeerJ Preprints, 2016 2167-9843.
28. Porter T, Gavin H. Infanticide and neonaticide: a review of 40 years of research literature on incidence and causes. Trauma, violence {\&} abuse. 2010;11(3):99-112.
29. Aydin N, editor Do clinicians overlook denial of pregnancy in classification systems. . in Paper presented at 3rd International Congress on Neurobiology Psychopharmacology & Treatment Guidance; 2013; Thessaloniki, Greece, 30 May-2 June.
30. Kaplan R, Grotowski T. Denied Pregnancy. Australian {\&} New Zealand Journal of Psychiatry. 1996 dec;30(6):861-3. 31. Stotland NE, Stotland NL. Denial of pregnancy. Primary Care Update for OB/GYNS. 1998 sep;5(5):247-50.
32. Wessel J, Endrikat J, Buscher U. Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year prospective study in Berlin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2002;81(11):1021-7.
33. Lee ACW, Li CH, Kwong NS, So KT. Neonaticide, newborn abandonment, and denial of pregnancy - Newborn victimisation associated with unwanted motherhood. Hong Kong Medical Journal. 2006;12(1):61-4.
34. Del Giudice M. The evolutionary biology of cryptic preg-nancy: A re-appraisal of the "denied pregnancy" phenomenon. Medical Hypotheses. 2007;68(2):250-8.
35. Friedman SH, Resnick PJ. Neonaticide: Phenomenology and considerations for prevention. International Journal of Law and Psychiatry. 2009 jan;32(1):43-7.
36. Vellut N, Cook JM, Tursz A. Analysis of the relationship between neonaticide and denial of pregnancy using data from judicial files. Child abuse & neglect. 2012 Jul-Aug;36(7-8):553-63. PubMed PMID: 22858094. Epub 2012/08/04. eng.
37. Schauberger CW. Denial of Pregnancy. GUNDERSEN MEDICAL JOURNAL. 2014;8:124-6.
38. Barros AJS, Rosa RG, Telles LEdB, Taborda JGV. Attempted Serial Neonaticides: Case Report and a Brief Review of the Literature. Journal of Forensic Sciences. 2015;61(1):280-3.
39. Jimenez XF, Salerno KE, Funk MC. Trichotillomania and Trauma: Dissociation and Alexithymia in a Case of Pregnancy Denial. Journal of Nervous and Mental Disease. 2015;203(12):971-4.
40. Kenner WD, Nicolson SE. Psychosomatic Disorders of Gravida Status: False and Denied Pregnancies. 2015. p. 119-28. 41. Zaldivar-Jolissaint JF, Bervini D, Morisod Harari M, Baud D. Seizures and metrorrhagia: a case of denied pregnancy. The Lancet. 2015 feb;385(9970):828.
42. di Giacomo E, Calabria M, Colmegna F, Fotiadou M, Pucci B, Vergani P, et al. Pregnancy denial or concealement: A case report highlighting risks and forensic aspects. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2016 Sep;50(9):924-5. PubMed PMID: 26956808.
43. Finlay F, Marcer H, A B. Concealed or denied pregnancy
Concealed or denied pregnancy Finlay F, Marcer H, Baverstock A. 2016.
44. Ingen-Housz-Oro S, Sbidian E, Ortonne N, Poirier E, Chosidow O, Wolkenstein P. Pemphigoid gestationis revealing a denial of pregnancy. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016 aug;30(8):1411-3. 45. Murphy Tighe S, Lalor JG. Concealed pregnancy: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing. 2016 jan;72(1):50-61. 46. Razali S, Kirkman M, Fisher J. Overlaps and Gaps in Understanding Filicide in Malaysia: Framework Analysis of the Perspectives of Service Providers and Convicted Women (PDF Download Available). 2016.
47. Di Giacomo E, Calabria M, Colmegna F, Pucci B, Clerici M. A case report highlights the neglect problem of pregnancy denial. European Psychiatry. 2017 apr;41:S901.
48. Kuppili PP, Gupta R, Pattanayak RD, Khandelwal SK. Delusional denial of pregnancy: Unique presentation of Cotard's syndrome in a patient with schizophrenia. Asian Journal of Psychiatry. 2017 dec;30:26-7.
49. Zaldivar-Jolissaint JF, Bervini D, Morisod Harari M, Baud D. Seizures and metrorrhagia: a case of denied pregnancy. Lancet (London, England). 2015 Feb 28;385(9970):828. PubMed PMID: 25752182. Epub 2015/03/11. eng.
50. Friedman SH, Heneghan A, Rosenthal M. Characteristics of women who do not seek prenatal care and implications for pre-vention. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG. 2009 Mar-Apr;38(2):174-81. PubMed PMID: 19323713. Epub 2009/03/28. eng.
