GEBELİKTE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI*

Tam metin

(1)Türk Aile Hek Derg 2000; 4(1-4): 34-37. GEBEL‹KTE ÜR‹NER S‹STEM ENFEKS‹YONLARI* URINARY SYSTEM INFECTIONS IN PREGNANCY. 1. 2. E. Zeynep Tuzcular Vural , Ifl›k Gönenç , Eflref Yaz›c›o¤lu. 3. Özet. Summary. Gebelik üriner sistem üzerinde direkt ve indirekt fizyolojik etkiler gösterir. Üriner sistemin volümü artar, büyüyen trofoblast›n salg›lad›¤› hormonlar üreterlerin tonik gevflemesine ve üriner staza neden olabilir. ‹drar›n bileflimi gebelikten dolay› glükoz, aminoasitler ve hormon at›klar› ile zenginleflir; bu da bakteri ço¤almas›na yol açar. Bu de¤iflen flartlarda asemptomatik üriner kolonizasyona s›kça rastlan›r. Gebeli¤in ilerleyen aylar›nda giderek büyüyen uterusun obstrüktif etkisi de piyelonefrit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu derlemede gebelikte üriner enfeksiyona ba¤l› morbidite ve mortaliteyi azaltmak amac›yla 1. basamak sa¤l›k hizmeti veren hekimin tan›, tedavi ve korumadaki yeri literatür bilgileri ›fl›¤›nda irdelenecektir.. In pregnancy the urinary tract is physiologically affected both directly and indirectly. The load of the urinary system is increased. The hormones secreted by the growing trophoblasts relax the tonus of the ureters thus causing urinary stasis. The consistency of urine is enriched by glucose, aminoacids and hormone metabolites causing bacterial over-growth. Asymptomatic urinary colonization is frequently observed in these altered conditions. As the pregnancy progresses the obstructive effect of the growing uterus may yield serious complications such as pyelonephritis. In our overview, we aimed to discuss the role of the primary care physician in reducing the morbidity and mortality rates caused by urinary system infections.. Anahtar sözcükler: Üriner sistem enfeksiyonlar›, gebelik, birinci basamak hekimli¤i. Key words: Urinary system infections, pregnancy, primary care. Girifl ebeli¤in normal seyrinde üriner sistem, fizyolojik olarak direkt ve indirekt etkilerle baz› anatomik de¤iflimler gösterir. Bu fizyolojik de¤ifliklikler sa¤l›kl› gebeyi asemptomatik ve semptomatik üriner sistem enfeksiyonlar›na (ÜSE) aç›k hale getirir. Üriner enfeksiyon spektrumu asemptomatik bakteriüri ve sistitten akut piyelonefrite dek de¤iflir. Bu makalede gebelikte ciddi fetal ve maternal komplikasyonlar› olabilen enfeksiyonun 1. basamakta tan›s›, tedavisi ve koruma yollar› ile ilgili bilgiler gözden geçirilecektir... G. Üriner sistemdeki fizyolojik de¤iflimler Gebelikte üriner sistemde görülen de¤ifliklikler 5-7. haftalarda ortaya ç›kmaya bafllar ve do¤uma kadar. artarak devam eder. Renal plazma ak›m› (%50-70), glomerüler filtrasyon h›z› (%50) ve idrar volümünde art›fl birinci trimesterden itibaren görülür. Progesteron yap›m›ndaki art›fl kas gevfletici etkisi nedeniyle üreter kas tonusunun kaybolmas›na ve idrar ç›k›fl›n›n artmas› ile üriner staza yol açar. Gebelikte bu obstrüktif etkiyi ve üreterlerdeki de¤ifliklikleri radyolojik veya ultrasonografik olarak izlemek de mümkündür. Üreterin longitudinal kaslar›n›n hipertrofisi 1/3 alt bölümünün dilatasyonunu engeller; bu nedenle üreterin üst 2/3’ü daha fazla dilate olur. Üriner staz asendan ÜSE e¤ilimini artt›r›r. Serum östrojen düzeyindeki de¤iflimlerin de ÜSE için risk faktörü oldu¤u düflünülmektedir.1 Büyümekte olan uterusun mekanik bas›s› da; renal kalisler, renal pelvis ve böylece üreterlerin genifllemesine ve fizyolojik hidronefroz ve hidroüreter geliflmesine. * Bu çal›flma IV. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresi’nde sunulmufltur (14-17 Ekim 1999, ‹stanbul). 1) Haydarpafla Numune Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr. 2) Haydarpafla Numune Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman› 3) Haydarpafla Numune Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›. 2000 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) katk›da bulunur. Renal pelvis ve üreterlerin dilatasyonu ve üreterin pelvise girdi¤i yerde keskin bir aç› yapmas›, plasentan›n daha çok sa¤da yerleflmesi gibi nedenlerle sa¤da daha belirgindir. Uterusun sa¤ ovaryan arter ve üretere deksorotasyonu ve solda sigmoid kolonun bas›y› engelleyici etkisi de bunu destekler. Ayr›ca mesane tonusu azal›r ve kapasitesi son trimesterde iki kat›na ç›kar. ‹drar›n bileflimi gebelik nedeniyle glikoz, aminoasitler ve hormon at›klar› ile zenginleflir; bu da bakterilerin ço¤almas› için uygun bir vasat oluflturur.2 Kolonizasyon daha kolay asendan enfeksiyon oluflmas›na yol açar. Uterusun obstrüktif etkisiyle üriner staz artt›¤› için piyelonefrit vakalar›n›n %90’› 2. ve 3. trimesterlerde görülür.3 ÜSE için risk faktörleri Daha önce ÜSE geçirmifl olmak,4 alt genital yollarda cinsel yolla bulaflan patojenlerin varl›¤›,5 düflük sosyoekonomik seviye ve kalabal›k ortamda yaflama4 gebelikte ÜSE için risk faktörleri aras›ndad›r. Baz› çal›flmalarda halka aç›k dispanser, hastane vb. yerlerde muayene olan gebelerde özel muayenehanelerde takip edilen gebelere göre daha çok ÜSE’u görüldü¤ü gösterilmifltir.6,7 Hemoglobin S bulunmayan kad›nlara göre orak hücre geçifli olan kad›nlarda bakteriüri riski 2 kat›na ç›kmaktad›r.8 Anatomik ve fonksiyonel üriner sistem anomalisi olan kad›nlarda tekrarlayan ÜSE görülme riski daha fazlad›r.9 Omurilik travmas›na ba¤l› nörojenik üriner retansiyonu olanlarda da piyelonefrite yakalanma riski artmaktad›r.10 Diyabeti olan kad›nlarda bakteriürinin tipi de¤iflmekte, Klebsiella ve Proteus gibi mikroorganizmalara ba¤l› ÜSE geliflmesi riski artmaktad›r.11 Bütün bu risk faktörlerinin varl›¤›nda erken tan› önem kazanmaktad›r. Asemptomatik bakteriüri Gebelik s›ras›nda asemptomatik bakteriürinin varl›¤›, akut piyelonefrit riskini artt›r›r. Asemptomatik bakteriürinin gebeli¤in erken döneminde tedavisi ile piyelonefrit vakalar›n›n en az 2/3’ü önlenebilir.8 Asemptomatik bakteriürinin tan›m› kad›nda atefl, titreme, üriner sistem bulgular› (dizüri, pollakiüri vb.) veya a¤r› (abdomende veya yanlarda) olmaks›z›n orta ak›m idrar›nda mililitrede 105 üzeri koloni oluflturan patojenin üremesi olarak tan›mlan›r.12 Ancak daha az say›da gram pozitif veya zor üreyen bakterinin bulunmas› da semptomatik kad›nlarda gerçek bakteriüri kabul edilmelidir. Piyüri üriner sistem enfeksiyonunu düflündürmekle birlikte kesin tan› koydurtmaz. Gram boyamada bakteri ya da her büyük büyütme alan›nda 50’den fazla lökosit görülmesi ile kültür sonucu beklenmeden tan› konabilir.13 Kültürden s›kl›kla gram negatif çomak ürer, ancak gram pozitif mikroorganizmalar da akut sekellere yol açabilir. Escherichia coli, Klebsiella ve Enterobakter grubu, Proteus mirabilis gibi koliform bakteriler en s›k üreyen mikroorganizmalard›r.. 7 gün süreyle antibiyotik tedavisi uygulanmas› hastalar›n %70-80’inde bakteriüriyi ortadan kald›r›r. Tek doz veya 3 günlük amoksisilinin de baflar›l› oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r.14 Ancak genel kan› standart 7 günlük tedavinin daha baflar›l› oldu¤u yönündedir. Trimetoprim-sulfametoksazol ile tedavinin vakalar›n %80’inden daha fazlas›nda baflar›l› olmas›na15 ra¤men, birinci trimesterde kullan›m›n›n teratojenik olmad›¤› kesinlik kazanmad›¤›ndan tart›flmal›d›r. Sülfonamidler neonatal hiperbilirubinemi riski nedeni ile miyada yak›nda kullan›lmamal›d›r.8 Nitrofurantoin maternal serum, dokular ve fetal kompartmanda düflük düzeyde bulunmas› ve üriner sistemde yüksek konsantrasyonlara ulaflmas› nedeniyle tercih edilebilir.8,15 Enterokoklar saptand›¤›nda ampisilin idrarda yüksek konsantrasyona ulaflt›¤›ndan uygun bir seçenektir. β-laktamaz varl›¤›nda E.coli genellikle ampisiline direnç gösterir. Bu durumda klavulanat veya sulbaktam eklenmesi direnci ortadan kald›r›r. Sefazolin ve sefaloksin gibi 1. jenerasyon sefalosporinlerle baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r.14 Ampirik seçilecek bir 2. veya 3. jenerasyon sefalosporinin de etkili oldu¤u gösterilmifltir.15 Tedavinin bitiminden 7 gün sonra al›nacak kültürlerle tedavinin baflar›s› kontrol edilmelidir.14 Tedavinin baflar›s›zl›¤› renal parankim enfeksiyonunu veya üriner sistem anomalisini akla getirmelidir.16 Sistit Gebelikte fizyolojik olarak görülen üriner staz veya koitus sistit için risk faktörü oluflturabilir. Sistit üst üriner sistemde enfeksiyona yol açabilece¤i için önemsenmelidir. Akut sistit, üriner semptomlar›n (dizüri, piyüri, pollakiüri vb.) efllik etti¤i bakteriüridir. Atefl ve yan a¤r›s› böbrek tutulumunu akla getirmelidir. Pollakiüri gebeli¤in fizyolojik bir belirtisi olabilir, ancak dizürinin vajinit ve periüretral inflamasyona ba¤l› olabilece¤i unutulmamal›d›r. ‹drar mikroskopisinde eritrosit, lökosit ve bakteri varl›¤› tan› koydurur. Tedavide komplike olmam›fl sistitte 3 günlük tedavi genellikle yeterli olup tekrarlama riski asemptomatik bakteriüriye göre daha azd›r. Ancak ay›r›c› tan›da yaflanan zorluklar yaklafl›mda genellikle 1 haftal›k antibiyotik tedavisinin tercih edilmesine neden olur.8 Akut piyelonefrit Sistitin erken tedavisi bazen piyelonefrit geliflmesini engellemeyebilir. Tan› atefl, kostovertebral aç› hassasiyeti, piyüri ve bakteriüri bulgular› ile konur. Titreme, inkontinans, pollakiüri, bulant›, kusma, ifltahs›zl›k s›k rastlanan semptomlard›r. Hipotansiyon, yüksek atefl, taflikardi ve taflipne kötü prognozu gösterir.8 Tedavi s›ras›nda hematokritin düflmesi hemolizi akla getirmelidir. Maternal ve fetal komplikasyonlar›ndan dolay› piyelonefrit düflünülen gebede ilk de¤erlendirmede vital bul-. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 35.

(3) gular, fizik muayene, idrar mikroskopisi ve kültürü, hemogram, trombosit say›m›, serum kreatinini ve kan elektrolitleri düzeylerinin saptanmas› büyük önem tafl›r. Renal tutulum genellikle tek tarafl› olup, sa¤ böbrek tutulumu daha s›kt›r. Belirti ve bulgular bilateral olabilir. Toksik görüntü veya yüksek ateflte sepsis ve septik flok ihtimali düflünülerek kan kültürü al›nmal›d›r. Septik flok %1.3-3 oran›nda görülebilir. Septik flok’da hastalar›n %15-20’sinde bakteriyemi de sözkonusudur.13 Sepsis tedavisinde gecikme solunum yetersizli¤i sendromu gibi komplikasyonlar›n geliflme riskini artt›r›r. Dolafl›mdaki endotoksinlere ba¤l› organ harabiyetine duyarl›l›¤›n gebelikte daha yüksek olmas› solunum yetersizli¤ine zemin haz›rlar.17 Bu nedenle dispne veya taflipne varl›¤›nda akci¤er grafisi ve arteryel kan gazlar› ölçümü yap›lmal›d›r. Düflük trombosit say›s›, hematokritte ani düflme, yüksek serum kreatini, yüksek atefl ve lökosit say›s›, Klebsiella’ya ba¤l› bakteriyeminin varl›¤›, solunum yetersizli¤i geliflmesi için risk faktörleridir. Septik flok ve solunum yetersizli¤i durumunda yüksek mortalite oranlar› sözkonusudur. Bu nedenle akut piyelonefrit tan›s›nda hasta hastaneye yat›r›lmal›, idrar miktar›na göre hidratasyonu sa¤lanmal›, idrar ve kan kültürlerinden sonra süratle intravenöz antibiyotik tedavisine bafllanmal›d›r. ‹drar›n Gram boyamas› antibiyogram sonucuna kadar tedavinin düzenlenmesinde yol göstericidir. fiok flüphesinde invaziv hemodinamik monitörizasyon gerekir. Hidratasyonun sa¤lanmas›nda intravenöz kristaloid solüsyonlar› kullan›lmal›d›r. Gram negatif aeroblar en s›k görülen patojen oldu¤undan ampisiline bir aminoglikozid eklenmesi veya 1. jenerasyon sefalosporinler uygun seçeneklerdir.8 Ancak ampisilin-gentamisin kombinasyonunun solunum yetersizli¤ini engellemedi¤i17 ifade edilmifltir. Ayr›ca terapötik dozu yakalamak için aminoglikozid dozunun yükseltilmesinin ilac›n renal toksisitesini artt›rd›¤›n› unutmamak gerekir. Gram negatif basiller görülmesinde 2. ve 3. jenerasyon bir sefalosporin, β-laktamaz inhibitörlü bir β-laktam da tedavide baflar› sa¤lar.13 Tedavide 48 saat sonra yüksek ateflin devam etmesi yeni bir antibiyoti¤in eklenmesini veya de¤ifltirilmesini akla getirmelidir. Tedavinin 2. ve 3. gününde kontrol idrar kültüründe üreme olmas› direnci, semptomatik baflar›s›zl›k görülmesi obstrüktif üropatiyi düflündürmeli ve bu yönde tetkikler yap›lmal›d›r.8,13 Tafl, perinefritik abse gibi flüphelerde ileri tetkikler uygulanmal›d›r. Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n gebelik ve fetus üzerindeki etkisi ÜSE’lar› anne sa¤l›¤›n› ve fetusun prognozunu olumsuz yönde etkiler.18 Bakteriüri ile erken do¤um riskinin iliflkisi kesinlik kazanmam›flt›r. Ancak piyelonefritin erken do¤uma yol açt›¤›n› gösteren kesin bulgular mevcuttur.8 ÜSE’lar›n›n preeklampsi için risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir19. Üropatojenlerin fosfolipaz A2 olufltur36. mas› ve amnios s›v›s›ndaki lipopolisakkaridler ve sitokinler ile ilgili çal›flmalar bu iliflkiyi kan›tlamaktad›r.20 Sepsis ve solunum yetersizli¤i gibi a¤›r komplikasyonlar maternal morbidite ve mortaliteye neden olmaktad›r. ÜSE’lar›n›n düflük do¤um a¤›rl›¤›, geliflme gerili¤i ile iliflkisi ise tart›flmal›d›r.21 ÜSE’lar›n›n fetus’da atrial septal defekt gibi kardiak malformasyonlar22 ve serebral palsi ile iliflkisini gösteren çal›flmalar da23 ÜSE’lar›n›n erken tan›s› ve tedavisinin önemini göstermektedir.. Sonuç Birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren hekimler, asemptomatik bakteriürinin piyelonefrite yol açabilmesi ve bunun anne ve fetus üzerindeki ciddi etkilerinden dolay› bakteriürinin taranmas› ve saptanan olgular›n tedavisine gereken önemi vermelidir. Tüm gebe kad›nlarda özellikle 16. haftada idrar kültürü yap›lmas›, yüksek riskli gebelerin asemptomatik bakteriüri aç›s›ndan daha s›k izlenmesi maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi azaltacakt›r. Kaynaklar 1.. Stapleton A, Stamm E. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(3):719-33.. 2.. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function, physiology and pathophysiology. Am J Med Sci 1992; 303:184-205.. 3.. Roberts JA. Pathophysiology of pyelonephritis. Infect Surg 1986; Nov: 633.. 4.. Orrett FA, Bulbirsingh M, Carrington L. Socio-biological associations of bacteriuria in pregnancy. West Indian Med J 1995; 44(1):28-31.. 5.. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, Grieb J, McDonald J. High prevalence of sexually transmitted diseases in women with urinary infections. Acad Emerg Med 1996; 3(11):1030-4.. 6.. Whalley PG. Bacteriuria of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:723-8.. 7.. Campbell-Brown M, McFadyen IR, Seal DV, Stephenson ML. Is screening for bacteriuria in pregnancy worthwhile? BMJ 1997; 294: 1579-82.. 8.. Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary infection in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(4):855-68.. 9.. Lomberg H, Hanson LA, Jacobsson B, Jodal U, Leffler H, SvanborgEden C. Correlation of blood group, vesicoureteral reflux, and bacterial attachment in patients with recurrent pyelonephritis. N Eng J Med 1983; 308:1189-92.. 10. Baker ER, Cardenas DD, Benedetti TJ. Risks associated with pregnancy in spinal cord-injured women. Obstet Gynecol 1992; 80:425-8. 11. Lye WC, Chan RK, Lee EJ, Kumarasinghe G. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus. J Infect 1992; 24:169-174. 12. Cruikshank DP. Gebelikte Kardiovasküler, Pulmoner, Renal ve Hematolojik Hastal›klar. Danforth Obstetrik ve Jinekoloji’de. Ed Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Çeviri Ed. Erez S. Çeviri Erez R. 6. Bask›, ‹stanbul, Yüce Yay›nlar›, 1992; 532. 13. Uzun Ö. Gebelikte üriner sistem enfeksiyonlar›. ‹nf Hast Serisi 1999; 2(3):172-6. 14. Vercaigne LM, Zhanel GG. Recommended treatment for urinary tract infection in pregnancy. Ann Pharmother 1994; 28(2):248-51. 15. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(3):551-81.. Tuzcular Vural EZ ve ark. Gebelikte Üriner Enfeksiyonlar.

(4) 16. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health case era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(3):593-608.. 20. Casey ML, Cox SM, Buetler B, Milewich L, MacDonald PC. Cachectin humor necrosis factor-β production in human decidua: potential role of cytokines in infection-induced preterm labor. J Clin Invest 1989; 83:430-6.. 17. Cunnigham FC, Lucas ML, Hankins GDV. Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:797807.. 21. Harris RE, Gilstrap LC. Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity. Obstet Gynecol 1981; 57:578-80.. 18. Grio R, Porpiglia M, Vetro E ve ark. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: Maternal and fetal complications. Panminerva Med 1994; 36(4):198-200.. 22. Wilson PD, Loffredo CA, Correa-Villasenor A, Ferencz C. Attributable fraction for cardiac malformations. Am J Epidemiol 1998; 148(5):41423.. 19. Mittendorf R, Lain KY, Williams MA, Walker CK. Preeclampsia. A nested, case-control study of risk factors and their interactions. J Reprod Med 1996; 41(7):491-6.. 23. Polivka BJ, Nickel JT, Wilkins JR 3rd. Urinary tract infection during pregnancy: a risk factor for cerebral palsy? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1997; 26(4):405-13.. Gelifl tarihi: 13.10.1999 Kabul tarihi: 28.12.1999 ‹letiflim adresi: Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Haydarpafla Numune Hastanesi Üsküdar-‹STANBUL Tel: (0216) 345 46 80 / 1711. TIP DÜNYASINDAN HABERLER Haz›rlayanlar: Ecz. Duygu Yaz›c›o¤lu Dr. Eflref Yaz›c›o¤lu. DO⁄UM PROBLEMLER‹ YET‹fiK‹N ÇA⁄DA ORTAYA ÇIKACAK HASTALIKLARI BEL‹RLEMEKTED‹R Bir hipoteze göre do¤um esnas›nda veya do¤umdan önce görülen negatif baz› olaylar yetiflkin ça¤da birtak›m hastal›klar›n geliflmesine neden olmaktad›r. Bu görüflle ufak ve zay›f bebeklerin ileri yafllarda bir kardio-vasküler hastal›¤a yakalanmaya daha yatk›n olduklar› anlafl›ld›. 3000 kiflilik bir. çal›flma grubunda, bir ‹ngiliz-Finlandiya ekibinin tespitlerine göre normal do¤mufl kiflilere göre c›l›z do¤mufl, fakat 7 yafl dolaylar›nda gelindi¤inde çok çabuk bir geliflmeyle yüksek vücut kitle endeksi gösteren bu kifliler kardiovasküler hastal›klardan daha fazla ölmektedirler. BMJ 1999; 31: 427. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 37.

(5)