‹NME SONRASI GEL‹fiEN HEM‹PLEJ‹DE YÜRÜMEN‹N ÖZELL‹KLER‹ VE
YÜRÜME ANAL‹Z‹N‹N YER‹
GAIT CHARACTERISTICS AND ROLE OF GAIT ANALYSIS IN HEMIPLEGIA AFTER STROKE
Filiz ESER MD*, Jülide AKSEL MD*, Dilek KARAKUfi MD*
* SB Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. FTR Klini¤i.
Fiziksel T›p 2004; 7(1): 39-42
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Hemiplejik hastalarda gözlenen yürüme paterni, mevcut yetersizlikler ve bunlara karfl› oluflturulmufl kompanzasyon mekanizmalar›n›n bir bütünüdür. Hemip-lejik yürüyüflün genel ortak özellikleri tan›mlanm›fl olsa da bireyler aras›nda belirgin farkl›l›klar bulunur. Bu nedenle problemlerin ve tedavinin tan›mlanma-s›nda bireysel de¤erlendirme uygun olacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Yürüme analizi, hemipleji SUMMARY
The gait pattern that is seen on hemiplegic patients, is a combination of existent impairements and compansatory mechanisms that have been developed to de-al with such impairements. Although some generde-al characteristics of hemiparetic gait have been identified, there are significant differences amongst individu-al characteristics. For this reason, individuindividu-al assessment of identification of problems and treatments would be appropriate.
Key Words: Gait analysis, hemiplegia.
Yürüme, bir yerden bir yere hareket ederken iki baca¤›n bir-den, en az biri her zaman yer ile temas halinde olacak flekil-de, destek ve ilerlemek amac›yla kullan›lmas›na denir. Gövde-yi öne do¤ru ilerletmek amac›yla bacaklarda sürekli ve belirli bir düzende tekrarlanan hareket zincirine yürüme siklusu ad› verilir (1-3).
Aya¤›n yere ilk de¤di¤i nokta ile ayn› aya¤›n ikinci kez yere de¤di¤i nokta aras›ndaki uzakl›¤a iki ad›m uzunlu¤u (yürüme siklusu mesafesi) denir. Bir aya¤›n topu¤unun yere ilk de¤di-¤i nokta ile di¤er aya¤›n topu¤unun yere de¤dide¤di-¤i nokta ara-s›ndaki uzakl›k ise ad›m uzunlu¤unu tan›mlar (2).
Ayakta duran kiflide vücut a¤›rl›k merkezi (VAM) lumbosakral bileflke önünden yere do¤ru bir kuvvet (a¤›rl›k kuvvet vektö-rü) uygular. Yer buna karfl›, yönü tam ters, büyüklü¤ü eflit bir yer tepkimesi kuvvet vektörü (YTKV) ile yan›t verir (1,3). E¤er kifli yürüyorsa o zaman kifliye etkiyen kuvvet, yaln›zca a¤›rl›k kuvvet vektörü de¤ildir. ‹fle hareketi sa¤layan kuvvetler de ka-r›flm›flt›r. Bu nedenle YTKV tüm bu kuvvetlerin bileflkesine karfl› oluflur ve yürüme s›ras›nda yönü ve büyüklü¤ü sürekli de¤iflir. Ayakta dengede olan kiflide VAM’den inen vektör des-tek alan›n›n merkezinden geçmelidir. Yürümek için basarken
dengeli olmak, gövdeyi öne ilerletebilmek ve bacak yere de¤-di¤i anda floku absorbe etmek gerekir. YTKV kalça ekleminin arkas›ndan, diz ekleminin ise önünden geçer. Dizde arka ob-lik ba¤, kalçada ise iliofemoral ba¤, ekstansiyonu k›s›tlar ve adele gücü harcanmadan pasif stabilite sa¤lan›r. Gerek ayak-bile¤i gerek subtalar eklemdeki ba¤lar pasif stabiliteye katk›-da bulunmaz. Aya¤›n merkezi ayakbile¤i ekleminin 5 cm önünden geçer. Bu nedenle YTKV’nü bu noktadan geçirmek için ayakbile¤inde 5 derece dorsifleksion gerekir. Bu dorsiflek-siyonu soleus kas› kontrol eder (1,2).
Yürüme Siklusunun Fazlar›
I.Basma faz› (%60) (‹lk de¤me, yüklenme, basma ortas›, bas-ma sonu, sal›n›m öncesi)
II.Sal›n›m faz› (%40) (Erken sal›n›m, sal›n›m ortas›, sal›n›m so-nu) (1,4).
Yürümenin ilk de¤me faz›nda ayakbile¤i nötral, kalça fleksi-yon, diz ekstansiyondad›r. Yer tepki kuvveti diz önünden ge-çer. Yüklenme döneminde, diz fleksiyonda (15 derece kadar), ayakbile¤i ise plantar fleksiyondad›r. Yer tepkimesi kuvveti kalça önünden diz arkas›ndan geçer. Basma ortas› faz›nda,
Eser ve Ark.
kalça ve diz tam ekstansiyonda, ayakbile¤i dorsi-fleksiyonda-d›r. Yer tepki kuvveti eklem merkezlerinden diz ve bilek önü-ne kayar. Sal›n›m öncesi döönü-nemde kalça fleksiyonu azal›r, diz fleksiyonu artar. Yer tepki kuvveti dizin arkas›ndad›r. Erken sa-l›n›m döneminde, kalça ve diz fleksiyonda, ayakbile¤i dorsif-leksiyondad›r. Sal›n›m›n ortas›nda, kalça, diz ve ayakbile¤i fleksiyondad›r. Sal›n›m›n sonunda, kalça fleksiyon, diz ekstan-siyon, ayakbile¤i nötraldedir (1). Ayakbile¤ine plantar fleksi-yon yapt›ran kaslar›n yürüyüflün basma faz› s›ras›nda oldukça önemli fonksiyonlar› vard›r. Basma faz›nda ayakbile¤i dorsif-leksiyonunu kontrol etmek amac›yla bu kaslarda uzat›c› kont-raksiyonlar geliflirken, hemen arkas›ndan itmenin ilerletici gü-cünü oluflturabilmesi için k›salt›c› kontraksiyonlar oluflur (5). Normal yürümenin karmafl›kl›¤›, hareketin ince ayr›nt›lar›n›, harekette rol oynayan kuvvetleri ve kas aktivitesini ç›plak göz-le de¤ergöz-lendirmenin güçlü¤ü bilim adamlar›n› ayr›nt›l› ve gü-venilir inceleme yöntemleri gelifltirmeye itmifltir. Yürüme ana-lizi yürümenin say›sal olarak de¤erlendirilmesi, tan›mlanmas› ve yorumlanmas›d›r. Yürümeyi inceler, yürüme bozukluklar›n› ve yürümeyi bozan sorunlar› tan›mlar, yürümeyi say›sal, güve-nilir ve tekrarlanabilir veriye dönüfltürür (1). Tablo-I’de yürü-me analizinin kullan›m amaçlar› verilmifltir (1,6).
Tablo-I: Yürüme Analizinin Kullan›m Amaçlar› • Tedavi plan›n› çizmek
• Tedavinin etkilerini de¤erlendirmek
• Patolojik mekanizmalar› kompansatuar mekanizmalardan ay›rt etmek • Kal›c› bir kay›t sa¤lamak
• Bilimsel araflt›rma yapmak
• Tedavi protokolleri gelifltirmek ve farkl› tedavileri k›yaslamak • Ortez ve protezlerin etkinli¤ini araflt›rmak
• Yeni protez dizaynlar› gelifltirmek • E¤itim
Yürüme Analizi Laboratuar›nda Kullan›lan De¤erlendir-me Yöntemleri: (1,7)
-Gözlem ve video analizi
-Kinematik analiz: Hareketlerin analizidir. Vücudun belli nok-talar›na iflaret cihazlar› yerlefltirilir. Bu cihazlardan gelen sin-yaller özel kameralar veya al›c›larla bilgisayarda ifllenir. Bu ifl-lem sonucunda her ekifl-lemin üç düzifl-lemdeki aç›lar› hesaplan›p grafik olarak gösterilir.
-Kinetik analiz: Kuvvetlerin analizidir. Hareketi oluflturan kuv-vetlerin (yer tepkimesi kuvvetleri, eklem momentleri, eklem güçleri) incelenmesidir. Kinetik analizde do¤rudan ölçülebilen tek veri yer tepkimesi kuvveti vektörü (YTKV) dür. YTKV
kuv-vet platformu denilen (Force plate) özel bir cihazla ölçülür. Bu ölçüme dayanarak bilgisayar ortam›nda kalça, diz ve ayakbile-¤i eklemindeki moment ve güçler hesaplan›r.
-Dinamik Pedobarografi: Ayak bas›nç ölçümü -Dinamik EMG: Kas faaliyetinin analizi
-Enerji harcanmas›: Oksijen tüketiminin analizi Hemipleji’de Yürüme ve Yürüme Analizinin Yeri Hemiplejik hastalarda gözlenen yürüme paterni, mevcut yeter-sizlikler ve bunlara karfl› oluflturulmufl kompanzasyon meka-nizmalar›n›n bir bütünüdür (8). Hemiplejik yürüyüfl terimi bir çok klinisyen taraf›ndan hemiplejik hastan›n yürüyüflü s›ras›n-da yavafl, zahmetli, koordine olmayan hareket paterni ve vü-cut postürü olarak tarif edilir. Perry hemiplejik hastalar› göz-lemlemifl ve flu eksiklikleri saptam›flt›r;
-Topuk vuruflu s›ras›nda yeterli flok absorbsiyonunun olmamas›, -Basma faz›nda momentum kontrolünün yeterince yap›lama-mas›,
-‹leri do¤ru ilerleyebilmek için yeterince kuvvet oluflturulama-mas›,
-Sal›n›m faz›nda paralizili ekstremitenin yeterince çabuk ilerle-tilememesidir (9).
Brunnstrom yürüme bozuklu¤unun hareketin yavafl yap›lma-s›ndan ve izole hareketleri kontrol etmedeki yetersizlikten kaynakland›¤›n› bildirmifltir (10,11). Bu yaklafl›m; e¤er hemip-lejik hastalar yürümelerini h›zland›rabilirse, yürüyüfllerinin dü-zelebilece¤ini ve e¤er normal kifliler yavafl yürürlerse anormal yürüyüfl oran›n›n artaca¤›n› öngörmektedir. Normal kiflilerin hemiplejiklerle ayn› h›zda yürümesi halinde benzer yürüme anormalliklerine neden olabilmesi olas›d›r (10).
Hemiplejide yürümenin özellikleri (1,12) Tablo-II’de hemiple-jide yürüme bozukluklar›n›n nedenleri (1) Tablo-III’de sunul-mufltur.
Tablo-II: Hemiplejide Yürümenin Özellikleri • H›z yavaflt›r
• Paretik tarafta ad›m uzunlu¤u azal›r
• Paretik tarafta basma zaman› k›salm›fl, normal tarafta uzam›flt›r • Çift destek zaman› uzar
• Yürüyüfl asimetriktir
41 Yürüme Analizi
Tablo-III: Hemiplejide Yürüme Bozukluklar›n›n Nedenleri1
• Selektif motor kontrol bozulmas› • Kas güçsüzlü¤ü, tonus de¤ifliklikleri • Kognitif bozukluklar
• Koordine hareketlerin bozulmas› • Eklem hareket aç›kl›¤›n›n kayb› • Dengenin bozulmas› • Duyusal feedback kayb›
Vücut A¤›rl›k Merkezi (VAM) sal›n›m› normalin üzerindedir ve bu bulgu hemiparetik hastalarda yürüyüfl veriminin düfltü¤ü-nün en iyi göstergesidir. Ayak dorsifleksiyonunu yapamayan hastalarda parmak ucunu yerden kald›r›p baca¤› öne ilerlete-bilmek için pelviste kompansatuar bir yükselme izlenir. Fron-tal düzlemde izlenen bu hareket “kalça kalk›fl›” (hip hike) ola-rak isimlendirilir. Hemiparetik kalçada sagital düzlemde en s›kl›kla izlenen patoloji pik fleksiyon ve ekstansiyon aç›lar›n-daki azalmad›r. Frontal düzlemde kalça abduksiyonunda, transvers düzlemde ise d›fl rotasyonda art›fl tipiktir. Pelvis ve kalça hareketleri birçok hastada benzerlik göstermesine ra¤-men, hemiparetik hastalarda farkl› diz hareket paternleri izle-nir. En s›k tutuk-diz paterni (stiff-knee), genu rekurvatum ve bükük-diz paterni görülür (buckling-knee). Tutuk-diz yürüyü-flünde basma faz›nda diz tam ekstansiyona gelebilir. Sal›n›m faz› süresince ise diz fleksiyonu 35 derecenin alt›nda k›s›tlan-m›flt›r (normalde en az 60 derece olmal›d›r). Tutuk-diz yürü-yüflünün en s›k görülen nedeni kuadriseps kas›nda spastisite, kalça fleksörlerinde güçsüzlük ve basma faz› sonunda ayak bi-le¤i plantar fleksörlerinde artm›fl aktivitedir. Baca¤›n öne do¤-ru ilerletilmesinde güçlük vard›r. Aya¤›n yerden kald›r›labilme-si için kifli o taraf pelvis ve kalças›n› kald›r›r, oraklar ve sa¤lam tarafta yükselir. Ayakbile¤i plantar fleksörlerinde spastisite, ayakbile¤inde plantar fleksiyon kontraktürü, kuadriseps kas›n-da güçsüzlük ve propriyosepsiyon kayb› en s›k nedenleridir. Normal tarafta ad›m mesafesinin k›salmas›na yol açar (1,13). Genu rekurvatumda basma faz› boyunca dizde hiperekstansi-yon izlenir. Bükük-diz yürüyüflünde ise basma faz›nda dizde fleksiyon hakimdir. Hemiparetik hastalarda izlenen bir di¤er diz deformitesi de, spastisite ve primitif lokomotor paternlere ba¤l› olarak de¤iflik süre ve fliddette geliflen varusa kaç›flt›r. Ayakbile¤inde en s›k izlenen patoloji pes ekinus deformitesi-dir. Sal›n›m faz›n›n bafl›nda olmas› gereken h›zl› dorsifleksiyon görülmez. Pes ekinusa, varus da eklenmifl olabilir. Varus olma-dan nötral ekin deformitelerinde yere ilk temas aya¤›n ön bö-lümü ile olurken ekinovarus deformitesinde aya¤›n lateral
ke-nar› ile ilk temas gerçekleflir. Basma faz›nda kalçan›n normal-den daha fazla fleksiyonda kalmas› nenormal-deniyle yer tepkimesi kuvvet vektörü (YTKV) dizin önünden geçer. Bu nedenle diz-de ekstansiyon yönündiz-de oluflan d›fl moment artar. Tüm bu olaylar›n temelinde, ayakbile¤inin yeterince dorsifleksiyon ya-pamamas› ve YTKV’nü basma faz› sonunda aya¤›n önüne ta-fl›yamamas› yatmaktad›r. Ayakbile¤i plantar fleksiyonda ve diz ekstansiyonda kal›r (1).
Hemiplejik hastalarda yürüme özellikleri gözlemsel fizik mu-ayenenin bir parças› fleklinde ve rutin olarak de¤erlendiril-mektedir. Bu de¤erlendirme uygulanan tedavinin yönlendiril-mesi aç›s›ndan oldukça önemlidir. Ayr›ca uygulanan tedavinin etkinli¤i de hastan›n yürüme paterninin düzelip düzelmemesi-ne göre de¤erlendirilir. Fakat yürümenin görsel olarak de¤er-lendirilmesi hem standardizasyon hem de kay›t aç›s›ndan so-runlara neden olmaktad›r. Bu durum gözleme dayal› olarak yap›lan de¤erlendirmenin güvenilirli¤inin ve duyarl›¤›n›n azal-mas›na neden olarak hastan›n yürüme paterninde gerçek bir düzelme olup olmad›¤› konusunda yan›lg›lara neden olabilir (14). Gözlemsel muayenenin yetersizli¤i, yürümeyi say›sal ola-rak yorumlamak, kaydedip daha sonra yeniden de¤erlendir-mek ve yap›lan tedavinin etkinli¤ini nesnel biçimde ortaya koymak için hemiplejik hastalarda bilgisayarl› yürüme analizi teknolojisi gerekir (1).
Yürüme analizi hemiparetik hastalar›n tedavi programlar›n›n yönlendirilmesinde de s›kl›kla kullan›lan bir yöntemdir. Yürü-meye yard›mc› cihazlar (10,15), baston (9,16), kol ask›s› (17), de¤iflik egzersiz programlar› (18-20), motor nokta blokaj› (21), a¤›rl›k yükleyen giysiler (22) ve sözel uyar›lar›n (23) etkinli¤i-ni de¤erlendiren yap›lm›fl çal›flmalar bulunmaktad›r. Hemiplejik hastalar aras›nda, etyoloji, lezyonun yeri, disfonk-siyonun sebebi, fonksiyonel durum ve iyileflmenin süresi çe-flitlilik göstermektedir. Hemiplejik yürüyüflün genel ortak özel-likleri olsa da, bireyler aras›nda belirgin farkl›l›klar bulunur. Bu nedenle her hemiplejik hastan›n ayr› olarak de¤erlendiril-mesi, tedavisinin bireysellefltirilmesi ve problemlerin her has-tada ayr› ayr› ele al›nmas› daha uygun olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Yavuzer G. Hemiparezi. In: Özaras N, Yalç›n S. Yürüme Analizi. ‹stanbul: Avrupa T›p Kitapç›l›k, 2001: 56-60.
Eser ve Ark.
2. Güler HC. Yürüyüfl Analizi: Temel Kavramlar ve Uygula-ma. In: Beyazova M, Gökçe- Kutsal Y. Fiziksel T›p ve Re-habilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi, 2000: 401-426. 3. Esquenazi A, Talaty M. Gait Analysis: Technology and
Cli-nical Applications. In: Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation, Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 93-108.
4. Harris GF, Wertsch JJ. Procedures for Gait Analysis. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 216-225
5. Lamontagne A, Malouin F, Richards CL. Contribution of Passive Stiffness to Ankle Plantarflexor Moment During Gait After Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 351-358.
6. Eser F. Hemiplejik Hastalarda Biofeedback-Denge E¤itimi Etkinli¤inin Bilgisayarl› Yürüme Analizi Yöntemi ‹le De-¤erlendirilmesi. Uzmanl›k tezi. Ankara, 2003.
7. Esquenasi A, Keenan MA. Gait Analysis. In De Lisa JA, Gans BM. Rehabilitation Medicine. Philadelphia: Lippin-cott Company, 1993: 120-130.
8. Yavuzer G, Gök H, Ergin S. Spatio-Temporal and Kinema-tic Gait CharacterisKinema-tics of Stroke Patients. J. Rheum Med. Rehab 2001; 12(3): 148-52.
9. Kuan T-S, Tsou J-Y, Su F-C. Hemiplegic Gait of Stroke Pa-tients: The Effect of Using a Cane. Arch Phys Med Reha-bil 1999; 80: 777-784.
10. Lehmann JF, Condon SM, Price R, de Lauter BJ. Gait Ab-normalities in Hemiplegia: Their Correcion by Ankle-Fo-ot Orthoses. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 763-771. 11. Hogue RE, McCandless. Genu recurvatum: Auditory
Bi-ofeedback Treatment for Adult Patients with Stroke or Head Injirues. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64: 368-370. 12. Roth EJ, Merbitz C, Mroczek K, Dugan SA, Suh WW. He-miplegic gait: Relationships Between Walking Speed and Other Temporal Parameters. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76: 128-133.
13. Lamontagne A, Malouin F, Richards CL. Contribution of Passive Stiffness to Ankle Plantarflexor Moment During Gait Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 351-358.›z
14. Hughes KA, Bell F. Visual Assesment of Hemiplegic Gait Following Stroke: Pilot Study. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75, 1100-1107.
15. Gök H, Küçükdeveci A, Alt›nkaya H, Yavuzer G, Ergin Sü-reyya. Effects of Anklefoot Orthoses on Hemiparetic Ga-it. Clinical Rehabilitation 2003; 17: 137-139.
16. Chen CL, Chen HC, Wong MK, Tang FT, Chen RS. Tem-poral Stride and Force Analysis of Cane-Assisted Gait in People with Hemiplegic Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 43-48.
17. Yavuzer G, Ergin S. Effect of an Arm Sling on Gait Pattern in Patients with Hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 2002 ;83: 960-963.
18. Aruin AS, Hanke T, Chaudhuri G, Harvey R, Rao N. Com-pelled Weightbearing in Persons with Hemiparesis Follo-wing Stroke: The Effect of a Lift Insert and Goaldirected Balance Exercise. J Rehab Res Dev 2000; 37: 65-72. 19. Nichols DS. Balance retraining after stroke using force
platform biofeedback Phys Ther 1997; 77(5): 533-8. 20. Weiss A, Suzuki T, Bean J, Fielding RA. Hight Intensity
Strenght Training Improves Strenght and Functional Per-formance After Stroke. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79(4): 369-376.
21. Detrembleur C, Renders A, Willemart T, Van den Hecke A. Useful of Gait Analiysis Combined with Motor Point Block in a Stroke Patient. Acta Neural Belg 2000; 100(2): 107-110.
22. Pemory VM, Evans B, Falconer M, Jones D, Hill E, Giake G. An Exploration of the Effects of Weighted Garments on Balance and Gait of Stroke Patients with Residual Disabi-lity. Clin Rehabil 2001; 15(4): 390-397.
23. Bowen A, Wenman R, Mickelborough J, Foster J, Hill E, Tallis R. Dual-Task Effects of Talking while Walking on Velocity and Balance Following a Stroke. Age Ageing 2001; 30(4): 319-323.
42
YAZIfiMA ADRES‹ Uzman Dr. Filiz Eser
fienlik Mahallesi, Köklü sokak, No:36/17 Keçiören/Ankara
