ÇOCUKLARDA FLEKS‹BL PES PLANUS ‹LE ALT EKSTREM‹TE ROTASYONEL
DEFORM‹TELER‹N‹N ‹L‹fiK‹S‹
THE RELATION SHIP BETWEEN FLEXIBLE PES PLANUS AND LOWER EXTREMITY ROTATIONAL
DEFORMITIES IN CHILDREN
Figen LOKUMCU MD*, Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD*, Esma CECEL‹ MD*
* SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi FTR 1 Klini¤i
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Fleksibl pes planus(PP) çocukluk ça¤›nda s›k rastlan›lan bir problemdir(1).Pes planusta aya¤a yük verildi¤inde subtalar eklem eversiyona gider, kalkaneus talusu destekleyemez, talus mediale ve plantara döner, longitudinal ark tam olufla-maz(2,3,4,5). Naviküler kemik talus bafl›na göre abdükte olur, aya¤›n ön k›sm› da navikülay› takip eder.Kalkaneus da aflil tendonu ile birlikte d›fla döner(3).PP sonras› geliflen yap›sal de¤ifliklikler alt ekstremite biyomekani¤ini etkiler.Artm›fl pro-nasyon sonucu tibiada internal rotasyon oluflur, yürürken diz
normalden daha önce fleksiyona gelir, diz fleksiyonunu kont-rol etmek için quadriseps kas› eksantrik olarak kas›l›r. Pronas-yondaki art›fl›n sebebi genellikle baca¤›n herhangi bir kesi-mindeki kas gerginli¤ine ba¤l› k›salmad›r.Kalça çevresindeki kaslar›n gerginli¤i ayak ucu d›fla çevrilerek yürümeye neden olur(2). Alt ekstremitenin rotasyonel deformiteleri çok say›da çocu¤u etkilemekte, fizyolojik veya postüral olarak kabul edil-mektedir.Bafll›ca deformiteler ayak uçlar›n› içe çevirerek yürü-me(AU‹Ç), ayak uçlar›n› d›fla çevirerek yürüme(AUDÇ), tibial torsiyon ve medial femoral anteversiyondur. AU‹Ç yürümenin
ÖZET
Pes planus çocukluk ça¤›nda s›k rastlan›lan deformitelerdendir, buna ba¤l› olarak alt ekstremitede biyomekanik etkilenip farkl› rotasyonel deformiteler gelifle-bilir.Bu çal›flmada pesplanus ile alt ekstremite rotasyonel deformitelerinin birlikteli¤i araflt›r›ld›.3-6.5 yafl aras›nda gözlemle bilateral pes planus saptanan 40 çocuk çal›flmaya al›nd›. Pes planusun radyolojik teyidi için anteroposterior talokalkaneal, lateral talometatarsal aç›lar› ölçüldü. Rotasyonel deformiteler için yürümelerine bak›larak ayak ucu içe ve d›fla çevirerek yürümelerine bak›ld›, tibial torsiyon ve femoral anteversiyon aç›lar› ölçüldü. ‹statistiksel analizde rad-yolojik pes planus ölçüm de¤erleri kullan›ld›,de¤erlendirmeler 40 çocu¤un 80 aya¤›nda yap›ld›. AP talokalkaneal aç› ile femoral anteversiyon aç›s› aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› korelasyon saptand›(r:0.275; p<0.05). Lateral talometatarsal aç›s› artm›fl çocuklar›n %70’inde eksternal tibial torsiyon aç›s› da art-m›flt› ancak lateral talometatarsal aç› eksternal tibial torsiyon aras›nda korelasyon bulunmad›(r: 0.228; p>0.05). Ayak ucu içe ve d›fla çevirerek yürüme ile pes planus aç›lar› aras›nda anlaml› iliflki yoktu( PP-AU‹Ç yürüme: Yates testi: p: 0.58, PP-AUDÇ yürüme Fisher testi: p:1.009). Bu sonuçlarla çocuklar›n geliflim sürecinde belirli aral›klarla takip edilmesi ve deformitelerin gidiflinin izlenmesi gerekti¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar kelimeler: pes planus, tibial torsiyon,femoral anteversiyon,ayak ucu içe çevirerek yürüme, ayak ucu d›fla çevirerek yürüme SUMMARY:
Pes planus is one of the commonly encountered deformities during chilhood period, as a result of this lower extremity biomechanics can be influenced and ro-tational deformities can develop. In this study the relation of pes planus to lower extremity roro-tational deformities was searched. Among the children between 3-6.5 years 40 children with observational pes planus were included. For the confirmation of pes planus anteroposterior talocalcaneal and lateral talometatar-sal angles were measured. For rotational deformities walking paterns was observed for toe in and toe out walking types and tibial torsion and femoral antever-sion angles were measured. For statistical analysis radiologic pes planus measurements were used. Astatistical significant correlation was found between AP talocalcaneal angle and femoral anteversion angles(r:0.275; p<0.05). 70% of children who had increased lateral talometatarsal angle had also increase in ex-ternal tibial torsion but this no statistical significant correlation was found between lateral metatarsal angle and exex-ternal tibial torsion(r: 0.228; p>0.05).Pes planus had no relation with toe in and toe out walking paterns( PP-toe in walking: Yates testi: p: 0.58, PP-toe out walking: Fisher testi : p:1.009).With these re-sults it can be concluded that these children should be checked at regular intervals during the developmental period and progression of these deformities should be followed
artm›fl femoral anteversiyon ile, AUDÇ yürümenin fleksibl PP ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir(6,7,8). Femoral anteversiyonda-ki art›fl sonucu eksternal tibial torsiyon ve buna ba¤l› ayaklar-da pronasyon görülebilir(8,9). Geliflim ça¤›nayaklar-daki bu deformi-teler haricinde PP’ye ba¤l› olarak da alt ekstremitede rotasyo-nel de¤ifliklikler görülebilir(10).
Bu çal›flmada pes planus ile AU‹Ç, AUDÇ yürüme ,tibial torsi-yon ve femoral anteversitorsi-yon birlikteli¤i araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ortopedi poliklini¤ine baflvurup PP tan›s› alm›fl olan çocuklar, Ertu¤rul Gazi ‹lkö¤retim Okulu, ‹ltekin ‹lkö¤retim Okulu Anas›n›flar› ve Ankara Hastanesi kreflinden klinik olarak PP tan›s› alm›fl 3-6.5 yafl aras› 40 çocuk al›nd›. Çocuklar›n ailelerinden yaz›l› onay formu al›nd›. Nörolojik hastal›¤›, konjenital deformitesi veya alt ekstremitesinden cerrahi müdahale geçirmifl olan ço-cuklar çal›flmaya al›nmad›. Olgular›n cinsiyetleri,boy ve kilola-r› kaydedildi. Alt ekstremitelerinde eklem hareket aç›kl›¤›, kas gücü muayeneleri yap›ld›. Ayak ve bacak a¤r›lar› sorguland›. Olgular yürütülerek rotasyonel devinimleri, AU‹Ç ve AUDÇ yürümeleri tespit edilmeye çal›fl›ld›. PP ölçümü için yük vere-rek çekilen grafilerde anteroposterior(AP) talokalkaneal aç› ve lateral talometatarsal aç› ölçüldü. AP talokalkaneal aç› için 30˚ ve üzerindeki de¤erler(11), lateral talometatarsal aç› için 8˚ ve üzerindeki de¤erler(12) PP olarak kabul edildi. De¤erlendir-meler 40 çocu¤un 80 alt ekstremitesinde yap›ld›.
Tibial torsiyon ölçümü için hasta muayene masas› kenar›nda dizler masadan sark›k konumda, diz çukurlar› masa kenar›nda olacak flekilde otururken öncelikle iç ve d›fl malleollerin birbi-rine göre pozisyonu gözlendi. Yere masaya paralel diz seviye-sinden geçecek flekilde bir çizgi çizildi. U fleklindeki bir klem-pin uçlar› çocu¤un bir aya¤›n›n medial ve lateral malleollar› üzerine yere paralel olacak flekilde önden yerlefltirildi.Goni-ometrenin bir kolu transmalleolar aksise karfl›l›k gelen U flek-lindeki klempin arka kenar›na, yere paralel olacak flekilde go-niometrenin di¤er kolu da yerdeki çizgiyle süperpoze olacak flekilde tutuldu. Goniometrenin iki kolu aras›ndaki aç› ölçül-dü(13) (fiekil 1). Medial malleolün lateral malleole göre önde oldu¤u konumdaki ölçümde lateral malleol taraf›ndaki goni-ometrik aç› eksternal tibial torsiyonu ifade etmektedir. Femoral anteversiyonu de¤erlendirmek için önce AP pelvis
grafisi çekildi. Ryder ve Crane metoduna göre ölçüm yapmak için genital bölge kurflun plaka ile korunarak AP pelvis grafi-si çekildi. Sonra bacaklar› kalça ve dizden 90˚ flekgrafi-siyonda, kal-çalar› 10-30˚ abdüksiyonda tutacak flekilde pozisyonlayan özel bir cihaz ile yine genital bölge kurflun plaka ile korunarak ,tüp kasetten 90 cm uzakl›kta ve X ›fl›nlar› kasete dik gelecek flekil-de film çekildi. AP grafiflekil-den femur inklinasyon aç›s›, özel po-zisyonda çekilen grafiden femur anteversiyon aç›s› ölçüldü. Ryder ve Crane taraf›ndan oluflturulan inklinasyon ve antever-siyon aç›lar› kullan›larak hesaplama yap›lan tablo kullan›larak gerçek anteversiyon aç›lar› ölçüldü(14) (fiekil 2). Çal›flmaya al›nan çocuklar›n yafllar› göz önüne al›nd›¤›nda eksternal tibi-al torsiyon için 10˚ ve üzeri, femortibi-al anteversiyon için 45˚ üze-rindeki de¤erler patolojik olarak kabul edildi
‹statistiksel analizler Windows için SPSS 10.0 paket program› kullan›larak yap›ld›. Spearman ve Pearson korelasyon analiz-leri kullan›ld›.
BULGULAR
Olgular›n 16’s› k›z, 24’ü erkekti, yafl ortalamas› 63.9 ay±11.58(37-79ay) idi. Olgular›n nörolojik muayenesi, eklem hareket aç›kl›¤›, kas gücü muayeneleri ve postürleri normaldi.
fiekil 1. Tibial torsiyon goniometrik ölçümünün üstten görünüflü.
fiekil 2. Ryder ve Crane anteversiyon hesaplama tablosu.
Projekte Anteversiyon
Boy ortalamalar› 109±8.4 cm(90-127 cm), kilo ortalamalar› 20.47±4.38 kg(14-32 kg) idi.
VK‹ leri 14-23 kg/m2 aras›nda (ortalama:17.13±2.2) idi.Olgula-r›n %30 unda ayak,%22.5 inde bacak a¤r›s› vard›
AP talokalkaneal aç›lar›, lateral talometatarsal aç›lar›, eksternal tibial torsiyon aç›lar› ve femoral anteversiyon aç›lar›n›n ortala-malar› ve minimum ve maksimum de¤erleri Tablo I de veril-mifltir. 80 aya¤›n 50 sinde AP talokalkaneal aç› de¤erleri pato-lojikti. Lateral talometatarsal aç› ise 80 aya¤›n 57 sinde normal kabul edilen de¤erlerin üzerindeydi.
Tablo I. Alt ekstremitede ölçülen aç›lar›n min-maks ve ortalamalar›
Ortalama Min-maks AP talokalkaneal aç› 30±8.4˚ 20-47˚ Lateral talometatarsal aç› 9.87±4.22˚ 4-22˚ Eksternal tibial torsiyon aç›s› 12.9±3.9˚ 5-22˚ Femoral anteversiyon aç›s› 39.12±10.7˚ 23-72˚
AP talokalkaneal aç› ve lateral talometatarsal aç› ile rotasyonel deformitelerin korelasyonu Tablo II ve III’ de verilmifltir. AU-‹Ç ve AUDÇ yürüme ile PP aras›ndaki ba¤›ml›l›k ki kare tes-ti ile araflt›r›ld›. PP olup AU‹Ç yürüyen 22 ayak, AU‹Ç yürüme-yen 5 ayak vard›.PP olup AUDÇ yürüyürüme-yen 8, yürümeyürüme-yen 44 ayak vard›. Her ikisinin de PP ile istatistiksel ba¤›ml›l›¤› sap-tanmad›( PP-AU‹Ç yürüme: Yates testi:p: 0.58, PP-AUDÇ yürü-me Fisher testi : p:1.009)
Tablo II. AP talokalkaneal aç› ile rotasyonel deformitelerin korelasyonu Anteroposterior Talokalkaneal Aç›
r p
Ekst tibial torsiyon aç›s› 0.036 p>0.05 Femoral anteversiyon aç›s› 0.275 p<0.05 Tablo III. Lateral talometatarsal aç› ile rotasyonel deformitelerin birlikteli¤i
Lateral Talometatarsal Aç›
r p
Ekst tibial torsiyon aç›s› 0.220 p>0.05 Femoral antevers aç›s› 0.068 p>0.05
TARTIfiMA
Fleksibl pes planus çocukluk ça¤›nda s›k rastlan›lan bir defor-mitedir. Yeni yürümeye bafllayan çocukta medial longitudinal ark tam geliflmedi¤i için PP varm›fl gibi görünür, oysa bir çok çal›flmada çocu¤un yafl› ilerledikçe ark›n geliflece¤i bildiril-mektedir(7,15,16). Fleksibl PP’nin çocuklarda yaklafl›k %15 oran›nda görülebilece¤i ve ayak ve bacak a¤r›s›na neden ola-bilece¤i bildirilmifltir(17).PP’de ayak ve bacakta oluflan bu a¤-r›n›n nedeni pronasyondaki aya¤›n afl›r› kullan›m›na ba¤l›
pos-terior tibial kaslardaki spazmd›r(3,18). Bizim çal›flmam›zda hastalar›n %30 unda ayak, %22.5 inde bacak a¤r›s› vard›. Çocuk yeni yürümeye bafllad›¤›nda aya¤›n pronasyona e¤imli olmas› nedeniyle ayak eversiyonda ön ayak abdüksiyonda du-rur.Kalça ve diz fleksiyonu ile tibian›n mediale rotasyonu nasyonu art›r›r.Normal yürümenin bir parças› olan PP’de pro-nasyon atm›flt›r. Buna sekonder internal tibial torsiyon gelifle-bilir(2,19). Çal›flmam›zdaki çocuklar›n hiçbirisinde internal ti-bial torsiyon yoktu.Titi-bial torsiyonun do¤umda nötral konum-da oldu¤u yafl ilerledikçe eksternal torsiyonun geliflti¤i bir çok çal›flmada bildirilmifltir(4,6,7,20,21). Çal›flmam›zdaki ortalama eksternal tibial torsiyon derecesi 13.1±4.2∞idi ve olgular›n %67.5 inde artm›flt›. Akcali ve ark lar›n›n çal›flmas›nda fleksibl PP ve eksternal tibial torsiyonu olan çocuklar ile sadece flek-sibl PP’si olan çocuklar›n talus plantar fleksiyon aç›s›, talome-tatarsal aç› ve talokalkaneal aç› karfl›laflt›r›lm›fl ve talus plantar fleks aç›s› ile talokalkaneal aç› 1. grupta anlaml› olarak düflük bulunmufl ve anormal eksternal tibial torsiyonun ayak defor-mitesini etkileyip fleksibl PP ‘nin benign gidiflini de¤ifltirece¤i sonucuna var›lm›flt›r(22). Bizim çal›flmam›zda lateral talometa-tarsal aç›s› artm›fl ayaklar›n %70’inde eksternal tibial torsiyon aç›s› artm›flt› ancak bu durumun çocuklar›n gelifliminde PP ‘yi nas›l etkileyece¤i izlenmemifltir.
Hipermobil PP AUDÇ duruflun nedenlerindendir(2,6,8). Ancak çocuklar yürüme s›ras›nda gravite merkezini laterale aktarmak için AU‹Ç yürüme yaparlar. Çal›flmam›zda %37.5 olguda bila-teral AU‹Ç, %10 olguda bilabila-teral AUDÇ yürüme saptad›k.An-cak iki yürüyüfl tipinin de PP ile iliflkisi yoktu.
Kalça çevresi kaslarda k›salma veya femoral anteversiyon aç›-s›n›n artmas›na ba¤l› fleksibl veya pronasyonda ayak görüle-bilir(2).Çal›flmam›zda olgular›n tamam›nda klinik olarak PP vard›. Bunlardan 24 alt ekstremitede femoral anteversiyon aç›-s› artm›flt›.Çal›flmam›zda AP talokalkaneal aç› ile femoral ante-versiyon aras›nda anlaml› korelasyon saptad›k
PP genelde prone subtalar eklemle karakterizedir. Çal›flmam›z-da pronasyon göstergesi olarak AP talokalkaneal aç› ve lateral talometatarsal aç› kullan›ld› . Subtalar eklem ile alt ekstremite aras›ndaki iliflki nedeniyle, a¤›rl›k verme s›ras›nda subtalar ek-lem pronasyona gitti¤inde alt ekstremite mediale dönmeli-dir(23,24). Bu artm›fl rotasyon diz, kalça veya sakroiliak ek-lemde abzorbe edilmelidir.Aya¤›n pronasyonuyla tibia mediale
döner, bu da femurun internal rotasyonuna neden olur(24). PP nin alt ekstremite rotasyonlar›na neden oldu¤unu belirten kay-naklar›n yan›nda literatürde femoral anteversiyonu artm›fl olan çocuklarda s›kl›kla kompanzatuvar eksternal tibial torsiyonun da oldu¤u ve bu fonksiyonel kötü dizilimin aya¤›n pronasyo-nu ile düzeltilmeye çal›fl›ld›¤› bildirilmifltir (8,9). Çal›flmam›zda aya¤›n pronasyonunu gösteren aç›lardan birisi olan AP talo-kalkaneal aç› ile femoral anteversiyon aç›s› aras›nda korelas-yon saptand›. Lateral talometatarsal aç›s› artm›fl ayaklar›n %70’inde eksternal tibial torsiyon aç›s› artm›flt› ancak bu so-nuç istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi.
PP aç›lar› ile hem eksternal tibial torsiyon hem de femoral an-teversiyon iliflkili bulundu, aç›larla rotasyonel deformiteler aras›ndaki ba¤›nt› katsay›lar› düflüktü bu çocuklar›n pes pla-nus aç› de¤erleri de çok patolojik düzeyde de¤ildi. Çocuklar›n 3-6.5 yafl grubunda olmas› nedeniyle ark geliflimlerinin tam olad›¤› göz önüne al›n›rsa geliflimle ektsternal tibial torsiyon ve tibial anteversiyon aç›lar›nda de¤iflme olabilir. Daha kesin sonuçlar için çocuklar izlenilip ileriki yafllardaki aç›lar›na gö-re alt ekstgö-remite dizilimleri hakk›nda daha kesin görüfle var›-labilir.
KAYNAKLAR
1. Miller MD. Foot and ankle disorders. In Miller MD Revi-ew of Orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992: 107-119
2. Abby Herzog Franko. Pes cavus and pes planus analysis and treatment. Physical Therapy. 1987; 6(5): 688-694 3. Tachdijan MO. Flexible pesplanovalgus, torsional
defor-mities of the lower limbs. I n Pediatric Orthopedics 2nd edition, Philadelphia: WB Saunders Co, Vol 4,1990: 2717-2819
4. Connolly J, Regen E. Pigeon- toes and flat feet. Pediatric Clin of North America 1970; 17(2): 291-307
5. Hoffinger SA. Common orthopedic problems II. Pediatric Clin of North America 1996; 43(5): 1091-1111
6. Staheli LT. Lower extremity positional deformities in in-fants and children :A review. J Pediatric Orthop 1990; 10:559-563
7. Staheli LT, Corbett M, Wyss C. Lower extremity rotational
problems in children. J Bone Joint Surg 1985; 67-A(1): 39-47
8. Katz K, Krikler R, Wielunsky E, Merlob P. Effect of neona-tal posture on later lower limb rotation and gait in pre-mature infants J Ped Orthop 1991; 11: 520-522
9. Turner MS, Smillie IS. The effect of tibial torsion on pat-hology of the knee. J Bone Joint Surg 1981; 63-B(3): 396-398
10. Powers CM, Chen PY, Reischl SF, Perry J. Comparison of foot pronation and lower extremity rotation in persons with or without patellofemoral pain. Foot Ankle Int 2002; 23(7):634-640
11. Vanderwilde R,Staheli L,Chew D . Measurements on radi-ographs of the foot in normal infants and children . J Bo-ne Joint Surg 1988; 70-A(3): 407-415
12. Shereff MJ. Radiograghic analysis of the foot and ankle In Jahss MH Disorders of the foot and ankle 2nd Ed Phila-delphia : WB Saunders Co , 1992: 91-108
13. Ritter MA, DeRosa GP, Babcock JL. Tibial torsion. Clin Orthop and Related Research. 1976; 110:159-163 14. Shands AR, Steele MK. Torsion of the femur. J Bone Joint
Surg 1958; 40-A(4): 803-816
15. Bordelon RL. Hypermobile flat foot in children . Clin Ort-hop 1983; 181:7-14
16. Staheli LT. The longitudinal arch. J Bone Joint Surg 1987; 69-A(3): 426-428
17. Barry RJ, Scranton PE. Flatfeet in children. Clin Orthop 1983; 181:68-75
18. Trott AW. Children’s foot problems. Ortop Clin North Am 1982; 13(3): 641-654
19. Philip JR, Roper KB. Kinesiology of posture. In Kinesi-ology and Applied Anatomy . The Science of Human Mo-vement 3rd ed. Lea and Febiger. Philadelphia .1967: 346-377
20. Staheli LT, Engel GM. Tibial torsion. Clin Orthop and Re-lated Research 1972; 86: 183-186
21. Stuberg W, Temme J, Kaplan P. Measurement of tibial tor-sion and thigh foot angle using goniometry and compu-ted tomography. Clin Orthop and Relacompu-ted Research 1991; 272: 208-212
22. Akcali O, Tiner M, Ozaksoy D. Effects of lower extremity rotation on prognosis of flexible flatfoot in children . Fo-ot Ankle Int 2000; 21(9): 772-774
23. Smith MA. Flat feet in children . British Medical Journal 1990; 301:972-973
24. Donatelli R,Walker R. Lower quarter evaluation: structural relationship and interdependence. In Orthopaedic Physi-cal Therapy, 1stEd., Donatelli R, Wooden MJ (ed), New
York: Churchill Livingstone, 1989.
YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Esma CECEL‹
SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi FTR 1 Klini¤i
