TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 95 ÖZ
Yaßl› hastalarda replantasyonun genç yaßtakilere oranla daha kötü iyileßme potansiyeli olmas› yönündeki kötümser görüßlere ra¤men, replantasyon ißlemi, ekstremitenin fonksiyonel özelliklerinin korun-mas›na ve hastan›n ba¤›ms›z bir ßekilde yürümesine olanak tan›yabilir. Literatürde, bugüne kadar yaßl› hastalarda baßar›l› alt ekstremite rep-lantasyonu ile ilgili az say›da yay›n mevcuttur. Bu sunumuzda 76 ya-ß›ndaki bir erkek hastada a¤›r ßekilde ezici yaralanmaya ba¤l› amputas-yon sonras› gerçekleßtirilen baßar›l› bir replantasamputas-yon olgusundan bah-sedilmektedir. Ameliyat sonras› postoperatif 1. y›lda uygun modifiye kal›c› protez kullan›m› sonras› hastan›n ba¤›ms›z bir ßekilde yürümesi sa¤lanm›ßt›r. Yaßl› hastalardaki replantasyon ißleminin zorluk arzeden özellikleri, ißlemin geçerlili¤i ve avantajlar› tart›ß›lmaktad›r.
A
Anahhtar ssözcüükkler:: Yaßl› hasta, Replantasyon, Alt ekstremite.
ABSTRACT
Despite the pessimistic opinions for elderly patients that have poor potential of recovery, in replanted parts compared to younger patients, the unique speciality of the replantation procedure leads to improved quality of life by preserving the functional properties of the limb and enabling independent ambulation. In the literature, a few successful cases of lower extremity replantation in elderly patients have been reported to date. In this report, we present our experien-ce with a sucexperien-cessful replantation of an amputated leg with severe crush and avulsion injury in a 76-year-old man. After application of a convenient modified prosthesis, independent ambulation was achieved 1 year postoperatively. The difficult nature of replantation in elderly patients, and the reliability and advantages of the procedu-re aprocedu-re discussed.
Key WWords:: Elderly patient, Replantation, Lower extremity.
Geliß: 22/4/2004 Kabul: 11/5/2004
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›, ANKARA
‹letißim: Dr. Mustafa AKYÜREK, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›, ANKARA Fax : (0312) 309 04 45 • E-mail : makyurek@hacettepe.edu.tr
OLGU SUNUMU – CASE REPORT
Türk Geriatri Dergisi 7 (2): 95-97, 2004
Turkish Journal of Geriatrics
76 YAÞINDA ALT EKSTREM‹TE
REPLANTASYONU
LOWER EXTREMITY REPLANTATION
IN A SEVENTY–SIX YEAR OLD MAN.
Dr. Mustafa AKYÜREK
Dr. Ömer ÖZKAN
Dr. Tunç ÞAFAK
Dr. Abdullah KEÇ‹K
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 96 76 YAÞINDA ALT EKSTREM‹TE REPLANTASYONU
G‹R‹Þ
Yaßl› hastalarda, vasküler yap›larda yaßa ba¤l› olarak olußan de¤ißikliklerle birlikte artan sistemik hastal›k oranlar› ampute parçalar›n replantasyonunu rölatif de olsa riskli k›labilmekte-dir. Alt ekstremite amputasyonlar›nda zaten s›n›rl› say›da olan baßar›l› replantasyon ißlemi (1-12), yaßl› hasta populasyonunda daha ayr›nt›l› incelemeyi gerektirir (2). Bu yaz›da, 76 yaß›nda-ki bir erkek hastada gerçekleßtirilen baßar›l› bir alt ekstremite replantasyon olgusu sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
76 yaß›ndaki erkek hasta tren kazas› sonras› her iki alt ekst-remitede ezici türden yaralanma nedeniyle acil servise kabul
edildi (Resim 1, 2). Öyküsünden, yaralanman›n yaklaß›k olarak 1 saat önce gerçekleßti¤i ö¤renildi. Özgeçmißinde koroner ar-ter hastal›¤› mevcut idi. Yap›lan fizik muayenede sa¤ ayakta metatarslar seviyesinde özellikle dorsumda ezici tarzda yara-lanma oldu¤u görüldü. Ayak distali ve taban›nda duyu ve dola-ß›m›n›n olmad›¤› görüldü. Sol bacak orta kesimden ayak bile¤i seviyesine kadar olan k›sm›n defektif oldu¤u görüldü. Distalde aya¤›n sadece dorsalde 3 cm lik cilt uzant›s› ile tutundu¤u ve bu uzant›n›n da nekrotik ve ezik oldu¤u görüldü. Genel anes-tezi alt›nda, sa¤ ayak distal parçan›n replantasyon için uygun olmad›¤› görülerek, nekrotik dokular ve yabanc› cisimler deb-ride edildi, yumußak dokular primer olarak onar›ld› ve ayak güdü¤ü uygun ßekilde kapat›ld›. Sol bacakta ise bacak orta
k›-Resim 11. Preoperatif görünüm.
Resim 44. Postoperatif sol bacak direkt
radyografik görünümü. Resim 55. Postoperatif 1. y›lda her iki altekstremitenin görünümü Resim 66. Postoperatif 1.y›lda modifiyekal›c› protezle görünüm. Resim 22. Preoperatif direkt
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 97 LOWER EXTREMITY REPLANTATION IN A SEVENTY–SIX YEAR OLD MAN s›m ile ayak bile¤ine kadar olan k›sm›n eksik olmas› nedeniyle
aya¤›n do¤rudan bacak 1/3 orta k›sm›na relantasyonuna karar verildi. Aya¤› dorsalden tutan 3 cm lik cit uzant›s› nekrotik ve kontamine görünümü nedeniyle debride edildi, tibia proksi-mal ve distal uçlar› eksternal fiksator yard›m› ile tesbit edildi. Anterior tibial ve posterior tibial arterler uygun ßekilde haz›r-land›ktan sonra 8-0 etilon sütürle uç uca anastomoz edildi. Ko-mitan venler ve büyük ve küçük safen venler dahil olmak üze-re toplam 5 adet ven anastomozu 8-0 ve 10-0 etilon sütürlerle sa¤land›. Tibial sinir 8-0 etilon ile koapte edildi. Postoperatif dönemde hastan›n sistemik bulgular› stabil seyretti ve ayak do-laß›m›nda sorun yaßanmad› (Resim 3,4).
Replantasyon sonras› 3. ayda protez yap›m› için hasta re-habilitasyon ünitesine yönlendirildi. Sa¤ ayakta ayak taban›n› destekleyen basit bir protez uyguland›. Sol bacak için ekster-nal fiksatörü oldu¤u için geçici bir dönem için modifiye pro-tez-ortez kar›ß›m› polietilen mold yap›ld›. Moldun alt›na rijit köpük konularak k›sal›¤›n giderilmesi sa¤land›. Bu ßekilde eks-ternal fiksator ç›kart›l›ncaya kadar hastan›n mobilizasyonu sa¤-land›. 2 ay sonra eksternal fiksatörü ç›kart›larak kal›c› k›sal›k giderici, modifiye dizalt› protezi ile hastan›n ambulasyonu so-runsuz olarak sa¤land›. Postoperatif 1. y›lda hastan›n ayak ta-ban duyusunun yeterli bir ßekilde olußtu¤u ve ba¤›ms›z bir ße-kilde ambulasyonunu sa¤lad›¤› gözlemlendi (Resim 5,6).
TARTIÞMA
Literatürde replantasyon için endikasyon, mutlak kontren-dikasyon ve göreceli kontrenkontren-dikasyonlar belirtilmißtir (11-12). Bu kriterler içerisinde ciddi bir de¤erlendirme gerektiren ko-nu hastan›n genel durumu ile birlikte yaß› ve mevcut sistemik hastal›klar›d›r. Sistemik hastal›k riskinin yüksek olmas› ve vas-küler yap›lardaki ateroskleroz insdans›ndaki art›ß nedeniyle ileri yaß önemli bir risk grubunu olußturmaktad›r. Özellikle de ezici ve avülsiyon tarz› yaralanmas› olan ileri yaß hastalar› rep-lantasyon için aday olarak görülmemektedir. Buna ilave olarak yüksek morbidite riski taß›yan ek sistemik hastal›klar›n›n da ol-mas› önemli bir çekince nedenidir. Bir araya gelen bu risk fak-törleri nedeniyle, literatürde genel durumu a¤›r, ezici ve avül-siyon tarz› yaralanmalar› olan ileri yaß hastalar›nda baßar›l› rep-lantasyon yap›lm›ß s›n›rl› say›da olgu sunumu mevcuttur (2). Alt ekstremite amputasyonlar› özellikle a¤›r ve ezici yaralan-malar sonucu olußtu¤undan replantasyon s›n›rlar›n› daha titiz-likle irdelemek gerekir.
Replantasyon endikasyonu de¤erlendirilirken, özellikle de alt eksremitedeki büyük parçalarda önemli bir konu da iskemi peryodunun süresidir (13). Belirgin uzun süreli iskemi replan-tasyon baßar› oran›n› düßürece¤i gibi özellikle de yaßl› hastalar-da myonekrozis ve böbrek yetmezli¤i gibi sistemik sorunlara yol açabilir. Bu tür major amputasyonlarda s›v› resusitasyonu-nun dikkatli bir ßekilde sa¤lanmas› ile birlikte kan tablosuresusitasyonu-nun yak›ndan takibi ile komplikasyon oranlar› azalacakt›r.
Mevcut hastada amputasyon seviyesinin distalde olmas› nedeniyle sinir koaptasyonlar› sonras›nda elde edilen duyusal inervasyon zaman› ve oran› kabul edilebilir düzeyde olmußtur.
Özellikle raplante edilen bacakta diz distali ile ampute ayak aras›ndaki dokular›n ileri derecede ezilmiß ve parçalanm›ß ol-mas› aradaki segmentin ihmal edilerek aya¤›n do¤rudan görü-nüßte daha sa¤lam ve güvenilir olan ekstremite güdü¤üne rep-lante edilmesi gereklili¤ini do¤urmußtur. Burada öncelikli ola-rak replantasyonun baßar›l› olmas› sonras›nda uygun zamanda ekstremitenin uzat›labilece¤i planlanm›ßt›. Bunun yan›nda postoperatif dönemde, replantasyonun baßar›l› olmas›yla bir-likte mevcut yap›ya adapte edilen gelißmiß protezler sayesinde hasta ambulasyonunun baßar›l› bir ßekilde sa¤land›¤› görüldü. Hastaya k›sal›k giderici modifiye dizalt› protezi kullan›larak kullan›ßl› bir rehabilitasyon imkan› sa¤lanm›ßt›r. Bu ßekilde bir replantasyon sonras› uygun adapte edilebilen protezlerle reha-bilitasyon, seçilmiß, yüksek risk taß›yan hastalarda iyi ve geçer-li bir seçim olarak düßünülebigeçer-lir. Do¤al görünümlü bir aya¤›n korunmuß olmas› hasta psikolojisinin korunmas› aç›s›ndan da olumlu say›labilir. Böylelikle yüksek risk taß›yan bir hastada çok seansl› ekstremite uzatma ameliyatlar›na gereksinim kal-madan kabül edilebilir bir rekonstrüksiyonla sonuçlanan baßa-r›l› bir replantasyon imkan› sa¤lanm›ßt›r.
KAYNAKLAR
1. Magee HR, Parker WR. Replantation of the foot: results after two years. Med J Australia 1972;1:751-755.
2. Muneuchi G, Suzuki S,Ito O, Kurokawa M. Successful replantati-on of an amputated leg with severe crush and avulsireplantati-on injury in an elderly patient: case report. J Reconstr Microsurg 2003;19:87-92.
3. Yaffe B, Borenstein A, Seidman D, Amit Y. Successful replantati-on of both legs in a child- 5 year follow-up: a case report. J Tra-uma 1991;31:264-267.
4. Krylov VS, Milanov NO, Peradze TY, et al. Lower leg replantation: railroad amputaion. J Reconstr Microsurg 1987;3:321-325. 5. Morrison WA, O’Brien NM, McLeod AM. Major limb replantation.
Orthop Clin N Am 1977;8:343-348.
6. Mamakos MS. Lower extremity replantation-two and a half-year follow-up. Ann Plast Surg 1982;8:305-309.
7. Lesavoy MA. Successful replantation of the lower leg and foot, with good sensibility and function. Plast Reconstr Surg 1979;64:760-765.
8. Chen ZW, Zeng BF. Replantation of the lower extremity. Clin Plast Surg 1983;10:103-113.
9. Fukui A, Inada Y, Sempuku T, Tamai S. Successful replantation of the foot with satisfactory recovery: a case report. J Reconstr Mic-rosurg 1988; 4:387-390.
10. Betz AM, Stock W, Hierner R, Schweiberer L. Cross-over replanta-tion after bilateral traumatic lower – leg amputareplanta-tion: a case report witha six-year follow-up. J Reconstr Microsurg 1996;12:247-255. 11. Battiston B, Tos P, Pontini I, Ferrero S. Lower limb replantations:
indications and a new scoring system. Microsurgery 2002;22:187-192.
12. Pederson WC. Replantation. Plast Reconstr Surg 2001;107:823-841.
13. Datiashvili RO, Chickin VG. Successful replantation of the lower leg after 42-hour ischemia: a case report. J Reconstr Microsurg 1992;8:447-453.
