T.C
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
AFFEKTİF HASTALIKLAR POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN OLGULARDA KATATONİK BELİRTİ SIKLIĞININ VE EPİZODLARLA İLİŞKİSİNİN
İNCELENMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Nazlı KAHRAMAN
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Mehmet Çağdaş Eker
İzmir Şubat 2020
Uzmanlık eğitim sürecimin ilk gününden bu yana bilgi, tecrübelerini hayranlıkla dinlediğim, hekimlik ve bilimsel yönünü kendime örnek aldığım, tez danışmanlığımı üstlenerek çalışmamın planlanması, gerçekleştirilmesi, sonuçlandırılmasında bilimsel katkı ve desteğini hiç bir
zaman esirgemeyen, deontolojiye verdiği önemle mesleğe olan saygınlığımı arttıran, poliklinikte karşılaştığım zor hastalarda ilgili her zaman danışmanlık alabildiğim, bilimsel yanı dışında aile yaşantıma da sağladığı yardımlar nedeni ile minnet duyduğum sayın
Prof.Dr.M.Çağdaş EKER’e,
Mesleki ve kişisel gelişimime büyük katkıları olan, iyi bir terapist olmamız için verdiği emekler karşısında kendisine teşekkürü borç bildiğim, klinikte yaşadığımız her türlü sorunla ilgili her an kapısını çalmamıza izin veren sayın Prof.Dr. Şebnem PIRILDAR’a,
Birlikte çalıştığımız süre boyunca çalışmaktan çok keyif aldığım, anlamadığım ya da bilmediğim konulara her zaman cevap bulabildiğim, öğretici vasfına, bilimselliğe verdiği önemle kendime örnek aldığım sayın Prof.Dr. Ali Saffet GÖNÜL’e
Emekli olmadan önce çalışma fırsatı bulabildiğim için kendimi şanslı hissettiğim, eğitimim boyunca sağladıkları katkılarının yanı sıra hayata dair pek çok şeyi konuşabildiğim, kendimi daha iyi anlayabilme ve geliştirebilme fırsatı bulduğum sayın
Prof.Dr. M.Ayşın NOYAN ve Prof.Dr.A.Ender ALTINTOPRAK’a,
Mesleki gelişimime sağladıkları katkı, öğrettikleri ve paylaştıkları tüm bilgi ve deneyimler için
EÜTF Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nın değerli öğretim üyelerine,
Birlikte çalışmaktan keyif aldığım, eğitimimin boyunca sıkça birlikte sunum hazırlama fırsatı bulduğum, kongreler öncesi istatistiksel analiz için sık sık kapısını çaldığım sayın Uz.Dr. Özlem KUMAN TUNÇEL’e, güler yüzlü sohbeti ve nöbet sonu kahve ikramları için sayın
Uz.Dr.Damla İŞMAN HAZNEDAROĞLU’na,
Psikiyatride ekip çalışmasının önemini emekleriyle taçlandıran, zor hastalarla baş etmede çok şey öğrendiğim tüm hemşirelerimize, mesai saatlerimizi paylaştığımız personellerimiz ve tüm klinik sekreterlerimize,
Aynı fakültedeyken bu kadar yakın olma fırsatı bulamasam da asistanlık süresi boyunca açığı kapattığımıza inandığım, doğuştan getirdiği
BDT yeteceği ile insanları daha farklı şekilde değerlendirebilmemi sağlayan, sanat ve yaratıcılıktaki başarısına hayran olduğum, sevincimi olduğu kadar acımı da paylaştığım sevgili Burçin’e ve onun sayesinde tanıdığım için mutluluk duyduğum, bilimsel çalışmalarımız için her türlü eş desteğini sağlayan sevgili Kamil’e,
Asistanlığının ilk günü yanıma verilmesiyle birlikte bitirdiği güne kadar yanımdan ayrılmamasına çok memnun olduğum, araştırmacı kişiliği ile yeni yerler keşfetmemizi sağlayan, yılbaşı zamanı seçtiği hediyeyi heyecanla beklesem de ekonomik durumuyla ilgili zaman zaman endişeye kapıldığım, aradığım her türlü şeyi kendisinde bulabileceğimi bildiğim için hard diskimde ciddi bir tasarruf sağlayan sevgili
Gülser’e, hayata karşı olan isyankar tutumunun yanında anaç yapısı ve sıcak sohbeti birlikte zaman geçirmekten çok keyif aldığım,
mesafelere rağmen buluştuğumuzda aynı sıcaklığı yakalamaya devam ettiğim, hayatındaki son gelişmelerden dolayı çok memnun olduğum sevgili Hande’ye,
Aramıza en son katılan olmasına rağmen açığı hızlıca kapatan, hayata karşı pozitif bakış açısıyla en kötü zamanlarımda bile modumu yükseltebilen, insanın içini ısıtan kocaman gülümsemesi ve samimi sarılışıyla sevgisini karşı tarafa hissettiren, son zamanlarda keşfettiğimiz alışveriş yerleriyle birlikte ortak geçirdiğimiz zamanın ve anılarımızın artmasından dolayı çok memnun olduğum sevgili Aslı Ceren’e, ruhsal değişimim yanında fiziksel değişimime de aracılık eden, arkadaşların ayrılmaması için yaptığı fedakarlıkla hanesine artı koyduran sevgili Turgut’a,
Klinikte birlikte geçirdiğimiz zamanın daha fazla olmasını istediğim, geçirdiğim zamanda da hayata karşı olan bakış açısıyla ufkumu genişleten, iyi bir dost olmanın yanında akademik başarısını kendime örnek aldığım sevgili Irmak’a,
Asistanlık boyunca sohbet etmekten ve birlikte çalışmaktan çok keyif aldığım, hasta alma sürecimi keyifli hale getiren sevgili Mehmet
Yorulmaz’a ,
Asistanlık sürecini varlıklarıyla anlamlandıran, yollarımız kesiştiği için kendimi şanslı hissettiğim, işbirliği ve dayanışma içinde çok şey öğrendiğim, birçok deneyimi paylaştığımız ve güzel anılar biriktirdiğimiz sevgili Mert Büke, Özgür Özkalaycı, Ecem Karagözlü, Selin Tanyeri, Burak Akdöner, Hüseyin Ozan Torun, Ali Kayahan, Umut Baklacı, Aslıhan Demir, Salih Mert Balkaya, Gökhan Eşim, Seren Kaplan olmak üzere çalışmakta olan ve uzman olmuş tüm çalışma arkadaşlarıma,
Her zaman ve her koşulda arkamda varlıklarını hissettiğim, her kararımda destek olup, daha ileriye gitmem için yüreklendiren, sonsuz şefkat ve sevgilerini esirgemeyen, tüm hayatım boyunca sahip olduğum için kendimi her zaman şanslı hissettiğim, hissedeceğim sevgili
aileme,
Dokuz yıl önce gittiğim yurt dışı eğitim programında iki kez tesadüfen denk gelince üçüncüyü şansa bırakmadığım için mutlu olduğum,
dokuz yıl boyunca hayatımın her anında yanımda olan, yapamayacağımı düşündüğüm anlarda bile beni her zaman cesaretlendiren, günüm ne kadar kötü geçerse geçsin yanına gittiğimde hepsini unutturabilen, birlikte geçirdiğimiz her anın özel olmasını sağlayan canım Berkay’a Bana kitaplardan öğrenemeyeceğim şeyler öğreten, hastalıklarının klinisyenlerce daha iyi anlaşılması ve yeni çözümler üretilmesi temennisiyle en sıkıntılı zamanlarında bile çalışmalara katılmayı kabul eden hastalarım ve yakınlarına
en içten teşekkürlerimle…
II ÖZET
KAHRAMAN N (2020), AFFEKTİF HASTALIKLAR POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN OLGULARDA KATATONİK BELİRTİ SIKLIĞININ VE EPİZODLARLA İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR
GİRİŞ: Katatoni saf motor belirtiler, irade bozuklukları, otonomik dengesizlik ve karmaşık motor etkinliğin bastıralamaması ile karakterize bir sendromdur. Genel olarak katatonik belirtiler saatler içerisinde belirip kaybolur, bazı belirtiler diğerlerinden daha sık görülür ve katatoniyi tanımlayacak tek bir belirti bulunmamaktadır. Katatoniye yol açan durum psikiyatrik olabileceği gibi genel tıbbi durum ile de ilişkili olabilir. Katatoni geçmişte uzun yıllar sadece şizofreni ile ilişkilendirilmekle birlikte, Kahlbaum ve ardıllarının belirttiği gibi ruhsal hastalıklardan en sık duygudurum bozukları ile ilişkilendirilmiştir (Fink, Shorter , & Taylor, 2010) (Francis, ve diğerleri, 2010) (Rosebush & Mazurek, 2010). Katatoni duygudurum bozukluklarında % 13-31 oranında görüldüğü (Caroff, Mann, Francis, & Fricchione S, 2004) halde sıklıkla belirtiler taranmamakta ve atlanmaktadır. Katatoni erken tanınarak tedavi edildiğinde mortalite riski düşmektedir. Geleneksel tanı yöntemleri yerine daha esnek ölçütler içeren ölçekler kullanıldığında yatan hastalardaki katatoni daha kolay belirlenmekte ve sıklığı % 10-25 aralığında çıkmaktadır. Literatürde bipolar bozukluk ve katatoni birlikteliği ile ilgili sınırlı sayıda çalışma olması ve var olan çalışmaların neredeyse tamamında yatan hastaların dahil edilerek yapılmış olması nedeni ile çalışmanın sonunda polikliniğe başvuran olgulardaki katatoni belirtilerinin sıklığının duygudurum dönemleriyle ve hastalık şiddetiyle ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
YÖNTEM: Çalışmaya Bipolar Bozukluk tanısıyla takipli 134 hasta dahil edilmiştir. Katılımcılara bilgilendirilmiş gönüllü onam formu imzalatılarak ayrıntılı psikiyatrik muayene yapıldıktan sonra Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), Kısa-Uluslararası Nöropsikiyatrik Görüşme, Klinisyen Değerlendirmesi (M.I.N.I), Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Ölçeği, Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (ESRS) ve 65 yaş üzeri hastalar Standardize Mini Mental Test (SMMT) uygulanmıştır.
III
BULGULAR: BFCRS ölçeğine göre 31 hasta katatoni belirtileri olan, 103 hasta katatoni belirtileri olmayan gruba dahil edilmiştir. İki grup sosyodemografik ve hastalık özellikleri açısından karşılaştırıldığında çalışma durumu, geçirilmiş duygudurum dönemlerinde psikotik belirti görülme oranı, başvuru yeri, kullandıkları duygudurum dengeleyici ilaç, biperiden kullanım durumları, mevcut antipsikotik dozları (klorpromazin cinsinden mg/gün) açısından farklılık görülmüştür (p=0.04, p=0.001, p<0.001, p=0.04, p=0.03, p=0.02). Duygudurum dengeleyici ilaçlar ikili gruplar halinde karşılaştırıldığında ise en anlamlı fark lityum kullanımı olan ve duygudurum dengeleyici ilaç kullanımı olmayan hastalar arasında bulunmuştur (p=0.001). Beklenildiği gibi katatoni belirtileri olan grupta BFCRS, YMDÖ, CGI-BP ölçeği skorları belirgin derecede yüksek bulunmuştur (p<0.001). Hastalık şiddeti göstergeleri olan YMDÖ ve CGI-BP ölçeği ile BFCRS arasında pozitif korelasyon olduğu görülmüştür (sırasıyla kk=0.55 p<0.001, kk=0.55 p<0.001). Depresyon ve disforik mani döneminde olan olgularda BFCRS puanları daha yüksek bulunmuştur (p=0.004). Depresyon ve disforik mani döneminde olan hastalar ikili olarak karşılaştırıldığında BFCRS toplam puanlarında ESRS ölçeği karıştırıcı faktör olarak alındığında da istatistiksel olarak anlamlı farklılığın devam ettiği görülmüştür (F(2,66)=30.855, p<0.001). Karma belirtilerin varlığının BFCRS toplam puanlarını yükselttiği tespit edilmiştir (p=0.03).
TARTIŞMA VE SONUÇ: Bipolar bozukluk grubunda ayaktan başvurularda katatoni sıklığının ve hastalık özellikleri ile ilişkisinin değerlendirildiği ilk çalışmadır. Bu çalışmada elde edilen bulguların, klinisyenlerin ayaktan başvurularda da katatoni ile ilgili farkındalığını arttırmak, hastalığın patofizyolojisini aydınlatmak, hangi hastada hangi tedavinin işe yarayacağını öngördürebilecek yöntemler geliştirmek açısından literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Daha kesin bilgilere ulaşabilmek ve neden sonuç ilişkilerini açıklayabilmek için diğer katatoni nedenlerinin de dahil edildiği, daha geniş örneklemli, çok merkezli ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
IV ABSTRACT
KAHRAMAN N (2020), EXAMINATION OF CATATONIC SYMPTOM FREQUENCY AND ITS RELATIONSHIP WITH EPISODES IN PATIENTS WHO APPLY TO AFFECTIVE DISEASES OUTPATIENT CLINIC
Dissertation, Ege University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, IZMIR
INTRODUCTION: Catatonia is a syndrome characterized by pure motor symptoms, will disorders, autonomic imbalance and inability to suppress complex motor activity. In general, catatonic symptoms disappear within hours, some symptoms are more common than others, and there is no single symptom to describe catatonia. The condition leading to catatonia can be psychiatric or associated with the general medical condition. Although catatonia has been associated only with schizophrenia for many years in the past, it has been associated with mood disorders most commonly from mental illnesses, as Kahlbaum and his successors have pointed out (Fink, Shorter, & Taylor, 2010) (Francis, et al., 2010) (Rosebush & Mazurek, 2010). Although catatonia is seen in 13-31% of mood disorders, symptoms are often not screened and skipped (Caroff, Mann, Francis, & Fricchione S, 2004). When catatonia is diagnosed early and after that treated, the risk of mortality decreases. Using scales with more flexible criteria instead of traditional diagnostic methods, catatonia in inpatients is more easily determined and its frequency is in the range of 10-25%. There are a limited number of studies in the literature on the association of bipolar disorder and catatonia. In all existing studies were included in inpatients. At the end of the study, it is aimed to evaluate the frequency of catatonia symptoms in patients admitted to the outpatient clinic and their relationship with mood periods and disease severity.
METHODS: 134 patients with a diagnosis of bipolar disorder were included in the study. A detailed psychiatric examination was performed by signing informed volunteer consent form to the participants. Then, the participants received The Mini International Neuropsychiatric Interview, Clinician Evaluation (M.I.N.I), Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), Young Mania Rating Scale (YMRS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Clinical Global Impression-Bipolar (CGI-BP), Extrapyramidal Symptoms Evaluation Scale (ESRS), Standardized Mini Mental Test (SMMT) (for the Patients over 65 years old).
V
RESULTS: According to the BFCRS scale, 31 patients were included in the group with catatonia symptoms and 103 patients without catatonia symptoms. The two groups were compared in terms of sociodemographic and clinical characteristics. There were differences in occupational status, the rate of psychotic symptoms seen in previous mood episodes, terms of application, the use of mood stabilizer, use of biperiden and current antipsychotic medication doses (mg / day in chlorpromazine) (p=0.04, p=0.001, p<0.001, p=0.04, p=0.03, p=0.02, respectively). When mood stabilizers are compared in pairs, the most significant difference was found among patients with lithium use and no mood stabilizer use (p=0.001). As expected, in the group with symptoms of catatonia, BFCRS, YMRS, CGI-BP scale scores were found higher than non-catatonic patients (p<0.001). Regarding the indicators of disease severity, there was a positive correlation between YMRS and CGI-BP scale, and BFCRS scores (respectively, kk=0.55 p<0.001, kk=0.55 p<0.001). BFCRS scores were higher in patients with depression and dysphoric mania (p=0.004).When the patients with depression and dysphoric mania were compared in pairs, it was observed that the statistically significant difference remained in the BFCRS total scores when the ESRS scale was taken as a confounding factor (F(2,66)=30.855, p<0.001). It was determined that the presence of mixed symptoms increased the BFCRS total scores (p=0.03).
DISCUSSION AND CONCLUSION: This is the first study to evaluate the frequency of catatonia and its relationship with disease characteristics in outpatient applications in bipolar disorder group. The situations in which the findings obtained in this study will contribute to the literature are as follows; Increasing the awareness of clinicians about catatonia in outpatient applications, to illuminate the pathophysiology of the disease and also developing methods that can predict which treatment will work in which patient.In order to reach more precise information and to explain the cause and effect relationships, there is a need for further studies with larger samples and multicentre, including other causes of catatonia.
VI İçindekiler ÖZET ... II 1. GİRİŞ ... 1 1.1. Tanım ve Tarihçe ... 1 1.2. Etiyoloji ... 2 1.3. Patofizyoloji ... 4 1.3.1. Nörotransmiterler ... 4
1.3.2. Beyin Görüntüleme Çalışmaları ... 5
1.3.3. İşlevsel Nöroanatomi ... 5
1.4. Klinik tablo ... 6
1.4.1. Tanı Ölçütleri ... 6
1.5. Ayırıcı Tanı: ... 9
1.6. Katatoni Ölçekleri ... 11
1.6.1. Modifiye Rogers Ölçeği (Modified Rogers Scale; MRS) ... 12
1.6.2. Rogers Catatonia Scale (RCS) ... 13
1.6.3. Bush–Francis Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Bush–Francis Catatonia Rating Scale; BFCRS) ... 13
1.6.4. Northoff Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Northoff Catatonia Rating Scale; NCRS) ... 14
1.6.5. Braunig Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Braunig Catatonia Rating Scale; BCRS) ... 15
1.6.6. KANNER Ölçeği ... 15
2. KATATONİ VE BİPOLAR BOZUKLUK BİRLİKTELİĞİ ... 16
3. AMAÇ ... 16
4. HİPOTEZLER ... 17
5. YÖNTEM ... 17
5.1. Örneklem ... 17
5.1.1. Çalışmaya Alım Kriterleri ... 17
5.1.2. Çalışmaya Alınmama Kriterleri ... 18
5.2. UYGULAMA ... 18
5.2.1. Psikiyatrik Görüşme ... 18
5.2.2. Formlar ve Ölçekler ... 18
5.2.3. İstatistik Değerlendirme ... 20
VII
6.1. Katılımcıların Sosyodemografik Verilerinin Değerlendirilmesi ... 21
6.2. Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Grubun Hastalık Özelliklerinin Değerlendirilmesi ... 23
6.3. Kadın Katılımcıların Tıbbi Verilerinin Değerlendirilmesi ... 28
6.4. Katılımcıların Komorbid Ruhsal Hastalıklarına Göre Değerlendirilmesi ... 29
6.5. Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Grupların Ölçek Verilerinin Değerlendirilmesi 31 6.6. Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Grupların Şimdiki Duygudurum Dönemleri ve Ölçek Puanları Açısından Değerlendirilmesi ... 32
7. TARTIŞMA ... 38
8. SONUÇ ... 40
9. KAYNAKÇA……….42
VIII
TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ
Tablo 1 Katatoni Tablosuna Yol Açan Durumlar ... 2
Tablo 2 Katatoni Tanı Ölçütleri ... 8
Tablo 3 Katılımcıların Sosyodemografik Verilerinin Karşılaştırılması ... 22
Tablo 4 Katılımcıların Hastalık Özelliklerinin Karşılaştırılması ... 25
Tablo 5 Katılımcıların Hastalık Özelliklerinin Karşılaştırılması ... 26
Tablo 6 Duygudurum Dengeleyicilerin Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Gruplarda İkili Karşılaştırılması ... 27
Tablo 7 Başvuru Yerlerine Göre Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Grupların İkili Karşılaştırılması ... 27
Tablo 8 Kadın Katılımcıların Tıbbi Verilerinin Karşılaştırılması ... 28
Tablo 9 Katılımcıların Komorbid Ruhsal Hastalıklarının Değerlendirilmesi ... 30
Tablo 10 Komorbid Ruhsal Hastalıkların Katatoni Belirtileri Olan ve Olmayan Gruplar Arasında İkili Karşılaştırılması ... 30
Tablo 11 Katılımcıların Ölçek Skorlarının Gruplara Göre Karşılaştırılması ... 32
Tablo 12 Katılımcıların Mevcut Duygudurum Dönemlerine Göre Karşılaştırılması ... 34
Tablo 13 Katatoni Belirtileri Olan Katılımcıların Duygudurum Dönemlerine Göre BFCRS Puanlarının Karşılaştırılması ... 34
Tablo 14 Katatoni Belirtileri Olan Katılımcıların Duygudurum Dönemlerine Göre BFCRS Puanlarının İkili Karşılaştırılm ... 35
Tablo 15 Karma Belirtilerin Varlığının BFCRS Toplam Puanına Etkisi ... 36
Tablo 16 BFCSI Ölçeğine Göre Katatoni Belirtilerinin Dağılımı ... 36
Tablo 17 BFCRS Puanlarının Bipolar Bozukluk Şiddet Ölçek Puanları ile Korelasyonu ... 37
Tablo 18 Katatoni Belirtileri Olan Kişilerin Başvuru Yerlerine Göre BFCRS Puanlarının Karşılaştırılması ... 37
IX KISALTMALAR LİSTESİ
ANA: Anti Nukleer Antikor
APA: Amerikan Psikiyatri Birliği’nin BCRS: Braunig Catatonia Rating Scale BFCRS: Bush-Francis Catatonia Rating Scale BFCSI: Bush-Francis Catatonia Screeing Instrument BOS: Beyin Omirilik Sıvısı
CGI-BP: Klinik Global İzlenim Ölçeği-Bipolar CK: Kreatinin Fosfokinaz
DSM-5: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı – 5. Basım
EKT: Elektro Konvulsif Tedavi
ESRS: Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği GABA: Gama Amino Bütirik Asid
HDDÖ: Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği HIV: İnsan İmmum Yetmezlik Virusu
ICD-10: Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması - 10. Basım’a
KANNER: Katatonia, Autism, Neuropsychiatric and Neuromovement Examination Rating K.U.N.G (M.I.N.I.): Mini International Neuropsychiatric Interview/Kısa Uluslar Arası Nöropsikiatrik Görüşme, Klinisyen değerlendirmes
MRS: Modified Rogers Scale
NCRS: Northoff Catatonia Rating Scale NMDA: N-metil-D-aspartik asit
NMS: Nöroleptik Malign Sendrom rCBF: Regional Cerebral Blood Flow RCS: Rogers Catatonia Scale
SMMT: Standize Mini Mental Test
1 1. GİRİŞ
1.1. Tanım ve Tarihçe
Katatoni sözcüğü Yunanca hatalı anlamına gelebilen “kata” ve Latince olağan kas gerginliği anlamında olan “tonus” sözcüklerinin birleşiminden oluşmuştur. Psikiyatride en önemli acil durumlardan birisini oluşturan katatoni bir sendromdur ve ayrı bir hastalık ya da şizofreninin bir alt grubu olarak değerlendirilmemesi gerekir (Fink & Taylor, 2003).
1583 yılında Barrough tarafından “hastanın taşınması, oturtulması, yatırılması, gözlerinin açık veya kapalı olmasının aynı duruşu korumasına etki etmediği, duyu ile hareketinin kaybolduğu, aniden gelişen zihin ve beden tutukluğu” şeklinde tanımlanan durum katalepsiyi tarif etmektedir. Bu durum katatoni adıyla 1874 yılında Karl Kahlbaum’un “Die Katatonie oder das Spannungsirresein: eine klinische Form psychischer Krankheit” isimli kitabında tuhaf davranışlar, iradenin bozulması ve bedensel belirtilerle seyreden bir sendrom olarak tanımlanmıştır (Fink, Shorter , & Taylor, 2010).
Emil Kraepelin 1913'te Hecker'in heberfreni ve Kahlbaum'un katatoni kavramlarının dejeneratif psikoz ve dementia praecox içinde yer aldıklarını öne sürerek, bu kavramları sahiplenmiştir. Kraepelin hareket bozukluklarını sistemik olarak tanımlamış, ancak Kahlbaum'un katatoninin organik bir hastalık olduğu görüşüne karşı çıkmıştır (Fink M. , 1994) (Rogers, The motor disorders of severe pyshiatric illness: a conflict of paradigms, 1985) (Johnson, 1993).
Katatonik sendromun tanısal sınıflandırmadaki yeri şizofreninin bir belirtisi olarak başlamıştır ve Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması - 10. Basım’a (ICD-10) göre halen şizofreni varlığında mümkündür (Walther & Strik, 2016) (World Health Organization, 1992). Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı (DSM) tanı sisteminde önce affektif hastalıkların gidiş belirleyicisi ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı – 5. Basım (DSM-5) ile ayrı bir sendrom olarak yer bulmuştur (World Health Organization, 1992) (Francis, ve diğerleri, 2010) (Rosebush & Mazurek, Catatonia and its treatment, 2010).
2 1.2. Etiyoloji
Farklı klinik görünümlere sahip katatoni prevelansının, psikiyatri servislerinde yatan hastalarda %10 düzeylerinde olduğu bilinmektedir. Katatoni geçmiş yıllarda sadece şizofreni ile ilişkilendirilmekle birlikte artık diğer psikiyatrik hastalıklar, genel tıbbi durum ve nörolojik hastalıklarla da ilgili olduğu bilinmektedir (Tablo 1). Kahlbaum ve ardıllarının belirttiğinin tersine en sık olarak duygudurum bozukluklarında görülmektedir (Fink, Shorter , & Taylor, 2010) (Francis, ve diğerleri, 2010) (Rosebush & Mazurek, Catatonia and its treatment, 2010). Katatoni depresyonda şizofreniden daha sık görüldüğü halde affektif bozukluk hastalarında katatonik belirtiler taranmamakta ve sıklıkla atlanmaktadır.
Tablo 1 Katatoni Tablosuna Yol Açan Durumlar
KATATONİ TABLOSUNA YOL AÇAN DURUMLAR (Frucht & Fahn, Movement
Disorder Emergencies: Diagnosis and Treatment, 2005) (Gouzoulis-Mayfrank, Heekeren , & Neukirch, 2005)
PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Şizofreni
Bipolar Bozukluk
Major Depresif Bozukluk Psikotik Bozukluklar
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR Baziller Arter Trombozu
Anterior Singulat Gyrus Bilateral İskemisi Bilateral Temporal Lob Hemorajisi
DİĞER NÖROLOJİK HASTALIKLAR Epilepsi
Serebral İskemik İnme Travmatik Beyin Hasarı Multipl Skleroz
Ensefalit
Normal Basınçlı Hidrosefali Serebral Anoksi
TÜMÖRLER
Periventrikuler Diffüz Pinealoma Üçüncü Ventrikül Gliomu
3
KATATONİ TABLOSUNA YOL AÇAN DURUMLAR (Frucht & Fahn, Movement
Disorder Emergencies: Diagnosis and Treatment, 2005) (Gouzoulis-Mayfrank, Heekeren , & Neukirch, 2005) ENFEKSİYON Viral Hepatit Bakteriyel Sepsis METABOLİK HASTALIKLAR Hipertiroidizm Addison’s Hastalığı Cushing Hastalığı Üremi Wernicke Ensefalopatisi B12 Vitamin Eksikliği Sistemik Lupus Eritomatozis İLAÇLAR
Benzodiazepin, L-DOPA, Gabapentin Çekilmesi
Lityum, LSD, PCP, Kokain, Ekstazi, Disülfram, Levatirasetam Yüksek Doz Kullanımı
Katatoni tablosunun şizofreni dışında da görülebileceğine dair ilk kanıtlar Abrams ve Taylor’ın katatoni izlenen hastalarında yaptıkların izlem çalışmasında ortaya konmuştur (Abrams & Taylor, 1976). Bu çalışmada 55 hastadan dördü şizofreni tanı ölçütlerini karşılamaktayken, hastaların yaklaşık olarak üçte ikisinin duygudurum bozukluğu tanı ölçütlerine uyduğu gösterilmiştir. Benzer bir başka çalışmada da 34 hastanın %23’ünde bipolar bozukluk, %26’sında şizofreni, %9’unda duygudurum bozukluğu, %24’ünde nöroleptiklerle ilişkili ve %41’inde ise genel tıbbi duruma bağlı katatoni tablosu görülmüştür.
Mental retardayonu olan bireylerde katatoni tablosunun görülmesi, mental retarde olan kardeşlerde katatoniye rastlanması nedeni ile genetiğin de patogenezde rol oynayabileceği düşünülmektedir (Thakur, Jagadheesan, Dutta, & Sinha , 2003).
Tıbbi duruma bağlı hastalıkların seyrinde, örneğin metabolik hastalıklar, HIV dahil olmak üzere viral enfeksiyonlar, otoimmun hastalıklar, ilaç ve madde zehirlenmeleri ya da madde yoksunluğu, multipl skleroz, ensefalit, Parkinson hastalığı ve inme dahil nörolojik hastalıklar ile çocukluk çağında görülen epilepsinin de katatoni tablosu görülebilmektedir (Abrams & Taylor, 1976) (Taylor & Abrams , 1977) (Primavera, Fonti, Novello, Roccatagliata, & Cocito, 1994).
4 1.3. Patofizyoloji
1.3.1. Nörotransmiterler
Birçok çalışma katatoninin dopamin, glutamat, GABA gibi nörotransmitterlerin dengesindeki bozukluktan dolayı gelişebileceğini ileri sürmektedir. Frontal subkortikal devrelerde dopaminerjik aktivitedeki azalmasının malign katatoni tablosuna yol açabileceği düşünülmektedir (Fricchione, Mann, & Caroff, 200) (Frucht, 2013) (Rosebush & Mazurek, 1991) (Lee, 1998). Bu devreler beyinde davranış̧ organizasyonunun düzenlenmesinde görev almaktadır. Bazal gangliyonlar ve korteks arasında motor, lateral orbitofrontal ve anterior singulat, oculomotor yolakları içeren beş yolak mevcuttur. Her yolak frontal korteksteki özel bir alandan başlayarak ilgili striatum alanına (putamen, kaudat ve ventral striatum) kadar uzanım gösterir. Buradan globus pallidum interna ve substantia nigra pars retikulataya giderek ve talamik nukleuslara ulaşırlar. Bazal gangliada üzerinden de geldikleri frontal kortekse geri dönerler. Dopamin ise bu yolaklarda görev yapan esas nörotransmitterdir. Mezokortikal dopaminerjik yolaklar doğrudan motor, prefrontal kortekse ve frontal göz alanlarına uzanır. Dopamin striatuma uzanan yolların düzenlemesinde de yer alır (Frucht, 2013).
Glutamat düzenlenmesindeki bozulmanın bazı katatoni fenotiplerinin oluşmasında sorumlu olabileceği belirtilmiştir. N-metil-D-aspartat (NMDA)-reseptör antagonisti olan ketaminin, sağlıklı kişilere uygulandığında katatoni benzeri belirtiler ortaya çıktığı görülmüştür (Weder, Muralee, Penland, & Tampi, 2008). Anti-NMDA reseptör ensefaliti olan bir çok olgunun klinik görünümünde bulunan rijidite, ekofenomenler, rijidite, sterotipiler ve anormal yüz hareketlerinin akut katatoniyi işaret ettiği düşünülmüştür (Gouzoulis-Mayfrank, Heekeren , & Neukirch, 2005). Olgu bildirimleri katatoni tedavisinde NMDA-antagonisti amantadin'in bazı etkilerini göstermektedir (Sienaert, Dhossche, Vancampfort, De Hert, & Gazdag, 2014) (Northoff, Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: psychopathology and pathophysiology., 2002).
Ayrıca şiddetli katatoni tablosunda bulunan hastaların sol sensorimotor korteksinde azalmış GABA-A reseptör yoğunluğu saptanmıştır (Northoff, Steinke, & Czcervenka, 1999) . GABA-A Reseptör alt birimlerine karşı gelişen antikorlar sonrası katatoni benzeri
5
nöropsikiyatrik belirtiler gelişen iki olgudan birinin plazmaferez sonrası belirtilerinde belirgin düzelme olduğu bildirilmiştir (Pettingill, ve diğerleri, 2015).
1.3.2. Beyin Görüntüleme Çalışmaları
Katatonideki hastaların görüntüleme protokolüne uyum sağlamasındaki güçlükler nedeniyle beyin görüntüleme çalışmaları yürütmek oldukça zordur. Bu nedenle eldeki veriler serebral metabolizma veya istirahat halindeyken elde edilen bölgesel serebral kan akımı ölçen vaka serileri ile sınırlıdır. Çok az çalışma, görevler sırasında nöral aktivasyonu test etmeyi başarmıştır. Bu sınırlılıklar elde edilen verilerin genelleştirilebilmesini engellemektedir.
Çalışmaların çoğunda frontal ve parietal korteksin kortikal motor alanlarında etkinlik azalması olduğunu bildirmiştir. Beyindeki bölgesel etkinliği ölçen yöntemlerden birisi olan bölgesel Serebral Kan Akımı (regional Cerebral Blood Flow; rCBF) çalışmaları özellikle akinetik katatonide frontal ve parietal rCBF hipoperfüzyonu olduğunu göstermiştir. Nitekim, elektrokonvulzif tedavi (EKT) ile katatoninin iyileşmesi sırasında frontal motor ve parietal rCBF artışı gözlenmektedir (Galynker, Weiss, Ongseng, & Finestone, 1997) (Escobar, Rios, & Montoya, 2000).
1.3.3. İşlevsel Nöroanatomi
Vital bulgularda bozulma ve mortalite ile ilişkilendirilen malign katatoni ve nöroleptik malign sendroma (NMS), anterior singulat ve lateral orbitofrontal yolaklardaki bozulmanın yol açabileceği düşünülmektedir. Rijiditenin motor yollardaki dopaminerjik aktivitenin azalmasıyla meydana geldiği düşünülmektedir. Yanıtsızlık, akinezi, mutizm ve negativism, hipertermi ve otonomik disfonksiyonun anterior singulat girustaki dopaminerjik aktivitenin azalması sonucunda oluştuğu öne sürülmektedir. Bilateral anterior singulat hasarlarında görülen akinetik mutizm tablosuna otonom disfonksiyon ve hiperterminin eklenmesi, malign katatoniden ayırmayı güçleştirmektedir. Azalmış dopaminerjik aktiviteye bağlı olarak anterior singulat devrenin lateral hipotalamusla etkileşimi bozularak hipertermi ve otonom disfonksiyon bulgularının ortaya çıktığı öne sürülmüştür. Lateral orbitofrontal subkortikal yolaktaki dopaminerjik aktiviyenin azalmasının da otomatik itaat ve ekopraksinin gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir (Frucht & Fahn, 2005).
6 1.4. Klinik tablo
1.4.1. Tanı Ölçütleri
Katatoni belirtileri dört küme halinde tanımlanabilir (Walther & Strik, 2016)
1. Saf motor belirtiler: postür alma, katılık (rigor), hareketsizlik (immobilite), katalepsi, balmumu esnekliği vb.
2. İrade (volition) bozuklukları: ikilem (ambitandans), karşı koyma (negativizm), otomatik itaat, mutizm, stupor vb.
3. Karmaşık motor etkinliğinin bastırılamaması: stereotipi, törenler, ekofenomenler (ekolali, ekopraksi), ajitasyon, mannerizm, grimas vb.
4. Otonomik dengesizlik: taşikardi, ateş yüksekliği vb.
Genel olarak katatonik belirtiler saatler içinde belirip kaybolur, bazı belirtiler diğerlerinden daha sık görülür ve katatoniyi tanımlayacak tek bir belirti bulunmamaktadır (Walther & Strik, 2016). Malign katatoni Stauder’in de tanımladığı gibi stuporla seyreden tükenme, otonomik dengesizlik, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği, koma ve sıklıkla ölümle sonuçlanan bir tablodur (American Psychiatric Association, 1994). Ölümcül katatonide ölüm oranları 1960 öncesi %75-100 aralığında seyrederken; 1986’dan bu yana ölüm oranının %9’a düştüğü görülmüş, bu nedenle de ölümcül yerine malign terimi kullanılmasına karar verilmiştir (Mann, ve diğerleri, 1986).
DSM-5 tanı sistemine göre katatoni tanısı için 12 ölçütten üç veya daha fazlası gereklidir: 1. Katalepsi (yerçekimine karşı edilgen postür alma)
2. Balmumu esnekliği (hafif dirençle birlikte pozisyon verilebilmesi)
3. Stupor (hiçbir psikomotor etkinlik olmaması; çevreyle etkin iletişime girilmemesi) 4. Ajitasyon, dışsal uyaranla tetiklenmemiştir.
5. Mutizm (sözel tepkinin hiç olmaması veya çok az olması)
6. Negativizm (komutlara veya dışsal uyaranlara karşı koyma veya tepkisiz kalma) 7. Postür alma (yerçekimine karşı olan postürün kendiliğinden ve etkin sürdürülmesi) 8. Mannerizm (normal hareketlerin tuhaf karikatürü)
9. Stereotipiler (yineleyen, aşırı sıklıkta ve amaca yönelik olmayan hareketler) 10. Grimas
7 12. Ekopraksi (başkasının hareketlerinin tekrarı)
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması 10. Basımına göre (ICD-10) sadece şizofreni ya da bir organik beyin bozukluğundan kaynaklanan bir sendrom olarak katatoni tanısı konulabilir. Buna karşılık DSM III’ten itibaren APA katatoninin şizofreni dışındaki ruhsal hastalıklarda da varolabileceğini kabul etmektedir. DSM-5, geniş çapta bağımsız bir sendrom olarak katatoniyi kavramsallaştırırken, DSM-5'de, katatoni şu anda genel tıbbi durumlara bağlı bir sendrom olarak ya da aksi belirtilmedikçe bir sendrom olarak tüm psikotik ve majör duygudurum bozukluklarında tanınır. Bu serbestlik katatoninin, otizm veya obsesif kompulsif bozukluk gibi diğer psikiyatrik bozukluklar bağlamında da kodlanmasına izin verir.
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması 10. Basımı (ICD-10), organik katatonik bozukluk için sadece iki bulgu (stupor ve negativism) ve şizofrenide katatonik alt tip için yedi semptom içerir. ICD-10’daki yedi ölçütün beşi DSM-5 ölçütlerinde de bulunur (postur alma, negativizm, stupor, balmumu esnekliği ve eksitasyon / ajitasyon). Bununla birlikte DSM-5 kriterlerine rijidite ve otomatik itaat dahil edilmezken, ICD-10 kriterlerinde ekofenomenler, mutizm, manyerizm, sterotipi ve grimas yoktur. Ayrıca iki tanı sisteminin katatoni için tanı eşikleri de farklıdır ve bu durum şizofrenide katatoni sıklığını etkiler (Stuivenga & Morrens, 2014) (Tandon, Heckers, & Bustillo, 2013) (Wilson JE, Niu, Nicolson, Levine , & Heckers , 2015). Bunlara ek olarak, DSM-5'te zaman sınırı olmadan üç veya daha fazla ölçüt katatoni için yeterliyken, ICD-10'da sadece bir ölçütün iki hafta sürmesi yeterlidir. Katatoni kavramının ICD-10'dak iki ana sınırlılığından ilki dirençli katatoninin sonunda şizofreni olarak tanı almasıdır. Diğer sınırlılık da nörogelişimsel bozukluklar veya şizofreni olmayan psikozlar bağlamında gözlemlenen katatonik tablolar katatoni olarak kodlanamaz. Bunların dışında DSM-5’te “Başka türlü adlandırılamayan katatoni” tanısı da bulunmaktadır (Tablo 2).
8
Tablo 2 Katatoni Tanı Ölçütleri
KATATONİ TANI ÖLÇÜTLERİ
DSM-5 ICD-10
Tanı Kriterleri Klinik görünümde aşağıdaki belirtilerden en az üçü baskındır. 1-Stupor 2-Katalepsi 3-Balmumu esnekliği 4-Mutizm 5-Negatizim 6-Postur alma 7-Manyerizm 8-Sterotipik davranışlar 9-Ajitasyon 10-Grimas 11-Ekolali 12-Ekopraksi Katatonik Şizofreni;
Genel şizofreni kriterlerine ek olarak son 2 hafta içerisinde aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunması gereklidir 1- Stupor ya da mutizm 2- Eksitasyon 3- Postur alma 4- Negativizm 5- Rijidite 6- Balmumu esnekliği 7- Otomatik itaat
Organik Katatonik Bozukluk; Organik beyin hastalığının genel kriterleri karşılanmalıdır. Aşağıdaki kriterlerden en az birisinin olması gereklidir
1- Stupor 2- Negativizm
Katatoni Tanısı 1- Genel Tıbbi Duruma Bağlı Katatoni
2- Başka Bir Ruhsal Bozukluğa Eşlik Eden Katatoni
a. Şizofreni
b. Şizoaffektif Bozukluk c. Şizofreniform Bozukluk d. Kısa Psikotik Bozukluk e. Maddenin İndüklediği Psikotik
Bozukluk
f. Major Depresif Bozukluk g. Bipolar Bozukluk 3- Belirlenmemiş Katatoni
1-Organik Katatonik Bozukluk 2-Katatonik Şizofreni
9 1.5. Ayırıcı Tanı:
Katatoni durumundaki hastaların duygulanımı dışarıdan bakıldığında künt görünse de hastaların çoğunluğunun çok kaygılı hissettiği, %15’inin öleceklerini veya çoktan ölmüş olduklarını düşündükleri bildirilmiştir (Caroff, Mann, Francis, & Fricchione S, 2004) (England, Ongur, Konopaske, & Karmacharya, 2011). Dahası, hastaların motor bozuklukların farkında olmadıkları görülmüş ve bu durum “motor anosognozi” olarak tanımlanmıştır (Northoff, 2002).
Katatoni vakalarının yaklaşık %25’i genel tıbbi duruma bağlı veya demans dahil nörolojik nedenlerle ilişkilidir (Walther & Strik, 2016) (Daniels, 2009). Bu nedenler arasında metabolik ketoasidoz, üremi, koma, akinetik mutizm, abuli, hipoaktif deliryum, kilitlenme sendromu ve multipl skleroz da bulunmaktadır. Katatonik hastanın iletişimi kısıtlı olduğundan çevre anamnezi alınarak altta yatan nedene yönelik sorgulama yapılmalıdır. Ayrıntılı bir nörolojik muayeneyi içeren fiziksel bakı yapılmalıdır. Ayırıcı tanıya yardımcı olması için katatoni ölçeklerinden yardım alınabilir.
Katatoniye özgü laboratuvar bulgusu olmasa da hem ayırıcı tanı hem de klinik izlem için hemogram, karaciğer ile böbrek işlevleri ve açlık kan şekerini içeren tam metabolik panel, sedimentasyon, kreatinin fosfokinaz (CK), anti-nükleer antikorlar (ANA), tam idrar tahlili, serum demir düzeyi görülmelidir (Daniels, 2009) (Rosebush & Mazurek, 1991). Serum demir düzeylerindeki düşüklük katatonik hastaların anti-psikotik kullanımı ile nöroleptik malign sendrom (NMS) tablosuna dönüşmesini öngörebilir (Rosebush & Mazurek, 1991) (Lee, 1998). Organik nedenlerin dışlanması için kraniyal magnetik rezonans görüntülemeden yardım alınabilir. Katatonik bir hastada elektroensefalogram ve lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısının incelenmesi zor olsa da mümkün olduğunda uygulanmalıdır (Daniels, 2009). NMDA reseptörüne yönelik IgG antikorlarının BOS’ta veya serumda saptanması katatoninin çok sık görüldüğü anti-NMDA ensefalitini düşündürür (Lazar-Molnar & Tebo, 2015). Madde kullanımının tetiklediği katatoni tabloları da bulunduğundan madde toksikolojisi incelemeleri de önerilmektedir (Walther & Strik, 2016). Epilepsi, NMS, ensefalit, kafa içinde yer kaplayan oluşum ve serebrovasküler infarkt hızla ayırıcı tanısı yapılması gereken durumlardır. Aralıklı bradikardi atakları gözleniyorsa konvulziyonlardan şüphelenilmelidir (Ahuja & Lloyd, 2008). Katatoni belirtilerinin otonomik dengesizlikten önce belirmesi malign katatoni ile NMS ayrımını kolaylaştırır (Komatsu, ve diğerleri, 2016).
Katatoni erken tanınarak tedavi edildiğinde mortalite riski düşmektedir. Geleneksel tanı ölçütleri yerine daha gevşek ölçütler içeren ölçekler kullanıldığında yatan hastalardaki katatoni
10
daha kolay belirlenmekte ve sıklığı %10-25 aralığına çıkmaktadır. Nitekim, Bush-Francis Katatoni Derecelendirme Ölçeği (BFCRS) gibi güvenilir, duyarlığı ve özgünlüğü yüksek ölçekler tarama amaçlı kullanıldığında erken tanı yönünde uyarıcı olabilmektedir ve yaygınlık oranları artmaktadır (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, Catatonia I. Rating scale and standardized examination, 1996). BFCRS geleneksel tanı ölçütleri yanında başka belirtileri de içermektedir:
• Amaçsız impulsivite • Otomatik itaat
• Mitgehen – dokunma ile ufak bir yönlendirmenin aynı yönde ilerlemeye yol açması • Gegenhalten - hasta uyum sağlamak istese de harekete istemsiz karşı koyma
• İkilem
• Perseverasyon • Amaçsız kavgacılık • Otonomik dengesizlik
Çeşitli ölçekler kullanılarak yapılan çalışmalarda tıbbi ya da psikiyatrik kökenli katatonilerde belirti dağılımının farklılık göstermediği saptamıştır. Bununla birlikte olgu bildirimleri ve olgu-kontrol çalışmaları katatonik eksitasyonun NMS gelişimi için bir risk faktörü olduğunu ortaya koyduğundan eksite katatoni dikkatle izlenmelidir (Allemanntschopp, 1980) (Paparrigopoulos, Tzavellas, Ferentinos, Mourikis, & Liappas, 2009)
Damar yolu (IV) ile lorazapamın test dozu olan 1 mg uygulanması katatoni şüphesi olan olgularda bilgi verebilmektedir ve lorazepam testi olarak anılmaktadır (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, Catatonia. II. Treatment with lorazepam and electroconvulsive therapy, 1996) (Fink & Taylor, 2003) . Beş dakikalık gözlem sonunda düzelme yoksa 1 mg daha lorazepam IV uygulaması önerilmektedir. Yaklaşık on dakika içinde katatoni belirtilerinde % 50 veya üzerinde düzelme gözlenmesi durumunda katatoni lehine düşünülmelidir (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, 1996). Ülkemizde parenteral kullanıma uygun lorazepam bulunmadığından ağızda eriyen tabletlerinden yararlanılması gerekmektedir. Oral lorazepam test dozu uygulamasında 15 dakikalık gözlem ardından yeterli yanıt alınamamışsa ikinci test dozu verilmeli ve 30 dakikanın sonundaki gözlem dikkate alınmalıdır (Sienaert, Dhossche, Vancampfort, De Hert, & Gazdag, 2014). Lorazepam testi gibi katatoni tanı testlerinin bir başka yararı da hastanın kısa süreli de olsa konuşabilecek duruma gelmesi ile psikiyatrik bakısının mümkün olmasıdır. Bunun yanında lorazepam tanı testine yanıt veren hastaların
11
lorazepamdan yarar görme olasılıkları da daha yüksektir (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, 1996).
Deneme amacıyla kullanılabilecek bir diğer psikotrop zolpidemdir (Thomas, Rascle, Mastain, Maron, & Vaiva , 1997) (Cottencin, ve diğerleri, 2007). Oral zolpidem uygulamasından 30 dakika sonra katatoni belirtilerinde % 50 veya üzerinde düzelme varsa katatoni yönünde değerlendirilmesi önerilmektedir. Ülkelerinde lorazepamın parenteral formu bulunmadığından zolpidem testini öneren Fransız ekip testin güvenli olduğunu vurgulamışsa da GABA-A reseptör modülatörü bir hipnotik olan zolpidemin test için yetersiz kalabileceği dikkate alınmalıdır. Ülkemizde zolpidem bulunmamakta ancak benzodiyazepin olmayan GABA-A reseptör modülatörü hipnotik sınıfından zopiklon bulunmaktadır. Ürün monograflarına göre zolpidemin plazma zirve konsantrasyonu 1,6 saat sonunda ortaya çıkarken (FDA, 2008), zopiklonun zirve konsantrasyonu 2 saat içinde gelişmektedir (Sanofi, 2018). Bununla birlikte, katatoni tanı testi için zopiklon kullanımını öneren herhangi bir yayın bulunmamaktadır.
Tedavi kılavuzlarında, uzman görüşlerinde, kapsamlı gözden geçirmelerde, randomize olmayan ve kontrol grubu içermeyen deneysel çalışmalarda ve olgu sunumlarında lorazepamın IV uygulaması yer almaktadır. Ülkemizde lorazepamın parenteral formu bulunmadığından ağızda eriyen lorazepam kullanılabilir. Test dozu olarak lorazepam 1 mg verildikten 15 dakika sonra yeterli yanıt alınamamışsa 1 mg daha verilerek 30. dakikadaki yanıt gözlenmelidir. Eğer katatoni belirtilerinde gerileme varsa tanı katatoni yönünde düşünülmelidir. Yine de bazı hastaların lorazepama yanıt vermedikleri de dikkate alınmalıdır.
Lorazepamın test dozu uygulamasına yanıt alındı ise 48-72 saat boyunca lorazepam uygulamasına 4-12 saatlik aralarla 1-2 mg ek dozlarla devam edilmesi gerekir. Lorazepam tedavisinde hastanın sedasyonu ve solunum depresyonu gözlenerek 16 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir (Fatemi & Clayton, 2016). Lorazepamın ağır sedasyon veya solunum depresyonu gibi komplikasyonlara yol açması durumunda solunum desteği yanında benzodiyazepin reseptör antagonisti olan flumazenil uygulanması düşünülmelidir.
1.6. Katatoni Ölçekleri
Katatoni tanısının ve tedavi sonucunun değerlendirilmesinde, hem araştırmacılara hem de klinisyenlere rehberlik etmesi için, kavramın ve güvenilir derecelendirme araçlarının açık bir şekilde tanımlanmasına ihtiyaç vardır. Katatonik belirtilerin varlığı belirgin prognostik ve terapötik değere sahip olduğundan, katatonik bulgulara yönelik ölçeklerin geliştirilmesi büyük
12
önem taşımaktadır. Klinik uygulama ve EKT’ye yanıtın izlemindeki kullanışlılığı yönünden bugüne kadar geliştirilmiş katatoni ölçekleri bu bölümde sırasıyla incelenecektir.
2.6.1.) Modified Rogers Scale (MRS) (Lund ve ark., 1991) 2.6.2.) Rogers Catatonia Scale (RCS) (Starkstein et al., 1996)
2.6.3.) Bush–Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) (Bush et al., 1996a) 2.6.4.) Northoff Catatonia Rating Scale (NCRS) (Northoff et al., 1999) 2.6.5.) Braunig Catatonia Rating Scale (BCRS) (Braunig et al., 2000) 2.6.6.) Kanner Scale (Carroll et al., 2008)
1.6.1. Modifiye Rogers Ölçeği (Modified Rogers Scale; MRS)
Modifiye Rogers Ölçeği (Lund, Mortimer, Rogers, & McKenna, 1991) (McKenna, Lund, Mortimer, & Biggins, 1991), Rogers tarafından geliştirilen, şiddetli psikiyatrik hastalığı olan hastalarda motor anormallikleri ve ekstrapiramidal belirtilerin derecelendirilmesi yönteminin bir uyarlamasıdır (Rogers, 1985). Rogers'ın orijinal değerlendirmesi, klasik olarak tarif edilen katatonik fenomenlere basit bir şiddet ölçüsü (0, 1 veya 2) eklenerek değiştirilmiştir. MRS, hem ekstrapiramidal, katatonik hem de diğer motor anormallikleri derecelendirmek için tasarlanmıştır. Marsden (Marsden, 1982) ve Owens'ın (Owens, 1986) çalışmasına dayanarak, yazarlar, stereotipiler ve davranışlar gibi katatonik özelliklerin, ekstrapiramidal işaretlerden ayırt edilmesinin genellikle zor olduğunu kabul etmişlerdir bu nedenle 36 maddenin ayrıntılı bir açıklaması eklenmiştir. Altı kategoride (postür, tonus ve motor uyum, anormal hareket, amaçlı hareket, konuşma ve gözlemlenen davranış) bölünmüş 18 maddeden oluşmaktadır. Sadece tüm ölçeği tamamladıktan sonra, katatoni skoru “katatoni alt ölçeği” (MRS-C) ile hesaplanabilir. Bununla birlikte, yazarlar katatoni tanısı için bir kesme puanı (cut off) sağlamamaktadır. MRS'nin eş zamanlı geçerliliği (toplam puan), 40 şizofreni hastasında ‘Behavioral Observation Schedule’ (BOS, cross-sectional assessment) (Atakan & Cooper, 1989) ve ‘Social Behavioral Schedule’ (SBS, longitudinal assess- ment) (Wykes & Sturt, 1986) referans alınarak incelenmiştir. MRS'deki toplam puanlar, toplam BOS skorları, spesifik motor, irade/istemli ve davranışsal özelliklerin iki alt grubu ile anlamlı olarak sırasıyla r = 0.66, 0.69 ve 0.79 koreledir. MRS'deki toplam puan, SBS'nin motor, irade/istemli ve davranışsal alt kümesi ile de anlamlı şekilde ilişkilidir (r = 0.70). Altı kategori alt ölçeği puanlarının her biri toplam katatoni skoru ile anlamlı olarak koreledir. MRS’deki her madde için uygulayıcılar
13
arası güvenilirlik, sırasıyla 25 ve 30 hasta alan iki uygulayıcı için yüksek saptanmıştır. McKenna ve ark. (1991), hem katatonik hem de ekstrapiramidal semptomları kapsayan, 36 maddelik MRS'nin 18 maddesi üzerinde faktör analizi yapmışlardır. Özdeğeri >1 olan 4 faktör üretmişlerdir. Hiperkinetik fenomenler üzerine yüklenen faktörler varyansın % 32’sini, hipokinetik fenomenler üzerine yüklenen faktörler ise % 17’sini oluşturmaktadır.
1.6.2. Rogers Catatonia Scale (RCS)
Bu MRS-C'nin bir başka revizyonu, 22 maddeli RCS'ye yol açmıştır (Starkstein, ve diğerleri, 1996). Bu gözden geçirme, depresyondaki katatoninin klinik korelasyonlarını ve duygudurum bozuklukları için katatonik özellik belirteci DSM-IV kriterlerinin geçerliliğini incelemiştir. MRS ilk kez depresyonu olan 79 hastada (% 20 si katatoni için DSM-IV ölçütlerini karşılamıştır) ve Parkinson hastalığı olan ve depresyon tanısını karşılamayan 41 hastada kullanılmıştır. Daha sonra DSM-IV'te görülmeyen tanı ölçütleri çıkarılarak ve iki yönlü ANOVA'da tekrarlanan ölçümlerle gruplar arası farklılıklar gösteren birkaç madde eklenmiştir (gruplar; depresyon ve katatoni, katatoninin eşlik etmediği depresyon ve depresyon olmaksızın Parkinson hastalığı idi). RCS'nin iç güvenilirlik için bakılan Cronbach alfa değeri 0.87 olarak bulunmuştur. 10 hastada (5’i katatonin eşlik ettiği depresyon ve 5’i katatoninin eşlik etmediği depresyon) uygulayıcılar arası ve test-tekrar test güvenilirliği sırasıyla 0.81 ve 0.89 olarak tespit edilmiştir. Skorun >7 olması, katatonisi olan depresyon hastalarını (N=16), Parkinson Hastalarından (benzer motor şiddeti olan, N=16) ve katatonik olmayan depresyon (benzer depresyon şiddeti olan, N=16) hastalarından % 100 duyarlılık ve özgüllük ile ayırmıştır. Faktör analizi iki faktör göstermiştir. İlk faktör hipoaktivite faktörü olarak yorumlanmıştır, özdeğeri 6.09 olarak bulunmuştur ve varyansın% 44'ünü açıklamaktadır. İkinci faktör ise bir hiperaktivite faktörü olarak yorumlanmıştır, özdeğeri 2.83 olarak bulunmuştur ve varyansın % 20'sini açıklamaktadır.
1.6.3. Bush–Francis Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Bush–Francis Catatonia Rating Scale; BFCRS)
Bazen Stony Brook University Scale olarak adlandırılan BFCRS ölçeği 1996 yılında tasarlanmıştır (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, 1996a). Kahlbaum, Kraepelin, Taylor, Lohr ve Wisniewski, Rogers, Morrison, Rosebush, DSM-III-R, DSM-IV ve ICD-10'un katatoni belirtilerine dayanarak 23 katatoni maddesi tanımlanmıştır (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, 1996a) (Bush, Petrides, & Francis, 1997) (Fink & Taylor, Catatonia: a clinican's guide to guide to diagnosis and treatment, 2003). Her bir madde dikkatli bir şekilde
14
işlevsel hale getirilmiş ve katatoni için standart bir muayene ile desteklenmiştir. Katatoninin en yaygın (ör; immobilite, stupor, mutizm, postur alma), klasik belirtileri (balmumu esnekliği, manyerizm, ekofenomenler) “Catatonia Screening Instrument (BFCSI)” den alınarak seçilmiştir. İki veya daha fazla BFCSI belirtisinin, 24 saat ve daha uzun süreyle olması durumunda katatoni kliniği muhtemelen vardır. Aşırı tanıdan kaçınmak için “dürtüsellik” ve “kavgacılık (combativeness)” tanıma aracından çıkarılmıştır (Bush, Fink, Petrides, Dowling, & Francis, 1996a) (Bush, Petrides, & Francis, 1997) (Fink & Taylor, 2003) . BFCRS'nin öğeleri 0–3 puanlık bir ölçekte, BFCSI'nin öğeleri yok veya mevcut olarak puanlanır. BFCSI ile katatoni tanısı konan yirmi sekiz olgu, BFCRS kullanılarak tam bir değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Hem BFCRS hem de BFCSI uygulayıcılar arası güvenilirliği (inter-rater reliability) sırasıyla 0.93 ve 0.95 olarak bulunmuştur. Test-tekrar test güvenilirliği katatonik sendromun dalgalanma seyrinden dolayı çalışılmamıştır. Kappa katsayıları, BFCSI için ortalama 0.83 (SD 0.09) ve BFCRS için 0.73 (SD 0.18) olarak bulunmuştur. BFCRS'nin yararlı bir tarama aracı olduğu kanıtlanmıştır. Ungvari ve arkadaşlarının (2007) uyguladığı faktör analizi ile özdeğerler sırasıyla 3.27, 2.58, 2.28 ve 1.88 olarak bulunmuştur (Ungvari, Goggins, Leung, & Gerevich, 2007). Varyansın % 16, % 12, % 12 ve %10'unu açıklamaktadır. Bunlar negatizm (karşı koyma)/çekilme, otomatik, tekrarlayıcı/ekofenomenler, ajitasyon olarak yorumlanmıştır.
1.6.4. Northoff Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Northoff Catatonia Rating Scale; NCRS)
Motor (13), affektif (12) ve davranışsal (15) ögeleri içeren 40 maddeden oluşmaktadır (Northoff, ve diğerleri, 1999). Ögeler Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Leonhard, Kleist ve daha yeni yazarların çalışmalarından seçilmiştir. Katatonik semptomlar ve semptomların bilinen çeşitliliği konusunda geniş popülasyon çalışmalarının olmaması nedeni ile materyal seçimine yönelik kapsayıcı bir yaklaşım benimsenmiştir. Kahlbaum ve yeni çalışmalarda vurgulanan ancak önceki ölçeklerde daha az bulunan affektif ve ekstrapiramidal hiperkinetik ögeler özellikle dahil edilmiştir (Northoff, ve diğerleri, 1995) (Starkstein, Petracca, & Teso, 1996). Her madde 0-2 puan aralığında puanlanmıştır. NCRS, katatoni nedeni ile hastanede yatan 34 olguya (13 şizofreni, 6 unipolar depresyon, 15 bipolar bozukluk) uygulanmıştır. Katatonik hastalar için NCRS skorları yaş, cinsiyet ve psikopatoloji açısından eşleştirilmiş 68 kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Tanı değeri, içeriği ve eş zamanlı geçerliliği, farklı tanı ölçütleri ve derecelendirme ölçekleri (MRS, RCS ve BFCRS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Katatonik semptomlar 0, 1, 3, 7 ve 21. günlerde değerlendirilmiştir. Giriş kriterleri, diğer tanı
15
ölçütleri (DSM-IV) ve katatoni derecelendirme ölçekleri (BFCRS, MRS ve RCS) ile yapılan tanılar arasında % 100'lük bir tanı uyumu tespit edilmiştir (Rosebush, Hildebrand, Furlong, & Mazurek, 1990) (Lohr & Wisniewski, 1987). Toplam NCRS skorunun >7 olması katatoni olan ve olmayan olguları %100 duyarlılık ve özgüllükle ayırt etmiştir. Birinci günde (ve daha ileri günlerde yapılan değerlendirmelerde) NCRS ve BFCRS (r = 0.83), MRS (r = 0.83) ve RCS (r = 0.81) arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur. NCRS’nin üç alt grubu da, tüm günlerde toplam skorla önemli ölçüde (r = 0.85-0.91) korelasyon göstermiştir. İç güvenilirliği ölçen Cronbach alfa değeri 0.87 olarak bulunmuştur. Faktör analizi ile affektif (%22), hiperaktif/eksite (%9), hipoaktif/retarde (%8), davranışsal (%7) olmak üzere dört faktör ortaya çıkarılmıştır.
1.6.5. Braunig Katatoni Derecelendirme Ölçeği (Braunig Catatonia Rating Scale; BCRS)
Braunig Katatoni Derecelendirme Ölçeği 21 maddeden oluşmaktadır (Braunig, Kruger, Shugar, Hoffler, & Borner, 2000). Ölçeğin özgüllüğünü en iyi hale getirebilmek için Parkinson hastalığında ve diğer motor bozukluklarda bulunabilecek maddeler hariç tutulmuştur. Maddeler, tümü 0–4 puanlık bir ölçekte ölçülen 16 motor işareti ve 5 davranışı ölçmektedir. Semptomların varlığı ve şiddeti, 45 dakikalık yarı yapılandırılmış görüşme ile değerlendirilmektedir. Şiddetin ≥2 olduğu, en az 4 maddenin varlığı tanı eşiği olarak belirlenmiştir. BCRS’nin uygulandığı 71 katatoni (34 şizofreni, 17 mani, 14 depresyon, 6 genel tıbbi durum) ve 49 kontrol grubu içeren çalışmada Cronbach alfa değeri 0.89, farklı maddeler için uygulayıcılar arası güvenilirlik 0.83-0.97 olarak bulunmuştur. Tanısal değerine ve özgüllüğüne yönelik herhangi bir veri verilmemiştir. Kruger ve ark.nın 2003 yılında yaptığı dört faktör analizi ile katatonik heyecan (% 40), anormal istemdışı hareketler/manyerizm ( % 14), irade bozukluğu/katalepsi ( % 12), katatonik inhibisyon ( % 6) tespit edilmiştir (Krüger, Bagby, Höffler, & Braung, 2003).
1.6.6. KANNER Ölçeği
“Katatonia, Autism, Neuropsychiatric and Neuromovement Examination Rating” nın kısaltması olan KANNER Ölçeği otizmde katatoniyi derecelendirmek için geliştirilmiştir (Carroll, ve diğerleri, 2008), ancak diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda ve diğer nöropsikiyatrik bozukluklarda katatoniyi değerlendirmek için de kullanılabilir. Ölçek herbiri ayrı ayrı test edilmiş 3 bileşenden oluşmaktadır. İlk bileşen tarama amacı ile kullanılan 11
16
maddelik kısımdır. ≥ 2 öge varsa ikinci ve üçüncü kısmın tamamlanması gerekmektedir. İkinci kısımda 18 maddenin 0, 2, 4, 6 ve 8 arasında değişen skorlarla değerlendirilmesi gerekmektedir. Üçüncü kısım 12 maddeyi içeren, 0 ve 1 arasında puanlama yapılması gereken nöromotor muayeneden oluşmaktadır. KANNER Ölçeği yakın bir zamanda yayınlanmıştır, henüz geçerlilik çalışması yapılmamıştır.
2. KATATONİ VE BİPOLAR BOZUKLUK BİRLİKTELİĞİ
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı (DSM-5)’in gelişine kadar, katatoni şizofreninin önemli bir alt tipi olarak kabul edilmiştir (Kraepelin, 1919) Ancak, Kahlbaum’un (Kahlbaum, 1874) ilk tanımlamalarından bu yana, katatoni duygudurum bozukluğu olan hastalarda şizofreni hastalarına göre daha sık görülmüştür (Taylor M. A., 2003). Katatonik belirtiler %13 ve % 31 arasında değişen oranlarda duygudurum bozukluğu olan hastalarda gözlenmiştir (Caroff, Mann, Francis, & Fricchione S, 2004).
Çeşitli sistematik çalışmalar, hastanede yatan manik hastalar arasında % 25 veya daha fazlasının katatoni kriterlerini karşıladığını ve katatonik hastaların yarıdan fazlasının bipolar bozukluk kriterlerini karşıladığını bildirmiştir (Fink & Taylo, 2003).
Major Depresyon tanılı hastalardan oluşan bir örneklemle yapılan 79 hastanın 16’sında (%20) katatoni belirtilerinin bulunduğu, katatoninin ileri yaş, şiddetli depresyon, daha fazla kognitif bozulmayla ilişkili olduğu rapor edilmiştir (Starkstein, Petracca, & Teso, Catatonia in depression: prevalence, clinical correlation and validation of scale, 1996).
Bipolar Bozukluk tanısı alan ve manik epizod ya da karma epizodda bulunan 99 hastanın katatoni belirtileri açısından incelendiği bir çalışmada, karma epizod içerisinde bulunan 39 hastanın 24’ünde (%61), manik epizod içerisinde bulunan 60 hastanın 3’ünde (%5) katatoni tespit edilmiştir (S, Cooke, Spegg, & Braunig , 2003).
Hem manik hem de depresif hastalarda katatoni bildirilmesine rağmen, birçok araştırmacı katatonik belirtilerin bipolar bozukluğu olan hastalarda, karma belirtilerin bulunduğu manik atak geçirmiş hastalarda ve daha şiddetli affektif hastalığı olan hastalarda özellikle yaygın olduğunu gözlemlemiştir (Braunig 1998, Lange 1922, Starkstein 1996). 3. AMAÇ
Bu çalışmadaki amacımız; 18 yaşın üzerinde, bipolar bozukluk tanısı ile affektif hastalıklar polikliniğinde takip edilmekte olan hastalarda, katatonik belirti oranlarını ve bu belirtilerin bipolar bozuklukta gözlenen epizodlarla olan ilişkisini incelemektir.
17 4. HİPOTEZLER
1. Manik veya depresif alevlenme dönemindeki hastalarda katatonik belirtilere remisyondaki hastalara göre daha sık rastlanacaktır
2. Karma belirtilerin varlığı katatoni sıklığının artmasına yol açacaktır
3. Hastalığın şiddetinin artması katatoninin şiddetinin artmasına yol açacaktır
5. YÖNTEM
5.1. Örneklem
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Affektif Hastalıklar Polikliniği’nden Bipolar Bozukluk tanısı ile takip edilmekte olan, alım kriterlerini karşılayan ve katılmayı kabul eden hastalar dahil edilmiştir. Tüm katılımcılar çalışmayla ilgili bilgilendirikten sonra, gönüllü olanlara aydınlatılmış onam belgeleri imzalatılmıştır. Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Araştırma Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.
Örneklem büyüklüğünü belirlemek için G-Power v.3.1 kullanılmıştır. H1 için alevlenme döneminde katatoni sıklığı %5, remisyondaki hastalar için ise %0,5 olarak girilmiştir. Etki büyüklüğü 0,253 için kritik χ 2 değeri 2,71 bulunmuştur. χ 2testinde inceleme tek yönlü olduğundan alfa değeri 0,1 olarak seçilmiştir ve bu değerlere göre güç 0,90 olarak belirlendiğinde önerilen örneklem büyüklüğü 134 bulunmuştur.
5.1.1. Çalışmaya Alım Kriterleri a) 18 yaşından büyük olması
b) Bipolar Bozukluk tanısının bulunması c) Çalışmaya katılmak için gönüllü olması
18 5.1.2. Çalışmaya Alınmama Kriterleri
a) Çalışma sırasında, psikiyatrik muayene, önceki muayene bulguları, Kısa Uluslararası Nöropsikiyatrik Görüşme, Klinisyen Değerlendirmesi (M.I.N.I) ile tespit edilen Alkol Kullanım Bozukluğu, Madde Kullanım Bozukluğu tanısının olması
b) Ek nörolojik hastalık öyküsünün olması
c) Son 3 ayda genel anestezi almasını gerektirecek operasyon öyküsünün bulunması d) Son 1 ayda deliryum öyküsünün bulunması
e) 65 yaş ve üzeri hastalarda uygulanan Standardize Mini Mental Test puanının < 26 olması
5.2. UYGULAMA
5.2.1. Psikiyatrik Görüşme
Örnekleme dahil edilecek hastaların tamamının Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Affektif Hastalıklar Polikliniği’ne başvuran hastalardan oluşması planlanmıştır ancak yeterli sayıda epizodda hastaya ulaşılamaması nedeni ile Genel Psikiyatri Polikliniği ve Acil Servis’e gelen hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir. Katılımcılara başvuruları sırasında çalışma hakkında temel bilgiler verilerek, alım kriterlerine uyup uymadıkları değerlendirilmiştir. Katılım kriterlerine uyan hastalara çalışma hakkında daha detaylı bilgi verilerek, bilgilendirilmiş gönüllü onam formu imzalatılarak ayrıntılı psikiyatrik muayenesi ile Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), Kısa-Uluslararası Nöropsikiyatrik Görüşme, Klinisyen Değerlendirmesi (M.I.N.I), Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Ölçeği, Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (ESRS), Klinik Global İzlenim Ölçeği-Bipolar (CGI-BP), 65 yaş ve üzeri hastalara tüm ölçeklere ek olarak Standardize Mini Mental Test uygulanmıştır.
5.2.2. Formlar ve Ölçekler
Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu: Çalışmaya katılan her kişiye çalışmanın özetini, amacını kısaca yöntemini içeren ‘Bilgilendirilmiş Onam Formu’ verilerek gerekli açıklamalar yapılacaktır. Katılımcılardan bu formu dikkatlice okumaları, özgür iradeleriyle çalışmaya katılmaya karar verdikleri takdirde yazılı onam vermeleri istenecektir.
19
Sosyodemografik veri formu: Hastaların ve sağlıklı gönüllülerin yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu vb gibi sosyodemografik özellikleri ile ilgili verilerin elde edilmesinde kullanılmaktadır.
K.U.N.G (M.I.N.I.) (Mini International Neuropsychiatric Interview) (Kısa Uluslar Arası Nöropsikiatrik Görüşme, Klinisyen değerlendirmesi-uyarlama 5.0.0): Sheehan ve Lecrubier (1998) tarafından DSM-IV ve ICD-10’da yer alan temel birinci eksen psikiyatrik bozuklukları değerlendiren kısa yapılandırılmış görüşme formatında tasarlanmıştır. Geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları K.U.N.G.’un DSM III-R için hazırlanmış SCID-P ile ve CIDI (ICD-10’u kullanan tecrübe sahibi olmayan yeni görüşmeciler için Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlanmış bir yapılandırılmış görüşme ile karşılaştırılarak yapılmıştır. Bu çalışmaların sonucu, K.U.N.G.’un yüksek geçerlikte ve güvenilirlikte kabul edilebilir olduğunu göstermektedir, ancak SCID-P ve CIDI’ye göre daha kısa bir süre içinde (ortalama 15 dakika) uygulanabilmektedir. Türkçe çevirisi Yazgan ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yapılmıştır.
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D-17): Hamilton ve Williams tarafından 1978 yılında geliştirilmiştir. Türkçe’ye çevirisi, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 yılında yapılmıştır. Hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmeye yönelik olarak hazırlanmış ölçek 17 sorudan oluşmaktadır. (Akdemir, 1996). HAM-D ölçeğindeki sorular 0-4 puan aralığında değerlendirilmekte olup 0 puan depresyon belirtisi göstermediğini, 4 puan ise şiddetli derece depresyon belirtisi gösterdiğini belirtmektedir. HAM-D ölçeğinde toplam puan 23 ve üzerindeyse çok şiddetli, 19-22 arasında ise şiddetli, 14-18 arası orta dereceli, 8-13 arası hafif dereceli depresyonu ifade ederken toplam puan 7 ve 7'den küçük ise kişide depresyon tablosunun yokluğu olarak değerlendirilmesi önerilmektedir (Kılınç ve Torun, 2011).
Young-Mani Derecelendirme Ölçeği: Young ve arkadaşları tarafından 1978 yılında geliştirilmiştir. Türkçe’ye çevirisi, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları Karadağ ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yayınlanmıştır. Hastada son 48 saat içerisinde manik durumun şiddetini belirlemeye yönelik 11 sorudan oluşmaktadır. Ölçekteki 7 soru 0-4 puan, 4 soru ise 0-8 puan aralığında yer almaktadır ve maninin çekirdek bulgularını giderek ağırlaşan şekilde değerlendirmek için tasarlanmıştır. Ölçekteki her bir üst basamağın kendinden önceki alt basamakları kapsadığı kabul edilir. 15- 30 dakikalık bir görüşme ile değerlendirilmektedir. Ötimi ölçütü YMRS puanının <12 olmasıdır.
Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (ESRS): Antipsikotik kullanan hastalarda ilacın ekstrapiramidal sistem yan etkilerini değerlendirme için Chouinard ve
20
arkadaşları (1984) tarafından geliştirilmiş olan ölçek 4 bölüm ve toplam 22 maddeden oluşur. Ölçek uygulama sırasında hem sorgulamaya, gözleme ve muayeneye olanak sağlar. Parkinsonizm ve distonu soru formu, parkinsonizm, distoni ve diskinetik harekerler için hekimin muayenesi alt ölçeklerinden oluşur. Ölçeğin değerlendirilmesinde 0-3 arasında puanlama kullanılmıştır. Yapılan ön çalışmalarda değerlendiriciler arası güvenilirlik korelasyon katsayısı ESRS’nin Türkçe çevirisinde 0.96 (p<0,001) olarak bulunmuştur. Uygulayan kişinin nörolojik muayene ve psikopatoloji bilmesi gereklidir.
5.2.3. İstatistik Değerlendirme
Verilerin analizi SPSS bilgisayar programı kullanılarak yapılmıştır.
Çalışmanın bağımsız değişkenleri yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni durum, geçirilmiş epizod sayısı, geçirilmiş epizod özellikleri, yatış, özkıyım girişimi, EKT, aile öyküsü, kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç, mevcut anti psikotik tedavi dozu (klorpromazin cinsinden mg/gün), antidepresan ve biperiden kullanımı, başvuru yeri, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ), Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ), Klinik Global İzlem-Bipolar Ölçeği (CGI-BP), Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (ESRS), duygudurum dönemleri ve karma belirtilerin varlığıdır.
Katılımcıların ölçek puanları, sosyodemografik ve hastalık özellikleri açısından farklılık olup olmadığı sürekli değişkenler için Mann Whitney U ve Bağımsız T testi ile ordinal veriler içinse ki kare testi ile hesaplanmıştır. İkiden fazla kategorik değişken için ki kare testinde anlamlı fark bulunan veriler ikili gruplar halinde Bonferroni düzeltmesi uygulanarak tekrar hesaplanmıştır. Katatoni belirtileri olan gruptaki ölçek puanları Kruskal Wallis Testi ile karşılaştırılmıştır. Ölçek puanları arasındaki ilişki Spearman Korelasyon Testi ile, etki büyüklüğü ise lineer regresyon analizi ile incelenmiştir.
