*Hacettepe Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal , ANKARA.
SEKONDER ALVEOLER KEM K GREFTLEMES
SECONDARY ALVEOLAR BONE GRAFTING
Müge AKSU*
ÖZET
Sekonder alveoler kemik greftlemesi, damak yar olan bireylerde oral rehabilitasyonun mükemmel bir ekilde sa lanmas na olanak tan yan bir yöntemdir. Yar k sahan n kemikle rekonstrüksiyonu, hem hijyenik aç dan ki iye büyük rahatl k sa lamakta hem de greft uygulanm bölgeye di ler sürebilmektedir.
Bu derlemede sekonder kemik greftleme yönteminin tarihsel geli imi, faydalar , fasiyal yap lara etkileri, greft materyalleri, uygulama zamanlamas , ortodontik tedavi zamanlamas , di lerin sürme ba ar s , radyolojik de erlendirme yöntemleri ve olas komplikasyonlar ele al nm t r.
Anahtar kelimeler: Sekonder greftleme, greftleme zamanlamas , di
erüpsiyonu
SUMMARY
Secondary alveolar bone grafting is a method that enables an excellent oral rehabilitation of the patients having cleft palate. The reconstruction of the cleft area not only provides a good oral hygiene but also neighboring teeth can erupt into the grafted area.
In this review, the development and the advantages of the secondary alveolar bone grafting, its effect on facial structures, graft materials, timing of grafting, timing of orthodontic treatment, the success rate of tooth eruption, the radiological evaluation of the grafted area and the possible complications are discussed.
Key words: Secondary grafting, timing of grafting, tooth eruption
G R
Alveol yar k defektlerinin rekonstrüksiyonu 1955’de yay nlanan ilk kemik grefti serisinden sonra günümüze kadar tart lagelen bir konu olmu tur, bu tarihten itibaren çe itli ara t rmalar, perioperatif ortopediden, kemik greftleme zamanlamas , greft tiplerinden, dentisyon üzerine etkilerine kadar pek çok konuyu irdelemi tir.1-3
Sekonder kemik greftlemesi, primer kemik greftlemesinin yaratt hayal k r kl n n bir sonucu olarak geli trilmi tir. Primer kemik greftlemesi, (primer osteoplasti) yeni do an ortopedisi ve primer dudak onar m tamamland ktan sonra ve palatoplastiden önce yap lmaktad r. Bu yöntemde, kald r lan mukoperiosteal fleplerin aras nda olu an tünele, alveolün labial yüzeyinde pasif olarak duran küçük bir kosta yerle tirilmektedir. Primer kemik greftlemesi 1950’lerde popularite kazanm ancak ilerleyen y llarda bu yöntemin do urdu u pek çok s k nt aç a ç km t r ki; bunlar maksiller retrüzyon, crossbite, sürmemi ya da yeterli alveol kemik deste i olmayan di lere e lik eden kötü alveolar morfoloji olarak say labilir.4-9
@lk sekonder kemik greftlemesi Boyne ve Sands10,11 taraf ndan rapor edilmi ve yöntemin karma
dentisyonda yap ld nda oldukça güvenli ve öngörülebilir oldu u ileri sürülmü tür. Daha sonra pek cok ara t rma, bu ara t rmac lar n sonuçlar n destekler nitelikte olmu tur. Günümüzde sekonder alveol kemk greftlemesi, defektlerin tedavisinde alt n standart olarak kabul görmü tür.12-17
Maksiller yar k, orofasiyal fonksiyonlar n ba ar l bir ekilde rehabilitasyonunda büyük bir sorun te kil etmektedir. Bu nedenle dudak ve damak tamirlerinin yan s ra, otojen kemik grefti yard m yla maksiller alveolar bölgenin birle tirilmesi ve stabilize edilmesi de önem kazanm t r. Sonuç olarak Witsenburg1 taraf ndan da tan mlanan tedavi hedefleri ortaya konmu tur.
Bunlar:
1. Bütünlü ü sa lanm simetrik bir maksiller dental ark n olu turulmas
2. Oronasal fistülün kapat lmas
3. Erüpsiyon öncesi ve sonras dentisyona destek sa layacak kemik dokusunun kazand r lmas 4. Morfolojik ve fizyolojik yap ya uygun alveol
kemi inin olu turulmas
5. Uygulanan greftin nazal tabana ve duda a kemik deste i görevi görmesi
Sekonder alveolar kemik greftlemesi (SAKG) yönteminin faydalar,
Maksiller ark,n devaml,l,-, ve stabilitesi
Yar k tedavisinde maksiller ark n bütünlü ünün sa lanmas evrensel bir hedeftir.18,19 @yi haz rlanm bir alveolar defekt bölgesine otojen greft uygulamas ve defektin yeterli ve sa l kl mukoperiosteal fleplerle örtülmesi, fonksiyonel ve devaml l olan bir maksilla sa lamaktad r.20 @leride yap lacak olan ortognatik cerrahi prosedürlerinde de maksillan n tek bir segment olarak daha kolay opere edilmesini sa lar.21
Dentisyon için kemik deste-i görevi görmesi Kemik grefti uygulanan bölgede greft içinde di lerin spontan erüpsiyonu sa lanabilir veya ortodontik tedavi sonras di ler için yeterli kemik deste i olu turulabilir.13,16,22-25 Primer ve sekonder kemik greftlemesi bu unsurlar aç s ndan kar la t r ld nda, primer onar mda di lerin sürme adapatasyonunun daha az olu tu u ve greft materyali olarak konulan kostan n pek çok vakada di sürmesini inhibe etti i görülmü tür.4-9 Dempf ve ark.26 ise sekonder kemik greftlemesi ile tersiyer kemik greftlemesinin birbirinden üstünlüklerinin olup olmad n incelemi lerdir. Her iki yöntem kar la t r ld nda sekonder greftleme yönteminde rezorbsiyon e iliminin daha az oldu unu, tersiyer greftlemede ise greftin osseos dental implantlar taraf ndan kullan lmas ve fonksiyonel stresler olu mas sonucunda ba ar l oldu unu vurgulam lard r. Buna kar n baz ara t rmac lar, tersiyer greftlemenin, yar k hatt na kom u di lerin özellikle de kanin di lerin köklerinin servikal üçlüsünde progresif kök rezorbsiyonu olu turdu unu bildirmi lerdir.27,28
Oronasal fistül eliminasyonu
Oronasal fistüller yar k tedavisinde pek çok sorun olu turabilir. Kar la labilecek sorunlar; konu ma s ras nda anterior bölgede nazal hava kaç , periodontal y k mlar, hastaya verdi i rahats zl k, nazal taban ve alar taban yetersizli i ve çift tarafl yar klarda premaksillada instabilite eklinde say labilir. 5mm’lik bir fistülün bile kötü koku ve rinite yol açt , ayr ca 5mm’lik fistüllerin konu ma sorunlar ile de ili kili olabilece i bildirilmi tir.29 Alveol yar klar n n greft ile kapat lmas oral ve nazal kavitelerin birbirleri ile olan ili kisini keserek halitozis, kötü a z hijyeni, gingival ve mukozal irritasyon gibi olumsuz etkileri de ortadan kald rmaktad r.29 Her ne kadar bu konu ile ilgili az
say da ara t rma mevcutsa da, baz ara t rmac lar anteriordaki oronasal fistülün kapat lmas yla bile velofarengeal fonksiyonda düzelme rapor etmi lerdir.30
SAKG’de oronasal fistül, hastalar n büyük bir k sm nda elimine edilebilmektedir. Greftlemedeki ba ar s zl k ve tekrarlayan fistüller, lokal dokular n zay fl na, geni yar k hatt n n olmas na, premaksillan n stabil olmayan pozisyonuna, hastan n ileri ya ta olmas na ve uygulanan cerrahi tekni in yetersizli ine ba lanmaktad r.26,31-33
deal alveol morfolojisi
SAKG’nin en büyük avantajlar ndan birisi de di lere ve periodonsiyuma destek sa layabilecek bir alveolar prosesin olu mas d r. Bu hedefe özellikle ortodontik tedavi yap ld ktan sonras nda tam anlam yla ula lmaktad r. Greft uygulamas ve osseos iyile meden sonra rekonstrükte edilmi alveol prosesin gerek ortodontik di hareketi ile bo luk kapama gerekse protetik rehabilitasyonla eksik di lerin yerine konmas yla fonksiyonel yükleri ta r hale gelmesi, kemik greftinin rezorbsiyonunun önlenmesi aç s ndan önemlidir.34-36
Nazal destek
Yar k onar m n n di er önemli bir hedefi de alar kemik deste inin sa lanmas d r. Yar k hatt n n anterior nazal spina bölgesine otojen greft uygulamas nazal projeksiyonu artt r c etki göstermektedir.37
Fasiyal büyüme
Kuijpers-Jagtman ve Long17 sekonder kemik greftlemesi yap lm hastalarda, nazomaksiller profilin primer osteoplasti yap lm hastalara göre daha iyi oldu unu belirtmi lerdir. Lewitt ve ark.38 SAKG uygulanm hastalarda maksillan n sagital ve vertikal yönde büyümesinde greft yap lmam bireylerle kar la t r ld nda anlaml bir fark olmad n , sadece maksillan n anteriorundaki vertikal büyüme h z n n greftleme sonras nda daha yava lad n belirtmi lerdir. Yak n dönemde yap lan bir ba ka ara t rmada da SAKG’nin maksiller geli imi etkilemedi i gösterilmi tir.39
Literatürde baz ara t rmalarda sekonder kemik grefti tedavisinde istenen hedeflere ula mada yüksek ba ar oran gösterilmi tir,1,9,17 bununla birlikte bu ara t rmalarda ortognatik cerrahi ihtiyac n n %10-50 aras nda oldu u da bildirilmi tir.
Kemik greftleri
Greft materyallerinden bahsetmeden önce “kemiksiz-kemik grefti” kavram ndan bahsetmek
yararl olacakt r: @lk olarak Skoog40 taraf ndan geli tirilen ve daha sonra ba ka ara t r c lar taraf ndan da modifiye edilen bu yöntem “gingivoperiosteoplasti” (GPP) ad ile an lmaktad r. Bu prosedürde amaç, primer dudak onar m s ras nda segmentler aras ndaki yar k hatt n n sa l kl mukoperiosteumla kapat lmas yla arada osteojenik köprünün olu turulmas d r. Böylece GPP uygulanm hastalarda sürecek olan süt di lerine de kemik deste i sa lanm olacakt r. GPP ile tedavi edilmi hastalarda yar n osseos iyile me ba ar s literatürde %50-100 aras nda rapor edilmi tir.41-44 Rintala ve Ranta45 da vakalar n %64’ünde kemik köprüsü olu tu unu, ancak bu hastalar n %70’inin tekrar kemik greftlemesine ihtiyaç duydu unu rapor etmi lerdir. Wood ve ark.44 ise @skandinav toplumlarda GPP öncesinde, yar k segmentleri birbirine yakla t r c preoperatif ortodontik tedavi uygulanmamas n n GPP ba ar s n olumsuz etkiledi ini belirtmi lerdir. Ayr ca ara t rmac lar GPP yap lm ve yap lmam iki grubu kar la t rd klar nda, fasiyal büyümenin GPP’den olumsuz yönde etkilenmedi ini, her iki grup aras nda fasiyal büyümede bir fark olmad n rapor etmi lerdir.44 Benzer ekilde Santiago ve ark.46 preoperatif ortodontik tedavi ve GPP uygulamas n n SAKG ihtiyac n %60 oran nda azaltt n bulmu lard r. Bununla birlikte GPP yap lsa da kemik konturu yönünden yetersizliklerin olaca ve sonuç olarak sekonder kemik greftlemesine ihtiyaç duyulaca belirtilmi tir.14
Otojen greftler liak krest
Yeterli miktarda kanselos kemik elde edilebildi i için en yayg n olarak kullan lan d r. Al c taraf haz rlan rken kolayl kla kald r labilir. @yile me süreci k sad r ve 1 haftada iyile me sa lan r. Parçalar halindeki kanselos kemi in yar k hatt na uygulanmas kolayd r.
Kosta
En çok kullan lan ikinci greft materyalidir. Alveolar kemik turn over’ n n yetersiz olmas nedeniyle nazal kemik deste i ve di erüpsiyonu içi yeterli kemik sto u olu turamamas bu materyalin yetersiz olan yanlar d r. Postoperatif a r , skar, pnömotoraks olas l yaratmas da dezavantajlar d r. Tibia
Kolay kald r lmas , kanaman n az olmas , iyile menin h zl olmas ve yeterli miktarda kanseloz
kemik içermesi avantajlar olarak say lmaktad r, ancak epifiz hasar olas l da göz önünde bulundurulmal d r. Kalvaryum
Ayn bölgede operasyonun olmas , skar n saç çizgisi içerisinde kalmas , postoperatif rahats zl n n az olmas avantajlar ndand r. Kalvaryum, alveolar kemik defektlerine iyi adapte olabilse de kanseloz kemik içeri inin az olmas k s tl olarak uygulanmas na yol açmaktad r.
Mandibular simfizis
Operasyon sahas na yak n olmas n n yaratt avantaja kar n, kanseloz kemikten zengin olmamas nedeniyle çok tercih edilmemektedir. Defektin küçük ya da dar oldu u durumlar için daha elveri lidir.
SAKG uygulama zamanlamas,
Sekonder kemik greftleme zaman hastan n dentisyonundaki geli ime göre belirlenmektedir. Sekonder kemik greftlemesinde amaç, sabit ya da hareketli protez gerektirmeyen, bütünlü ü sa lanm bir dental ark olu turmakt r.47 Bu nedenle yar k bölgesinde bulunan di lerin yeterli kemik deste i ile dental arkta sürmesi büyük önem ta maktad r. @stenilen hedefe ula mak için kemik greftlemesinin ne zaman yap lmas gerekti ine dair literatürde pek çok ara t rma mevcuttur14,23,25,26,48-51 ve bu ara t rmalarda kaninin kök geli imine göre greftleme zaman bildirilmi , kökün 1/4 ya da 2/3’ünün tamamland karma dentisyon döneminin, sekonder kemik greftlemesi için en uygun zamanlama oldu u rapor edilmi tir. Buna kar n Lilja ve ark.52 da kaninin kök geli iminin yan s ra lateralin de sürme zaman n n izlenmesi gerekti ine dikkat çekmi ler ve sekonder kemik grefti için ideal zamanlaman n kaninin kök geli iminden ziyade lateral ve kanin di in kronunun etraf ndaki kemik yo unlu una göre belirlenmesi gerekti ini vurgulam lard r. Ara t rmac lara göre bu durumun görüldü ü ya aral da 7-9 ya lard r. Kaninlerin sürmesinden sonra yap lan kemik greftlerinin de ba ar oran n n (%67), di in sürmesinden önce yap lan greftlemeye göre (%95) daha dü ük oldu u rapor edilmi tir.53 Bu görü e kar n, Schultze-Mosgau ve ark.54 ile Long ve ark.55 ise greftleme i leminin kanin di in sürmesinden önce ya da sonra olmas n n greftin ba ar s n etkilemedi ini belirtmi lerdir. Van der Meij ve ark.56 SAKG’den 1 y l sonra kemik greftinin bukkolingual durumunu kompüterize tomografi ile inceledikleri
ara t rmalar nda, unilateral yar k olgular nda kemi in %70’nin, bilateral yar k olgular ndaysa %45’inin yar k sahas nda izlendi ini, bu oranlar n da kaninlerin sürmesi için yeterli kemik hacmini olu turdu unu belirtmi lerdir.
Ortodontik tedavi zamanlamas,
SAKG’de greftleme öncesi ve sonras olacak ekilde iki fazl ortodontik tedavi yap lmaktad r. @lk faz, greftleme öncesi ortodontik tedavi olup, üst dental ark n greftleme i lemine haz rl k a amalar n içerir, gerekli oldu u durumlarda di lerde seviyeleme de yap labilir.23,31 Greftleme öncesi yap lan ortodontik tedavi, cerraha yar k sahas na daha rahat eri im imkân sa lamaktad r. Bu a amada RPE apareyleri, quad heliks apareyi ya da hareketli ekspansiyon apareyleri ile transvers yön sorunlar n n çözümlenmesinin yan s ra, anteroposterior uyumsuzluk durumunda yüz maskesi kullan larak maksiller protraksiyon da yap labilir. Kemik greftlemesini takiben greftlemede kullan lan kanseloz kemik alveol yar n doldurur ve anatomik olarak da kom u kemik yüzeylerine ba lan r, ortalama 3 ay sonunda da radyografik olarak greft ay rt edilemez duruma gelmektedir. Bu yap sal birle me maymunlar üzerinde yap lan histolojik çal mayla da gösterilmi tir,57 ayr ca iyile me sürecinin genç hastalarda daha h zl oldu u da bildirilmi tir.14 @kinci faz kemi in bu iyile me periyodundan sonra ba lamaktad r, bu a amada ortodontik tedavi, daimi di lerin pozisyonlar n n düzeltimi ve di lerin greftlenmi sahaya hareketini içermektedir.14,53,58 Ancak kanin di in greftlenmi bölgeye sürmedi i durumlarda ortodontik traksiyon gerekebilmektedir.1,12,23,32,59,60 Literatürde bilateral dudak damak yar olan bir olguda SAKG sonras uygulanm RPE soucunda premaksillada sutural ayr lma oldu u da radyografik ve klinik bulgularla gösterilmi , RPE’nin ortopedik etkinli inden de bahsedilmi tir.61
Sekonder greftleme sonras, kanin di3lerin prognozu Litreratürde belirtilen spontan kanin sürme oran ortalama %75’dir, bu aral k %27’den, %95’e kadar uzanmaktad r.23,24,49 Kanseloz kemik grefti k sa süre içinde doku içinde adapte olmakta ve yar k hatt na kom u di lerin kök geli imlerinde ve sürmelerinde olumsuz bir etki yaratmamaktad r.14,57 Gereltzul ve ark.62 kemik grefti uygulanm ve uygulanmam bireylerde kanin di in sürme paternini incelemi lerdir. Yar k bölgesine yak n kaninlerin kemik grefti konan bireylerde, ba lang çtaki aç lanmayla sürdüklerini,
buna kar n greft konmam bireylerde kaninlerin kortikal kemik rehberli inde daha vertikal pozisyonda sürdü ünü, yar k bölgesinden uzak olan kaninlerin greft uygulans n ya da uygulanmas n sürme yollar nda herhangi bir de i iklik olmad n bildirmi lerdir. Matsui ve ark.63 ise SAKG sonras ekspoz gereken kaninlerin %18,9 oran nda oldu unu, Yazarlara göre yar n nazal yüze bakan bölgede geni oldu u durumlarda kaninin gömülü kalabildi ini ve spontan erüpsiyona u ramad n , oysa kendili inden erüpsiyona u rayan kaninlerle ekspozu gereken kaninler kar la t r ld nda, alveole yak n bölgede yar k geni liklerinin birbirinden farkl l k göstermedi ini belirtmi lerdir.
Yar,k geni3li-i sekonder kemik greftinin ba3ar, oran,n, etkilemekte midir?
Long ve ark.64 artm yar k geni li i ile greftleme sonras nda kemikte görülen çenti in anlaml pozitif, di e kemik deste i olu turmas aç s ndan da anlaml negatif korelasyon gösterdi ini, ancak bu anlaml korelasyonlar n oldukça zay f olduklar n ve klinik olarak kemik greftinin ba ar s n oldukça az etkiledi ini belirtmi lerdir. Ara t rmac lar ayr ca yap lan greftleme sonras oronazal fistülün kapat lma, di kemik deste i ve spontan di sürme ba ar s n %95 oran nda bildirmi lerdir. Benzer ekilde, Aurouze ve ark.65 yapt klar ara t rmada, ya lar 7-14.4 y l aras nda olan otuz yar k dudak damak hastas nda yap lan sekonder kemik greftlemesi sonras nda yar k defektinin geni li i ile greftlemenin ba ar s aras nda herhangi bir korelasyon olmad n göstermi lerdir. Ek olarak, yar k hatt n n mezialinde kalan di in periodontal kemik deste inin tam oldu u durumlarda tatmin edici ba ar oran n n 5.8 kat artt n , yar k hatt n n distalinde kalan di in periodontal kemik deste inin tam oldu u durumlarda ise tatmin edici ba ar oran n n 3.8 kat artt n belirtmi lerdir. Rune ve ark.66 ise ekspansiyon sonras nda uygulanan SAKG’nin maksiller segmentler aras nda stabilizasyonu sa lamad n sadece alveolar proseslerin birle me bölgesinde stabilizasyon sa land n rapor etmi lerdir. Bununla birlikte greftlemenin ekspansiyon sonras relaps miktar n azaltabilece ini ileri sürmü lerdir.
Yar,k hatt,ndaki di3in ekstraksiyonu greftlemeyi etkiler mi?
Lilja ve ark.52 yar k hatt ndaki çekimi gereken süt di lerinin ya da süpernumere di lerin operasyondan en erken bir ay önce çekilmesini önermi lerdir.
Ara t rmac lara göre daha erken çekilen di lerin, alttan gelen daimi di in sürmesini h zland rabilece ini ve operasyon henüz gerçekle tirilmeden daimi di in sürebilece ini, bu durumun da kemik deste inden yoksun di kök duvarlar yla sonuçlanabilece ini belirtmi lerdir. Amanot ve Langton67 da alveoloplasti s ras nda çekilen di lerin, uzun süren cerrahi giri imin ve greft sahas nda meydana gelen skar n greftin ba ar s n olumsuz etkileyebilece ini bildirmi lerdir.
SAKG’nde radyolojik de-erlendirme yöntemleri Kemi in iyile me sürecini takip edebilmek için çe itli radyografik inceleme metotlar geli tirilmi tir: Bergland skalas,14
Periapikal radyograflar üzerinde yap lan incelemede tip 1-4 aras kemik seviyeleri belirlenmektedir. Bu skalan n kullan labilmesi için kanin di in sürmü olmas gerekmektedir. Tip1: Septal kemik yüksekli i normal seviyede, Tip 2: Septal kemik yüksekli i normal seviyenin 3/4’ü kadar, Tip 3: Septal kemik yüksekli i normal seviyenin 3/4’ünden az, Tip 4: Devaml l k gösteren kemik köprüsü yok.
Kindelan skalas,68
Okluzal radyograflar üzerinde yap lan incelemede seviye 1-4 aras nda kemik seviyesi de erlendirilmektedir. Seviye 1: %75’den fazla kemik, Seviye 2: %50-75 aras kemik, Seviye 3: %50’den daha az bir kemik Seviye 4: Kemik köprüsü olu mam .
Chelsea skalas,69
Periapikal filmler de erlendirilmektedir. Bergland skalas ndan üstünlü ü, kanin di in sürmesinden önce de kullan labilir olmas yla aç klanmaktad r. Bu skalada skorlama, A-F aras kategori olu turularak yap lmaktad r. A: Mine-sement s n r na kadar kemik ve köklerin %75’i kemikle çevrili, B: Mine-sement s n r na kadar kemik ve köklerin %25’i kemikle çevrili, C: Apikal bölgeden itibaren %75 kemik. D: Apikal bölgeden itibaren %50 kemik, E: Herhangi bir bölgede kemik köprüsü, F: Apikal bölgeden itibaren %25 ya da daha az kemik.
Enemark skalas,31
Kemik seviyesini belirlemede kullan lan en basit skalad r. Seviye 1: %100 - %75 kemik, Seviye 2: %75 - %50 kemik, Seviye 3: %50 - %25 kemik, Seviye 4: %25 - %0 kemik. Nightingale ve ark.70 Bergland, Kindelan ve Chelsea skalalar n n etkinli ini kar la t rm lar ve üç skala sisteminin de birbirinden farkl olmad n
bulmu lard r. Bununla birlikte her üç skala için de tekrarlanabilirli in karma dentisyonda daha iyi oldu unu, radyograflar n okluzal ya da periapikal olmas n n postoperatif de erlendirmeyi etkilemedi ini belirtmi lerdir. Rosenstein ve ark.71 da CATscan 3 boyutlu görüntüleme sistemi ile 2 boyutlu periapikal ve okluzal radyograflar aras nda, kemik seviyesini belirleme yönünden herhangi bir fark olmad n göstermi lerdir.
Komplikasyonlar
Enfeksiyon: Enfeksiyonun olu umundan en çok kötü a z hijyeni sorumlu tutulmaktad r. Oronazal fistül yoluyla oral kaviteye ula an nazal sekresyon genellikle yar k sahas nda gingival enflamasyona neden olmaktad r.12,53
Servikal kök rezorbsiyonu ve internal rezorbsiyon: Literatürde %3.3-5 aras nda insizal di lerin servikalinden ba layan kök rezorbsiyonlar bildirilmi tir.48,67,72 Periodontal ligamentteki meydana gelen hasar n ve kök yüzeyinin kurumas n n rezorbsiyona yol açt bildirilmi tir.67 Collins ve ark.72 greftleme öncesi sürmü kaninlerde operasyon sonras nda %1.4 oran nda internal kök rezorbsiyonu tespit etmi lerdir.
Dehisens
Özellikle enfeksiyon varl nda ve santral kesicilerin malpoze oldu u durumlarda dehisenslerin olabilece i bildirilmi tir.25,67,72 Bilateral olgularda da yumu ak doku örtüsünün yetersiz olmas ve yar k hatt ndaki a r doku gerilimlerinin greft sahas nda ekpoza neden olabilece i, kötü a z hijyeninin de dehisensten sorumlu olabilece i belirtilmi tir.53
Proliferatif granülasyon dokusu
Granülasyon dokusunun olu mas sonucu epitelizasyonun olu amamas d r. Bu durumda topikal gümü nitrat tedavisi uygulanabilir.53
KAYNAKLAR
1. Witsenburg B. The reconstruction of anterior residual bone defects in patients with cleft lip, alveolus and palate-A review. J Maxillofac Surg 1985; 13: 197-208.
2. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: 5-77.
3. Berkowitz S. Cleft lip and palate. in: Wolfe SA, Berkowitz S (eds): Plastic Surgery of the Facial Skeleton. Boston: Little Brown and Co; 1989. p. 291-416.
4. Pickrell K, Quinn G, Massengill R. Primary bone grafting of the maxilla in cleft of the lip and palate. A four year study. Plast Reconstr Surg 1968; 41: 438-43.
5. Robertson NR, Jolleys A. Effects of early bone grafting in complete clefts of the lip and palate. Plast Reconstr Srug 1968; 42: 414-21.
6. Robinson F, Wood B. Primary bone grafting in the treatment of cleft lip and palate with special reference to alveolar collapse. Br J Plast Surg 1969; 22: 336-42.
7. Epstein LI, Davis WB, Thompson LW. Delayed bone grafting in cleft palate patients. Plast Reconstr Surg 1970; 46: 363-7.
8. Rehrmann A, Koberg WR, Koch H. Long term postoperative results of primary and secondary bone grafting in complete clefts of lip and palate. Cleft Palate J 1970; 7: 206-21.
9. Koberg WR. Present view on bone grafting in cleft palate (a review). J Maxillofac Surg 1973; 1: 185-93.
10. Boyne PJ, Sands NR. Secondary bone grafting of residual
alveolar and palatal clefts. J Oral Surg 1972; 30: 87-92.
11. Boyne PJ. Use of marrow–cancellous bone grafts in maxillary
alveolar and palatal clefts. J Dent Res 1974; 53: 821-4.
12. Enemark H, Krantz-Simonsen E, Schramim JE. Secondary bone
grafting in unilateral cleft lip palate patients: Indications and treatment procedure. Int J Oral Surg 1985; 14: 2-10.
13. Vig KWL, Turvey TA. Orthodontic–surgical interaction in the
management of cleft lip and palate. Clin Plast Surg 1985; 12: 735-48.
14. Bergland O, Semb G, Abyholm FE: Elimination of the residual
alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1986; 23: 175-205.
15. Lilja J, Moller M, Friede H, Lauritzen C, Petterson LE, Johanson B.Bone grafting at the stage of mixed dentition in cleft lip and palate patients. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1987; 21: 73-9.
16. Semb G, Shaw WC. Facial growth in orofacial clefting disorders.
In: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ (eds): Facial Clefts and Craniosynostosis. Principles and Management. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 28-56.
17. Kuijpers-Jagtman AM, Long RE. The influence of surgery and
orthopedic treatment on maxillofacial growth and maxillary arch development in patients treated for orofacial clefts. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 527.
18. Stenstroem SJ, Thilander BL. Bone grafting in secondary cases
of cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1963; 32: 353-60.
19. Waite, DE, Kersten RB. Residual alveolar and palatal clefts. In:
Bell WH, Proffit WR, White RP (eds): Surgical Correction of Dentofacial Deformities, Volume 2, Philadelphia: Saunders; 1980.
20. Horswell BB, Henderson JM. Secondary osteoplasty of the
alveolar cleft defect. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1082-90.
21. Steinberg B, Padwa BL, Boyne P, Kaban L. State of the art in
oral and maxillofacial surgery: treatment of maxillary hypoplasia and anterior palatal and alveolar clefts. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 283–91.
22. Cohen M, Polley JW, Figueroa AA. Secondary (intermediate)
alveolar bone grafting. Clin Plast Surg 1993; 20: 691-705.
23. El Deeb M, Messer LB, Lehnert MW, Hebda TW, Waite DE.
Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects. Cleft Palate J 1982; 19: 9-16.
24. Troxell JB, Fonseca RJ, Osbon DB. A retrospective study of
alveolar cleft grafting. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 721-5.
25. Hall HD, Posnick JC. Early results of secondary bone grafts in
106 alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 289-94.
26. Dempf R, Teltzrow T, Kramer F, Hausamen J. Alveolar bone
grafting in patients with complete clefts: A comparative study between secondary and tertiary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 18-25.
27. Gerner NW, Hurlen B, Bergland O, Semb G, Beyer-Olsen EM.
External root resorption in patients with secondary bone-grafting of alveolar clefts. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 263-6.
28. Rune B, Jacobsson S. Dental replacement resorption after bone
grafting to the alveolar cleft. Plast Reconstr Surg 1989; 83: 614–21.
29. Lehman JA, Douglas BK, Ho WC, Husami TW. One-stage
closure of the entire primary palate. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 675–81.
30. Tachimura T, Hara H, Koh H, et al. Effect of temporary closure
of oronasal fistulae on levator veli palatini muscle activity. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 505–11.
31. Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M. Long-term results
after secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 913-9.
32. Paulin G, Astrand P, Rosenquist JB, Bartholdson L. Intermediate
bone grafting of alveolar clefts. J Craniomaxillofac Surg 1988; 16: 2-7.
33. Salyer KE. Excellence in cleft lip and palate treatment. J
Craniofacial Surg 2001; 12: 2-5.
34. Verdi F, SLanzi GL, Cohen SR, Powell R. Use of the Branemark
implant in the cleft palate patient. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 301-3.
35. Kearns G, Perrott DH, Sharma A, Kaban LB, Vargervik K.
Placement of endosseous implants in grafted alveolar clefts. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 520-5.
36. Buis J, Rousseau P, Soupre V, Martinez H, Diner PA, Vazquez
MP. Distraction of grafted alveolar bone in cleft case using endosseous implants. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 405-9.
37. Jackson IT, Vandervord JG, McLennan JG, Christie FB,
McGregor JC. Bone grafting of the secondary cleft lip and palate deformity. Br J Plast Surg 1982; 35: 345-53.
38. Lewitt T, Long RE, Trotman C. Maxillary growth in patients
with clefts following secondary alveolar bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 398-406.
39. Chang HP, Chuang MC, Yang YH, Liu PH, Chang CH, Cheng CF,
Lai, JP. Cleft lip and palate following secondary alveolar bone grafting: An interim evaluation. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 687-95.
40. Skoog T. The use of periosteal flaps in the repair of the primary
palate. Cleft Palate J 1965; 2: 332-9.
41. Millard DR, Latham RA. Improved primary surgical and dental
treatment of clefts. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 856-71.
42. Sameshima GT, Banh DS, Smahel Z, Melnick M. Facial growth
after primary periosteoplasty versus primary bone grafting in unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33: 300-5.
43. Brusati R, Mannucci N: The early gingivoalveoloplasty:
Preliminary results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1992; 26: 65-70.
44. Wood RJ, Grayson BH, Cutting CB. Gingivoperiosteoplasty and
mid-facial growth. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 17-20.
45. Rintala AE, Ranta R. Periosteal flaps and grafts in primary cleft
repair: A follow-up study. Plast Reconstr Surg 1989; 83: 17-24.
46. Santiago PE, Grayson BH, Cutting CB, Gianoutsos MP, Brecht
LE, Kwon SM. Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopedics and primary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 77-80.
47. Stoelinga PJW, Haers PEJJ, Leenen RJ, Soubry RJ, Blijdorp PA,
Schoenaers JHA. Late management of secondarily grafted clefts. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19: 97-102.
48. Bergland O, Semb G, Abyholm F, Borchgrevink H, Eskeland G.
Secondary bone grafting and orthodontic treatment in patients with bilateral complete clefts of the lip and palate. Ann Plast Surg 1986; 17: 460-74.
49. Turvey TA, Vig K, Moriarty J, Hoke J. Delayed bone grafting in
the cleft maxilla and palate: A retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod 1984; 86: 244-56.
50. Lee C, Crepeau RJ, Williams HB, Schwartz S. Alveolar cleft
bone grafts: results and imprecisions of the dental radiograph. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1534-8.
51. Kalaaji A, Lilja J, Friede H, Elander A. Bone grafting in the
mixed and permanent dentition in cleft lip and palate patients: Long-term results and the role of the surgeon’s experience. J Craniomaxillofac Surg 1996; 24: 29-35.
52. Lilja J, Kalaaji A, Friede H, Elander A. Combined bone grafting
and delayed closure of the hard palate in patients with unilateral cleft lip and palate: Facilitation of lateral incisor eruption and evaluation of indicators for timing of the procedure. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 98-105.
53. Jia YL, James DR, Mars M. Bilateral alveolar bone grafting: a
report of 55 consecutively-treated patients. Eur J Orthod 1998; 20: 299-307.
54. Schultze-Mosgau S, Nkenke E, Hirschfelder U. Analysis of bone
resorption after secondary alveolar cleft bone grafts before and after canine eruption in connection with orthodontic gap closure or prosthodontic treatment. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1245-8.
55. Long R, Paterno M, Vinson B. Effect of cuspid positioning in the
cleft at the time of secondary alveolar bone grafting on eventual graft success. Cleft Palate Craniofac J 1996; 34: 225-30.
56. Van der Meij AJW, Baart JA, Prahl-Andersen B, Valk J,
Kostense PJ, Tuinzing DB. Bone volume after secondary bone grafting in unilateral and bilateral clefts determined by computed tomography scans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 136-41.
57. Boyne PJ. Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary
alveolar and palatal clefts. J Dent Res 1974; 53: 821-4.
58. Abyholm FE, Bergland O, Semb G. Secondary bone grafting of
alveolar clefts. A surgical/orthodontic treatment enabling a nonprosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15: 127-40.
59. Helms JA, Speidel TM, Denis KL. Effect of timing on long-term
clinical success of alveolar cleft bone grafts. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: 232-40.
60. da Silva Filho OG, Okada HY, Capelozza Filho L, Suguimoto
RM. Orthodontic traction of a permanent canine through a secondary bone graft in a unilateral cleft lip and palate patient. J Clin Orthod 1998; 32: 417-22.
61. Cavassan Ade O, de Albuquerque MD, Filho LC. Rapid
maxillary expansion after secondary alveolar bone graft in a patient with bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 332-9.
62. Gereltzul E, Baba Y, Ohyama K. Attitude of the canine in
secondary bone-grafted and nongrafted patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J2005; 42: 679-86.
63. Matsui K, Echigo S, Kimizuka S, Takahashi M, Chiba M.
Clinical study on eruption of permanent canines after secondary alveolar bone grafting. Cleft Palate Craniofac J2005; 42: 309-13.
64. Long RE, Spangler BE, Yow MY. Cleft width and secondary
alveolar bone graft success. Cleft Palate Craniofac J1995; 32: 420-7.
65. Aurouze C, Moller KT, Bevis RR, Rehm K, Rudney J.
Presurgical status of the alveolar cleft and success of secondary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J2000; 37: 179-84.
66. Rune B, Sarnas KV, Selvik G, Jacobsson S. Movement of
maxillary segments after expansion and/or secondary bone grafting in cleft lip and palate: a roentgen stereophotogrammetric study with the aid of metallic implants. Am J Orthod 1980; 77: 643-53.
67. Amanat N, Langton JP. Secondary alveolar bone grafting in
clefts of the lip and palate. J Craniomaxillofac Surg 1991; 19: 7-14.
68. Kindelan J, Nashed RR, Bromige MR. Radiographic assessment
of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J1997; 34: 195-8.
69. Witherow H, Cox S, Jones E, Carr R, Waterhouse N. A new
scale to assess radiographic success of secondary alveolar bone grafts. Cleft Palate Craniofac J2002; 39: 225-60.
70. Nightingale C, Witherow H, Reid FD, Edler R. Comparative
reproducibility of three methods of radiographic assessment of alveolar bone grafting. Eur J Orthod2003; 25: 35-41.
71. Rosenstein S, Long RE, Dado DV, Alder ME. Comparison of
2-D calculations from periapical and occlusal radiographs versus 3-2-D calculations from CAT scans in determining bone support for cleft-adjacent teeth following early alveolar bone grafts. Cleft Palate
Craniofac J1997; 34: 199-205.
72. Collins M, James DR, Mars M. Alveolar bone grafting: A review
of 115 patients. Eur J Orthod1998; 20: 115-20.
Yaz,3ma Adresi: Hacettepe Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal 06100 S hhiye / ANKARA Tel: 0 312 3052290 Faks: 0 312 3091138
