Multinodüler guatr nedeni ile ameliyat edilen hastaların görüntüleme yöntemlerinin sonuçları ile histopatolojik inceleme sonuçlarının ilişkisi

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GENEL CERRAHİ

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Atakan Yavuz SEZER

MULTİNODÜLER GUATR NEDENİ İLE AMELİYAT

EDİLEN HASTALARIN GÖRÜNTÜLEME

YÖNTEMLERİNİN SONUÇLARI İLE

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME SONUÇLARININ

İLİŞKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet ÇAKA

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrrahi Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince emeği geçen değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Aydın ALTAN’a, Prof. Dr. Zeki HOŞCOŞKUN’a, Prof. Dr. İrfan COŞKUN’a, Rahmetle andığım Prof. Dr. Ahmet Rahmi HATİPOĞLU’na, Doç. Dr. Tamer SAĞIROĞLU’na, Doç. Dr. Serhat Oğuz’a hem asistanlık eğitimimde hem tez sürecinde yoğun destek ve ilgisiyle beni yüreklendiren değerli eğitim ve tez hocam Doç. Dr. Atakan SEZER’e ve bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

TİROİD BEZİNİN ANATOMİSİ ... 5

TİROİD NODÜLLERİ ... 9

TANI YÖNTEMLERİ ... 10

İNCE İĞNE ASPİRASYON TEKNİĞİ ... 14

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ TANI KATEGORİLERİ VE TANIM ÖLÇÜTLERİ ... 16

BETHESDA RAPORLAMA SİSTEMİ ... 17

TİROİD MALİGNİTELERİ ... 20

TİROİD NODÜLLERİNDE KANSER RİSKİNİ ARTTIRAN ULTRASONOGRAFİK ÖZELLİKLERİ ... 20

TİROİD KANSER TÜRLERİ ... 22

TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ ... 24

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

1

SİMGE VE KISALTMALAR

APUD : Amin Prekürsör Uptake Dekarboksilaz ATC : Anaplastik Tiroid Karsinomu

BT : Bilgisayarlı Tomografi FN : Foliküler Neoplazi

FTC : Folliküler Tiroid Karsinomu İİAB : İnce İğne Aspirasyon Biopsisi İİAS : İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi İTA : İnferior Tiroid Arter

MEN : Multipl Endokrin Neoplazi MEN : Multipl Endokrin Neoplazi MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MTC : Medüller Tiroid Karsinomu ÖBA : Önemi Belirsiz Atipi PTC : Papiller Tiroid Karsinomu RDUSG : Renkli Doppler Ultrasonografi RLS : Rekürren Laringeal Sinirin STA : Süperior Tiroid Arter TSH : Tiroid Stimulan Hormon USG : Ultrasonografi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Tiroid hastalıkları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık görülmektedir. Tiroid nodülleri genellikle hastalar boyunlarında bir şişlik fark ettiklerinde ya da rutin muayene sırasında veya boyun ultrasonografisi (USG), boyun bilgisayarlı tomografisi (BT) gibi radyolojik çalışmalar sırasında tesadüfen saptanır. Tiroid nodüler hastalığı tiroid patolojileri içerisinde en sık rastlanılandır. Tiroid nodülü görülme sıklığı batı toplumlarında %4-7 arasında değişmekte iken (1), otopsi serilerinde bu oran %38-50’ye kadar ulaşmaktadır (2). Türkiye’de 1881 hastada yapılan bir çalışmada görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen tiroid nodülü oranı %33 olarak bulunmuştur (3). Tüm tiroid nodüllerinin yaklaşık olarak %5-6,5’inin tiroid kanseri olması tiroid nodüler hastalığın önemini ortaya koyar (4). Tiroid kanserlerin çoğunlukla yavaş seyirli olmaları ve erken tedavilerinde yaşam sürelerinin uzun olması nedeniyle erken tanıları çok önemlidir. Tiroid nodüllerinde klinik ve ayırıcı tanıda rutin olarak kullanılan tiroid fonksiyon testleri, sintigrafi ve ultrasonografi ile önemli bilgiler elde edilmekle birlikte benign ve malign lezyonların ayrımı bu tetkiklerle kesin olarak yapılamamaktadır. 1980’lerin başından beri uygulamalarda geniş yer bulan ince iğne aspirasyon biyopsisi nodüler tiroid hastalığı tanısında önemli bir yer tutmaktadır. İnce İğne Biopsisi, benign tiroid nodüllerinin malign tiroid nodüllerinden ayrımında en güvenilir tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir (5). Minimal invaziv, az maliyetli ve kolay uygulanabilen bir yöntem olduğundan, iğne aspirasyon biyopsisi tiroid nodüllerinin teşhisinde ilk tercihtir. Ayrıca güvenilir sonuçlar vermesi, az sayıda komplikasyona sebep olması ve hastalar tarafından iyi tolere edilmesi diğer nedenler arasında sayılabilir (6). İnce iğne aspirasyon

2

biopsisi (İİAB) sonuçları diğer tanı yöntemleri birlikte değerlendirildiğinde, tiroid nodüllerinin patolojisi hakkında daha doğru bilgilere ulaşılmaktadır. İİAB ile benign/malign ayırımı yapılarak gereksiz cerrahi önlenebilmekte ve biyopsi sonucuna göre seçilecek cerrahi tekniğe karar verilmektedir. Ayrıca benign sitolojiye sahip hastalar da belirli periyodlarla USG ve İİAB ile takip edilebilmektedir.

Bu çalışmada multinodüler guatr nedeni ile ameliyat edilen hastaların görüntüleme yöntemlerinin sonuçları ile histopatolojik inceleme bulgularını karşılaştırarak, tiroid bezinde tespit edilen multinodülerin benign-malign lezyonların ayırt edilmesinde, görüntü yöntemleri ile İİAB’nin ne derecede etkili olduğunu araştırmayı amaçladık.

3

GENEL BİLGİLER

TARİHÇE

Tiroid terimi Grekçe kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides kelimesinden köken alır. Tiroid büyümesine ilişkin ilk gözlemler M.Ö 2700’lere dayanmaktadır. Tiroid bezi ilk kez Rönesans devrinde İtalyan'lar tarafından tanımlanmıştır. 1500’lü yıllarda Leonardo da Vinci ve 1543 yılında Vesalius guatrı tanımlamışlardır. Leonardo da Vinci çizimlerinde tiroidi, larinksin her iki yanında iki ayrı bez olarak göstermiştir. Ancak bu guddeye o zaman “Laryngeal Gland” denmiştir. Anatomik tanımlamalar 16. ve 17. yüzyılda yapılmış olmasına rağmen, uzun yıllar tiroid fonksiyonları aydınlatılamamış olup kadınların boynunu güzelleştiren bir yapı olduğu ileri sürülmüştür. Tiroid bezini ilk kez Thomas Wharton 1656’da kitabında “The Thyroid Gland” olarak tanımlamıştır (7).

Tarihte ilk defa tiroid bezine cerrahi girişim Egina'lı Paulus'a göre MS. 500’lü yıllarda gerçekleştirilmiştir. Cerrahide kabul gören ilk tiroidektomi ameliyatı Emil Theodor Kocher (1841-1917) tarafından gerçekleştirilmiştir. Kocher 1912 yılına kadar 5000'den fazla tiroidektomi ameliyatı yapmış ve 1909 yılında Nobel Tıp Ödülünü almıştır.

Kocher’in total tirodektomiyi günümüz cerrahisine uyguna yapması ve horman replasmanı yapılmaması sonucu miks ödem gelişmesine yol açmıştır. Kocher bu durumu "Cachexia strumipriva" olarak tanımlamış ve bu durumun yanlış olarak cerrahi sırasında larengeal travmaya bağlamıştır (7,8-10).

Thedor Bilroth’un (1829-1894) tiroid bezinin bir kısmını bırakması miks ödemi engelliyorsa da özensiz cerrahisi ile hipoparatiroid ve postoperatif tetaniye sebep oluyordu (2,7). William Halsted, bu iki büyük cerrahın ameliyatlarından sonra karşılaşılan sorunlardaki

4

farklılığı, cerrahi tekniklerinin farklılığına bağlamıştır. Tiroid bezinin tamamının çıkartılmasının tetaniye sebep olduğunu ortaya çıkaran Weiss'ten sonra, Von Eiselberg bu olayın paratiroid bezlerinin çıkartılması sonucu geliştiğini bildirmiştir. Angon Wölfer 1879’da sonradan gelişen tetani ile total tiroidektomi arasındaki ilişkiyi ilk kez belgelemiştir (7,8). Miksödemin total tiroidektomi sonrasında tiroid fonksiyonlarının ortadan kalkmasına bağlı olduğunu ilk vurgulayan Felix Semon olmuştur (7).

George Murray 1891 yılında koyun tiroidinden hazırlanan ekstreleri kullanmıştır. Berger’in 1930 yılında tiroksini sentezlemesi ve tiroksinin tedaviye girmesi ile total tiroidektomiye bağlı hipotiroidizm büyük ölçüde sorun olmaktan çıkmıştır (7,8).

Tiroid cerrahisi 19. yüzyılın ortalarına kadar %40’ın üzerinde mortalite ile yapılmıştır. Bu dönemden sonra genel anestezi, asepsi ve hemostazdaki gelişmeler ile tiroid cerrahisindeki mortalite oranları anlamlı derecede düşüş göstermiştir. Yirminci yüzyılın başlarından itibaren selim tiroid hastalıklarında bilateral subtotal tiroidektomi dünyada uygulanan standart prosedür haline gelmiştir ve 1980’li yıllara kadar uygulanmıştır (11). Bu dönemden sonra nüks tiroid patolojilerinin sayısının artması ve görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler sonucunda, selim tiroid hastalıklarında total tiroidektomiler gündeme gelmiştir (11,12).

EMBRİYOLOJİ

Tiroid bezi bir divertikül şeklinde brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yaklaşık 24. günde primitif farinksin tabanında orta hatta birinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede gelişerek ventrale doğru ilerler. Divertikülün ağzı dil köküne açıktır ve foramen caecum adını alır. Divertikülün distal lümeni hücrelerin hızla çoğalmasıyla kapanırken hem ventrale hem de her iki laterale doğru büyümeye devam ederek iki loblu tiroid haline döner ve boyun orta hattında hyoid kemik ve larinksi oluşturacak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar. Altıncı haftadan itibaren; üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroidlere, ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Tiroid aşağı doğru inerken dördüncü ve beşinci faringeal poşların ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır. Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerini oluşturur. Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarından ayrılıp; kaudal ve medial bölgelere doğru gider ve daha sonra timustan ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yerleşir. Timus ise alt boyun ve mediastene iner. Gebeliğin 10. haftasının sonunda tiroidte foliküller oluşur, 12. haftanın sonunda da tiroid iyot tutmaya ve kolloid üretmeye başlar. Onüçüncü haftadan

5

itibaren hipofiz ve serumda tiroid stimulan hormon (TSH) belirlenebilir. Tiroid hormonları doğumdan birkaç hafta sonra erişkindeki normal düzeye ulaşır (7,13).

HİSTOLOJİ

Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi cevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobulasyonlara neden olur. Bu lobulasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan foliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 folikül vardır. Erişkin tiroid yaklaşık 3x106 folikül içerir. Her bir folikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı kuboidal kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Folikül hücresine tirosit adı da verilir.

Bir tiroid folikülünde esas olarak üç tip hücre vardır (Şekil 1). Bunlar; hem foliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal folikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hurthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan parafoliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal folikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hurthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafoliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH’ın kontrolünde değildir. “Amin Precursor Uptake Decarboxylase=APUD” sisteminin de bir parçasıdır (14).

Şekil 1. Folikül epiteli ve kolloidin izlendiği tiroid bezinin histopatolojik görünümü

6 TİROİD BEZİNİN ANATOMİSİ

Endokrin bezlerin en büyüğü olan tiroid yenidoğanda ortalama 1,5 gr ağırlığında olup 16 yaşına kadar büyüyerek erişkinde ortalama 15-20 gr ağırlığına ulaşır. Kadınlarda daha ağır olup menstruasyon ve gebelik döneminde büyüme gösterir. Tiroid, iki lateral lob ve bunları birleştiren isthmustan oluşur (Şekil 2). Her bir lateral lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4 cm olup, isthmusun kalınlığı 0,2-0,6 cm’dir. Her bir lob trakea lateralinde yer alıp; süperiorunda tiroid kartilajı, lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid, sternohyoid ve omohyoid) bulunur (7). Toplumda yaklaşık % 80 oranında koni şeklinde piramidal lob bulunur ve genellikle isthmus ve hiyoid kemik arasında yer alır (15).

Şekil 2. Tiroid bezinin anatomisi (15)

Normal tiroid dokusu yumuşak, açık şarap kırmızısı renginde olup, ince bir kapsülle sarılıdır. Bağ dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine doğru septalar halinde uzanır ve organın stromasını oluşturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak adlandırılır. Bunun dışında yalancı kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku, derin servikal fasyadan oluşan pretrakeal fasyanın uzantısıdır (15-17).

Tiroidektomide disseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır (15). Pretrakeal fasya tiroid bezinin anterior ve lateralinde kalın ve iyi gelişmiş olmasına rağmen, posteriorda ince ve gevşektir. Bu nedenle tiroid bezi sıklıkla posteriora doğru büyür (17). Pretrakeal fasya her iki tiroid lobunun posteriorunda kalınlaşarak lobları krikoid kartilaja ve üst trakeal halkalara sabitleştirir; bu kalınlaşan bölüme Berry ligamanı adı verilir.

7

Tiroid normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior suspansuar ligaman (Berry ligamanı) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Rekürren laringeal sinirin (RLS) en çok bu bölgede yaralanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (16).

Lobların posteriosüperiorunda, süperior; posterioinferiorunda, inferior paratiroidler yerleşimlidir. Süperior paratiroid bezler tiroidin gercek ve yalancı kapsülü arasında yer alırken, inferior paratiroid bezler tiroidin parenkiminde, gerçek ve yalancı kapsül arasında ya da yalancı kapsül dışında yer alabilmektedir (17).

Tiroid Bezinin Arterleri

Tiroid bezinin oldukça zengin bir damar ağı mevcuttur. Hatta boyutları dikkate alındığında, vücudun kanlanması en zengin organlarından biridir. Tiroidin kan akım hızı, her gramı için 5,5 ml/dk’dır (15).

Tiroid bezinin kanlanması, süperior tiroid arter (STA) çifti ve inferior tiroid arter (İTA) çifti olmak üzere dört ana arter tarafından sağlanır. Nadir olarak trunkus brakiosefalikus'dan çıkıp, tiroide giren beşinci bir arter olan 'arteria thyroidea ima’da bulunur (15).

Süperior Tiroid Arter, sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Arteria karotis komunis’in en üst kısmından kaynaklananır. Daha sık olarak, yaklaşık karotis arter bifurkasyonu seviyesinde, eksternal karotis arterin bir ya da ikinci dalı olarak başlar. Her bir tiroid lobunun üst kutbuna doğru, inferior faringeal konstrüktör kasın medialinde bulunarak inferiora doğru inerken, süperior laringeal sinirin eksternal dalı ile yakın ilişki içerisindedir. Tiroid cerrahisi uygulanırken, süperior laringeal sinirin eksternal dalı ile STA ilişkisi ortaya konulamaz ise, STA’in klemplenmesi sırasında bu sinir travmaya maruz kalabilir. Tiroid bezi apeksinin anteromedial yüzüne geldiğinde, anterior ve posterior olmak üzere iki ayrı dala ayrılır ve beze çok sayıda küçük dallar vererek dağılırlar. Anterior dal diğer taraftaki karşılığı ile, posterior dal ise inferior tiroid arterin dalları ile anastomoz yapar (7,16-19).

İnferior Tiroid Arter (İTA), Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oranı %0,2-6’dır ve sıklıkla bu sol taraftadır (20). Bazı kaynaklara göre de bu oranın, sağda % 2 ve solda % 5 olduğu belirtilmiştir (17,21). İTA; subklavian arterin tiroservikal trunkusundan çıkar. Direkt olarak, subklavian arterden çıkabilme oranı %15’tir (17). İnferiora doğru inmeden önce, karotis kılıfının arkasında ve anterior skalen kasın medial yüzünde, boyun içinde süperiora doğru çıkar. Longus kolli kasının ön yüzünde mediale,

8

posteriora ve inferiora doğru dönerek bir kangal oluşturur. Derin servikal prevertebral fasyayı delerek laterale doğru ilerlerken, tipik olarak anterior ve posterior olmak üzere iki ayrı dala ayrılır ve genellikle lateral tiroid lobunun, 1/3 alt ve 1/3 orta kısımlarının birleşim yerinden tiroid bezine girer. Anterior dal; tiroid bezinin arka yüzüne dağılmadan önce, STA’den inferiora doğru inen bir dalla yaptığı anastomoza dal verir. Posterior dal ise; tiroid bezinin alt kutpuna dağılmadan önce, %86 oranında her iki paratiroid beze ya da sadece alt paratiroid beze son arter olarak giden, ince bir paratiroid arter dalı verir (16,19).

İnferior Tiroid Arter ve dalları, tiroid bezi lateral lobunun posterolateralinde, nonrekürren laringeal sinirin bulunduğu durumlar haricinde, RLS ile hemen her zaman çaprazlaşma yapar. İTA, tiroservikal trunkustan ayrıldıktan sonra, anterior skalen kas iç kenarında süperiora doğru çıkarken, karotis komunis arter ile vertebral arter arasında seyreder. Bu komşuluk C6-7 vertebra hizasına kadar devam eder. Burada, ansa subklavia denilen,

sempatik sisteme ait kangalın dalları ile komşuluğu vardır. C6-7 vertebra hizasında, İTA tiroide

girmek üzere mediale doğru kıvrılırken, burada da sempatik ansa tiroidea ile sarılı durumda bulunur. Servikal sempatik dallar, İTA’nin önünde ya da arkasında bulunabilir. İTA buralara kadar inilerek aranacak olur ise, bu servikal sempatik zincirin hasara uğraması ile Horner sendromu ortaya çıkabilir (16,17,22,23).

Tiroidea İma Arteri, olgulann %1-1,5’inde bulunur (16,17,21,24,25). Bu arter daha sıklıkla, sağ tarafta ve trakeanın önündedir. Hastaların % 1 ila 4'ünde, en sık trunkus brakiosefalikus, sağ karotis komunis ya da aortik arktan direkt olarak kaynaklanır. Nadiren, internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun alt kutbundan tiroid bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibariyle, trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır (17,19).

Tiroid Bezinin Venleri

Tiroid bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü altında, zengin bir venöz pleksus vardır ve bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar. Süperior tiroid ven, aynı şekilde artere eşlik eder, üst polden çıkarak internal juguler vene drene olur.

Orta tiroid veni, eşlik eden arteri yoktur. Tiroidin lateral yüzeyinden çıkarak internal juguler vene drene olur. Bu ven hiç olmayabilir ya da nadiren çift olabilir. İnferior tiroid veni, tiroidin inferior polünü bir veya birkaç dal şeklinde ya da karşı tarafın venleriyle birleşerek pleksus halinde drene eder. Çoğunlukla innominat vene ya da brakiosefalik vene açılır.

9

İnferior tiroid veni özellikle trakea önünde pleksus halinde ise trakeotomi sırasında kanayabilmektedir (15-17).

Tiroid Bezinin Lenfatik Drenajı

İntraglandüler lenfatik kapillerler, önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkili olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar. Kapiller lenfatikler, tiroidi terk ettikten sonra, direkt olarak derin anterior boyun lenf düğümlerine (jukstavisseral; santral grup), direkt veya indirekt olarak derin lateral boyun zincirine (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar (17,19,23).

Tiroidin üst kutup lenfatik dolaşımı, prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu dolaşım, aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine olabilir. Bu nedenle; üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf düğümlerine metastaz yapabilir. İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği, prelaringeal lenf düğümlerine; istmus ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği, pretrakeal lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur (17,23).

Sonuç olarak; üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. Santral bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral boyun lenfatik sistemine yayılma olabilir. Üst kutup, primer olarak internal juguler lenf nodlarına drene olur. Üst pol ve medial istmus, internal juguler lenf nodlarının süperior grubuna drene olur. Lobun alt kısımları pretrakeal ve paratrakeal nodlara drene olur (17,19). İstmusun üzerinde ve trakeanın önünde palpe edilen lenf bezine “Delphian Nodu” denir ve genellikle malignite veya tiroiditle birlikte görülür (17).

Tiroid Bezinin İnnervasyonu

Tiroidin innervasyonu; otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal gangliondan gelir ve tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler, vagus kaynaklı olup kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar (16).

TİROİD NODÜLLERİ

Tiroid glandında herhangi bir nedenle oluşan büyüme guatr olarak ifade edilir. Bu büyüme yani guatr, diffüz, soliter nodül veya multinodüler şeklinde olabilir. Multinodüler

10

guatrın etyopatogenezi halen tartışmalıdır. Patogenezde yetersiz tiroid hormonu sentezine bağlı olarak TSH salgılanmasının artması veya diğer parakrin büyüme faktörlerinin rol oynadığı savunulmaktadır (26). Tiroid nodüllerinin coğrafik koşullara göre değişme görülme sıklığı ortalama %4-7 civarındadır (27,28). Bu nodüllerin büyük bir kısmı benign olmakla birlikte %5 kadarı maligndir (28,29). Soliter tiroid nodüllerinin malign olma riski %8-16 iken, multinodüler guatrda bu oran %1-10 civarındadır (30,31). Ötiroid olan guatrlı hastaların çoğu asemptomatiktir ancak guatr çok büyük ise trakeal basıya bağlı olarak dispne ve disfaji gelişebilir. Guatrla birlikte görülen disfoni RLS hasarına bağlı meydana gelir. Disfoni nadir görülmekle birlikte sıklıkla tiroid kanseri bulgusudur. Retrosternal büyüme gösteren guatrlar vena kava süperior basısına bağlı boyun venlerinde dilatasyona yol açar. Böyle hastalarda kollar havaya kaldırıldığında boyunda venöz dilatasyon artar ve yüzde kızarıklık oluşur (Pemberton belirtisi) (32). Fizik muayene ile guatrın diffüz ya da nodüler olup olmadığı, varsa nodüllerin boyutu ve kıvamı hakkında fikir edinilebilir. Fizik muayene yaptıktan sonra tiroid nodülü saptanan hastalarda malignite olasılığını dışlamak için çeşitli tanı yöntemlerini kullanmak gerekir. Günümüzde guatrlı hastalarda öncelikli tanı yöntemi olarak USG ve USG eşliğinde İİAB kullanılmaktadır (33,34).

Bilgisayarlı Tomografi (BT) nodüler guatrlı hastalarda çok sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir. Retrosternal guatrlarda tiroid bezinin uzanımını belirlemek için, lokal ileri tiroid kanseri saptanan hastalarda invazyon derecesini ve uzak metastaz olup olmadığını araştırmak için BT kullanılır (35,36). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), tiroid nodüllerinin ayırıcı tanısında son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır (29,30) Asemptomatik, ötiroid, küçük ve diffüz guatrı olan hastaların büyük bölümüne tedavi gerekmemektedir. Tiroid hormonu ile yapılan süpresyon tedavisine rağmen tiroid hacminin artması, bası semptomları, substernal büyüme, kozmetik bozukluk ve malignite veya malignite şüphesi olan durumlarda cerrahi tedavi tercih edilmektedir (37,38).

TANI YÖNTEMLERİ

Anamnez ve Fizik Muayene

Hastada nefes darlığı, ağrı, ses değişikliği şikayetleri araştırılmalıdır. Çocukluk dönemindeki baş-boyun bölgesi radyasyon hikayesi malignite riskini arttırır. Cinsiyet, yaş, aile öyküsü, doğum yeri risk derecelendirilmesinde önem arz eder. Erkek cinsiyetteki bir nodül, yaşlı bir hastadaki nodül daha çok malignite riski taşır. Endemik bölgelerde guatr daha

11

fazla orandadır ve bu bölgede görülen nodüller sıklıkla benigndir. Tek nodülün malign olma ihtimali multiple nodüllerden daha fazladır. Boyunda lenf nodu varlığı, nodülün sert ve fikse olması malignite ihtimalini arttıran faktörlerdir (39,40).

Tiroid Ultrasonografisi

Tiroid USG ilk olarak 1967 tarihinde Fujimoto ve ark. (41)’ları tarafından uygulanmış, 1970’den sonra giderek artan oranda kullanılmaya başlanmış ve günümüzde tiroid hastalıklarında kullanılan birincil radyolojik görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Hızlı, ucuz ve noninvaziv bir yöntem oluşu, işlem öncesi özel bir hazırlık gerektirmemesi en önemli olumlu yönleridir. Ayrıca hasta ve kullanıcı için zararsız ve güvenli bir yöntem olduğundan kontrendike olduğu durum yoktur. İnce iğne aspirasyonu (İİA) gibi girişimsel işlemlerde kılavuz yöntem olarak kullanılması diğer önemli bir özelliğini oluşturur. En önemli olumsuz yanı ise USG'yi uygulayan uzmana ve tecrübeye bağımlı olmasıdır.

Ultrasonografi endikasyonları

Klinik değerlendirmede en önemli yöntemlerden biri olan tiroid US endikasyonları geniş bir yelpaze oluşturur ve temel endikasyonlar aşağıdaki gibi sıralanabilir:

- Boyun anteriorunda palpabl kitle,

- Perzistan disfoni ya da ofoni gibi larenks, farenks ve trakeayı ilgilendiren patolojiler,

- Disfaji,

- Diğer yöntemlerle ortaya konmuş tiroid patolojisi,

- Palpasyon ile tiroid nodülü saptanan olgularda; başka nodüllerin varlığının araştırılması, difüz tiroid değişikliklerinin değerlendirilmesi, nodüllerin karakterize edilerek malignité açısından kuşkulu nodüllerin belirlenmesi, medikal tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, ameliyat sonrası izlem, bezin ve/veya nodül boyutlarının ve hacminin saptanması,

- Boyunda kuşkulu lenfadenopati varlığında papiller tiroid karsinomu metastazı olabileceği düşünülerek hem tiroid hem de boyun lenf düğümlerinin incelenmesi.

- Diğer endikasyonları arasında klinik incelemede, muayene normal olsa bile, risk faktörleri varlığında tiroid USG tarama testi olarak uygulanmalıdır. Özellikle malignité açısından klinik risk faktörleri arasında; boyuna iyonizan radyasyon öyküsü ve ailesel

12

medüller tiroid karsinomu (Multipl endokrin neoplazi -MEN-) ya da papiller tiroid karsinomu öyküsü sayılabilir (42).

Renkli Doppler Ultrasonografi

Tiroidin parankim vaskülarizasyonu, tiroidteki lezyonların vaskülarizasyon özellikleri, inferior ve süperior tiroid arterlerdeki kan akımı özellikleri Renkli Doppler USG (RDUSG) ile değerlendirilir. Tiroid nodüllerinin vaskülarizasyon desenleri dörde ayrılarak incelenir (43).

1. Avaskülarizasyon: Sonografik olarak gösterilebilen vaskülarizasyon yoktur. 2. Perinodüler Vaskülarizasyon: Kan akımı özellikle nodül periferindedir.

3. Miks Vaskülarizasyon: Kan akımı nodülün hem periferinde hem de nodülün içinde vardır.

4. Hipervaskülarizasyon: Tiroidin tümünde vaskülarizasyonun artmasıdır.

Nodül vaskülarizasyon deseninin önemi tartışmalıdır. Bu bağlamda vaskülarizasyon özelliklerinin malignite ayrımında önemli olduğunu bildiren yayınlar yanında çok önemli bilgi vermediğini vurgulayan yayınlar da vardır (44).

Ultrasonografik incelemede değerlendirilen değişkenler

Yerleşim: Tiroidin tipik, distopik, ektopik yerleşimi değerlendirilir. Distopi; tiroidin normal yerinde olmaması; embriyolojik göç hattında, tiroglossal kanal boyunca yerleşmiş olmasıdır. Ektopi ise tiroglossal kanal hattı dışında bir yerleşim olup, malignite geliştirme riski yüksektir. Piramidal lob olguların % 10-40'inda gözlenir ve distopinin en sık görülen şeklidir. İsthmusun süperiorunda tiroid kıkırdağın anterioru boyunca kraniale uzanır.

Tiroidin boyutları ve hacmi: Tiroid boyut ölçümünde transvers ve longitudinal planlar kullanılır. Longitudinal ölçümde USG probu sternokloidomastoid kasa paralel tutulmalıdır. Yeni doğanlarda bezin longitudinal çapı 18-20 mm, ön-arka çapı 8-9 mm iken; erişkinlerde ön-arka çapı 16-18 mm, transvers çapı 13-18 mm ve longitudinal çapı 40-60 mm dolayındadır. İsthmusun ön-arka çapı normalde 2-6 mm olarak ölçülür. Tiroidin ön-arka çapı 20 mm'den büyükse bezin normalden büyük olduğu düşünülür (42). Tiroid hacminin değerlendirilmesinde USG güvenilir bir yöntem olup;

Hacim= Uzunluk x Genişlik x Derinlik x 0,529 formülü ile hesaplanır (45).

Tiroidin boyutsal konjenital anomalilerinin görülme sıklığı % 0,3-0,5 olup, aplazi (agenezi), hemiagenez ya da hipoplazi şeklinde gözlenir.

13

Kontur özellikleri: Düzenli ya da düzensiz, keskin yada belirsizdir.

İğne Biopsisi: 19. asrın ikinci yarısından itibaren yapılmaya başlanan iğne biopsisi tiroid patolojilerinin incelenmesinde güvenilir bir yöntem olmuştur. Grieg ve Gray 1904 yılında lenf nodülünden aspirasyon yaparak trypanosoma izole etmişlerdir (46).

Guthrie, 1921 yılında habis lenfomalarda iğne biopsisini bildirmiştir (47). 1930 yılında Martin ve Ellis ilk olarak vücudun çeşitli yerlerini uyguladıkları 65 iğne aspirasyon biopsisi serisini yayınlamışlardır (48). 3 yıl sonra Stewart 2500 tümörden yaptığı iğne aspirasyon biopsisi serisini yayınlamıştır (49). Tiroid bezinde iğne aspirasyon biopsisi 1950’lerden beri iğne biopsisini tanımlamıştır. Karolinska Hastanesinde 20 yıl içinde yaklaşık 18.000 tiroid iğne aspirasyon biopsisi yapılmıştır (50). Yapılan ilk biopsilerde kalın iğne kullanılmıştır. İğne aspirasyon biopsisi tekniği ile cerrahi ekzisyon gerektirmeden histolojik inceleme mümkün olmuştur.

Aspirasyon biopsisi

İki tür iğne bu yöntemde kullanılır:

Wim-Silverman iğneleri kullanılan yöntem: 16-19 nolu dış çapı 1,1-1,7 mm olan iğnelerdir. Bunda lokal anestezi gerekli değildir. 1-1,5 cm çapındaki nodüllere uygulanabilir. Küçük doku parçaları ihtiva eder. Bununla da tiroidin histolojik incelemesi yapılır. Tümörün dağılması, lokal hemoraji, laryngeal sinir hasarı, ağrının fazla olması risklerini taşır (51,52).

İnce İğne Aspirasyon Biopsisi: Bu yöntemde 20-27 no, dış çapı 0,4-0,9 mm. olan ince iğneler kullanılır, tiroidin histolojik incelenmesine olanak verir. Anestezi gerekli değildir, 0,5-1 cm. çapındaki nodüllere rahatlıkla uygulanabilir (53). Uygulamada genellikle 20-22 no ve dış çapı 0,6-0,7 mm. Olan iğneler kullanılmaktadır. Vasküler ya da sklerotik olan nodüllerde 25 no’dan büyük iğneler daha etkilidir.

Lokal anesteziye gerek duyulmaması sonucu; a) Biopsi alma süresi kısalır,

b) Cilde uygulanan ilaç reaksiyonlarından kaçınılmış olur,

c) Küçük nodüller anestetik madde infiltrasyonu sonucu kaybolmamış olurlar. Eğer anestezi gerekecek olursa %1 lidocain (ksylocaine) 1 ml’lik disposable insülin enjektörü ile ya da 28 no iğne infiltrasyon anestezisi yapılır.

Küçük nödüllerde İİAB ’nin başarısı yapan kişinin deneyimine, kitlenin sabitlenebilmesi, nodülün yüzeyde ya da derinde olması gibi faktörlere bağlıdır (54-57).

14 İnce iğne aspirasyon biopsisinin uygulanışı

Hasta sırtüstü yatırılır, omuz altına bir yastık konur, baş ekstansiyona getirilir, tiroid glandı muayene edilir. Klinisyen İİAB için optimal pozisyonu ayarlar. Nodül non-dominan elin parmaklarıyla tutulur ve immobil duruma getirilir. Nodül üzerindeki deri alkol ile silinir. Hastaya önce yutkunması sonra 10 sn. kadar yutkunmaması söylenir. Klinisyen uygun kalınlıkta ince iğne ile kitlenin en belirgin yerinden kitleye girer. Enjektöre negatif basınç uygulanır ve iğne uzun ekseni boyunca çeşitli yönlere hareket ettirilir. Böylece kitlenin değişik yerlerinden fazla miktarda materyal alınması sağlanmış olur. Negatif basınca son verilerek iğne nodülden çıkarılır. Böylece materyalin enjektör içine dağılması önlenmiş olur. Daha sonra iğne enjektörden ayrılır, enjektöre bir miktar hava çekilir yeniden iğneye takılır. İğne içindeki materyal bir lam üzerine püskürtülür. Bir diğer lam yardımıyla materyelin yayması yapılır. Eğer materyal az ise işlem birkaç kez denenebilir. İşlemden sonra biopsi yapılan yere 5 dk kadar basınç uygulanıp hemostaz sağlanır.

Biopsi materyali bazı durumlarda kitleye yakın yerlerde bulunan kan, sıvı ve iltahap elemanları ile kontamine olabilir. Bu da tanıda yanılmalara sebebiyet verebilir. Bu durumlarda ikinci bir lam püskürtülmüş materyalin yakınına getirilip hafifçe dokundurulur. Birinci lamın uzun eksenine paralel olarak lam üzerinde hareket ettirilir ve uzaklaştırılır. Böylece sıvı ve kan materyaldan uzaklaştırılmış olur. Kurumasına izin vermeden tespit solüsyonuna konur ve patoloji laboratuvarına gönderilir.

İNCE İĞNE ASPİRASYON TEKNİĞİ Palpasyon Eşliğinde

Palpasyon eşliğinde İİAB'nin avantajları maliyetinin daha düşük olması ve cihaz gerektirmemesidir. Fizik incelemede net bir şekilde palpe edilebilen, tiroid USG’de kanıtlanmış ve primer olarak solit olan (kistik kısmı %25'in altında), 1 cm’nin üstünde boyuta sahip nodülü bulunan hastalarda, tiroid veya boyun anatomisini değiştirecek bir hastalık veya ameliyat öyküsü bulunmuyorsa palpasyon eşliğinde İnce iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) işlemi gerçekleştirilebilir (58).

Ultrasonografi Eşliğinde

Ultrasonografi eşliğinde İİAB, nodülün şüpheli ve solit kısımlarına iğnenin yönlendirilebilmesi imkanını sağladığından birçok olguda yetersiz örnek elde edilmesini

15

engelleyebilir. Dolayısıyla paplabl olmayan, görüntüleme teknikleri ile saptanan nodüllerde İİAS gerektiğinde USG’den faydalanılmalıdır. Ayrıca belirgin kistik komponenti (%25'den fazla) bulunan nodüllerde, daha önceden yetersiz örnek elde edilmiş hastalarda ve geçirilmiş ameliyat öyküsü veya farklı boyun anatomisi bulunan hastalarda da İİAS işlemi USG eşliğinde gerçekleştirilmelidir (58). Palpasyon eşliğinde gerçekleştirilen İİAB ile USG eşliğinde gerçekleştirilen İİAS'yi karşılaştıran bazı çalışmalar USG eşliğinde İİAB'nin doğruluk oranının daha yüksek olduğunu (palpasyonla %48, USG ile %68) ve bu farkın özellikle 2 cm’den küçük lezyonlar, derin yerleşimli lezyonlar ve kistik lezyonlarda daha belirgin olduğunu bildirmektedir (59,60). Musgrave ve ark. (61) nodüllerin merkezden uzak kısımlarının da aspire edilebilmelerini sağladığı için USG eşliğinde İİAB'nin yetersiz materyel alım oranlarını düşürdüğünü bildirmişlerdir.

Tiroid İİAB sonrası yerel ve kulağa vurabilen ağrı ve intratiroidal kanama izlenebilen komplikasyonlar arasındadır (62). Çalışmalarda standart doz aspirin, diğer antienflamatuar ilaç ve proflaktik düşük molekül ağırlıklı heparin alanlarda genel olarak İİAB yapılabileceği (63,64), ancak düşük molekül ağırlıklı heparinin işlemden 8 saat önce kesilmesi gerektiği belirtilmektedir (65). Diğer yandan tedavi dozunda warfarin, heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin alanlarda tartışmalı olmasına karşın İİAB uygulanabilir (64,65). Buna karşın Klapidogrel bisülfat gibi antitrombosit tedavi alanlarda İİAB'nın güvenliği hakkında yeterli veri yoktur. Tüm bu verilere karşın bu tedaviyi veren hekim ile görüşülmesi kaydıyla işlemden 3-5 gün önceden bu ilaçların kesilmesi daha akılcıdır. Eğer bu ilaçların kesilmesi hasta için güvenli değilse ve İİAB mutlak gerekliyse, en ince iğne ile mümkün olan en az sayıda giriş ile işlem tamamlanmalıdır. Bu durumda kanama riskini en aza indirmek için işlem USG eşliğinde İİAB ile yapılmalıdır (58).

Biyopsi sonucu benign olarak gelen hastalarda İİAB'nin yalancı negatiflik oranını düşürmek için biyopsi tekrarı gündeme gelebilir. Bu durum özellikle nodülde biyopsi sonrasında anlamlı büyüme varsa, kistik dejenerasyon oluşmuşsa ve sitoloji sonucu ile USG bulguları arasında uyumsuzluk varsa akla gelmelidir (66). Nodülde ne kadarlık boyut artışının anlamlı boyut artışı olarak kabul edilmesi gerektiği hakkında kesin bir kriter mevcut değildir. Kwak ve ark. (67) yaptıkları çalışmada anlamlı büyümeyi USG'de en az 3 mm boyut artışı veya %15'ten fazla hacim artışı olarak tanımlamışlardır. Bu çalışmada ilk İİAB’de benign sonuç alınan bir nodülün gerçekten benign olma olasılığı %98,1, ikinci İİAB sonrası tekrar benign gelmesi durumunda ise bu oranın %100 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca ilk İİAB’sinde benign sonuç alınan ve USG bulguları da şüpheli olmayan hastalarda nodülün gerçekten

16

benign olma olasılığı %99;4 iken, sonografi bulguları şüpheli olan grupta bu oran %79,6 olarak hesaplanmış ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Benign sonuç alınan ve USG bulguları şüpheli olmayan hastalardan anlamlı boyut artışı olması nedeniyle tekrar İİAB yapılmasına karar verilen hastalarda malignite oranı %1,4 bulunmuştur.

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ TANI KATEGORİLERİ VE TANIM ÖLÇÜTLERİ

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi (İİAS), tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi ve cerrahi endikasyonun belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan güvenilir, hızlı, maliyet etkin ve ilk basamak tanı yöntemidir (68).

Tiroid İİAB tanı kategorileri, belirsiz (gri bölge) lezyonların isimlendirilmesi ve prediktif değerleri ile ilgili evrensel görüş birliği olmadığından (69), 2007 yılında “National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Bethesda, USA” toplantısında sitopatolog, cerrahi patolog, endokrinolog, radyolog ve tiroid cerrahlarının bulunduğu 150’den fazla uzmanın bir araya gelmesi, iki tam gün süren tartışmalar sonucunda tiroid sitolojisi inceleme raporlamasının geliştirilmesi ve standardizasyonun sağlanması amacıyla Bethesda sistemi (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology) (70,71) geliştirilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1. Bethesda Sisteminde Sitopatolojik Bulgular: Malignensi Riski ve Klinik Karar (70). Tanısal Kategori Malignensi Riski (%) Karar

Yetersiz - USG-eşliğinde tekrar bx

Benign 0-3 İzlem

Önemi belirsiz atipik foliküler lezyon 5-15 Tekrar bx?

Foliküler neoplazm şüphesi 15-30 Tekrar bx? Lobektomi?

Malignesi şüphesi 60-75 Tiroidektomi

Malign 97-99 Tiroidektomi

USG: Ultrasonografi, bx: biyopsi.

Altı tanı kategorisinden oluşan bu sınıflamada kategoriler belirlenirken, öngörülen kanser riski ve hasta yönetimine yol gösterici olması da dikkate alınmıştır (Tablo 2) (72).

Tiroid sitolojisinde kullanılan diğer sınıflamalar (Papanicolaou Society of

Cytology-1996, American Thyroid Association-2006, American Association of Clinical

Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi-2006, British Thyroid Association-2009) ile karşılaştırıldığında Bethesda sınıflamasının avantajları (72);

17

 Tam olarak yayınların analizine dayanması,

 Tanı kategorilerinin, öngörülen kanser riski ile ilişkilendirilmiş olması,

 Her tanı kategorisi için, klinik hasta yönetimine yol gösterici önerileri içermesi,

 Halen gelişmekte olan bir sistem olması ve yapılacak çalışmaların sonuçlarına göre değiştirilebilir nitelikte olması,

 Tanı ve raporlamada standardizasyonu sağlamaya yönelik olarak; görüntüler, tanı kriterleri ve açıklamaların yer aldığı bir atlasının olmasıdır (70).

Tiroid İİAB sonuçlarının raporlanmasında evrensel bir sınıflamanın kullanılması; iletişimin arttırılmasını ve her tanı kategorisi için öngörülen malignite riskinin bilinmesini, klinik hasta yönetiminde uygun kararların alınmasını en iyi bir şekilde sağlayabilecektir (73,74).

BETHESDA RAPORLAMA SİSTEMİ

Bu sistem Tiroid İİAB’leri raporlarken 6 kategori belirlemiştir (Tablo 2).

Tablo 2. Tiroid Sitopatolojisi Raporlanmasında Bethesda Sistemi; önerilen tanısal kategoriler (72)

BETHESDA 1 Nondiagnostik ya da Yetersiz

 Sadece kist sıvısı

 Asellüler örnek

 Diğer (zemini kaplayan kanama, artefakt vs)

BETHESDA 2 Benign

 Benign folliküler nodül ile uyumlu (adenomatoid nodül, koloidal nodül vs)

 Klinik uyumluluk durumunda lenfositik (Hashimoto) tiroidit ile uyumlu

 Granülomatöz (subakut) tiroidit ile uyumlu

 Diğer

Önemi Belirlenemeyen Atipi veya Önemi Belirlenemeyen BETHESDA 3 Folliküler Lezyon

BETHESDA 4 Folliküler Neoplazi ya da Folliküler Neoplazi Şüphesi

 Hurthle hücreli (onkositik) tip belirtilmeli

BETHESDA 5 Malignite Şüphesi

 Papiller karsinom şüphesi

 Medüller karsinom şüphesi

 Metastatik karsinom şüphesi

 Lenfoma şüphesi

 Diğer

BETHESDA 6 Malign

 Papiller tiroid karsinomu

 Az diferansiye karsinom

 Medüller tiroid karsinomu

 Andiferansiye (anaplastik) karsinom

 Skuamöz hücreli karsinom

 Mikst özellikli karsinom

 Metastatik karsinom

 Non-Hodgkin lenfoma

18

Bu sistemin ana amacı özellikle klinisyenin hastalığın benign/malign potansiyeli hakkında yeterli yorum yapabilmesidir. Ayrıca ortak bir dil kullanılıp, patolog-klinisyen uyumsuzluğunu en aza indirmek hedeflenmiştir (75,76).

1-Benign

Bu grupta nodüler/diffüz guatr, kronik lenfositik tiroid, hiperplastik/adenomatoid nodül gibi neoplastik ve nonneoplastik lezyonlar bulunur. Bu hastalar klinik ve periodik radyolojik muayene ile takip edilir (75,76).

2- Önemi Belirlenemeyen/Belirsiz Atipi

Bu heterojen bir grup olup benign ya da foliküler neoplazi olarak sınıflandırılmayan olgulardan oluşur. Bulgular benign olarak yorumlamak için ikna edici değildir. Selülarite ve yapısal atipi “folliküler neoplazi” ya da “malignite şüphesi” yorumu için de yeterli değildir. Bazı olgular düşük selülarite, kötü fiksasyon, kanla örtülme gibi nedenlerden dolayı ve ayrıca atipik kist epitel varlığında bu gruba alınır. Malignite riskinin % 5- 10 olduğu ifade edilmektedir. Bu gruptaki hastalara tekrarlayan İİAB ve klinik radyolojik korelasyon gerekebilir. Bu opsiyonel kategorinin, tiroid İİAB raporlarında en az sayıda olması istenir (75,76).

3- Foliküler Neoplazi/ Foliküler Neoplazi Şüphesi

Malignite riski düşük veya intermedier gruptadır (% 20- 30). Bu kategori non-papiller foliküler paternli lezyonlar/neoplaziler, Hurthle hücreli lezyonlar/neoplazileri içerir. Konu ile ilgili çalışmaların çoğunda, bu tür tanı alan lezyonların ameliyat materyallerinde, malignite bulma olasılığının % 20’den fazla olduğu ve bu oranın Hurthle hücreli lezyonlarda ve nodül çapı 3,5 cm veya daha büyük olanlarda daha da yükseldiği belirtilmektedir. Bu kategori için kullanılan diğer tanımlayıcı kavramlar arasında; mikro-folliküler proliferasyon/lezyon yer alır.

Neoplazm anımsatıcı Folliküler lezyon. Hastaların çoğuna bu tanı ile

lobektomi/hemitiroidektomi uygulanır ve histopatolojik inceleme ile lezyonu açıklayan kesin tanı verilir (adenomatoid nodül, adenom, karsinom vb). ‘Folliküler neoplazi şüphesi’alternatif olarak önerilen ve kabul edilebilir farklı bir terimdir. Bu nodüllerin yaklaşık % 25’i bir neoplazm olmadığı için bu riski açıklayıcı bir tanımlama olarak kullanılabilir. Benign/malign tümörlerin her ikisini de kapsamaktadır; folliküler adenom/karsinom, Hurthle hücreli adenom/karsinom. Bu terminoloji aynı zamanda tiroid sitolojisinin sınırlarını da

19

belirlemektedir. Folliküler karsinom tanısı ancak kapsüler ve/veya vasküler invazyonun görülmesi ile verilebilir. Olguların ancak % 20-30’u folliküler karsinom, geriye kalanların çoğu folliküler adenom veya sellüler adenomatoid nodüldür. Olguların az bir kısmı ise papiller tiroid kanserinin foliküler varyantı olarak raporlanmaktadır (75,76).

4- Malignite Şüphesi

Bu olgularda operasyon sırasında konsültasyon (frozen kesit veya intraoperatif sitoloji) önerilmektedir. Bu terim şu durumlarda kullanılır;

Papiller karsinom şüphesi; bu gruptaki olguların çoğunluğu (% 50-75) papiller karsinomun folliküler varyantı olarak raporlanır.

Medüller karsinom şüphesi; bu tanı sitolojik tanıyı onaylamak için kalsitonin ile immun boyama uygulamaya olanak verecek spesmenin olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Serum kalsitonin seviyesine bakılarak tanı desteklenmelidir.

Diğer maligniteler için şüpheli; Lenfoma şüphesi; Flow sitometri çalışılması için yeniden aspirasyon yapılması önerilir. Metastatik/sekonder tiroid tümörü şüphesi; lezyona ait hücrelerin total nekrozu varlığında, anaplastik karsinomun akılda tutulmalıdır (75,76).

5-Malign

Malign tiroid lezyonları sitolojik olarak şu şekilde sınıflanır. Papiller karsinom ve alt tipleri, medüller karsinom, anaplastik karsinom, lenfoma, kötü diferansiye karsinom ve metastazlar. Tiroid İİAB’si malign raporlanan hastaya cerrahi önerilmelidir (75,76).

6- Tanısal Olmayan

Bu durumun birkaç nedeni olabilir. Bunlardan en önemlileri, biyopsinin doğru yerden yapılmaması, doğru teknikle alınmaması ve preprerat hazırlanırken kurallara uyulmaması şeklinde sınıflanabilir. Ancak burada en önemli olan nokta tanısal olmayan sitoloji raporlarının benign hastalık lehine yorumlanmamasıdır. Tanısal olmayan bir sitoloji raporlu bir tiroid nodülü hiç işlem yapılmamış gibi değerlendirilmeli yeniden ele alınmalıdır (Şekil 3) (75,76).

20

Şekil 3. Tiroid nodüllerinde İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonrası tanı kategorilerine göre yaklaşım (76)

TİROİD MALİGNİTELERİ

Tiroid kanseri tüm endokrin kanserlerin en sık görülen tipidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre tiroid kanseri son on yılda iki kat artmıştır (77). Bu bağlamda tiroid kanserinin 7-20 yaşları arasında görülme sıklığı artmış olup, 41-50 yaşlar arasında tepe değere ulaşır. Kadınlarda 6 kat daha sıktır (erkek/ kadın oranı 1/6-7). Genellikle tiroidin lateral ve inferior loblarında daha sık ortaya çıkar. İnce iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) uygulanan olguların %9,2-13’üne tiroid kanseri tanısı konur (44).

TİROİD NODÜLLERİNDE KANSER RİSKİNİ ARTTIRAN

ULTRASONOGRAFİK ÖZELLİKLERİ

Malign nodüller normal parankime karşı, benign nodüller ise normal doku planlarına paralel olarak büyüme gösterirler. Böylece malign nodüllerin ön-arka çapları transvers çaplarına oranla büyüktür (78). Bu bulgunun özgüllüğü %92,5 duyarlılığı ise %32,7 olarak bulunmuş olmakla beraber Iannuculli ve ark. (79) çalışmasında doğrulanmamıştır.

Malign nodüller genel olarak solit iç yapılıdır. Ancak benign nodüllerin de %60-87 oranında solit iç yapıda oldukları bildirilmektedir (80). Kistik nodüller ise genellikle benigndir. Tiroid kanserlerinin %13-26'sında kistik bileşen bulunabilir (80). Kistik nodül

21

duvarları, septaları yada içinde görülen kuyruklu yıldız artefaktına neden olan mikrokristaller nodülün benign olduğunu gösterir.

Belirgin Hipoekoik İç Yapı ve Nodül İçi Heterojenite

Hipoekojenik iç yapı benign nodüllerin yaklaşık %30,6-55'inde, malign nodüllerin ise %86-90'nında gözlenirken belirgin hipoekoik iç yapı malign nodüller için daha özgüldür (44,78,79). Malign nodüller daha az sıklıkla izo yada hiperekoik olabilir. Jun ve ark. (81) çalışmasına göre tiroid kanserlerinin %78'i hipoekoik, %12'si izoekoik, %1'i hiperekoik ve %9'u miks eko yapısındadır.

Kalsifikasyon (Mikro ya da Makrokalsifikasyon)

Mikrokalsifikasyon, papiller kanser için tipik olan psammoma cisimciği kalsifikasyonu iken, makrokalsifikasyon çoğu kez fibrozis ve dejenerasyona bağlı olarak gelişir ve benign nodüllerde zaman içinde oluşan distrofik kalsifikasyon şeklindedir. Santral kaba kalsifikasyon içeren hipoekoik solit nodül gözleniyorsa papiller yada medüller kanser olabileceği düşünülmelidir (82). Periferik halkasal kalsifikasyon ise hem malign hem benign nodüllerde görülebilir, ayırt ettirici bir kriter değildir.

Moon ve ark. (82) çalışmasında kalsifikasyon içermeyen nodüllere oranla mikrokalsifikasyon içeren nodüllerde kanser riski 3 kat, makrokalsifikasyon içeren nodüllerde ise 2 kat daha fazladır. Nodülde mikrokalsifikasyon bulunması malignite açısından pozitif doğruluk oranını arttırırken (%41,8-94,2), bu bulgunun duyarlılığı düşük (%26,1-59,1), özgüllüğü ise yüksektir (%85-95). Pozitif prediktif değeri de %70-71 olarak bulunmuştur (44,78,80). Chan ve ark. (80) çalışmasında papiller tiroid karsinomlarının %46'sında mikrokalsifikasyon, %9,1 'inde makrokalsifikasyon ve % 1,8'inde periferik kalsifikasyon saptandığı bildirilmektedir.

Lezyon Posteriorunda Akustik Gölgelenme

Papiller karsinomların çoğunda izlenen periferik fibröz doku nedeni ile posteriorundan ses geçişi engellenerek akustik gölgelenme oluşur (81).

Periferik Halonun Olmayışı

Periferik ince hipoekoik halo benign nodüllerin %60-80'inde gözlenirken; kanserlerin sadece %15'inde saptanır (83).

22 Vaskülarizasyon

Araştırmacılardan bazıları tiroid nodüllerinin malign-benign adımında renkli doppler incelemenin önemli bulgular verebileceğini, bazıları ise hiç katkısı olmadığını bildirmektedir (44,79,84). Frates ve ark. (84) çalışmalarında, intranodal vaskülarizasyonun malign nodüllerin %42 sinde, benign nodüllerin ise sadece % 14,7 sinde bulunduğunu bildirmektedirler. Malign nodüller özellikle küçük boyutlarda ise %14-19 oranında hipo ya da avasküler olabilir (80). RDUSG bulguları, gri skala bulgularına benzer şekilde; ayrıcı tanıya yüksek oranda katkı sağlamaz. Ancak hem perinodal hem de intranodal hipervaskülarizasyon nodülde malignite olasılığını arttırır. Ayrıca malign lezyonlarda damarların dağılımı irregüler, disorganize ve kaotiktir.

Tiroid Kapsülündeki Düzensizlik ve Komşu Kas Planlarına Uzanım Tiroid kanserinin invazyon bulgusudur.

Bölgesel Lenf Düğümlerinde Büyüme

Diferansiye tiroid kanseri olgularının %30'unda palpasyon ya da görüntüleme yöntemleri ile bölgesel lenf düğümü metastazı saptandığı bildirilmektedir. Santral ve ipsilateral lateral lenf düğümü diseksiyonunu rutin olarak uygulayan merkezlerde ise bu oran %60'lara ulaşmaktadır (85). Lenf düğümleri hissedilebilir olsa bile USG inceleme sonucunda cerrahi girişimlerin %40'ında cerrahinin genişliğini etkilediği vurgulanmaktadır (86). Olguların çoğunda lenf düğümü metastazının ipsilateral, %18'inde ise kontralateral tarafta olduğu bildirilmektedir (85). Lenf düğümü metastazı bulunan olgularda modifiye radikal lateral lenf düğümü diseksiyonunun yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle tiroid kanseri cerrahisi öncesi boyun lenf düğümlerinin USG ile değerlendirilmesi kuvvetle önerilmektedir.

TİROİD KANSER TÜRLERİ

Papiller Tiroid Karsinomu

İyi diferansiye tiroid kanserleri grubunda yer alan papiller tiroid karsinomu (PTC), tüm tiroid kanserlerinin %60-80'nini oluşturur. Sık olarak multisentrik, multifokal yayılım gösterir. Sonografik özellikler arasında; hipoekoik, solit iç yapı (olguların %90'ına yakını), düzensiz ve belirsiz kontur özelliği, mikrokalsifikasyon (%85-90), lenf düğümü metastazları ve vaskülarizasyonda değişiklikler vardır.

23

Papiller tiroid karsinomu ender olarak solit bileşeni bulunan miks ekojenitede nodüller olarak da izlenebilir. Olguların %13-25'inde kistik bileşen görülebilir.

Lenf düğümü metastazlarında sıklıkla mikrokalsifikasyon (%80-90), daha az sıklıkla özellikle genç olgularda kistik dejenerasyon saptanır. Olguların bazılarında lenf düğümünde hemorajik içerik bulunabilir. Bazıları ise kolloid içerebilir (87). RDUSG'de periferik ve santral olmak üzere kaotik hipervasülarizasyon görülülebilir.

Folliküler Tiroid Karsinomu

İyi diferansiye tiroid kanserler grubunda yer alan folliküler tiroid karsinomu (FTC), tüm tiroid karsinomlannın %5 ile 15'ini oluşturur (88). Minimal invaziv ve yaygın invaziv şekilde kendini gösterebilir. Hematolojik yayılım özelliğinden dolayı kemik, akciğer, beyin ve karaciğer gibi organlara uzak metastaz yapma olasılığı fazladır. Bölgesel lenf düğümü metastazı ise olguların %8-10'unda bulunabilir (42). USG bulguları ile FTC'nin adenomdan ayırt edilmesi çoğu kez mümkün olmaz. İİAS ile de bu ayırım yapılamamaktadır. Ancak, US incelemesinde düzensiz hipoekoik halo varsa, nodül sınırları düzgün değilse, intranodal ve perinodal kaotik hipervaskülarizasyon varsa FTC kuşkusu doğar. Nodüllerin %60'ı izoeko-jen, %40'ı hipoekojendir. Homojen eko yapısı ise %80 olguda gözlenir. Genellikle mikrokalsifıkasyon içermez. Komşu kas gruplarına invazyon gösterilebilir.

Medüller Tiroid Karsinomu

Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden köken alan ve kalsitonin salgılayan medüller tiroid karsinomu (MTC) tüm tiroid malignitelerinin %3-5'ini oluşturur (42). İyi differansiye kanserlere oranla daha agresif seyir gösterir. %20-25 olasılıkla ailesel olup, MEN Tip 2 nin bir bileşenidir. Kadın ve erkekte görülme oranı ortalama 1/1.4'dür. Otozomal dominant olan ailesel tipi %90 olguda bilateral ve multisentriktir ve 35 yaşın altında sık görülür. Buna karşın sporadik MTC nin görülme oranı %80 olup, 50-70 yaşları arasında daha sık ortaya çıkar (89). Yavaş büyüyen tümör özelliğine sahip olmakla beraber, bölgesel servikal ve mediastinal lenf düğümü metastazı sıktır. Prognozu FTC’ye oranla daha kötüdür.

Sonografik özellikleri PTC'ye benzer. Hipoekoik, sınırları düzensiz, solit nodül özelliği gösterebilir. Lee ve ark. (90) çalışmasına göre saptandıkları anda genellikle MTC nin boyutları PTC'ye oranla daha büyüktür. MTC kistik açıklıklar içerebilir. Bu bağlamda MTC’de kistik açıklık %36,6 oranında gözlenirken, PTC’de bu oran sadece %3.6’dır. Bununla birlikte iç yapıları PTC'ye oranla daha homojendir (90). MTC'li nodül santralinde

24

sıkça kaba kalsifikasyon saptanabilir. Metastatik lenf düğümü ve karaciğer metastazında da kalsifikasyon görülebilir.

Anapiastik Tiroid Karsinomu

Tüm malign tiroid tümörlerin yaklaşık %2'sini oluşturan anaplastik tiroid karsinomu (ATC) daha çok 60 yaşın üstündeki kadınlarda gözlenir (42). Çok agresif bir seyre sahip olan ATC; tipik olarak hızla büyüyerek, bez dışına taşar ve komşu yumuşak dokuları invaze eder. US incelemesinde hipoekoik, etraf yumuşak dokuya invaze, solit lezyon olarak görülür. Çoğu kez büyük kitleli olması nedeniyle periferik infiltrasyonunun değerlendirilebilmesi için MRG ya da BT ile ek inceleme yapılması gerekir.

Malign Lenfoma

Tüm tiroid kanserlerinin %5'ini oluşturur (42). Genelikle yaşlılarda görülür. Klinik olarak hızla büyüyerek disfaji ve dispneye neden olan kitle şeklinde tanınır. %70-80 olguda kronik lenfositik tiroidit zemininde gelişir. USG’de tiroidin boyutlarında artma, ekojenitesinde belirgin azalma, konturlarında nodülarite, trakea ve özefagusta belirgin bası görülür. Normal parankim kronik lenfositik tiroidit nedeni ile heterojen görünümdedir (91).

Metastatik Nodüller

Tiroid dışı kanserlerin genellikle hematojen bazen de lenfojen yolla tiroide metastaz yapması sonucunda ender olarak ortaya çıkarlar. USG’de hipoekoik, heterojen solit nodül görünümü verirler ve boyutu genellikle 4 cm den büyüktür (%80). En sık böbrek tümörleri, en az melonom ve meme kanserleri metataz yapar.

TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

Tiroidektomi ve Tipleri

Nodül eksizyonu: Tiroid bezindeki nodülün, etrafındaki az miktarda tiroid dokusu ile birlikte çıkarılmasıdır (24). Günümüzde artık kullanılmayan bir yöntemdir (16).

Subtotal lobektomi: Tiroid bezinin sadece bir lobunun, %50'sinden fazlasının ve isthmusun çıkarılmasıdır. Pratik olarak bir lobda 1-2 gr'dan fazla tiroid dokusu bırakılmasıdır (24).

25

Totale yakın lobektomi: Bir lobda sadece arka kapsülle birlikte 1 gr'dan az doku bırakılmasıdır. Genelde RLS'in trakeaya girdiği bölgede siniri korumak ve paratiroidlerin beslenmesini korumak için total lobektomiye alternatif uygulanan bir yöntemdir (24).

Total lobektomi: Bir tiroid lobunun, gerçek kapsülü ile birlikte çıkarılmasıdır. Buna istmus ve piramidal lob da dahil edilebilir (Hemitiroidektomi). Çoğunlukla toksik veya nontoksik soliter adenomlu guatrlarda, foliküler veya hurtle hücreli adenomlarda ve mikropapiller veya minimal invaziv foliküler kanserlerde tercih edilen bir yöntemdir. Böylece hem rekürrens önlenmiş olunur, hem de patoloji sonucuna göre veya rekürrens durumunda gerekebilecek reoperasyon halinde o tarafta diseksiyon zorluğundan dolayı, ihtimali yüksek olan komplikasyon riskinden kaçınılmış olunur (16,24).

Subtotal tiroidektomi: Tiroid bezinin her iki lobunun %50'sinden fazlasının, istmusla ve varsa piramidal lob ile beraber çıkarılmasıdır. Bu yöntemin uygulanmasındaki amaç; RLS ve paratiroid bezlerinin olası bir yaralanmasından kaçınmak üzere, tiroid bezinin arka kapsülüyle beraber bir miktar tiroid dokusu geride bırakılarak, bu komplikasyonların gelişmesini önlemek ve geride yeterli miktarda tiroid dokusunun bırakılmasıyla da hastalarda hipotiroidi gelişmesini önlemektir (7,16,19,21,24). Genellikle her iki tarafta, yaklaşık olarak 4 ila 8 gr tiroid dokusu bırakılmaktadır. Graves hastalığı için yapılan bilateral subtotal tiroidektomi de ise, daha sıklıkla uygulanan yaklaşım, toplam 4 gr'dan az tiroid dokusunun bırakılmasıdır (7,16,19).

Subtotal tiroidektomi iki tipte uygulanabilir; Bilateral subtotal tiroidektomi: Her iki tarafta 1-2 gr'dan fazla doku bırakılarak uygulanan ameliyat tipidir. Hartley Dunhill Prosedürü: Bir tarafa total lobektomi ve istmusektomi uygulanıp, bırakılacak bakiye tiroid dokusunun tek bir lobda bırakılmasıdır (7).

Totale yakın tiroidektomi (near total thyroidectomy): Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafta toplam 1 gr'dan az tiroid dokusu bırakılarak yapılan rezeksiyon ve istmektomi uygulanması veya her iki tarafta toplam 2 gr'dan az doku bırakılarak yapılan bilateral subtotal tiroidektomiye benzeyen yöntemdir (16). Başka bir deyişle; bir tarafa total lobektomi, diğer tarafta da arka kapsülle beraber, subtotal lobektomiden daha az miktarda tiroid dokusunun (%10’dan daha az) bırakılarak yapıldığı bir ameliyattır (16,24). Üst paratiroid bezlerinin ve RLS'in travmaya uğrama ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda total tiroidektomiye alternatiftir. Reoperasyonun gerekebileceği düşünülen durumlarda, total lobektomi yapılan tarafta reoperasyon ihtimalini azaltır ve muhtemel olan yüksek morbiditeyi de engellemesi nedeniyle, total tiroidektomiye alternatiftir (7,16,19).

26

Anatomi kısmında da anlatıldığı üzere RLS, krikoid kartilaj hizasında ve krikotiroid kasın arkasında larinkse girerken, Berry ligamanı ile yakın ilişki içerisindedir. Burada lateral tiroid lobunun trakea etrafında, trakea arkasına doğru uzanmış Zukerkandl tüberkülü vardır. Bu alanda RLS ile tiroid bezinin medial dokusu arasında yapılacak olan diseksiyon; RLS'i hasara uğratabilir. Böylece bu bölgede az miktarda tiroid dokusu, arka kapsülle beraber bırakılarak travmadan kaçınılmış olur (7,16,17).

Total tiroidektomi: Tiroid dokusunun tamamının, isthmusta dahil olmak üzere çıkarılmasıdır (19,21). Çoğu zaman tiroidin diferansiye ve medüller kanserlerinde, bazen Graves hastalığında ve toksik veya nontoksik multinodüler guatrlarda uygulanan bir yöntemdir (16).

27

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurul onayı (Ek-1) alındıktan sonra 01. 2012 ile 12. 2013 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde multinodüler guatr nedeniyle opere olan 430 hasta arasında İİAB’sine ulaşılan 321 hasta üzerinde yapıldı. İİAB sonuçları Bethesda sınıflamasına göre 5 kategori de değerlendirildi (70,71); Malign, malignite şüphesi, FN (Foliküler neoplazi), Önemi belirsiz Atipi ve Benign. Yapılan USG incelemeyle tiroid dokusunun boyutları, nodüllerin soliter ya da multiple sayıda oluşu, altta yatan hastalık (tiroidit, guatr), nodül sınırlarının özellikleri (düzenli, düzensiz), halo varlığı, kalsifikasyon özellikleri (mikrokalsifikasyon, makrokalsifikasyon), nodülun sonografik özellikleri (hiperekojen, izoekogen, hipoekojen), solid-kistik ayırımı (komplike, kompleks, basit) değerlendirildi. Ameliyat edilen hastaların piyesleri patolojiye yollandı. Patoloji sonuçları; Karsinom, Nodüller Hiperplazi, Foliküler Adenom, Foliküler Neoplazi- Hurthle hücreli neoplazi ve Lenfositik tiroidit olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz;

Sonuçlar ortalama ± Standart Sapma yada sayı (%) ile gösterildi. Niceliksel verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. İİAB gruplarına göre kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Patoloji sonuçları kendi içerisinde karsinom olan ve olmayan olarak sınıflandırıldı. Karsinom olan ve olmayanlar arasında yaş karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Karsinom olan ve olmayanlar arasında Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare Testlerinden (Pearson,

28

Yates ya da Fisher) uygun olanı kullanıldı, İİAB sonuçları ile Patoloji sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmede Spearman Korelasyon analiz kullanıldı.

İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı.

29

BULGULAR

Çalışmamız 2012 ile 2013 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde multinodüler guatr nedeniyle opere olan 430 hasta arasından ince iğne aspirasyon biyopsisine (İİAB) ulaşılabilen 321 hasta üzerinde yapıldı. 109 hastanın İİAB ulaşılamadığından çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen 321 hastanın 69’i erkek 252’si kadın olup yaş aralığı 15 ile 79 idi. Cerrahi operasyon geçiren 321 hasta dan 12 kişi veri eksiklikleri ve takip edilemediğinden çalışma 309 hasta üzerinden gerçekleştirildi.

Çalışmaya katılan olguların yaş ortalaması 49,5±12,21 yıl, %22,3’ünün (n=69) erkek, %77,7’sinin (n=240) kadın olduğu görüldü.

Çalışmaya katılan 309 hastadan yapılan tiroid ultrasonografisinde (USG); %33,7’sinde (n=104) solid nodül, %61,8’inde (n=191) birden çok nodül, %11,3’ünde (n=35) kistik nodül, %34,6’sında (n=107) hipoekojenite, %21,7’sinde (n=67) hiperekojenite, %26,5’nde (n=82) mikrokalsifikasyon, %26,5’inde (n=82) kaba kalsifikasyon, %21,7’sinde (n=67) vaskülarizasyon, %12,6’sında düzensiz sınır (n=39), %26,5’inde (n=82) halo varlığı tespit edildi (Tablo 3).

30

Tablo 3. Çalışmaya katılan hastaların tiroid ultrasonografi sonuçları (n=309) % n Solid Nodül 33,7% 104 Kistik Nodül 11,3% 35 Mültinodüler 61,8% 191 Hipoekojenite 34,6% 107 Hiperekojenite 21,7% 67 Mikro Kalsifikasyon 26,5% 82 Kaba Kalsifikasyon 26,5% 82 Vaskülarizasyon 21,7% 67 Düzensiz Sınır 12,6% 39 Halo Varlığı 26,5% 82

Çalışmaya katılan hastaların yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonuçlarının Bethesda sınıflamasına göre değerlendirilmesinde hastaların %25,9’unun (n=80) bening, %10’unda (n=31) önemi belirlenemeyen A tipi veya Önemi belirlenemeyen folliküler lezyon, %44,7’sinin (n=138) folliküler neoplazi ya da folliküler neoplazi şüphesi olduğu, %15,9’unda (n=49) malignite şüphesi olduğu ve %3,6’sının (n=11) ise malign olduğu bulundu (Tablo 4).

Tablo 4. İnce iğne aspirasyon biyopsi Bethesda sınıflamasına göre dağılımı (n=309)

% n Bening 25,9% 80 ÖBA 10,0% 31 FN 44,7% 138 Malignite Şüphesi 15,9% 49 Malign 3,6% 11

ÖBA: Önemi Belirlenemeyen A tipi veya Önemi Belirlenemeyen Folliküler Lezyon, FN: Folliküler Neoplazi ya da Folliküler Neoplazi Şüphesi.

Hastaların cerrahi sonrası histopatolojik incelemesi sonucunda %44’ü (n=136) malign tanısı aldı. Malign tanısı alan hastaların %97,1 (n=132) papiller karsinom, %2,2’sinin (n=3) minimal invaze foliküler karsinom ve % 0,7’sinin (n=1) ise medüller karsinom tanısı aldığı görüldü. Hastaların %56’sı (n=173) ise benign sonuç bulunurken, %64,2’sinin (n=111)

31

nodüler hiperplazi, %26’sının (n=45) foliküler adenom ve %9,8’nin (n=17) ise lenfositik tiroid tanısı aldığı görüldü (Tablo 5).

Tablo 5. Çalışmaya katılan hastaların histopatolojik sonuçlarının dağılımı

% n

Karsinom Tespit edilen Hastalar (n=136)

Papiller Karsinom 97,1% 132

Minimal İnvaze Foliküler Karsinom 2,2% 3

Medüller Karsinom 0,7% 1

Benign Tespit edilen Hastalar (n=173)

Nodüler Hiperplazi 64,2% 111

Foliküler Adenom 26,0% 45

Lenfositik Tiroid 9,8% 17

Histopatolojik olarak karsinom varlığı tespit edilen hastaların İİAB sonuçlarınının Bethesda sınıflaması göre dağılımı Tablo 6’da gösterilmiştir.

Histopatolojik olarak karsinom varlığı, İİAB sonuçlarınının Bethesda sınıflamasına göre istatistiksel olarak karşılaştırıldığında; bening ve önemi belirlenemeyen A tipi veya Önemi belirlenemeyen folliküler lezyonların karsinom varlığı tespit edilmeyen grupta, karsinom varlığı tespit edilen gruba göre anlamlı derecede yüksek olduğu (sırasıyla p=0,001; p=0,007), malignite şüphesi ve malignitenin ise daha düşük olduğu (sırasıyla p=0,007; p=0,007), folliküler neoplazi ya da folliküler neoplazi şüphesi bakımından ise gruplar arasında anlamlı farkın olmadığı bulundu (p=0,496) (Tablo 6) (Şekil 4).

Tablo 6. İnce iğne aspirasyon biyopsi sonuçlarınının Bethesda sınıflaması göre dağılımının karsimon varlığına göre karşılaştırılması

İİAB

Bethesda sınıflaması

Karsinom var Karsinom yok

p % n % n Bening (n=80) 23,8% 19 76,2% 61 0,001* ÖBA (n=31) 25,8% 8 74,2% 23 0,007* FN (n=138) 47,1% 65 52,9% 73 0,496 Malignite Şüphesi (n=49) 69,4% 34 30,6% 15 0,007* Malign (n=11) 90,9% 10 9,1% 1 0,007*

Kikare Test, * p≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı, ÖBA: Önemi Belirlenemeyen A tipi veya Önemi Belirlenemeyen Folliküler Lezyon, FN: Folliküler Neoplazi ya da Folliküler Neoplazi Şüphesi.