3
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Doç. Dr. Cavidan ARARGEBELERDE FARKLI VÜCUT KİTLE İNDEKSLERİNİN
SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİ VE SÜRESİNE ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ufuk ÇAKIR
4
TEŞEKKÜR
Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi kazanmamda büyük katkıları olan sayın hocalarım Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof. Dr. Işıl Günday, Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu, Doç. Dr. Dilek Memiş, Doç. Dr. Cavidan Arar, Yrd. Doç. Dr. Alkin Çolak, Yrd. Doç. Dr. Sevtap Hekimoğlu Şahin, Yrd. Doç. Dr. Mehmet T. İnal başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
5
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3GEBELİKTEKİ MATERNAL FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ... 3
OBSTETRİK ANESTEZİ ... 9 SPİNAL ANESTEZİ ... 13 LOKAL ANESTEZİKLER ... 23 OBEZİTE VE ANESTEZİ ... 25
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 28BULGULAR
... 30TARTIŞMA
... 40SONUÇLAR
... 44ÖZET
... 46SUMMARY
... 48KAYNAKLAR
... 50EKLER
1
KISALTMALAR
ASA : American Society of Anesthesiologist BOS : Beyin omurilik sıvısı
DAB : Diyastolik arter basıncı
EKG :Elektrokardiyografi
FRC : Fonksiyonel rezidüel kapasite
G : Gouche
GFR : Glomerüler filtrasyon hızı
KTA : Kalp tepe atımı
MAK : Minimum alveoler anestezik konsantrasyonu MLAK : Minumum lokal anestezik konsantrasyonu NIKB : Non-invaziv kan basıncı
SAB : Sistolik arter basıncı
SpO2 : Periferik oksijen satürasyonu
VAS : Vizüel analog skala
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Obstetrik anestezi ve analjezi doğum olayı sırasındaki ağrının giderilmesini amaçlar. Sezaryen başta olmak üzere, forseps uygulanması, epizyotomi, internal versiyon, makat gelişi, plasentanın çıkarılması, uterus inversiyonunun düzeltilmesi gibi nedenlerle anestezi gerekebilir (1).
Sezaryen için anestezi yöntemi seçiminde, girişimin nedeni, aciliyet derecesi yanında, hastanın ve anestezistin tercihi de önemlidir. Sezaryen operasyonları için ideal bir anestezi yöntemi yoktur. Anestezist anne için en emniyetli ve rahat, yenidoğan için en az depresan olduğuna inandığı ve cerrahi için optimal çalışma koşullarını sağlayan bir yöntem seçmelidir (2). Sezaryen operasyonlarında anestezi yöntemini seçerken operasyonun aciliyeti, annenin mevcut sistemik sorunları, fetusun genel durumu, cerrahın ve hastanın tercihi dikkate alınmalıdır.
Sezaryen operasyonlarında genel veya rejyonel anestezi kullanılabilmekle birlikte, gelişmiş ülkelerde sezaryen için tercih edilen en yaygın anestezi yöntemi rejyonel anestezidir. Rejyonel anestezinin; doğumda annenin uyanık olması, havayolu manipülasyonu gerektirmemesi, havayolu reflekslerinin korunuyor olması, kan kaybının azalması, ilaca bağlı fetal depresyon olasılığının azalması ve analjezinin ameliyat sonrası döneme taşınması gibi avantajları vardır (3,4). Günümüzde en sık kullanılan rejyonel anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezi, beyin omurilik sıvısı (BOS) içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır (5).
İntraabdominal basınç artışı veya epidural venlerde genişlemeye yol açan durumlar, bu yolla istenmeyen daha yüksek blok seviyeleri oluşturur. Yüksek düzeyde blokaj kolayca solunum depresyonuna neden olur (1,6). Bu duruma gebelik ve obezitede dahildir. Obez
2
hastaların epidural yağ dokusunun fazla olması ve epidural venlerin genişlemiş olması nedeniyle epidural aralık daralır. Bu nedenle spinal ve epidural anestezide lokal anestezik gereksinimi %20-25 daha azdır.
Bu değişiklikleri göz önünde bulundurarak çalışmamızda, gebelerdeki farklı vücut kitle indekslerinin (VKİ) spinal anestezi seviyesi ve süresine etkisini araştırmayı amaçladık.
3
GENEL BİLGİLER
GEBELİKTEKİ MATERNAL FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Gebelikte büyüyen fetusun artan metabolik gereksinimi tüm maternal organ sistemlerinde değişikliğe yol açar. Bu değişiklikler korpus luteum ve plasentadan salgılanan hormonlar ile başlatılır; ikinci ve üçüncü trimesterde büyüyen uterusun mekanik etkileri ile daha da artar. Bu gelişen fizyolojik değişiklikler obstetrik anesteziye özellik ve önem kazandırmaktadır (2).
Gebelik, anesteziye alışılagelmiş cevapları değiştiren belirgin fizyolojik değişiklikler oluşturur. Üstelik, iki hastaya (anne ve fetus) aynı anda bakım verildiğinden, gebe hastanın anestezik bakımı benzersizdir. Bu gerçeklerin göz ardı edilmesi tehlikeli sonuçlara neden olabilir (6).
Gebelik bütün organ sistemlerini etkiler (Tablo 1). Bu fizyolojik değişikliklerin çoğu, annenin gebelik, doğum süreci ve doğum anını tolere etmesi için gereken adaptasyonlardır. Diğer değişiklikler belirgin yararlardan yoksundur fakat gene de doğum yapanın özel bakımında göz önüne alınmaları gerekir (6).
Solunum Sistemi Değişiklikleri
Gebelikte oksijen tüketimi ve dakika ventilasyonu giderek artar. Tidal volüm ve daha az oranda da solunum hızı artar. Gebelik sonunda, oksijen tüketimi yaklaşık %20-50, dakika ventilasyon %50’ye kadar artar. PaCO2 28-32 mmHg’ya azalır, belirgin respiratuar alkaloz
4
Tablo 1. Gebelikle birlikte olan ortalama-maksimum fizyolojik değişiklikler
Parametre Değişiklik (%) Nörolojik MAK -40 Solunum Oksijen tüketimi Havayolu rezistansı FRC Dakika ventilasyon Tidal volüm Solunum hızı PaO2 PaCO2 HCO3 +20-50 -35 -20 +50 +40 +15 +10 -15 -15 Kardiovasküler Kan volümü Plazma volümü Kardiak debi Atım volümü Kalp hızı Periferik direnç Sistolik kan basıncı Diastolik kan basıncı
Periferik rezistans Pulmoner rezistans +35 +45 +40 +30 +20 -15 -5 -15 -15 -30 Hematolojik Hemoglobin Trombositler Pıhtılaşma faktörleri -20 -10 +30-250 Renal GFR +50
MAK: Minimum alveolar konsantrasyon; FRC: Fonksiyonel rezidüel kapasite; GFR: Glomerüler filtrasyon
hızı; PaO2: Parsiyel oksijen basıncı; PaCO2: Parsiyel karbondioksit basıncı; HCO3: Bikarbonat.
Hiperventilasyon PaO2 ‘yi de biraz arttırır. 2,3-difosfogliserat düzeyinin artışı
hiperventilasyonun hemoglobinin oksijeni çekmesini dengeler. Uterus büyüdükçe maternal solunum şekli değişir. Üçüncü trimesterde diyaframın yükselmesi göğsün anteroposterior çapının artışıyla kompanse edilir, fakat diafram hareketi kısıtlanmaz. Torasik solunum abdominal solunumdan daha belirgindir. Vital kapasite ve kapanma kapasitesi çok az etkilenir, fakat FRC gebelik sonunda %20’ye kadar azalır; FRC doğumdan 48 saat sonra normale döner. Bu dönüş esas olarak, ekspiratuar rezerv volümün normal tidal volümlerden daha fazla azalması nedeniyledir. Fizyolojik ölü boşluk azalır fakat intrapulmoner şantlaşma gebeliğin sonlarına doğru artar. Toraks filminde artan pulmoner kan akımı nedeniyle belirgin
5
vasküler gölgeler ve yüksek diafram görülür. Pulmoner vazodilatasyon pulmoner basınçların artmasını önler.
Gebelerde solunum mukozasındaki kapiller dolgunluk, üst hava yolunun travma, kanama ve tıkanıklığına yatkınlık yaratır. Genel anestezi sırasında laringoskopi nazikçe yapılmalı ve küçük endotrakeal tüpler (6-6,5mm) kullanılmalıdır (6).
Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri
Artan metabolik ve fetal metabolik gereksinimleri karşılamak için kalp debisi ve kan volümü artar. Plazma volümünün eritrosit kütlesinden daha fazla artması (%45) dilüsyonel anemiye yol açar ve kan vizkositesini azaltır. Yine de hemoglobin konsantrasyonu 11gr/dl’nin üzerinde kalır. Üstelik hemoglobin konsantrasyonu’nun azalması kalp debisi artışı ve hemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa kayması ile dengelenir ve dokulara yeterli oksijen sağlanır. İkinci trimestırda sistemik vasküler rezistansın azalması diastolik, daha az olarak da sistolik kan basıncını azaltır. Adrenerjik ajanlara ve vazokonstriksörlere yanıt körelmiştir.
Gebelik sonunda çoğu kadında kan volümü 1000-1500 mL artar ve doğum sırasındaki kanamayı kolay tolere eder, total kan volümü 90 mL/kg’a ulaşır. Vajinal doğumda ortalama kan kaybı 400-500 mL, sezaryende ise 800-1000 mL kadar olur. Kan volümü doğumdan sonra 1-2 haftaya kadar normale dönmez.
Kalp debisindeki artış (gebelik sonunda %40) kalp hızı (%15-30) ve atım volümündeki (%30) artışa bağlıdır. Kardiyak odacıklar genişler ve ekokardiyografide genellikle miyokardiyal hipertrofi saptanır. Pulmoner arter, santral venöz ve pulmoner arter kama basınçları değişmez. Bu değişikliklerin çoğu ilk trimesterde gözlenir. Üçüncü trimesterde, kalp debisi doğum eylemi hariç belirgin olarak artmaz. Kalp debisinde en fazla artış doğum sırasında ve hemen doğum sonrasında görülür. Kalp debisi doğumdan 2 hafta sonraya kadar normale dönmez.
Supin pozisyonda kalp debisindeki düşme 28. haftadan sonra görülür. Bu düşüşün nedeni büyüyen uterusun inferior vena kavayı komprese etmesi nedeniyle kalbe venöz dönüşün azalmasına sekonder olarak gelişir. Gebeliğin sonunda %20 kadında hipotansiyon, solukluk, terleme, bulantı ve kusmayla karekterize supin hipotansiyon sendromu gelişir. Bu sendromun nedeni gebe uterusun inferior vena kavayı tam veya tama yakın tıkamasıdır. Hastanın sol yan tarafa çevrilmesi tipik olarak vücudun alt bölümünden venöz dönüşü restore eder ve hipotansiyonu düzeltir. Trendelenburg pozisyonu kaval kompresyonu artırabilir. Birçok gebede, supin pozisyon sırasında gebe uterus aortu da komprese edebilir. Bu son etki
6
alt ekstremitelere kan akımını azaltır, daha önemlisi uteroplasental dolaşımda kan akımını azaltır. Uterus kontraksiyonu kaval kompresyonu ortadan kaldırır fakat aortik kompresyonu arttırır.
Aortokaval kompresyon fetal distresin önemli fakat önlenebilir bir nedenidir. Sistemik hipotansiyon (azalan venöz dönüş nedeniyle), uterus venöz basıncının artması ve uterin arteriyel hipoperfüzyon kombinasyonu uterus ve plasenta kan akımlarını tehlikeye sokar. Rejyonel veya genel anestezinin hipotansif etkileriyle birleşince, aortakaval kompresyon kolayca fetal asfiksi oluşturabilir. Gestasyon süresi 28 hafta veya daha uzun olanlarda uterus sola çevrilmeden supin pozisyon verilmemelidir. Bu manevra sağ kalçanın altına yastık (>15◦)
konularak sağlanabilir.
Üçüncü trimesterde kronik parsiyel kaval obstrüksiyon alt ekstremitelerde venöz staz, flebit ve ödeme yatkınlık yaratır. Ayrıca inferior vena kavanın diafragma altında kompresyonu kolleteral venöz drenaj, yani paravertebral venöz pleksus (epidural venleri kapsayan) ve daha az derecede karın duvarı genişler ve kan akımı artar. Son olarak, diaframın göğüste kalbin pozisyonunu değiştirerek, göğüs filminde büyük kalp görüntüsüne, elektrokardiyografide sol aks deviasyonu ve T dalgası değişikliklerine neden olur. Fizik muayenede sistolik ejeksiyon akım üfürümü (1 veya 2. derece) ile birinci kalp sesinin (S1)
abartılmış bölünmesi ve üçüncü kalp sesi (S3) duyulabilir. Çok az hastada küçük
asemptomatik perikardiyal efüzyon gelişebilir (6).
Hematolojik Değişiklikler
Gebelik pıhtılaşmayı artırarak doğumda kan kaybının az olmasında yararlı olmaktadır. Fibrinojen ve Faktör VII, VIII, IX, X ve XII konsantrasyonları artar, sadece XI düzeyi azalabilir. Fibrinolizin hızlanması üçüncü trimestırın geç dönemlerinde gözlenebilir. Dilüsyonel anemiye ilave olarak, lökositoz (21000/mL’ye kadar) ve trombosit düzeyinde %10 azalma üçüncü trimesterde görülebilir. Fetal tüketim nedeniyle eğer yeterince alınmıyorsa demir ve folat eksikliği anemileri oluşabilir. Hücresel bağışıklık belirgin derecede deprese olur ve viral infeksiyonlara yatkınlık artar (6).
Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri
Gebelik sırasında gastroözofageal reflü ve özefajit daha sıktır. Uterus tarafından midenin yukarı ve öne yer değiştirmesi gastroözofageal sfinkter yetmezliğine neden olur. Artan progesteron düzeyleri gastroözofageal sfinkterin tonüsünü azaltırken, plasental gastrin
7
sekresyonu gastrik asit hipersekresyonuna neden olur. Bu faktörler gebede regürjitasyonun ve pulmoner aspirasyonun riskinin yüksek olmasına yol açar. İntragastrik basınç değişmez. Hemen hemen tüm gebelerde gastrik pH 2.5’un altındadır ve %60’dan fazlasında gastrik volüm 25 mL’den daha fazladır. Bu iki faktör ciddi aspirasyon pnömonisi riskini arttırır. Narkotikler ve antikolinerjikler alt özefagus basıncını azaltır, gastroözofageal reflüyü kolaylaştırabilir ve gastrik boşalmayı geciktirebilir. Bu fizyolojik etkilerle birlikte doğum öncesinde yiyecek alımı ve doğum ağrıları ile birlikte gastrik boşalmanın gecikmesi doğum yapanlarda bulantı ve kusmaya yatkınlık yapar (6).
Hepatik Değişiklikler
Hepatik fonksiyon ve kan akımı değişmez, üçüncü trimesterde serum transaminazları ve laktik dehidrogenaz düzeyinde çok az yükselme gözlenebilir. Serum alkalen fosfatazının yükselmesi plasentadan salgılanmasına bağlıdır. Plazma volümünün genişlemesine bağlı olarak serum albumini hafif derecede azalabilir; sonuç olarak kolloid osmotik basınç azalır. Gebelik bitiminde serum psödokolinesteraz aktivitesinde %25-30 azalma olur, fakat nadiren süksinilkolin etkisinin belirgin uzamasına neden olur. Mivakuryum ve ester tipi lokal anesteziklerin yıkılımı değişmez. Psödokolinesteraz aktivitesi postpartum 6 haftaya kadar normale dönmeyebilir. Yüksek progesteron düzeyi kolesistokinin salınımını inhibe ederek safra kesesinin tam boşalmamasına neden olur. Gebelik sırasında safra asidi kompozisyonunun değişmesi kolesterol safra taşı oluşumunu kolaylaştırır (6).
Renal Sistem Değişiklikleri
Gebeliğin erken döneminde renal vazodilatasyon renal kan akımını artırır fakat otoregülasyon korunur. Böbrekler genellikle büyür. Renin ve aldesteron düzeylerinin artması sodyum retansiyonuna neden olur. İlk trimesterde renal plazma akımı ve GFR %50 kadar artar; glomerüler filtrasyon üçüncü trimesterde normale yaklaşır. Serum kreatinin 0.5-0.6 mg/dL ve kan üre nitrojeni 8-9mg/dL’ye düşebilir. Glukoz ve aminoasitlerin renal tubüler eşiğinin azalması sıktır ve hafif glukozüri (1-10 g/gün) veya proteinüriye (<300 mg/gün) yol açabilir. Plazma ozmolalitesi 8-10 mOsm/ kg azalabilir (6).
Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri
Gebelik sırasında bütün genel anesteziklerin minimal alveolar konsantrasyonu (MAK) progresif olarak azalır (gebelik sonunda %40 kadar), doğumdan sonra üçüncü günde normale
8
döner. Maternal hormonal ve endojen opiad düzeylerindeki değişikliklerin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Farmakolojik dozlarda verildiği zaman sedasyon yapan progesteron, gebelik sonunda normalin 20 katına çıkar. Doğum süreci ve doğum anı sırasında β-endorfin seviyesindeki bir dalgalanma da önemli rol oynar.
Gebe hastalar rejyonal anestezi sırasında lokal anesteziklere karşı artmış duyarlılık gösterirler, doz gereksinimleri %30 kadar azalabilir. Nöral blokaj lokal anesteziklerin düşük konsantrasyonlarında oluşur. Minimum lokal anestezik konsantrasyonu (MLAK) obstetrik anestezide lokal anesteziklerin gücünü ve additiflerin etkilerini karşılaştırmak için kullanılır. Yeni veriler gebeliğin lokal anestezik toksisitesine yatkınlığı artırmadığını göstermektedir. İnferior vena kavanın büyüyen uterus tarafından tıkanması epidural venöz pleksusu genişleterek epidural kan volümünü artırır. Bunun üç major etkisi vardır: 1- Spinal serebrospinal sıvı volümünün azalması, 2- Epidural aralığın potansiyel volümünün azalması, 3- Epidural aralıkta basınç artışı. İlk iki etki sırasıyla spinal ve epidural anestezi sırasında lokal anestezik solüsyonunun sefale dağılımını artırır, epidural anestezide daha yüksek insidansla dural ponksiyona yatkınlık yaratır. Doğum süresindeki iniş bu etkileri daha da artırır. Doğum yapanlarda pozitif epidural basınçlar kaydedilmiş ve bu durum epidural boşluğun dural ponksiyon yapılmaksızın saptanmasını zorlaştırmıştır. Epidural venlerin dolgunlaşması epidural kateterin bir ven içine yerleşme olasılığını artırarak istemsiz intravasküler enjeksiyona neden olabilir (6).
Metabolik Değişiklikler
Gebelikte kompleks metabolik ve hormonal değişiklikler olur. Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarının değişmesi fötal büyüme ve gelişimi destekler. Bu değişiklikler açlığa benzer, çünkü glikoz ve aminoasit düzeyleri düşük, serbest yağ asitleri, keton ve trigliserid düzeyleri yüksektir. Bununla birlikte gebelik diabetojenik bir durumdur; gebelik sırasında insülin düzeyleri muntazaman yüksektir. Plasentadan plasental laktojen salınımı gebelikteki kısmi insülin direncinden sorumludur. İnsülin sekresyon talebinin artmasına yanıt olarak pankreatik β hücre hiperplazisi olur (6).
OBSTETRİK ANESTEZİ
Obstetrik anestezi ve analjezi doğum olayı sırasındaki ağrının giderilmesini amaçlar. Sezaryen başta olmak üzere, forseps uygulanması, epizyotomi, internal versiyon, makat gelişi,
9
plasentanın çıkarılması, uterus inversiyonunun düzeltilmesi gibi nedenlerle anestezi gerekebilir (1).
Sezaryen
Sezaryen latincede kesmek anlamına gelen “caedere” fiilinden türetilmiş olup, ilk kez M.Ö 700 yıllarında Romalılar devrinde gebeliğin ileri döneminde ölen anneden bebeği çıkarmak amacı ile uygulanmıştır. Yaşayan hastaya ise ilk kez 1610 yılında uygulanmıştır (7,8).
Sezaryen operasyonlarında anestezi, maternal mortalitenin önemli bir nedenidir. Anesteziye bağlı maternal mortalitenin önde gelen iki nedeni entübasyon başarısızlığı ve mide içeriğinin pulmoner aspirasyonudur (9-11).
Son yıllarda sezaryen insidansı artmıştır ve tüm doğumların yaklaşık %20-25’ini oluşturmaktadır. Sezaryen endikasyonları Tablo 2’de gösterilmiştir (6).
Tablo 2. Sezaryen endikasyonları Anne ve fetus için güvenli
olmayan doğum süreci
Distozi Derhal veya acil doğum
gereksinimi • Yüksek uterus rüptürü riski a) Önceki klasik sezaryen seksiyo b) Önceki geniş miyomektomi veya uterus rekonstrüksiyonu • Yüksek maternal kanama riski
a) Santral veya parsiyel plasenta previa b) Plasenta dekolmanı c) Önceki vajinal rekonstrüksiyon • Anormal fetopelvik ilişkiler a) Fetopelvik uyumsuzluk; 9 Anormal fetal geliş 9 Transvers ya da oblik duruş b) Makat gelişi • Disfonksiyonel uterus aktivitesi • Fetal distres • Kordon sarkması • Maternal kanama • Amnionitis • Rüptüre membranlarla birlikte genital herpes • Maternal ölümün yakın olması
Anestezi yöntemi: Sezaryen için anestezi yönteminin seçimi, girişimin nedenine,
aciliyet derecesine, hastanın ve anestezistin isteğine bağlıdır. Hiçbir anestezi yöntemi sezaryen için ideal değildir. Anestezist anne için en emniyetli ve rahat, yenidoğan icin en az depresan olduğuna inandığı ve cerrahi için optimal çalışma koşullarını sağlayan bir yöntem seçmelidir (2). Sezaryen operasyonlarında anestezi yöntemini seçerken operasyonun aciliyeti,
10
annenin mevcut sistemik sorunları, fötusun genel durumu, cerrahın ve hastanın tercihi dikkate alınmalıdır.Sezaryen ameliyatlarında başlıca iki anestezi yöntemi uygulanabilir. Bunlar genel ve rejyonel anestezidir.
Genel anestezi: Hastanın rejyonel yöntemleri reddetmesi, indüksiyonun hızlı olması
nedeniyle fetal distress, kordon sarkması, plasenta previa veya kol gelişi gibi zamana karşı yarışılan durumlarda ve koagülopati, enfeksiyon, kanama gibi rejyonel anestezi kontrendikasyonlarının varlığında genel anestezi üstünlük kazanır. Ameliyat hazırlığının çabukluğu ile acil sezaryen sırasında ve sonrasında kanama beklenen miyomektomi, plasenta previa gibi durumlar genel anestezinin tercih edilme gerekçelerindendir. Genel anestezi aynı zamanda makat prezentasyonu, transvers geliş ve çoğul gebeliklerde, gerekli ve yeterli uterus gevşekliğini sağlaması nedeniyle de tercih edilmektedir (1,2).
Genel anestezi astım, üst solunum yolu enfeksiyonu ve zor entübasyon öyküsü olan olgularda çok dikkatli uygulanmalıdır. Başarısız entübasyon başta gelen ölüm nedenlerinden olduğundan havayolu özellikleri ve zor entübasyon kriterleri preoperatif dönemde çok iyi değerlendirilmelidir. Eğer zorluk bekleniyorsa lokal teknikler, uyanık entübasyon veya fiberoptik laringoskopi koşulları hazırlanmalıdır. Geniş bir venöz yol ile infüzyona başlanır. Preoksijenasyon ilk ve çok önemli bir basamaktır. Yüze iyi oturan bir maske ile 3-5 dakika %100 O2 solutulur yada acil koşullarda 30 sn icinde 4 vital kapasite solunumu da yeterlidir (1,2,9,10). Fetus ve yenidoğanın anesteziden mümkün olduğunca az etkilenmesi için indüksiyon-doğum aralığı kısa olmalıdır (1,10-12). Bu nedenle indüksiyonun cerrahi bölgenin sterilizasyonu ve örtümden sonra yapılması gerekir. Ancak bu durum hastaya açıklanmalı, hazırlık işlemi nazik bir şekilde ve yakıcı solüsyonlar kullanılmadan yapılmalıdır. İndüksiyon-doğum aralığı 10 dakikayı geçtiğinde fetal dokular azot protoksite (N20) doyar. Bunun sonucunda yenidoğanda ilk dakikalarda hafif bir depresyon ve yeterli oksijenasyon yapılmazsa difüzyon hipoksisi gelişebilir (1).
Hızlı anestezi indüksiyonu için tiopental 4-7 mg/kg, etomidat 0.3 mg/kg, ketamin 0,75 mg/kg ve propofol 2-2.5 mg/kg dozda kullanılmaktadır (13). Kas gevşetici olarak 1-2 mg/kg dozda süksinilkolin tercih edilir. Hızlı ve krikoid bası kullanılarak yapılan indüksiyon ve entübasyon aspirasyon riskini azaltacaktır. İdame için atrakuryum (25 mg) veya vekuronyum (4 mg) verilebilir (1). Son yıllarda anesteziye ve diğer nedenlere bağlı maternal mortalite insidansı azalmıştır. Halen tüm maternal ölümlerin % 3-12’sinden anestezi sorumludur. Bu ölümlerin çoğu, genel anestezi sırasında başarısız entübasyon, yetersiz ventilasyon ile hipoksi
11
ve gastrik içeriğin aspirasyonuna bağlıdır. Obezite, preeklampsi-eklampsi, operasyonun çok acil olması da, maternal mortalite açısından risk faktörleridir (14). Gebelik sırasında total protein ile albumin/globulin oranı azalır ve plazma kolinesteraz aktivitesi normalin % 70’ine düştüğü için genel anestezi uygulanan sezaryen vakalarında süksünilkolin etkisi uzayabilir (15). Birçok anestezist sezaryen yapılacak olgularda genellikle rejyonel anesteziyi tercih etmekte, genel anesteziyi ise sadece zorunlu durumlarda uygulamaktadır (14).
Fetal distres durumlarında anestezi yönetiminin seçimi biraz daha zordur. Elektif ve acil sezaryen operasyonları için spinal anestezi uygun bir yöntem olsa da obstetrisyenler, hızlı doğumun yapılabilmesi için yeterli rejyonel bloğun sağlanabilmesinden ve bu bloğun neden olabileceği hipotansiyon ile uteroplasental perfüzyonun bozulmasından kaygı duyarlar. Klinik çalışmalar, fetal distres olgularında bile rejyonel anestezinin fetüs açısından riski arttırmadığını düşündürmektedir. Genel anestezi, zamanın çok kısıtlı olduğu acil sezaryen olgularında endikedir. Tüm olgularda anestezist ve obstetrisyen genel anestezinin maternal risklerinin yanında fetal tehlikelerini de iyi hesaplamak zorundadır (16).
Obstetrik anestezide uygulanan rejyonel anestezinin genel anesteziye göre üstünlükleri şunlardır:
a. Fetüs ilaçların potansiyel depresan etkilerine daha az maruz kalır. b. Endotrakeal entübasyon ve onun komplikasyonlarından kaçınılır. c. Maternal pulmoner aspirasyon riski daha azdır.
d. Anne, bebeğinin doğumunda uyanıktır, anne-bebek ilişkisi daha erken başlar ve anne daha erken emzirir.
e. Postoperatif dönemde ağrı tedavisine imkan tanır.
Spinal ve epidural anestezi arasında seçim yapmak ise anestezistin tercihidir. Epidural anestezide kan basıncındaki düşme spinal anesteziye göre çok daha yavaş olmasına karşın spinal anestezi uygulama olarak epidural anesteziye göre daha kolaydır. Spinal anestezide etki başlangıcı daha hızlıdır, daha düşük lokal anestezik doza ihtiyaç duyulur ve lokal anesteziklere bağlı toksik reaksiyon sıklığı daha düşüktür (10,17).
Rejyonel anestezi: Rejyonel ya da bölgesel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan
vücudun belli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanmaktadır. Rejyonel anestezi yöntemlerinin uygulanması genel anestezi uygulamaları ile eşzamanlı olarak başlamamıştır. Asepsi, antisepsi ve sterilizasyon kavramlarının ortaya konması, lokal anestezik ilaçların sterilize edilmelerinin sağlanması sonrasında rejyonel
12
anestezi sıklıkla kullanılır hale gelmiştir. Rejyonel anestezinin uygulanmasının zaman alması ve etkisinin genel anesteziye göre daha geç başlaması istenmeyen yönlerinden en önemlilerini oluşturmaktadır.
Rejyonel anestezi gelişmiş ülkelerde sezaryen için kullanılan en yaygın anestezi yöntemidir. Rejyonel anestezinin; doğumda annenin uyanık olması, havayolu manipulasyonu gerektirmemesi, havayolu reflekslerinin korunması, kan kaybının azalması, ilaca bağlı fetal depresyon olasılığının azalması ve analjezinin ameliyat sonrası döneme taşınması gibi avantajları vardır. Bunun yanında yetersiz blok, yüksek ve total spinal blok, lokal anestezik toksisitesi ve nadiren kalıcı nörolojik sekel gibi potansiyel yan etkileri vardır (3, 4,13).
Rejyonel Anestezinin Kontrendikasyonları: Kesin kontrendikasyonlar: Sistemik (septisemi, bakteriyemi) veya lokal enfeksiyon, kanama, şok, kanama diyatezi bozuklukları, antikoagülan tedavi, SSS hastalıkları, spinal kordun progresif hastalıkları, kas distrofileri, lokal anestezik maddeye duyarlılık, hastanın istememesi, hipovolemi, artmış intrakraniyal basınç, hasta ile kooperasyon kurulamaması, tekniği uygulamada yetersizlik ve resusitasyon için ekipman bulunmaması durumlarında kontrendikedir (15,18). Rölatif kontrendikasyonlar: Vertabral kolon deformitesi, artrit ve osteoporoz, ciddi baş ve bel ağrısı, intestinal obstrüksiyon, hipotansiyon ve hipertansiyon, düşük kalp debisi olan hastalar rejyonel anestezi için rölatif kontrendikasyon oluştururlar (15,18).
Rejyonel Anestezinin Komplikasyonları: Hipotansiyon, sırt ağrısı, baş ağrısı, üriner retansiyon, geçici nörolojik semptomlar, yetersiz analjezi, subdural enfeksiyon, sistemik toksisite, dural ponksiyon, lokal anestezik ajanın intravenöz enjeksiyonu, yüksek veya total spinal blok, ‘ kauda equina ’ sendromu, menenjit veya araknoiditis, epidural abse, spinal veya epidural hematom, uzamış sensoriyel ve motor blok rejyonel anestezi komplikasyonlarıdır (18-20).
Sezaryen operasyonlarında rejyonel anestezinin tarihsel gelişimi: Spinal anestezi
ilk kez 1885 yılında Corning tarafından uygulanmakla birlikte, 1898 yılında cerrahi işlem sırasında ilk kez Bier tarafından kullanılmıştır. Daha sonra birçok klinisyen tarafından desteklenen bu yöntem, 1928’de Piktin ve 1937’de Cosgrove’un yayınlarından sonra popüler hale gelmiştir (15).
Graffagnino ve Seyler ilk kez 1935 yılında obstetride epidural analjeziyi kullandıklarını bildirmişlerdir. İki önemli gelişme, 1940 ve 1950’li yıllarda spinal ve epidural
13
bloğun popüler olmasına katkıda bulundu. Bunlardan biri lidokain, kloroprokain ile hızlı etkili lokal anesteziklerin kullanıma girmesi, diğeri ise sürekli kateter tekniğinin bulunmasıdır (18).
Kombine spinal-epidural teknik ilk olarak Soresi tarafından 1937’de “episubdural yöntem” olarak tanımlanmıştır. Epidural aralığa test doz lokal anestezik verdikten sonra iğneyi ilerletip spinal aralığa ilaç vermiştir. 1979’da sezaryenler için tanımlanmış olan çift segment anestezi tekniğinde ise epidural kateteri yerleştirip test dozu verdikten sonra iki segment distalden 26 G (gouche) spinal iğne ile subaraknoid ponksiyon gerçekleştirilmiştir. 1984’de sezaryen için ‘tek mesafe tekniği’ rapor edilmiştir. Halen popüler olan bu yöntemde 16 G Tuohy iğnesi kullanılarak epidural aralık bulunduktan sonra spinal iğne bu iğnenin içinden geçirilerek subaraknoid aralığa girilir, spinal aralığa ilaç verildikten sonra iğne geri çekilirek epidural aralığa kateter yerleştirilir (21,22).
SPİNAL ANESTEZİ
Spinal anestezi BOS içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan rejyonel anestezi tekniklerinden biridir (5).
Anatomi
Omurga esas olarak erişkinde 7’si servikal, 12’si torakal, 5’i lumbal, 5’i sakral ve 4’ü koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur (23). Vertebralar genel olarak 6 esas kısımdan meydana gelir (24).
1) Corpus vertebra (omur cismi) 2) Arcus vertebra (omur kavsi) 3) Processus spinosus (diken çıkıntı) 4) Processus transversus (enine çıkıntı) 5) Processus articularis (eklem çıkıntı) 6) Foramen vertebra (omur deliği)
İskelette foramen vertebraların birleşmesiyle vertebral kanal meydana gelir. Spinal kord vertebral kanal içine yerleşmiş olup üst kısmı medulla oblangata ile devam ederken alt kısmı conus medullaris adı verilen koniye benzeyen bir uç ile sonlanır. Conus medullarisin ucundan başlayarak koksigeal kemik tabanına kadar devam eden ince uzantıya filum terminale denir. Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına
14
yardımcı olan ligamentler aynı zamanda işlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluşturur (1).
Bu ligamentler arkadan öne doğru; 1- Anterior longitudinal ligament 2- Posterior longitudinal ligament
3- Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı, fibröz bantlardan oluşur. Lumbal bölgede en kalındır. Geçilmesiyle direnç kaybı hissedilir.
4- İnterspinoz ligament
5- Supraspinoz ligament: C7 - S5 arasında spinöz çıkıntıların uçlarını birleştiren kuvvetli bir
fibröz kordondur. Yaşlılarda kalsifiye olup orta hattan girişi zorlaştırabilir (1).
Spinal kordun zarları: Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir
(1). Bunlar dıştan içe;
1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf şeklinde saran iç tabaka olmak üzere iki katlıdır. Medulla spinalisi ve onun radikslerini sarar. Yukarıda foramen magnuma tutunur ve dura mater encephali ile devam eder. Aşağıda ise conus medullaristen başlayıp aşağıya doğru iner, filum terminaleyi sararak S2 hizasında bir çıkmaz yaparak sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralık da burada son
bulmuş olur.
2- Araknoid: Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun gibi S2 vertebra
hizasında sonlanan ince ve damarsız bir membrandır. İkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur. Ancak bazen spinal veya epidural anestezi uygulamaları esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek taraflı, yamalı ya da yüksek düzeyde anestezi gelişebilir.
3- Pia mater: Beyin ve omuriliği saran ince vasküler bir membrandır. Spinal korda sıkıca yapışıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık subaraknoid mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleştiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. S2 vertebra hizasında
sonlanır.
Spinal kord: Foramen magnum hizasında başlar, erkekte L1 vertebra alt kenarında, bayanda L2 vertebra korpusu hizasında, yeni doğanda L3 hizasında sonlanır. Sonlandığı
15
bölgeye conus medullaris denir. Bu anatomik durum spinal anestezi sırasında iğne ile spinal kordun zedelenme ihtimalinden dolayı önemlidir (25).
Conus medullaris sonrası vertebral kanalda cauda denilen sinir demeti bulunur. Conus medullaris S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder. S2 seviyesinde
durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksiste sonlanır (1). Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır, venler ise vertebral kanalın içinde ve dışında medulla spinalis boyunca uzanarak karmaşık pleksuslar oluşturur ve intervertebral venlere drene olurlar (1).
Spinal sinirler: Medulla spinalisin ön ve arka kökleri intervertebral aralıkta birleşerek
31 çift spinal sinir oluşturur. Yukarıdan aşağıya doğru 8 çift servikal, 12 çift torakal, 5 çift lumbal, 5 çift sakral, 1 çift de koksigeal sinir adını alır. Ön kökler motor nörondan arka kökler ise duysal liflerden oluşur. Spinal anestezide blok yeri anatomik olarak bu spinal köklerdir. Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür. Spinal sinirler 3. fetal ayda vertebral kanalın sonuna kadar uzanırken, doğumda L3 seviyesinde sonlanır (1). Sempatik
sinir sistemi spinal anestezide önemlidir. Sempatik sinirler T1-L2 segmentler arasından
çıkmakta olup pre ganglioner ve post ganglioner nöronlardan oluşmaktadır (1).
Dermatomlar
Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları belirler (1). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların değerlendirilebilmesi açısından çok önemlidir. Dermatomlar sadece deri için geçerli olup dermatom haritaları ile gösterilir. Dermatom altında bulunan organ ve kaslar genellikle farklı spinal sinirlerce innerve edilir. Bazı dermatomlar şu şekilde belirtilir:
· C8 dermatomu : Küçük parmak
· T1-2 dermatomu: Kol ve önkolun iç yüzü
· T4 dermatomu: Meme başı hizası
· T6-7 dermatomu: Ksifoid hizası
· T10 dermatomu: Göbek hizası
· L1 dermatomu: İnguinal bölge
· S1-4 dermatomu: Perine
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusuna alınarak ve damar içine absorbe olarak
16
ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı ise yoğunluk farkı ile, duradan difüze olarak epidural aralığa geçer. Sinir dokusu tarafından ilacın alınması, ilacın BOS içindeki yoğunluğu, sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliği, yağ içeriği ve kanlanması gibi etkenlere bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki lokal anesteziğin asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. Pre ganglionik sempatik liflerin sensoriyel ve motor liflerden daha az yoğunlukta ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle oluşan sempatik bloğun sensoriyel bloktan 2 segment daha yüksekte olduğu; motor lifler anesteziklerden daha geç etkilendiği için sensoriyel bloktan 2 segment daha aşağıda olduğu kabul edilir. Ancak spinal kordun içinde de sempatik yolların varlığı ve pre ganglioner sempatik β-liflerin lokal anesteziklere dirençli olmaları nedeniyle, son yıllarda sempatik bloğun sensorial bloktan daha aşağıda olabileceği ve daha uzun sürebileceği düşünülmektedir (1). Spinal anestezinin temel amacı sensoriyel ve motor blok olup, sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki olarak görülür (1). Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage skalası kullanılır. Buna göre:
0: Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam fleksiyona getirebilir.
1: Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz. 2: Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir.
3: Ayak eklemi ve baş parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
Etki hızı ve süresi: Kullanılan lokal anesteziğin özelliği de dikkate alınarak, etki 3-5 dk içinde başlar, tam blok 15-20 dk içinde gerçekleşir. Etki süresi olarak analjezinin tamamen kalkmasına, en yüksek düzeyden iki segment aşağı inmesine veya belirli düzeyin (T10-T12) altına inmesine kadar geçen süre alınabilir. Ancak klinik olarak daha çok bloğun tam
olarak kalkmasına kadar olan süre alınmaktadır (1).
Spinal Anestezi Tipleri
Saddle blok, aşağı spinal blok, yüksek spinal blok, tek taraflı spinal anestezi, total spinal blok (1).
Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
Kullanılan ilacın tipi (hipo-izo-hiperbarik olması), enjekte edilen solüsyonun volümü, enjeksiyonun yapıldığı seviye, enjeksiyonun hızı, solüsyonun dansitesi, barisitesi, barbotaj uygulanıp uygulanmaması, hasta pozisyonu, intraabdominal basınç (assit varlığı, obezite, gebelik), vertebral deformite (skolyoz, kifoskolyoz), geçirilmiş spinal cerrahi, ilacın
17
yayılmasını etkileyen faktörler (ilacın dozu, lipid solubilitesi, lokal kan akımı, verildiği yüzey alanı), vazokonstriktör veya opioid eklenmesi, iğne ucunun yönü, BOS un özellikleri. İlacın redistribüsyonu epidural aralıkta ve araknoid membrandaki emilimle olur. Redistribüsyon hızı total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir (1).
Spinal Anestezi Endikasyonları
1) Cerrahi endikasyonlar: Alt ekstremite cerrahileri, gluteal bölge cerrahileri, perine
bölge cerrahileri, alt abdomen cerrahileri, lomber vertebra cerrahileri, ürolojik endoskopik cerrahiler, rektal cerrahiler, obstetrik cerrahiler, vajinal doğum ve sezaryen, pediyatrik cerrahi,
2) Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayrımı,
3) Terapötik endikasyonlar: Vazospastik patolojiler, akut pankreatit, mezenter arter
trombozu, koroner ağrılar (13,23,26-28).
Spinal Anestezi Kontrendikasyonları
1)Mutlak kontrendikasyonlar: Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon, septisemi-
bakteriyemi, koagülopati, şok veya ciddi hipovolemi, artmış kafa içi basıncı, terapötik antikoagülasyon, hastanın işlemi reddetmesi,
2)Rölatif kontrendikasyonlar: Periferik nöropati, mini doz heparin uygulanması,
psikoz veya demans, aspirin ve diğer antitrombositer ilaçlar, bazı kalp hastalıkları (aort stenozu), demiyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları, koopere olmayan hastalar, süresi belli olmayan cerrahi, sırt ağrısı, geçirilmiş lomber cerrahi, cerrahın işlemi reddetmesi (23,26-28).
Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri
1- Kardiyovaskuler sisteme etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi
kardiyovasküler sistemde oluşan değişikliklerdir. Görülen en önemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan basıncındaki bu düşme, sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuar vazokonstrüksiyon gelişmesi nedeniyle, sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki azalma % 12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluşumunda arteriyel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki değişiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki
18
kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralarda sekestre olması sonucunda venöz dönüş azalır, kardiak output ve kan basıncı düşer. Pregangliyoner sempatik lifler T1 - L2 segmentlerinden kaynaklanırlar. Bu nedenle L2 segmentinin altında kalan
bloklarda kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde oluşur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T1-3’e ulaşan blok tam sempatik
denervasyon ile sonuçlanır. Pregangliyoner kardiyoakseleratör T1-4 liflerinin blokajı ve venöz
dönüşteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düşer, gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi gelişir. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin % 25’i kadar düşmesi ile oluşan hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara işlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon gelişen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir. Bradikardi gelişmiş ise atropin 0.5 mg iv uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde α ve β mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg iv uygulanabilir (5,25-29).
2- Solunum sistemine etkileri: Oda havasında spontan soluyan hastalarda spinal
anestezi sırasında arteriyel kan gazları değişmez. İstirahat soluk hacmi, maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiryumda oluşan negatif intraplevral basınç etkilenmeden kalır. Diafragma innervasyonunun C4 segmentinden çıkan spinal sinirlerle sağlanması nedeniyle,
bloğun yükselerek interkostal kasları etkilemesi solunum parametrelerinde önemli bir değişikliğe neden olmaz. Ancak yüksek seviyeli torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu ekshalasyondaki maksimum intraplevral basınçlar anlamlı derecede azalır. Ekspiryum sırasındaki solunum mekaniğindeki bozukluk trakeal ve bronşiyal sekresyonların atılımını zorlaştırır (5, 25-28).
Solunum durması oldukça zor ve seyrektir. Bunun nedeni frenik sinirin tutulması değil, kan basıncı ve kardiak outputtaki düşüşe bağlı medullar solunum merkezlerinde gelişen iskemidir. Hipotansiyon ve kardiak outputun düzeltilmesiyle solunum kendiliğinden geri döner (26-29).
Seviye yükseldikçe torakal dermatomlar etkilenerek interkostal paralizi gelişir. Diyafragma sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kontrol eder. Ancak bu kompansasyon assiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir (1,26,28).
19
Motor blok seviyesi sensöryal blok seviyesinden genelde daha aşağıda olduğundan orta seviyeli servikal sensöryal anestezi de bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal anestezi sonucu gelişen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça nadirdir (5,26,28).
3- Karaciğer üzerine etkileri: Spinal anestezide, arteriyel kan basıncındaki azalmaya
paralel olarak hepatik kan akımı da azalır. Bu azalma sistemik arteriyel ve hepatik venöz oksijen içeriğindeki farkın artışına neden olur. Karaciğer fonksiyonları normal olan hastalar ile önceden bilinen karaciğer hastalığı olanlar arasında, spinal veya genel anestezi uygulamaları sonrası hepatik disfonksiyon gelişme sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin bu hastalarda avantaj ya da dezavantajları henüz kanıtlanamamıştır. Bununla beraber, pre operatif dönemde karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, uygun vakalarda, genel anestezi yerine spinal anestezinin tercih edilmesi önerilir (1,26-28).
4- Böbrekler üzerine etkileri: Spinal anestezi sırasında ortalama arter basıncı 50
mmHg’nın altına düşene kadar renal kan akımı korunur. 50 mmHg’nın altına düşmesi durumunda ise renal kan akımı ve idrar çıkışında geçici azalmalar olur. Ciddi ve uzun hipotansif periyodlar görülse bile, postoperatif dönemde kan basıncının normale dönmesi ile renal fonksiyonlar düzelir (1,26-28).
5- Hormonal ve metabolik yanıt üzerine etkiler: Spinal anestezi sırasında genel
anestezide gözlenmeyecek şekilde, operasyon sahasından çıkan nosiseptif uyarılara karşı oluşan hormonal ve metabolik yanıtlar bloke olur. Ancak bu etki geçicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra aynı operasyonu genel veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik ve hormonal yanıtları birbirinden ayırt edilemez (25-28).
6- Sindirim sistemine etkileri: T5-L1 düzeyinde sempatik blokaj sonucu,
parasempatik tonus hakimiyeti ön plana çıkar ve buna bağlı olarak ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur. Bu etki, karın duvarının gevşemesi ile birlikte iyi cerrahi koşullar sağlar (26-28). Hastaların %20 sinde bulantı ve kusma; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir (26-29).
7- Mesane Fonksiyonlarına Etkisi: Spinal anestezide S2-4 dermatomlarının blokajı
20
gelebilir. Bu nedenle bu hastaların iyi takip edilmesi ve idrar retansiyonu gelişirse kateterizasyon gereklidir (26-28).
Spinal Anestezinin Komplikasyonları
1. Blok sırasında görülen komplikasyonlar: Yetersiz spinal anestezi, yüksek yada
total spinal blok, kardiyak arrest, solunum arresti, sistemik toksik reaksiyon, hipotansiyon, bradikardi, bulantı-kusma (1,26).
2. Blok sonrası görülen komplikasyonlar: Baş ağrısı, spinal fonksiyon yerinde ağrı,
menenjit veya menengismus, nörolojik sekeller, idrar retansiyonu, enfeksiyon (1,26).
Yetersiz spinal anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek analjezik etkisi olmaması ile karekterizedir (26,28).
Yüksek spinal anestezi: Yüksek servikal veya torasik spinal anestezide, önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliği gelişebilir. Hipotansiyon devam ederse medüller solunum merkezlerinin hipoperfüzyonu nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde solunum ve dolaşım desteği gerekebilir (26,28).
Kardiyak arrest: Sempatik blokaj ve vagal aktivite sonucu oluşur. Kardiyo pulmoner resusitasyon ile hastaya müdahale edilmesi gerekir (1,26,28).
Solunum arresti: Yüksek spinal blok sonrası görülen hipotansiyona sekonder gelişen serebral hipoksi ve santral depresyon nedeniyle gelişir. Etyoloji santral depresyon değilse lokal anestezik etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır. Etyoloji santral depresyon ise önce hipotansiyon tedavi edilmelidir (26,28).
Sistemik toksisite: Yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler SSS’ni (nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler, kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler. Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi edilir. Alerjik reaksiyon gelişirse sistemik yanıt kontrol altına alınarak öncelikle antihistaminik, steroid, adrenalin kullanılır (26,28).
Hipotansiyon: Total periferik rezistansda, preload ve kardiak outputtaki düşme ile ortaya çıkar. Öncelikle maske ile %100 oksijen verilmelidir. Hastaya hızlı bir şekilde iv sıvı infüzyonu (500-1000ml) yapılmalı, düzelmezse vazokonstrüktör bir ilaç (efedrin, meteraminol) yapılmalıdır (1,26).
21
Bulantı ve kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi işlem sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişir. Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilmelidir. Visseral reflekslerde inhalasyon veya iv anestezi gerekebilir (26,28).
Baş ağrısı: Hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gün içinde ortaya çıkmaktadır. İğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı olmakta ve bu miktar 20 ml’yi geçtiğinde baş ağrısı gelişmektedir. BOS basıncının düşmesi sonucu, beynin sıvı yastığından yoksun kaldığı ve ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baş ağrısına neden olduğu kabul edilmektedir. Baş ağrısının gelişmesinde iğnenin kalınlığı, hastanın cinsiyeti (kadın), yaşı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili faktörlerdir. Ağrı sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital bölgede görülür, nadiren yaygın olabilir, zonklayıcı karekterdedir, bulantı ve kusma eşlik edebilir (26,28). Proflakside girişim öncesi sıvı yüklenmesi, daha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara), doğru teknik uygulanması (dura lifleri longutidal uzanır) ile önlenebilir (1,26). Tedavide (1,26,28):
· Yatak istirahati ve abdominal bandaj
· Kodein (30 mg) ve aminosalisilik asit (600 mg) · Oral su alınımı (4 gün süre ile en az 3 lt/gün) · Oral alınamıyorsa iv %5 dekstroz solüsyonu
· Nikotinamid (100 mg) 2 gün süre ile günde 3 kez im uygulanır. · Anti diüretik hormon 1/2000 den günde 3 kez 1 ml im uygulanır.
· 30-40 ml serum fizyolojik ile ya da hastanın kendi kanı ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon uygulanması,
Menenjit ve Menegismus: Etyolojide hatalı ve yetersiz antiseptik teknik, lokal anestezik ajanın irritasyonu, septisemi veya lokal enjeksiyon varlığında spinal fonksiyon ve steril eldiven pudrası ile kontaminasyon rol oynayabilir (1,26,28). Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez iken menejit tablosu oturmuşsa uygun antibiyoterapi yapılır (1,26).
Nörolojik komplikasyonlar: Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal etkilerinden kaynaklanır. Steril koşullara özen gösterilmesi, nörolojik belirtileri olan sistemik hastalıklarda spinal anestezi uygulanmaması, toksisitesi yüksek ilaç ve yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en aza indirilebilir. Spinal kordda iskeminin başlıca nedeni hipotansiyondur. Aorta kros klemp konması, vasküler cerrahi gibi işlemler iskemi olasılığını arttırır. Enjeksiyon sırasında bir sinir kökünün travmatize olması da nörolojik hasara neden olabilir. Nörolojik komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya geç dönemde görülebilir. En sık medulla
22
spinalisin lumbosakral bölgesi etkilenir; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma ile ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda geçici nörolojik semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayıp olmaksızın bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun çözülmesinden sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer. Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (1,26,28).
Sırt ağrısı: Enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda 10 - 14 gün sürebilen sırt ağrısı şikayeti olabilir (1,26,28).
Kauda ekina sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolünün kaybı, perianal duyu kaybı, alt ekstremitede duyu veya motor kayıp ile karekterize, uzamış veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır (26,28).
Üriner retansiyon: S2-4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, işeme
refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir (26,28).
Spinal hematom: 1/220.000 oranında görülür. Koagülasyon bozukluğu olan hastalar risk grubundadır (5,30).
EPİDURAL ANESTEZİ
Epidural bölge duramater ile ligamentum flavum arasında yer alır. Yukarıda foramen magnum, aşağıda sakral koksigeal zar, önde posterior longutidinal ligament, arkada ligamentum flavum ile sınırlıdır. En geniş kısmı olan lumbal bölgenin çapı 0,6 cm’dir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. Valvsiz olan bu venler, aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve intervertebral foramenler yoluyla da torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu venler gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava obstrüksiyonu nedeniyle genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu nedenle gebelerde epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran ıkınma, öksürme gibi epizotlar sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır (1). Epidural katater takılırken rezistans kaybı tekniği daha güvenlidir. Sezaryen kesisi T6 veya T4 duyusal seviye gerektirir (1,6). Rejyonal anestezi yüksek sempatik
blokajla olduğundan bütün hastalara nöral blokaj öncesinde 1500-2000 ml ringer laktat bolus olarak verilmelidir. Daha az volümlerde (250-500 ml) kolloid solüsyonlar hipotansiyonun önlenmesinde daha etkin olabilir (3). 16, 17 veya 18 G iğne epidural alana yerleştirilir, daha
23
sonra katater iğne yoluyla epidural aralıkta sefale doğru 3-4 cm ilerletilerek epidural aralığa yerleştirilir ve iğne çekilir. Subaraknoid aralığa yerleşimin kontrolü için 3 ml lokal anestezik test dozu olarak verilir, eğer 3-5 dk sonra sakral analjezi ve alt ekstremite bloğu gelişirse katater subaraknoid aralıktadır. İntravenöz yerleşimin testi içinde epinefrin 3 ml 1/200.000 verilebilir. Kalp atım hızında 20-30/dk artış intravenöz yerleşimi gösterir . Epidural lokal anestezikler plasenta engelini geçmekle birlikte neonatalde bir bozukluğa yol açmamaktadır (5).Lokal anestezik enjeksiyonundan sonra hasta 15° sol yana çevrilerek pozisyon verilir. % 100 oksijen verilmeye başlanır, kan basıncı stabilize olana kadar 1-2 dakikada bir ölçülür. Hipotansiyon gelişmesi durumunda efedrin 5-10 mg (iv) verilmelidir. Epidural anesteziyi takip eden hipotansiyonun başlangıcı daha yavaştır. Hafif trendelenburg pozisyonu T4
seviyesinin sağlanmasını kolaylaştırır, ayrıca şiddetli hipotansiyonun önlenmesine yardım edebilir. Aşırı derecede trendelenburg gaz değişimini bozabilir. Bulantı (iv) 0,625 mg droperidol, 10 mg metoklopramid veya 4 mg ondansetron ile tedavi edilebilir. Bradikardi ise atropinle tedavi edilir (6). Duyusal anestezi seviyesi dermatom düzeyi olarak belirlenir. Motor bloğun derecesinin belirlenmesi için Bromage skalası kullanılmaktadır (1).
KOMBİNE SPİNAL EPİDURAL ANESTEZİ
Sezaryen için, epidural ve intratekal anestezinin bir arada kullanıldığı teknikler de uygulanabilir. Epidural iğnenin uygun şekilde yerleştirilmesinden sonra, içinden, daha küçük olan spinal iğne ilerletilir ve subaraknoid alana lokal anestezik enjekte edilir. Daha sonra ilerletilen ve epidural mesafeye bırakılan kateter, anestezi için ek doz ve etki uzaması sağlar, ayrıca postoperatif analjezi için kullanılabilir. Avantajları, dezavantajları ile kontrendikasyonları spinal ve epidural uygulamalarla aynı şekildedir (6).
LOKAL ANESTEZİKLER
Lokal anestezikler uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden ajanlardır.
Etki Mekanizması
Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar. Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere; miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. Lokal anestezikler düşük yoğunlukta kullanıldığında C lifleri ile ince ve orta
24
kalınlıktaki A-δ lifleri bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma, proprioseptif ve motor fonksiyon etkilenmemektedir (1,6).
Lokal Anesteziklerin Yapısı
Lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin suda eriyen tuzlarıdır. Lokal anestezik ilaçların moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve aromatik lipofilik gruplar mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı oluşturmasına göre ester yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki temel farklılıklar; kimyasal stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır (1,6).
Farmakokinetik Özellikler
Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, total doz, konsantrasyon, solüsyonun pH’sı, yağda eriyebilirliği, dokunun kanlanması ve vazokonstriktör eklenmesidir (1,6).
Distrübisyon: İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla geçerler (1).
Metabolizma: Ester yapılı lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde aromatik hidroksilasyon, de alkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri böbreklerle atılır (1,6).
Yan Etkiler
Yüksek dozaj: Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler enjeksiyon ile gelişebilmektedir (1).
Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör etkinliği kaldırmaları sonucunda kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları ortaya çıkar. Bu bulgular; huzursuzluk, tremor, baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bozukluğu, bulantı, kusma ve eğer eksitasyon dönemi şiddetli ise tonik klonik kasılmalar şeklinde görülebilir. Lokal anestezikler direkt etkileri ile miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma oluşturabilirler. İndirekt etki ile bulbusta vazomotor merkezi deprese edebilirler. Kokain dışındaki lokal anestezikler, direkt etki ile vazodilatasyon yaparlar (1,6).
25
Lokal anestezikler, yüksek kan konsantransyonunda direkt etki ile medullar solunum merkezinin depresyonuna ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine bağlı olarak apne oluşturabilirler. Lokal anesteziklerin yaptığı allerjik reaksiyonlar daha çok para-aminobenzoik asit türevi olan, ester tipi lokal anesteziklere karşı gelişir. Amid grubu lokal anesteziklere karşı allerjik reaksiyon nadirdir. Prilokain yüksek konsantrasyonlarda dolaşıma geçtiğinde methemoglobinemi yapabilir (1,6). Bupivakain, etki süresi (5-16 saat) uzun bir lokal anesteziktir. Düşük yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar, birikici etkisi yoktur. Gebelerde kullanımından sonra fetustaki düzeyi fazla yükselmez. Böbreklerle atılan az bir kısmı dışında karaciğerde yıkılır. Levobupivakain, bupivakaine benzer şekilde etki eder (1).
OBEZİTE VE ANESTEZİ
Obezite Tanımı ve Vücut Kitle İndeksi
Şişmanlık, ihtiyacın üzerinde kalori alınması sonucu yağ hücrelerinin genişlemesi ve vücut ağırlığının artması ile gelişir. Bütün büyük organ sistemlerini etkileyen fizyolojik ve patolojik değişikliklere neden olur. Ancak bunların önemli kısmı kilo kaybı ile düzelebilir (1).
İdeal vücut ağırlığının hesaplanması için birçok formül vardır. Bunlardan en çok kullanılanı vücut kitle indeksi (VKİ) olup, kilogram (kg) cinsinden vücut ağırlığının metre (m) cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilir. VKİ’nin hesaplanması;
VKİ=Ağırlık (kg) / Boy ( metre)2
Dünya Sağlık Örgütünün obezite sınıflandırması Tablo 3’deki gibi tanımlanmıştır (31).
Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütünün obezite sınıflandırması(31)
Sınıflandırma VKİ Ko-morbidite riski
Normal 18,5-24,9 Sıradan
Kilolu ≥25 Orta
Preobez 25-29,9 Artmış
Obez sınıf 1 30-34,9 Orta şiddetli
Obez sınıf 2 35-39,9 Şiddetli
26
Aşırı obezite VKİ’nin ≥40 kg/m2 olması olarak tanımlanır. Obezitenin derecesi ve kilonun abdominal dağılımı arttıkça, sağlık sorunları artar (6). Orta derecede şişman olan kişilerde hastanın sağlığı ve anestezi riski önemli ölçüde etkilenmezken, morbid obezitede perioperatif morbidite ve mortalite yüksektir (1).
Eşlik eden aşikar hastalık olmasa bile, aşırı obezitenin ciddi fizyolojik sonuçları mevcuttur. Metabolik hız, vücut ağırlığı ile orantılı olduğundan oksijen gereksinimi, karbondioksit yapımı ve alveolar ventilasyon artmıştır. Akciğer kompliyansı normal kalsa bile, toraks üzerindeki aşırı yağ dokusu göğüs duvarı kompliyansını azaltır. Abdominal kitle ağırlığının artması diyaframı sefale doğru iterek akciğer hacimlerini restriktif akciğer hastalığı düzeyine indirir (6).
Artan yağ dokusunu hem perfüze etmek, hem de taşımak için kalp ve solunum işi artar. Yumuşak doku artışı ile üst solunum yolu daralır, diyafram hareketleri güçleştiği ve torasik kompliyans azaldığı için fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. PO2’nin düşmesine
karşın, normokapni, karbondioksit ve hipoksiye normal yanıt korunur. Şişmanlığın ilerlemesi ile bu yanıt bozulabilir ve ileri derecede şişmanlık, alveoler hipoventilasyona bağlı karbondioksit retansiyonu, hipoksi, uyuklama, sağ kalp yetmezliği ve polistemi ile karekterize Pickwickian Sendromu’na neden olur (1).
Genel Anesteziklerin Obezite Üzerine Etkisi
Obez hastalar aspirasyon pnömonisi gelişmesi açısından artmış bir risk altındadır. H2
antagonistleri ve metoklopramid ile ön tedavi düşünülmelidir. Premedikasyonda özellikle kardiyovasküler ve pulmoner sorunları olan hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçlardan kaçınılmalıdır (1,6). Morbid şişman hastalarda ayrıntılı monitörizasyon gerekir. Kas gevşetici dozajının belirlenmesinde sinir stimülatörü kullanılması, hipotermi eğiliminin fazla olması nedeniyle vücut ısısının izlenmesi uygun olur (1).
Obez hastalarda hava yoluna özel önem gösterilmelidir; çünkü temporomandibuler ve atlanto oksipital eklem hareketlerinin sınırlı olması, üst hava yolunun dar olması ve mandibula ve sternal yağ yastıkları arasındaki mesafenin kısa olması çoğu kez bu hastalarda entübasyonu zorlaştırır (6).
Aspirasyon riski yüksek olduğu için obez hastalar tüm genel anestezi uygulamaları için kısa etkili kas gevşeticiler kullanılarak entübe edilmelidir. Anestezi idamesinde kullanılan oksijen miktarı %50’nin altına düşürülmemelidir. Obez hastalarda volatil anestezikler daha fazla metabolize olabilir. Bu özellikle halotanın deflorinasyonu açısından önemlidir. Obez
27
hastalarda artmış metabolizma ve hipoksi eğilimi, bu hastalarda artmış halotan hepatiti insidansını açıklayabilir (1,6).
Yağ depolarının fazla olması, yağda çözünen ilaçların (benzodiazepinler, opioidler gibi) dağılım hacminin artmasını sağlar. Bu nedenle aynı plazma konsantrasyonunun sağlanması için daha fazla yükleme dozu gerekmelidir. İdame dozları da daha az sıklıkta uygulanmalıdır, çünkü daha geniş bir dağılım hacminin, klirensi daha fazla yavaşlatması beklenir. Bunun aksine suda çözünen ilaçların (nöromusküler blokaj yapan ilaçlar gibi) yağ depolarından etkilenmeyen daha sınırlı dağılım hacimleri mevcuttur. Bu nedenle bu ilaçlarla doz ayarlaması yapılırken, doz aşımını önlemek için ideal vücut ağırlığı göz önüne alınmalıdır (6).
Rejyonel Anestezinin Obezite Üzerine Etkisi
Spinal ve epidural anestezi yapılırken hastaya pozisyon verilmesi gibi bir takım teknik güçlükler olabilir. Obez hastaların epidural yağ dokusunun fazla olması ve epidural venlerin genişlemiş olması nedeniyle epidural aralık daralır. Spinal ve epidural anestezide lokal anestezik gereksinimi %20-25 daha azdır. Yüksek düzeyde blokaj kolayca solunum depresyonuna neden olur (1,6).
28
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapılmış olup, Fakülte Etik Kurulu’nun (Ek-1) ve çalışmaya katılan tüm olguların yazılı bilgilendirme oluru alınmıştır (Ek-2).
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda elektif sezaryen operasyonu geçirecek, 18-45 yaş arası, “American Society of Anesthesiologists” (ASA) fizyolojik skoru I-II grubu olan 50 olgu çalışma kapsamına alındı. Girişimi kabul etmeyen, periferik damar hastalığı, kontrol altına alınmayan hipertansiyonu, kardiyovasküler ve nöropisikotik hastalığı, daha önce geçirilmiş tromboemboli hikayesi, kullanılacak ilaçlara karşı alerji öyküsü, girişim uygulanacak bölgede enfeksiyon, sepsis ve antikoagülan alan hastalar gibi rejyonel anestezinin kontrendike olduğu olgular çalışma dışı bırakıldı. Operasyon öncesi tartılıp boyları ölçülerek VKİ’leri hesaplanan olgular Grup I (n=25) VKİ:25-30 olan gebeler, Grup II (n=25) VKİ:30-35 olan obez gebeler olarak ayrıldı. Ameliyathane derlenme odasına alınan tüm gebelere 20 G intraket ile sol el sırtından damar yolu açılarak 10 ml/kg/saat hızında %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Operasyon odasına alınan tüm olgular 3 yollu elektrokardiyografi (EKG), non-invaziv kan basıncı (NIKB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ile monitörize edildi. Oturur pozisyonda L4-L5 aralığından 25G
Quincke iğne ile subaraknoid aralığa girildikten sonra 3 mL (15mg) levobupivakain HCL (Chirocaine 5mg/10ml Abbott) ile spinal anestezi uygulandı. Blok uygulamasını takiben her iki dakikada bir duyusal blok seviyesi pinprick testi ile, motor blok seviyesi ise modifiye Bromage skalası ile (0:Bacak, ayak ve dizini rahat hareket ettirebiliyor, 1: Diz ve ayak hareketleri normal, fakat bacağını düz olarak kaldıramıyor, 2: Diz fleksiyonu yapamıyor, 3: Ayağını ve dizini hareket ettiremiyor) değerlendirildi. Duyusal blok seviyesi T8 seviyesine
29
ulaşan hastalarda operasyona başlandı. Duyusal bloğun T4 seviyesine ulaşma zamanı,
maksimum duyusal blok seviyesi, maksimum duyusal blok seviyesine ulaşıncaya kadar geçen süre, duyusal bloğun 2 seviye gerileme zamanı ve motor blok kalkış zamanı her olguda kaydedildi. Blok öncesi (t1), blok sonrası 5. dakika (t2), cerrahi insizyon sonrası (t3), intaoperatif 15 (t4), 30 (t5), 45. dakika (t6), postoperatif 5 (t7), 15. (t8), 30. (t9) ve 60. dakikalarda (t10) kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) verileri ölçülerek kaydedildi. Olguların bazal
SAB değerinden %20’sinden daha fazla azalması veya 90mmHg’nın altına düşmesi hipotansiyon olarak tanımlandı. Olgularda hipotansiyon gelişmesi durumunda sıvı replasmanı ve/veya efedrin HCL 5-10 mg iv uygulandı. Spinal anestezi süresince hipotansiyon gelişen olgular ile intra-postoperatif bulantı-kusması ve başağrısı olan olgular kaydedildi. Operasyon bitiminde derlenme odasına alınan olguların 10 dakikada bir duyusal blok seviyeleri ve motor blok seviyeleri pin-prick testi ile ölçülerek kaydedildi. Motor bloğu kalkan hastalar derlenme odasından servislerine transfer edildi. Postoperatif dönemde olgunun ilk ağrı duyduğu zaman sorularak efektif analjezi süresi belirlendi. VAS ≥ 4 olduğunda diklofenak sodyum intramuskuler (im) olarak verildi. Olgular 24 saat süresince izlendi ve görülen yan etkiler kaydedildi.
İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi, normal dağılım gösterenlerin gruplar arası kıyaslamalarında bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyenlerin gruplar arası kıyaslamalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama ± SD verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
30
BULGULAR
Çalışmamıza Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği tarafından sezaryen operasyonu uygulanacak, 18-45 yaşları arasında 50 olgu dahil edildi. Sezaryen için spinal anestezi uygulandı. Olgular iki gruba ayrıldı. Grup I (n=25); VKİ:25-30 olan gebeler, Grup II (n=25); VKİ:30-35 olan obez gebeler olarak sınıflandırıldı.
Gruplar arasında yaş ortalamaları; Grup I’de 29,04 ± 6,24 (yıl); Grup 2’de 28,72 ± 6,07 (yıl) olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2).
Olguların ağırlık ortalamaları; Grup I’de 70,92 ± 7,84 (kg); Grup II’de 84,56 ± 8,62 (kg) olarak bulundu ve Grup II’de Grup I’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yükseklik saptandı (p<0,05) (Tablo 2).
Olguların boy ortalamaları; Grup I’de 160,28 ± 7,10 (cm); Grup II’de 162,24 ± 5,97 (cm) olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2).
Olguların VKİ’leri; Grup I’de 27,54 ± 1,56; Grup II’de 32,05 ± 1,58 olarak bulundu ve Grup II’de Grup I’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yükseklik saptandı (p<0,05) (Tablo 2).
Olguların ASA skorları I-II arasında olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4).
31
Tablo 4. Olguların demografik özellikleri (Ort ± SD) Grup I (n=25) Grup II (n=25) p YAŞ (yıl) 29,04 ± 6,24 28,72 ± 6,07 *0,855 KİLO (kg) 70,92 ± 7,84 84,56 ± 8,62 *0,000 BOY (cm) 160,28 ± 7,10 162,24 ± 5,97 *0,296 VKİ 27,5412 ± 1,56 32,0528 ± 1,58 **0,000 ASA I 21 19 *0,480 II 4 6
VKİ:Vücut kitle indeksi, ASA: American Society of Anesthesiologists. *:Ki kare test, **: Student t test.
Spinal anestezinin T4 seviyesine ulaşması bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup, Grup I’deki olguların %64’ü (16 olgu) T4’e ulaşırken Grup II’deki olguların %88’i (22 olgu) T4’e ulaştı (p<0,05) (Tablo 5).
Tablo 5. Gruplarda spinal anestezi seviyesi T4’e ulaşan olgu sayıları (Ort ± SD) Grup I
(n=25)
Grup II
(n=25) *p
T4’e ulaşan olgu
sayıları 16 olgu (%64) 22 olgu (%88) 0,047
*= Ki kare test.
Olguların maksimal duyusal bloğa ulaşma süreleri (dk); Grup I’de 10,28 ± 2,85; Grup II’de 6,60 ± 2,10 olarak bulundu ve Grup II’nin değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı kısa olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo 6).
Duyusal bloğun 2 seviye gerileme süresi (dk); Grup I’de 40,64 ± 11,48; Grup II’de 49,84 ± 10,80 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olup, duysal bloğun 2 seviye gerileme zamanının Grup II’de anlamlı uzun olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo 6).
