BRONŞ KANSERLERİNDE BRONKOVASKÜLER SLEEVE REZEKSİYONLAR
Şinasi Yavuzer • Adem Güngör • Murat Akal* • Ayten Kayı Çangır* Hakan Kutlay' • Serdar Şen" • Nezih Özdemir"
ÖZET
Bu çalışmada bronş kanserlerinde ülkemizde ilk kez uygulanan bronkovasküler sleeve rezeksiyon olguları-mızı sunmayı amaçladık. On olgunun tamamı erkekti. Ortalama yaş 51.1 'di (24-63). Dokuz olguda sol ve bir olguda sağ üst bronkovasküler sleeve lobektomi yapıl-dı. İki olgu Evre II, sekiz olgu Evre IHA olarak değerlen-dirildi. Tümörün histopatolojik incelemesinde hücre ti-pi sekiz olguda yassı hücreli, bir olguda küçük hücreli dışı ve bir olguda adeno kanser olarak saptandı. Ope-ratif mortalite görülmedi, Evre IHA'daki dört hasta ilk 26 ay içinde kaybedildi. Altı hasta 13 ile 39 ay arasında semptomsuz yaşamaktadır.
Anahtar Sözcükler: Bronkoplasti, Bronş Kanserleri, Bronkovasküler Sleeve Rezeksiyon, Sleeve Rezeksiyon
SUMMARY
Bronchovascular Sleeve Resections in Bronchial Car-cinomas
W e have gimed to present our cases who underwent
bronchovascular sleeve resection which ali patients were male. Median age was 51.1 (24-63). Nine let't up-per and one right upup-per bronchovascular sleeve lobec-toıny were periormed. Two cases weıe Stage II, eight cases were Stage IHA. Squaıvos celi carcinoma in eight cases, non-small celi anaplastic carcinoma in one case and adenocarcinoma in one case was diagnosed in the histopatological examinatioııs. There was no operative mortality. Four patients vvith Stage IIIA died with no sign of reccurence of lung cancer on the 26 months af-ter surgery. Six patients are asymptoınatic during the follow-up of 13 to 39 months.
Key Words: Bronchial Carciııoıvas, Bronchoplasty, Bronchovascular Sleeve Resection, Sleeve Resection
Akciğerlerde konseıvatif cerrahi tedavi kavramı, 1947'de Price Thomas'ın (1) ilk bronşial sleeve rezek-siyon uygulamasından sonra gelişmeye başlamıştı. Al-lison ve Bjöık ise 1952'de bronş kanserlerinde sleeve lobektomiyi uyguladılar (2,3). Tümörün lob bronşun-dan taştığ; olgularda pnömonektomi yerine sleeve lo-bektomi, günümüzde tartışmasız iyi sonuçlarıyla uy-gulamaya devam etmektedir.
VVurnig 1967'de pulmoner artere tanjansiyel rezek-siyon uyguladı (4). Daha sonra Pichlmaier bronkovas-küler sleeve rezeksiyon uyguladığı 4 olguyu yayınladı (5). Vogt-Moykopf ve arkadaşları 1986'da pulmoner artere sleeve rezeksiyon uyguladıkları 37 olguyu bil-dirdiler (6). Böylece pulmoner arter invazyonu nede-niyle pnömonektomi yerine lobektomi yapılabileceği ortaya konmuş oldu.
* A.Ü. T.F. Göğüs Cerrahisi A.D. Öğretim Üyesi ** A.Ü.T.F. Göğüs Cerrahisi A.D. Araştırına Görevlisi
Bu yazıda, bronş kanserlerinde ülkemizde ilk kez uygulanan bronkovasküler sleeve rezeksiyon olguları-mızı sunmayı amaçladık.
MATERYAL VE METOD
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında, 1994-1997 tarihleri arasında 10 ol-guda bronkovasküler sleeve rezeksiyon (BVSR) uygu-landı.
Hastaların özellikleri Tablo 1'de görülmektedir. Olguların hepsine toraks BT (Bilgisayarlı Tomografi),^ iki olguya MR (Magnetik Rezonans), dört olguya pul-moner arter DSA (Digital Substıaction Angiography) uygulandı. Preoperatif pulmoner arter invazyonu dört olguda DSA (Şekil 1), bir olguda MR, diğerlerinde BT (Şekil 2) ile saptandı.
98 BRONŞ KANSERLERİNDE BRONKOVASKÜLER SLEEVE REZEKSİYONLAR
Tablo 1. Olguların Preoperatif Değerlendirilmesi
O L G U BT B U L G U S U PREOP. D S A/M R B R O N K O S K O P İ
1 - R.E. Sol hikışta kitle+ Sol üst lob ağzından
63 E plevral sıvı taşan kitle
2- H.E. Sol hiler kitle Üst lob arterinde daralma Sol üst lob ağzında
49 E (MR bulgusu aynı) akımında azalma kitle
3- M.A. Sol üst lob bronşunu Sol ana pulmoner arter Sol ana bronşu tıkayan 63 E tıkayan kitle+pulm. arter invazyonu tam tıkalı kitle
4- A.T. Sol üst lobda pulm. Sol üst lob dallarında Sol üst lob karinasında 46 E artere invaze kitle mediastinal LAP daralma kitle
5-A.S.T. Sol hilusta pulmoner Sol üst lob vaskiilarizas- Sol üst lob ağzı tıkalı 66 E artere invaze kitle yonunda azalma
6- S.K. Sol hiler kitle medias- Pulmoner arter invazyonu Sol üst lob ağzında kitle 53 E tinal LAP sol ana pulm. arter invazyonu (MR)
7- H.S. Sol üst lobda kitle, Sol üst lob ağzı tümörle
24 E pulm. arter invazyonu tıkalı
8- N.G. Sol üst lobda kitle Sol üst lob bronşundan
24 E pulm. arter invazyonu taşan tümör
9 - H.M. Sağ üst lobda kitle Sağ ana bronşa dıştan
60 E pulm. arter invazyonu bası
10-H.D. Sol iist lobda kitle pulm. Sol üst lob ağzında
63 E arter invazyonu tümör
Hastaların hepsine preoperatif bronkoskopi yapıla-rak sleeve rezeksiyon adayı olup olmayacakları belir-lendi. Anestezide çift lümenli endotrakeal tüp kulla-nıldı. Hastaların dokuzuna sol, birine sağ posterolate-ral torakotomi ile üst lobektomi uygulandı. Dokuz ol-guya önce bıonşial sleeve rezeksiyon yapıldı ve sol ana bronş ile alt lob bronşu uç-uca 3/0 atravmatik polyglactin* tek tek dikişlerle anastomoz yapıldı. Da-ha sonra ana pulmoner artere atravmatik vasküler pens konuldu. Diğer bir pens lingula arterinin altından
distale konuldu ve arteriyel sleeve rezeksiyon gerçek-leştirildi. Superior pulmoner ven bağlandıktan sonra lob dışarıya alındı. Ana pulmoner arter ile alt lob arte-ri devamlı teknik ile 5/0 atravmatik polypıopylen di-kiş materyali ile anastomoz edildi (Şekil 3). Anastomo-zun anterior duvar dikişlerinin tamamlanmasına ya-kın, distal klemp açılarak birkaç saniyelik flaş yapıldı. Aynı teknik diğer bir olguya bu defa sağ üst lobektomi ile birlikte uygulandı.
Hastaların hepsine toraksa girilince ve rezeksiyon-dan sonra plevral lavaj yapılarak sitolojik incelemeye
ŞekiM. Preoperatif pulmoner arter invazyonunun DSA (Digital Substraction Angiography) ile saptanan görüntüsü
* Vickryl ** Prolen
bronşa invazyonu
Şekil 3C. Bronş ve pulmoner arter anastomozları tamamlandık-tan sonraki görünüm
gönderildi. Lobektomiyi takiben de sistematik medias-tinal lenf bezi diseksiyonu uygulandı.
BULGULAR
Hastaların dokuzunda sol üst loba, birinde sağ üst loba BVSR yapıldı. Sol üst loba BVSR uygulanan bir olgunun, 1.5 ay sonra çekilen pulmoner arter DSA'sında anastomozun tıkalı olduğu saptandı ve ta-mamlayıcı pnömonektomi yapıldı. Tümör cinsi bir ol-guda non-small celi anaplastik, bir olol-guda adeno, di-ğer 8 olguda ise yassı hücreli karsinom olarak saptan-dı (Tablo 2).
Olguların hepsine postoperatif dönemde pulmoner arter DSA yapılarak vasküler anastomozlar kontrol edildi (Şekil 4).
Plevra lavajında tümör hücresi saptanan, Evre lll-A T2N2M0 bir olgu 26 ay sonra, T2N2M0 olan Evre III-A'lı diğer bir olgu 21 ay sonra kaybedildi. Evre lll-A T2N2M0 bir olgu 6 ay sonra beyin metastazı ile, yine
T3N2M0 diğer bir olgu 6 ay sonra radyasyon pnömo-nitisi nedeniyle kaybedildi. Diğer altı olgu 1 3 ay ile 39 ay arasında asemptomatiktir (Ortalama 19 ay).
TARTIŞMA
Bronş kanserlerinde sleeve lobektomi, fonksiyonel akciğer dokusunun korunması açısından pnömonek-tomiye karşı avantajlı bir alternatiftir (6, 7, 8, 9, 10). Ancak pnömonektominin onkolojik avantajı ile sleeve lobektominin fonksiyonel avantajı değerlendirilmeli-dir. Onkolojik açıdan, radikal rezeksiyon için pnömo-nektomi gerekiyorsa tereddüt edilmemelidir. Diğer ta-raftan N2 tümörlerde rezeksiyonun kısıtlanması öne-rilmektedir (6). Çünkü postoperatif radyoterapi, paran-kim koruyucu ameliyat yapılanlarda daha iyi tolere edilmektedir. N2 hastalığı olan veya fonksiyonel açı-dan pnömonektominin mümkün olmadığı durumlarda sleeve lobektomi önerilmektedir (11). Faber ve
arka-Şekil 4. Bronkovasküler sleeve sol üst lobektomi yapılan bir olgunun postoperatif kontrol DSA'sında pulmoner ar-terin görünümü.
100 BRONŞ KANSERLERİNDE BRONKOVASKÜLER SLEEVE REZEKSİYONLAR
Tablo 2. Olguların Operasyon ve Sonrası Değerlendirilmesi
Olgu Operasyon Tümör Cinsi Postop. DSA Postop. Tedavi İzlem
1 Bronkovasküler Az dif. Yassı Hiic. Anastomoz açık KT 26.ay ex sleeve sol üst Evre IIIA
lobektomi T2N2M0
2 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık RT 21. ay ex. sleeve sol üst Evre IIIA
lobektomi T2N2M0
3 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık RT 6. ay ex.
sleeve sol üst Evre IIIA Beyin met.
lobektomi T2N2M0
4 Bronkovasküler NSC Anaplastik Anastomoz tıkalı 39 ay sağ sleeve sol üst Evre II
lobektomi T1N1M0
5 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık 13 ay sağ sleeve sol üst Evre II
lobektomi T2N1MO
6 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık RT 14 ay sağ sleeve sol üst Evre IIIA
lobektomi T3N1M0
7 Bronkovasküler Adeno Ca Anastomoz açık RT+KT 15 ay sağ sleeve sol üst Evre IHA
lobektomi T3N2M0
8 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz tıkalı 17 ay sağ sleeve sol üst Evre IHA
lobektomi T3N1M0
1.5 ay sonra pnömonektomi
9 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık RT 6. ay ex
sağ üst lobektomi Evre IIIA Radyasyon
T3N2M0 Pnömon itişi
10 Bronkovasküler Yassı hücreli Anastomoz açık RT 18.ay sağ sleeve sol iist Evre IIIA
lobektomi T3N2M0
daşları operasyonda N2 saptanan olgularda, sleeve lo-bektomide 5 yıllık sağkalımı %23 olarak bildirmakte-dirler (12).
Önceleri, üst lob tümörlerinde pulmoner arter tutu-lumunda pnömonektomi yapılırken, yerini giderek bronkovasküler sleeve lobektomiye bırakmaktadır. Pulmoner arter tulumu, primer tümörün invazyonu ile olabildiği gibi, hiler lenf bezinin pulmoner artere in-filtrasyonu ile de olabilmektedir. Bronşial sleeve re-zeksiyon kararı, genellikle bıonkoskopik inceleme ve operasyon sırasında bronş kesitinin histopatolojik -fro-zen- çalışmaları ile verilir. Vasküler sleeve kararının ise genellikle ameliyat sırasında konulduğu bildiril-mektedir (6). Olgularımızda vasküler sleeve rezeksi-yon gereksinimini dört olguda pulmoner arter DSA, bir olguda toraks MR'ı, beş olguda pulmoner BT ile saptadık.
Teknik olarak, bronşial sleeve rezeksiyonlaıda dik-kat edilmesi gereken noktalar daha önce belirtilmişti (10). Bronşun tanjansiyel veya parsiyel
rezeksiyonun-da, bronşun kıvrılmasına bağlı olarak sekresyon retan-siyonu, atelektazi, pnömoni gibi komplikasonlaıa sık-lıkla rastlandığı için terkedildiği bildirilmektedir (6). Bizim 120'nin üzerindeki sleeve rezeksiyon deneyim-lerimize göre de tam sleeve rezeksiyon gerçekten de daha uygun ve komplikasyonu daha az bir yöntemdir (10). Bu nedenle parsiyel rezeksiyonu teknik olarak uygun bulmadık ve birkaç özel istisna dışında uygula-madık.
Vasküler sleeve rezeksiyon tekniğinde, sol tarafta lig.arteriosum'un kesilmesi pulmoner arterin serbest-leşmesini sağlamaktadır. Sağ tarafta ise, ana pulmoner arter V.C. Superior'un altında kalır. V. azygos bağlan-dıktan sonra, V.C. Superior mediale alındığında rezek-siyon ve anastomoz için yeterli alan sağlanır. Vasküler anastomoz devamlı teknik ile 5/0 monoflamen mater-yal ile (Örneğin prolen) yapılır. Damar çapındaki fark-lılık oblik kesim ile giderilir.
Rendina ve arkadaşları 6 olguda bronkovasküler sleeve lobektomi yaptıklarını bildirmektedirler (13).
Yazarlar pulmoner arteri kapatmadan önce I.V. 3.000 Ü heparin verdiklerini ve postoperatif olarak da 15.000 Ü/gün ile devam ettiklerini belirtmektedirler. Bronşial anastomoz yerine de bronkoskop ile kortikos-teroid enjekte ettiklerini ve postoperatif olarak da gün-de 10 mg metilprednisolon verdiklerini belirtmektedir-ler (7,13). Biz olgularımızda heparin ve kortikosteıoid kullanmadık. Bir olguda pulmoner arter tıkanıklığının dışında anastomoz problemimiz olmadı.
Olguların bronkoskopik kontrolünün operasyon sı-rasında yapılması konusunda fikir birliği mevcuttur (6,8,13). Bizde, ekstübasyondan önce mutlaka bıon-koskopi yaparak bronş anastomozunu değerlendirdik. Bu girişim anastomozun anatomik olarak yeniden ya-pılanmasını göstermesi yanında bronş içi sekresyon ve pıhtıların temizlenmesine de olanak sağlamaktadır.
Bronkovasküler sleeve rezeksiyon yapan bazı ya-zarlar vasküler anastomozda perikard, safen ven veya yapay gret't kullandıklarını, bazıları ameliyatı kardi-opulmoner by-pass ile yaptıklarını bildirmektedirler (14,15,16,17,18). Olgularımızda greft kullanma ge-reksinimi duyulmadı. Öncelikle dikkatli bir lenf bezi diseksivonunun yapılması, pulmoner arter ve ven etra-fındaki yapışıklıkların ayrılması, inferior pulmoner li-gament çevresindeki lenf bezlerinin çıkarılması, pul-moner arter anastomozunun çok daha rahat bir şekil-de yapılmasını sağlamaktadır.
Yayınlar incelendiğinde, Naruke (19) bronkovas-küler sleeve lobektomi uyguladığı 19 olguda, dikkatli
KAYNAKLAR
1. Price T.C., Conceıning resection of the bronchial tree, J.R. Coll. Surg. Edinb., 1956;1:169-186
2. Allison P.R., Coıırse of thoracic sıırgery in Groningen, Ann. R. Coll. Surg., 1 954;25: 20-2
3. Björk V.O., Carlens E., Craford C., The open closure of the bronchııs and the resection of the carina and of the trac-heal wall, J. Thorac. Surg., 1952;23:419-23
4. VVurning P., Technische vorteile bei der Hauptbronchus-re-sektion rechts und links, Thoraxchirıırgie, 19G7;
15:16-25
5. Pichlmaier H., Spelsberg F., Organerhaltende operation des bronchial carcinomas, Langenbecks Arch. Chir., 1977;328:221-34
6. Vogt-Moykopf I., Fritz T.H., Meyer G. ete ali, Bronchoplas-tic and angioplasBronchoplas-tic operation in bronchial carcinoma: Long-term result of a retrospeetive analysis from 1973 to 1983, Int. Surg., 1986;71:211-20
7. Rendina E.A., Venuta F., Ricci C., Effects of low dose stero-ids on bronchial healing after sleeve resection. A clini-cal study, ). Thorac. Cardiovasc. Surg., 1992;104:888-91
bir anastomoz tekniği, bronş anastomozuna başlama-dan önce sınırbaşlama-dan histopatolojik inceleme, operasyon sonunda ve erken postoperatif dönemde bıonkoskopi ile sekresyon aspirasyonunun gerekliliğini vurgula-maktadır. Ricci ve arkadaşları (16) 6 olguya bronko-vasküler sleeve lobektomi yaptıklarını, üç olguyu 15-20 ay içersinde kaybettiklerini, üç olgunun 19 ve 26 aydır yaşadıklarını belirtmektedirler. Belli ve arkadaş-ları da 6 olguya BVSR uyguladıkarkadaş-larını, 5 yıllık saykalı-mı NO olgularda % 50, N2 olanlarda % 9.7 olarak saptadıklarını bildirmektedirler. Read ve arkadaşları (18) 6 olguluk serileıindeki iki olguyu postoperatif kaybettiklreini, diğerlerinin ortalama 17 ay asempto-matik kaldığını belirtmektedirler. Rendina ve arkadaş-ları (1 3) altı olguya BVSR, dört olguya sadece vasküler sleeve uyguladıklarını bildirmektedirler. Operatif mor-talitenin % 1.8 olduğu seride olguların hepsi iki yıl içinde kaybedilmiştir. Berkley (20), bronş kanseri ne-deni ile pulmoner artere arterioplasti uyguladığı üç ol-gudan ikisinin postoperatif birinci ve 22. günlerde öl-düğünü bildirmektedir. Maggi (21) ise dört olgudan bi-rinin erken postoperatif dönemde öldüğünü, diğerleri-nin 11-20 aydır yaşadığını bildirmektedir. Vogt-Moy-kopf (6), BVSR uygulanan Evre l-ll serisinde ortalama sağkalımı 1.6 yıl olarak belirtmektedir.
Bizim 10 olguluk serimizde operatif mortalite mev-cut değildir. Dört olgumuz 6 ay ile 26 ay arasında kay-bedildi, geri kalan 6 olgu ise 19 ile 39 ay arasında asemptomatiktir.
8. Maeda M., Nakamato K., Tsubota N. ele. ali, Operative approaches for leftsided carinoplasty,Ann. Thorac. Surg., 1993;56:441-6
9. Murakami S., VVatanabe Y., Saitoh H. ete. ali, Treatment of mııltiple primary squamos celi carcinomas of the lııng, Ann. Thorac. Surg., 1995;60:964-9
10. Yavuzer Ş., Kutlay H., Özdemir N., Akal M., Bronşial sleeve rezeksiyon ve bronkoplastik yöntemler, A.Ü.Tıp Fak. Mec., 1993;46:129-40
1 I. VVatanabe Y., Shimizu )., Oda M. ete ali, Results in 104 pa-tients undergoing bronchoplastic procedııres for bronc-hial lesions.Ann. Thorac. Surg., 1990;5():6*7-14 12. Faber L.P., Jensik R.)., Kittlr F., Resulls of sleeve lobeetomy
for bronchogenic carcinoma , n 101 patients,Ann. Tho-rac. Surg., 1984;37:279-85
13. Rendina E.A., Venuta F., Ciriao P. ete. all,Bronchovascular sleeve resection thechnique, perioperative manage-ment, prevention and treatment of complications,]. Tho-rac. Cardiavasc. Surg., 1993;106:73-9
102 BRONŞ KANSERLERİNDE BRONKOVASKÜLER SLEEVE REZEKSİYONLAR
14. Rendina E.A., Venııta F., DeCiacomo T. ete. all,Reconstrııc-tion of the pulmonary artery by a conduit of aııtologoııs pericardiıım, J.Thorac. Cardiovasc. Surg., 1 9 9 5 ; 1 1 0 : 8 6 7 - 8
1 5. Sliri R.M., Keshavjee S.H., Herman S. ete. ali, Pulmonary ar-terography for the assesment of teehnieal feasibility of slleve resection in lung cancer, Ann. Thorac. Surg., 1 9 9 7 ; 6 3 : 8 0 0 - 5
16. Ricci C , Rendina E.A., Venııta F. ete. ali, Reconstruction of the pulmonary artery in patients vvith lung cancer,Ann. Thorac. Surg., 1994;57:627-33
17. Belli L., Meroni A., Rondinara G. ete. ali,Bronchoplastic procedııres and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bıonchogenic cancer, J.Thorac. Cardi-ovasc. Surg., 1985;90:167-71
18. Read C.R., Ziomek S., Ranval T.J., ete. ali,Pulmonary artery sleeve resection for abbuting left upper lobe lesi-ons,Ann. Thorac. Surg., 1993;55:850-4
19. Naruke T., Bronchoplastic and bronchovascular procedııres of the tracheabronchial tree in the lung management of primary lung cancer,Chest (Sııppl.), 1989;96:53-6 20. Berkley K., Lutes C., Arterioplasty of the pulmonary artery in
the surgical treatment carcinoma of the lung, Am. Surg., 1968;34:358-62
21. Maggi G., Casadio C., Pischedda F. Ete. ali, Bronchoplastic and angioplastic techniques in the treatment bronc-hogenic carcinoma,Ann. Thorac. Surg., 1993:55:1501-7
