Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:134-135 134
Girifl
S›tma dünyan›n en önemli tropikal paraziter hastal›¤› olup, y›lda ortalama 400 milyon kiflide hastal›k oluflmaktad›r (1). Ülkemizde Güneydo¤u Anadolu ve Akdeniz bölgeleri, s›tma-n›n en s›k görüldü¤ü bölge olup 1998’de 36 842 (2,3), 1999’da 20 963 (2) s›tma olgusu bildirilmifltir. Bu olgular›n tümünde etken Plasmodium vivax’t›r. Ülkemize di¤er ülkelerden gelen s›tma olgulann›n etkeni ise P. vivax ve P. falciparum’dur (2,3). 1995’te Irak’tan gelen 2, 1997’de ise yine ayn› ülkeden gelen 12 P. falciparum s›tmas› bildirilmifltir (2). Bu makalede P. fal-ciparum’un endemik oldu¤u Afrika’da çal›flma öyküsü bulunan klorokine rezistan P. falciparum s›tmas› olgusu sunulmufltur.
Olgu
Bir y›ld›r Nijerya’da çal›flan ve 8 gün önce dönüfl yapan 29 yafl›nda erkek hasta 10 gündür devam eden bafl a¤r›s›, üflüme, titreme, atefl, ishal flikayetleri ile doktora baflvurmufltu. Periferik yaymada plazmodyumlar›n görülmesi üzerine s›tma tan›s› ko-nularak primakin (15 mg/gün) ve klorokin (900 mg/gün) teda-visi bafllanan hastan›n, tedavinin 3. gününde a¤›r trombositope-nisinin (20 000/mm3) geliflmesi ve flikayetlerinin devam etmesi üzerine klini¤imize sevk edilmiflti. Fizik muayenede, atefl 40°C, nab›z 112/dakika idi; konjunktivalar soluk, skleralar subikterik-ti ve splenomegali vard›. Laboratuvar incelemesinde, Lökosit 4 430/mm3, hemoglobin 12.7 mg/dl, trombosit 18 500/mm3, erit-rosit sedimantasyon h›z› 24 mm/saat, üre 66 mg/dl, kreatinin 1.26 mg/dl, total bilirübin 2 mg/dl, LDH 905 U/lt idi. Periferik yaymada P. falciparum trofozoitleri görüldü (Resim 1). Eritro-sitlerin yaklafl›k %15-20’sinin infekte oldu¤u görüldü.
Abdomi-Klorokine Dirençli Plasmodium falciparum S›tmas›:
Olgu Sunumu
P›nar Öngürü, Ayfle Erbay, Aylin Çolpan, Esragül Ak›nc›, Hürrem Bodur
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, S›hhiye-Ankara
nal uItrasonografide karaci¤er boyutlar› normalin üst s›n›r›n-dayd› ve splenomegali saptand›. Klorokin tedavisine yanlt ver-medi¤i için dirençli oldu¤u düflünülerek kinin 2x900 mg/gün ve doksisiklin 2x100 mg/gün baflland›. Tedavinin 4. gününde atefli düfltü ve tedavi 7 güne tamamland›. Tedavinin son gününde in-fekte eritrosit saptanmad›, hastan›n semptom ve bulgular› geri-ledi. Bir ayl›k izlemde relaps görülmedi.
‹rdeleme
P. falciparum en fliddetli s›tma flekli olup böbrek, karaci-¤er, beyin ve gastrointestinal sistem gibi organlarda ileri dere-cede hasar oluflturabilir. Serebral s›tma koma, hatta ölüme ne-den olabilir ve s›tmaya ba¤l› ölümlerin hemen tümünde etken P. falciparum’dur (4).
P. falciparum malaryas›nda klorokin direnci s›k karfl›lafl›-lan bir sorundur ve endemik bölgelerde tedavide ciddi sorun-lar oluflturmaktad›r. Klorokine dirençli falciparum s›tmas› ilk kez 1960’l› y›llar›n bafllar›nda Tayland-Kamboçya s›n›r›nda ve Kolombiya-Venezüella s›n›r bölgesinde ortaya ç›km›flt›r (5,6). 1970’li y›llar›n sonunda ise Afrika’ya yay›lm›flt›r. Özellikle endemik bölgelerdeki bu sorun, tedavide alternatif aray›fllar›n› gündeme getirmifltir. Klorokine dirençli s›tma tedavisinde pri-metamin-sülfadiazin (Fansidar®) iyi tolere edilen ve günde tek doz uygulanmas› nedeni ile yayg›n olarak kullan›lan antima-laryal bir ajand›r (7). Son ylllarda P. falciparum insidans›nda-ki art›fl insidans›nda-kinin, doksisiklin, artemisin gibi di¤er tedavi seçenek-lerinin kullan›lmas›n› gerekli k›lm›flt›r.
Kinin klorokine dirençli sufllarda en etkin tedavi olmas›na ra¤men iyi tolere edilememektedir. Güneydo¤u Asya’da kinin direncinin giderek artmas›, tek bafl›na kullan›m› ile tedavi ba-flar›s›n› %50’lere düflürmüfltür. Bu yüzden komplike olmayan P. falciparum malaryas›nda kinin + doksisiklin tedavisi öneril-Özet: Ülkemizde s›tma en s›k Güneydo¤u Anadolu ve Akdeniz bölgesinde görülür ve olgular›n tümünde etken Plasmodi-um vivax’ t›r. Nadiren de olsa endemik görüldü¤ü bölgelerden kaynaklanan P. falciparPlasmodi-um s›tmas›na rastlanabilmektedir. Ni-jerya kaynakl› bir klorokine rezistan P. falciparum s›tmas› olgusu sunulmufl, ülkemizde s›k görülmemesi nedeni ile klinik sey-ri, laboratuvar bulgular› ve tedavisi tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: S›tma, Plasmodium falciparum, klorokin direnci.
Summary: Chloroquine-resistant Plasmodium falciparum malaria. A case report. Malaria is frequently seen in south-east and Mediterranean region in our country and in most cases Plasmodium vivax is the responsible agent. In some instances P. fal-ciparum which is originated from endemic regions can be seen. As rarely seen in our country, a case with chloroquine-resistant P. falciparum malaria originated from Nigeria was presented in this article, and its clinical course, laboratory findings and tre-atment discussed.
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 135
mektedir. Kinine alternatif meflokin gibi yeni antimalaryal ilaçlann kullan›m› ise pahal› olmas›, santral sinir sisteminde yan etkilerinin olmas› ve her zaman etkili olmamas› nedeni ile k›s›tl› kullan›ma sahiptir (1). Olgumuzda, klorokin tedavisine yan›t vermemesi nedeni ile klorokin direnci oldu¤u düflünüle-rek kinin+doksisiklin baflland›. Tedaviye yan›t, günlük perife-rik yayma ve atefl nöbetleri ile izlendi. 4 günden itibaren atefli düflen olgunun 48 saat sonra infekte eritrosit say›s› h›zla azal-d›, 7. günde ise periferik yaymada parazit saptanmad›.
P. falciparum karaci¤eri geçtikten sonra, her yafltaki eritrosit-leri infekte ederek logaritmik olarak ço¤almakta ve birkaç kez 48 saatlik replikasyon siklusundan sonra yüksek miktarda parazit yükü oluflmaktad›r. Matür parazitleri içeren infekte hücreterin ka-pillerlere yap›flmas›, onlar›n RES taraf›ndan temizlenmesini en-gellemektedir. Periferik parazitemi gerçek parazit yükünü yans›t-maz. Asl›nda total parazit yükü sirküle olandan daha fazlad›r.
‹nfekte eritrositler, beyin gibi organlar›n kapilerlerinde mikrovasküler obstrüksiyon oluflturarak serebral malarya sendromuna yol açmaktad›r (1). Tedavi takibinde bu tür komp-likasyonlar aç›s›ndan da hastalar izlenmelidir. Olgumuzda so-lunum s›k›nt›s›, fluur bulan›kl›¤› gibi intravasküler obstrüksi-yona ait komplikasyonlar görülmedi.
fiiddetli malarya infeksiyonlar›nda, özellikle eriflkinlerde ka-raci¤er fonksiyonlar›nda bozulma görülebilir. Ancak kaka-raci¤er yetmezli¤i tablosu çok nadirdir. Hipoglisemi, hiperlaktatemi ile birlikte olup hem karaci¤erin glikojenoliz ve glukoneogenez ka-pasitesinin azalmas›na hem de glikolizle seyreden hipermetabolik duruma ve parazitin glikozu kullanmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›-kar (8,9). Pankreas hücrelerinden insülin sal›n›m›n›n kininle sti-müle olmas› sonucu kinin ile tedaviye baflland›ktan 24 saat sonra hipoglisemi ortaya ç›kar (8,9). Malaryaya ba¤l› hipoglisemi, has-ta ilk baflvurdu¤unda genellikle mevcuttur. Yeterli parenteral s›v› almam›fl; fliddetli malarya olgular›nda dehidratasyon geliflir. Hafif hiponatremi ve hipokloremi s›k görülür. Ancak hemolize ra¤men potasyum düzeyleri normaldir (4). Olgumuzda görülen hafif dere-celi hiponatremi ve hipokloremi tedavinin 5. gününde kayboldu.
Anemi, malaryan›n kaç›n›lmaz bir sonucudur. fiizontlar›n rüptürü s›ras›nda eritrositler parçalanmakta ve aynca hastal›¤›n fliddetine paralel olarak nonparazitik eritrositler de y›k›lmakta-d›r, infekte olmam›fl eritrositlerin y›k›m›n› tetikleyen faktörler tam olarak ortaya konamam›flt›r (10). fiiddetli malaryada ane-Resim 1. Periferik yaymada P. falciparum trofozoitleri.
mi h›zla geliflir. Hematokriti düflüren, daha çok nonparaziter eritrositlerin h›zl› y›k›m›d›r (11). Olgumuzda da bafllang›çta 12.7 mg/dl olan Hb de¤eri, eritrosit y›k›m›na ba¤l› olarak 8.5 mg/dl’ye kadar düflmüfltür.
Orta derecede trombositopeni P. falciparum ve P. vivax s›tmas›nda s›k rastlanan bir bulgudur ve splenik klirensin art-mas›na ba¤l›d›r (12). ‹leri derecede trombositopeni ise P. fal-ciparum s›tmas›nda görülebilmekte ve sitokin sal›n›m› yan› s›-ra pas›-razitle infekte eritrositlerin direkt olas›-rak koagülasyon sis-temini aktive etmesiyle geliflen disemine intravasküler koagü-lasyon zemininde ortaya ç›kmaktad›r (4). Olgumuzda görülen trombositopeni, antimalaryal tedavi ile h›zla düzelerek tedavi-nin 6. gününde normal de¤erlere ulaflt›.
Karasu hummas› masif intravasküler hemolize ba¤l› k›r-m›z› kahverengi veya siyah renkli idrar ç›karmay› ifade eder. Özellikle fliddetli P. falciparum malaryas› nedeniyle kinin ve-ya artemisinin türevi alan G6PD düzeyi normal eritrositleri olan hastalarda ortaya ç›kar (13). Popüler olan inan›fl›n aksine karasu hummas› böbrek yetmezli¤i ile birlikte olmay›p geçici böbrek fonksiyon bozuklu¤u ile karakterizedir (4).
Olgumuzda paraziteminin %10’un üzerinde olmas›na ra¤-men, tedaviye erken bafllanmas› nedeni ile karasu hummas› ve serebral malarya gibi komplikasyonlarla karfl›lafl›lmam›flt›r. P. falciparum malaryas›nda erken tan›, etkin antimikrobiyal teda-vi, klinik-parazitolojik cevab›n ve komplikasyonlar›n izlenme-si önemlidir.
Kaynaklar
1. Krishna S. Science, medicine and the future. Malaria. Br Med J 1997; 315(7110): 730
2. Gökç›nar T, Kalipsi S. [Current malaria situation in Turkey] Med Parazitol (Mosk) 2001; (1): 44-5
3. Tabuk TC, Ulger S. [The malaria situation in Turkey] Med
Parazitol (Mosk) 2000; (2): 26-7
4. Sherman IW. Malaria: Parasite Biology, Pathogenesis, and
Protection. Washington, DC: ASM Press, 1998: 371-86
5. Harinasuta T, Msgasena S, Bunnag D. Chloroquine resistance in Plasmodium falciparum in Thailand. In: Proceedings of the 1st UNESCO Regional Symposium, 1961
6. Young MD, Moore DV. Chloroquine resistance in Plasmodium fal-ciparum. Am J Trop Med Hyg 1961; 10: 317-20
7. Slutsker L, Tipple M, Keane V, Mc Cance C, Campbell CC.
Malaria in East African refugees to the United States: development of strategies to reduce the risk of imported malaria. J Infect Dis 1995; 171: 489-93
8 Davis TM, Looareesuwan S, Pukrittayakamee S, Levy JC,
Nagac-hinta B, White NJ. Glucose turnover in severe falciparum malaria. Metabolism 1993; 42(3): 334-40
9. White NJ, Warrell DA, Chanthavanich P, Looareesuwan S, Warrell M J, Krishna S, Williamson DH, Turner RC. Severe hypoglycemia and hyperinsulinemia in falciparum malaria. N Engl J Med 1983; 309(2): 61-6
10. Looareesuwan S, Davis TM, Pukrittayakamee S, Supanaranond W, Desakorn V, Silamut K, Krishna S, Boonamrung S, White NJ. Erythrocyte survival in severe falciparum malaria. Acta Trop 1991; 48(4): 263-70
11. Brewster DR, Greenwood BM. Seasonal variation of paediatric diseases in the Gambia, West Africa. Ann Trop Paediatr 1993; 13(2): 133-46
12. Skudowitz RB, Katz J, Lurie A, Levin J, Metz J. Mechanisms of thrombocytopenia in malignant tertian malaria. Br Med J 1973; 2(5865): 515-8
13. Chau TTH, Day NP, Ly VC, Nguyen TH, Pham PL, Nguyen HP, Bethell DB, Dihn XS, Tran TH, White NJ. Blackwater fever in southern Vietnam: a prospective descriptive study of 50 cases. Clin Infect Dis 1996; 23(6): 1274-81
