KOANAL POLIPLI HASTALARDA ENDOSKOPIK SINÜS CERRAHISI SONUÇLARı

31

31

D

Drr F

Fu

uaatt T

TO

OS

SU

UN

N*

* D

Drr.. M

Mu

ussttaaffaa G

GE

ER

RE

EK

K*

* D

Drr M

Mu

urraatt A

AS

SL

LA

AN

NH

HA

AN

N*

*

D

Drr Y

Yaallççýýn

n Ö

ÖZ

ZK

KA

AP

PT

TA

AN

N*

*

RESULTS OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN PATIENTS WITH

CHOANAL POLYPS

K

KO

OA

AN

NA

AL

L P

PO

OL

LÝÝP

PL

LÝÝ H

HA

AS

ST

TA

AL

LA

AR

RD

DA

A E

EN

ND

DO

OS

SK

KO

OP

PÝÝK

K

S

SÝÝN

NÜ

ÜS

S C

CE

ER

RR

RA

AH

HÝÝS

SÝÝ S

SO

ON

NU

UÇ

ÇL

LA

AR

RII

ÖZET

Koanal poliplerrin tedavisi için önerrilen klasik cerrrrahi yyöntemlerrin birr kýsmýnda postoperratif rrekürrrrens orraný yyüksek iken, diðerr birr kýsmýn-da kýsmýn-da önemli komplikasyyon rriski mevcutturr. Diðerr yyandan son yyýllarrda yyapýlan sýnýrrlý sayyýdaki klinik çalýþþmalarrda koanal poliplerrin endos-kopik görrüþþ altýnda cerrrrahi tedavisi ile baþþarrýlý sonuçlarr elde edildiði bildirrilmektedirr. Bu çalýþþmada 1994 ile 1999 yyýllarrý arrasýnda kliniði-mizde endonazal endoskopik cerrrrahi ile tedavi edilen antrrokoanal ve sfenokoanal polipli 20 olgunun postoperratif sonuçlarrý sunulmuþþturr. Antrrokoanal polipli 18 olgudan 15’inde orrta meatustan yyapýlan antrrostomi polibin maksillerr sinüs içindeki kýsmýnýn çýkarrýlmasý için y yeterr-li görrüþþü saðlamýþþtýrr. Orrtalama 27 ayylýk postoperratif izleme perriyyodunda 1 olguda rrekürrrrens görrülürrken, hiç birr olguda intrraoperratif ve pos-toperratif komplikasyyonla karrþþýlaþþýlmamýþþtýrr.Anahtarr kelimelerr: Endoskopi, polip, koanal, cerrrrahi.

Anahtarr sözcüklerr : Endoskopi, polip, koanal, cerrahi.

SUMMARY

Some of the classical surgical techniques, which have been proposed for treatment of choanal polyps, have a higher rate of postoperative recurrence and some others carry a risk of significant complications as well. On the other hand satisfactory results of surgical excision of choanal polyps under endoscopic guidance in a few clinical studies have been reported in recent years. In this study, postoperative results of surgical treatment in 20 cases with antrochoanal and sphenochoanal polyps were presented. Middle meatal antrostomy provided enough exposure to excise antral portion of the polyps in 15 of 18 cases with antrochoanal polyps. Recurrence was observed in 1 case in 27 months follow-up period. There was no intraoperative or postoperative complication.

Keyy worrds: Endoscopy, polyp, choanal, surgery.

* Gülhane Askeri Týp Fakültesi KBB, Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý Baþkanlýðý Etlik - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : GATA KBB Kliniði

Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýð› Tarih : 13.02.2001 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 20.05.2001

GÝRÝÞ

Koanal polipler paranazal sinüslerden kaynaklanarak koanaya, nazofarenkse ve farenkse kadar ilerleyebilen kistik yapýlý kitlelerdir. Tek oluþu, çok az muköz gland ve az eozi-nofil içermesi ile nazal poliplerden ayrýlýrlar. Kaynaklandýðý sinüse göre antrokoanal, sfenokoanal veya etmoidokoanal olarak adlandýrýlýrlar (3). Bu olgularýn büyük çoðunluðunu antrokoanal polipler oluþtururken sfenokoanal ve etmoidoko-anal polipler nadir görülürler (13). Sýklýkla büyük çocuklar-da ve genç yetiþkinlerde ortaya çýkarlar (1,14). Nazal polip-lerin etyolojisinde allerji suçlanýrken, koanal polippolip-lerin oluþ-masýnda paranazal sinüslerin içindeki kistler önemli rol oy-nar (3,10). Koanal poliplerin tedavisi cerrahi eksizyondur. Bu amaçla halen kullanýlmakta olan basit polibektomiden sonra polip rekürrens oraný yüksektir (1). Ayný amaçla kullanýlan Caldwell-Luc ameliyatý ise hem gingivobukkal sulkustan ikinci bir insizyonu gerektirir hem de büyüme çaðýndaki has-talarda daha fazla olmak üzere postoperatif komplikasyon riski taþýr. Son yýllarda koanal poliplerin endonazal endosko-pik görüþ altýnda tedavisini konu alan sýnýrlý sayýdaki klinik çalýþmalarda baþarýlý sonuçlar elde edildiði bildirilmiþtir (4,7,9,14).

Bu çalýþmada 1994 ile 1999 yýllarý arasýnda kliniðimiz-de antrokoanal veya sfenokoanal polibi endoskopik görüþ al-týnda endonazal yaklaþýmla tedavi edilen 20 olgunun sonuç-larý sunulmuþ ve konu ile ilgili literatür gözden geçirilmiþtir.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Bu çalýþmaya kliniðimizde 1994 ile 1999 yýllarý arasýn-da koanal polip nedeni ile endonazal endoskopik görüþ altýn-da opere edilen 20 olgu altýn-dahil edilmiþtir. Yaþlarý 14 ile 50 ara-sýnda (ortalama 24) deðiþen hasta grubunun 5’i kadýn, 15’i ise erkeklerden oluþmuþtur. Olgularýn semptom sorgulamasý yapýldýktan sonra anterior rinoskopi bulgularý tespit edilip kaydedilmiþtir. Koanal polip semptom ve bulgularý olan has-talarýn tamamýnda preoperatif diyagnostik endoskopi incele-meleri yapýlmýþ ve koronal planda bilgisayarlý nazal ve

para-nazal sinüs tomografisi (BT) çekilmiþtir. Koanal polip tanýsý ve kaynaklandýðý sinüs kesin olarak ortaya konduktan sonra hastalar endonazal endoskopik görüþ altýnda ameliyata alýn-mýþtýr. Lokal anesteziyi takiben ostiumdan çýkan sap kýsmýn-dan endoskopik görüþ altýnda forsepsle tutularak küçük po-lipler transnazal, büyük olanlar ise transoral olarak dýþarý alýnmýþtýr. Polibin sinüs içindeki kýsmýný çýkarmak amacý ile antrokoanal poliplerde 30 ve 70 derece endoskoplarla yeterli görüþ saðlandýktan sonra yukarý veya arkaya açýlan forseps-lerle maksiller sinüs ostiumu geniþletilmiþtir. Polip tutundu-ðu yerden çýkarýlmýþ ve saðlam mukoza korunmuþtur. Orta meatustan yapýlan antrostomi ile polibin kaynaklandýðý yerin tam olarak görülememesi durumunda ilave olarak inferior meatustan yapýlan geniþ antrostomi ile polibin maksiller si-nüs içindeki kýsmý çýkarýlmýþtýr. Antrokoanal polip ile birlik-te etmoidal polibi olan veya etmoid sinülerde inflamasyon bulgusu tespit edilen olgularda sýnýrlý etmoidektomi de yapýl-mýþtýr. Sfenokoanal polipli olgularda ise endoskopik görüþ al-týnda sfenoid sinüs ostiumu geniþletilip polip sinüs içindeki kýsmý ile birlikte çýkarýlmýþtýr. Ayný gün taburcu edilen hasta-lar ayaktan takip edilmiþtir. Hastahasta-larýn postoperatif kompli-kasyon ve rekürrens yönünden takibi anterior rinoskopi ve ön sinüs grafisi ile yapýlmýþtýr.

BULGULAR

Preoperatif nazal semptomlar incelendiðinde olgularýn tamamýnýn nazal týkanýklýktan þikayetçi olduðu görülmüþtür. Ayrýca horlama, baþaðrýsý, boðaz kuruluðu, hapþýrma, polibi çok büyük olanlarda yutma güçlüðü ve sfenokoanal polipli 2 olguda kulaklarda basýnç hissi diðer semptomlarý oluþtur-muþtur. Anterior rinoskopide nazal pasajda unilateral, tek, nazofarenkse doðru sarkan polip izlenmiþ ancak polibin kay-naklandýðý ostiumu tespit etmek mümkün olmamýþtýr. Olgu-lardan 2’sinde polibin farenkse kadar sarktýðý görülmüþtür . BT’de antrokoanal polipli 18 olgudan 11’inde maksiller sinü-sü kýsmen, 7’sinde ise tamamen dolduran opasite izlenmiþtir (Þekil-1). Ayrýca bu olgulardan 5’inde etmoid sinüsleri ve

ol-K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 31-34, 2001

KOANAL POLÝPLÝ HASTALARDA ENDOSKOPÝK SÝNÜS CERRAHÝSÝ SONUÇLARI

32

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 31-34, 2001

Dr. Fuat TOSUN ve Arkadaþlarý

33

nazo-farenksi dolduran opasite tespit edilmiþtir. Sfenokoanal po-lipli 2 olguda ise tutulan sfenoid sinüsü ve nazofarenksi kýs-men dolduran opasite görülmüþtür (Þekil-2). Preoperatif di-yagnostik endoskopide nazal pasajdaki tek polip görüntüsü-ne ilave olarak olgulardan 18’inde poliplerin maksiller sinüs ostiumundan, 2’sinde ise sfenoid sinüs ostiumundan çýktýðý ve bu ostiumlarýn geniþlemiþ olduðu görülmüþtür.

Bu bulgularla hastalarýn 19’u lokal, yaþý küçük olduðu için 1’i genel anestezi altýnda ameliyata alýnmýþtýr. Endosko-pik görüþ altýnda orta meatustan yapýlan antrostomi 15 olgu-da antrokoanal polibin sinüs içindeki kýsmý ile birlikte çýka-rýlmasýna yeterli olurken 3 olguda ilave olarak inferior me-atustan antrostomi yapma gereði duyulmuþtur. Antrokoanal polibe eþlik eden etmoidal polipli 2 olguda sýnýrlý etmoidek-tomi de yapýlmýþtýr. Sfenokoanal polipli 2 olguda sfenoid nüs ostiumu endoskopik görüþ altýnda geniþletilerek polip si-nüs içindeki kýsmý ile birlikte tamamen çýkarýlmýþtýr (Tablo-1).Çýkarýlan materyallerin histopatolojik incelemesi normal solunum epiteli ile örtülü, az hücre içeren ödemli stroma ile çevrelenmiþ santral kist içeren doku olarak rapor edilmiþtir. Postoperatif 18-72 aylýk (ortalama 27 ay) takipte 1 olguda re-kürrens görülmüþ ve ayný cerrahi yöntemle tedavi edilmiþtir. Hiç bir olguda komplikasyona rastlanmamýþtýr.

T

TAABBLLOO 11 :: Koanal polipli olgularda uygulanan cerrahi giriþimler. Cerrahi giriþim Olgu sayýsý % Polibektomi + orta meatustan antrostomi 15 75 Polibektomi + orta meatustan ve inferior 3 15 meatustan antrostomi

Polibektomi + sfenoid sinüs ostiumunun 2 10 geniþletilmesi

Toplam 20 100

TARTIÞMA

Koanal poliplerin içinde en sýk görüleni antrokoanal poliplerdir (1,4,9). Bu olgulardaki temel semptom tek taraflý nazal týkanýklýktýr (1,7,9). Bunun yanýnda horlama, baþ aðrý-sý, postnazal akýntý, yutma güçlüðü ve boðaz kuruluðu görü-lebilecek diðer semptomlardýr. Nazal kaviteyi doldurup nazo-farenkse doðru sarkan soliter kitle görünümü anterior rinos-kopideki en önemli bulgudur. Ýlerlemiþ olgularda sarkan po-libin inferior ucu farenkse kadar uzanabilir. Ayýrýcý tanýda na-zofarengeal anjiofibrom, ensefalosel, nana-zofarengeal maligni-teler, hipertrofik adenoid ve konka, nazal polipozis ve sfeno-koanal polip göz önünde bulundurulmalýdýr (14). BT’de mak-siller sinüsü kýsmen doldurarak lateral duvar ile orta konka arasýndan nazofarenkse doðru uzanan opasite antrokoanal polip için tipik görüntüdür (13). Ancak olgularýn bir kýsmýn-da etmoid ve maksiller sinüslerdeki sekonder enfeksiyonlar

nedeniyle bu görüntü kaybolabilir. Antrokoanal poliple ilgili en kesin bilgi diyagnostik endoskopi ile elde edilebilir. Nazal kaviteyi dolduran tek polibin ince sap kýsmýnýn sinüsten çýk-týðý ostiumun görülmesi taný koydurucudur. Cerrahi sýrasýnda oluþabilecek kanamalar polibin kaynaklandýðý sinüsün tespi-tini zorlaþtýracaðýndan preoperatif diyagnostik endoskopi son derece önemlidir.

Basit intranazal polibektomi, inferior meatustan antros-tomi ve Caldwell-Luc ameliyatý antrokoanal poliplerin teda-visinde halen kullanýlan klasik cerrahi tekniklerdir (1,5,11,15). Basit polibektomiden sonra rekürrens oraný ol-dukça yüksektir (1). Caldwell-Luc ameliyatýndan sonra re-kürrens oraný düþük olmakla birlikte körlük, postoperatif sublabial þiþlik ve uyuþukluk, nadiren oroantral fistül ve nö-roma gibi nispeten önemli komplikasyonlar görülebilmekte-dir (6). Ýnferior meatustan yapýlan geniþ antrostomi polibin antral kýsmýnýn çýkarýlmasý için genellikle yeterli olsa da, normal anatominin bozulmasý, nazolakrimal duktus zedelen-mesi, kanama, sineþi ve postoperatif uzun süre devam eden kabuklanma gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir (1,6).

Son yýllarda giderek yaygýnlaþan endonazal endoskopik cerrahi ile antrokoanal poliplerin tedavisinde baþarýlý sonuç-lar elde edildiði bildirilmektedir (4,7,9,14). Çalýþmamýzda antrokoanal polipli 18 olgu endonazal endoskopik görüþ al-týnda opere edilmiþtir. Endoskopik görüþ alal-týnda polibin kay-naklandýðý ostiumun geniþletilmesi ile orta meatustan yapý-lan antrostomi 15 olguda polibin maksiller sinüs içinden kaynaklandýðý kýsýmla birlikte çýkarýlmasý için yeterli görüþü saðlamýþtýr. Bu yolla polibin sinüs içindeki kýsmý çýkarýla-mayan 3 olguda ise ilave olarak inferior meatustan yapýlan antrostomiye gerek duyulmuþtur. Olgularýn hiç birinde Cald-well-Luc yaklaþýmýna gerek kalmamýþtýr (Tablo-1). Postope-ratif ortalama 15 aylýk izleme döneminde hiç bir olguda komplikasyona rastlanmamýþ, sadece 1 olguda rekürrens iz-lenmiþ ve revizyon cerrahisi yapýlmýþtýr. Endonazal yolla po-libin maksiller sinüs içindeki tutunma yerinin görülemediði durumlarda veya sýk sýk tekrarlayan koanal poliplerde fossa kaninadan yapýlan sinoskopi ile maksiller sinüs içine direkt görüþ saðlayarak polibin çýkarýlmasý diðer bir cerrahi alterna-tiftir (7).

Sfenokoanal polipler nadir olgular þeklinde ortaya çýk-makta ve görünüm olarak antrokoanal polibe benzemektedir-ler (8,12). BT’de orta meatus normal görülürken, septum ile orta konka arasýný, sfenoid sinüsü ve kýsmen nazofarenksi dolduran opasite sfenokoanal polibi düþündürmelidir (Þekil-2). Ancak bu tabloya maksiller sinüzitin eklenmesi durumun-da radyolojik ayýrým zorlaþabilir. Kesin ayýrým ancak diyag-nostik endoskopi ile mümkündür. Çalýþmaya aldýðýmýz olgu-lardan 2’sinde radyolojik ve endoskopik muayenede

sfeno-K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 31-34, 2001

KOANAL POLÝPLÝ HASTALARDA ENDOSKOPÝK SÝNÜS CERRAHÝSI SONUÇLARI

34

koanal polip tespit edilmiþtir. Bu olgularda lokal anestezi al-týnda polibin intranazal kýsmý çýkarýldýktan sonra endoskopik görüþ altýnda sfenoid sinüs ostiumunun geniþletilmesi ile po-libin sinüs içinde kalan kýsmý da tamamen çýkarýlmýþtýr. Pos-toperatif takiplerde komplikasyon ve rekürrense rastlanma-mýþtýr.

Etmoidokoanal polipler sfenokoanal polipler gibi nadir görülürler. Etmoidokoanal polip olarak adlandýrýlmakla bir-likte nazal kavitenin baþka bir kýsmýndan mý yoksa direkt et-moid sinüslerden mi kaynaklandýðýný belirlemek güçtür (2). Bunun nedeni ise nazal kavitenin mukozasý ile etmoid sinüs-lerin mukozasý arasýnda keskin bir ayýrým olmamasý, etmoid sinüslerdeki anatomik varyasyonlar ve etmoid sinüslerde be-lirgin bir ostiumdan ziyade birçok yarýðýn bulunmasýdýr. Bu olgularda tedavi endoskopik görüþ altýnda polibektomi ve et-moidektomi yapýlarak saðlanabilir. Bu çalýþmaya dahil edilen olgularda saf etmoidokoanal polip görülmemiþ, ancak 2 ol-guda antrokoanal polibe eþlik eden etmoidal polip tespit edil-miþ ve endoskopik görüþ altýnda sýnýrlý etmoidektomi ile te-davi edilmiþtir.

SONUÇ

Antrokoanal poliplerin sinüs içinde kalan kýsmýnýn ek-sizyonu tedavinin en önemli kýsmýný oluþturmaktadýr. Çalýþ-mamýzda endonazal endoskopik görüþ altýnda orta meatustan yapýlan antrostomi olgularýn büyük bir kýsmýnda bu olanaðý saðlamýþtýr. Postoperatif komplikasyon olmamasý yanýnda polip rekürrens oraný da çok düþük olarak izlenmiþtir. Endo-nazal endoskopik cerrahinin sfenokoanal ve etmoidal polip-lerin taný ve tedavisinde de ayný üstünlükleri taþýdýðý görül-müþtür.

KAYNAKLAR

1. AKTAÞ D, YETÝÞER S, GEREK M ve Ark. Antrochoanal polyps; analysis of 16 cases. J of Rhinology, 36(2):81-85,1998.

2. BATSAKIS JG, SNEIGE N. Pathology consultation choanal and angiomatous polyps of the sinonasal tract. Ann Otol Rhi-nol Layngol, 101: 623-5,1992.

3. BERG O, CARENFELT C, SILFVESWARD Cve ark. Origin of the choanal polyp. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 114:1270-1271, 1988.

4. COOK PR, DAVIS WE, MC DONADLS R ve ark.. Antrocho-anal polyposis : a review of 33 cases. ENT J, 72(6): 401-406,1993.

5. CROWE JE, SUMNER TE, RAMQUIST NA ve ark. Antroc-hoanal polyps. Southern Med J, 75(6): 674-676,1982. 6. ÇAKIR N. Otolaringoloji, Ba¾ Ve Boyun Cerrahisi,

‹stan-bul,Tayf Ofset, 1996, pp 200-202.

7. GEREK M, YETÝÞER S, DÜNDAR A ve ark. Transnasal and transcanine endoscopy in management of antrochoanal polyp. 16. Dünya Otorinolarengoloji Baþ ve Boyun Cerrahisi kongre-si. 2-7 Mart 1997 Sydney-Australia’ da sunulmuþtur. 8. HAYES E, LAVELLE W. Sphenochoanal Polyp: CT findings.

J Comput Assist Tomogr, 13(2): 365-366,1989.

9. KEMAL R. Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 116: 841-843,1990. 10. KAKOI H, HIRAIDE F. A histological study of formation and growth of nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh), 103: 137-144,1987.

11. OLE-LENGINE L, MANNI JJ. A strangulated antrochoanal polyp, a case report. The J of Layngol Otol, 107:342-343,1993.

12. SPRAGGS PDR. Radiological diagnosis of spheno-choanal polyp. J Layngol Otol, 107: 159-160,1993.

13. WEISSMAN JL, TABOR EK, CURTIN HD. Sphenochoanal polyps: evaluation with CT and MR imaging. Radiology, 178:145-148, 1991.

14. WOOLLEY AL, CLARY R, LUK RP. Antrochoanal polyps in children. Am J of Otolayngol, 117(6): 368-373,1996. 15. YANAGISAWA E, SALZER SJ, HIROKAWA RH.

Endosco-pic view of antrochoanal polyp appearing as a large orop-haryngeal mass. ENT J, 73(10): 714-715,1994.