Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (2) 225-228
Gökhan CELBEK
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› DÜZCE Tlf: 0532 582 06 06 e-posta: drgokhancelbek@hotmail.com Gelifl Tarihi: 29/02/2012 (Received) Kabul Tarihi: 11/06/2012 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› DÜZCE Ali KUTLUCAN Gökhan CELBEK Hafize T‹T‹Z Abdurrezak YILMAZ Seher KIR Yusuf AYDIN
GER‹ATR‹K YAfiTA ÜROGEN‹TAL ENFEKS‹YON
SONUCU GEL‹fiEN MORTAL SEYREDEN
B‹LATERAL PSOAS APSES‹
MORTAL BILATERAL PSOAS ABSCESS
CAUSED BY UROGENITAL INFECTION IN
GERIATRIC AGE
A
BSTRACTP
soas abscess (PA) is a rare condition which is difficult to diagnose, so its diagnosis may be delayed. It is classified as primary and secondary psoas abscess. In adult patients, PA caused by urinary tract infections is a rare entity. Our case, a 79 year old male patient was hospitalized with a diagnosis of urosepsis. In his follow-up despite the appropriate antibiotic therapy the symptoms of fever, hypotension and general weakness persisted. Abdominal computed tomog-raphy, showed bilateral iliopsoas muscle abscesses extending to the retroperitoneal area. Percutaneous drainage catheters were inserted into iliopsoas abscesses. Control computed tomography revealed disseminated cystic-abscess centers in the abdomen. During preoperative management for surgical drainage of abscesses, the patient died due to a sudden cardiac arrest. Psoas abcesess is an entity, with delayed diagnosis because of its nonspecific clinical features and infrequency. Its mortality rate is high due to misdiagnosis and may even reach upto 100% in the absence of abscess drainage.Key Words: Psoas Abscess; Aged; Infection/Complications.
Ö
zP
soas apsesi nadir rastlanan, tan›s› zor ve geç konulan bir durumdur. Primer ve sekonder olaraks›n›fland›r›l›r. Eriflkin hastalarda üriner sistem enfeksiyonlar›na sekonder psoas apsesi geliflmesi nadir bir durumdur. Olgumuz 79 yafl›nda erkek hasta, ürosepsis tan›s›yla yat›r›ld›. Uygun antibiyo-tik tedavisine ra¤men genel düflkünlük hali, hipotansiyon ve atefl klini¤i devam etti. Çekilen bat›n bilgisayarl› tomografide bilateral iliopsoas kas›nda retroperitoneal alana kadar uzan›m gösteren apseler izlendi. ‹liopsoas apselerine perkütan yolla drenaj kateteri yerlefltirildi. Kontrol tomografi-de bat›n içintomografi-de yayg›n kistik-apse odaklar› saptand›. Cerrahi drenaj için haz›rlan›rken geliflen ani kardiak arrest nedeniyle hasta exitus oldu. Psoas apsesi özgün olmayan klinik bulgular› ve nadir görülen bir durum olmas› nedeniyle tan›s› geciken, yanl›fl tan›lar ile mortalite oran› yükselen ve apse drenaj› yap›lmayan vakalarda mortalite oran› %100’e ulaflan bir durumdurAnahtar Sözcükler: Psoas Apsesi; Yafll›; Enfeksiyon/Komplikasyon.
O
LGUS
UNUMUC
ASER
EPORTG
‹R‹fiP
soas apsesi (PA) nadir rastlanan, tan›s› zor ve geç konulanbir durumdur. PA yafll›larda daha seyrek görülürken, ço-cuklarda daha s›k görülmektedir (1). PA primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›l›r. Primer PA’de etyoloji belli de¤ildir, vü-cutta saptanamayan bir odaktan mikroorganizmalar›n hema-tojen veya lenfojen yolla yay›lmas› ile meydana gelir (2). Se-konder PA’lerinde ilk s›ray› Crohn hastal›¤› almaktad›r (3). Üriner sistem enfeksiyonlar›na sekonder geliflmesi daha çok çocuklarda görülmektedir.Klasik prezentasyonu atefl, s›rt a¤r›s›, uyluk ve kas›k böl-gesinde a¤r› ile karakterizedir. Lezyonun tan›s›nda ve boyutu-nun belirlenmesinde BT veya USG kullan›lmas› önerilmekte-dir. USG ya da BT eflli¤inde perkütan abse drenaj› ile birlik-te antibiyobirlik-terapi en çok birlik-tercih edilen birlik-tedavi yönbirlik-temidir (4).
Burada; idrar yollar› enfeksiyonu sonucu geliflen, mortal seyreden ve geriatrik yaflta olan hastada PA olgusunu sunul-mufltur.
O
LGUY
etmifl dokuz yafl›nda erkek hasta, idrar yaparken yanma,atefl ve genel durumda bozulma nedeniyle acil servise bafl-vurdu. Yap›lan tetkiklerinde piyüri, CRP yüksekli¤i, atefl, lö-kositoz olmas› nedeniyle idrar yollar› enfeksiyonu tan›s› ko-nuldu, hipotansiyon, atefl ve taflikardi olmas› nedeniyle üro-sepsis ön tan›s›yla klini¤imize yat›r›ld›. Laboratuvar de¤erle-ri afla¤›daki gibidir (Tablo 1). Özgeçmiflinde özellik yoktu. Bilinen ilaç kullan›m› yoktu. Sistem sorgusunda dizüri, atefl, kar›n a¤r›s› d›fl›nda özellik belirtmedi. Hastan›n kan ve idrar kültürleri al›narak Seftriakson tedavisi baflland›. ‹drar kültü-ründe Escherichia coli (E.Coli) üreyen hastan›n takibinde genel durum kötülü¤ü, hipotansiyon ve atefl klini¤i devam etti, tes-tislerinde ak›nt›l› lezyon geliflti. Ancak testislerde ve perineal bölgede belirgin ödem, nekroz, a¤r›, krepitasyon, eritem, mevcut de¤ildi. Ak›nt›dan gönderilen kültürlerde pseudomonasaeruginosa (P.aeruginosa) ve E. Coli üredi. Hem idrar hem de
ak›nt›da seftriakson dirençli, imipenem duyarl› E.Coli üreme-si üzerine antibiyotik tedaviüreme-si imipenem ile de¤ifltirildi. Ak›nt›da ayn› zamanda imipenem ve tigesiklin duyarl›
P.ae-ruginosa üredi, imipenem duyarl›l›¤› olmas› ve hastaya
imipe-nem bafllanm›fl olmas› nedeniyle antiyoterapide de¤ifliklik ya-p›lmad›. ‹drar ve testisteki ak›nt›dan üreyen E.coli sufllar›n›n ikisininde antibiyogramlar›nda; ‹mipeneme duyarl›l›k ve sef-triakson, sefotaksim, sefepim, sefaperazon-sulbaktam, trime-toprim-sülfametoksazol ile siprofloksasine dirençlilik saptan-mas› nedeniyle etkenlerin ayn› odakl› oldu¤u düflünüldü.
Yap›lan skrotal USG’de apse saptanmad›. Di¤er bir enfek-siyon oda¤› araflt›r›lmak üzere çekilen bat›n USG’de iliopsoas lokalizasyonunda patoloji saptand›, çekilen bat›n BT’de solda daha büyük boyutta bilateral iliopsoas kas›nda lokalize solda retroperitoneal alan kadar uzan›m gösteren apse ile uyumlu s›v› koleksiyonlar› izlendi (fiekil 1). ‹liopsoas apselerine per-kütan yolla drenaj kateteri yerlefltirildi. ‹ki ayr› zamanda al›-nan apse materyali patolojiye ve kültüre gönderildi. Apse ma-teryali ile uyumlu ve lenfosit hakimiyetinde iltihabi hücreler saptand› fakat üreme olmad›. Apse etyolojisine yönelik bak›-lan tetkiklerde ARB saptanmad›, mikobakteri kültüründe üreme olmad›, tümör markerlar› normal, Salmonella Gruber Widal aglütinasyon testi ve Brucella tüp aglütinasyon testi negatif saptand›, cerrahi giriflim öyküsü yoktu. Kontrol BT’de bat›n içinde yayg›n kistik-apse odaklar› saptanmas› üzerine, antibiyotik tedavisinin ve iki bölgedeki apse drenaj›-n›n yeterli olmad›¤› düflünülerek farkl› apse odaklar› için cer-rahi operasyon planland›. Cercer-rahi drenaj aç›s›ndan preoperatif haz›rlan›rken geliflen ani kardiak ve solunum arresti nedeniy-le hasta hayat›n› kaybetti.
MORTAL BILATERAL PSOAS ABSCESS CAUSED BY UROGENITAL INFECTION IN GERIATRIC AGE
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(2) 226
Tablo 1— Baflvuru An›ndaki Laboratuvar De¤erleri
Hastan›n Normal Parametreler De¤erleri De¤erler
Lökosit (103u/L) 13.9 5.2-12.5 Hemoglobin (g/dL) 12 12-18 Hematokrit (%) 37 35-55 Platelet (103u/L) 313 150-450 Sedim (mm/saat) 28 0-20 C-Reaktif Protein (mg/dL) 22 <0.5 Glukoz (mg/dL) 85 70-115
Kan Üre Azotu (mg/dL) 14 6-20
Kreatinin (mg/dL) 0.9 0.7-1.2 Sodyum (mEql/L) 132 136-145 Potasyum (mEql/L) 4.9 3.5-5 Klor (mEql/L) 95 98-110 Kalsiyum (mg/dL) 8.6 8.6-10.2 Fosfor (mg/dL) 3 2.7-4.5 ALT (U/mL) 14 0-41 AST (IU/L) 34 0-40 Ferritin (ng/mL) 515 30-400 CA 19-9 (IU/mL) <2.5 0-33 CEA (ng/mL) 2.8 0-3.8
Alfa Feto Protein 1.4 0.5-5.5
Brucella Tüp Aglütinasyonu Negatif Negatif
T
ARTIfiMA‹
liopsoas kompartman›, iliak kas ve iliopsoas kas›n›n içerenekstraperitoneal bölgedeki bir aland›r. Psoas major verteb-ral kolonun lomber bölgesinde yerleflmifl uzun fusiform bir kas olup alt pelvise kadar uzan›r. Lomber 5 ve Torakal 12 ver-tebralar›n lateral kenarlar›nda uzan›r. Psoas major ve iliakus kaslar› bazen iliopsoas ad› alt›nda tek kas olarak adland›r›l›r. Psoas kas› sigmoid kolon, apendiks, jejenum, üreterler, abdo-minal aorta, böbrekler, pankreas, vertebral ve iliak lenf nodla-r› ile yak›n komflulu¤u bulunmaktad›r. Bu yüzden bu organ-lar›n enfeksiyonlar› iliopsoas kas›na yay›labilir (3). Hastam›z-da alt ve üst üriner sistem enfeksiyonu vard› ve enfeksiyonun mesane, üreter ve böbreklerde oldu¤u düflünülürse iliopsoas kas›nda apse oluflmas› daha kolay hale gelmifltir.PA nadir rastlanan, tan›s› zor ve geç konulan bir durum-dur. Yafll›larda daha seyrek görülüp, çocuklarda daha s›k gö-rülmesine ra¤men (1) hastam›z geriatrik yaflta olup PA tan›s› alm›flt›r. Bu olgu hastan›n yafl› ne olursa olsun antibiyotik te-davisine yan›ts›z hastalarda PA ihtimalinin göz önünde bu-lundurulmas› gerçe¤ini ortaya koymaktad›r. ‹liopsoas apsesi efllik eden hastal›k olup olmamas›na göre primer veya sekon-der olarak adland›r›lmakta olup primer iliopsoas apsesi vücut-taki gizli bir enfeksiyon oda¤›ndan hematojen yay›l›m sonu-cu oluflabilir. Primer iliopsoas absesi; diabetes mellitus, intra-venöz ilaç kullan›m›, AIDS, böbrek yetmezli¤i, immün
süp-resyon durumlar› ve geriatrik populasyonda daha s›k görül-mektedir (5). Ayn› zamanda immun sistem yafllanmas› ile bir-likte immun yan›tta progressif bozulma olmaktad›r (6). Has-tam›z›n özgeçmiflinde bilinen bir hastal›k olmamas›na ra¤-men yafl›n›n ileri olmas› nedeniyle, immun sistemi zay›flam›fl olup, bu tabloyu ortaya ç›karm›fl olabilece¤i düflünülmüfltür.
Vakalar›n ço¤unu primer olgular oluflturmaktad›r ve en s›k etkenler Staphylococcus aureus baflta olmak üzere E. coli, P.
aeruginosa, ayr›ca özellikle ülkemiz için önemli bir hastal›k
et-kenleri olan Mycobacterium tuberculosis’in ve Brucella türlerinin de etken olabildi¤i bilinmektedir (3). Hastam›z›n apse drena-j›nda; lenfosit hakimiyetinde iltihabi hücreler saptand›, ARB saptanmad›, spesifik kültürler ve mikobakteri kültüründe üreme olmad›. Brucella tüp aglütinasyon testleri negatif idi ve drenaj kültüründe üreme olmamas› drenaj›n antibiyotik teda-visi alt›nda iken yap›lm›fl olmas›na ba¤land›.
‹liopsoas apsesinin klinik prezentasyonu de¤iflken olup s›kl›kla non spesifiktir. Hastalar s›kl›kla atefl, s›rt a¤r›s›, uy-luk ve kas›k bölgesinde a¤r› ile baflvururlar (4). Bizim hasta-m›z acil servise dizüri, atefl ve genel durum bozulmas› flikayet-leri ile baflvurdu. Hastada idrar yollar› enfeksiyonu ve piyüri olmas› nedeniyle ilk etapta idrar yollar› enfeksiyonu tedavisi verildi, ancak antibiyoterapiye ra¤men genel durumunun dü-zelmemesi ve septik flok tablosunda olmas› nedeniyle baflka enfeksiyon oda¤› olabilece¤i düflünüldü.
‹liopsoas apse tan›s›nda, laboratuar bulgular›nda beyaz küre yüksekli¤i, CRP yüksekli¤i, anemi ve sedim yüksekli¤i görülebilir (7). Hastam›z›n ilk baflvurusunda beyaz küre, CRP ve sedim yüksekli¤i mevcuttu. Lezyonun tan›s›nda ve boyu-tunun belirlenmesinde bilgisayarl› tomografi veya ultraso-nografi kullan›lmas› önerilmektedir. Ultrasoultraso-nografi vakalar›n sadece %60’›nda tan›ya yard›mc› olur iken, hastal›¤›n tan›s›-n› koymakta tomografi alt›n standart tetkik olarak düflünül-mektedir (3). Hastam›zda antibiyotik tedavisine yan›t al›na-mad›. Bunun üzerine di¤er bir enfeksiyon oda¤› araflt›r›lmak üzere çekilen bat›n ultrasonografisinde iliopsoas lokalizasyo-nunda patoloji saptanmazken, çekilen bat›n tomografisinde solda daha büyük boyutta bilateral iliopsoas kas›nda lokalize solda retroperitoneal alana kadar uzan›m gösteren apse ile uyumlu kal›n duvarl› kontrast madde enjeksiyonu sonras› du-var› kontrast tutulumu gösteren s›v› koleksiyonlar› izlendi.
Tedavide antibiyotik ve apse drenaj› birlikte önerilmekte-dir (8). Apse drenaj› cerrahi veya radyoloji eflli¤inde perkutan drenaj olarak önerilmektedir. Sekonder PA’da tedavi, drenaj ile birlikte apseye neden olan primer hastal›¤›n tedavisini içermelidir (9). Hastam›zda iliopsoas apselerine tomografi efl-li¤inde perkütan yolla drenaj kateteri yerlefltirildi ve antibi-yotik tedavisine devam edildi.
GER‹ATR‹K YAfiTA ÜROGEN‹TAL ENFEKS‹YON SONUCU GEL‹fiEN MORTAL SEYREDEN B‹LATERAL PSOAS APSES‹
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2013; 16(2) 227
Sonuç olarak; üriner sistem enfeksiyonuna sekonder PA geriatrik yaflta çok nadir görülmektedir. PA özgün olmayan klinik bulgular› ve nadir görülen bir durum olmas› nedeniy-le kolayl›kla tan›s› geciken, yanl›fl tan›lar inedeniy-le mortalite oran› yükselen ve tedavi edilmeyen vakalarda mortalite %100’e ula-flan bir durumdur (10). Takibinde belirgin odak bulunamad›-¤› halde sepsis tablosu ile seyreden hastalarda etyolojide PA’da düflünülmelidir ve erken dönemde tan›ya yönelik ge-rekli tan›sal yaklafl›mlar yap›lmal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case re-port and review of the literature. J Urol 1992;147:1624-6. (PMID:1593704).
2. Ataus S, Alan C, Önder AU, Mihmanl› ‹, Talat Z, Yalç›n V. Psoas abscess. Cerrahpafla J Med 2000;31:89-93.
3. Mallick IH, Thoufeeq MH, Rajendran TP. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J 2004;80:459-62. (PMID:15299155). 4. Zhou Z, Song Y, Cal, Q, Zeng J. Primary psoas abscess
exten-ding to thigh adductors: Case report. BMC Musculoskeletal Di-sorders 2010;11:176. (PMID:20691069).
5. Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL. Changing etiology of iliopsoas abscess. Am J Surg 1992;163:413-6. (PMID:1532700).
6. Carmen P. Wong, Emily Ho. Zinc and its role in age-related inflammation and immune dysfunction. Mol Nutr Food Res 2012;56:77-87. (PMID:22076675).
7. Taiwo B. Psoas abscess: a primer for the internist. South Med J 2001;94:2-5. (PMID:11213936).
8. Lopez VN, Ramos JM, Meseguer V, et al, GTI-SEMI Group. Microbiology and outcome of iliopsoas abscess in 124 patients. Medicine 2009;88:120-30. (PMID:19282703).
9. Baier PK, Arampatzis G, Imdahl A, Hopt UT. The iliopsoas abscess: aetiology, therapy, and outcome. Langenbecks Arch Surg 2006;391:411-7. (PMID:16680473).
10. Suzaki A, Takazoe M. Successful medical management of mul-tilocular psoas abscess in a pregnant woman with Crohn’s disea-se: A case report. Journal of Nihon University Medical Associ-ation 2011;70:50-3.
MORTAL BILATERAL PSOAS ABSCESS CAUSED BY UROGENITAL INFECTION IN GERIATRIC AGE
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(2) 228
