T.C.
D CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
ç Hastal klar Anabilim Dal
MAL GN VE BEN GN EFÜZYONLARIN
AYIRICI TANISINDA VASKÜLER
ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR
(VEGF ) DÜZEY
Dr. Taylan BOYRAZ
(UZMANLIK TEZ )
D YARBAKIR 2008
T.C
D CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
Ç HASTALIKLARI ANAB L M DALI
MAL GN VE BEN GN EFÜZYONLARIN
AYIRICI TANISINDA VASKÜLER
ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR (VEGF)
DÜZEY
Dr. Taylan BOYRAZ
TEZ YÖNET C S
Doç. Dr. Abdurrahman I IKDO AN
UZMANLIK TEZ
TE EKKÜR
ç hastal klar ihtisas e itimim süresince bana çal ma evki veren
ve yeti memde büyük emekleri olan bilgi ve tecrübelerinden
faydaland m, kendileriyle çal maktan k vanç duydu um ve her zaman örnek ald m ç Hastal klar Anabilim Dal Ba kan m z Say n Prof. Dr. Ekrem MÜFTÜO LU ba ta olmak üzere bütün de erli ö retim üyelerine te ekkür eder sayg lar m sunar m.
Tezimi olu turmada ve asistanl k e itimimde büyük eme i geçen tez dan man m ve hocam Say n Doç. Dr. Abdurrahman I IKDO AN a te ekkür ederim.
Rotasyon e itimim s ras nda bilgilerini benden esirgemeyen Kardiyoloji Anabilim Dal , Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal , Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz Anabilim Dal ve Biyokimya Anabilim Dal ba kanlar na ve de erli ö retim üyelerine te ekkür ederim. Ayr ca tezimin istatistiksel aç dan de erlendirilmesi a amas nda bilgilerinden faydaland m, Say n Prof. Dr. Yusuf Çelik e, Aile Hekimli i A.B.D Ba kan Doç. Dr. smail Hamdi Kara ya, tezime ait kan örneklerinin çal lmas nda bilgi ve yard mlar için Biyokimya Anabilim Dal ö retim görevlisi Say n Prof. Dr. Sabri BATUN a, Merkez laboratuar biyokimya teknisyeni kbal D CLE ye ve Hematoloji laboratuar ekibine te ekkür ederim.
Birlikte çal maktan mutluluk duydu um tüm asistan arkada lar ma ve ç Hastal klar Ana Bilim Dal Çal anlar na te ekkür ederim.
Desteklerini benden hiçbir zaman esirgemeyen ve her zaman yan mda hissetti im, çok sevdi im aileme ve e ime te ekkür ederim.
Hayat m boyunca hep deste ini gördü üm her zaman manevi deste ini yan mda hissetti im anneme te ekkürü borç bilirim.
Ç NDEK LER Sayfa Te ekkür . 2 çindekiler . 3 K saltmalar 4 ekiller . ..5 Tablolar... ..6 Özet ...7 Summary .. 9 1. Giri ve Amaç ...11 2. Genel Bilgiler ..12 2.1. Periton .. .. .12
2.1.1 Periton Anatomisi Ve Fizyolojisi . .12
2.1.1.1 Asit .13
2.1.1.2 Asit Patogenezi .14
2.1.1.3 Asit Nedenleri .14
2.1.1.4 Asit S v analizi ...16
2.2 Plevra .. 18
2.2.1 Plevral Anatomi Ve Fizyoloji ....18
2.2.2 Plevral effüzyonlar n Patogenezi .19
2.2.3 Plevral S v Analizleri 19
2.2.4 Plevral S v Etiyolojisi 23
2.3 Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü ...25
3. Materyal ve Metod . ...30 4. Bulgular ... ...31 5. Tart ma .. 36 6. Sonuç ve Öneriler . . 41 7. Kaynaklar 42
KISALTMALAR D Z N :
ADA : Adenozin Deaminaz ANA : Anti Nükleer Antikor AC : Akci er
CEA : Karsino-Embriyojenik Antijen CA 19-9 : Karbonhidrat Antijen 19-9 CA 15-3 : Karbonhidrat Antijen 15-3 Ca 125 : Karbonhidrat Antijen 125 Cyfra 21-1 : Sitokeratin 19
Flk : Fetal Liver Kinase
Flt : Fms-like Ttyrosine Kinase IFN-y : nterferon Gamma
LDH : Laktat Dehidrogenaz LE : Lupus Eritamatozis NASH : Nonalkolik Steato Hepatit NSCCL : Non Small Cell Ca
NO : Nitrik Oksit
PCR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu PGI2 : Prostoglandin I2
PIGF : Plesental Growth Faktör PNL : Polimorf Nüveli Lökosit RA : Romatoit Artrit
SAAG : Serum Asit Albümin Gradiyenti SLE : Sistemik Lupus Eritematozus VEGF : Vasküle Endotelyal Growth Faktör
VEGF-R : Vasküler Endotelyal Growth Faktör Reseptörü sVEGF : Slouble Vasküler Endotelyal Growth Faktör
EK LLER
Sayfa
ekil 1: VEGF ve VEGFR sistemi .. 28
ekil 2: VEGF Düzeylerinin Grafiksel Olarak Gösterimi .... ..31
ekil 3: Malign Hastalar n Serum VEGF Ortalamalar . 33
ekil 4: Malign Asit Ve Bening Asit VEGF Ortalamalar .. 33
ekil 5: Malign Asit/ Malign Serum VEGF Oran 34
ekil 6: Malign Asit/ Bening Asit Oran 34
TABLOLAR
Sayfa
Tablo 1. Asit nedenleri 15
Tablo 2. Serum asit-albümin gradiyenti (High-Low Gradiyent) 17
Tablo 3. Plevral effüzyonlar n ay r c tan s . 24
Tablo 4. Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) Reseptörleri
Ve Biyolojik Etkileri .. . .27
Tablo 5. Gruplara göre VEGF düzeyleri . . 32
ÖZET
Giri : Malign efüzyonlar n kesin tan s sitolojik veya histolojik olarak
mümkündür. Ancak önemli bir hasta grubunda mükerrer sitolojik incelemelere ra men tan da zorluklarla kar la lmaktad r. Tan y do rulamak amac yla tümör mark rlar ve sitokinler olmak üzere birçok parametre çal lm t r. Yap lan baz çal malarda vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) malign ve inflamatuar efüzyonlarda yükseldi i ortaya konmu tur.
VEGF endotel hücreleri için bilinen en spesifik mitojenik faktördür. Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynar. Vücutta hem fizyolojik olaylarda hem de tümör büyümesi ve yay lmas da dahil olmak üzere birçok hastal n patagenezinde rol almaktad r.
Bu çal mam zda amaç; VEGF düzeylerinin malign ve benign efüzyonlar n ay r c tan s ndaki önemini ara t rmakt r.
Materyal ve Metod: Çal maya malign efüzyonu olan 25 hasta
(hasta grubu) ve benign efüzyonlu 25 hasta (kontrol grubu) al nd . Malign hastalar 5 erli 5 gruptan olu tu (Over Ca; 5 hasta, Meme Ca; 5 hasta, Akci er Ca; 5 hasta, Malign mezotelyoma; 5 hasta, Mide Ca; 5 hasta).
Kontrol hasta grubunu ise dekompanse karaci er sirozu (Hepatit B ve C ye ba l ) ve kalp yetmezli ine ba l efüzyon geli en hastalar olu turdu.
VEGF düzeylerine hasta grubunda hem serum hem de efüzyonda, kontrol grubunda ise sadece efüzyonda bak ld .
Bulgular: VEGF ortalamas hasta grubunun efüzyonunda 493,80
pg/mL bulunurken, kontrol grubun effüzyonda 15,43 pg/mL bulundu. Hasta grubunda VEGF düzeyi ortalamas anlaml yüksek saptand (p< 0.05). Hasta grubunun serum VEGF düzeyi ortalamas ise 49,90 pg/mL saptand . Hasta grubunun efüzyon ve serum VEGF düzeyleri aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulundu (p< 0.05).
Alt gruplar incelendi inde en yüksek VEGF düzeyi Over Ca l (1052,37 pg/mL ) hastalar n efüzyonunda ölçüldü. En dü ük efüzyon VEGF düzeyi mezotelyomal hastalarda (66,59 pg/mL) ölçüldü. En yüksek serum VEGF düzeyi ise malign plevral mezotelyoma da (80,14 pg/mL)
ölçüldü. En dü ük serum VEGF düzeyi AC Ca l hastalarda (29,21 pg/mL) ölçüldü.
Sonuç: Daha önceki çal lan parametrelere ilave olarak VEGF düzeyinin, malign ve benign efüzyonlar n ay r c tan s nda iyi bir noninvaziv yöntem olarak kullan labilece ini dü ünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Malign efüzyon, VEGF, Asit, Plevral effüzyon,
SUMMARY
Background: The diagnosis of malign effusions is established by
cytologically and histologically. But, in numareous patients, diagnosis can not be performed by recurrent cytologic investigations. Tumor markers and cytokines have been worked out for correction the diagnosis. Recent studies report high levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) in malign and inflamatory effusions.
Vascular endothelial growth factor (VEGF) is the most specific mytogenic factor for endothelial cells that has been known. It plays important roles in vasculogenesis and anjiogenesis. It has important roles in physicologic events in healthy body and pathological events such as tumor growing and metastasis.
The aim of the study is to show the calculated VEGF levels in the serum and effusions of patients for the diagnosis of benign and malign effusions.
Material and Method: 25 patients wtih malign effusion (patient
group) and 25 patients with benign effusion (control group) are included the study. Patient group diveded into 5 subgroup, which contains 5 patients each. (Ovarian Carcinoma subgroup, Breast Carcinoma subgroup, Lung Cancer subgroup, Malign Pleural Mesotelioma subgroup, Stomach Cancer subgroup)
Decompanse cirrhosis (results of Hepatitis B and C) patients and heart failure patients were studied as control group.
VEGF levels were evaluated in blood serum and effusions in the patient group, and in effusions in the control group.
Results:
Avarage calculated VEGF levels were; 493.8025 pg/mL in the patient gruop s effusions and 15,4312 pg/mL in the control group s effusions. The avarage levels of VEGF in patient group were calculated highly statically (p<0.05). Avarage blood serum VEGF levels in the patient
group was 49,9079 pg/mL. The differences of blood serum and effusion VEGF levels of the patient grup were meaningfull statically (p<0.05).
In the patients group s subgroups; the highest effusion level of VEGF was evaluated in the ovarian carcinoma subgroup (1052,3788 pg/mL), the lowest level was evaluated in the malign pleural mesothelioma subgroup (66.59 pg/mL). The highest blood serum level of VEGF was evaluated in malign pleural mesothelioma subgroup (80.14 pg/mL), and the lowest blood serum level of VEGF was evaluated in the lung cancer subgroup (29.21 pg/mL).
Conclusion: We think that evaluation of the VEGF levels, as
additional to other diagnostic parametres, is usefull and non-invasive tecnique for the diagnosing of malign and/or benign effusions.
Key Words: Malign effusion, VEGF, Peritoneal efusion, Pleural
1.G R VE AMAÇ:
Efüzyonlar malign ve benign birçok hastal k seyrinde görülen ve s k kar la lan bir durumdur. Olgularda etiyoloji ve tan y saptamada biyokimyasal, bakteriyolojik, sitopatolojik veya histopatolojik yöntemlerden yararlan lmaktad r. Geli mi tan sal yömtemlere ra men olgular n %10 15 inde kesin tan ya varmakta güçlükler ya anmaktad r.
Efüzyonlarda etyolojinin belirlenmesi hastal n tedavisinin
planlanmas nda çok önemli ilk basamakt r. Bunun için hikâye, fizik muayene ve laboratuar incelemeleri yap l r. Laboratuar olarak genellikle ilk ba vurulan yöntem efüzyonun biyokimyasal yöntemlerle transuda / eksuda analizinin yap lmas d r. Buna göre s v birikimine yol açan hastal klar n ay r c tan s gidilmeye çal l r. Ayn anda mikrobiyolojik ve sitolojik incelemelerden de faydalan l r. Tan da zorluk çekilen olgularda USG veya BT e li inde giri imsel yöntemlerle, hatta kapal ve aç k cerrahi yöntemlerle al nan biyopsi ile tan ya varmaya çal l r.
Malign efüzyonlar n ay r c tan s nda sito-histopatolojik yöntemler kesin tan yöntemi olmas na ra men, bir k sm nda al nan s v da malign hücre görülememektedir. Dolay s yla önemli bir hasta grubunda tan ya varmakta güçlükler ya anmaktad r. Tan ya yard mc olmak üzere birçok
çal mada efüzyonlarda tümör mark rlar çal lm , halen de
çal lmaktad r. Ancak tümör mark rlar n n da ay r c tan da yeteri derece özgül olmad anla lm t r. Vasküler permabilite ve s v kaça ndaki art , efüzyon geli imindeki en önemli mekanizmad r. VEGF, trombosit kaynakl büyüme faktör ailesinin bir üyesidir, endotel hücreleri için bilinen en spesifik mitojenik faktördür. Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynarlar. Vücutta hem fizyolojik olaylarda hem de tümör büyümesi ve
yay lmas dahil olmak üzere birçok hastal n patogenezinde rol
almaktad r. Normal hücre, tümör hücresi ve inflamatuar hücre taraf ndan eksprese edilir. VEGR endotel hücre yüzeyinde bulunan reseptörlere ba lanarak hücreyi etkiler.
Bu çal madaki amac m z benign ve malign efüzyonlar n ay r c tan s nda VEGF düzeylerinin önemini ara t rmakt .
2.GENEL B LG LER 2.1. PER TON
2.1.1. PER TON ANATOM S VE F ZYOLOJ S
En büyük ve en karma k düzenlenmi seröz memebrand r. Total yüzeyi 1,5 2 m2 dir. Abdomenin yüzeyini saran k sm na parietal periton, organlar n yüzeyini saran k sma ise viseral periton denir. Serbest yüzeyi bir tabaka mezotel hücresi ile kapl d r. Mezotel hücreleri periton yüzeyinin nemli ve düz kalmas n sa lar. Kar n duvar ve parietal peritonu önemli miktarda periton d ba dokusu ay r r. De i ik bölgelerde farkl kal nl ve ya dokusu içeri i mevcuttur. Periton bo lu u, periton uzant lar ve mezenterik ba lant larla farkl birkaç bölüme recessus ayr l r. Omentum perforasyonlar kapatarak, infeksiyonlar s n rlayarak ve kan deste i sa layarak periton koruyucu mekanizmalar içinde önemli rol oynayan birle mi iki tabaka halinde bir periton parças d r (1).
Parietal periton ile viseral peritonun sinir innervasyonu farkl d r. Parietal peritonun innervasyonu kar n duvar ile ayn olup her ikiside spinal sinirlerin dallar yla innerve edilir. Viseral periton ise örttü ü organ n sempatik sinir sistemi ile innerve edilir. Parietal periton a r ya duyarl d r. Dokunma, s ve kimyasal uyar lara hassast r. Viseral periton ise a r ya duyarl de ildir. Periton yüzeyi, kar n bo lu u ile subperitoneal kan ve lenf damarlar aras nda pozitif difüzyona izin veren, yar geçirgen bir membrand r. Periton bo lu undan ç kan çok say da lenf damar mevcuttur. Bu lenf damarlar periton bo lu unu terk ederek ductus torasikusa dökülür (2). Genellikle su ve molekül a rl 2000 den az olan solütler kan damarlar yolu ile daha büyük solitler ise lenfatikler arac l ile periton bo lu undan absorbe edilir. Periton mezotel hücreleri ve lenfatik endotel hücreleri aras nda var olan devaml l k nedeniyle partiküllerin
periton bo lu undan subdiyafragmatik lenfatiklere hareketi
kolayla t rm t r. Burada bazal membran yetersiz veya yoktur. Bu nedenle abdominal bo luktaki partiküller kolayca subdiyafragmatik lenfatiklere geçerler.
Su ve elektrolitler, kan damarlar ile serbest periton bo lu u aras nda k sa sürede (2 saat içinde) equilibrium a ula r. Transperitoneal
s v de i iminin önemi, peritonitte gösterilmi tir. Artm vasküler geçirgenlik nedeni ile periton bo lu una s v hareketi h zl ve fazla miktarda olarak hastay hipotansiyona ve oka götürebilir.
Periton yaralar genellikle adezyon olmadan iyile ir.Fakat
enfeksiyon .iskemi veya yabanc cisimlerle olan yaralanmalarda iyile me adezyon la sonuçlanabilir.Bu durumlarda periton bo lu una sal nan fibrinojen,fibrine dönü erek fibröz adezyonlara neden olur (3).
2.1.1.1 AS T:
Normal olarak periton bo lu unda, di er seröz bo luklarda oldu u gibi az miktarda (<50 ml) ve yüksek proteinli (4 gr) s v mevcuttur. Kar n bo lu unda normalden fazla s v birikmesine asit denir. ngilizce ascites
eklinde ifade edilen asit, Yunanca ascos dan gelir ve torba /kese anlam ndad r. Di er birçok t p teriminde oldu u gibi, bu kelimede Türkçele tirilerek asit vaya bazende asit olarak kullan lmaktad r. Klinikte asitin biyokimyasal ve sitolojik özelliklerinden faydalanmak sureti ile tan ya gidilmektedir. Asitin en s k nedeni karaci er sirozudur (1, 4).
Tan an nda siroza neden olan en s k üç neden alkol, hepatit C ve obesite ili kili nonalkolik steatohepatit (NASH) dir.
Belirgin derecede asiti olan bir hastada kar n i li i en önemli belirtidir. Normal kar n muayenesinde, perküsyonda sa ve/veya sol alt kar n kadran nda matite saptanmas ve bu matitenin yer de i tirmesi (hasta sa ve sol taraf na döndürülerek-yar m lateral dekübitis pozisyonunda perküsyon) asit tan s için en önemli bulgudur (yer de i tiren matite :
shifting dullness ).
Asit s v s n n saptanabilmesi için 1,5 litre s v olmal d r (5).
Öykü ve fiziksel muayenin temelinde asit tan s ndan üphelenilmesine
ra men kesin do rulama ba ar l abdominal parasenteze
dayand r lmal d r.
Abdominal parasentez asitli hastada etiyolojik tan aç s ndan en süratli sonuç veren, en yararl , ucuz ve yap lmas kolay bir incelemedir. Klinik olarak kolayca tespit edilen asitli bir hastadan sol alt kadrandan (spins iliaka anterior superior ile göbe i birle tiren cizginin 1/3 d ve orta k sm n n kesi ti i nokta Mc Burney noktas n n simetri i) veya göbek alt nda orta hattan (linea alba dan; avasküler oldu u için) parasentez
yap l r. Asit miktar az olan hastalar ise yan yat r larak (lateral dekübit) asit parasentez yap labilir.
Ultrasonografik taramalar abdomende 100 ml kadar az s v y belirleyebilir (6).
2.1.1.2 AS T PATOGENEZ :
Asitin en s k nedeni karaci er sirozudur (1). Karaci er sirozunda asit transüdasyon sonucu olu ur. Transüdasyon hidrostatik bas nç art na ba l olarak damar içi mesafeden, intertisyel aral a veya seröz bo luklara proteinden ve hücreden fakir s v geçi idir. Bunun sonucu asit, plevra s v s , perikard s v s ve ödem geli ebilir. Sirotik asitlerde; artm portal venöz hidrostatik bas nç, azalm portal venöz koloid ozmotik bas nç, artm hepatik lenf olu umu, azalm böbrek sodyum at l m , azalm böbrek serbest s v at m nedeniyle ol ur. Siroz d asitlerde ise; artm subperitoneal kapiller geçirgenlik, azalm peritoneal lenfatik drenaj, abdominal organlarda bozulmu s z nt mevcuttur.
Postsinüzoidal ve sinüzoidal portal hipertansiyon sonucu ba ta sinüzoidler olmak üzere tüm splanknik dola mda hidrostatik bas nç artm t r ve periton bo lu una transüdasyon söz konusudur.
Asit olu umunda di er bir mekanizma ise peritonu veya intraperitoneal organlar tutan iltihap, tümör infiltrasyonu, veya travmatik hasar sonucu artm damar geçirgenli ine ba l olarak dokular veya seröz bo luklarda protein ve hücreden s v birikmesi olan eksüdasyon olur.
2.1.1.3 AS T NEDENLER (7, 8):
Tablo 1
PERiTON DI I NEDENLER: I) PORTAL H PERTANS YON: A Siroz
B) Hepatik Konjesyon Konjestif kalp yetmezli i Konstrüktif perikardit
Vena kava inferior obstrüksiyonu Hepatik ven obstrüksyonu(Budd-Chiari Sendromu)
C) Portal ven oklüzyonu II) H POALBÜM NEM : A) Nefrotik sendrom
B) Protein kaybettiren enteropati C) Malnütrisyon
III) ENDOKR N: A) Miksödem
B) Ovaryan hastal klar
Meiggs sendromu Ovaryanhiperstimülasyon sendromu
Struma ovari
IV) Ç ORGANLARA A T SIZINTI: A) Pankreatik asitler
B) Safra asitleri C) ilöz asitler
D) drar asitleri ve nefrojenik asitler PER TON HASTALI INA BA LI NEDENLER:
I) ENFEKS YONLAR: A)Bakteriyel peritonit B)Tüberküloz peritonit
C)Mantar hastal klar
Kandidiyasis Histoplazmozis Kokkidioidomikozis Kriptokokkosis D) Parazitik hastal klar
istosomiyasis Enterobiyasis Askariyasis Strongiloidasis Amebiasis II) NEOPLAZMLAR: A)Sekonder malignite
B) Primer malign mezoteliyoma C) Mezoteliyal hiperplazi ve bening mezoteliyoma
D)Pseudomiksoma peritonei III) GRANÜLAMATÖZ PER TON T:
A)Eksojen B)Endojen C) yatrojenik
IV) SKLEROZAN PER TON T: A)Toksik
B)Yabanc cisimler C) diopatik
V) D ERLER : A)Vaskülitis
B)Ailevi Akdeniz Ate i (FMF) C)Eoznofilik gastroenterit D)Whipple hastal
E)Jinekolojik hastal klar Endometriosis Desiduasis Teratoma Gliomatosis Leiyomyomatosis Dermoid kist Melanosis F)Splenosis G)Peritoneal lenfanjiektazi H) Peritoneal kistler
2.1.1.4 AS T SIVI ANAL Z :
Yeterli bir inceleme için 50 100 ml asit s v s gerekir. a) MAKROSKOP :
Asit s v s n n makroskopik görünümü ve birçok biyokimyasal testler yap larak etyoloji ayd nlat lmaya çal l r.
Makroskopik görünümü belirleyen asit s v s ndaki protein miktar , hücre (özellikle polimorf nüveli lökosit; PNL) say s , eritrosit say s , lipid miktar , bilirubin düzeyi ve di er baz imik maddelerdir.
Normal olarak hücre say s (asit s v nötrofil say s <250 mm3) ve protein miktar dü ük bir asit, berrak görünümlü ve aç k sar renktedir (steril sirotik asit).
Hepatoselüler karsinoma, peritoneal karsinomatoz, pankreatik asit, tüberküloz peritonit, seyrek olarak sirotik asit (peritoneal varisler veya lenfatiklerin rüptürü varsa) hemorajik asit sebebi olabilir. Asit s v s nda eritrosit say s >10.000/mm3 olunca pempe renk olu ur, eritrosit say s >20.000/mm3 ise kanl asit görünümü söz konusudur. Sekonder peritonitteki yüksek PNL say s na ba l bulan k, pü eklindeki asit, biliyer perforasyon halinde koyu ye il-kahverengi görünüm al r.
Yüksek miktarda lipid içeren (trigliserid>200mg/dl) asitler opak, süt gibi görünümde olup buna ilöz asit denir.
Ba ta lenfomalar olmak üzere habis tümörler, travma veya cerrahi giri ime ba l retroperitoneal lenfatiklerin y rt lmas halinde ortaya ç kan hakiki ilöz asitlerde ise asit trigliseridi daima 200 mg/dl nin (s kl kla>1000 mg/dl) üzerindedir.
b) HÜCRE SAYISI:
Asit enfeksiyonu dü ünülen hastalarda bak lmal d r. Asit s v s nda lokosit say s n n artmas n n en s k nedeni spontan bakteriel peritonittir. Spontan bakteriel peritonitte PML says 250 m3 fazlad r. Lenfosit ve monosit hakimiyeti özellikle tüberküloz gibi kronik inflamatuar olaylar akla getirmelidir.
Komplikasyon geli memi sirotik asit ve di er transuda asitlerde asit s v s total lökosit say s 500 mm3 ün alt ndad r ve PNL say s 250 mm3 den azd r (9).
Ayn zamanda tüberküloz peritonitte ve peritoneal karsinomatoziste s kl kla total asit WBC say s yükselir fakat genellikle lenfosit predominans mevcuttur (10).
c) SERUM AS T ALBÜM N GRAD YENT (SAAG)
Serum-asit albumin gradienti (SAAG) onkotik-hidrostatik dengeye dayand r lmaktad r.
E er SAAG 1,1 g/dL e it veya daha fazlaysa hastada yakla k %97 lik do rulukla portal hipertansiyon tan s konulabilir (11).
Buna kar n SAAG 1,1 g/dL den az ise hastada yakla k %97 do rulukla portal hipertansiyon yoktur. Her eyden önce S-Aalb fark n n asitin spesifik etiyolojisini göstermek için de il, asitli bir hastada portal hipertansiyonun olup olmad n belirlemek için kullan ld n bilmeliyiz. Önemli bir nokta ise, S-Aalb testinden azami yararlanmak için serum ve asit örneklerinin e zamanl (ayn saat, en az ndan ayn gün) olarak al nmas d r. Ancak serum globulin konsantrasyonunun <3,0 gr/dl veya >5 gr/dl oldu u hallerde, globülin düzeyleri hesaba kat larak tayin edilen S-Aalb fark (düzeltilmi S-S-Aalb:0.16 x (serum globülin+2,5) X S-S-Aalb); özellikle S-Aalb fark 0,9 1,3 gr/dl aras nda de i en hastalarda asit analizinin duyarl l n art r r
Tablo 2: Serum asit-albümin gradiyenti
H GH GRAD ENT LOW GRAD ENT
Siroz Peritoneal Karsinomatozis Alkolik hepatit Tüberküloz peritonit Kardiak asit Pankreatik asit Akut karaci er yetersizli i Barsak perforasyonu Budd-Chiari sendromu Biliyer asit
Veno Oklüziv hastal k Nefrotik sendrom Masif karaci er metastaz
Postoperatif lenfatik kaçak Miksödem Lenfoma
Nefrojenik asit Serozit (SLE, FMF, vb ) Portal ven trombozu Protein kaybettiren enteropati
nferior vena kava t kanmas
nfeksiyöz Chylamida, gonokok
d) KÜLTÜR VE GRAM BOYAMA:
Son y llarda rutin uygulamaya giren, yatak ba nda (hastadan asit al nan yerde) hemokültür i elerine (en az 2 örnek) 10 ml asit
inokülasyonu yöntemi ile %90 lara varan s kl kla üreme
sa lanabilmektedir. Genel olarak asit PNL say s n n>250/mm3 olmas asit kültür indikasyonu için yeterlidir. Spontan Asit nfeksiyonlu hastalarda bakteri yo unlu u dü ük oldu undan gram boyan n pratik yarar yoktur.
Kültür pozitif spontan asit infeksiyonlu hastalar n yar ya yak n nda hemokültür pozitif bulunabilir.
e) S TOLOJ :
Asit s v s al n r al nmaz dejenere olmadan hemen yap lmal d r.
Malign asit tan s nda sitolojinin duyarl l %58 75 aras nda
degi mektedir (12,13 ). Sitoloji negatif oldugu hallerde tan için gerekirse laparoskopik biopsi yap lmal d r.
2.2 PLEVRA
2.2.1 PLEVRAL ANATOM ve F ZYOLOJ :
Plevra; akci er parankimi, mediasten, diyafragma ve gö üs kafesinin iç yüzünü örten seröz bir zard r. Bu yap , paryetal ve visseral plevra olarak adland r l r. Visseral plevra, tüm akci erleri ve fissüral yüzeyleri, paryetal plevra ise gö üs kafesinin iç yüzünü, mediasten ve diyafragmay örter. Plevra bo lu unda ki inin vücut a rl n n kg. ba na 0,1 0,2 ml s v bulunur (14,15).
Visseral plevra lenfatikler aç s ndan zengin olmas na ra men bu lenfatikler plevral bo lu un drenaj nda rol oynamazlar. Buna kar n, paryetal plevradaki lenfatik damarlar, paryetal plevrada bulunan ve ortalama çaplar 2 ile 6 nm olan stomalar arac l ile plevra bo lu u ile ba lant l d r. Stomalar, hücre ve protein gibi büyük partiküllerin plevra bo lu unu terk edebilece i bir yoldur (14,15).
Duyusal sinir uçlar , paryetal plevran n kostal ve diyafragmatik yüzünde bulunur. Diyafragmatik plevran n periferik k s mlar ve kostal yüzdeki paryetal plevra interkostal sinirler arac l yla innerve edildi inden bu
bölgelerin uyar lmas ayn bölgedeki gö üs duvar nda a r ya neden olur. Buna kar n diyafragmatik plevran n santral k sm frenik sinir ile innerve oldu undan, bu alan n uyar lmas ayn taraf omuzda a r ya neden olur. Visseral plevra a r duyusu içermedi inden a r ya neden olmaz (14 15).
2.2.2 PLEVRAL EFFÜZYONLARIN PATOGENEZ :
Plevral s v üretim h z 0,01 ml/kg/saattir (14). Plevral bo lukta normalde 5 15 ml s v vard r ve bu s v her iki plevran n solunum hareketleri esnas nda birbirleri üzerinden kolayca kaymalar n sa lar. nsanlarda plevral s v turnoveri h zl d r ve günlük 1 litreye kadar ula abilir (16,17). Normalde plevral yüzeyin lenfatik ak m h z yakla k 0,01 ml/kg/saat olmas na ra men, bu kapasite 0,20 ml/kg/saat veya 300 ml/güne kadar yükselebilmektedir (14).
Plevral mesafedeki s v n n normal miktar n a acak ekilde artmas na plevral effüzyon diyoruz (17).
2.2.3 PLEVRAL SIVI ANAL ZLER : a) Görünüm:
Transüdalar genellikle berrak ve nonvisközdür, hafifçe sar mt rak görünür. Hücre ve protein içeri i artt kça renk koyula r ve bulan kla r. Ampiyem s v s ise opak ve visközdür. Kolesterol içeren s v saten gibi parlakt r. ilöz effüzyon süt görünümündedir. Kötü koku anaerobikler ba ta olmak üzere bakteriyel enfeksiyona i aret eder. S v da idrar kokusu al n yorsa, ürinotoraks dü ünülmelidir. Kanl görünüm transüday d latmaz. Bulan k, süt gibi ya da kanl görünümde olan plevral s v lar n süpernatan ara t r lmal d r. Bulan kken,
santrifüjlendikten sonra berrakla yorsa, ba lang çtaki bulan kl k hücre ya da debrise ba l d r. Santrifüj sonras bulan kl k devam ederse,
ilotoraks ya da psödo ilotorakst r (14, 18, 16, 19). b) Hücre Say s ve çeri i:
Tüberküloz d plevra s v lar nda her 100 lökosite kar l k 5 ten fazla mezotel hücresi vard r. Tüberkülozda fibrinöz tabakan n plevra
yüzeyini örtmesine ba l olarak mezotel hücre say s çok azd r. Baz parapnömonik plörezilerde ve plörodez uygulanm olgularda da benzer durum olabilir (14, 18).
Plevra s v s kanl görünümde ise hematokriti çal lmal d r. E er plevra s v s n n hematokritinin kan hematokritine oran 0,5 ten büyükse hemotoraks tan s konup, hastaya gö üs tüpü yerle tirilmelidir. E er plevra s v s hematokriti %1 den azsa (10 000/mm3ten az say da eritrosit) bu kan n klinik önemi yoktur. S v da eritrosit say s n n 100 000/mm3ten fazla olmas genellikle malignite, pulmoner emboli ya da travmaya ba l d r (14,18).
Lökosit say s transüdalarda 1000/mm3ten azd r. Malign ya da tüberküloza ba l s v larda 500 2500/mm3 aras nda de i ir. Lökosit say s n n 100 000/mm3ten fazla olmas , PNL (polimorfonükleer lökosit) hakimiyetiyle beraberse, piyojenik enfeksiyon dü ünülmelidir ( 14,18,16 ).
Matür lenfosit hâkimiyeti, neoplazm, lenfoma, pulmoner emboli, rezolüsyonda viral plörit ya da tüberkülozu destekler. S v daki
lökositlerin %50 den fazlas n n küçük lenfositlerden olu mas , malignite ya da tüberkülozu gösterir. Pnömoni, pulmoner emboli, intraabdominal apseler ile erken tüberküloz ve pankreatite e lik eden s v larda PNL hâkimiyeti vard r (14).
Eozinofil oran n n %10 dan fazla olmas , genellikle benign ve tüberküloz d olaylar yans t r. Pnömotoraks, hemoraji, asbest maruziyeti, ilaçlara ba l olarak, paragonimiyaziste, Churg Strauss sendromunda ve % 40 oran nda sebebi belirlenemeyen effüzyonlarda olabilmektedir
(14,18,19).
Koroner arter cerrahisinden sonra plevral s v geli im insidans % 42 89 aras nda de i en oranlarda bildirildi inden ve bu s v lar bazen bir y l sonra dahi görülebildi inden, bu tür hastalardaki effüzyonlar
de erlendirilirken dikkatli olunmal d r (20). c) Kimyasal Analizler:
Plevral s v eksüda ya da transüda olarak s n fland r l r. Bu ay r m için, genellikle protein içeri i ve LDH düzeyi esas al n r. Bu amaçla ilk kez 1972 y l nda Light ve arkada lar nca öne sürülen ve Light kriterleri
olarak bilinen biyokimyasal parametreler, yayg n olarak kabul görmü tür (14,16-18, 21-25).
Plevral s v proteinin serum proteinine oran n n 0,5 ten büyük olmas ,
Plevral s v LDH s n n serum LDH s na oran n n 0,6 dan büyük olmas ,
Plevral s v LDH s n n 200IU den veya serum LDH s n n normal seviyesinin 2/3 ünden büyük olmas d r
Bu parametrelerden herhangi birinin olmas eksüda, bunlardan hiçbirinin olmamas transüda tan s koydurur (14).
Plevral s v üretim h z geri emilim h z n a t nda plevral mesafede birikir. Plevral s v olu umuna yol açan nedenler plevral s v üretiminin artmas veya plevral s v emiliminin azalmas d r. Bu nedenler a a da gösterilmi tir:
Plevral S v Üretiminin Artmas
Akci erde interstisiyel s v n n artm olmas
Sol ventriküler yetmezlik, pnömoni ve pulmoner emboli
Plevrada intravasküler bas nç artmas
Sa veya sol ventriküler yetmezlik, vena kava süperior sendromu Plevral s v protein seviyesinin artmas
Plevral bas nç azalmas
Akci er atelektazisi veya akci erin artm elastik recoili Peritoneal kavitede artm s v
Asit veya peritoneal diyaliz Duktus torasikus hasar
Plevral S v Emiliminin Azalmas
Paryetal plevray drene eden lenfatiklerin obstrüksiyonu Sistemik vasküler bas nçlar n artmas
Genellikle transüda özellikli s v lar n geli iminde kapiller permeabilite normaldir, kapiller bas nç artm t r (sol kalp yetmezli i, interstisiyel ödem), diyafragmadan asit veya siroz sonucu geçi vard r, hipoproteinemi vard r (26). Buna kar n eksüda özellikli s v lar n geli iminde proteine kar permeabilite artm veya lenfatik drenaj bozulmu tur (14,19,27-29).
E er plevral s v protein içeri i 5 g/dl den yüksekse, en olas tan tüberkülozdur. S v da LDH izoenzimlerinin ara t r lmas plörezi etiolojilerinin baz lar n n tan s nda yararl olabilece i bildirilmi se de (30), eksüdatif effüzyonlarda fazla bir anlam n n olmad , sadece LDH1
izoenziminin eritrosit kaynakl olmas nedeniyle kanamay dü ündürmesi gerekti i belirtilmi tir (14, 18 ).
Normalde plevra s v s n n glikozu serumdakine e ittir. Bakteriyel enfeksiyonlarda, romatoid artrit (RA), tüberküloz ve malign s v larda glikoz düzeyi serumunkinden daha dü ük bulunur. Glikoz düzeyi 60 mg/dl den dü ük ise olas tan parapnömonik plörezi, malign effüzyon, tüberküloz, RA, hemotoraks, paragonimiyazis ya da Churg Strauss sendromudur.
Glikoz düzeyinin 30 mg/dl den daha az olmas genellikle RA i dü ündürür (14, 18, 19, 31).
Pankreatik amilaz n plevra s v s nda yüksek bulunmas pankreatite ikincildir. Özofagus rüptüründe ise tükürük amilaz yükselir. RA ve SLE s v lar nda kompleman n C3-C4 düzeyleri dü üktür. Bazen plevra s v s nda LE hücresi pozitif bulunabilir ve bu SLE için tan sald r. Aktif SLE plöritinde s v da antinükleer antikor (ANA) pozitiftir. Hiyalüronik asit yüksekli i mezotelyomay destekler. Adenozin deminaz (ADA), adenozini inozine dönü türür ve aktif lenfositlerden sal n r. S v da ADA 40 U/L den dü ük ise tüberkülozdan uzakla l r. ADA 70 U/L den yüksek ise ya da plevra s v s /serum ADA oran 2 den büyük ise tüberküloz en olas tan d r. Plevra s v s nda gama interferon (INF- ) yüksekse tüberkülozu destekler. Plevra s v s nda ADA ile beraber lizozim yüksekli i de büyük oranda tüberkülozu dü ündürmelidir. Plevra s v s kreatinin/serum kreatinin oran 1 den büyük ise tan ürinotorakst r (14, 18, 19, 31).
Bütün bu kimyasal analizler d nda plevra s v s etiolojisini ayd nlatmada bakteriyolojik testler, sitolojik analizler, karsinoembriyonik
antijen (CEA) düzeyi, keratin, vimentin, gibi antijenlere kar geli tirilmi monoklonal antikorlar, ak m sitometrisi, tüberküloz plörezi için PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi birçok diyagnostik araç bulunmaktad r (8,14, 16, 18, 19, 31, 32).
2.2.4 PLEVRAL SIVI ET YOLOJ S :
Plevral effüzyonlar birçok farkl hastal n komplikasyonlar olarak görülebilir (14). Malign plevral effüzyonlar, neoplastik hastal kl hastalarda s k bir klinik problemdir. Ancak maligniteli hastalardaki s v lar n tümü malign olmay p, bir k sm tümörün sistemik veya lokal etkileri sonucu geli ir ve bunlara paramalign effüzyonlar denir.
Paramalign effüzyonlar n nedenleri unlard r (33) ; Tümörün lokal etkileri (lenfatik obstrüksiyon, pnömoni ile veya atelektazi ile bron ial obstrüksiyon, trapped lung, ilotoraks, vena kava süperior sendromu), tümörün sistemik etkileri (pulmoner embolizm, hipoalbüminemi), tedavi
komplikasyonlar (erken ya da geç radyoterapi, kemoterapi
komplikasyonlar ).
Çok çe itli hastal klar n plevral effüzyona neden olmalar ndan
dolay , de i ik serilerde %20 lere varan oranlarda etioloji
ayd nlat lamam t r (34).
Tablo 3: Plevral effüzyonlar n ay r c tan s (14)
Transüdatif Plevral Effüzyonlar: Konjestif kalp yetmezli i Siroz
Nefrotik sendrom Vena kava süperior sendromu Ürinotoraks Periton diyalizi Glomerülonefrit Pulmoner emboli Sarkoidoz Miksödem
Eksüdatif Plevral Effüzyonlar: A-Neoplastik hastal klar
Metastatik hastal k Mezotelyoma B-Enfeksiyöz hastal k Bakteriyel enfeksiyonlar Tüberküloz Fungal enfeksiyonlar Parazitik enfeksiyonlar Viral enfeksiyonlar C- Pulmoner embolizasyon D-Gastrointestinal hastal klar
Pankreatik hastal k Subfrenik apse
ntrahepatik apse
ntrasplenik apse Özofageal perforasyon
Abdominal cerrahi sonras
Diyafragmatik herni
Endoskopik varis sklerozu
Karaci ertransplantasyonu sonras E-Kollajen vasküler hastal klar
Romatoid Plörit
Sistemik lupus eritematozus laca ba l lupus
Sjögren sendromu Ailesel Akdeniz ate i
Churg-Strauss sendromu Wegener granülomatozisi F- laçlarla ilgili plevral hastal k Nitrofurantoin Dantrolen Metiserjid Metotreksat Prokarbazin Amiodaron Bromokriptin G-Di er hastal k ve durumlar Asbest temas Dressler sendromu Meigs sendromu Sar t rnak sendromu Sarkoidoz
Perikardiyal hastal k Fetal plevral effüzyon Üremi Trapped lung Radyasyon tedavisi atrojenik travma Amiloidozis Elektrik çarpmas Postpartum plevral effüzyon H- ilotoraks I-Hemotoraks
2.3 VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (VEGF)
VEGF, trombosit kaynakl büyüme faktör ailesinin bir üyesidir, endotel hücreleri için bilinen en spesifik mitojenik faktördür. Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynarlar. Vucutta hem fizyolojik olaylarda hemde tümör büyümesi ve yay lmas da dahil olmak üzere birçok hastal n etyolojisinde rol almaktad r. VEGR endotel hücre yüzeyinde bulunan reseptörlere ba lanarak hücreyi etkiler. Bilinen reseptörler VEGFR 1 (Flt 1), VEGFR 2 (KDR-flk 2), VEGFR 3 (flt 4), nörofilin 1 ve 2 dir.
VEGFR 1 hücre hücre veya hücre matriks etkile imlerini kontrol eder ve doku mimarisinin belirlenmesinden sorumludur. VEGFR 2 migrasyon ve endotel hücrelerinde proliferasyona neden olur (35). VEGFR -3 embiryojenez s ras nda vasküler ve lenfatik endotel hücrelerinden eksprese olurken daha sonra lenfatik endotelle s n rl kal r.
VEGF ailesi; A (human vegf), B, C,
VEGF-D,VEGF-E Plesental büyüme faktörü(PIGF) ve y lan zehiri (svVEGF, VEGF-F) den olu ur. VEGF; 206, 189, 165,145 ve 121 aminoasitten olu an 5 farkl izoformu olan heparin ba lay c bir polpeptitdir. Ba ta VEGF-A vucutta ola n birçok fizyolojik olayda (Vaskülogenezis,
anjiogenezde veya kemotaksis) veya patolojik olayda (kanser,
neovasküler hastal klar veya kronik inflamatuar hasal klarda) rol al r. Takahashi ve arkada lar n n yapt bir çal mada y lan zehirinde VEGF ün moleküler yap s na çok benzeyen bir molekül tespit etmi lerdir, buna s-VEGF (VEGF-F) ad n vermi lerdir. VEGF-A dan 10 kat daha az
artmas na ra men, vasküler geçirgenli i a r derecede art rd n
bildirmi lerdir (36). Bu reseptör VEGFR-1 in kompetatif inhibitörü olarak görev yapmaktad r. Dola mdaki VEGF, bu reseptöre ba lanarak VEGF-1 e ba lanamamakta, inaktive olup fonksiyonunun yapamamaktad r (37). VEGF, Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynarlar. Anjiojenik etkilerine ek olarak endoteliyal hücrelerin migrasyon aktivitesini uyarmaktad r. Bu faktörün geri çekilmesi halinde vaskülarizasyonun
geriledi i gözlemlenmi tir (38). Vucutta hem fizyolojik olaylarda hemde tümör büyümesi ve yay lmas da dahil olmak üzere birçok hastal n etyolojisinde rol almaktad r.
Anjiogeneziste yaln zca tümörün büyümesinde gerekli olmad n
ayn zamanda premalign tümörün kansere ilerlemesinde, kanser
hücrelerinin dola ma geçmesinde, uykuda kalm mikrometastazlar n aç k metastazik lezyonlara dönü nesinde de etkili oldu u anla lm t r, yani angiyogenesiz kanserin çok erken evrelerinden uzak metastaz olan son dönemlerine kadar her evrede rol al r (39,40).
Tümör hücre tiplerinin ço u birçok VEGF isoformlar n e zamanl salg lar ancak bunlar aras nda en bask n olan VEGF 121 ve 165 tir (40).
VEGF ayn zamanda nitrik oksit sal n m n ve NO arac l
vazodilatasyonu uyararak hipotansif etki yarat r. Ayr ca von-Willebrand faktörün salg lanmas n art ran PG-I2 üretiminide uyarmaktad r.
Vegf nin biyolojik etkilerinin ortaya ç kmas a rl kl olarak vasküler endotel hücrelerde eksprese olan VEGF 2 ba lanmas yla ilgilidir. Bu reseptör tirozin kinaz aktivitesine sahip bir yap ya sahiptir (41,42,43). VEGF 2 ayn zamanda VEGF-C, VEGF-D ve VEGF-E reseptörüdür.
Asl nda VEGF, VEGF-1 e VEGF 2 den daha yüksek bir affiniteyle ba lan r. Ancak VEGF 1 in tirozin kinaz aktivitesi zay ft r. Buda VEGF nin mitojenik ve kemotaktik aktivitelerini yanl zca VEGF -2 yi eksprese eden hücrelerde gösterebilece ini dü ündürmektedir (41, 42, 43)
VEGF 3 vegf ile ba lanmaz ama VEGF-C ve VEGF-D için yüksek affiniteye sahiptir. Embiryojenez s ras nda vasküler ve lenfatik endotel hücrelerde eksprese edilir ama daha sonra ekspresyon lenfatik endotelde
s n rl kal r. Dolay s yla VEGF 3 primer olarak lenfangiogenezin
Tablo 4:VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ(VEGF) RESEPTÖRLER VE B YOLOJ K ETK LER
RESEPTÖR BÜYÜME
FAKTÖRÜ B YOLOJ K ETK LER
VEGF 1
VEGF-A VEGF-B svVEGF-F
PIGF
Hücre-hücre ve hücre matriks ili kisinin kontrolü, vaskülogenez ve
tuzak reseptör VEGF 2 VEGF-A VEGF-C VEGF-D VEGF-E svVEGF-F Anjiogenez, proliferasyon ve migrasyon VEGF 3 VEGF-C
VEGF-D Lenfanjiojenez, lenfatik metastaz
sVEGF-1
VEGF-A VEGF-B svVEGF-F
PIGF
VEGF-1 in kompetatif inhibitörü
sVEGF-2 VEGF-A VEGF-C VEGF-D VEGF-E svVEGF-F
sVEGF-F e benzer etki
Sinyal iletisi:
Vegfr -2 ye ba lanmay takiben çe itli intraselüler sinyal ileti yollar n n aktivasyonu, VEGF in etkilerine arac l k etmektedir. Vegfr -2 nin
aktivasyonu genel olarak di er reseptör tirozin kinazlarda
gözlemlenenlerle ayn ad mlar izler (44);
Vegf ba lanmas , Vegfr 2 nin dimerizasyonu, Reseptör tirozin
kinaz aktivitesinin ba lamas , Vegfr 2 nin otofosforilasyonunun
indüksiyonu, Aktive reseptör vegf nin etkilerini olu turan sinyal kaskat n n ba lamas sonucunda vegf etkilei ortaya ç kar.
ekil 1. VEGF ve VEGFR sistemi (45).
Sonuç olarak vegf çe itli hücre tipleri taraf ndan üretilen, primer olarak vasküler endotel hücreler üzerinde etki gösteren bir büyüme faktörüdür. Endotel hücre proliferasyonu, sa kal m ve göçü üzerinde hipoksinin ve ba ka proanjiojenik faktörelerin etkilerine arac olup, anjiogenezin kontrolünde merkezi bir role sahiptir. Vegf in aktivitesi vegfr 2 ye ba lanmak suretiyle gerçekle ir. Vegf ayr ca vasküler permeabiliteyi
artt r r. Lenfanjiogenezde rol oynar, kona n immün yan t n etkileyen dentritik hücreler gibi immün effektörler üzerindede etkilidir. VEGF nin önemi onun embiryogenezdeki ve erken postnatal büyümedeki fizyolojik rolü ve ayr ca özellikle kanser olmak üzere çok say da hastal ktaki önemli rolüyle gösterilmi tir.
3.MATERYAL ve METOD
Çal maya Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesine Eylül 2007 -Mart 2008 tarihleri aras nda ba vuran 50 efüzyonlu hasta dahil edildi.
Hasta grubu: Dicle Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Onkoloji klini ine
ba vuran, patolojik olarak kanser tan s alm ve sitolojik olarak malign efüzyon tan s alan 25 hasta çal maya al nd . Hastalar 5 erli 5 gruba ayr ld (5 olgu Over Ca, 5 olgu Meme Ca, 5 olgu Akci er Ca, 5 olgu Mezotelyoma, 5 olgu Mide Ca). Hastalardan e zamanl al nan serum ve efüzyon örnekleri santürfüj edilerek -80 ºC derecede VEGF çal lmak üzere sakland .
Kontrol grubu: Dekompanse karaci er sirozu (Hepatit B ve C ye ba l )
ve kalp yetmezli ine ba l asit geli en hastalar dahil edildi.
Hastalar n VEGF düzeyi; hem serum hem de efüzyon s v s nda, kontrol grubunun ise sadece asit s v s nda çal ld .
Efüzyon VEGF düzeyleri de erlendirilerek kar la t rma yap ld . Ayr ca ya , cinsiyet ve serum VEGF düzeyleri aras ndaki ili ki de erlendirildi.
Kan Örnekleme: Periferal kan ve efüzyon örnekleri steril cam tüpüne (BD
Vacutainer 55 T: II Advance REF 367955) al nd . Kan örnekleri oda s cakl nda 30 dakika bekletildikten sonra 3000 devirde 15 dakika santrifüj edildi. Serum ayr t r ld ve örnekler çal l ncaya kadar -80 ºC de bekletildi. Kan ve efüzyon örnekleri çal lmadan önce oda s cakl nda 30 dakika bekletilip çal maya al nd .
VEGF: Serum örnekleri analiz edilmeden önce oda s cakl nda eritildi. Serum VEGF düzeyleri üretici firman n talimatlar na göre, ticari olarak elde edilen human VEGF quantitative ELISA kit (Lot no: 071205) ile belirlendi. Okuma Sunrise Tecan microtiter plate reader ile 450 nm de yap ld . ELISA kitinde antikorlar VEGF izoformuna kar olu tu.
statistik: statistiksel analiz SPSS 10 istatistik program kullan larak
yap ld . ki grubun kar la t r lmas nda Student t testi kullan ld . Korelasyon analizlerinde Pearson korelasyon testi kullan ld . Gruplar n birbiri ile kar la t r lmas nda ndependent t testi kullan ld . p<0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.
4.BULGULAR
Çal maya 25 hasta, 25 kontrol olmak üzere toplam 50 hasta al nd . Malign hasta grubundaki hastalar n 12 si erkek (%48) , 13 ü bayan (%52) idi. Kontrol grubundaki hastalar n 9 u bayan (%36) , 16 s ise erkek (%64) idi. Hasta grubunun ya ortalamas 54,7±16,9 y l (30 101 y l) , kontrol grubunun ise ya ortalamas 54,1 ± 16,0 y l (29 94 y l ) olup hasta ve kontrol grubunda ya ortalamas benzer bulundu. Aralar nda istatistiksel olarak farkl l k yoktu.
VEGF ortalamas ( ekil 2 ve Tablo 5) hasta grubunun efüzyonunda 493,80 pg/mL bulunurken kontrol grubun effüzyonda 15,43 pg/mL bulundu. Hasta grubunda VEGF düzeyi ortalamas anlaml yüksek saptand (p< 0.05 ). Hasta grubunun serum VEGF düzeyi ortalamas ise 49,90 pg/mL saptand . Hasta grubunun efüzyon ve serum VEGF düzeyleri aras ndaki fark da istatistiksel olarak anlaml bulundu (p< 0.05).
Gerek hasta grubunda, gerekse kontrol grubunda çal ma sonras nda VEGF düzeyi ile hasta ya lar aras nda herhangi bir ili ki saptanmad . VEGF düzeyinin ya tan ba ms z bir parametre oldu u tespit edildi.
EK L2: VEGF DÜZEYLER N N GRAF KSEL OLARAK GÖSTER M
VEGF DÜZEYLER
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1 SERUM-AS T-KONTROLmalign serum vegf malign asit vegf ben gn asit vegf
TABLO 5: GRUPLARA GÖRE VEGF DÜZEYLER
Vaka Say s VEGF pg/mL± Standart Hata
Malign Serum 25 49.90±10,91
Malign asit 25 493.80±432,46
Benign asit 25 15.43±3.81
Hasta grubu alt gruplar incelendi inde (Over CA: 1052.37 pg/mL, Meme Ca: 189.13 pg/mL, AC Ca: 582.04 pg/mL, Mezotelyoma: 66.59 pg/mL, Mide Ca: 578.85 pg/mL) en yüksek VEGF düzeyi Over Ca l (1052,37 pg/mL) hastalar n efüzyonunda ölçüldü. En dü ük efüzyon VEGF düzeyi ise Mide CA l hastalarda ölçüldü (66.59 pg/mL ).
En yüksek serum VEGF düzeyi ise malign plevral mezotelyomada (80,14 pg/mL) ölçüldü. En dü ük serum VEGF düzeyi ise AC CA l hastalarda ölçüldü (29.21 pg/mL). (Tablo 6).
TABLO 6: GRUPLARIN SERUM-EFÜZYON VEGF DE ERLER
VEGF pg/mL± Standart Hata
Over CA-serum 48.96±24.47
Meme CA- serum 60.01±32.56
AC CA-serum 29.21±7.94
Mezotelyoma -serum 80.14±35.63
Mide CA- serum 31.19±11.61
Over CA Efüzyon 1052.37±262.73
Meme CA -Efüzyon 189.13±80.52
AC CA -Efüzyon 582.04±155.05
Mezotelyoma -Efüzyon 66.59±34.32
Mide CA- Efüzyon 578.85±184,87
Kontrol grubu 15.43±3.81
Hasta grubunda en yüksek serum VEGF ortalamas Malign Mezotelyoma l hastalarda saptan rken (80,14 pg/mL), en dü ük ortalama düzey ise AC CA l hastalarda saptand (29,21 pg/mL). ( ekil 3 ).
EK L 3: MAL GN HASTALARIN SERUM VEGF ORTALAMASI
MAL GN SERUM VEGF DÜZEYLER ORTALAMALARI
MEME CA, 60.0182 AC CA, 29.2126 M DE CA, 31.1984 OVER CA, 48.9654 MEZOTELYOMA, 80.1448 0 20 40 60 80 100 1 HASTA GRUBU V E G F D Ü Z E Y
OVER CA MEME CA AC CA MEZOTELYOMA M DE CA
En yüksek efüzyon VEGF düzeyi Over CA (1052,37 pg/mL) tan s alan hastalarda ölçüldü. En dü ük VEGF düzeyi ise Malign Mezotelyomal hastalarda saptand (66,59 pg/mL). ( ekil 4).
Bu gruptaki VEGF düzeyi ile kontrol grubundaki VEGF düzeyi istatiksel olarak anlaml idi ( p< 0.05 ).
EK L 4: MAL GN AS T VE BEN GN AS T VEGF DÜZEYLER
MAL GN AS T VE BEN GN AS T VEGF DÜZEYLER ORTALAMASI
MEME CA, 189.1316 AC CA, 582.0486 MEZOTELYOMA, 66.5968 M DE CA, 578.8566 BEN NG AS T, 15.4312 OVER CA, 1052.3788 0 200 400 600 800 1000 1200 HASTA GRUBU V E G F D Ü Z E Y
Hasta grubunda ayr ca efüzyon/serum oranlar de erlendirildi. En yüksek oran Over Ca da (21,49) en dü ük oran ise Mezotelyoma da (0,8309) saptand ( ekil 5).
EK L 5: MAL GN AS T/MAL GN SERUM VEGF ORANI
MAL GN AS T /MAL GN SERUM ORANI
OVER CA, 21.49 MEME CA, 3.1512 AC CA, 19.92 MEZOTELYOMA, 0.8309 M DE CA, 18.554 0 5 10 15 20 25 1 HASTALIK GRUBU O R A N
OVER CA MEME CA AC CA MEZOTELYOMA
M DE CA
EK L 6: MAL GN AS T/ BEN GN AS T ORANI
MAL GN AS T /BEN GN AS T ORANI
OVER CA, 68.1981 MEME CA, 12 AC CA, 37.71 MEZOTELYOMA, 4.3157
M DE CA, 37.51 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 HASTA GRUPLARI O R A N
OVER CA MEME CA AC CA MEZOTELYOMA
M DE CA
Tüm gruplar n VEGF düzeyleri ekil 7 de özetlenmi tir.
EK L 7: TÜM GRUPLARIN SERUM VE AS T VEGF DÜZEYLER
MAL GN SERUM -MAL GN AS T-BEN GN AS T DE ERLER
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 O V E R C A S E R U M O V E R C A A S T M E M E C A S E R U M M E M E C A A S T A C C A S E R U M A C C A A S T M E Z O T E L Y O M A S E R U M M E Z O T E L Y O M A A S T M D E C A S E R U M M D E C A A S T B E N N G A S T VAKA GRUPLARI V E G F D Ü Z E Y OVER CA SERUM OVER CA AS T MEME CA SERUM MEME CA AS T AC CA SERUM AC CA AS T MEZOTELYOMA SERUM MEZOTELYOMA AS T M DE CA SERUM M DE CA AS T BEN NG AS T
Hasta grubunun serum ve efüzyonda bak lan VEGF düzeyi, ayn
grupta bak lan biyokimyasal parametreler, tümor mark rlar ile
kar la t r ld . Bu kar la t rmada t testi kullan ld .
Korelasyon yöntemi ile malign asit, malign serum VEGF düzeyleri di er parametreler ile kar la t r ld .
Serumda bak lan VEGF düzeyi ile serumda bak lan Ferritin, CA125, AFP aras nda rakamsal olarak fark oldu u, ancak istatistiksel olarak anlaml olmad görüldü.
Serum ve asit VEGF düzeyleri ile CEA, CA 125, Cyfra, LDH, WBC, Nötrofil, Hemoglobin, Hematokrit, Platelet ve Eoznofil de erleri aras nda yap lan kar la t rmada sadece serum VEGF düzeyi aras nda istatistiksel olarak anlaml idi (p< 0. 05).
5.TARTI MA
Tümörün büyümesi için gerekli olan angiyogenezis var olan damar yap lar ndan yeni damarlar n geli imi anlam na gelmektedir. Kanser biyolojisinde anjiyogenezisin rolü ilk olarak Folkman taraf ndan 1971 de
savunulmu tur. Solid tümörlerin çaplar n n neovaskülarizasyon
yoklu unda 2 3 mm3 ile s n rl kalaca n dile getirmi tir. Daha sonraki ara t rmac larda hem deneysel hem de insan çal malar nda tümör büyümesinin anjiyogenezise ba l oldu unu kan tlarla göstermi lerdir (46, 47).
Tümör anjiogenezisi tümör büyümesi ve metastaz nda çok önemli bir basamakt r. Tümör vaskülaritesinin ba ms z bir prognostik faktör oldu u ve metastaz geli mesinde önemli etkileri bildirilmi tir (62).
Son zamanlarda anjiogenezisin yaln zca tümörün büyümesinde
gerekli olmad n ve ayn zamanda premalign tümörün kansere
ilerlemesinde, kanser hücrelerinin dola ma ç kmas nda, uykuda kalm mikrometastazlar n aç k metastatik lezyonlara dönü mesinde de etkili oldu u anla lm t r. Yani angiyogenesiz kanserin ba lang ç evrelerinden uzak metastaz olan son dönemine kadar her evrede rol al r (48, 49).
Daha sonraki çal malarda hem deneysel hemde insan
çal malar nda tümör büyümesinin anjiyogenezise ba l oldu unu kesin kan tlarla göstermi lerdir (46,47).
VEGF suda çözülen bir peptit olup tümörler taraf ndan malign efüzyonlarda çe itli vücut s v lar na salg land bulunmu tur. lk olarak 1994 y l nda serum VEGF düzeylerinin kanserli hastalarda normal hastalara göre anlaml bir ekilde daha yüksek oldu u bildirildi. Sonraki çal malarla farkl kanser tiplerine sahip hastalarda bu do ruland . Daha sonra yap lan çal malarda VEGF ün serum düzeyi tümörün evresi, mikrodamar dansitesi ve tümörün yayg nl ile histolojik tipe bak lmaks z n anlaml bir ekilde uyumlu bulundu (49).
Tümör anjiogenezisi tümör büyümesi ve metastaz nda önemli bir basamakt r. Tümör vaskülaritesinin ba ms z bir prognostik faktör oldu u ve metastaz geli iminde önemli etkileri bildirilmi tir (65). Artm anjiogenez
ile dola ma geçen tümör hücresi ve dolay s ile metastaz do ru orant l d r (66).
Eldeki geni literatür bilgilerine göre VEGF ün insan kanserlerinin bir çok tipinde tümörün durumunu gösteren faydal bir belirteç oldu u ileri sürülmü tür. Ayr ca çal malar n ço u hastal n sa kal m hakk nda da bilgi verdi ini dile getirmi lerdir.
Birçok solid tümörde dokularda ve serumda VEGF ekspresyonu artm t r (50,51). Bunlar aras nda meme, over, gastrointestinal sistem,
malign melanom, böbrek ve mesane, ba boyun, serviks, SSS
(52,55,57,58,60,61,64). Hematolojik malignensilerdede VEGF sekresyonu artmaktad r (lösemi, lenfoma, multiple myeloma) (86,87). Artm anjiogenez ile dola ma geçen tümör hücresi ve metastaz aras nda do ru orant vard r (63).
VEGF, de i ik etyolojilere ba l olarak plevral ve peritoneal efüzyonlarda önemli derecelerde yükselir. Eksudalarda transudalara göre daha yüksektir (20,99,100). Ayr ca mezotelyoma, meme ve akci er kanseri gibi birçok kansere ba l olarakta malign efüzyonlarda yükselir (66,71). Plevral efüzynda plevral aral infiltre eden malign ya da inflamatuar hücrelerde VEGF üretirler (72).
VEGF nin eksüdatif lezyonlarda sistemik dola mdan difüzyonla gelmesinden çok lokal olarak üretildi i dü ünülmektedir. Plevral s v de erleri serum de erlerinden daha yüksek bulunmu tur (73).
Malign hastal klara sekonder geli en plevral efüzyonlarda VEGF nin oldukça yüksek de erleri saptanmaktad r (73-78).
Son birkaç y lda yap lm olan çal malarda VEGF nin malign-benign efüzyon ayr m na yard mc olabilecek yararl bir parametre oldu u da öne sürülmü tü (74,75,78). Bizim çal mam zda malign efüzyon s v lar nda bakt m z VEGF düzeyini benign efüzyonlara göre anlaml derecede yüksek bulduk.
Bak rc ve arkada lar n n yapt çal mada (75); malign plevral s v lar n VEGF düzeyini benign s valara göre anlaml bulmu lard r.
Kraft ve arkada lar n n yapt çal mada (73) ; benign ve malign hastalarda efüzyon s v lar nda serumunda VEGF düzeyine bakm lar. Bu çal maya 145 sa l kl vaka, kontrol grubu olarak 88 hasta (64 kronik
karaci er hastal ,24 akut infeksiyöz hastal k ), malign efüzyonu olan 212 hasta (129 olgu Meme Ca, 35 olgu Over Ca, 48 olgu Gastrointestinal Ca) çal maya al nm t r. VEGF düzeyi malign efüzyonda benign efüzyona göre anlaml derecede yüksek olup, malign gruptaki en yüksek ortalama de er Over Ca tan s alan hastalarda tespit etmi lerdir. Di er yüksek de erler Meme Ca ve Gastrointestinal tümörü olan hastalarda tespit edilmi tir. Ayn gruptaki hastalar n bak lan serum de erlerinde ise en yüksek medyan de er Over Ca tan s alan hastalarda tespit etmi lerdir. Bizim yapt m z çal mada ise efüzyon s v lar ndaki VEGF ortalama de eri en yüksek Over Ca tan l hastalar n asit s v s nda tespit edildi. VEGF serum düzeylerine bak ld nda ise en yüksek serum ortalamas Mezotelyama l hastalar da gözlendi.
Nasc mento ve arkada lar n n (79); 63 hastadan olu an malign ve nonmalign hastalar n efüzyon s v lar nda VEGF düzeyi bakm lard r.
Malign grup (13 olgu Over Ca, 4 olgu Kolon Ca, 4 olgu Meme Ca, 3 olgu Gastrik Ca, 2 olgu Pankreas Ca, 1 olgu Karaci er Ca, 1 olgu Endometrium Ca, 1 olgu Prostat Ca, 3 olguda primeri bilinmeyen metastatik Ca ) 32 olgudan olu maktayd . Benign grup ise 31 olgudan (16 olgu siroz, 7 olgu tüberküloz, 2 olgu HBV, 3 olgu HCV, 1 olgu Chagas hastal , 4 olgu schistosomiazis) olusmaktayd .
Hastalar n efüzyon s v lar nda bak lan VEGF düzeyi malign grupta, benign gruba göre anlaml olarak yüksek bulundu (malign grup VEGF medyan de eri: 1265,9 pg/ml, benign grubun VEGF medyan de eri: 114,6 pg/ml idi). Malign grupta en yüksek medyan de er Over Ca hasta grubuna aitti. Benign grupta, sirotik grupta ortalama VEGF medyan de eri: 80,4 pg/ml ile en dü ük olarak tespit edilmi tir.
Bizim çal mam zda da benzer olarak malign gruptaki VEGF düzeyi benign gruba göre anlaml olarak yüksek bulundu. Efüzyon s v s nda en yüksek VEGF medyan de eri: 1052,37 pg/ml ile benzer olarak over Ca da tespit edildi. Benign grupta ise ortalama VEGF medyan de eri 15,43 pg/ml olarak ölçüldü. Benign grupta ölçülen de er oldukça dü üktü.
Izumu ve arkada lar n n yapt klar çal mada (80); Malign ve benign AC hastal nda efüzyon ve serumda VEGF düzeyini incelemi lerdir. Bu
çal maya 20 sa l kl vaka, 35 bening AC hastal olan hasta (Pulmoner sarkoidoz, Eoznofilik pnomoni, diopatik pulmoner fibrozis, Kronik pulmoner amfizem, Kronik tromboemboli, Pulmoner tüberküloz ), 28 tedavi edilmemi AC kanseri olgusu çal maya dahil edilmi tir. Sa l kl grupta ortalama VEGF de eri: 14,9±7 pg/mL iken, Bening AC hastal olan grupta ise ortalama VEGF de eri: 28,3±17,6 pg/mL, tedavi edilmemi malign AC kanserinde ise ortalama VEGF de eri: 160,8±177 ölçülmü tür (p<0.05). Sa l kl grup ile benign AC hastal olan grup kar la t r ld nda ise; benign grup ortalamas 28,3±17,6 pg/mL olup, sa l kl grupta ise ortalama de er 14,9±7 pg/mL bulunmu tur. Benign AC hastal olan grupta ise en yüksek ortalama de er 38,3±27,9 pg/mL ile Eoznofilik pnomoni li hastalar n serumunda ölçülmü tür. Ayn çal mada 5 AC kanseri olgunun efüzyon VEGF de eri ölçülmü olup, ortalama de er 17526±22 pg/mL bulunmu tur. Bizim çal mam zda ise bu de er 582,04±346 pg/mL dir.
Wei-Guo Dong ve arkada lar (81) ; 36 olgu sirotik asit, 8 olgu tüberküloza ba l efüzyonu olan hasta ve 23 olgu malign efüzyonu olan hastalarda, efüzyon s v lar nda VEGF düzeylerini çal m lard r. 3 grup aras nda bak lan VEGF median de eri en yüksek malign efüzyonu olan grupta ölçülmü olup, en dü ük olarak sirotik asitte tespit edilmi tir. Malign grubun VEGF median de eri: 640,74 pg/mL olup, sirotik grubun VEGF median de eri: 11,89 pg/mL, Tbc VEGF median de eri: 5.09 pg/mL olarak bulunmu tur. Malign grupta ise en yüksek median de er Over Ca l hastalarda, takiben ise Gastrik kanserde ve Kolon kanserinde bulunmu tur (Over Ca: 866,25 pg/mL, Gastrik Ca:541,30 pg/mL, Kolon Ca:402,8 pg/mL dir).
Bizim yapt m z çal mada ise; malign grup efüzyon VEGF
ortalamas , benign gruba göre anlaml olarak yüksek bulunmu olup, malign grupta en yüksek VEGF düzeyi Over Ca tan l hastalarda bulunmu tur. Bunu takiben Ac Ca, Mide Ca, Meme Ca l hastalarda yüksek ölçülmü tür (Over Ca: 1052,37 pg/mL, Ac Ca: 582,04 pg/mL, Gastrik Ca: 578,85 pg/mL). Hastalardan malign efüzyon / bening efüzyon
oran ise 53,8 dir. Bizim çali mam zda ise bu oran 32 olarak
Kaya A. ve arkada lar n n (82); plevral efüzyonlu 52 hastada yapt klar çal mada (20 olgu malign efüzyon, 12 olgu tüberküloz efüzyonu, 10 olgu transuda efüzyon, 10 olgu parapnomonik efüzyonlu); VEGF düzeylerini eksüda efüzyonlarda daha yüksek bulmu lard r (eksüda olan grupta 10,16 pg/mL transuda olan grupta 3,82 pg/mL).
Ishimoto ve arkada lar n n (83); 40 hastal k grupta hemorajik malign plevral efüzyonlu ve inflamatuar efüzyonlu hastalarda efüzyon VEGF düzeylerine bakm lard r. Malign efüzyonlu hastalarda 1350 pg/mL de er bulurken, inflamatuar grupta 102 pg/mL de er bulmu lard r. Malign grupta; hemorajik efüzyonlu hastalarda VEGF 1942 pg/mL olup, non hemorajik malign efüzyonlu hastalardan daha yüksek bulunmu tur.
Yabushita ve arkada lar n n (84); 15 benign, 24 malign overyal tümörlü hastalar n asit s v lar nda VEGF düzeyine bakm lar. Malign hastalar n asit s v s ndaki VEGF düzeyi bening hastalardan yüksek bulunmu tur.
Yeliz K. (85); yapt çal mada 97 hastadan olu an vaka grubunda
(46 benign 51 malign) efüzyon s v lar nda VEGF düzeylerini çal m t r. Çal ma sonucunda malign grubun efüzyon de erini benign gruba göre anlaml olarak yüksek bulmu tur. Malign grupta en yüksek de er Parapnomonik efüzyonlarda tespit etmi tir.
Bizim çal mam zda ise en yüksek de er Over Ca l hastalarda tespit edildi. VEGF malign grup / benign grup oran bu çal mada 4,004 iken bizim çal mam zda bu oran 32 idi. Biz bu farkl l n gruplar n homojen da lmamas na ba l oldu unu dü ünmekteyiz.
Literatür bilgileri nda de erlendirildi inde; malign efüzyonlarda VEGF düzeyi, benign efüzyonlara göre istatistiksel olarak anlaml bir ekilde yüksek bulundu (Malign Serum: 49,90 pg/mL, Malign Asit: 493,80 pg/mL, Benign asit: 15.43 pg/mL). (p< 0.05).
Çal mam zda; di er çal malarla uyumlu olabilecek ekilde, Over Ca da efüzyon VEGF düzeyi en yüksek ç km t r. AC kanserli olgularda ise baz çal malar destekleyen sonuçlar m z olup daha sa l kl verilere ula mak için büyük gruplu çal malara ihtiyaç oldu unu dü ünüyoruz.
Serum VEGF düzeyi en yüksek olarak Malign mezotelyomal hastalarda ölçülmü olup bu konuda literaürlerde yeteli çal ma yoktur.
6.SONUÇLAR VE ÖNER LER:
SONUÇLAR:
1- Malign efüzyon ile benign efüzyonlar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark mevcuttu (p<0.05).
2- Malign efüzyonlar ndaki VEGF düzeyi, ayn hastalar n serum VEGF düzeyinden anlaml derecede yüksek bulunuldu (p<0.05).
3- En yüksek efüzyon VEGF ortalamas Over Ca l hastalarda ölçüldü. 4- En yüksek serum VEGF ortalamas Mezotelyama l hastalarda ölçüldü. 5- Malign asit VEGF / Benign asit VEGF düzeyi en yüksek olarak Over Ca l hastalarda oldu u görüldü.
6- Serum VEGF düzeyi ile ya aras nda ili ki saptanmad . 7- VEGF düzeyi ile cinsiyet aras nda anlaml ili ki saptanmad .
8- Serumda bak lan VEGF düzeyi ile serumda bak lan Ferritin, CA125, AFP aras nda istatistiksel olarak anlaml ili ki saptanmad .
Öneriler
1- Serum VEGF düzeyinin bak lmas , non invazif, kullan l ve basit bir yöntem olarak malign-benign asit ay r c tan s nda di er parametrelerle beraber yararl bir laboratuvar parametresi olarak kullan labilir.
2- Malign efüzyonlar n patogenezinde rol oynayan VEGF nin anti-vegf tedavi stratejilerinin geli mesi ile efüzyon tedavilerinde kullan labilmesi için deneysel çal malar n klinik çal malarla desteklenmesi gerekir.
3- Malign efüzyon olu umunda önemli role sahip olan VEGF ile ilgili geni serili çal malar bu konunun ayd nlat lmas na daha fazla k tutacakt r. 4- Tümör anjiogenezisi etyolojisinde önemli bir faktör olan VEGF nin daha fazla çal malar hak etti ini dü ünüyoruz.
7.KAYNAKLAR
1- Çakalo lu Y.Assit: etiyoloji tan , ay r c tan . Türkiye T p Dergisi.1: 41 52,1997
2- Çimen A. Periton. Anatomi. Uluda Üniversitesi Bas mevi, s:383 384,1987.
3- Bender MD. Diseases of the peritoneum. In: Cecil Textbook of Medicine, Wyngaarden JB, Smith Jr LH (eds).W.B. Saunders, Philadelphia. 1998; pp: 790 795
4- Runyon et al. Ann Intern Med 1992; 117:215 220 5- JAMA 247:1164,1982
6- Radiology 96:15,1970
7- Dinç I: Sindirim Sistemi Hastal klar in: Öbek A (ed) ç Hastal klar 4. bask Bursa Güne Kitapevi 1990;555 607
8- Bender MD. Diseases of the peritoneum. In: Cecil Textbook of Medicine, Wyngaarden JB, Smith Jr LH (eds).W.B. Saunders, Philadelphia, 1998, pp: 790 795
9- N Engl J Med 330:337,1994. Hepatology 1:249,1981 10- Hepatology 8:1104,1988
11- Ann Intern Med 117:215,1992
12- Runyon BA Ascites in liver disease n: Bockuc Gastroenterology. Eds. Habrich WS, Schafner, Berk JE. Philadelphia, WB Saunders company, 5 th edit. 1995, 2004 15
13- Kip DL Miscellaneous disease of peritoneum &mesentery n: Current diagnosis & treatment in gastroenterology. Eds. Grendell JH, Kenneth RM, Scott LF, USA. Appleton &Lange comp. 1996;143 47
14- Light RW. Pleural Diseases. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995
15- Kalayc o lu O. Plevra Hastal klar . Editör: Numano lu N. Klinik Solunum Sistemi ve Hastal klar . Ankara Ant p A. . T p Kitaplar ve Bilimsel Yay nlar, No: 29, 1997; 632 650.
