*Erciyes Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal , KAYSER/. **Selçuk Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal , KONYA.
TEMPOROMAND BULAR EKLEM D SFONKS YONLU B REYLERDEK
KOND LER KEM K DE
KL KLER N N PANORAM K RADYOGRAF VE
B LG SAYARLI TOMOGRAF K BULGULARININ KAR ILA TIRILMASI
THE COMPARISON OF PANORAMIC RADIOGRAPHY AND
TOMOGRAPHIC FINDINGS OF CONDYLAR BONE CHANGES IN
TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION PATIENTS
Y ld ray MAN* Faruk AKGÜNLÜ**
ÖZET
Temporomandibular eklem (TME), kaslar, tendonlar, ligamentleri ve sinir innervasyonlar ile karma k bir sistem olu turur. Uygarl n geli mesine paralel olarak ortaya çkan çe itli sorunlar, günümüz toplumunda, TME ikayetlerinde art a sebep olmu tur. Son yllarda di hekimli inde TME rahatszlklar ilgi oda olmu tur. TME rahatszlklarnn kayna n tespit etmek amacyla; çi neme problemleri, TME’deki kronik travmatik de i iklikler, TME’deki eklem içi bozukluklar ve TME komponentlerindeki dejeneratif de i imler ile ilgili birçok çal ma yaplm tr.
Çal mamzn amac; TME disfonksiyon hikayesi olan genç ve eri kin bireylerdeki eklem kondilindeki dejeneratif de i ikliklerin, kesin te his yöntemi olarak kabul edilen bilgisayarl tomografi (BT) görüntüleme yöntemi ile di hekimli inde rutin kullanlan panoramik radyografik bulgularn ne derece uyumlu olduklarn tespit etmektir.
TME bölgesinde a r, klik, krepitasyon, a z açkl nn snrlanmas, kilitlenme gibi TME disfonksiyonuna ait ikayet hikayesi ile Selçuk Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalna ba vuran hastalar cinsiyet ayrm yaplmadan de erlendirmeye alnd. Klinik muayeneleri sonucu TME disfonksiyon ön tans konan, ya lar 16-61 aras de i en, 40’ (%83) kadn 8’i (%17) erkek, toplam 48 hasta çal mamza dahil edildi.
TME disfonksiyon ön tans konulan hastalardan, kondilde dejeneratif de i ikli in incelenmesi için bilateral panoramik radyografi ve BT görüntüleri alnd.
Panoramik radyografilerin, BT görüntüleme metoduyla kar la trlabilmesi için kondillerdeki dejenerasyon var ve yok olarak belirtilmi tir. Elde edilen bulgularn, istatistiksel olarak de erlendirilmesinde Mc Nemar- Ki kare testi kullanld. Analiz sonucu panoramik radyografi ile BT görüntüleme radyograflar arasnda kondillerdeki dejenerasyonun varl nn saptanmas bakmndan anlaml fark gözlemlendi (p<0.01). Buna göre, TME disfonksiyonlu bireylerde kondiler dejenerasyonda makroskopik kemik de i ikliklerinin gözlemlenmesi için bilgisayarl tomografi öncesi panoramik radyografi kullanlabilece i sonucuna varld.
Anahtar kelimeler: Temporomandibular Eklem Düzensizlikleri, Panoramik Radyografi,
Bilgisayarl Tomografi, Dejeneratif De i iklikler.
SUMMARY
The temporomandibular joint (TMJ) in conjunction with its muscles, tendons, ligaments and nerve innervations presents a complex system. Various problems emerged along with the development of civilization, leads to an increase of the TMJ complaints in modern societies.
Recently, TMJ disorders have became popular in dentistry. Various studies have been conducted to elucidate the nature of TMJ, such as masticatory problems, chronic traumatic alterations in the TMJ, internal derangement of the TMJ, and degenerative change of the TMJ components.
The purpose of our study is to investigate the difference of the radiographic findings between computerized tomography (CT) which is the gold standard for diagnosis of TMJ disorders and panoramic radiography that can be used routinely in dental clinics for TMJ condyle degeneration diagnosis among young and adults.
Patients referred to Selçuk University Faculty of Dentistry Department of Oral Diagnosis and Radiology with pain, crepitation, click, limitation of mouth opening and locking complaints were clinically examined. Patients with initial diagnosis of TMJ dysfunction were taken into the study. The study group was consisted of 40 (%83) female and 8 (%17) male patients.
In order to investigate the degenerative changes in condyle bilateral panoramic radiography and CT images were taken from the same patients for diagnosis.
To compare panoramic and CT images the degeneration of condyle was scored whether degeneration was or not. Mc Nemar-chi square test was applied for statistical analysis. The difference between panoramic and CT data was found as statistically significant (p<0.01). According to these results, it can besaid that panoramic radiography could be used before computerized tomography for initial observation of macroscopic bone changes in degenerative condyles on patients with TMJ dysfunction.
Key words: Temporomandibular Joint Disorders, Panoramic Radiography, Computed
G R
Temporomandibular eklem (TME), ba iskeletini olu turan eklemler aras nda hareketli olan tek eklem olup1, ad n kendisini olu turan iki kemikten al r, bunlar temporal kemik ve mandibulad r. TME alt çeneye geni bir hareket yetene i verir ve kemik, ligamentler, disk ve sinoviyal zardan olu mu tur. Eklemin kemik yüzeyleri, mandibular fossan n ön k sm , temporal kemi in artiküler eminensias (tuberkülüm artikülare) ve mandibulan n kondilidir. Hem kondil, hem glenoid fossada, eklem k k rda n n üstü fibröz bir doku ile kapl d r. Kondil ve glenoid fossa aras nda disk ad verilen, yast k görevi yapan fibröz ba dokusu vard r.2
TME’de, kondil ile disk aras ndaki bu mükemmel uyum bozuldu unda eklem de baz sorunlar ortaya ç kar. TME rahats zl klar n n ortaya ç kmas nda birçok faktör rol oynayabildi inden, bu nedenle gerçek etyolojiyi belirlemek genellikle çok zordur.3,4 TME disfonksiyonu; çi neme kaslar n n, eklemin ve ili kili yap lar n tümünü veya bir kaç n içine alan düzensizliktir.5 TME disfonksiyonunun kesin tan m yap lm olmas na kar n, de i ik etiyolojik faktörlerin hangisinin daha önemli oldu u konusunda tart malar devam etmektedir. Baz çal malarda interferens ve maloklüzyonlar gibi lokal faktörlerin etkisi belirtilirken, baz lar nda merkezi sinir sisteminin etkisi vurgulanm t r. Bunlar n yan s ra sosyal durum ve genel sa l k durumununda mandibular disfonksiyon olu umunda etkili oldu u bildirilmi tir.6
TME disfonksiyonu kondil-disk kompleksinin uyumsuzlu u, bu kompleksi destekleyen ligamentlerin uzamas ve diskin incelmesi sonucunda olu ur.3,7–9 Kondil-disk uyumsuzlu unun nedeni genel olarak travmad r. Bu travma, yüze gelen bir darbe olabilece i gibi, malokluzyon gibi bir mikro travmada olabilir.3
TME’de s kl kla rastlanan düzensizliklerden biri, diskin kondille olan koordineli uyumunun bozulmas (disk deplasman ), di eri de dejeneratif artrittir,10,11
TME disfonksiyonlar n n en yayg n semptomlar ; ba ta çi neme kaslar olmak üzere kulak önü ve/veya TME bölgesindeki lokalize a r lard r. A r ikayetlerine ek olarak, TME disfonksiyonlu hastalarda s k olarak s n rlanm mandibular açma, asimetrik mandibular hareket ve kliking, popping veya krepitus olarak tan mlanan TME seslerine rastlan r. Hastalar genel olarak, çene, ba , kulak ve yüz a r s ndan ikayetçidirler. A r s z çi neme kas
hipertrofisi, bruksizm gibi oral parafonksiyonlarla ve anormal oklüzal yüklenme ile ili kili olabilir.12
TME bölgesinde a r veya eklemde fonksiyon bozuklu u olan ki ilerin say s dü ünüldü ünden çok daha fazlad r. Kompleks bir yap olan TME’de eklemin yap s ile ilgili bozukluklar olabilece i gibi, eklemin d ndaki kom u yap larda de i iklikler ve sistemik hastal klarda çe itli klinik bulgular ortaya ç kabilir. Önemli olan bu karma k ve de i ik faktörler nedeniyle etkilenen yap da, do ru te hise varmak ve buna göre tedaviyi yönlendirebilmektir.13
Disfonksiyon ve patolojinin dünyaca kabul edilebilir radyografik kriterleri olmad ndan TME disfonksiyonunun tan s ve tedavisi hala tart ma konusudur.14 TME hastal klar n n klinik tan s ve ortaya konmas , ço unlukla objektif eklem bulgular olmadan sadece hastan n semptomlar na dayand ndan, oldukça zordur. Bu yüzden birtak m görüntüleme tekniklerine ihtiyaç duyulmaktad r.15
TME görüntülemek için pek çok teknik vard r. Seçilecek teknik eklemin hangi yüzünün ara t r laca na ba l d r. Diskin pozisyonu ve konumu hakk nda bilgi edinmek için ya artrografi ya da manyetik rezonans görüntüleme kullanmal d r. Kemik patolojisi; artrografi, manyetik rezonans görüntüleme, radyonuklide kemik tarama, ultrasonografi, konvansiyonel tomografi, dental panoramik radyograf, düz (plain) radyograflar (transfarengeal veya infrakranial görüntüleme, transorbital görüntüleme, transkraniyal (lateral oblik görüntüleme) ve bilgisayarl tomografi (BT) ile gösterilebilir.16
Çal mam z n amac ; TME disfonksiyon hikayesi olan genç ve eri kin bireylerdeki kondiler kemik de i ikliklerin saptanmas nda, di hekimli inde rutin kullan lan panoramik radyografilerle, TME’nin sert yap de i ikliklerinin görüntülenmesinde BT görüntüleme yönteminin uyumlulu unu ara t rmakt r.
MATERYAL ve METOT
Ara t rmaya Selçuk Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal na, esas ikayeti temporomandibular eklem (TME) disfonksiyon hikayesi ile ba vuran bireyler dahil edildi. Bireylere uygulanan klinik muayenede, öncelikle TME disfonksiyon ikayetleri ara t r ld . TME disfonksiyon ikayeti olan bireylerde sübjektif bulgular olarak kabul edilen ba , yüz, kulak ve boyun a r s , eklemlerden ses gelmesi, a z açma kapama esnas nda a r , çi neme kaslar nda yorgunluk, kilitlenme olup olmad
sorguland ve bu kriterlere uygun bir form örne i haz rland ve her hasta için bu formlar ayr ayr uyguland (Ek 1). Klinik muayeneleri sonucu TME disfonksiyon ön tan s konan, ya lar 16–61 aras de i en, 40’ kad n, 8’i erkek, toplam 48 hasta (96 eklem) çal mam za dahil edildi. Hastalar önceden yap lan çal ma hakk nda bilgilendirilmi lerdir ve onay al nan hastalar ara t rmaya dahil edilmi tir.
TME disfonksiyon ön tan s konulan hastalardan öncelikli olarak bilateral panoramik radyografi TME görüntüsü, Gendex Orthoralix 9200 (Dentsplay Italia Gendex Division Milano- Italy) kullan larak, her iki TME a z kapal ve maksimum aç k pozisyonlarda 70 kVp’de, 10 mA’ de ve 8 sn’de görüntülenmi tir. Elde edilen panoramik radyograflar, Dürr Dental XR–24 Pro, Dürr Dental DL–26 (Dür Dental GmbH & Co. KG, Bissingen, Germany) otomatik banyo cihaz nda banyo i lemlerine tabi tutulmu tur.
Her bir panoramik radyografide TME’nin kondilinde dejenerasyon varl sübjektif olarak incelendi. Kondilin konturunda herhangi bir de i iklik yok ise dejenerasyon yok (Resim 1), yüzeyinde düzensizlikler mevcutsa dejeneratif de i iklik olarak kaydedildi (Resim 2).
Resim 1.Sa lam sa TME kondilinin panoramik radyografik görüntüsü (aç k-kapal )
Hastalar m z n BT görüntülemeleri Picker PQS 2000, USA Spiral BT cihaz nda 130 kVp ve 150 mA’da, tüm TME bölgesini kaplayacak ekilde 1.5mm nominal seperasyonlarla, aksiyal ve koranal kesitler al narak elde edilmi tir. Her bir BT görüntülerinde TME’nin kondilinde dejenerasyon varl subjektif olarak incelendi. Kondilin konturunda herhangibir de i iklik yok ise dejenerasyon yok
(Resim 3), yüzeyinde düzensizlikler mevcutsa dejeneratif de i iklikolarakkaydedildi(Resim4).Panoramik radyografi ve tomografik de erlendirmelerin tamam ayn ki i taraf ndan birbirine kör olarak yap lm t r.
Resim 2. Dejenerasyonlu sol TME kondilinin panoramik radyografik görüntüsü (kapal -aç k)
Resim 3. Sa lam sol TME kondilinin bilgisayarl tomografik görüntüsü.
De erlendirmeler her bir eklem için dejeneratif de i ikik var (1) ya da yok (0) eklinde kodland . Daha sonra hastadan al nan panoromik ve bilgisayarl tomografi sonuçlar n n uyumlulu u istatiksel olarak incelendi.
Verilerin analizi: Veriler, yüzdeler, ortalama ± standart sapma eklinde özetlendi. Panoromik ve bilgisayarl tomografi görüntüleme yöntemine göre geçerlilik düzeyi istatistiksel olarak “Mc Nemar ki-kare” testi ile de erlendirildi. “p” de erinin 0.05’den küçük olmas halinde uyumsuzluk lehinde yorumland .
Resim 4. Dejenerasyonlu sol TME kondilinin bilgisayarl tomografik görüntüsü
BULGULAR
Panoramik ve BT görüntülerin kar la t r lmas yap ld nda; panoromik görüntülemede 6 (%11,3) kondilde dejeneratif de i iklik tespit edilmesine ra men, tomografik de erlendirmede benzer bir bulguya rastlanmam t r.Di eryandan29 (%67,4) kondilde panoromik görüntülemede dejeneratif de i iklik saptanamazken tomografik görüntülemede dejeneratif de i iklik varl saptanm t r. Toplamda tomografik görüntüleme yönteminde 43 (%44,7) dejenerasyondan sadece 14 (%32,5) tanesi panoramik radyografi ile gözlemlenebilmi di er geriye kalan 29 (%67,4) tanesi gözlemlenememi tir (Tablo I). Elde edilen bulgular n, istatistiksel olarak de erlendirilmesinde Mc Nemar–ki kare testi kullan ld . Bu verilerin alt nda panoramik radyografi ile BT ile görüntüleme aras nda kondillerdeki dejenerasyonun varl n n saptanmas bak m ndan anlaml fark gözlemlendi. (p<0.001)
TARTI MA ve SONUÇ
Oral fonksiyon bozukluklar nda temporomandibular ekleminin (TME)önemi ve radyolojik inceleme sonuçlar n n tan ya katk s di hekimli inde halen yayg n bir ara t rma
konusudur.17 Ara t r c lar, TME rahats zl klar n n dokularda olu turduklar sorunlar farkl yöntemlerle saptamaya çal m lard r. Her yöntemin kendine göre üstünlükleri ve k s tlamalar vard r. Tek bir yöntem kullanarak sonuca ula mak mümkün de ildir. Klinik tan yöntemlerinin mutlaka radyolojik tetkiklerle desteklenmesi gereklidir. Objektif, her ara t r c taraf ndan ayn ekilde de erlendirilebilen tekrarlanabilen yöntemler, öncelikle kullan lmas gereken yöntemlerdir.18
Tablo I. TME disfonksiyonlu bireylerdeki kondiler kemik de i ikliklerinin panoramik radyografi ve BT bulgular n n Ki-kare kar la t r lma çapraz tablosu.
BT
Yok Var Toplam
Say Yüzde Say Yüzde Say Yüzde
statistiksel De<erlendirme Yok 47 88.6 29 67.4 76 79.1 Var 6 11.3 14 32.5 20 20.8 PANORAM K Toplam 53 55.2 43 44.7 96 100 *** ***: p<0.001
Çe itli yazarlar,yapt klar ara t rmalardapekçok radyolojik inceleme türü önermi lerdir. Bunlar aras nda panoramik projeksiyon, transkraniyal, transfarengeal, transorbital projeksiyonlar, tomografi, bilgisayarl tomografi (BT), floroskopi, arthrotomografi ve sintigrafi bulunmaktad r.17 Bu çal malarda incelenen parametreler glenoid fossada kondilin pozisyonu, kondilin ekli, dejeneratif lezyonlar n varl d r.18 Bu yöntemlerle eklem ikayeti olan hastalarda kondilde, sonunda dejenerasyona yol açan ekil ve yer de i iklikleri gösterilebilmektedir.17,18 Kondilin yerinden oynamas , mandibulan n yer de i ikli inin bir göstergesidir. Bunun sonucunda kemik dokuda ekil de i iklikleri izlenebilir. Bunlara ek olarak da dejeneratif lezyonlar saptanabilir.18,19
Etyolojik neden ne olursa olsun her durumda do ru tan ya ula mak için kullan lan yöntemlerden en yayg n radyolojik görüntüleme yöntemleridir.20 Bunlardan biriside TME düzensizliklerinin ön tan s nda, di hekimli i fakültelerinde çok s k ba vurulan panoramik radyografileridir.
Panoramik radyografide tüm di lerin konumlar ve özellikleri, çenelerin yap s ve birbiriyle ili kisi incelenebilir. TME’deki yap sal düzensizliklerin ve asimetrilerin bilateral olarak kar la t r lmas n n yap labilmesi en büyük avantaj d r. Buna kar n panoramik radyografinin en büyük dezavantaj ayr nt l görüntü elde edilememesidir. Özellikle TME bölgesindeki distorsiyon, bu bölgeye ait rahats zl klar n tan s n engellemektedir.21,22 Molander,23 radyografilerin tan daki önemini ara t rm ve panoramik radyografilerin baz bölgelerde olu an distorsiyon nedeniyle güvenilir olmad n ,
tüm a z n derinlemesine incelemelerinde yetersiz oldu unu ve üpheli görülen bölgelerinmutlaka di er radyografik tekniklerle incelenmesi gerekti ini savunmu tur. Panoramik radyografi; çift tarafl olarak kondil, ramus ve korpusun tek projeksiyonda görüntülenebilmesini sa layan bir tekniktir,24,25 dental kliniklerde s kl kla kullan lmaya ba lan lan panoramik radyografi, standart teknikle elde edildiklerinde, kondillerin de görüntülenebildi i bir tekniktir. Bu çal ma kondille ili kili oldu u için; panoramik radyografide kondilin net olarak gözlemlenebilmesi avantaj sa lam t r. Bu süreç içerisinde hastalardan al nan panoramik radyografilerden birkaç d nda kondil netli inde herhangi bir problem ya anmam t r.
Son zamanlarda geli tirilen, modern panoramik cihazlar yla kondil ve ramusun özel görüntülerini elde etmek mümkündür.16,26,27 Bu yeni röntgen cihaz ndaki TME pro ramlar arac l yla, tüm mandibula nlanmadan sadece eklemler görüntülenebilmektedir.16 ayr ca her iki eklemin aç k-kapal pozisyondaki görüntülerini tek bir film üzerinde izlemek mümkün olmaktad r.28,29 biz de çal mam zda eklem d ndaki di er dokular radyasyondan korumak ve ayn radyograf üzerinde her iki TME’nin de görüntüsünü almak için bu yöntemi kulland k.
Kraniomandibular düzensizli in klinik tan nma olas l n n artmas , erken dönem temporomandibular eklem te hisine ilgiyi artt rm t r. Ancak, bu alandaki son literatürden, okuyucu TME radyografisinin kullan m na ilgi göstermektedir.30 Klinik olarak, yüz a r s n n dönü ümsüz tedavisine ba lamadan önce kraniomandibular düzensizli in rutin görüntülenmesi gerekti i vurgulanm t r.31 Prosedüre göre, stomatognatik sistemin bilateral muayenesi artt r. Panoramik radyografi bu tür bilgiyi verdi inden görüntülemede rutin bir araç olarak kullan labilir. Ancak, panoramik radyografi tekni inin TME kondilleri ve bilateral mandibular ramus gibi geni alanlar n yorumlanmas ndaki güvenirli inin olmamas gibi dezavantaj , TME de erlendirmesinde panoramik radyografinin öneminin sorgulanmas gereklili ini ortaya koymaktad r.32 Panoromik radyografi, TME’nin kemik yap s n de erlendirmek için basit ve dü ük maliyetli bir metottur. TME bölgesinde büyük osseöz de i ikliklerin belirlenmesi sözkonusu oldu unda panoramik radyografi yararl d r.33 Kondillerdeki erozyonlar ve yer de i tirmi fraktürler gibi kemi e ait de i iklikleri ortaya koymak için genellikle yeterli oldu u bildirilmektedir.24 Bizim çal mam zda göstermi tir ki, TME kondillerindeki dejenerasyonlara ba l a r madde kay plar panoramik radyografilerle rahatl kla tespit edilebilmektedir.
TME’nin radyolojik olarak görüntülenmesinde pek çok radyografik teknik kullan lmakla birlikte aksiyal ve koranal
kesitler ile en ince kemik detaylar n gösteren BT’ler eklem rahats zl klar n te hisinde günümüzde s kça kullan lmaktad r.34-37 Yap sal de i ikliklerin ara t r lmas nda sagittal ve frontal tomografi di er konvansiyonel tekniklerden (panoramik, transcranial ve transfarengeal) daha iyidir38. Konvansiyonel radyolojik incelemeler eklem yap s n ve patolojilerini erken evrede ortaya koymakta zaman zaman oldukça yetersiz kalmaktad rlar19. Böyle durumlarda daha ayr nt l incelemeler için gereksiz zaman kay plar ortaya ç kmaktad r. BT incelemelerinde, kemik ve yumu ak doku görüntüler daha net ve keskin olarak elde edilmektedir.17 1.5 mm aral kl ve 1.5 mm kal nl ktaki kesitlerde kondil, disk ve glenoid fossan n ekilleri, konturlar daha net izlenmektedir. Yap lar birçok de i ik kesitte gösterebildi inden dolay BT kemik yap lar n n de i ikliklerinin de erlendirilmesinde en iyi alternatiftir.39 BT tek tarafl bir disfonksiyonu, normal tarafla kar la t rma kolayl sa lar. Kemik yap s ndaki dejeneratif de i iklikler, osteofit olu umu, eklem aral ndaki de i meler, ankiloz, fraktür, enfeksiyon ve neoplaziler BT ile saptanabilir.40-44 BT’nin en önemli avantaj non-invaziv olmas nedeniyle hasta taraf ndan kolay kabul edilebilirli i ve teknikten gelen herhangi bir komplikasyonunun olmay d r. Bu nedenle BT’nin TME incelemelerinde esas görüntüleme arac olmas gerekti i savunulmaktad r.43 BT ileistenilen kesitin eldeedilmesi, görüntüde superpozisyon, distorsiyon ve büyüme olu mamas nedeniyle TME aral n n gerçek boyutlar n n sa l kl olarak incelenmesi mümkündür.41 Bizim çal mam zda da, TME disfonksiyon ikayeti ile klini imize gelen hastalardan al nan, aksiyal ve koranal BT kesitleri sayesinde kondil ba net bir ekilde izlenebilmi ve eklemdeki disfonksiyon sonucu sert yap da meydana gelen de i iklikler rahatl kla saptanabilmi tir (Resim 4).
De i ik kesitler yard m ile eklemin hem santral bölgesi, hem de lateral ve medial kutuplar izlenebilmektedir. Bu
ekilde çe itli artrozlar, tümörler, kistler, fraktürler, gerçek ankilozlar, neoplaziler, geli imsel anomaliler ve di er kemik anomalilerini saptamak mümkündür.24,45 Yüksek çözümleme gücüne ba l olarak kemi e ait dejeneratif de i iklikleri tan mlayabilmektedir. 24,25,45,46
Westesson ve ark.n n47 yapt ar t rmada taze kadavralardan al n p dondurulmu 15 temporomandibular eklemin BT incelemesinde, eklem diskinin %67, kemik yap lar n n ise %87 oran nda kesinlikle gösterilebilece i bildirilmi tir. Bizim çal mam zda da BT sonuçlar na göre,
kondillerin %90 oran nda kesin olarak gözlemlenebilmesi bu literatüre parelellik te kil etmektedir.
Epstein ve ark48 n n temporomandibular düzensizli i olan 55 hasta üzerinde yapm olduklar çal mada, hastalardan al nan panoramik radyograflar n %43,6’s nda kemik anatomisinde de i im gözlemlemi lerdir. Bizim ara t rmam zda da bu çal maya göre biraz daha az oranda (%32,5) kemikte de i ikli e rastlanm t r.
Raustia ve ark.49, mandibular kondiler proçes k r klar n konvansiyonel radyografi ve BT ile de erlendirmi ler ve konvansiyonel radyografilerde görülemeyen yüksek kondiler proçes ve di er fasiyal fraktürlerin tan s nda BT’nin uygun bir teknik oldu unu belirtmi lerdir. Larheim ve ark.50, romatoid artritli hastalar n büyük ço unlu unun TME’sinde herhangi bir anormallik görülmemesini, kemik y k m n n henüz miktar n n çok küçük olmas na, dolay s yla da bunun mevcut konvansiyonel radyografik tekniklerle saptanamamas na ba lam lard r. Bu çal mada panoramik radyografilerle belirlenemedi i halde BT ile tespit edilen 29 dejeneratif de i iklik vakas vard . Bu bulgulara dayanarak, dejenerasyonlar n panoramik radyografi ile tespit edilebilmesi için daha büyük boyutlarda olmas gerekti i kan s na var labilir.
Panoramik radyografi, kraniyomandibular yap lar n genel de erlendirmesinde kullan l d r ama ince osseöz yumu ak doku de i iklikleri için hassas bir metod de ildir. Konvansiyonel radyograflarla görülemeyen fraktürler, dejeneratif de i iklikler ve artiküler disk deplasmanlar n n BT’nin belirleyebilmesi özelli inin, özellikle de hastalar n semptomlar konvansiyonel radyograflarla yeterli olarak tespit edilemedi i durumlarda BT’nin çok yararl oldu u görülmü tür.19 Panoramik film muayeneleri genellikle orta derecede veya ilerlemi kemik y k m n gösterir. Minör kortikal erozyonlar n de erlendirilmesinde BT gereklidir ve i lem öncesi planlama için kemik anomalilerini içeren daha detayl bilgi gerekti inde, ilk muayeneler negatif oldu unda veya kesin olmad nda al nmal d r.51 BT’deki dijital imajlar n gücü, kondil ba ndaki erozyonlar ve küçük sekesterler gibi kemik detaylar n gösterebilme kapasitesinde yatar.52 Panoramik radyografi TME sert dokular ndaki orta dereceli kemik y k m n gösterirken minör kortikal erozyonlar BT’nin daha iyi gösterdi i bizim sonuçlar m za da yans m t r (p<0.001) (Tablo I).
Yap lan tüm bu çal malar n alt nda denilebilirki; panoramik radyografiler genellikle orta derecede veya ilerlemi kemik y k m n gösterse de, hemen hemen her di hekimli i bünyesinde bulunmalar , ula mlar n n kolay
olmas , BT görüntüleme yöntemlerine göre çok daha ekonomik olmalar , radyasyon miktarlar n n dü ük olmas gibi avantajlar yla, klinik muayene bulgular n n da deste i ile TME kondilindeki dejenerasyon varl n n ilk tespitinde hekime ön bilgi vermede yard mc olabilir. Ancak dejenerasyon çok az seviyede ve gözlemlenmesinde s k nt ya an yorsa, ileri bir tetkik için BT kullan lmas uygun olacakt r.
KAYNAKLAR
1. Dalk z M, Beydemir B. Temporomandibular eklem
hastal klar n n te his ve tedavi yöntemleri, Gata Bas mevi Ankara, 1-14, 2003.
2. Wheeler RC. Dental anatomy, physiology and occlusion, W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1974.
3. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion, second ed. St. Louis, Mosby Co; 181-201, 347-355, 375-78, 1989.
4. Moloney F. Internal derangements of the temporomandibular joint; clinical and radiological diagnosis, Aust Dent J, Aug 30(4), 253-59, 1985.
5. Bell WE. Orafacial pains, classification, diagnosis, management. 4th ed. Chicago, Year Book Medical Publishers; pp. 101-113, 1989.
6. Thilander B. Temporomandibular joint disfunction in children, chapter 22 in graber L.W. ed. orthodontics, state of the art esence of the science. The C.V. Mosby Company St. Louis, 1986.
7. Solberg WK. Malocclusion associated with temporomandibular joint changes in young adults of autopsy. Am J Orthod, 89:326,1986.
8. Hilty J. Incidence of temporomandibular disorders in pre-orthodontic patients. J Dental Res, 65:342, 1986.
9. Riolo ML. Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod, 92:467, 1987.
10. Bronstein SL, Tomasetti BJ, Ryan DE. Internal derangements of the temporomandibular joint: correlation of arthrography with surgical findings, J Oral Surg, 39:572-84, 1981.
11. Clark GT, Seligman DA, Solberg WA, Pullinger AG. Guidelines for the examination and diagnosis of temporomandibular disorders. J Crainomand Disord Facial Oral Pain, 3:7-14, 1989.
12. Mc Neill C. Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment and management, The American Academy Of Orafacial Pain. Quintessence, Chicago, 1993. 13. Türker M, Yüceta Z. A z, Di , Çene Hastal klar ve Cerrahisi, Atlas Kitapç l k Ltd. Zti., 573-611, 1997.
14. Lawrence A, Weinberg MS. Practical evaluation of the lateral temporomandibular joint radiograph. Temporomandibular Joint, 51;5,1984.
15. Akan H. Temporomandibular eklemin MR görüntülenmesi. “Manyetik rezonans görüntüleme”. O uz M, Aksungur EH, B çakç K. 14. Ulusal Radyoloji Kongresi, Adana,;49-60, 1994. Brooks.
16. Payne M, Nak elny RA. Temporomandibular Joint Imaging, Clinical Radiology; 51: 1-10, 1996.
17. Bell WE. Temporomandibular disorders. Year Book Medical Publishers, Inc. London, p.,237-50,1986.
18. Aytan AE, Aksoy G, Ada E. Kraniyo mandibular düzensizliklerde ay r c tan yöntemleri ve MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), Ankara Üni. Di Hek. Fak. Derg., 21;147-57, 1994.
19. Christiansen EL, Thompson JR, Hasso AN. CT evaluation of trauma to the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, 45:920-923, 1987.
20. Benson BW, Otis LL. Disorders of the temporomandibular joint. Dent Clinics North America, 38:167-185, 1994.
21. Poyton HG, Pharoah MJ. Oral Radiology, B.C. Decker Inc, Toronto, p. 43-83, 73-186, 313-21, 1989.
22. Goaz PW, White SC. Oral Radiology, 3rd ed., The C.V. Mosby
Co, St. Louis, p.242-65, 1994.
23. Molander B. Panoramic radiography in dental diagnostics. Swed Dent J, 119:1-26, 1996.
24. Blaschke DD. Temporomandibular joint. Oral Radiology Principles and Interpretion, 2nd ed., Toronto. CV Mosby Co;
658-670, 1987.
25. Al-Balkhi KM, Catania JA, Tallents RH. Clinical assessment of the most common imaging modalities including magnetic resonance imaging (MRI). Saudi Dental Journal, 4:120-27, 1992. 26. Berret A. Radiology of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am, 27:527-540, 1983.
27. Hoffman DC, Berliner L, Manzione J, Saccaro R, McGivern BE. Use of direct sagittal computed tomography in diagnosis and treatment of internal derangement of the temporomandibular joint, JADA, 113(3): 407-411, 1986.
28. Chilvarquer I, Mc David WD, Langlais RP, Chilvarquer LW, Nummikoski PV A new technique for imaging the TMJ with apanoramic x-ray machine, Part I. Description of technique, Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 65(5):626-631, 1988.
29. Chilvarquer I, Prihado T, McDavid WD. et al. A new techique for imaging the TMJ with apanoramic x-ray machine, Part 2. positioning with the use of patient data. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 65(5):632-36, 1988.
30. Mejersjo C, Hollander L. TMJ pain and dysfunction; relation between clinical and radiographic findings in the short and long-term. Scandinavian Journal of Dental Research, 92: 241, 1984. 31. Hansson TL. Current concepts about the temporomandibular joint. Journal of Prosthetic Dentistry, 55:370-71, 1986.
32. Habets LL MH, Bezuur JN, Vanoo j CP, Hansson TL. The orthopantomogram, an aid in diagnosis of temporomandibular joint problems. I. The factor of vertical magnification. Journal of Oral Rehabilitation, 14:475-80, 1987.
33. Brooks LS, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA et al. Imaging of the temporomandibular joint, Oral and Max llofac al Rad ology; 83(5): 609-618, 1997.
34. Kuijl BV, Vencken LM, Bont LGM. Temporomandibular joint direct sagittal computed tomography; evaluation of image-processing modalities. J Prosthet Dent, 64:589-95, 1990(A). 35. Kuijl BV, Vencken LM, Bont LGM, Boering G. Temporomandibular joint computed tomography; devolopment of a direct sagittal technique. J Prosthet Dent, 64:709-15, 1990 (B).
36. Kuijl BV, Bont LG, Stegenga B, Boering G. Histologic evaluation of computed tomographic TMJ articular disc visualization. Cranio, 12(2):100-9, 1994.
37. Sernat BG, Laskin DM. The Temporomandibular joint; a biological basis for clinical practice. 4th ed., The W.B. Saunders Com., 165-182, 382-419, 1992.
38. Larheim TA, Johannessen S, Tveito L. Abnormalities of the temporomandibular joint in adult with rheumatic disease. A comparison of panoramic, transcranial and transpharyngeal radiography with tomography. Dentomaxillofacial Radiology, 17:109-13, 1988.
39. Westesson PL. Diagnostic imaging of internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 6:227-44, 1994.
40. Bessette RW, Katzberg R, Natialla J. Severe mandibular trauma in a 42 year old man. J Craniomand. Prac., 3:78-84, 1985.
41. Kansu Ö, Erzen C, Ery lmaz M. Temporomandibular eklem patolojilerinin tan s nda bilgisayarl tomografi. Radyoloji Derg. 1:68-74, 1988.
42. Kirk WS. A comparative study of axial corrected tomography with magnetic resonance imagery in 35 joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 68:646-52, 1989.
43. Ebner KA, Otis LL, Zakhary R, Danforth RA. Axial temporomandibular joint morphology: A corrective study of radiographic and gross anotomic findings. Oral Med Oral Pathol, 69:247-252, 1990.
44. Bibb CA, Pullinger AG, Baldioceda F, Mukakami K, Ross JB. Temporomandibular joint comparative imaging: Diagnostic efficacy of arthroscopy compared to tomography and artrography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Sep;68(3):352-9, 1989.
45. Cohen H, Ross S, Gordon R. Computerized tomography as a guide in the diagnosis of temporomandibular joint disease. JADA, 110:57-60, 1985.
46. Norman JE, Bramley P. Textbook, Color Atlas of the Temporomandibular Joint, Diseases Disorders Surgery. Ipswiich, WS. Cowell Ltd, 90-107, 1990.
47. Westesson PL, Katzberg RW, Tallents RH, Sanchez-Woodsworth RE, Svenson SA. CT and MR of the temporomandibular joint: Comparison with autopsy specimens: AJR, 148:165-1171, 1987.
48. Epstein JB, Caldwell J, BlacknG. The utility of panoramic imaging of the temporomandibular joint in patient with temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod, 92;236-9:2001.
49. Raustia AM, Pthtinen J, Oikarinen KS, Altonen M. Conventional radiographic and computed tomographic findings in cases of fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg, 48:1258-1262, 1990.
50. Larheim TA, Johannessen S, Tveito L. Abnormalities of the temporomandibular joint in adult with rheumatic disease. A comparison of panoramik, transcranial and transpharyngeal radiography with tomography. Dentomaxillofacial Radiology, 17:109-13, 1988.
51. Bjorland T, Larheim TA. Synovectomy and diskectomy of the temporomandibular joint in patients with chronic arthritic disease compared with diskectomies in patients with internal derangement, a 3-year follow-up study. Eur J Oral Sci., 103:2-7, 1995.
52. Pharoach MJ. Temporomandibular joint imaging. Dent Clin North Am, 37:627-643, 1993.
Yaz Ema Adresi:
Yrd.Doç.Dr. Y ld ray Z/ZMAN Erciyes Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi
Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal Kampüs 38039 Melikgazi / KAYSER/ Tel : 0 352 4374937 Fax : 0 352 4380657 E-posta : drsisman@yahoo.com
drsisman@hotmail.com
