1 T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
SEZARYENDE UYGULANAN ANESTEZİ YÖNTEMLERİNİN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ARDA YAMAN
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Vicdan FIRAT
1 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER 1 GİRİŞ 2 GENEL BİLGİLER 3 MATERYAL VE METOD 19 BULGULAR 20 TARTIŞMA 26 SONUÇ 31 ÖZET 33 KAYNAKLAR 35
2 GİRİŞ
Obstetrik cerrahide en önemli girişim sezaryendir ve günümüzde sezaryen oranları hemen hemen tüm dünyada hızlı bir artış göstermektedir.
Günümüzde sezaryenle doğum güvenli görülmekle birlikte çeşitli riskler taşımaktadır ve hasta morbidite ve mortalitesine neden olabilmektedir. Diğer taraftan anne ve henüz doğmamış bebek anestezi ve analjezi uygulamaları yönünden de gebeyi özellikli konuma getirmektedir. Normal bir cerrahi anestezide sadece bir kişinin güvenliği ve optimal koşullar sağlanmaya çalışılırken; sezaryende annenin ve annede oluşan her türlü değişiklikten etkilenen fetusun da güvenliği sağlanmak zorundadır. Bu nedenlerle sezaryende uygulanacak anestezi yöntemi önem kazanmaktadır.
Sezaryen anestezisinde genel veya rejyonal anestezi teknikleri uygulanabilir. Anestezi yöntemi belirlenirken annenin sağlık durumu, yandaş hastalıkları ve fetüsün durumu ile girişimin aciliyet derecesi göz önünde bulundurulmaktadır.
Bu çalışmada, hastanemizde Ocak 2015- Aralık 2015 yılları arasında sezaryen operasyonu geçiren gebelerde uygulanan anestezi yöntemlerinin (genel, spinal, epidural ve kombine spinal-epidural) retrospektif incelenmesi amaçlanmıştır.
3
GENEL BİLGİLER
Gebelik sonucu meydana gelen fizyolojik değişiklikler ile gebeliğe bağlı ortaya çıkan problemlerin ve komplikasyonların sağaltımı, sağlıklı bir bireyin en iyi şekilde dünyaya getirilmesi ve sonrasında hem bebek hem de annenin sağlık durumunun stabilizasyonu hakkındaki araştırmalar günümüzde de hem obstetrinin hem de anestezinin vazgeçilmez yapıtaşlarını oluşturmaktadır.
Anestezistler hem vajinal doğum hem de cerrahi bir girişim olan sezaryen nedeniyle anestezi ve analjezi uygulamak için gebelerle karşılaşmaktadır. Normal doğum kontrendike ise, vajinal doğumun güvenle tamamlanması mümkün değilse veya doğumdan sonra anneye veya fetusa ait morbidite gelişimi öngörülüyorsa sezaryen uygulanır. En sık sezaryen endikasyonları doğumun ilerlememesi, güvensiz fetal kalp hızı, sefalopelvik uyumsuzluk, malprezentasyon, prematürite, önceden sezaryenle doğum yapmış olmak ve korpusu içeren uterin cerrahi geçirmiş olmayı kapsar. Sezaryen anestezisinde genel veya rejyonal anestezi yöntemleri uygulanmaktadır. Son yıllarda rejyonal anestezi hasta konforu sağlaması, annenin uyanık olup doğum anında bebeğini görmesi, daha az neonatal depresyona neden olması, operasyon
sonrası ağrı kontrolüne olanak sağlaması ve genel anestezinin potansiyel
komplikasyonlarından kaçınılması nedeniyle tercih edilmektedir 1,2
.
Sezaryende genel anestezinin avantajları; hızlı indüksiyon sağlaması, daha az hipotansiyon ve daha az kardiyovasküler depresyona neden olması, daha iyi hava yolu kontrolü sağlanmasıdır. Acil sezaryende genel anestezinin tercih edildiği, santral blokların kontrendike olduğu durumlar; şok, septisemi, lumbal disk hernisi, fetal asfiksi, koagülopati, enfeksiyon ve rejyonal anestezi yöntemlerinin hasta tarafından kabul edilmemesi şeklinde sıralanabilir. Sezaryen operasyonlarında genel anestezinin riskleri ise; gastrik içeriğin pulmoner aspirasyonu ve entübasyon güçlüğü, maternal hiperventilasyon, neonatal depresyon ve uterin atoniye bağlı kanamalardır 3, 4, 5, 6. Obstetrik hastalarda diğer cerrahi hastalara göre daha
yüksek oranda entübasyon güçlüğü görülür6. Bu nedenlerle anestezist, gebelik süresince
annede oluşan fizyolojik değişiklikleri, anestezik ajanların fetüs ve yenidoğanda direkt ve indirekt etkilerini, değişik anestezik tekniklerin risklerini ve yararlarını, özelikle obstetrik komplikasyonlarını iyi bilmek zorundadır. Hiçbir anestezik ajan ve teknik doğum hastaları
4
için ideal değildir. Gebeye uygulanacak anestezi yönteminin seçimi; hastanın isteğine,
obstetrik gereksinimlere ve anestezistin deneyimine bağlıdır 7.
GEBELİKTE MATERNAL FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Gebelik süresince annenin gebelik ve doğum sürecini tolere edebilmesi için maternal organ sistemlerinin hepsinde fizyolojik değişiklikler oluşur. Bu değişiklikler korpus luteum ve plasentadan salgılanan hormonlar ile başlatılırken, ikinci ve üçüncü trimestırda büyüyen uterusun mekanik etkileri ile daha da artar. Meydana gelen bu fizyolojik değişiklikler obstetrik anesteziye
özellik ve önem kazandırmaktadır 8
, 9. Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri: Kalp debisi
Gebeliğin 8-10. haftalarından itibaren anneye ait böbrek, karaciğer, akciğerler, kas iskelet sistemi ve uterusta ortaya çıkan kanlanma artışına olanak sağlayabilmek için kalp debisi artmaya başlar. İkinci trimestır sonunda kalp debisi en yüksek düzeyine ulaşır ve başlangıç düzeylerine göre
yaklaşık %30-50 artış gösterirken10
, son trimestır süresince bir plato dönemi izlenir.
Kalp debisi; kalbin atış hacmi ile kalp hızının çarpımına eşittir, kalbin atış hacmini etkileyen en önemli iki faktör ise kan hacmi (önyük) ve sistemik damar direncidir (artyük). Gebelikle beraber annenin kalp debisinde görülen artışın nedeni gebelikte artan kalp hızı ve artan kan hacmi
(önyük) ile beraber sistemik damar direncinde (artyük) görülen azalmadan kaynaklanmaktadır 10
. Kan hacmi
Kan hacmindeki artış anneyi doğum sırasında oluşabilecek kan kaybından korumaya yöneliktir. Gebelikte kan hacmi ile birlikte eritrosit kütlesi de artar.Ancak plazma hacmindeki artış eritrosit sayısındaki artıştan daha fazla olduğu için gebelikte hemodilüsyon ve fizyolojik anemi görülür.Gebeliğin sonuna doğru kan hacmi yaklaşık %30-50 artar. Çoğul gebeliklerde bu artış daha fazladır. Son trimestırde renin-anjiotensin-aldosteron etkisiyle su ve tuz tutulumu vücuttaki sıvı artışının bir nedenidir.
Kalp atım hızı
Gebeliğin ilk haftasından itibaren kalp hızı da artmaya başlar ve istirahat sırasındaki kalp hızı gebelik öncesine göre yaklaşık 10-20 atım/dk fazladır. Nedeninin östrojenin kalp kası alfa
reseptörlerinin sayısını artırmasına bağlı olduğu bildirilmektedir 11
5 Sistemik damar direnci ve kan basıncı
Düşük dirençli uteroplasental dolaşımı etkin bir şekilde sağlayabilmek için sistemik damar direncinde azalma görülür. Damar direncindeki bu azalmayı sağlayan mekanizma tam olarak anlaşılamamış olsa da, norepinefrin ve anjiotensin-II gibi vazokonstrüktif etkisi olan ajanlara
yanıtın azaldığı bilinmektedir 10
. Ayrıca gebelikte artan progesteron da vazodilatasyona neden olmaktadır.
Solunum Sistemi Değişiklikleri,
8, 13,14, 15
Gebelikte artan ekstravasküler sıvı ve vasküler engorjman sadece ekstremitelerde ödeme neden olmaz, üst hava yolunda da sorun yaratabilir.Birçok gebe kadın nazal solunum güçlüğünden şikayetçidir. Kolay hasar görebilen müköz membran yapısı özellikle nazofaringeal havayolu ile nazogastrik ve endotrakeal tüplerin yerleştirilmesi sırasında ciddi kanamalara neden olabilir.Obez,kısa boyunlu ve göğüsleri büyümüş olan gebelerde laringoskopi güç olabilir.
1.Hiperventilasyon
2.Düşük arteryel parsiyel karbondioksit basıncı(PaCO2) 3.Artmış ekspiratuar rezerv volüm
4.Artmış rezidüel volüm
5.Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite 6.Artmış dakika ventilasyonu
7.Gebenin ve fetusun temel metabolik değişiklikleri nedeniyle O2 tüketiminde artma solunum sistemi ile ilgili meydana gelen değişikliklerdir.
Hematolojik Değişiklikler16
Gebelikte minerelokortikoid aktivitenin artması nedeniyle sodyum retansiyonu ve vücudun su içeriğinde artış meydana gelir. Gestasyonun erken döneminde plazma volümü ve total kan volümü artmaya başlar. Eritrosit hücre volümünün göreceli olarak daha az artışı hemoglobin ve hematokritteki azalmanın nedenidir. Hücresel bağışıklıkta azalma ve viral enfeksiyonlara yatkınlık artışı olabilir. Miyad gebede serum kolinesteraz aktivitesi normalin % 20 altına iner ve doğum sonrası en düşük seviyededir. Düşük dozda süksinilkolinin uzun süreli apneye neden olmadığı bilinmektedir. Miyad gebede total plazma protein konsantrasyonu 6 g/dl nin altına iner , dolaşımdaki toplam miktar ise artar. Albumin konsantrasyonundaki göreceli olarak daha fazla azalma nedeniyle albumin/globulin oranı azalır. Serum protein konsantrasyonundaki azalma proteine bağlanan ilaçların serbest fraksiyonlarında artışa neden olabilir. Ayrıca fibrinojen ve Faktör 7,8,9,10 ve 12 konsantrasyonlarında artma, faktör 11 düzeyinde azalma meydana gelir.
6 Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri 8,
9,13,14 1.Gastroözefageal reflü ve özefajit riskinde artma 2.GİS motilite ve sekresyonunda azalma
3.Mide boşalmasında yavaşlama 4.GİS tonusunda azalma
Renal Sistem Değişiklikleri 14
1.Sırtüstü pozisyonda böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızında azalma 2.Progesteron ve büyüyen uterusun etkisiyle hafif hidroüreter ve hidronefroz gelişimi
3.Glukoz ve aminoasitlerin renal tübüler eşiğinin azalmasi, hafif glukozüri(110 g/dl) veya proteinüri (<300 mg/dl),
4.Serum üre ve kreatinin düzeylerinde azalma Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri 14
1.Aorta-kaval bası nedeniyle epidural venöz sistemde dolgunlaşma, epidural ve subaraknoid aralıkta daralma
2.Epidural ve intratekal olarak verilen lokal anestezik solüsyonların yayılımında artma 3.Eylemin evresi ve ıkınma derecesine göre beyin omurilik sıvısı basıncında artma 4. Lokal anesteziklere karşı duyarlılık artışı
Hepatik Değişiklikler
Hepatik fonksiyon ve kan akımı değişmez. 3. Trimestırde serum transaminazları ve laktat dehidrogenaz düzeyinde az miktarda yükselme gözlenebilir. Plasentadan salgılanması nedeniyle serum alkalen fosfatazda hafif derecede yükselmeler görülür. Yüksek progesteron düzeyleri kolesistokinin salınımını inhibe ederek safra kesesinin tam olarak boşalmamasına yol açar. Safra asidi kompozisyonunun değişmesi gebelik sırasında safra taşı oluşumunu kolaylaştırır.
Metabolik Değişiklikler
Gebelikte karmaşık metabolik ve hormonal değişiklikler oluşur. Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarının değişmesi fetal büyüme ve gelişimi destekler. Bu değişiklikler açlığa benzer, glukoz ve aminoasit düzeyleri düşük, serbest yağ asitleri ve keton ve trigliserit düzeyleri yüksektir. Gebelik sırasında insülin düzeyleri sabit bir şekilde yükselir. İnsan koryonik somatomammotropini olarak da adlandırılan insan plasental laktojenin plasentadan salınımı gebeliğe eşlik eden göreceli insülin direncinden sorumludur. İnsülin sekresyonunun artmasına yanıt olarak pankreatik beta hücre hiperplazisi olur. İnsan koryonik gonadotropin sekresyonu ve östrojen düzeylerinin artması tiroid bezi hipertrofisine ve tiroid bağımlı globulinin artmasına neden olur.
7 İskelet ve Kas Değişiklikleri
Gebelikte relaksin düzeylerinin artması; serviksi yumuşatarak, uterus kontraksiyonlarını inhibe ederek, simfizis pubis ve pelvik eklemleri gevşeterek doğuma hazırlığa yardım eder. Omurganın ligamentöz gevşekliği sırt hasarı riskini artırır.
UTEROPLASENTAL DOLAŞIM
Sağlıklı fetusun gelişimi ve korunması için normal uteroplasental dolaşımın varlığı önemlidir. Uteroplasental yetersizlik intrauterin fetal gelişim geriliğinin önemli bir nedenidir. Bu dolaşımın bütünlüğü hem yeterli uterin kan akımına hem de normal plasental fonksiyona bağlıdır.
Uterin kan akımı
Termde uterin kan akımı kalp debisinin % 10 u (600-700 ml/dk) dur. Normalde uterin kan akımının %80 i plasentayı besler, geri kalanı ise myometriuma gider. Gebelikte uterin damarlar maksimum dilate olduğu için otoregülasyonu yoktur ancak uterus damarları alfa-adrenerjik agonistlere duyarlı kalır. Uterin kan akımı genellikle respiratuvar gaz basınçlarından fazla etkilenmez ancak aşırı hipokapni (parsiyel karbondioksit basıncı < 20 mmHg) uterus kan akımını azaltabilir ve fetal hipoksemi ve asidoza neden olabilir.
Uterus damarları zengin alfa–adrenerjik ve muhtemelen bir miktar beta- adrenerjik reseptöre sahiptir. Kan akımı uterusun arteriyel ve venöz basınçları arasındaki farkla doğru orantılı ve uterin vasküler dirençle ters orantılıdır. Gebelikte başlıca üç faktör uterus kan akımını azaltır:
1- Sistemik hipotansiyon
Gebelik sırasındaki hipotansiyonun sık nedenleri aorta-kaval kompresyon, hipovolemi ve rejyonal anestezi sonrasında sempatik blokajdır.
2 –Uterin vazokonstriksiyon
Doğum sırasında stres nedenli endojen katekolaminlerin salınımı uterusta arteriyel vazokonstriksiyona neden olur. Alfa-adrenerjik aktiviteli bir ilaç vazokonstriksiyonla potansiyel olarak uterus kan akımını azaltabilir. Daha çok beta-adrenerjik aktiviteye sahip olan efedrin, gebelik sırasındaki hipotansiyonun tedavisi için seçilecek ajandır. Fenilefrin ve metaraminol gibi alfa-adrenerjik agonisterin efedrin kadar etkili oldukları ve fetal asidoza daha az yol açtıkları bilinmektedir.
8
Uterin kontraksiyonlar uterusun venöz basıncını artırarak uterus kan akımını azaltır. Doğum ve oksitosin infüzyonları sırasında hipertonik kontraksiyonlar uterin kan akımını kritik derecede tehlikeye sokar.
Plasental fonksiyon
Plasenta hem maternal hem de fetal dokulardan oluşur ve her ikisinden kanlanır. Fetus respiratuvar gaz değişimi beslenme ve atık eliminasyonu için plasentaya bağımlıdır. Plasental değişim altı mekanizma ile oluşur.
1-Difüzyon
Solunum gazları ve küçük iyonlar bu yolla taşınır ve anestezide kullanılan ilaçların çoğunun moleküler ağırlığı binin altındadır ve plasentayı difüzyonla kolayca geçerler.
2-Ozmotik ve hidrostatik basınç
Su ozmotik ve hidrostatik basınçla geçer. 3-Kolaylaştırılmış difüzyon
Glukoz fetal dolaşıma spesifik bir transport molekülü ile kolaylaştırılmış difüzyon ile enerji tüketimi olmaksızın girer.
4-Aktif transport
Amino asitler, vitamin B12 , yağ asitleri ve bazı iyonlar bu mekanizmayla geçer. 5-Veziküler transport
İmmünglobulinler gibi büyük moleküller pinositozla taşınır. Demir, ferritin ve transferin ile kolaylaştırılan bu mekanizmayla girer.
6-Membran bozuklukları
Plasenta membranındaki yırtıklar anne ve fetus kanının birbirine karışmasına neden olur.Bu durum RH duyarlılığının temelini oluşturur.
9 Anestezik ajanların plasental geçişi
Bir ilacın plasentadan geçişi fetal umbilikal vendeki konsantrasyonunun maternal venöz konsantrasyona oranıyla ifade edilir (UV/MV) . Fetal dokulara alımı ise fetal umbilikal arter konsantrasyonunun umbilikal ven konsantrasyonuna oranıyla ilişkilidir (UA/UV). Gebeye uygulanan ilaçların fetusa etkileri ilacın veriliş yolu (intramüsküler, intravenöz, epidural veya intratekal) ,doz, veriliş zamanı ve fetal organların gelişimi gibi faktörlere bağlıdır. Doğumdan saatlerce önce veya doğumdan hemen önce uterus kontraksiyonu sırasında tek intravenöz bolus olarak verilen bir ilacın fetusta yüksek düzeylere çıkması beklenmez. Anestezik ajanların belirgin plasental geçişine rağmen günümüzde doğumda kullanılan anestezik tekniklerin fetus üzerine etkileri genellikle minimaldir.
Bütün inhalasyon ajanları ve intravenöz ajanların çoğu plasentayı geçer. İnhalasyon ajanları sınırlı dozlarda uygulandığında (< 1 MAC) çok az fetal depresyona yol açar.
Ketamin, propofol ve benzodiazepinler plasentayı kolayca geçer. Çoğu opioid plasentayı kolayca geçse de yenidoğan üzerindeki etkileri değişkendir.
Yenidoğanlar morfinin respitatuvar depresan etkilerine diğer opioidlere göre daha duyarlıdır. Fentanil plasentayı kolayca geçse de doğumdan hemen önce yüksek intravenöz dozlarda verilmediği sürece fetusa etkileri minimaldir. Epidural ya da intratekal fentanil, sufentanil ve daha az oranda morfin genellikle minimal neonatal etkiler oluşturur. Remifentanil de plasentayı kolayca geçer ve yenidoğanda solunum depresyonu yapma potansiyeli vardır. Kas gevşeticilerin yüksek iyonizasyon özelliği plasental geçişi engeller ve fetus üzerine minimal etkilere yol açar. Lokal anesteziklerin plasental geçişi ise üç faktöre bağlıdır ;
1- pKa 2- Maternal ve fetal pH 3- Proteine bağlanma derecesi
Yüksek oranda proteine bağlanan ajanlar plasentayı yavaş geçer. Bupivakain ve ropivakainin lidokaine göre daha fazla proteine bağlanması bu ajanların daha düşük fetal kan düzeylerine sahip olmalarının sebebidir.
Maternal uygulanan efedrin, beta-blokerler,vazodilatatörler , fenotiyazinler , antihistaminikler ve metoklopromid fetusa geçer.
10
SEZARYENDE ANESTEZİ YÖNTEMLERİ GENEL ANESTEZİ
Genel anestezi hastanın rejyonal yöntemi reddetmesi, fetal distres, kordon sarkması, plasenta previa gibi hızlı indüksiyon gereken, zamana karşı yarışılan durumlarda ve koagülopati, enfeksiyon, kanama gibi rejyonal anestezinin kontrendike olduğu durumlarda üstünlük kazanabilir. Genel anestezi aynı zamanda makat geliş, transvers geliş ve çoğul gebeliklerde
yeterli uterus gevşekliğini sağlaması nedeniyle de tercih edilmektedir17, 18. Ayrıca rejyonal
anestezinin aksine daha az hipotansiyon riski, kardiyovasküler stabilitenin daha iyi sağlanması,
hava yolu ve ventilasyonun daha iyi kontrolü nedeniyle de avantajlıdır, 19
.
Preoperatif dönemde anestezik bakıda hava yolu iyi değerlendirilmelidir. Çünkü başarısız entübasyon başta gelen anne ölüm nedenlerinden biridir. Zor hava yolu beklentisi varsa uyanık entübasyon veya fiberoptik laringoskopi koşulları hazır bulundurulmalıdır. Entübasyon veya maske ile ventilasyon başarısız olduğunda laringeal maske sıklıkla kullanılmaktadır.
Premedikasyon çoğunlukla gerekli değildir20,21
. Antiemetik olan metoklopramid intravenöz uygulanarak mide boşalması kolaylaştırılır ve gastroözefageal sfinkter tonusu arttırılır. Obstetrik
anestezide mortalitenin başta gelen sebebi mide içeriğinin aspirasyonudur8, 22
. Uterusun neden olduğu aorto-kaval basıyı önlemek amacıyla uterusun sola deviasyonunun sağlanması önemlidir. Kan basıncı, pulsoksimetre, ısı probu, kapnogram, EKG ile monitorizasyon yapılır.
Preoksijenizasyon ilk ve çok önemli bir basamaktır. Yüze iyi oturan bir maskeyle %100 O2 ile
solutulur. Çoğu zaman 30sn içinde 4 vital kapasite solunumu da yeterlidir8, 9, 13, 14.İndüksiyon
hasta hazırlanıp boyanıp örtüldükten sonra yapılmalıdır. Fetüs ve yenidoğanın anesteziden mümkün olduğunca az etkilenmesi için indüksiyon ile doğum aralığı kısa tutulmalıdır. Hızlı anestezi indüksiyonu için tiyopental4-7 mg/kg, etomidat 0,3 mg/kg, ketamin 0,75 mg/kg ve
propofol 2-2,5 mg/kg dozda kullanılmaktadır23. Genel anestezi indüksiyonunda en sık kullanılan
anestezik ajan tiyopental, plasentaya hızla geçmekte ve bir tek maternal intravenöz doz sonrası ilaç umblikal venöz kanda 30 sn. içinde tespit edilmektedir. Tiyopental indüksiyon dozu 4mg/kg’ ı geçmedikçe fetüs beyninde yüksek konsantrasyonlara ulaşmamaktadır. 8 mg/kg gibi yüksek dozlarda yenidoğanda depresyon görülmektedir. Tiyopental 4 mg/kg dozda uygulandığında anne
11
ve çocuk kanında dilüe olması ve fetüs karaciğerinde metabolize olması nedeniyle anlamlı yenidoğan depresyonu görülmemektedir. Kas gevşetici olarak 1-2 mg/kg süksinilkolin, 0,6 mg/kg roküronyum ya da 0,5 mg/kg atrakuryum tercih edilebilir.
Volatil anesteziklerin düşük konsantrasyonda neonatal depresyona neden olmadığı, kan kaybını artırmadığı bilinmektedir. Anneye bilinç kaybı yapacak kadar inhalasyon anesteziği verilmesi, annenin uyanık veya olayların farkında olmasının doğurduğu stresten daha zararlı değildir. % 1
sevofluran veya % 3desfluran uygulanması yeterli olur13,14,24,25,26, 27.
Anestezi altında aşırı pozitif basınçlı ventilasyon ile uterin kan akımı azalır, annede oksihemoglobin eğrisi sola kayar ve fetusun oksijen alımı azalır. Ayrıca hiperventilasyon ile
gelişen hipokarbiye (annede PaCO2 20-25mmHg) bağlı vazokonstrüksiyon umblikal kan akımını
azaltarak fetal hipoksemi ve asidoza yol açar. Bu nedenle PaCO2’nin 30-33mmHg arasında
tutulması için kapnograf ile end-tidal CO2 monitorizasyonu gereklidir, 28, 29.
Ameliyat bitiminde inhalasyon anestezikleri kesilir, kas gevşetici etkisi geri döndürülür.Anne
uyanık ise, uyarılara cevap verebiliyorsa, yeterli solunum varsa ekstübe edilir29,30, 31
.
REJYONAL ANESTEZİ
Rejyonal anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir. Rejyonal anestezi yöntemlerinin uygulanması genel anestezi uygulamaları ile eşzamanlı olarak başlamamıştır. Asepsi, antisepsi ve sterilizasyon kavramlarının ortaya konması, lokal anestezik ilaçların sterilize edilmeleri sonrasında rejyonal anestezi yöntemlerinin kullanılır hale gelebilmiştir. Rejyonal anestezinin uygulanmasının zaman alması ve etkisinin geç başlaması istenmeyen yönlerindendir. Ancak özellikle son yıllardaki teknolojik gelişmelerin rejyonal anestezinin uygulanabilirliğini artırması anesteziyoloji ve algoloji pratiklerinde kullanımını arttırmıştır.
Günümüzde gelişmiş ülkelerde rejyonal anestezi sezaryen için kullanılan en yaygın anestezi yöntemidir. Rejyonal anestezinin; doğumda annenin uyanık olması, havayolu manipülasyonu gerektirmemesi, havayolu reflekslerinin korunuyor olması, kan kaybının azalması, ilaca bağlı
12
fetal depresyon olasılığının azalması ve postoperatif analjezinin sağlanması gibi avantajları vardır. Bunun yanında yetersiz blok, yüksek ve total spinal blok, lokal anestezik toksisitesi ve nadiren kalıcı nörolojik sekel gibi potansiyel yan etkileri vardır. Şiddetli koagülopati, sepsis, uygulama yerinde infeksiyon, hastanın reddetmesi gibi durumlar rejyonal anestezinin kesin kontrendikasyonlarıdır. Hipovolemi, aktif kanama ve şiddetli fetal distress ise rölatif olarak kontrendikasyondur.
Sezaryen için, T4 seviyesinde sensoriyal blokaj gerekir. Lokal anestezik ilaç enjeksiyonu sonrasında hasta, uterus sol tarafa yer değiştirecek şekilde supin pozisyonuna getirilir. İlave O2 (%40-50) verilir, kan basıncı stabilize olana kadar 1-2 dk.’da bir ölçülür. Yüksek sempatik blokaj nedeniyle, tüm hastalara sinir bloğu ile eş zamanlı 10-15 ml/kg kristalloid solüsyonu verilmesi önerilmektedir.
Spinal anestezide profilaktik efedrin verilebilir. Epidural anestezi sonrası hipotansiyon daha yavaş başlar. Hafif trendelenburg pozisyonu T4 sensoriyal seviyeyi sağlamayı kolaylaştırabilir ve ciddi hipotansiyonu engellemede yardımcı olabilir. Aşırı trendelenburg pozisyonunun pulmoner gaz alışverişine zarar verdiği bilinmektedir.
Kombine spinal - epidural blok spinal ve epidural bloğun birlikte uygulanma tekniğidir. Özellikle yandaş hastalıkları olan hastalarda her iki blokun tek başına uygulanmasına göre önemli avantajlar sağlar. Tek başına epidural blok uygulamasında yüksek dozdaki lokal anestetik önemli oranda hipotansiyona neden olabilir. Analjezi düzeyinin ayarlanması zordur. Bu teknikte yerleştirilen epidural kateter ile postoperatif ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi veya kontinü yada aralıklı uygulamalar mümkün olur. Kombine spinal - epidural blok uygulaması ile her iki tekniğin dezavantajlarından korunurken avantajlarından yararlanılır.
1.Spinal Anestezi
Spinal anestezi kontrendikasyonları: 1) Hastanın işlemi kabul etmemesi 2) Hipovolemi
3) Dehidratasyon 4) Lokal enfeksiyon
13 5) Septisemi
6) Kafaiçi basıncının arttığı durumlar 7) Kanama diatezi
8) Spinal kord progressif hastalıkları 9) Antikoagülan tedavi
Avantajları
1. Anestezinin hızlı başlaması 2. Basitliği
3. Güvenilirliği (Başarısızlık oranı %2.8 civarında) 4. Depresan medikasyona fetusun minimal maruz kalması
5. Epidural anesteziye göre daha yoğun ve daha güvenilir sakral sinir bloğu 6. Epidural anesteziye göre daha büyük motor blok
7. Epidural anesteziden daha az titreme 8. Hasta uyanık, aspirasyon tehlikesi minimal 9. Annenin doğuma iştirakine izin verir 10. Cerrahiye stress cevabı azaltır.
Dezavantajları
14 2. İntrapartum bulantı-kusma
3. Postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı
KOMPLİKASYONLAR
1. Periferik sinir lezyonları 2. Kraniyal sinir paralizisi
3. Spinalkord veya kauda equinaya direkt hasar 4. Spinal hematom
5. Septik veya aseptik menenjit 6. Kronik adeziv araknoidit 7. Menenjit
2.Epidural Anestezi Avantajları
1. Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı 2. Dural ponksiyon olmaması
3. Kateter takılması daha uzun süreli anestezi ve analjezi
4. Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderilmesi 5. Genel anesteziye göre intraoperatif kan kaybının %50 az olması
15 7. Cerrahiye stress yanıtı azalması
Dezavantajları
1. Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç
2. Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opioid gereksinimi:
a.Subaraknoid enjeksiyon ile total spinal blok potans b. Masif epidural veya subdural enjeksiyon potansiyeli c. İntravasküler enjeksiyon potansiyeli
d. Bebeğin ilaca maruz kalması daha fazla
3. Spinal anesteziye oranla daha fazla titreme
4. Yanlış tekniğe bağlı daha fazla başarısızlık oranı
Kontrendikasyonlar
1. Hastanın istememesi
2. Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit varsa veya akut jeneralize enfeksiyon
3. Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite
4. Pıhtılaşma bozukluğu
5. Santral sinir sistemi hastalığı
Epidural anestezinin komplikasyonları:
16 2. Bradikardi
3. Bulantı -kusma
4. Yüksek epidural anestezi 5. Dura yaralanması
6. Total spinal anestezi
7. Yanlışlıkla epidural ven ponksiyonu 8. Üriner retansiyon
9. Epidural hematom
10. Radiküler lezyonlar
11. İğnenin kırılması
12. Epidural katetere bağlı komplikasyonlar
13. Lokal anestezik toksisitesi
14. Araknoidit
15. Abse
16.Unilateral ve/veya inkomplet anestezi
3.Kombine Spinal - Epidural Anestezi
Sezaryen için epidural ve intratekal anestezinin bir arada kullanıldığı teknikler de uygulanabilir. Epidural iğnenin uygun şekilde yerleştirilmesinden sonra, içinden, daha küçük olan spinal iğne
17
ilerletilir ve subaraknoid alana lokal anestezik enjekte edilir. Daha sonra ilerletilen ve epidural mesafeye bırakılan kateter, anestezi için ek doz ve etki uzaması sağlar, ayrıca postoperatif analjezi için kullanılabilir. Avantajları dezavantajları ve kontrendikasyonları ise spinal ve epidural uygulamalarla aynı şekildedir.
YENİDOĞANIN DEĞERLENDİRİLMESİ APGAR SKORLAMASI
Her yenidoğan bebekte doğar doğmaz klinik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmenin amacı;
1- Acil girişim veya özel bakım gerektiren bir durum olup olmadığının belirlenmesi, 2- Majör veya minör bir anatomik anomali varlığının saptanması,
3- Daha sonraki muayeneye esas oluşturacak bulguların kaydedilmesidir32 .
1952 yılında Virginia APGAR tarafından geliştirilen Apgar skoru, yenidoğan bebeğin klinik
durumunun çabuk bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir32,33
.
Apgar skorları değerlendirilmesi
PARAMETRE 0 1 2
Kalp ritmi Kalp sesleri yok <100/dk >100/dk
Solunum Yok Yüzeyel,
Düzensiz
Düzenli, Kuvvetli
Kas Tonusu Genel hipotoni Ekstremitelerde hafiffleksiyon
Hareketli , ekstremiteler fleksiyonda Refleks
irritabilite Yok Yüzde hafif mimik
Hareket,ağlama, öksürük
Deri rengi Siyanoze veya soluk Ekstremiteler siyanoze, gövde pembe Ekstremiteler ve gövde pembe
18
8-10 puan arası; bebeğin iyi durumda olduğunu,4-7 puan arası; bebeğin tehlikede olduğunu,0-4
puan arası; bebeğin durumunun çok ağır olduğunu gösterir34
.
Apgar skoru doğumda bebeğin ne kadar yeniden canlandırılmaya gereksinim duyduğu ve yeniden canlandırma çabalarına nasıl yanıt verdiği hakkında oldukça doğru retrospektif bir fikir verir. Doğumu takiben 1, 5. ve nadiren 10. Dakikalarda değerlendirilir. Beş objektif bulgudan oluşan 10 puan bebeğin durumunun mükemmel olduğunu gösterir, fakat bebeklerin çoğunda
değişik derecelerde akrosiyanoz gözlendiği için 10 tam puan nadiren verilir33
. 1. dakika Apgar skoru; genellikle umblikal kanın pH’ı ile ilişkili olup, intrapartum asfiksinin ve yardımcı solunum gereksiniminin bir göstergesidir. Beşinci dakika Apgar skoru; yenidoğan dönemindeki ölümlerin ve ilerdeki nörolojik gelişimin değerlendirilmesi açısından, birinciye göre daha doğru bir fikir verir.
Maternal sedasyon veya analjezi yenidoğanın kas tonusu ve refleks irritabilitesini azaltabilir. APGAR skorlamasındaki komponentlerden kas tonusu, deri rengi ve refleks irritabilite kısmen fizyolojik maturasyona bağlıdır. 1. ve 5. dakika Apgar skoru düşüklüğü, bebeğin resüsitasyona gereksinim duyduğunun en iyi kanıtıdır. Düşük bir skor her ne kadar hipoksinin bulgusu olsa da, diğer faktörlerden de etkilenmiş olabilir. Nörolojik hasar olduğunu söyleyebilmek için 10. dakika Apgar skorunun 0-3 olmasının yanısıra, erken prenatal konvulziyonve uzamış hipotoni olması gerekir. Bunlardan biri tek başına ağır veya uzun seyirli asfiksi oluştuğuna dair yeterli bulgu olamaz.
19
MATERYAL VE METOD
Çalışmamız, hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yapıldı.
Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2015- Aralık 2015 tarihleri arasındaki dönemde sezaryen operasyonu geçiren gebelerin anestezi yönetimi ve yenidoğan kayıtları retrospektif olarak tarandı.
Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı ve haftası, paritesi, sezaryenin acil ya da elektif olması, yandaş hastalıkları, uygulanan anestezi yöntemi (genel,spinal,epidural ve kombine spinal-epidural), yenidoğanın boyu ve kilosu, yenidoğan 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve annenin yoğun bakım ihtiyacı kaydedildi. Bu yöntemlerin anne ile yenidoğan üzerine etkileri değerlendirildi.
İstatiksel analiz
İstatiksel analiz için SPSS 21.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma ve ortanca olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için çoklu bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ANOVA Test, sağlanmadığı durumda Kruskal Wallis Test; ikili bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ise T Test kullanıldı. Kategorik değişkenler için ise Ki-Kare koşulu sağlandığı durumda çoklu ve ikili grup karşılaştırmalarında Ki-Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal veriler arasındaki ilişkide normal dağılım sağlandığı korelasyonlar için Pearson istatistiği kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05 ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.
20 BULGULAR
Araştırma kapsamına alınan hastaların yaş, boy ve kilo verileri değerlendirildiğinde, hastaların yaş ortalaması 30,08±5,54 (min:20, max:45), boy ortalaması 161,69±6,25cm (min:145, max:180) ve kilo ortalaması 78,08±13,31 kg (min:42, max:163) olarak hesaplanmıştır (Tablo1). Hastaların postoperatif komplikasyonları değerlendirdiğinde operasyon sonrası 4 hastanın anestezi yoğun bakıma, 2 hastanın dahiliye yoğun bakıma ve 1 hastanın da göğüs yoğun bakıma yatırıldığını tespit ettik. Hastaların yoğun bakıma transferi ile uygulanan anestezi metodu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (Tablo1).
Tablo1. Hastaların Anestezi Yöntemleri Ve Demografik Verileri *p<0.05
Araştırma kapsamına alınan hastaların gebelik sayısı ve parite sayılarına bakıldığında toplam gebelik sayısı 1 ile 12 arasında, parite 0 ile 9 arasında değişmekteydi. Hastaların en çok gebelik sayısı %31,8 ile 2 gebelik olurken, en yüksek parite sayısı %40 ile 0 ve %37,2 ile 1 olarak hesaplanmıştır (Tablo2).
GENEL SPİNAL EPİDURAL EPİ-SPİ TOPLAM P değeri
HASTA SAYISI 194 (%11,6) 1385(%83,7) 29(%1,8) 49(%2,9) 1657 (100) YAŞ(MİN-MAX) 30,5±5,3 (20-45) 30,01±5,5 (20-44) 29,3±5,5 (20-43) 30,4±5,9 (20-42) 30,08±5,54 (20-45) 0,651 BOY(MİN-MAX) 161,4±6,6 (145-180) 161,7±6,1(145-180) 162,9±7,8 (149-180) 161,5±5,8(147-180) 161,69±6,25 (145-180) 0,013* KİLO(MİN-MAX) 78,1±12,3 (50-127) 78,2±13,4 (45-163) 78,55±11,88 (48-125) 78,6±11,9 (50-127) 78,08±13,31 (42-163) 0,351 YB İHTİYACI YOK 190(%11,4) 1383(%83,4) 28(%1,68) 49(%2,95) 1650(%99,57) 0,893 ANESTEZİ YB 3 (%0,18) 0 1(%0,06) 0 4(%0,24) 0,086 DAHİLİYE YB 0 2(%0,12) 0 0 2(%0,12) 0,398 GÖĞÜS HAST YB 1(%0,06) 0 0 0 1(%0,06) 0,376
21
Tablo2. Hastaların Anestezi Yöntemleri Ve Gebelik Sayısı İle Paritesi
Gebelik Sayısı Gebelik Paritesi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Genel 0 57 56 42 20 15 0 2 2 0 0 0 75 65 33 12 7 1 0 0 0 0 Spinal 1 445 436 256 150 62 21 9 2 2 1 1 551 521 206 83 17 5 1 0 0 1 Epidural 0 6 10 7 4 1 0 2 0 0 0 0 11 12 5 1 0 0 0 0 0 0 KES 0 19 15 7 2 2 2 1 0 0 0 0 27 18 2 0 1 0 0 0 0 0 Toplam (%) 1 517 %31. 8 517 302 176 80 23 14 4 2 1 1 664 %40 557 %37. 2 246 96 25 6 1 0 0 1
KES: Kombine epidural-spinal
Tablo 3’de hastalara ait gebelik haftalarının dağılımı görülmektedir. Hastaların en çok %71,45’i 36-40 gebelik hastasında doğum yapmışlardır.
Tablo3. Gebelerin Anestezi Yöntemleri İle Gebelik Haftaları
Gebelik
Haftası Hasta Sayısı (Yüzdesi)
Genel (Yüzdesi) Spinal (Yüzdesi) Epidural (Yüzdesi) KES (Yüzdesi) P Değeri 20-30hf 108 (%6,5) 36(%2,1) 67(%4,04) 1(%0,06) 4(%0,24) 0,029* 31-35hf 199(%12) 39(%2,3) 152(%9,1) 3(%0,18) 5(%0,3) 0,033* 36-40hf 1184(%71,4) 100(%6) 1024(%61,7) 23(%1,3) 36(%2,1) 0,012* >41hf 166(%10) 19(%1,14) 142(%8,5) 2(%0,12) 3(%0,18) 0,002*
KES: Kombine epidural-spinal *p<0.05
Araştırma kapsamına alınan hastalara uygulanan anestezi yöntemleri incelendiğinde, hastaların %83,7’sine spinal anestezi uygulanırken, %11,6’sına genel anestezi, %2,9’una kombine epidural-spinal anestezi ve % 1,8’ine epidural anestezi uygulanmıştır. Sezaryen operasyonun %58,1’i elektif operasyon iken %41,9’u acil olarak gerçekleştirilmiştir. Ayrıca
22
hastaların toplam % 0,36’sına ek anestezi yöntemi uygulanmıştı (Tablo 4). Operasyon tipi (acil/elektif) ile uygulanan anestezi yöntemi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu (p<0,05) .
Tablo4. Hastalara Uygulanan Anestezi Yöntemleri Ve Operasyon Tipinin Dağılım
Genel Spinal Epidural Kes Toplam
Hasta Sayısı (%) 194(%11,6) 1385(%83,7) 29(%1,8) 49(%2,9) 1657(%100) Ek Anestezi Uygulanması 0 (%0) 4(%0,24) 2(%0,06) 0(%0) 6(%0,36) Acil (%) P Değeri 103(%6,2) 0,009* 570(%34,3) 0,011* 12(%0,7) 0,034* 9(%0,5) 0,044* 694(%41,9) Elektif (%) P Değeri 89(%5,3) 0,230 816(%49,2) 0,014* 17(%1,2) 0,907 39(%2,35) 0,647 963(%58,1)
KES: Kombine epidural-spinal *p<0.05
Acil olarak operasyona alınan hastalara en sık spinal anestezi uygulanırken, elektif olarak operasyona alınan hastalara da en sık spinal anestezi uygulanmıştır.
Araştırma kapsamına alınan hastaların gebelik ile ilişkili yandaş hastalıkları incelendiğinde %68’inde gebeliğe bağlı herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %9,4’ünde preeklampsi, %4’ünde plesanta previa totalis, %1’inde plasenta ablasyo, %1,1’inde gebelik kolestazı, %6,4’ünde GDM ve %9,8’inde diğer (oligohidramnios, fetal distress vb.)oluştuğu saptanmıştır (Tablo 5). Gebelik ile ilişkili yandaş hastalık olarak preeklampsi, plasenta previa totalis, ablasyo plasenta ve HELLP’in tüm anestezi yöntemleri ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisi vardı. GDM ile genel anestezi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p<0,05).
23
Tablo 5. Gebelikle İlgili Yandaş Hastalıklar Ve Anestezi Yöntemlerinin Dağılımı
Genel Hasta Sayısı (%) Spinal Hasta Sayısı (%) Epidural Hasta Sayısı (%) KES Hasta Sayısı (%) Toplam P Değeri Yok 86(%5,19) 983(%59,5) 17(%1,02) 39(%2,35) 1125 (%68) 0,054 Preeklampsi 30(%1,81) 121(%7,42) 4(%0,24) 1(%0,06) 156(%9,4) 0,001* PlPrevia 33(%1,99) 33(%1,99) 1(%0,06) 0 67(%4) 0,001* AblasyoPl 9(%0,54) 8(%0,48) 0 0 17(%1) 0,048* Gebelik Kolestazı 2(%0,12) 16(%0,96) 0 1(%0,06) 19(%1,1) 0,159 HELLP 4(%0,24) 2(%0,12) 0 0 6(%0,4) 0,034* GDM 15(%0,90) 89(%5,2) 0 4(%0,24) 108(%6,4) 0,017* Diğer 15(%0,90) 133(%7,7) 7(%0,42) 4(%0,24) 159(%9,8) 0,047*
KES: Kombine epidural-spinal *p<0.05
Araştırma kapsamına alınan hastalarda bulunan ek hastalıkları incelendiğinde %57,6’sında herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %1,2’sinde DM, %1,4’ünde HT, %11,3’ündetiroid bozukluğu, %5,3’ünde hematolojik hastalıklar, %2,6’sında kardiyak hastalıklar ve astım, %2,5’inde Karaciğer rahatsızlığı ve %12,5’inde diğer (myomauteri, lomberherni vb.) hastalıklar bulunduğu saptanmıştır (Tablo 6). Hematolojik rahatsızlığı, HT, epilepsi ve kalp hastalığı tanısı olan hastalarda anestezi tipi ile istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görüldü (p<0,05). Hipertansif ve diyabetik hastalarda en sık uygulanan anestezi yöntemi spinal anestezi olmuştur. Buna benzer olarak, tiroid hastalığı olan, hematolojik hastalığı olan, böbrek hastalığı olan ve kardiyak hastalığı olan hastalarda da en sık yöntem olarak spinal anestezi tercih edilmiştir. Astım ve epilepsili hastalarda da en sık spinal anestezi uygulanmıştır.
24
Tablo 6. Gebeliğe Bağlı Olmayan Hastalıklar Ve Anestezi Yöntemlerinin Dağılımı
Genel Hasta Sayısı (%) Spinal Hasta Sayısı (%) Epidural Hasta Sayısı (%) KES Hasta Sayısı (%) Toplam P Değeri Yok 100(%6,0) 822(%49,6) 11(%0,66) 30(%1,8) 963(%57,6) ,, DM 4(%0,24) 13(%0,78) 0 2(%0,12) 19(%1,2) 0,752 HT 3(%0,18) 16(%0,9) 0 1(%0,06) 20(%1,4) 0,024* TiroidHast 20(%1,2) 158(%9,5) 3(%0,18) 6(%0,36) 187(%11,3) 0,672 Hematolojik B 18(%1,08) 68(%4,1) 1(%0,06) 0 87(%5,3) 0,041* Böbrek Hast 0 22(%1,3) 2(%0,12) 1(%0,06) 25(%1,75) 0,346 Kardiyak Hast 8(%%0,48) 30(%1,8) 5(%0,30) 0 43(%2,6) 0,014* Astım 5(%0,30) 38(%2,26) 0 1(%0,06) 43(%2,6) 0,004* Epilepsi 3(%0,18) 10(%0,6) 0 0 13(%0,91) 0,002* NöromuskulerHast 4(%0,24) 6(%0,3) 0 1(%0,06) 11(%0,77) 0,624 Karaciğer Hast 3(%0,18) 34(%2,05) 1(%0,06) 2(%0,12) 40(%2,8) 0.218 Diğerleri 26(%1,5) 168(%10,1) 6(%0,3) 5(%0,30) 205(%14,5) 0,276 Toplam 194 1385 29 49 1657 0,001*
KES: Kombine epidural-spinal *p<0,05
Çalışmamızda hastalara uygulanan sezaryen operasyonu sonucu dünyaya gelen yenidoğanlara ait demografik veriler ve 1 dk ve 5 dkApgar skorları Tablo 7’de gösterilmiştir. Toplamda 1657 hastadan doğan bebeklerin, 1.bebek olanlarda 76’sı (%4,58) yoğun bakıma kaldırılırken, 23 adedi exitus olmuş(%1,93) ve 92 adet doğan 2. Bebeklerden 15’i (%16,3) yoğun bakıma kaldırılırken, 4’ü (%4,34) exitus olmuştur.
25
Tablo 7. Hastaların Anestezi Yöntemleri Ve Yenidoğanların Demografik Verileri
KES: Kombine epidural-spinal *p<0,05 Genel Hasta Sayısı (%) Spinal Hasta Sayısı (%) Epidural Hasta Sayısı (%) KES Hasta Sayısı (%) Apgar (Ort±Std) Kilo P Değeri 1.DK 5.DK Tek Gebelik 184(%11,1) 1306(%78,8) 28(%1,69) 44(%2,66) 7,92±2,52 9,48±0,5 3020±802,4 0,022* İkiz Gebelik 1.bebek 10(%0,60) 76(%4,59) 1(%0,06) 5(%0,30) 7,74±1,18 9,13±0,81 2131±618,1 0,006* 2.bebek 10(%0,60) 76(%4,59) 1(%0,06) 5(%0,30) 7,63±1,22 8,96 ±0,48 2104±587 0,314 Üçüz Gebelik 1.bebek 0 3(%0,18) 0 0 6,81±0,81 8,8±0,42 1830±552 0,015* 2.bebek 0 3(%0,18) 0 0 6,78±0,68 8,7±0,48 1625±567 0,245 3.bebek 0 3(%0,18) 0 0 6,72±0,56 8,6±0,56 1564±517 0,587
26 TARTIŞMA
Obstetrik anestezide annenin güvenli ve rahat, bebeğin ise vital fonksiyonlarının iyi olması en önemli konudur. Anestezi tekniğini belirleyen temel faktörlerse vakanın aciliyeti, gebeye ait
yandaş hastalıklar, gebenin tercihi ve anestezistin deneyimi olmaktadır35, 36, 37 , 38, 39
.
Obstetrik anestezide rejyonal anestezi, özellikle spinal anestezi en çok tercih edilen yöntem haline gelmiştir 36,37,40
. Günümüzde rejyonal anestezi için kullanılan malzemelerdeki çeşit ve kalitenin artması, anestezistlerin bilgi ve deneyimlerinin artması bunun temel nedenleri
arasındadır 38. Fakat dünya geneline bakıldığında ülkemizde halen yüksek oranda genel
anestezi uygulanmaktadır 41. Töre ve ark 42
yaptıkları çalışmada S/C operasyonlarında rejyonal anestezi uygulanımını üniversite hastanelerinde 2005 yılında %50, devlet hastanelerinde %30, özel hastanelerde ise %65 oranında olduğunu tespit etmişlerdir. Sarı ve
ark43 2005-2010 yılları arasında sezaryende uygulanan anestezi yöntemlerini
değerlendirdikleri çalışmalarında rejyonal anestezi yönteminin %75.2’e kadar yükseldiğini beilrtmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise rejyonal anestezi %88.4, genel anestezi oranı %11.6 oranında saptanmıştır. Hastaların %83.7’sinde spinal anestezi, epidural anestezi % 1.8 ve kombine epidural-spinal anestezi %2.9 sıklığında bulundu.
Spielman ve ark.44çalışmalarında sezaryen operasyonlarında rejyonal anestezinin azalmış
maternal mortalite ile ilişkili olduğunu, daha az ilaç kullanımına olanak verdiğini, kan kaybını azaltmakta etkin olduğunu ve postoperatif olarak ağrı kontrolü için iyi bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Ancak hipotansiyon, intraoperatif rahatsızlık, başağrısı ve lokalanestezik kullanımına bağlı potansiyel nörolojik ve kardiyak toksisite gibi komplikasyonları olduğunu da vurgulamışlardır.
Gebelikten bağımsız varolan yandaş hastalıklar da seçilecek anestezi yöntemini etkileyen bir
başka faktördür. İlhan ve ark45
kalp hastalığı olan gebelerde yaptıkları bir çalışmada NHYA sınıfı yüksek, kalp cerrahisi öyküsü olanlarda ve/veya medikal tedavi alanlarda genel anestezinin daha sık tercih edildiğini tespit etmişlerdir. Bu hasta gruplarında hastaların aciliyeti, hemodinamik parametrelerine göre epidural anestezi veya kombine spinal-epidural
anestezi uygulamalarının da tercih edilebileceğine işaret etmişlerdir. Sever ve ark 46
yaptıkları çalışmada preeklamptik gebelerde uygulanan anestezi yöntemleri ile maternal ve fetal
27
etkilerini araştırmışlardır. Sonuç olarak rejyonal anestezinin maternal olarak etkisi olmasa da fetüs yönünden daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın %57,6’sında herhangi bir yandaş hastalık bulunmazken; %11,3’ünde tiroid, bozuklukları, %1,2’sinde DM, %1,4’ünde HT, %5,3’ünde hematolojik rahatsızlıklar, %2,6’sında kardiyak hastalıklar ve astım, %2,5’inde karaciğer rahatsızlığı ve %0.8’inde epilepsi tespit edilmişti. Hematolojik rahatsızlığı, HT, epilepsi ve kalp hastalığı tanısı olan hastalarda anestezi tipi ile yakın ilişki olduğu görüldü. Koagülasyon testlerinde bozukluğa neden olmayan hematolojik hastalığı, HT ve kalp hastalığı tanısı olanlar ve epileptik hastalarda da en sık spinal anestezi uygulandığı gözlenmiştir.
Anestezi yöntemine karar verirken vakanın acil veya elektif olması da önemlidir. Bizim çalışmamızda vakaların % 41.9’u acil olarak, % 58,1’i ise elektif olarak operasyona alınmıştı.
Okafor ve ark40 yaptıkları çalışmalarında acil vakaların %40’ında spinal anestezi
uygulandığını tespit etmişlerdir. Başka bir çalışmada ise elektif S/C’de spinal anestezinin giderek arttığı belirtilmiştir 47
. Palanimasy ve ark 48 acil S/C vakalarında genel anestezi
oranını %84.7 olarak bulmuşlardır. ‘Obstetrik Anestezi İçin Pratik Kılavuz’ da da özellikle bu konuya değinilmiştir. Yüksek riskli gebelerde ‘profilaktik epidural kateter’ takılabileceği
belirtilmektedir49. Bu uygulama ile genel anesteziye göre uzun olan cerrahi için gerekli
bekleme döneminin ortadan kalkacağını ifade etmişlerdir 50,51
. Bizim çalışmamızda acil vakaların %6,2’sinde genel anestezi, %34,3’ünde spinal anestezi, %0,7’sinde epidural anestezi uygulanmıştı. En az uygulanan yöntem %0,5 oranında kombine epidural-spinal anestezi idi. Vakaların aciliyeti ile seçilen anestezi yöntemi arasında yakın ilişki bulunmaktaydı. Acil vakalarda en sık yöntem olarak spinal anestezi uygulanmış olup bunu ikinci sıklıkla genel anestezi takip etmiştir. Acil vakalara uygulanan anestezi tekniği seçiminde hastanın ek hastalıkları ve kanama parametreleri göz önünde bulundurulmuştur. Genel anestezinin ikinci sıklıkta uygulanmasının nedenlerinden biri de rejyonal anestezi uygulanması için gerekli yeterli zamanın olmaması olabilir. Ayrıca maternal nedenlerden dolayı (HELLP, Ablasyo Plasenta, vb) rejyonal anestezi uygulanmasının kontrendike olması da önemli bir faktördür. Çalışmamızda hastalarımızın %68’inde gebeliğe bağlı gelişen herhangi bir ek hastalık tespit edilmedi. Preeklampsi %9,4 oranında en fazla orana sahipken %6,4’ünde GDM’ünde, %4’ünde plesanta previa totalis, %1’inde ablasyo plasenta, %1,1’inde de gebelik kolestazı bulunmaktaydı. Tiroid bozukluk, hematolojik rahatsızlık gibi diğer gebeliğe bağlı ek hastalıkların toplamı %9,8 oranındaydı.
28
Rejyonal anestezi uygulamasında önemli olabilecek sorunlardan biri de uygulanan anestezinin başarısız olmasıdır. Ayrıca operasyonunun beklenenden uzun sürmesi nedeniyle de ek bir anestezi ihtiyacı da olabilmektedir. Çeşitli çalışmalarda cerrahi sürenin uzaması sonrası
yaklaşık %4 oranında rejyonal anestezi sonrası genel anesteziye geçilmiştir43, 48. Sonuçlara
bakıldığında en çok (%11) epidural anestezi sonrası genel anesteziye geçildiği görülmektedir
48,52. Singapur’da yapılan bir çalışmada ise epidural blok başarısızlık oranı %1.7 olarak
bildirilmiştir 53
. Skovbon ve ark. 54 çalışmalarında 61 sezaryen vakasında kombine
spinalepidural yöntem kullanmış ve vakaların %90’ında yeterli anestezi ve analjezi sağlanmıştır. Bununla beraber vakaların %10 unda ek intravenöz analjezik verilmesi gerekmiştir. Ancak anesteziye bağlı en önemli maternal mortalite ve morbiditenin genel
anestezi sırasında yaşanan zor entübasyon olduğu bilinmektedir. Ajmal55
2114 vakadan oluşan çalışmasında hiçbir vakasında başarısız entübasyon veya rejürjitasyon görmediğini
belirtmiştir. Djabatey ve ark 56
ise 3430 genel anestezi uygulanan S/C vakasında toplam 23 vakada zor entübasyon yaşandığını ancak hiçbirinde başarısız entübasyon gelişmediğini ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da sadece 6 (%0.36) vakada ek bir yöntem gerekmiştir. Kombine epidural-spinal uygulanan hastaların hiçbirinde bu tip bir sorun yaşanmamıştır. Bu açıdan rejyonal anestezi olarak kombine epidural-spinal yöntem sayesinde hem epidural hem de spinal anestezinin avantajlarını kullanabiliriz.
Berends ve ark.57 yaptıkları randomize prospektif bir çalışmada kombine spinal epidural
anestezinin yenidoğana etkileri açısından konvansiyonel epidural anesteziye oranla güvenli
bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir. Hodgkinson ve ark.’nın58
yaptığı bir çalışmada elektif sezaryenlerde anestezi tekniği olarak spinal anestezi ve genel anestezinin yenidoğanlar üzerindeki nörolojik etkilerini değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak spinal anestezi uygulanan hastaların yenidoğanlarında genel değerlendirme skorları ve moro refleksi, yerleştirme, farkındalık ve habituasyon gibi yenidoğan refleks skorlarının daha yüksek bir yüzdeye sahip olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca genel anestezi uygulanan hastaların yenidoğanlarında istatistiki anlamlılık bulunmamış olsa da tiyopental kullanılan bebeklerde en düşük ve ketamin kullanılanlarda erken neonatal nörodavranışsal test skorlarının orta derecede düşük
olduğunu tespit etmişlerdir. Mahajan ve ark.’nın59yaptığı, toplam 90 gebenin dahil edildiği bir
araştırmada gebelere genel, epidural ve spinal anestezi uygulanıp; sezaryen sonrası yenidoğanlara nörolojik ve adaptif kapasite skorlama sistemi (NACS) uygulanarak asit-baz durumları, Apgar skorları ve nörodavranışsal durumları araştırılmıştır. Apgar skorları ve asit-bazparameterleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Doğum sonrası 15. Dakika ve 2.
29
Saatte yapılan NACS testleri sonucunda spinal anestezi uygulanan hastaların yenidoğanlarında ise anlamlı olarak daha yüksek değerler elde edilmiştir. Dolayısıyla da spinal anestezi yapılan annelerin bebeklerinde ölçülen nörodavranışsal skorların, genel ve epidural anestezi kullanılanlara oranla daha yüksek olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Yapılan çeşitli çalışmalarda rejyonal anestezi ile yenidoğanlarda daha yüksek Apgar skorları, daha yüksek NAC skorları ve asit–baz değerleri elde edilmiş olup sezaryende rejyonal
anestezinin genel anesteziye tercih edilebileceği ifade edilmektedir 60, 61. Fakat bazı başka
çalışmalarda ise genel anestezi alan anne bebeklerinin daha deprese olduğu ambu–maske ventilasyonuna daha fazla gerek duydukları bildirseler de Apgar skorları karşılaştırıldığında
iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmediğini tespit etmişlerdir62, 63,64
. Galeve ark.65 374
gebenin dahil edildiği acil sezaryen operasyonlarında genel anestezi kullanımına bağlı oluşan neonatal riski araştırmışlardır. 205 elektif vakada kullanılan anestezi metodundan bağımsız olarak neonatal genel durumunda herhangi bir farklılık gözlenmezken, 169 acil operasyonda doğumda respiratuvar destek ihtiyacı olan yenidoğanların oranı genel anestezi yapılanlarda epidural anestezi kullanılanlara kıyasla iki kat daha fazla bulunmuştur (%25.3 e %12.8). Bu bilgiler ışığında fetusun zaten cerrahi öncesi hipoksi ile tehlikeye girmiş olan santral depresyon seviyesinin genel anestezi ile artırıldığı belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da bebeklerin 1. ve 5. dkApgar skorları ile anestezi tipi arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir. Genel anestezi altında S/C uygulanan hastaların yenidoğanlarında Apgar skorları daha düşük bulunmuştur. Toplam hasta sayımızın %29.55’ini 36 haftadan düşük gebeler oluşturmaktaydı. Tüm hastaların yenidoğanlarının 91’i (% 5.1) yenidoğan yoğun bakıma transfer edilmiş olup bu hastaların 27’si (% 29.7) exitus olmuştu. Ancak genel anesteziye bağlı düşük Apgar skorlarının nedenini sadece anestezi tipine bağlamanın doğru olmayacağını
Gale ve ark65 gibi fetusun var olan riskleri sonucunda genel anestezinin durumu
kötüleştirmede predispozan olabileceğini düşünmekteyiz.
Daha öncede belirtildiği anesteziye bağlı maternal mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni genel anestezi sırasında yaşanan entübasyon güçlüğü ve pulmoner aspirasyon olarak bildirilmiştir40
. Kan ve ark 52 genel anestezi uygulanan bir hastada maternal mortalite
bildirmişler ve bunun nedeninin de amnion sıvı embolisine bağlı geliştiğini ifade etmişlerdir. Maternal mortalite ve morbiditenin diğer nedenleri arasında maternal kanama önemli yer
almaktadır. Kanama ise plasenta previa, ablasyo plasenta sonucu daha fazla görülmektedir36
. Sarı ve ark43
yaptıkları çalışmada hiç maternal mortalite tespit etmemişlerdir. Hastalarının %1.9’unda (n=115) plasenta previa, %0.2’sinde (n=10) ablasyo akreate ve 0.6’sında (n=37)
30
ablasyo plasenta saptanmıştır. Bizim çalışmamızda plasenta previa totalis %4 (n=67), ablasyo plasenta %1 (n=17) oranında tespit edilmişti. Bizim çalışmamızda da maternal mortalite tespit edilmemişti. Hastalarımızın operasyon sonrası 2’si dahiliye yoğun bakıma, 4’ü anestezi yoğun bakıma ve 1’i de göğüs hastalıkları yoğun bakıma transfer edilmişti. Bu hastaların ikisi solunum yetmezliği nedeniyle, iki hasta ciddi kardiyak yetmezliği sebebiyle diğer hastalar ise intraoperatif dönemde kanama nedeniyle yapılan masif transfüzyon sonucu yoğun bakıma transfer edilmişti.
31 SONUÇ
Obstetrik anestezide annenin güvenli ve rahat, bebeğin ise vital fonksiyonlarının iyi olması en önemli konudur. Anestezi tekniğini belirleyen temel faktörlerse vakanın aciliyeti, maternal
yandaş hastalıklar, gebenin tercihi ve anestezistin deneyimi olmaktadır35,36,37,38,39
.
Çalışmamızda hastalara uygulanan anestezi yöntemleri incelendiğinde, hastaların %83,7’sine spinal anestezi uygulanırken, %11,6’sına genel anestezi, %2,9’una epidural- spinal kombine anestezi ve % 1,8’ine epidural anestezi uygulanmıştır. Hastalara uygulanan sezeryan operasyonun %58,1’i elektif operasyon iken %41,9’u acil olarak gerçekleştirilmiştir. Operasyon tipi (acil/elektif) ile uygulanan anestezi yöntemi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu. Ayrıca hastaların toplam % 0,36’sında ek anestezi ihtiyacı olmuştu. Hastaların gebeliğe bağlı gelişen ek hastalıkları incelendiğinde ise %68’inde gebeliğe bağlı herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %9,4’ünde preeklampsi, %4’ünde plesanta previa totalis, %1’inde ablasyo plasenta, %1,1’inde gebelik kolestaz, %6,4’ünde GDM olduğu görüldü. Gebeliğe bağlı gelişen ek hastalık olarak preeklampsi, plasenta previa totalis, ablasyo plasenta ve HELLP’in tüm anestezi yöntemleri ile istatiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı. GDM ile genel anestezi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. Hastalarda bulunan ek hastalıklar incelendiğinde %57,6’sında herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %1,2’sinde DM, %1,4’ünde HT, %11,3’ünde tiroid bozukluğu, %5,3’ünde hematolojik rahatsızlıklar, %2,6’sında kardiyak hastalıklar ve astım, %2,5’inde karaciğer rahatsızlığı ve %12,5’inde diğer hastalıklar bulunduğu saptandı. Hematolojik hastalığı olanlarda, HT tanısı olan hastalarda, kardiyak hastalığı olanlarda ve epileptik hastalarda da en sık spinal anestezi uygulandığı gözlenmiştir. Toplamda 1657 hastadan doğan bebeklerin, 1 çocuk olanlarda 76’sı yoğun bakıma kaldırılırken, 23 adedi exitus olmuş ve 92 adet doğan 2. çocuklardan 15’i yoğun bakıma kaldırılırken, 4 tanesi exitus olmuştur. Hastaların postoperatif dönemdeki yoğun bakım ihtiyaçları değerlendirildiğinde 2 hastanın dahiliye yoğun bakıma, 4 hastanın anestezi yoğun bakıma ve 1 hastanın da göğüs hastalıkları yoğun bakıma transfer edildiği bulunmuştur. Hastaların yoğun bakıma transferleri ile uygulanan anestezi yöntemi arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.
Anne veya fetus için vital tehdit oluşturan acillerde ( çok acil) genel anestezi, erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan stabil acillerde ve elektif
32
sezaryenlerde rejyonal, çoğunlukla da spinal anestezi uygulanması genel bir yaklaşımdır. Biz de rejyonal anestezinin hem anne hem de yenidoğan için güvenle tercih edilecek bir yöntem olduğu kanısındayız. Yaptığımız bu retrospektif araştırma sonucu elde edilen verilere dayanılarak gebelerde anestezi yöntemini seçerken pek çok faktörün birlikte ele alınması; genel anestezinin sadece endikasyonu varsa uygulanması gerektiği sonucuna varıldı. Rejyonal anestezi yöntemlerini tercih ederken de operasyonun aciliyeti, gebenin gebeliğe bağlı veya gebelikten bağımsız yandaş hastalıkları gibi faktörler değerlendirilmelidir.
33 ÖZET
Obstetrik cerrahide en önemli girişim sezaryendir ve gittikçe artan bir insidansla tüm doğumların yaklaşık % 25’ini oluşturmaktadır. Normal bir cerrahi anestezide sadece bir kişinin güvenliği ve optimal koşullar sağlanmaya çalışılırken; sezaryende annenin ve annede oluşan her türlü değişiklikten etkilenen fetusun da güvenliği sağlanmak zorundadır.
Çalışmamız, hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yapıldı. Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2015- Aralık 2015 tarihleri arasındaki dönemde sezaryen operasyonu geçiren gebelerin anestezi yönetimi ve yenidoğan kayıtları retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı ve haftası, paritesi, sezaryenin acil ya da elektif olması, yandaş hastalıkları, operasyon süresi, yenidoğan Apgar skoru, yenidoğanın boyu ve kilosu, uygulanan anestezi yöntemi (genel, spinal, epidural ve kombine spinal epidural), yenidoğan 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve annenin yoğun bakım ihtiyacı kaydedildi. Bu yöntemlerin anne ile yenidoğan üzerine etkileri değerlendirildi.
İstatiksel analiz için SPSS 21.0for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma ve ortanca olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için çoklu bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ANOVA Test, sağlanmadığı durumda Kruskal Wallis Test; ikili bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ise T Test kullanıldı. Kategorik değişkenler için ise Ki-Kare koşulu sağlandığı durumda çoklu ve ikili grup karşılaştırmalarında Ki-Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal veriler arasındaki ilişkide normal dağılım sağlandığı korelasyonlar için Pearson istatistiği kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05 ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.
Araştırma kapsamına alınan hastaların yaş, boy ve kilo verileri değerlendirildiğinde, hastaların yaş ortalaması 30,08±5,54 (min:20, max:45), boy ortalaması 161,69±6,25 cm (min:145, max:180) ve kilo ortalaması 78,08±13,31 kg (min:42, max:163) olarak bulundu. Hastaların en çok gebelik sayısı %31,8 ile 2 gebelik olurken, en yüksek parite sayısı %40 ile 0 ve %37,2 ile 1 olarak saptandı. Çalışmamızda hastalara uygulanan anestezi yöntemleri incelendiğinde, hastaların %83,7’sine spinal anestezi uygulanırken, %11,6’sına genel anestezi, %2,9’una epidural- spinal kombine anestezi ve % 1,8’ine epidural anestezi uygulanmıştır. Hastalara uygulanan sezeryan operasyonun %58,1’i elektif operasyon iken %41,9’u acil olarak gerçekleştirilmiştir. Ayrıca hastaların toplam % 0,36’sında ek anestezi ihtiyacı olmuştu.Hastaların %71,45’i 36-40 gebelik
34
hastasında doğum yapmışlardı. Hastaların gebeliğe bağlı gelişen ek hastalıkları incelendiğinde ise %68’inde gebeliğe bağlı herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %9,4’ünde preeklampsi, %4’ünde plesanta previa totalis, %1’inde ablasyo plasenta, %1,1’inde gebelik kolestaz, %6,4’ünde GDM olduğu görüldü. Hastalarda bulunan ek hastalıklar incelendiğinde %57,6’sında herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %1,2’sinde DM, %1,4’ünde HT, %11,3’ünde tiroid bozukluğu, %5,3’ünde hematolojik rahatsızlıklar, %2,6’sında kardiyak hastalıklar ve astım, %2,5’inde karaciğer rahatsızlığı ve %12,5’inde diğer hastalıklar bulunduğu saptandı. Toplamda 1657 hastadan doğan bebeklerin, 1 çocuk olanlarda 76’sı yoğun bakıma kaldırılırken, 32 adedi exitus olmuş ve 92 adet doğan 2. çocuklardan 15’i yoğun bakıma kaldırılırken, 4 tanesi exitus olmuştur. Doğan bebeklerden 1. çocuk olanların ortalama kilosu 3020±802,4 g (min:600, max:5500), 2. çocuk olanların ortalama kilosu 2117±603,2 g (min:890, max:4070) ve 3. çocukların ortalama kilosu 1673,33±552,25 g (min:1564, max:1830) olduğu tespit edilmiştir. Bu bebeklerin boy uzunlukları incelendiğinde; 1. çocuk olanların ortalama boyu 48,34±4,3 cm (min:32, max:60), 2. çocuk olanların ortalama boyu 44,97±3,01 cm (min:38, max:51) ve 3. çocukların ortalama boyu40±1 cm (min:39, max:41) olduğu saptanmıştır. Hastaların postoperatif dönemdeki yoğun bakım ihtiyaçları değerlendirildiğinde 2 hastanın dahiliye yoğun bakıma, 4 hastanın anestezi yoğun bakıma ve 1 hastanın da göğüs hastalıkları yoğun bakıma transfer edildiği bulunmuştur.
Obstetrik anestezide hangi anestezi yönteminin uygulanacağına operasyonun aciliyeti, hastada varolan patolojiler, her yöntemin avantaj ve dezavantajları gibi faktörler, hastanın tercihi ve anestezistin tecrübesi göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
Anne veya fetus için vital tehdit oluşturan acillerde (çok acil) genel anestezi, erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan stabil acillerde ve elektif sezaryenlerde rejyonal, çoğunlukla da spinal anestezi uygulanması genel bir yaklaşımdır. Biz de rejyonal anestezinin hem anne hem de yenidoğan için güvenle tercih edilecek bir yöntem olduğu kanısındayız. Yaptığımız bu retrospektif araştırma sonucu elde edilen verilere dayanılarak gebelerde anestezi yöntemini seçerken pek çok faktörün birlikte ele alınması; genel anestezinin sadece endikasyonu varsa uygulanması gerektiği sonucuna varıldı. Rejyonal anestezi yöntemlerini tercih ederken de operasyonun aciliyeti, gebenin gebeliğe bağlı veya gebelikten bağımsız yandaş hastalıkları gibi faktörler değerlendirilmelidir.
35 KAYNAKLAR
1
Erdine S:Sinir Blokları. İstanbul; 1993: 9-24.
2Yegül İ:Obstetride Rejyonal Analjezi ve Anestezi. VI. Uludağ Kış Sempozyumu Bursa;
1996: 80-85.
3
Robert, R. B. Shirley M. A. :Reducing the Risk of Acid Aspiration During Cesarean Section. Anesth. Analg. 1974; 53: 859.
4
Cohen, E. N. et all: Tiopental, curare and nitrousoxide anesthesia for cesarean section with studies on Placental Transmission. Surg. Gynecol. Obstet. 1953; 97: 456.
5
Samsoon G LT.,Young J. R. B.: Difficult Tracheal İntubation: A Retrospective Study Anesthesia 1987; 42: 487.
6
Turnbull, A. Report on Confidential Enquires in Maternal Deaths in England and Wales (1979-1981) London; 1986.
7
Shnider SM, Levinson G:Anesthesia for Obstetrics. Anesthesia. 4th ed. 1994; 2: 2031-2076.
8
Erdem MK, Özgen S, Coşkun F: Obstetrik Anestezi ve Analjezi. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi Ankara; 1996: 173-186.
9
Morgan GE, Mikhail SM.: Clinical Anesthesiology. 2.nd ed. Stamford: Appleton&Lange; 1996, 68-704.
10
Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989; 256:1060-5.
11
Brown MA, Gallery EDM. Volume homeostasis in normal pregnancy and preeclampsia: physiology and clinical implications. Baillieres ClinObstet Gynaecol1994; 8: 287-110.
12
Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. BrHeart J1992; 68: 540-3
13Beck WW: Kadın Doğum. Asena U.(Çev. Ed.) 2. Baskı. İzmir:1993:185-191.
14
Kayhan Z. Klinik Anestezi 2. Baskı.İstanbul:Logos Yayıncılık Tic. A.Ş. 1997:623-58.
15
Shnider SM, LEvinson G: Anesthesia for Obstetrics. Anesthesia.4th ed. 1994; 2:2011-2076.
16
Goldsten B. Anesthesia for Obstetrics. In Miller RD, (Ed.). Anesthesia.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone ;2000:2025-2060.
17
