206
Derleme
1) Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹zmir
2) Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹zmir
K
ayg› bozukluklar› kategorisinde yer alan, afl›r›endifle ve belirgin tetikte olma davran›fl› ile sey-reden Yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB), 1980’ler öncesinde “anksiyete nevrozu” olarak adland›r›-l›yordu. Bu bariz adland›rmaya ra¤men hastal›¤›n ba¤›m-s›z, farkl› ve tedavi edilebilir bir psikiyatrik hastal›k ola-rak de¤erlendirilmesi ile ilgili bir karmafla söz konusu-dur.1Avrupa’da kullan›lan ICD (International Classifica-tion of Disease) ve Amerika’da tercih edilen DSM (Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders) YAB’›farkl› ölçütlerle de¤erlendirilmektedirler (Tablo 1 ve Tablo 2).2,3
1990’larda yap›lan çok say›da çal›flma ile daha uygun tan› araçlar› gelifltirilmekle birlikte kavramsal alt yap›daki bu farkl›l›k halen sürmektedir. Yaflanan bu süre-ce ra¤men depresyon ve panik bozukluk gibi psikiyatrik hastal›klarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda YAB’nun genel popülas-yonda yaflam boyu prevalans› DSM kriterlerine göre %5, daha genifl kriterleri olan ICD-10 kullan›ld›¤›nda ise %6.5’tur.1
Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Araflt›rmas›nda YAB’nun son 12 aydaki s›kl›¤› %0.7 olarak
bulunmufl-Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2009; 13(4): 206-209
doi:10.2399/tahd.09.206
Yayg›n anksiyete bozuklu¤u: Birinci basamakta
görülme s›kl›¤› ve tan› güçlükleri
Generalized anxiety disorder: prevalence and diagnostic difficulties in primary care
Mehtap Kartal1, Nilgün Özçakar2
Özet
Yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB) kendini afl›r› endifle ve belirgin tetikte olma belirtileriyle gösterir. ICD (International Classification of Disease) ve DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) s›n›fland›rmalar›nda YAB için farkl› tan› ölçütleri vard›r: Tan› koymadaki bu farkl›l›klara ra¤men YAB’nun birinci basamak-ta depresyondan sonra en s›k görülen ruhsal bozukluk oldu¤u bi-linmektedir. YAB, hastalar›n sa¤l›k sistemine getirdikleri ekono-mik yükün yan›nda, ifl gücü kay›plar› ve yaflam kalitesindeki düfl-me oldukça çarp›c›d›r. YAB tan›s› koymada pek çok ülkede sorun yaflanmaktad›r. Bu durum, hastan›n s›kl›kla psikolojik flikâyetler-den çok fiziksel semptomlarla baflvurmas›na ve damgalanma (stigmatizasyon) endiflesine ba¤lansa da, hekimlerin ruhsal hasta-l›klara yaklafl›m›n›n pay› da yads›namaz. Tedavi için birinci basa-ma¤a baflvuran YAB hastalar› burada hekimin ilgilenmekte zor-land›¤›, hayal k›r›kl›¤› yaflad›¤› grup içinde de önemli yer tutmak-tad›r. Bu k›sa derlemenin amac› birinci basamak hekimlerinin dik-katini hastal›¤a ve birinci basamaktaki tan›s›n›n zorluklar›na çek-mektir.
Anahtar sözcükler:Anksiyete bozukluklar›, hekim, aile.
Summary
Generalized anxiety disorder (GAD) presents with excessive worry-ing and marked hypervigilance symptoms. It has different diagnos-tic criteria in ICD (International Classification of Disease) and DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Despite the differences in diagnosis, it is known to be the second most frequent mental disorder after depression in primary care. Besides the eco-nomic burden on the health care system, decreased quality of life with decreased productivity is striking in GAD. Physicians in various countries are known to have difficulties in diagnosing GAD. Although the complexity of this situation is frequently explained by the patients’ presentations with physical symptoms rather than psy-chological and by the concern of stigmatization, is not possible to deny the contribution of the physicians’ approach to mental illness-es. GAD patients applying primary care facilities for their treatment constitute an important part of the patients that physicians have difficulties in managing and experien frustration. In this brief review, we aim to raise awareness in primary care physicians about GAD and discuss the difficulties of its diagnosis in primary care.
Key words:Anxiety disorders, physicians, family.
2009 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2009 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Derleme
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 13 | Say› 4 | 2009 207
tur.4Özcan ve arkadafllar› ise, bir üniversite hastanesi psi-kiyatri poliklini¤ine baflvuran 18 yafl üstü hastalar aras›n-da YAB yayg›nl›¤›n› %10.3 olarak belirlemifltir.5
Di¤er anksiyete bozukluklar›nda oldu¤u gibi, YAB hastalar› da tedavi için s›kl›kla birinci basama¤a baflvu-rurlar. DSÖ’nün bir çal›flmas›nda birinci basamakta YAB s›kl›¤› Yunanistan’da %14.9, ‹talya’da %3.7 ve Türki-ye’de %0.9 bulunmufltur. Ülkeler aras›ndaki birinci basa-mak hizmet sunumlar›ndan kaynakland›¤› düflünülen bu farkl›l›¤a ra¤men, birinci basamaktaki YAB nokta preva-lans› genel popülasyondakinden çok daha yüksektir; (%7.9).6
DSÖ’nün verilerinin yeniden analizi ile bu has-talar›n %25’nin herhangi bir komorbiditesi olmayan saf YAB oldu¤u gösterilmifltir. Bu veriler ›fl›¤›nda YAB dep-resyondan sonra birinci basamakta en s›k görülen ruhsal bozukluktur.7 Ansseau ve arkadafllar› kayg›/depresyon nedeniyle aile hekimine baflvuran hastalar›n %84.6’s›nda YAB ve/veya depresyon belirtileri saptam›fllard›r.8
YAB’nda komorbidite düzeyi di¤er mental hastal›k-lardan daha yüksek olmasa da, s›kl›kla depresyon ve di¤er
anksiyete bozukluklar›yla, zaman zaman da madde ba-¤›ml›l›¤› ile birlikte görülmektedir.1,7
YAB’nun etiyolojisinde, panik ve sosyal anksiyete bo-zukluklar›na benzer biyolojik ve psikolojik hassasiyetle-rin yan›nda kal›t›m›n da rolünün oldu¤una dair çok say›-da bulgu bulunmakla birlikte, etiyolojisi tam olarak aç›k-lanamam›flt›r.9,10
Tablo 1. DSM IV’e göre yayg›n anksiyete bozuklu¤u tan› kriterleri2
300.02 yayg›n anksiyete bozuklu¤u
A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç›kan, (iflte ya da okulda baflar› gibi) birçok olay ya da etkinlik hakk›nda afl›r› anksiyete ve
üzüntü (endifleli beklentiler) duyma.
B. Kifli, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur.
C. Anksiyete ve üzüntü, afla¤›daki alt› semptomdan üçüne (ya da daha fazlas›na) efllik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en
az›ndan baz› semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmas› yeterlidir.
E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yak›nmalar klinik aç›dan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifllevselli¤in önemli
di¤er alanlar›nda bozulmaya neden olur.
F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullan›labilen bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun
(örn. hipertiroidizm) do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir ve sadece bir duygudurum bozuklu¤u, psikoz ya da yayg›n geliflimsel bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r.
D. Anksiyete ve üzüntü oda¤› bir Eksen 1 bozuklu¤unun özellikleri ile s›n›rl› de¤ildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir panik ata¤› olaca¤›
(panik bozuklu¤unda oldu¤u gibi), genel bir yerde utanç duyaca¤› (sosyal fobide oldu¤u gibi), hastal›k bulaflm›fl olma (obsesif-kompülsif bozuklukta oldu¤u gibi), evden ya da yak›n akrabalar›ndan uzak kalma (ayr›lma anksiyetesinde oldu¤u gibi), kilo alma (anoreksiya nervozada oldu¤u gibi), birçok fizik yak›nman›n olmas› (somatizasyonda oldu¤u gibi) ya da ciddi bir hastal›¤›n›n olmas› (hipokondriazisde oldu¤u gibi) ile ilgili de¤ildir. Anksiyete ve üzüntü sadece post-travmatik stres bozuklu¤una ba¤l› de¤ildir.
• Huzursuzluk, afl›r› heyecan duyma ya da endifle • Kolay yorulma
• Düflünceyi yo¤unlaflt›rmada zorluk çekmek ya da zihnin durmufl gibi olmas› • ‹ritabilite
• Kas gerginli¤i
• Uyku bozuklu¤u (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)
*Kaynak 2’deki haliyle kullan›lm›flt›r.
Tablo 2. ICD-10’a göre yayg›n anksiyete bozuklu¤u tan› kriterleri3
F41.1 Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u
Anksiyete yayg›n ve inatç›d›r, fakat herhangi belirli çevre durumlar›yla s›n›rl› veya hatta çok a¤›rl›kl› de¤ildir (serbest süren anksiyete gibi). Bask›n belirti-ler de¤iflkendir, fakat s›kl›kla sürekli bir sinirlilik hali, titreme, kas gerginli¤i, terleme, baflta hafiflik hissi, çarp›nt›, sersemlik hissi ve epigastrik rahats›zl›k hissidir. S›kl›kla hasta veya yak›nlar›n›n hasta olaca¤› veya gelece¤i bafl›na bir kaza gelece¤i korkusunu ifade edilir.
Anksiyete • Nevrozu • Reaksiyonu • Durumu
Hariç tutulan: nevrasteni (F48.0)
Kartal M, Özçakar N |Yayg›n anksiyete bozuklu¤u: Birinci basamakta görülme s›kl›¤› ve tan› güçlükleri
208
Derleme
YAB’nun bafllang›c› di¤er anksiyete bozukluklar›ndan farkl›d›r. Birçok anksiyete bozuklu¤u 20’li yafllardan ön-ce geliflir; oysa YAB’nun prevalans h›z› adolesan ve genç eriflkinlerde düflüktür, büyük ölçüde yaflla birlikte art›fl gösterir. 55 yafl ve üzeri eriflkinlerde en fazla görülen anksiyete bozuklu¤unun YAB oldu¤u düflünülmektedir.1,7 Kentsel bir birinci basamak sa¤l›k kurumunda, YAB’nun özellikle kad›nlarda, ayr› yaflayan veya boflanm›fl bireyler-de, fiziksel sa¤l›¤›n› kötü alg›layanlarda s›k oldu¤u ve YAB hastalar›n›n di¤er mental hastal›klar› olanlara göre daha s›k ailesel s›k›nt›lar bildirdikleri gösterilmifltir.11
YAB hastalar› tedavi için birinci basamak sa¤l›k hiz-metlerini daha fazla kullanmaktad›rlar. Bir çal›flmada YAB hastalar›n›n birinci basma¤a, di¤er birinci basamak hasta-lar›na göre iki kat fazla baflvurduklar› bulunmufltur; bu özellik YAB’nun genel popülasyondaki nokta prevalans› birinci basamaktakinden yüksek olan di¤er anksiyete bo-zukluklar›ndan ay›rmaktad›r.1,7,12
‹dari sebepler d›fl›nda, ai-le hekimai-lerine ilk üç baflvuru nedeni kulak-burun-bo¤az, kalp-damar ve iskelet sistemi hastal›klar›d›r; hastalar›n sa-dece %5.4’ü psikiyatrik nedenlerle baflvurmaktad›r. Bu-nunla birlikte tüm hastalar›n %42.5’inin s›n›rda (eflik) psi-kiyatrik bozukluk tan› ölçütlerine sahip olduklar›, ölçütleri karfl›layamasalar da baz› belirtileri gösterdikleri (eflik-alt›) saptanm›fl, %10.3’ünde YAB bulunmufltur.13
YAB hastalar›n›n di¤er psikiyatrik hastal›klarla ko-morbiditesi sa¤l›k sisteminin daha fazla kullan›m›yla bir-likte daha fazla hastanede yatma, daha fazla tan› testleri kullan›m›, daha fazla ilaç kullan›m› ve daha fazla ailesel s›k›nt› ile birlikte daha fazla iflten uzak kalmayla sonuç-lanmaktad›r.7,12
YAB olan hastalar›n %27’si de¤erlendir-me öncesindeki ay içinde ortalama 4.6 iflgünü kayb› ile orta veya a¤›r düzeyde sosyal maluliyet göstermektedir ki bu durum major depresyonla birlikte 8 güne ç›kmakta-d›r.7
Birinci basamak kliniklerinde yap›lan bir di¤er çal›fl-mada YAB olanlar›n kendi beyanlar›na göre son üç ayda ifle devams›zl›klar› ortalama 18.1 gün, hekime baflvuru say›lar› ise 2.9 bulunmufltur.14YAB’nun maluliyet ve sa-katl›kla birlikte yaflam kalitesini de önemli ölçüde düflür-dü¤ünü gösteren çok say›da kan›t vard›r; bu durum özel-likle baflka bir tan› da alm›fl olanlarda artmaktad›r.1,7,10,15
YAB olanlar s›kl›kla fiziksel semptomlarla baflvurmak-tad›rlar; birinci basamakta görülen YAB olgular›n›n
sade-ce %13’ünde temel yak›nma anksiyetedir.12
YAB olanlar ço¤unlukla a¤r›, uyku problemleri ve somatik belirtilerle baflvurmaktad›rlar: Gö¤üs a¤r›s›, kronik yorgunluk, irri-tabl ba¤›rsak, hipertansiyon, diyabet, kalp hastal›klar› gibi kronik t›bbi durumlar görülebilmektedir.1,7,12
Atipik gö¤üs a¤r›s› olanlar›n %20’sinde, koroner ar-terleri normal oldu¤u halde gö¤sü a¤r›yanlar›n %55’in-de, kalp hastal›¤›ndan kuflkulananlar›n %50’sinde primer tan›n›n YAB oldu¤u anlafl›lm›flt›r.12
Ülkemizdeki bir ça-l›flmada ise aç›klanamayan gö¤üs a¤r›s› olanlar›n %5.7’sinde YAB saptanm›flt›r.16
Avustralya’da ücretsiz kamu hizmeti veren anksiyete klini¤inin baflvurular› incelenerek, YAB hastalar›nda semptomlar›n›n bafllamas› ile hekime baflvuru aras›nda ortalama 10.3 ay geçti¤i bulunmufltur. Aile hekimleri bu hastalar›n %39’una do¤ru tan› koymufl, %29.3’üne ise herhangi psikolojik bir tan› koymam›fllard›r. Hastalar anksiyete klini¤ine semptomlar›n›n bafllamas›ndan orta-lama 83.8 ay sonra baflvurmaktad›rlar.17 Anksiyete ve depresyon birinci basamakta genellikle yetersiz olarak ta-n›nmakta, sadece anksiyetenin saptanmas› ise daha da zor olmaktad›r. Birinci basamakta, birlikte seyreden depres-yon ve anksiyete olgular›n›n %65’i, saf depresdepres-yon olgu-lar›n›n ise %56’s› tan› almaktad›r; bu oran, saf anksiyete için farkl› çal›flmalarda %23 ve %34 olarak bulunmufltur. Anksiyete, ço¤u kez yanl›fl olarak depresyon tan›s› almak-tad›r. Bu durumun hekimlerin depresyon kavram ve kli-ni¤ine daha aflina olmalar›n›n yan›nda her iki hastal›¤›n belirtilerinin örtüflmesiyle de ilgili olabilir.12
Hastalar s›kl›kla psikolojik yak›nmalardan çok fiziksel semptomlarla baflvurduklar› için daha az tan›nmaktad›r. Damgalama (stigmatizasyon) az tan›nmada önemli bir etken olup, bu durumun hastalar›n %45’ine yak›n›n›n doktorlar›na duygusal problemlerini açmamas›n› aç›kla-yabilece¤i düflünülmektedir. YAB’nda hasta s›kl›kla semptomlar›n›n psikolojik olabilece¤ini düflünemez. Genç, erkek hastalar ço¤u kez semptomlar›n› minimize eder ya da normallefltiririrler, bu grubun daha az tan› al-d›¤› belirlenmifltir.18,19
Hekimlerin ruhsal hastal›klara tan› koyma becerilerin-de büyük farkl›l›klar görülür. Görüflme süresinin uzat›l-mas›, do¤ru tan› oran›n› art›rmamaktad›r. Bununla birlik-te empati, psikiyatriye ilgi, hastan›n ailesi ve evindeki
Derleme
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 13 | Say› 4 | 2009 209
problemlerle ilgili sorular sormak tan›y› kolaylaflt›rmakta, birlikte seyreden bir organik hastal›¤›n varl›¤› tan›y› zor-laflt›rmaktad›r.18
Birinci basamak hizmetlerini çok fazla kullananlar›n incelendi¤i bir çal›flmada, hekimlerin ilgilen-mekte zorland›klar›, hayal k›r›kl›¤› yaflad›klar› grup içinde en s›k karfl›lafl›lan tan› YAB’t›r. Bu durumun da hastan›n uygun flekilde de¤erlendirmesini ve tedavi edilmesini olumsuz yönde etkileyebilece¤i düflünülmektedir.12
Sonuç
Birinci basamakta anksiyete bozukluklar›n›n tan›s›nda yaflanan sorunlar›n çok yönlü ve çok aflamal›d›r; bu ne-denle tek bir müdahale ile çözülmesi beklenemez. Önce-likle toplumun ruhsal sorunlara yaklafl›m›n› gelifltirecek ve damgalanmay› azaltacak e¤itim kampanyalar›n› içeren toplumsal müdahalelere ihtiyaç vard›r.18
Bu hastalarla en s›k karfl›laflan birinci basamak hekimleri, fark›ndal›klar›n› art›racak e¤itim programlar› ve uygun tarama araçlar›yla desteklenmelidir. Ulusal tan› ve tedavi rehberlerinin ge-lifltirilmesi, kan›ta dayal› t›p uygulamalar›n›n yayg›nlaflt›-r›lmas› da birinci basamakta anksiyete bozukluklar›n›n tan›s›nda yararl› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Wittchen H-U, Hoyer J. Generalized anxiety disorder: nature and course.
J Clin Psychiatry 2001; 62: 15-8.
2. Yayg›n anksiyete bozuklu¤u. Amerikan Psikiyatri Birli¤i: Ruhsal Bozukluk-lar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›’nda. 4. bask›. Yeniden Gözden Geçiril-mifl Tam Metin (DSM-IV-TR) Amerikan Psikiyatri Birli¤i, Washington DC, 2000, Köro¤lu E (çeviri ed.). Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 2007; 686-92.
3. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision, Geneva, version for 2007. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ adresin-den 04/07/2009 tarihinde eriflilmifltir.
4. Erol N, K›l›ç C, Ulusoy M, Keçeci M, fiimflek Z. Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Raporu. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü, Ankara, Eksen tan›t›m Ltd. fiti., 1998; 77-93.
5. Özcan M, U¤uz F, Çilli AS. Ayaktan psikiyatri hastalar›nda yayg›n anksiyete bozuklu¤unun yayg›nl›¤› ve ek tan›lar. Türk Psikiyatri Dergisi 2006; 17: 276-85.
6. Üstün TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care, An International Study. Sussex, Wiley&Sons 1995; 39-55.
7. Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 445-52. 8. Ansseau M, Fischler B, Dierick M, Mignon A, Leyman S. Prevalence and
impact of generalized anksiyete disorder and major depression in primary care in Belgium and Luxemburg: the GADIS study care in Belgium and Luxemburg: the GADIS study. Eur Psychiatry 2005; 20: 229-35. 9. U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A
Report of the Surgeon General—Executive Summary. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health, 1999; 233-40.
10. Shearer SL. Recent advances in the understanding and treatment of anx-iety disorders. Prim Care 2007; 34: 475-504.
11. Olfson M, Shea S, Feder A ve ark. Prevalence of anxiety, depression, and substance use disorders in an urban general medicine practice. Arch Fam
Med 2000; 9: 876-83.
12. Roy-Byrne PP, Wagner A. Primary care perspectives on generalized anx-iety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 20-6.
13. Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F ve ark. High prevalence of mental dis-orders in primary care. J Affect Disord 2004; 78: 49-55.
14. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Löwe B. Anxiety dis-orders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detec-tion. Ann Intern Med 2007; 146: 317-25.
15. Revicki DA, Brandenburg N, Matza L, Hornbrook MC, Feeny D. Health-related quality of life and utilities in primary-care patients with generalized anxiety disorder. Qual Life Res 2008; 17:1285-94.
16. Hocaoglu C, Gulec MY, Durmus I. Psychiatric comorbidity in patients with chest pain without a cardiac etiology. Isr J Psychiatry Relat Sci 2008; 45: 49-54.
17. Wagner R, Silove D, Marnane C, Rouen D. Delays in referral of patients with social phobia, panic disorder, and generalized anxiety disorder attending a specialist anxiety clinic. J Anxiety Disord 2006; 20: 363-71. 18. Tylee A, Walters P. Underrecognition of anxiety and mood disorders in
primary care: Why does the problem exist and what can be done? J Clin
Psychiatry 2007; 68: 27-30.
19. Kessler D, Lloyd K, Lewis G, Gray DP. Cross sectional study of symp-tom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care. BMJ 1999; 318: 436-39.
Gelifl tarihi: 12.08.2009 Kabul tarihi: 05.04.2009 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Mehtap Kartal
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› ‹nciralt› 35340 ‹zmir Tel: (0232) 412 49 54
