T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiDoç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ
BÖBREK LEZYONLARININ BENİGN-MALİGN
AYIRIMINDA DİFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK
REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN TANIYA KATKISI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ahmet POLAT
EDİRNE – 2011
TEŞEKKÜR
Tezimin hazırlanmasındaki tüm aşamalarda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren, her sorunumda değerli zamanını ayıran tez danışmanım Sn. Doç.Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a; uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım başta ana bilim dalı başkanımız Sn. Doç.Dr. Ercüment ÜNLÜ olmak üzere, Doç.Dr. Osman TEMİZÖZ, Doç.Dr. Nermin TUNÇBİLEK, Prof.Dr. Hüseyin ÖZDEMİR, Yrd.Doç.Dr. Sedat TUNCEL ve Yrd.Doç.Dr. Bekir ÇAĞLI’ya uzmanlık eğitimim süresince dostluklarını esirğemeyen asistan arkadaşlarıma, TÜTF Radyoloji ana bilim dalında özveri ile çalışan iş arkadaşlarıma sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
BÖBREK EMBRİYOLOJİSİ, FİZYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ ... 3
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE DİFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEME ... 9
BÖBREĞİN LEZYONLARI VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER... 27
BULGULAR ... 30
TARTIŞMA ... 48
SONUÇLAR ... 64
ÖZET ... 66
SUMMARY ... 68
KAYNAKLAR ... 70
EKLER
KISALTMALAR
ADC: Görünür difüzyon katsayısı
AML: Anjiomyolipom
BOS: Beyin Omurilik Sıvısı
BT: Bilgisayarlı Tomografi
CC: Clear Cell
CPMG: Carr-Purcell-Meiboom-Gill DAG: Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme
EPI: Echo Planar Görüntüleme
FA: Flip Angle
FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery
FSE: Fast Spin Echo
GE: Gradiyent Echo
HU: Hounsfield Unite
MDBT: Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi
MR Manyetik Rezonans
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme
RF: Radyofrekans
RHK: Renal Hücreli Karsinom
SE: Spin Echo
STE: Spin Turbo Echo
5 STIR: Shourt Tau Inversion Recovery
TE: Time Echo
TR: Time of Repetation
TS: Tuberoskleroz
TSE: Turbo Spin Echo
TÜTF: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
USG: Ultrasonografi
VCI: Vena Cava Inferior
GİRİŞ VE AMAÇ
Renal lezyonların tanısı günümüzde ultrasonografi (USG) ve/veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile koyulmakta; ancak kitle karakterizasyonu için gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemine başvurulabilmektedir. MRG, yüksek kontrast rezolüsyonu, üç düzlemde görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon içermemesi, kullanılan kontrast maddelerin iyotlu kontrast maddelerden daha güvenli olması gibi birçok avantajı nedeniyle kullanımı gittikçe yaygınlaşan bir görüntüleme yöntemidir. MRG ile kitle karakterizasyonu yapılırken genel olarak lezyon morfolojisi, sinyal intensitesi ve kontrastlanma paterni değerlendirilir. Son yıllarda kantitatif olarak T2 relaksasyon zamanlarının ölçümü ile tanısal doğruluk oranlarının %97 seviyelerine ulaştığı bildirilmektedir (1).
Ancak yine de tüm bulgular bir arada değerlendirilse bile, benign ve malign lezyonlar arasında örtüşme olabilmektedir. Dinamik kontrastlı incelemeler, günümüzde rutin abdomen tetkiklerinin en önemli parçası olmakla birlikte, kullanılan kontrast maddeler maliyeti arttırmakta ve yan etki riski taşımaktadır (2).
Batın MRG incelemelerinde kardiyak aktivite ve solunum ile barsak peristaltizmine bağlı artefaktlar özellikle uzun çekim süresine sahip T2 ağırlıklı ve nispeten diğer sekanslarda, yaşlı hasta grubunda görüntü kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG); su moleküllerinin difüzyon özelliklerine dayanarak hücre organizasyonu, mikrostrüktürü ve mikrosirkülasyonu gibi dokuların biyofizik özellikleri hakkında bilgi vererek noninvaziv yoldan biyolojik dokuların karakterizasyonunu sağlar. Difüzyon katsayısı moleküler düzeyde hareketliliğin ölçüsüdür. ADC haritası, ölçülen
difüzyon büyüklüğünün mutlak değerini gösterir. ADC biyolojik yapılarda difüzyon katsayısı yerine kullanılır.
Difüzyon ağırlıklı MRG incelemesi tek bir nefes tutma süresinde elde edilebilen, kontrast madde kullanımına gerek olmayan bir tekniktir. Bu tekniğin kullanımı ilk zamanlarda, kardiyak, solunumsal ve peristaltik hareketlere çok duyarlı olması nedeniyle beyin incelemelerinde sınırlı kalmış, ancak single shot echo-planar görüntüleme (SS-EPI) gibi hızlı MRG sekanslarının geliştirilmesi ile diğer vücut bölümlerinde de uygulama alanı bulmaya başlamıştır (3). Klinik olarak difüzyon MRG’nin ilk kullanım alanını erken dönem serebral enfarktlar, beyin tümörlerinin kistik-solid ayırımı ve kistik-nekrotik tümörlerin abseden ayırımı oluştursa da günümüzde bunlardan başka çok değişik kullanım alanları da oluşmaya başlamıştır. Serebral demyelinizan-dismyelinizan hastalıklar, malign-benign kemik iliği ödemi ayrımı, myelinizasyon gelişim takibi, pankreasın musin üreten tümörleri ile pankreastaki psodokist ve diğer kistleri gibi, böbrekte hidronefroz-pyonefroz ve benign malign lezyon ayrımı, karaciğerde solid ve kistik tümörlerin ayırımı ile hepatik abse nekrotik tümörler ile kist ayırımı, baş boyun tümörleri, lenfoma, prostat ve masane tümörleri gibi durumlar bunlardan bazılarıdır (4).
Batında ilk olarak 1994 yılında Müller ve arkadaşları normal karaciğer, dalak, kas dokusu ve karaciğerin fokal ve diffüz hastalıklarında difüzyon MRG incelemesini kullanmışlar ve anlamlı sonuçlar elde etmişlerdir (3). Sonraki yıllarda birçok araştırmacı difüzyon ağırlıklı MRG’nin karaciğer, böbrek ve diğer abdominal organlardaki uygulamalarına ilişkin çalışmalar yayınlamıştır (5,6). Bu çalışmalarda difüzyon ağırlıklı görüntüler ile dokuların ve lezyonların görünen difüzyon katsayısı (Apparent diffusion coefficient, ADC) hesaplanmış ve bulunan farklı değerlerin ayırıcı tanıda kullanılabileceği gösterilmiştir.
Biz bu çalışmada difüzyon manyetik rezonansın renal lezyonların malign benign ayırımında tanıya katkısını ögrenmek için renal lezyon tanısı olan olgularda üst batın MR sekansına ek olarak 3 farklı (b50, b500, b1000) b difüzyon değerlerinde görüntüleme yapıp ADC haritaları üzerinden lezyonlara region of interest (ROI) yerleştirilerek sayısal ve gözlemsel değerler ile tanıya ulaşmayı amaçladık. Ayrıca lezyonlara referans göstermek için de sağlıklı böbrek ve dalak parankiminden benzer şekilde ADC değerleri ölçülmüştür.
GENEL BİLGİLER
BÖBREK EMBRİYOLOJİSİ, FİZYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ Böbrek Embriyolojisi
İnsanlarda intrauterin yaşam boyunca, pronefroz, mezonefroz ve metanefroz safhalarıyla böbrek oluşumu gerçekleşir. Birinci safha rudimenter bir evredir ve işlevsizdir. İkinci safha intrauterin yaşamın erken döneminde kısa süre fonksiyon gösterir ve üçüncü safhada ise böbrekler oluşur.
Pronefroz; insan embriyosunda, servikal bölgedeki 7 ile 10 adet solid hücre topluluğu tarafından temsil edilir (Şekil 1).
Mezonefroz; pronefrik sistem gerilerken, mezonefroza ait ilk boşaltım tübüllerinin belirmesiyle başlar. Bu tübüllerin boyu hızla uzar, S şeklini alır ve medial uzantılarının ucunda bir glomerül belirir (Şekil 2A). Tübülün bu ucundan Bowman kapsülü de gelişir. Kapsül ve glomerül birlikte renal korpuskulu meydana getirir. Tübülüs diğer uçta, mezonefrik veya Wolffian kanalı olarak bilinen longitudinal toplayıcı kanalla birleşir (Şekil 1, 2). İkinci ayın ortasında mezonefroz orta hattın her iki yanında büyük ve oval şekilli bir organ haline gelir (Şekil 2B). Bu sırada, gelişmekte olan gonad da mezonefrozun medialinde yer aldığından, bu iki organ tarafından oluşturulan doku kabarıklığına ürogenital şişlik adı verilir (Şekil 2A). Kaudaldeki tübüller farklılaşmaya devam ettiğinden, kranial tübüller ve glomerüller dejeneratif değişiklikler gösterir ve ikinci ayın sonunda tümüyle yok olur. Kaudal tübüllerin bir kısmı ve mezonefrik kanal erkeklerde sebat edebilirse de, kızlarda tümüyle kaybolur.
Metanefroz veya kalıcı böbrek; Mezonefrik sistemde olduğu gibi, bu sistemin boşaltım birimi de metanefrik mezodermden gelişir (Şekil 2C). Beşinci haftada belirir.
Şekil 1. A. İntermediate mezodermdeki pronefrik, mezonefrik ve metanefrik sistemlerin ilişkisini gösteren çizim. B. 5 haftalık embryoda pronefrik ve mezonefrik sistemlerin boşaltım tübüllerinin şematik çizimi (7).
Şekil 2. A. 5 haftalık embriyonun alt torasik bölgesindeki ürogenital şişkinlikten geçen ve mezonefrik sistemin boşaltım tübülünün oluşumunu gösteren transvers kesit. B. Gonad ve mezonefroz arasındaki ilişki (7).
Şekil 3. Beşinci hafta sonunda hindgut ve kloaka arasındaki ilişki (7)
Toplayıcı sistem: Kalıcı böbreğin toplayıcı sistemi, mezonefrik kanalın kloakaya giriş yerinde bir çıkıntı halinde bulunan üreter tomurcuğundan gelişir (Şekil 1,3). Üreter tomurcuğu metanafrik doku içine penetre olur (Şekil 3). Penetrasyon sırasında genişleyen üreter tomurcuğu primitif renal pelvisi oluşturur. Daha sonra da kranial ve kaudal parçalara ayrılarak gelecekteki major kaliksleri meydana getirir (Şekil 4).
Metanefrik dokuya penetre olan her kaliksten iki yeni tomurcuk gelişir. Bu tomurcuklar 12 ve daha fazla sayıda tübül oluşturana kadar bölünmeye devam eder (Şekil 5). Bu tübüllerin distalinden de beşinci ayın sonuna kadar yeni jenerasyon tübüller oluşmaya devam eder. İkinci jenerasyondaki tübüller genişleyerek üç ve dördüncü jenerasyon tübülleri absorbe eder ve renal pelvisin minör kalikslerini oluşturur. Gelişimin daha sonraki evrelerinde, 5 ve daha sonraki jenerasyon toplayıcı tübüller boyca uzar ve minör kaliksler içine doğru toplanarak renal piramisleri meydana getirir (Şekil 5D). Özetlersek, üreter tomurcuğundan, renal pelvis, major ve minör kaliksler ve yaklaşık 1-3 milyon arasında toplayıcı tübül gelişir.
Şekil 4. Gelişimin değişik dönemlerinde embriyonun nefrik tübül oluşumunu gösteren şematik transvers kesitleri. A. 21.gün, B. 25. Gün (7).
Şekil 5. Metanefrik renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı kanalların gelişimi. A. 6. hafta, B. 6. hafta sonu, C. 7.hafta, D. Yenidoğan. Minör kalikse açılan toplayıcı kanalların kazandığı piramidal yapı (7).
Yeni oluşan her toplayıcı tübülün distal ucu metanefrik bir doku ile örtülüdür. Bu metanefrik doku içindeki hücrelerden daha sonra küçük tübüllerin oluşacağı ve renal vezikül olarak bilinen küçük kesecikler meydana gelir. Bu tübüller glomerüllerle birlikte nefronu veya boşaltım birimini oluşturur. Nefronun proksimal ucunda, glomerül tarafından yaylandırılmış Bowman kapsülü yer alır. Tübülün distal ucu ise, toplayıcı kanalla ilişkili olacak şekilde açıktır. Glomerülden toplayıcı kanallara bu açıklık yoluyla geçiş vardır. Boşaltıcı tübüllerin uzamaya devam etmesi sonucu proksimal tübüller, Henle halkası ve distal tübüller meydana gelir. Özetlersek, böbrek iki farklı kaynaktan, metanefrik mezodermden (boşaltım birimlerinin oluştuğu) ve üreter tomurcuğundan (toplayıcı sistem) oluşur. Doğumda böbrekler, lobüle görünümdedir. Sayıca artmasalar da nefronların büyümeye devam etmesi ile bebeklik dönemde bu lobüle görünüm kaybolur (7).
Böbrek Anatomisi
Böbrekler peritonun arka tarafında lokalize olmuşlardır. Karın arka duvarının yukarı kısımlarında yerleşmiş olup büyük ölçüde kosta arkusu tarafından korunurlar (Şekil 6). Sağ böbrek sola nazaran biraz daha aşağıda lokalize olmuştur. Bu durum karaciğerin sağ lobunun büyük olmasına bağlıdır. Solunum esnasında diyafragma’nın kasılması ile her iki böbrek vertikal yönde 2,5cm kadar aşağı doğru yer değiştirir. Her iki böbreğin medial konkav kenarında vertikal bir yarık bulunur. Bu yarığı böbrek dokusunun kalın dudakları çevreler ve buraya renal hilus adı verilir (Şekil 7). Renal hilus büyükçe bir boşluğa uzanır ve buraya renal sinüs adı verilir. Renal hilustan önden arkaya doğru sırasıyla renal ven, renal arterin iki dalı, üreter ve renal arterin üçüncü dalı geçer. Ayrıca lenf damarları ve sempatik sinir lifleri de renal hilustan geçer. Böbreğin dıştaki koyu kahverengi kısmına renal korteks, içteki açık
renal piramis içerir. Renal piramislerin her birinin piramis tabanı adı verilen parçası kortekse doğru yerleşir. Renal piramisin apeks kısmı renal papilla adını alır ve medialde bulunur (Şekil 7). Renal korteks, renal kolumn adını alarak medulladaki piramislerin arasında seyreder. Piramis tabanından kortekse doğru uzanan uzantılara radii medullares adı verilir. Renal sinüs, renal hilusun içerisinde yer alan bir boşluk olup üreterin genişlemiş olan üst ucu ve renal pelvis burada bulunur. Renal pelvis, iki veya üç major kalikse ayrılır. Bunların her biri iki veya üç minör kalikse ayrılır (Şekil 7). Her minor kaliks, renal piramisin apeks kısmındaki renal papilla ile ilişki halindedir.
Böbrekler aşağıdaki oluşumlar tarafından sarılmıştır (Şekil 7):
1. Fibröz kapsül; böbreği çepeçevre sarar ve böbreğin dış yüzeyine yakın olarak yerleşir.
2. Adipoz kapsül; fibröz kapsülü sarar.
3. Renal fasya; adipoz kapsülün dış tarafında bağ dokusundan oluşan bu tabaka böbrekleri ve suprarenal bezleri sarar. Lateralde transvers fasya ile devamlılık gösterir.
4. Pararenal adipoz korpus; renal fasyanın dış tarafında yer alır ve genelde bol miktarda bulunur. Retroperitoneal yağ dokusunun bir kısmını oluşturur. Adipoz kapsül, renal fasya ve pararenal adipoz korpus böbrekleri korur ve karın arka duvarında böbreklerin uygun bir pozisyonda bulunmalarını sağlar.
Şekil 6. Böbrekler ve üreterlerin karın arka duvarında in situ konumları (7).
Şekil 7. A. Sağ böbrek, anterior yüz. B. Sağ böbrek koronal kesitinde renal korteks, medulla, piramisler, papillalar ve kaliksler görülmektedir. C. Nefronların pozisyonu ve böbrek içindeki kan damarlarının düzenini
A B
Sağ böbreğin önemli komşulukları: Önde suprarenal gland, karaciğer, duedonumun
ikinci kısmı ve sağ kolon fleksurası bulunur. Arkada diyafragma, kostadiyafragmatik reses, 12. kosta, psoas major kası, quadratus lumborum ve transvers abdominal kaslar görülür. Subkostal sinir (T-12), iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler (L-1) arka yüzde aşağı ve laterale doğru seyreder.
Sol böbreğin önemli komşulukları: Önde suprarenal gland, dalak, mide, pankreas, sol
kolon fleksurası ve jejunum bulunur. Arkada diyafragma, kostadiyafragmatik reses, 11. ve 12. kostalar, quadratus lumborum ve transvers abdominal kaslar bulunur. Subkostal sinir (T-12), iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler (L-1) arka yüzde aşağı ve laterale doğru seyreder. Oluşumların birçoğu böbrekler ile direkt komşuluk yaparken, bir kısmı visseral periton ile böbreklerden ayrılmıştır.
Arterler: Renal arter, abdominal aortadan 2. lomber vertebra düzeyinde ayrılır. Renal
arterlerin her biri genelde 5 adet segmental artere ayrılır. Segmental arterlerin 4 tanesi renal pelvisin önünde ve 1 tanesi de bunun arkasında olmak üzere renal hilustan girer. Bu arterler böbreğin değişik segmentlerine veya alanlarına dağılır. Segmental arterden renal piramislerin her birine bir tane gitmek üzere lobar arterler ayrılır. Böbrek dokusuna girmeden önce lobar arter iki veya üç interlobar arter dalına ayrılır (Şekil 8). İnterlobar arterler renal piramislerin her iki yanına seyrederek renal kortekse doğru gider. Renal korteks ile medulla birleşme yerinde interlobar arterler arkuat arter dallarını verir ve arkuat arterler piramis tabanında bir ark oluşturur (Şekil 9). Arkuat arterden interlobuler arterler ayrılır ve bu arterler renal kortekse doğru seyreder. İnterlobuler arterlerin dalları ise afferent glomeruler arteriollerdir.
Venler: Venöz kan arterlere eşlik eden venlere drene olur. Renal ven, renal arterin
önünde seyrederek renal hilustan çıkar. Renal ven inferior vena kavaya drene olur.
Lenf drenajı: Lenf damarları renal arteri takip eder ve renal arterin başlangıcı
etrafındaki lateral aortik lenfatik noda açılır.
Sinirler: Böbreğe gelen sinirler sempatik pleksusdan (renal pleksus) orijin alır ve
böbrekteki damarların seyri boyunca dağılım gösterir. Renal pleksusda seyreden afferent sinir lifleri medulla spinalis’e 10, 11 ve 12. torakal spinal sinirler ile gelir (8).
Böbrek Fizyolojisi
Çoğumuz böbreklerin fonksiyonlarından önemli birinin vücudu, dışarıdan alınan veya vücutta metabolizma sonucu oluşan atıklardan kurtarmak olduğunu biliriz. Oldukça kritik olan ikinci görevi vücut sıvılarının hacim ve bileşimini kontrol etmektir. Vücutta su ve bütün elektrolitlerin, giren (sindirilmeye veya metabolik yapıma bağlı) ve çıkan (atılana veya metabolik tüketime bağlı) miktarları arasındaki denge, önemli ölçüde böbrekler tarafından sağlanır. Böbreklerin bu düzenleyici görevi hücrelerin, değişik aktivitelerini gerçekleştirebilmeleri için gerekli çevrenin sabit tutulmasını sağlar. Böbrekler, en önemli görevlerini plazmayı süzerek (filtre ederek) ve süzüntüden (filtrattan) vücudun ihtiyacına göre maddeleri değişik hızda uzaklaştırarak yaparlar. Son olarak, böbrekler gerekli maddeleri kana geri döndürürken istenmeyen maddeleri idrarla itrah ederek filtrattan ve dolayısı ile kandan uzaklaştırırlar (9).
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE DİFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Fizik prensipleri: Manyetik Rezonans Görüntüleme; manyetik bir alanda
elekromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak dokularda kontrast çözümleme gücü en yüksek olan radyolojik görüntüleme tekniğidir. Fizik prensipleri 1946 yılında Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmış olup, görüntüleme yöntemi olarak ise ilk kez 1973 yılında Lauterbur tarafından kullanılmıştır (10).
Atomların çekirdek yapısını proton ve nötron adı verilen nükleonlar oluşturur. Bütün nükleonlar kendi etrafında devamlı olarak spin hareketi denilen dönüşler yaparlar. Bu spin hareketleri sayesinde nükleonlar doğal bir manyetik alan oluştururlar. Dış manyetik alanların yokluğunda bu momentler rastgele dağılmıştır (11). Çekirdekteki nükleonlar eğer çift sayıda ise birbirlerinin spin hareketlerini ortadan kaldıracak şekilde dizilim gösterirler. Ancak tek sayıda nükleon içeren atomlarda net bir manyetik dipol hareketi bulunur. MRG'de sinyal kaynağı olarak tek sayıda nükleon içermesi ve biyolojik yapılarda fazla miktarda bulunması nedeniyle hidrojen atomu (H+) kullanılır. Normalde dokularda rastgele dağılmış olan H+ dipolleri güçlü bir manyetik alana yerleştirildiklerinde, dış manyetik alana paralel ve antiparalel dizilim gösterirler. Paralel dizilim daha az enerji gerektirdiği için, atomlardan biraz
fazlası bu dizilimi antiparalel dizilime tercih eder ve böylelikle net manyetik vektör ana manyetik alana paralel olur (10, 11). Buna longitudinal manyetizasyon denir. Protonlar kendi etraflarındaki spin hareketine devam ederken, bir yandan da dış manyetik alanın gücü ile orantılı olarak bu manyetik vektörün aksı etrafında salınım (precession) hareketi yaparlar. Salınım hareketinin frekansı Larmour denklemi ile belirtilmiştir.
f = g. Bo
f = salınım frekansı (MHz/sn),
g = gyromanyetik sabite (MHz/Tesla) Bo = manyetik alanın gücü (Tesla)
İnsan vücudunu değişik durum ve ilişkiler içinde bulunan protonların oluşturduğu bir kütle olarak düşünürsek, hidrojen en fazla miktarda bulunan ve gyromanyetik oranı en yüksek olan protondur. O nedenle MRG sinyalinin doğal kaynağıdır (11).
Dokunun net manyetik vektörü (longitudinal manyetizasyon) dış manyetik alana paralel olduğu için ondan sinyal alamayız. Sinyal alabilmek için manyetik vektörün 90° radyofrekans (RF) pulsu ile transvers plana yatırılması gerekir. RF pulsu ana manyetik alan gücünde ve dokuya özgü Larmour frekansı ile uygulanır (10). Oluşturulan yeni durum transvers manyetizasyon adını alır ve RF pulsu kesildiğinde protonlar önceki düşük enerjili durumlarına dönmeye başlarlar. Bu sırada protonların transvers manyetizasyon sağlandığında gösterdikleri faz uyumu da bozulmaya başlar ve longitudinal manyetizasyon tekrar artar. Bu değişim free induction decay (FID) adını alır ve sinyal kaydı bu sırada gerçekleştirilir. Alıcı sargılar tarafından algılanan sinyaller alternatif akıma ve sonra da bilgisayar yardımıyla görüntüye dönüştürülür (10,11).
Doksan derece (90°) RF pulsu verildikten sonra, ana manyetik alan yönündeki longitudinal manyetizasyonun %63'ünün yeniden kazanılması için gereken süre T1 relaksasyon zamanı olarak isimlendirilir ve bu süre ana manyetik alanın gücü ile dokuların iç yapı özelliklerine göre değişir. T1 süresi hızlı olan dokular (yağ gibi) parlak (hiperintens ), T1 süresi uzun olan dokular ise, beyin omurilik sıvısı (BOS) gibi, düşük intensitede (hipointens olarak) görülürler (10).
Doksan derece (90°) RF pulsu verilmesinden hemen sonra transvers manyetizasyonun gücü, 90° pulstan önceki longitudinal manyetizasyonun gücüne eşittir. Aynı zamanda protonlar arasında faz uyumu (in phase) oluşmuş durumdadır. RF pulsu kesildikten hemen sonra ise protonlar arası etkileşimler sonucu faz birlikteliği bozulur ve faz kaybı (out of phase)
oluşmaya başlar. Transvers manyetizasyon azalır ve başlangıç değerinin %37'si seviyesine inmesine kadarki süre T2 relaksasyon zamanı olarak adlandırılır. T2 süresi iç ve dış manyetik alan inhomojenitelerinden etkilenir, dış manyetik alan gücünden bağımsızdır. Gerçek T2 süresi sadece dokuların fiziksel özelliklerinden etkilenir. Hem dış alan manyetik inhomojenitelerinden, hem de dokuların fiziksel özelliklerinden kaynaklanan relaksasyona T2* relaksasyon denir (10,11).
Difüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme
Difüzyonun temel fiziksel yönü başlı başına parçacıkların rastgele devinimleri ile değişen manyetik alanların salınım fazlarının açılması (defaze) ve sinyal kaybına neden olması ile ilişkilidir. Ancak difüzyonun bu etkisi standart görüntülerde fark edilemeyecek kadar azdır. Difüzyonun bu etkisini belirginleştirebilmek için uygun bir sekansı difüzyona duyarlılaştıran güçlü gradientler kullanılır (10,12). Difüzyon ölçümü ilk defa 1965 yılında Stejskal-Tanner yöntemi ile mümkün olmuştur. Bu yöntemde standart spin echo sekansını difüzyona hassaslaştırmak için 180 RF dalgasından önce ve sonra sekansa büyüklükleri eşit ve yönleri zıt olan iki güçlü gradiyent pulsu eklemişlerdir (Şekil 8).
Şekil 8. Stejskal-Tanner’ e göre SE echo-planar DW MR görüntülemede gradyant veri kazanım şeması. 180 derece refokus pulse’ların her iki yanına yerleştirilen difüzyon-hassaslaştırıcı gradyenlere ve hızlı imaj kazanımına yardımcı olan echo-planar okuma görülmektedir (12).
Bu sekans bir yönde, belli zamandaki net su deviniminin ölçümüne olanak saglamaktadır. Örnegin “x” yönünde su devinimini ölçmek için “x” lokalizasyonundaki her nokta için büyüklügü birbirine esit olan, karsıt yönde iki adet gradiyent pulsu kullanılır. Ama bu iki dengeli gradiyentin kuvveti “x” yönü boyunca artar. Bu nedenle vokseldeki su moleküllerinin “x” yönünde net bir devinim yok ise iki dengeli gradiyent birbirlerini sıfırlar. Bu vokselde sonuçta oluşan sinyal intensitesi, difüzyon ağırlıklı gradiyentlerin kullanılmadığı sekanslarda elde edilen sekanslardaki sinyal intensitesine eşit olur. Ama su moleküllerinin “x” yönünde net bir devinimi varsa, ilk uygulanan gradiyent pulsu belli bir su molekülünü belli bir “x” lokalizasyonunda etkilerken milisaniyenin onda biri kadar kısa bir sonra uygulanan ikinci gradiyent pulsu aynı molekülü başka bir “x” lokalizasyonunda etkiler. Artık bu iki gradiyentin oluşturdukları sinyalin büyüklükleri eşit olmayıp birbirlerini sıfırlamazlar. Bu oluşan sinyal farkı, her 180 eko 90 difüzyon zamanı için iki gradiyent pulsu arasında su molekülünün “x” yönündeki devinimi ile doğru orantılıdır. Daha hızlı devinim eden su protonları daha büyük miktarda faz kaybına neden olmaktadır. Sonuç olarak dokunun devinimli protonlarını içeren vokselindeki T2 ağırlıklı sekanslarda difüzyon hızına bağlı olarak bu devinimli protonların sinyal azalması görülmektedir (10,12). Dokunun voksel başına sinyal yoğunluğu aşağıdaki formülle hesaplanabilir.
SI = SI0 x exp (-b x D)
SI0: T2 agırlıklı görüntedeki sinyal intensitesi D: Su molekülünün difüzyon katsayısı
b: Difüzyon duyarlılık faktörüdür. Şu formül ile hesaplanır. b (sn/mm2) = γ2G2 δ2 (Δ – δ/3)
(γ=gyromagnetik oran, G=difüzyon gradyan büyüklüğü, δ=gradyan difüzyon uzunluğu, Δ= difüzyon zamanı)
Bu denklemde sinyalin difüzyon ağırlığını yani “b” değerini uygulanan ekstra gradient pulsunun gücü ve süresi belirler. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradientler yüksek amplitüdlü ve kısa uygulama süreli olmalıdır (13). İlişki Stejskal ve Tanner tarafından kesin olarak tanımlanmıştır. Sinyal kaybının derecesi, fizikçilerin “D” ile gösterdikleri difüzyon sabitinin üssü ve Stejkal ve Tanner’in “b” adını verdikleri kodlama gradiyentinin gücü ve süresi ile doğru orantılıdır (14). Uygulamada bunun anlamı daha az oranda difüze olan yani düşük difüzyon sabitli maddelerin, eklenen gradiyent pulsların
uygulanmasından sonra, daha çok oranda difüze olan yani yüksek difüzyon sabitli maddelere göre daha az sinyal kaybı gösterecekleri beklentisidir. Böylece belirli bir difüzyon kodlama gradiyenti için yüksek difüzyon sabitine sahip maddeler düşük difüzyon sabitine sahip maddelere oranla daha hızlı sinyal kaybedeceklerdir. Bu nedenle difüzyon ağırlıklı görüntüleme azalan sinyal intensitesi ile görüntü kontrastını oluşturacaktır ve böylece yüksek “D” değerine sahip alanlarda, düşük “D” değerli alanlara göre daha fazla sinyal düşüşü ortaya çıkar. Pratik açıdan, akut serebral enfarkt nedeniyle difüzyon kısıtlılığı bulunan bölgeler, normal dokulara göre daha yavaş hızda sinyal kaybedeceklerdir. Bu nedenle difüzyon ağırlıklı görüntülemede normal dokuya göre hiperintens (parlak) görüneceklerdir (14).
Difüzyon ağırlıklı görüntü (DAG) difüzyonun yönü ve büyüklüğü ile ilgili bilgi içerir. Dokuların dizilimine bağlı olarak difüzyon değişik yönlerde farklı olur; örneğin superior-inferior doğrultuda yapılan incelemede, ölçüm eksenine paralel seyreden lifler boyunca difüzyon hızlıdır. Ölçüm eksenine dik seyreden liflerde ise difüzyon yavaştır. Doku dizilimine bağlı difüzyon hızındaki farklılıklar (difüzyonel anizotropi) doku striktürü ile ilgili bilgi vermesi açısından yararlıdır; ancak dikkatli yorumlanmazsa hatalı tanılara yol açabilir. DAG’de kontrastı oluşturan difüzyonun yönü, büyüklüğü ve T2 sinyalidir. Difüzyon vektörünün izdüşümü hesaplanarak elde edilen görüntüye trace DAG denir. Her voksel için difüzyon vektörünün izdüşümü; x,y,z yönlerinde ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küp kökü alınarak hesaplanır. Böylece elde edilen trace DAG’de yöne bağlı sinyal değişikliği ortadan kalkmıştır. Fick kanuna göre gerçek difüzyon, konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak moleküllerin net devinimidir. MRG ile konsantrasyon gradiyentine bağlı moleküler devinim; termal gradiyent, basınç gradiyenti ya da iyonik etkileşimlerin sonucundaki moleküler devinimden net olarak ayırt edilemez. Difüzyon görüntüleme ile mikroskobik su deviniminin ölçümü yapılıyor olmasına rağmen, ölçümü yapılan devinimin ne olduğu kesin olarak bilinmemektedir. Bu devinim rastgele olabileceği gibi rastgele olmayıp enerji bağımlı da olabileceği belirtilmektedir. Bu yüzden, difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile su moleküllerinin deviniminin ölçümü sırasında, ‘D’ ile simgelenen gerçek difüzyon katsayısı yerine, sadece apparent diffusion coefficient (ADC) hesaplanabilmektedir. Canlı ortamda ölçülen sinyal kaybı cansız ortamdan farklı olarak yanlızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, beyin omurilik sıvısı (BOS) akımı ve kardiak atımlar gibi faktörlere bağlıdır. Bu nedenle olayı daha iyi tanımlamak için “görünürdeki” ifadesi kullanılmaktadır. Dolayısıyla yukarıdaki formülü şöyle değiştirmek daha uygun olacaktır (14).
Görüntüler değiştirilebilen güçlü gradiyentler ile (değişen “b” değerleri ile) elde edilerek ADC hesaplanabilir. Bu, manyetik alan ve gradiyentin gücünden bağımsız olarak suyun translasyonel devinimi için kantitatif bir değerlendirme olanağı sağlar. Su moleküllerinin net yer değiştirmesi yarı geçirgen zarların geçirgenliğinden etkilenmektedir. Bu nedenle, ADC patofizyolojik olaylara çok duyarlıdır. Membran geçirgenliğindeki bozulma sonucu ortaya çıkan hücre şişmelerinde ilk olarak ADC etkilenmektedir. Yukarıda verilen eşitliğin gösterdiği gibi ADC’nin belirlenebilmesi için en az iki “b” değeri gereklidir. Çünkü, görüntü difüzyon ağırlıklı olmakla birlikte, görüntünün kontrastının bir kısmı diğer mekanizmalarla (T2 relaksasyon), “b” değeri 0 sn/mm²’de görüntü T2 etkisi ile oluşmakta, “b” değeri düştükçe görüntünün difüzyon etkisi azalmakta ve daha çok T2 etkisi ortaya çıkmaktadır. Ancak “b” değeri arttıkça görüntüde difüzyonun etkisi artmaktadır. Difüzyon ağırlıklı görüntülerdeki sinyal intensitesi sadece doku içindeki suyun difüzyon özelliklerinin bir sonucu olmayıp, aynı zamanda T2 uzaması gibi diğer özelliklere de bağımlıdır. İncelenen dokudaki difüzyon ağırlıklı görüntülerde izlenebilen fakat ADC haritasında görülmeyen T2 uzamasının ek katkısına “T2 parlama etkisi” (T2 shine trough) denir.
Apparent diffusion confluence görüntüleri T2 etkisinden arındırılmış olup difüzyon kısıtlaması ile “T2 parlama etkisini” ayırt etmektedir. T2 parlaması sorununu önlemek için DAG’deki T2 etkisini ortadan kaldırmak gerekir. Her voksel için T2 etkisini ortadan kaldıran matematiksel hesaplamalar yapılarak ADC haritası (görünüşteki difüzyon katsayısı haritası) elde edilir (14,15). ADC haritası sinyalini oluşturan yalnızca difüzyon büyüklüğü olduğu için bu harita difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. ADC haritası, ölçülen difüzyon büyüklüğünün mutlak değerini gösterir; yani kısıtlanmış difüzyon = düşük ADC değeri = düşük sinyal; hızlı difüzyon = yüksek ADC değeri = yüksek sinyal olarak izlenir. ADC haritası sinyal değerlerinin DAG’dekinin tam tersi olduğuna dikkat edilmelidir; yani kısıtlanmış difüzyon DAG’de yüksek, ADC haritasında düşük sinyalli; hızlı difüzyon DAG’de düşük, ADC haritasında yüksek sinyalli izlenir (15). Uygulamada DAG’in, T2 ağırlıklı görüntü ve ADC haritası ile birlikte yorumlanması yararlıdır.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme teknikleri: Difüzyon ağırlıklı görüntüleme beyin
patolojilerinde sık kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Moleküler difüzyon mesafesinin saptanabilen en küçük uzaklığı gradiyent pulslarının gücüne bağlı olduğundan sonuçta sinyal oluşturabilecek stabil gradiyent pulslarının varolduğu donanımlara ihtiyaç vardır. Difüzyon ağırlıklı sekanslar çoğu standart MR sekanslarına difüzyon gradientlerinin eklenmesiyle elde
edilebilir (16). Son yıllarda MRG’de donanımsal ve yazılımsal gelişmeler sayesinde uygun bir zaman aralığında iyi görüntü kalitesi elde etmek için yeni teknikler geliştirilmiştir. Klinik uygulamada zaman, DAG için ihtiyaç duyulan önemli bir kavramdır. İnceleme zamanının uzaması ve hastaların incelemeyi tolere etmelerindeki güçlük nedeni ile devinim artefaktları oluşabilmektedir. Bu nedenle difüzyon ağırlıklı görüntülemede yüksek performanslı gradiyent donanımlara ihtiyaç duyulmaktadır.
Spin-echo (SE) ve etimulated-echo (STE) teknikleri: Difüzyon ağırlıklı görüntülemede ilk kullanılan tekniktir. SE tekniği Stejskal-Tanner sekansı olarak da bilinir. Geleneksel görüntüleme sekansında 180º RF pulsun öncesi ve sonrasında bir çift güçlü gradiyent pulsu kullanılır. Görüntü kalitesi göreceli olarak yüksek SGO (sinyal gürültü oranı) ve manyetik susseptibilite artefaktlarına daha az duyarlı olmasından dolayı iyi olmakla birlikte sekansın kullanımı, süresinin çok uzun olması ve devinim artefaktlarına duyarlılığı nedeniyle kısıtlıdır. Hareket artefaktlarını azaltmak için ek navigatör ekolar uygulanarak da kullanılmıştır (16). Spin echo sekansı uzun süreli difüzyon sürelerine eşlik edebilecek uzun TE değerleri gerektirir. STE’ler bu amaçla kullanıma girmiştir. STE sekansını oluşturmak için tipik olarak tümü 90º olan üç adet RF pulsu kullanımı gerekmektedir. STE puls sekansları difüzyon zamanını genişletmek için yararlıdır. Echo-planar görüntüleme (EPG) ile kombine edildiğinde, kalp gibi hızlı devinim eden organlarda da difüzyon görüntülemeden yararlanılabilir (17, 18).
Steady-state free precession (SSFP) Teknigi: Temel GRE sekanslarına benzemekle birlikte TR süresi daha kısadır. Flip Angle (FA) 5º-60º olan eşit RF pulsları T2’den daha kısa aralıklarla uygulanırsa yani TR<T2 ise SSFP sekansı elde edilir. Kısa TR değerlerlerinden dolayı hızlı şekilde görüntüler elde edilebilir (19). Kullanılan TR değerleri ile çoğu dokuda transvers relaksasyon tamamlanamaz ve ortamda longitüdinal manyetizasyonla birlikte hemen her zaman transvers manyetizasyonda bulunur. Bu durum steady-state olarak tanımlanır. Bu etki ile transvers manyetizasyonun devamı ve T2 süresi uzun yapıların daha fazla sinyal vermesi sağlanır. SSFP sekansının akım ve difüzyona karşı oldukça duyarlı olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Difüzyon duyarlı gradiyentler ile difüzyona daha duyarlı hale getirilir. Düşük sapma açılarında difüzyon duyarlılığı artar. Bununla birlikte bu sekansta sinyal çok sayıda spin ve stimule ekoların karşılıklı etkileşimiyle oluşmaktadır. Bu kompleks etkilerle oluşsan sinyal ve farklı dokularda farklı releksasyon değerleri ile tanımlanan değişken ‘‘b’’ değeri nedeniyle difüzyon katsayısının kesin olarak hesaplanması mümkün değildir (16,20). Kısa zamanda görüntü elde edilmesine rağmen hareket artefaktlarına da duyarlıdır.
Echo-planar görüntüleme (EPG): Difüzyon ağırlıklı EPG en sık kullanılan, yaklaşık 100 ms’de bir tam görüntü elde edebilen hızlı bir DAG’leme tekniğidir (20). Bu nedenle EPG sekansı fizyolojik hareket artefaktlarına daha az duyarlıdır. Spin Echo EPG da difüzyon ağırlıklı görütüleme elde temek için bir çift difüzyon gradyenti gerekir. Beynin difüzyon ağırlıklı görüntülenmesinde çok sıklıkla kullanılmakla birlikte; geometrik bozulmaya yol açan duyarlılık nedeniyle kemik iliği patalojilerinde kullanılması zordur. Bu sekansa navigatör ekoların eklenmesi ve uygun zaman parametrelerinin eklenmesiyle yeterli imaj kalitesi elde edilebilir. Aynı zamanda difüzyon ağırlıklı Echo-planar görüntüleme (DA-EPG) diger karışık sinyalleri elimine ederek kesin difüzyon etkisinin hesaplanmasına olanak sağlar (18).
Tek-atımlı Echo-planar görüntüleme: Tek atımlı Echo-planar DAG’leme, çok kısa zamanda elde edilir ve tek bir uyarımla tüm k-space dolduralabilir. Bu nedenle hareket artefaktları azaltılabilir. Ancak geniş bandwith gerektirdiği için sınırlı uzaysal çözünürlük ve yeterli olmayan sinyal sağlar. Ayrıca hava-kemik doku ara yüzeylerinde oluşan geniş duyarlılık gradyentlerinin olduğu (sinüsler, kafa tabanı) bölgelerde duyarlılık artefaktlarına yatkındır. Bu teknikte standart bir sistemdekinden çok daha güçlü ve hızlı gradiyentlere gereksinim vardır (21).
Çok atımlı echo-planar görüntüleme: Kalanın çok uyarıyla doldurulması faz değişikliklerine yol açtığından, her bir faz sırasındaki faz değişikleri navigatör eko kullanmak suretiyle takip edilip düzeltilebilir. İlk 180º eko zamanında ölçülen navigatör eko uygun navigatör sinyali verir. Bu teknikle rezonansı bozulan proton spin’lerden kaynaklanan geometrik bozulma azaltılmaktadır (21). Buna rağmen yağ baskılama tekniği gerekli olabilir. Ancak servikal ve torakal bölgede yağ baskılama bu alandaki lokal inhomojenitelerden dolayı yeterli olmayabilir. İnceleme süresi bir miktar daha uzundur.
Line scan difüzyon görüntüleme (LSDG): Faz kodlama basamağı gerektirmeyen, difüzyon görüntülemede EPG olduğu gibi özel donanımlara ihtiyaç duymayan ancak ADC ölçümüne olanak sağlayan bir tekniktir. Spin Echo sekansı türevi olduğundan duyarlılık artefaktlarından etkilenmez. Faz kodlama gardyentleri kullanılmadığından hareket artefaktları azalır. LSDG’de her bir kolonun verisi istenilen plana göre farklı açılarda uygulanan kesit seçici RF pulsları ile elde edilen iki planın kesişmesiyle elde edilir. Seçilen kolunun genişliği uzaysal çözünürlüğü; kesit bölgesinin uzunluğu ise kesit kalınlığını belirler (18,20,21,22,23). Difüzyon ağırlıklı görüntüleme elde etmek için half-Fourier, single-shot turbo spin echo (HASTE), rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE) gibi sekanslar da kullanılmaktadır. Bu tekniklerde hızlı şekilde görüntüler elde edilerek hareket artefaktlarını
azaltmanın yanısıra düşük sinyal gürültü oranı (SGO) ve uzaysal çözünürlük gibi eksi yönler de vardır (16).
Non carr-purcell-meiboom-gill single-shot fast spin-echo (non-CPMG SSFSE): Difüzyon ağırlıklı görüntüleme için sıklıkla başvurulan echo-planar görüntüleme (EPI) sekanslarında yeniden odaklayıcı RF pulslarının kullanılmamasından dolayı bölgesel manyetik alan inhomojenitesinden kaynaklanan duyarlılık, kimyasal şift artefaktları ve büyük difüzyon gradyentlerinin neden olduğu elektriksel Eddy akımları ortaya çıkabilmektedir. DAG için EPI sekansları ile birlikte yağ baskılama tekniğinin birlikte uygulanması Eddy akımlarının önüne geçilebilmesine olanak tanımakla birlikte, genelde oluşan görüntünün SGO azalmakta, geometrik distorsiyon meydana gelmekte, difüzyon haritasının çözünürlüğü azalmaktadır. Bu artefaktların önüne geçebilmek için difüzyon ağırlıklı görüntülemede hızlı spin-echo (HSE) sekansları da kullanılmıştır. HSE sekansı, ekoyu takiben odaklayıcı pulslar ile faz kodlamanın uygulandıgı eko serisi temeline dayanır. Bu sekansta, başlangıç transvers manyetizasyon yeniden odaklayıcı RF pulslarının yönüne göre düzenlenmiş olup Carr-Purcell-Meiboom-Gill (CPMG) durumuna riayet etmektedir. Bu nedenden ötürü HSE difüzyon ağırlıklı görüntüleme sekansları, güçlü difüzyon gradyentleri içerisinde genellikle istemsiz hareketler sonucunda oluşan kontrolsüz faz modülasyonlarının oluşturduğu artefaktlara oldukça duyarlıdırlar. Bu sorunları aşmak amacıyla Le Roux, HSE sekansı temelinde, stabil eko serisi sağlayan yeniden odaklayıcı RF pulslarının quadratik faz modulasyonuna kullanarak non-CPMG SSFSE sekansını geliştirmiştir. Bu sekans, klasik HSE sekanslarına benzer şekilde ekonun bir bileşeninin sabit olduğu diğerinin her ekoda sürekli işaret değiştirdiği sistemi taklit eder, ancak CPMG durumuna uyma zorunluluğu olmadığından düşük açılarda da sabit eko atımların devamlılığını sağlayabilmekte ve CPMG durumunun neden olduğu artefaktların da önüne geçmektedir.
Aynı zamanda bu sekans, yeniden odaklayıcı RF pulsları kullanan HSE temeline dayandığından, EPI sekanslarında izlenen duyarlılık, kimyasal şift eddy akımlarına daha az duyarlı olup SGO’yu arttırmakta ve yağ baskılamanın kullanılmasına mutlak ihtiyaç duymamaktadır. Non-CPMG SSFSE sekansının bir dezavantajı, eko atımlar uzunluğunun EPI tekniğine göre daha uzun olmasıdır. Bu sebeple görüntüleme süreleri EPI sekanslarına göre daha uzun olup, hareket artefaktlarına ve T2 bulanıklığına daha duyarlıdır. Ancak genel olarak bakıldığında, non-CPMG SS-FSE kullanılarak artefaktlardan büyük oranda arındırılmış, yüksek çözünürlükteki difüzyon ağırlıklı görüntüler diğer tekniklerin başarısız kaldığı anatomik lokalizasyonlarıngörüntülenmesinde oldukça yararlı olabilir (24-26).
BÖBREK LEZYONLARI VE RADYOLOJİSİ Benign Böbrek Lezyonları
Basit kistler: En sık görülen benign renal kitlelerdir. Asemptomatik kitlelerin %70'ini
oluştururlar. Benign renal kistler soliter ya da multipl olabilirler ve 50 yaşın üstünde %50 oranında görülebilirler (27). Bu kistler radyolojik olarak rahatlıkla ayırt edilebilirler. Bunlar bazen çok büyüyerek semptomatik hale gelebilirler ve drenajı ya da sklerozu için bazı minimal invaziv girişimler gerekebilir. Bosniak böbrekteki kistik lezyonları malignite eğilimlerine göre birbirinden farklı dört sınıfa ayırmıştır (28).
Kategori I'deki lezyonlar tipik olarak düzgün sınır ve ince duvardan oluşmaktadır, kontrast tutmazlar, septa ve kalsifikasyon görünümü yoktur. Basit benign böbrek kistleridir ki bunların USG, BT, MRG ile kesin tanıları konulabilir. Bunlar en sık görülen kistik lezyonlardır ve semptom vermiyorlarsa tedavi gerekmez.
Kategori II minimal komplike kistleri kapsar ki bunlar biraz çekince yaratırlar. Bu kistler septa ya da minimal kalsifikasyon içeren, enfekte ve BT'de hiperdens kistlerdir.
Kategori III lezyonlar malign lezyonlardan ayırt edilemeyen daha komplike kistlerdir. Radyolojik özellikleri düzensiz kenar görüntüsü, kalınlaşmış septa ve düzensiz kalsifikasyonlardır. Travma ya da enfeksiyon öyküsü olmayan ve özellikle genç hastaların eksplore edilmesi gerekir.
Kategori IV’teki kistler geniş kistik komponetleri, irregüler kenarları ve en önemlisi kontrast madde sonrası parlaklaşan solid alanları ile karekterizedir. Bu gruptaki hastalar kistik RHK'lu bireylerdir ve cerrahi tedavileri gerekir (28). USG solid kitleleri sıvı dolu kitlelerden ayırt eder. Dolayısıyla kist tanısını rahatlıkla koyabilir. Basit kistler için katı bazı ultrasonografiik kriterler vardır. Bunlar; düzgün bir kist duvarı, internal ekosu olmayan yuvarlak ya da oval bir yapı ve kuvvetli posterior aküstik güçlenmedir. Eğer bu görüntüler varsa ve semptom yoksa gözlem yeterli bir yaklaşımdır. Böbrek kistlerini değerlendirirken kist duvarının konturu ve kalınlığı, septanın sayı ve kalınlığı, kalsifikasyon varlığı, kist sıvısının dansitesi ve solid komponent varlığı en önemli sonografik bulgulardır. Böbrek görüntülemede günümüzdeki en önemli sorun benign renal kist ile kistik RHK'nın ayrımının yapılmasıdır. Song ve ark; Bosniak sınıflamasının kullanımı ile BT’de kistik kitlelerde en az 42 hounsfield unit (HU)’lık bir kontrastlanma artışını kıyasladıklarında her ikisinin de bağımsız olarak malignensi tahmininde bulunduklarını doğrulamışlardır. MRI, diğer görüntüleme yöntemlerine göre kist sıvılarını yoğunluklarına göre ayırabilme imkanı sunmaktadır.
Magnetik rezonans görüntülemede basit kistler tipik olarak T1’de hipointens görünürken T2’de hiperintens görünmektedirler. Hemoraji veya debris içeren kompleks kistler intensitede anlamlı farklılıklar göstermektedir. Kompleks kistlerin MRG ile değerlendirilmesinde sınırlarda düzensizlik, kitle veya nodül görünümü ve kist intensitesinde artış, anlamlı derecede malignensi ile ilişkilendirilmelidir. Cerrahi düşünülen lezyonlar ile (Bosniak III ve IV) ileri araştırma gerektirmeyen lezyonların (Bosniak I ve II) ayırımında en kritik karar, kontrast tutulumudur; tüm kompleks kistik renal kitleler en ileri teknolojinin sunduğu kontrastsız ve kontrastlı görüntüler ile değerlendirilmelidir (29). Benign tümörleri nadirdir. Benign tümörler olarak; anjiomiyolipoma, adenoma, hemanjioma ve mezoblastik nefroma sayılabilir (30). Benign böbrek tümörleri; kortikal dokulardan (adenom, onkositom gibi), kapsül ya da parankimdeki mezanşimal elemanlardan kaynaklanır. Malign tümörlerden radyolojik olarak ayrılması her zaman mümkün olmayabilir. Bu tümörler bazen çok çabuk büyüyerek ağrı ve kanama yapabilirler dolayısıyla klinik önem kazanabilirler.
Anjiomiyolipom; benign mezankimal yapıdadır. Değişik oranlarda matür adipöz doku, düz kas ve kalın duvarlı damarlardan oluşan böbreğin hamartomatöz bir tümörüdür (30). İki şekilde görülür. İlk grupta olguların %20'si tüberoskleroz (TS) sendromu ile birliktedir. Bu sendromda mental retardasyon, epilepsi ve adenoma sebaseum şeklinde cilt lezyonları vardır (31). TS olgularının %50'sinde anjiomyolipom (AML) gelişir. Bu grup içinde ortalama görülme yaşı 30 dur. Kadın-erkek oranı 2/1' dir ve böbreklerde asemptomatik bilateral multipl küçük yer kaplayan lezyonlar vardır. Diğer taraftan geri kalan %80'de (TS olmayan) kadın predominansı daha belirgin olup kadınlarda 4 kat daha fazladır. Hastalık daha geç yaşlarda (50-60'lı yaşlar ) ortaya çıkıp, bilateral ve multisentrik olur. Bu hastalarda büyüme de daha hızlıdır. Semptom verme eğilimi de daha yüksektir (32). Tek, büyük semptomatik bir kitle görünümündedir. Multisentrik AML ve TS'deki AML hastaları farklı özellik gösterirler (33). Röntgen bulguları kitlelerin sayısına ve boyutuna göre değişir. Ürografide lokalizasyona göre yer kaplayan lezyon bulguları verirler. Anjiomiyolipomdaki yağ dokusu USG'de belirgin hiperekoik görülür. Ancak bazı olgularda yağ dokusu bulunmayabilir (30). Anjiomyolipomlar
kapsülsüzdürler. Böbrekten keskin bir sınırla ayrılırlar. Damar yapıları internal elastik tabakadan yoksun olduğundan kanama sık görülür. AML nedeniyle olan masif retroperitoneal hemoraji (Wunderlich's sendromu) olguların %10'unda görülür ve en korkulan komplikasyondur (31). Ortak bulgu ve semptomlar; yan ağrısı, hematüri, ele gelen kitle ve hipovolemik şoktur (13). BT'de küçük bir yağ görüntüsü bile RHK'yı ekarte ettirir ve AML
tanısı koydurur. RHK'la ilgili yağ ihtiva ettiğini gösteren 5 olgu rapor edilmiştir ki bunların hepsinde kalsifikasyon mevcuttur. Oysa AML'de kalsifikasyon hiç belirtilmemiştir (34). RHK’lar neredeyse tüm vakalarda makroskopik yağdan yoksundurlar. MDBT’de lezyon içerisinde -20 HU‘dan daha düşük küçük alanların bile saptanması tanıda yeterlidir (35). MRG’de minimal yağ içeren AML’lar T2 ağırlıklı görüntülerde tipik olarak hipointens görünmektedir. MRG’nin hem makroskopik hem mikroskopik yağ kitlesini tespit edebilmesi önemlidir. Ancak makroskopik yağ varlığı AML için tanı koydurucu iken, mikroskopik yağ varlığı değildir çünkü hem clear cell (cc) RHK hem papiller RHK mikroskopik yağ depoları içerebilirler (29).Lezyondaki anjiomatöz komponentin heterojen kontrastlanmaya yol açacağı, dinamik faz değerlendirmelerde akılda tutulmalıdır (35).
Multiloküle kistik nefroma: Multiloküle kistik nefroma bimodal yaş dağılımı ve
benign bir seyir gösteren karakteristik bir böbrek lezyonudur. Eskiden çok değişik sinonimleri kullanılmakla beraber bugün bunun için basitçe "kistik nefroma" denmesi eğilimi belirmiştir. Bu hastaların çoğu multiloküle görünümdedir. Genellikle Bosniak tip III olarak değerlendirildikleri için malignite şüphesi verirler (36). Kurvilineer kalsifikasyon ve renal pelvise herniasyon olguların %10-20'sinde görülür. Bu görüntü her ne kadar diagnostikse de patolojik olarak doğrulanması gerekir. Lezyonların çoğu avasküler ya da hipovaskülerdir ama bazen hipervasküler varyantlar görülebilir. BT ve MRG’de septalar içinde parlaklaşmaya zaman zaman rastlanır (36). Günümüzde kistik nefromayı erişkinde kistik RHK'dan çocuklarda ise kistik Wilm's tümöründen ayıracak güvenilir klinik ve radyografik bir yöntem yoktur. Birçok kistik nefroma erişkinlerde malign şüphe taşıdığı için radikal nefrektomi ile tedavi edilir. Şimdi birçok böyle lezyon parsiyel nefrektomi ile tedavi edilmektedir. Lezyon küçük, uygun yerde, klinik ve radyolojik karekteristiği kistik nefroma lehine ise bu yöntem çok uygundur. Bu lezyonlar benign seyir gösterse de; yetişkinlerde görülen formlarında bazen sarkomatöz elemanlar, çocuklarda da blastemal, epitelyal ya da mezanşimal elemanların tek başına veya kombinasyon halinde bulunduğu nefroblastom odakları bulunabilmektedir.
Adenoma: Renal adenomlar, renal parankimin benign tümörleridir. Küçük benign
kortikal lezyon olup genellikle birkaç milimetre boyutlarındadırlar, operasyonda ve otopside (%7-23) görülürler (31). Bunların çoğu soliter olmakla beraber %25'i multipldir. İnsidans hastanın yaşıyla birlikte artar ve adenomlar Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı ve son dönem böbrek yetmezliğindeki kazanılmış renal kistik hastalıkta daha sık görülürler. Erkek-kadın
oranı 3/1 dir (37). Adenomların çoğu asemptomatik olduğu gibi bir kısmı (özellikle 1cm den küçük olanlar) radyolojik olarak da gösterilemez. Böbrek kanserlerini tespit etmek amacıyla düzenlenen ultrasonografi çalışmasında 40.000 birey içerisinde %1 oranında adenom bulunmuştur (37). Adenomlar içerisinde büyük boyuta çıkan ve dolayısıyla radyolojik önem taşıyan onkositomadır. Onkositomalar renal tümörlerin %3-5’ini oluşturan bengin lezyonlardır (35). Onkositomalar 10cm çapında veya daha büyük boyutta olabilirler (29). Proksimal renal tübüllerin epitelyal hücrelerinden gelişirler (35). Böbrekte çevre invazyonu yapmayan kapsüllü solid kitle şeklindedirler (29). MDBT’de tek, iyi sınırlı, genişlemeye eğilimli, prekontrast fazda hipo-izodens lezyonlar olarak gözlenirler. Lezyonlar hipovasküler olup %80 üzerinde tipik tekerlek tarzında sentral skar dokusu (spoked wheel patern) gösterirler. Onkositomada nadiren kistik değişiklikler ve birden fazla skar dokusu görülebilir. Nadiren lezyonlar multipl olabilir (onkositomatozis) ya da belirgin büyük boyuta ulaşabilir (dev onkositoma). MDBT’de küçük lezyonlardaki arteriyel kontrastlanma paterni RHK ile karışabilir (35).Onkositomlar BT görüntülemede RHK’dan santral stellat skarı ile ayrılabilirler (29).
Metanefrik adenom: Bugüne kadar metanefrik adenom benign klinik seyir gösteren
bir tümör olarak kabul edilmiştir. Ancak yeni tanınması ve ender görülmesi yanında klinik, radyolojik ve sitolojik olarak kesin tanısı konmadığı için genellikle malign tümör ön tanısı ile cerrahi eksizyona gitmektedirler. Metanefrik adenomlar; vakaların yalnız yarısında hematüri veya polisitemi gibi tipik semptomları olan benign renal tümörlerdir. BT’de görülen; bazen kalsifiye ve zayıf vaskülariteye sahip soliter lezyonlardır (38).
Leiomyoma: Yavaş büyüyen benign bir neoplazm olan leiomyoma, kapsül ya da
peripelvik dokulardan, daha ender olarak da renal venlerden kaynaklanır. Radyolojik görüntüsü çok değişken olabilir. Bazen tam kistik, bazen komplike kistik veya tam solid görülebilirler. Bazı renal leiomyomlar kontrast madde ile parlaklaşır. Bazı olgular klinik ve radyolojik olarak RHK'den ayırt edilmezler (38).
Pseudotümörler: MDBT görüntülemede, hipertrofik renal kolumnalar ya da persistan
fötal lobülasyonlar renal tümöral lezyonlarla kolaylıkla karışabilir. Bununla beraber renal atrofide, inflamasyon, travma ya da infarktta sağlam parankim alanlarının nodüler hipertrofisine bağlı sekonder pseudotümör görünümleri oluşabilmektedir (35).
Hemanjiom: Genellikle kavernöz yapıdadır ve nadir görülür. En sık görülen
semptomu hematüridir. EÜ'de ayrıca tanı özelliği taşıyan renal kitle şeklinde görülür (30). Diğer nadir görülen benign tümörler böbrek ve çevresindeki mezanşimal dokulardan kaynaklanır. Bunlar fibrom, lipom, lenfanjiom gibi tümörlerdir. Küçük nodüler lipomlar (1-7 mm çaplı) genellikle radyolojik görüntüden kaçarlar ve otopside bulunurlar. Renal lipomlar AML ile klinik ve radyolojik anlamda karışabilirler. Ancak bunların çoğu renal kapsüle sınırlıdır. Diğer bir benign tümör de renin salgılayan jukstaglomerüler tümör ya da diğer adıyla reninomadır. Bu tümör hemanjioperisitomanın jukstaglomerüler hücrelerden köken almış bir versiyonudur. Çoğu küçük (<3cm), tek ve hipovaskülerdir. USG veya BT, tümörü solid parankimal bir kitle olarak gösterir (39).
Malign Böbrek Lezyonları
Malign tümörlerden en sık görüleni adenokarsinom veya hipernefrom adı ile anılır (%80). Daha sonra renal pelvisin epitelyal tümörleri (%10), nefroblastom (Wilm's tümörü) ve sarkom gelir (31). Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı adına İzmir Sağlık Müdürlüğü bünyesinde çalışan Türkiye’nin ilk nüfus tabanlı kanser kayıt merkezi KİDEM (Kanser İzlem ve Denetim Merkezi) verilerine göre malign böbrek kanserleri, ülkemizde tüm kanserlerin %1.8’ini oluşturmaktadır. Her yıl dünyada yaklaşık 190.000 yeni olguya tanı konmaktadır (40). Dünyadaki 20 coğrafik alanı içeren GLOBOCAN verilerine göre, 2002 yılında 208.000 böbrek kanserli yeni hasta ve buna bağlı 102.000 ölüm bildirilmiştir (41). Ülkemizde hem erkeklerde hem de kadınlarda 13. sırada yer almaktadır. Böbrek tümörlerinde 1980’lerden itibaren bir artış gözlenmektedir. Afrika ve Asya ülkelerinde daha az izlenmektedir. Tanıda kullanılan görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler sayesinde, son yıllarda 10 yıllık yaşam oranı %65’ler düzeyine çıkmıştır. Böbrek hücreli kanserler, kemoterapi ve radyoterapiye dirençli oldukları için, nefrektomi tek etkili tedavidir. Etiyolojisinde sigara en önemli faktördür ve erkeklerde %39olguda etkin olmaktadır. İçme suyunda yer alan arseniğin riski artırdığı belirtilmektedir. Bunun dışında birçok çevresel ve kimyasal etken sorumlu tutulmuş ancak ispatlanmamıştır. Bunlar, asbest, kadmiyum, organik çözücüler, pestisidler ve mantar toksinleridir. Bazı östrojen muadillerinin hayvanlarda böbrek tümörlerine neden olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda aşırı şişmanlık ile ilişkisi de östrojen hormonları ile ilişkisini düşündürmektedir. Böbrek hücreli kanser riski body mass index (BMI) ile paralellik göstermektedir. Ayrıca böbrek hücreli kanser ile hipertansiyon arasında da bir ilişki saptanmıştır (40).
Renal hücreli kanser (RHK): Renal hücreli karsinom genellikle 'böbrek kanseri'
terimi ile tanımlanan neoplazm türüdür. Tübüler epitelden köken alan bir adenokarsinom olup böbreğin tüm malign tümörlerinin %80-90'ını oluşturur. Üriner sistem kanserlerinden en letal olanıdır. ABD'de yılda yaklaşık 30.000 yeni vaka rapor edilir ve bunların 12.000'i bu hastalıktan ölür (42). Genel olarak 100.000 popülasyonda 8.7 yeni olgu rapor edilmektedir. Erkek/kadın oranı 3/2 dir (42). Genellikle yaşlı hastalığı olup en çok 6. ve 7. dekatta görülür. RHK'lu hastaların çoğu sporadiktir ancak gelişmiş inceleme yöntemleri nedeniyle insidental ve iyi prognozlu hasta sayısı da artmıştır (43). Bu kanserler bulundukları zaman sıklıkla büyüklüğü 3 ila 15cm çapta, küresel bir kitle olarak görülürler. Böbreğin herhangi bir yerinden gelişebilirler. Tümör büyüdükçe toplayıcı sistem duvarları boyunca hızla yayılarak, kalikslere ve pelvis boyunca üretere kadar uzanabilir. Daha sık olarak renal vene invazyon yapar, damar içinde solid bir kitle şeklinde gelişir. Bazen inferior vena kava ve sağ kalbe uzanabilir. Bazen perinefritik yağ dokusu ve adrenal gland içerisine doğrudan invazyon yapar (30). RHK çocuklukta ender görülür. Çocukluk yaşındaki tüm böbrek tümörlerinin ancak %2.3-6.6 'sı RHK' dır (44,45,46,47). Çocuklarda ortalama başlama yaşı 8-9 dur ve erkek ve kızlar eşit oranda tutulurlar. Küçük çocuklarda Wilms tümörü çok daha fazla iken; 2. dekatta RHK, Wilm's tümörü sıklığında görülür (48).
Makroskobik olarak bakıldığında kesitte tümör sarı portakal renktedir (49). Çevresinde komprese olmuş parankim ya da fibröz doku vardır. Üst üriner sistemin değişici epitel karsinomlarının aksine birçok RHK gross olarak infiltratif görünebilirler. Olguların %10-25'inde kistik dejenerasyon gözlemlenir. Çizgisel ya da plak şeklinde kalsifikasyon olguların %10- 20'sinde görülür. RHK'da agresif lokal davranış sık görülen bir özelliktir ve kendini çeşitli şekillerde gösterir. Toplayıcı sistemin ya da renal kapsülün invazyon ve perforasyonu olguların yaklaşık %20'sinde görülür. Ancak bu yapıların yer değiştirmesi daha sık görülen bir bulgudur. Diğer organlara ve karın duvarına olan invazyonlar doğal bir bariyer olan Gerota fasyası ile önlenmekle beraber, bazı yüksek grade'li tümörler bu bariyeri aşabilirler. RHK'nın bir eğilimi de venöz sisteme yayılmadır ki bu da olguların %10'unda bulunur. Bu oran diğer tümörlerden daha fazladır (36).
Çeşitli çalışmalarda renal ven ve inferior vena cava tutulumunun benzer prognozda olduğu fakat diafragmayı aşan vena cava trombüslerinde prognozda belirgin kötüleşme olduğu saptanmıştır (41). Böbrek venine ulaşan tümör hücreleri sağ atrium ve oradan da ilk durak olan akciğere ulaşabilir. Bu nedenle en çok metastaz yaptığı yer, akciğerlerdir. Ortalama lenf nodu metastazı riski %20 ve 5 yıllık sağkalım %11-35 arasındadır. Lenf nodu tutulumu olan
hastalarda metastatik hastalık bulunma olasılığı 3-4 kat daha fazladır (49). Birçok RHK unilateral ve unifokaldir. Bilateral tutulum eşzamanlı ya da farklı zamanlarda olabilir. Oranı %2-4 arası değişmekle beraber VHL ve diğer familyal formlarda daha sıktır. Multisentrisite olguların %10-20 sinde görülür. Dünya Sağlık Örgütü 2004 Böbrek Tümörü Sınıflaması’nda malign tümörler sıklık sırasına göre şeffaf hücreli RHK, multiloküler şeffaf hücreli RHK, papiller RHK, kromofob RHK, Bellini toplayıcı kanal tümörü, renal medüller tümör, Xp11 translokasyon karsinomu, nöroblastoma ile ilişkili karsinoma, müsinöz tübüler ve iğsi hücreli karsinomdur. Şeffaf hücreli (konvansiyonel) RHK tüm tümörlerin %70- 80'ini oluşturur (50).
Tümör hücre demet ya da asinileri arasına yayılmış ince vasküler sinüzoidlerle karakterizedir. Mikroskobik olarak yaygın ya da konvansiyonel tip şeffaf hücre, granüler hücre ya da mikst tip içerebilirler. Papiller RHK'lar ikinci sıklıkla görülen histolojik tiptir (50). Tüm RHK'ların %10-15'ini oluşturmakla beraber son dönem böbrek yetmezliği ve kazanılmış renal kistik hastalık gibi özel durumlarda daha çok görülür. Mikroskobik olarak bu kategorideki birçok tümör, papiller, tübüler biçiminde sıralanmış bazofilik ya da eozinofilik hücrelerden oluşmuştur. Papiller RHK daha çok hipovasküler olma eğilimindedir. Kromofob hücreli karsinom toplayıcı kanalların kortikal bölümünden köken alan ayrı bir histolojik tiptir. Belirgin hücre zarları olan, berrak ama transparan olmayan sitoplazmaya sahip hücrelerden oluşur. Kromofobik RHK'nın klinik görüntüsü net olarak belirlenmemiştir (50). Renal hücreli karsinomun düz röntgenogramlarında kalsifikasyon (%5-10 olguda ) ve renal konturu değiştiren kitle bulguları vardır. Böbrek kapsülü infiltre ise böbreğin konturu seçilmez.
İntravenöz ürografi ( İVÜ) görüntülerinde kalikslerde distorsiyon ve deformasyonlar görülür. Kitle etkisine bağlı olarak kalisiyel yapıda gerilmeler, genişlemeler ve yerel kompresyonlar izlenebilir. Tümör toplayıcı sistem içine doğru büyüyerek pelviste dolma defekti yapabilir. Böbreğin alt kutbundan çıkan ve büyük boyuta ulaşan tümörler, üreterin proksimal kesimini içe doğru iterler. Genellikle hipervasküler bir tümör olduğundan anjiografide patolojik damarlanma gösterir (38).
Ultrasonografide değişik ekojenitede lezyonlar izlenebilirken 1cm’lik boyutlarda ki kitlelerin yalnız %20’sini USG, saptarken BT %76’sını saptamıştır. Bu oran kitle boyutları 2 cm’e çıktığında USG için %70 e çıkmıştır ancak halen BT’den düşüktür (BT’de %95). USG ve BT ancak 3.5cm ve üstü kitleler için eşdeğer tanısal nitelik taşımaktadır. Bir kitle fark edildiğinde, kistik-solid ayrımında USG, en az BT kadar etkilidir. Ayrıca BT bulguları yetersiz olan kitlelerde USG kitle karakterizasyonu için yardımcı olabilir. BT’de ise genellikle hipodens ve arteriyel fazda boyanan, nefrogram fazında kontrast tutmayan heterojen kitle
şeklinde görülürler. Renal vende ve inferior vena kava’da trombüs eşlik edebilir. Paraaortik lenfadenopati ve karaciğer metastazı görülebilir. Von Hippel- Lindau sendromunda böbrekte görülen kitlelerden 3 cm’den küçük olanlarda öncelikle adenom, büyük olanlarda ise adenokarsinom düşünülmelidir (29,35).
Multidedektör bilgisayarlı tomografi (MDBT)’nin malign solid renal lezyonları saptamaktaki sensitivitesi %95,7; spesifitesi ise % 92 düzeyindedir (35,51). MDBT’de RHK tipik olarak prekontrast fazda renal konturlarda distorsiyon ile karşımıza çıkar. RHK’da %20 oranında santral ya da periferal, boyutla birlikte artış gösteren kalsifikasyonlar izlenir. RHK’lar tipik olarak MDBT’de erken arteriyal fazda belirgin kontrastlanma gösterirler ve nefrogram fazında hızla yıkanma gösterek (wash-out) dansite değerlerinde azalma gösterirler (35,52,53). Geniş boyutlu lezyonlarda nekrotik komponente bağlı heterojen kontrastlanma izlenir. RHK kökenli metastazların yaklaşık %90’ında clear (berrak hücreli) cell subtipine rastlanmıştır. Diğer tiplerin metastaz potansiyeli düşük olup %10 düzeyindedir (35,54). Bilgisayarlı tomografi (BT) kesitlerinde renal vende, vena kava inferiorda (VCI) hatta sağ atriumda yerleşimli tümör trombüsü izlenebilir. Kontrast madde uygulandıktan sonra trombüs kontrastlanması izlenmesi, trombüsün “tümör trombüsü” olduğunu ve tümöral bileşenler içerdiğini gösterir. Sağda yerleşimli lezyonlarda VCI tutulumu üç kat daha sık olarak izlenmektedir. Lezyonun renal ven ve VCI tutulumu MDBT ile olduğu kadar spiral BT ve manyetik rezonans görüntüleme ile de gösterilebilir. Renal vende tümör trombüsü MDBT’de en iyi kortikomedüller fazda izlenirken VCI trombüsü ise nefrografik fazda gözlenir. Lenf nodu tutulumu ise, kısa çapın 1cm’nin üzerinde olduğu durumlarda patolojik olarak yorumlanır. MDBT’nin lenf nodu invazyonunu göstermedeki sensitivitesi %95 düzeyinde bildirilmiştir (35,55).
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG); %84 duyarlılık, %95 özgüllük ve %91’lik pozitif prediktif değerle perirenal invazyon varlığını ayırabilme yeteneğine sahiptir. Cerrahi öncesi renal ven ve inferior vena cava’ya tümör invazyonunu hata payı olmaksızın değerlendirebilmek ve eğer varsa tümör trombüsü saptayabilmek çok önemlidir. MRG, venakavografiyi de geride bırakarak renal tümörlerde büyümenin değerlendirilmesi için gold
standart haline gelmiştir, ayrıca %100 duyarlılık ve %90 özgüllükle spiral BT’nin de önüne
geçmiştir (29). Örnekte MRG kan ile trombüsü kontrasta ihtiyaç duymadan ayırabilmektedir ki bu durum renal yetmezlikli hastalarda büyük avantajdır (29). Renal kitlelerin değerlendirmesinde perkütan biyopsi ya da aspirasyonun endikasyonları günümüzde azaltılmıştır. Bunun nedenleri; görüntüleme yöntemlerinde giderek artan teknik gelişmedir
(56). Primer endikasyonu; renal apse, enfekte kist şüphesi ve renal hücreli kanserin metastatik tümör ya da lenfomadan ayrılmasını gerektiren durumlardır. Solid kitlelerin %83-90'nın sonuç patolojisinde RHK olduğu gösterilmiştir (57). İnce iğne aspirasyon biyopsisinin RHK tanısındaki sensitivite ve spesifitesi %80 ve %95'tir (58). Böbrek tümörleri statik sintigrafik görüntülerde hipoaktif alanlar şeklindedir. Sintigrafik görünümle kist, abse, infarkt ve arterio-venöz malformasyon ayırımı yapılamaz. Sintianjiografide artmış perfüzyon görülürse lezyon muhtemelen renal adenokarsinom gibi vasküler bir tümör veya arterio-venöz malformasyondur. Vasküler tümörlerde bazen görülen hipoaktivite, nekrotik veya kistik dejeneratif alanlarla ilgilidir (38).
Sarkom: Mezankimal dokulardan gelişen, nadir görülen solid tümörlerdir. Büyük
çoğunluğu renal kapsülle ilişkilidir. Bu nedenle olguların çoğunda renal veya ekstrarenal orijin ayırımı yapılamaz (30,38).
Lenfoma: Böbreğin primer lenfoması çok nadirdir. Sekonder tutulum daha çok
görülür. Otopsilerde lenfomalı olguların %30-50'sinde üriner sistemin tutulduğu saptanmıştır. Diffüz renal tutulumda böbrekler büyürler. Fokal tutulum tek veya çok sayıda renal kitle şeklinde görülür. Bazı olgularda renal sinüsün infiltrasyonu infindibuler ve kalisiyel yapılarda incelmelere neden olur. Büyümüş böbrekle birlikte kalisiyel yapılarda görülen bu değişiklik, lenfomalı bir olguda renal infiltrasyonu düşündürmelidir (30,38).
Metastatik tümörler: Böbrek metastazları nadirdir. Nadiren semptom verdiğinden
ancak postmortem olarak saptanırlar. Lenfomadan sonra en sık renal metastaz yapan tümörler, bronkojenik karsinom, meme ve gastrointestinal sistem karsinomlarıdır. Metastazlar renal karsinomlara göre daha infiltratif ve daha az ekzofitik gelişim gösterir (30,38).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma kasım 2009 ile ocak 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı'nda USG ve/veya BT incelemelerinde primer veya metastatik malign böbrek tümörü ile benign renal lezyonu bulunan, 18 yaş ve üzerinde erişkin, bilinci açık, koopere, 56 renal lezyonu olan 54 hastaya (30’u erkek, 24’ü kadın) MR/difüzyon çekimleri yapıldı. Genel durumu bozuk, solunum kooperasyonu kurulamayan, MR çekimi için uygunsuz durumu olan (MR uyumsuz protez, kardiyak pace-maker taşıyanlar) hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışma için etik kurul onayı alındı, işlem öncesinde hastalara işlem ile ilgili tüm detaylar anlatıldı ve onam alındı.
Tüm hastaların (n=54) konvansiyonel MRG ve DAG incelemeleri 1,5-Tesla süperiletken mıknatıslı MR aleti (GE MEDİCAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC Excite II) ile gerçekleştirildi. MR’ın maksimum gradiyent gücü (maximum gradient strength) 32 mTesla/m ve gradient güç ivmelenmesi (slew rate) 120mT/m/sn idi. Hastalara T1 ve T2 ağırlıklı konvansiyonel MR sekanslarına ek olarak 3 farklı b değerinde (b50, b500, b1000) difüzyon ağırlıklı üst batın çekimi yapıldı. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerin tümü aksiyel ve koronal planda uygulandı.
Difüzyon ağırlıklı sekans parametreleri; TR/TE: 4800/68 ms; yatış açısı:90°; kesit kalınlığı: 5,5 mm; FOV: 430 mm; NEX: 128x128/4.00; 8 Coil body upper/ flip aksiyal planda; single-shot echo-planar sekansa; her 3 yönde (x,y,z) difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanarak elde olundu. Sekansın görüntü kümesindeki ilk seriyi echo-planar-spin echo T2 ağırlıklı görüntüler (b0), sonraki 3 seriyi ilk seriye x, y ve z yönlerinde her biri için ayrı ayrı difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanmış görüntüler ve 3 yöndeki difüzyon vektörlerinin
x, y, z yönlerinde ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küp kökü alınarak cihaz tarafından oluşturulan ve yöne bağlı sinyal değişikliklerini ortadan kaldıran görüntülerden ibaretti.
Hastalardan elde edilen görüntüler ayrı bir çalışma istasyonu Advantage Workstation 4.1’e (GE MEDICAL SYSTEMS) aktarıldı. ADC haritaları, görüntü işleme yazılımı (Functool) ile oluşturuldu. Her dilimin ADC haritası çıkarılmıştır. Sayısal değerlendirme için, T2 ağırlıklı görüntüler rehberliğinde ölçümler lezyonların nekrotik olmayan en homojen yaklaşık 2/3’ünü kaplayacak şekilde ROI yerleştirilerek yapıldı. Büyük lezyonlarda aynı kesitteki 3 ayrı ROI ölçümünün ortalaması alındı. Heterojen iç yapıdaki lezyonlarda, konvansiyonel sekanslar rehberliği ile korele homojen solid kesimlerden en az 100 mm² alandan lezyonların ADC değeri tek bir ROI kullanılarak ölçüldü. Difüzyon 3 farklı b değerinde (b50, b500, b1000) böbrek parankiminin medial ve lateral kesiminden 100-300 mm² alandan her hasta için ADC ölçümlerinin ortalaması alındı. Benzer şekilde 3 farklı b değerinde dalak parankimininde 100-300 mm² alandan dairesel ROI yerleştirilerek ADC değerleri alındı. ADC değerleri şu eşitlikteki algoritmaya göre hesaplanmıştır: ADC (mm²/s) = 1/b2-b1 x ln[IS(b1)/IS(b2)] (59).
Normal renal parankim, basit kistler, anjiomyolipomlar, primer renal tümör, metastazların ADC değerlerinin ortalaması için Mann Whitney U testi ve Post-hoc Tomhane testi ile karşılaştırmak için bağımsız gruplarda T testi ve Tek Yönlü Varyans Analizi kullanmıştır. Bulunan p< 0.05 değeri anlamlı olarak değerlendirilmiştir.
Çalışmaya dahil basit böbrek kistleri (n=12) tipik USG ve MR bulguları ile tanı aldı. Anjiomyolipomlar (n=13 ) MR görünüm özellikleri, yağ komponent içermeleri ve takipleri sonucu kesin tanıya ulaştı. Malign böbrek lezyonlarından bazıları histopatolojik olarak tanı alsa da lezyonların yarısına yakını sadece konvansiyonel radyolojik tanı yeterli olduğundan metastaz–primer ayırımı yapılmasına gerek duyulmadan malign lezyon olarak değerlendirildi.
Olgular öncelikle benign ve malign olarak iki gruba ayrıldı. Malign grubu oluşturan hastalar böbreğin tüm primer malign tümörleri ile metastazları içermekte iken benign grupta ise böbreğin basit kistleri ve anjiomyolipomlar oluşturuyordu. Ayrıca benign lezyonları kendi içinde ve malign lezyonlardan ayırım için karşılaştırmalar yapıldı. Malign ve benign lezyonlara referans belirlemek ve anlamlı sonuç elde etmek için sağlıklı böbrek parankimi ile dalak parankiminin ADC ölçümleri ek olarak çalışılmıştır. Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Med-calc 11.1 istatistik programları kullanıldı. Tanımlayıcı
istatistiksel ölçümle elde edilen özellikler için ortalama ± std. sapma biçiminde gösterildi. Bağımsız gruplar arasında ölçümle elde edilen özellikler yönünden farkın anlamlılığı bağımsız grup sayısı iki olduğunda Student’s T testi veya Mann Whitney U testiyle, bağımsız grup sayısının ikiden fazla olduğu durumda ise post hoc tamhane testi ve Tek Yönlü Varyans analizi (One-Way ANOVA) testiyle değerlendirildi.
