OLGU ÖRNEKLERİ

Şekil 10. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek alt polünü tama yakın kaplayan 4x8 cm boyutta hafif ekzofitik uzanım gösteren lobüle kontürlü kitle (RHK); a) lezyon b50 DAG’da böbrek parankimine göre hafif hiperintens, b) ADC görüntülerde hafif hipointens (difüzyon kısıtlanmış); lezyonun ADC değeri 2,50x10¯³ mm²/s, normal böbrek parankim ADC değeri 2,75x10¯³ mm²/s olarak saptanmıştır. c) Lezyon b500 difüzyon ağırlıklı görüntüde böbrek parankimine göre hiperintens; d) ADC görüntülerde böbreğe ve difüzyon b50 ADC’ ye göre hipointens (kısıtlanmış difüzyon) olarak izlenmektedir. Lezyonun ADC değeri 0,89x10¯³ mm²/s, gibi belirgin düşük iken normal böbrek parankim ADC değeri 2,37 x10¯³ mm²/s, olarak izlenmekte iken, e) lezyonun b 1000 DAG ‘de böbrek parankimine göre belirgin hiperintens, f) ADC görüntülerde böbreğe ve difüzyon b50, b500 ADC ‘ye göre belirgin hipointens (kısıtlanmış difüzyon) izlenmekte, lezyonun ADC değeri 0,90x10¯³ mm²/s, normal

b 50  DAG  f b b 50  ADC b 500  DAG  b 1000  DAG  b 500  ADC e  d c  a  b 1000  ADC

Şekil 11. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sağ böbreği tama yakın sarıp ekzofitik uzanım gösteren 13x8 cm boyutta lobüle kontürlü kitle lezyon (RHK )izlenmektedir. a) Lezyonun b50 DAG’de böbrek parankimine göre hafif hiperintens iken b) ADC görüntüsünde hafif hipointens (difüzyon kısıtlanmış); kitlenin ADC değeri ise 1,14x10¯³ mm²/s, iken normal böbrek parankim ADC değeri 2,50x10¯³ mm²/s ölçülmüş olup görüleceği gibi malign lezyon ADC değeri belirgin düşük izlenmektedir. c) Lezyonun b500 difüzyon ağırlıklı görüntüde böbrek parankimine göre hiperintens; d) ADC görüntülerde böbreğe ve difüzyon b50 ADC’ ye göre hipointens (kısıtlanmış difüzyon) izlenmekte olup lezyonun ADC değeri (0,95x10¯³ mm²/s) normal böbrek parankim ADC değerinden (2,05 x10¯³ mm²/s) anlamlı şekilde düşük; e) benzer şekilde b1000 difüzyon ağırlıklı görüntüde böbrek parankimine göre belirgin hiperintens; f) ADC görüntülerde böbreğe ve difüzyon b50, b500 ADC’ye göre hipointens (kısıtlanmış difüzyon) izlenen lezyonun ADC değeri (0,80x10¯³ mm²/s) normal böbrek parankim ADC değerinden ( 1,72 x10¯³ mm²/s) anlamlı şekilde farklı çıkmıştır.

b 50  ADC b 50 DAG  b 1000  DAG  b 500  DAG  b 500  ADC b 1000  ADC a  b c  d e  f

Şekil 12. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek üst pol medial kesimde ekzofitik uzanım gösteren 5cm çapında kortikal kist olgusu; a) kistin b50 DAG’de böbrek parankimine göre belirgin hiperintens, b) ADC görüntülerde böbreğe göre şüpheli hafif hipointens; kistin b50 ADC değeri (5.01x10¯³ mm²/s), normal böbrek parankim ADC değerinden ( 4.62 x10¯³ mm²/s) yüksek; c) farklı bir kesitte b500 DAG’de kist, böbrek parankimine göre hiperintens d) ADC görüntülerde böbreğe göre hiperintens; kistin b500 ADC değeri (3.05x10¯³ mm²/s), normal böbrek parankim ADC değerinden ( 2.29 x10¯³ mm²/s) aynı şekilde yüksek bulunmuştur (difüzyon kısıtlanması saptanmamıştır). e) b1000 DAG’de kist, böbrek parankimine göre izo- hipointens f) ADC görüntülerde böbreğe göre hiperintens (difüzyon kısıtlanması yok); kistin b1000 ADC değeri 2.80x10¯³ mm²/s, normal böbrek parankim ADC değerinden ( 2.01 x10¯³ mm²/s) yüksek olarak ölçülmüştür.

b 1000 DAG  b 50  DAG  b 500  DAG  b 1000  ADC b 500  ADC b 50  ADC b a  c  d e  _f

Şekil 13. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek üst polde 3x2.5 cm boyutunda hafif ekzofitik uzanım gösteren kortikal kist olgusu; Lezyonun düşük difüzyon değerlerinden (a), yüksek değerlere doğru (c,e) giderek parlaklığı azalmakta iken ADC haritasında ise tam tersi parlaklaşma artmaktadır (b,d,f). Bu da difüzyon kısıtlılığı olmadığını göstermektedir (b50 ADC; 5.53x10¯³ mm²/s, b500 ADC; 3.00x10¯³ mm²/s, b1000 ADC; 2.70x10¯³ mm²/s). b 50  DAG  b 500  DAG  b 1000  DAG  b 50  ADC b 500  ADC b 1000  ADC a  _b c  d e  f

Şekil 14. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek üst pol medial kesimde ekzofitik uzanım gösteren düzgün sınırlı 3x2.5 cm boyutta basit kist olgusu; düşük b değerli DAG’ lardan (a,) yüksek b değerlerine (c,e) doğru kistin giderek parlaklığı azalmakta iken ADC haritasında ise tam tersi parlaklaşmada artış (b,d,f) dikkati çekmektedir (kistin ADC değerleri, b50; 3.08x10¯³ mm²/s, b 500; 2.89x10¯³ mm²/s, b1000; 2.82x10¯³ mm²/s). Şekilde de görüldüğü gibi basit kistler böbrek parankiminden daha yüksek ADC değerlerine sahip lezyonlardır.

b 50  DAG  b 500  DAG  b 1000  DAG  b 500  ADC b 1000  ADC f e  c  d b a  b 50 ADC

Şekil 15. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sağ böbrek alt polde parankim kontüründe defekte yol açan ekzofitik uzanımlı düzgün sınırlı solid malign kitle lezyonu olan olguda; dikkat edilecek olursa basit kistlerin tam tersine difüzyon değeri arttıkça lezyonun parlaklaşması artmakta; ADC değerlerinde ise yüksek değerlere doğru sinyal azalması izlenmektedir. Basit kistlerin tam tersi bu durum sözkonusu olup lezyonun difüzyon kısıtlılığı gösterdiği anlamına gelmektedir. Lezyonun ADC değeri (f), 1.12x10¯³ mm²/s iken, normal böbrek parankim için ADC değeri 2.01 x10¯³ mm²/s olarak ölçülmüştür (böbrek parankim ölçülmüş kesitsel görüntüsü burada gösterilmemiştir).

b 500  DAG  b 50  DAG  b 1000  DAG  b 50  ADC b 500  ADC b 1000  ADC a  b d c  f e 

Şekil 16. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Bilateral böbrek parankimin net olarak izlenmediği, orta hat dışında batını tama yakın kaplayan bilateral yağ komponentli anjiomyolipom olgusu; üç farklı DAG ve ADC görünütüleri (a,b,c,d,e,f) analiz edildiğinde b50= 4.49x10¯³ mm²/s, b500=2.06x10¯³ mm²/s, b1000=1.59x10¯³ mm²/s olarak ölçülmüş olup anjiomyolipomların, basit kist ve malign tümör ADC değerleri arasında olduğu, yüksek difüzyon değerlerinde ise böbrek parankiminden düşük değerlerde, malign tümörlerden ise anlamlı bir şekilde yüksek ADC değerlerine sahip olduğu gözlemlenmiştir. b 50  DAG  b 50  ADC b 500  DAG  b 1000  DAG  b 500  ADC b 1000  ADC f e  c  d b a 

Şekil 17. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek orta kesim anterolateral kesimden ekzofitik uzanım gösteren 11x8 cm boyutlarında lobüle kontürlü yağ komponentli kitle (anjiomyolipom) olgusu; Bu olguda b50 ve b500 DAG’de böbrek parankimine göre parlaklaşma olmadığı ancak b1000 değerinde gözle görülür parlaklaşma olduğu izlenmektedir. ADC görüntülerine baktığımızda yüksek difüzyon değerlerinde yağ komponentinin de eşlik etmesi nedeniyle belirgin sinyal kaybı dikkati çekmektedir. Anjiomyolipomlar yer yer malign lezyonlarla kesişme gösterse de (b50; 6.31x10¯³ mm²/s, b500= 1.61x10¯³ mm²/s, b1000= 1.33x10¯³ mm²/s) çalışmamızda anjiomyolipomların ortalama ADC değerlerinde malign lezyonlardan istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttur. Özellikle anjiomyolipomları malign lezyonlardan ayırmada düşük b difüzyon değerinde belirgin farklılıklar izlenebilmektedir.

b 50  DAG  b 50  ADC b 500  DAG  b 500  ADC b 1000  ADC b 1000  DAG  a  b d c  e  f

Şekil 18. a) b50 DAG, b) b50 ADC, c) b500 DAG, d) b500 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sol böbrek alt polünü tama yakın kaplayan 5cm boyutta ekzofitik uzanım gösteren lobüle kontürlü kitle lezyon (anjiomyolipom) olgusu; her üç lezyonun DAG’lerine bakıldığında lezyonun böbrek parankimine göre belirgin homojen hipointens olduğu, ADC kesitlerinde ise böbrek parankimine göre izo ya da hipointens izlendiği görülmektedir.

b 500  DAG  b 1000  DAG  b 1000  ADC b 500  ADC b 50  ADC b 50  DAG  f e  c  d b a 

Şekil 19. a) b500 DAG, b) b500 ADC, c) b1000 DAG, d) b1000 ADC, e) b1000 DAG, f) b1000 ADC kesitsel görüntüleri mevcuttur. Sağ böbrek alt polü kaplayan ve pelvise uzanım gösteren solid tümöral kitle(a,b,c,d) ile sağ üst pol kaliks grubunda ektazik alan(e,f) olan olguda; sağ böbrek pelvisini dolduran tümöral kitle lezyon b500 (a) ve b1000 (c) DAG ‘lerde belirgin parlaklaşma gösterirken b1000 DAG’lerde (e) sağ böbrek ektazisi belirgin hipointensite göstermektedir. Aynı zamanda ADC görüntülerinde ise difüzyon kısıtlılığı gösteren tümöral kitle hipointens görünürken (b,d), ektazik alan ise difüzyon kısıtlılığı göstermeyen belirgin parlaklaşma (f) göstermektedir.

b 1000  DAG  b 1000 DAG  b 500  DAG  b 1000  ADC b 500  ADC b 1000  ADC b a  d c  e  f

TARTIŞMA

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) manyetik bir alanda elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi esasına dayanan bir görüntüleme yöntemidir. MRG, yumuşak doku kontrast çözümleme gücü en yüksek olan radyolojik görüntüleme tekniğidir. Bu özelliği ile başta santral sinir sistemi olmak üzere vücuttaki tüm yumuşak dokuların incelenmesinde kullanılır (10).

Ancak 1990'lı yılların sonundan itibaren, echo-planar görüntülemenin (EPI) tanınması ve ultrafast dizilerin tanınmasıyla tüm bilgiyi tek nefeste elde etmeyi mümkün kılması abdomen incelemelerinin tanısal uygulamalarında kendine yer bulmuştur. Böylece solunum, damarsal atım ve barsak hareketlerinden kaynaklanan artefaktlar azalmıştır; ki bunlar sinyal- gürültü oranını (SNR) azaltır ve nicel analizleri zorlaştırır. Bu ultrafast diziler echo-planar görüntüleme (EPI) dizileri olup, 30-60 ms civarında bilgileri toplar. Böylece makroskopik fizyolojik harekete bağlı artefaktları azaltır. Bu hızlı bilgi toplamanın, uzaysal çözünürlüğe göre limitasyonları (özellikle dokular ile gaz/hava arasındaki sınırlardan kaynaklanan manyetik alan artefaktlarına yüksek duyarlılıktan dolayı) vardır. Bu limitasyonlar karın bölgesi çalışmalarında T2-ağırlıklı görüntüleri elde edecek dizilerin kullanılmasına engel olmuştur ve doğal olarak difüzyon çalışmalarına da etkisi olmuştur.

Fonksiyonel MRG incelemelerinden biri olan difüzyon MRG doku su moleküllerindeki protonlarda hızlanmış ya da kısıtlanmış mikroskopik difüzyon hareketlerinin ölçümü esasına dayanan görüntüleme tekniğidir. Difüzyonun temel fiziksel yönü başlı başına moleküllerin rastgele hareketleri ile değişen manyetik alanların salınım fazlarının açılmasına (defaze) ve sinyal kaybına neden olmasıyla ilişkilidir. Ancak

etkisini belirginleştirmek için uygun bir sekansı difüzyona duyarlılaştıran güçlü gradientler kullanılır (10).

Moleküler difüzyonun ilk çalışmalarının asıl uygulama alanı nöroradyolojik incelemeler olup hiperakut ( ilk 6 saat) fazdaki serebral iskeminin teşhisinde difüzyon ağırlıklı seriler önemli bir rol oynar (60).

Daha önce nöroradyolojiyle kısıtlı olan difüzyon görüntüleme, yetişkin ve çocuk hastalarda hızla abdomen ve kas iskelet sistemi gibi diğer bölgelerde uygulanmaya başlanmıştır (61-63). Serebrovasküler hastalıklarda difüzyon MR iskemiyi erken dönemde tanıyabilmektedir. Deneysel çalışmalarda iskemik hasarı izleyen birkaç dakika içerisinde, konvansiyonel MR dahil tüm görüntüleme yöntemleri normal iken, ADC değerlerinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir (64). Difüzyondaki bu azalmanın intra ve ekstraselüler mesafe arasındaki sıvı dengesi değişikliğine bağlı olduğu düşünülmektedir. İskemi sonrası hücre içerisine masif iyon ve su girişi olur (sitotoksik ödem) (65). İntraselüler kompartman hacmi artarken ekstraselüler kompartman hacmi azalır. Ekstraselüler kompartmandaki bu değişiklik nedeniyle su moleküllerinin hareketi zorlaşır (kısıtlanmış difüzyon). İnfarktın kronik döneminde ise hücre ölümü ve büzüşmesi sonucu ekstraselüler mesafe genişler, dolayısıyla difüzyon hızlanır (hızlanmış difüzyon).

İskemik hasar sonrası T2 sinyal artışı en erken 6 saatte ortaya çıkar (66). Difüzyon MR akut dönemde infarktların farkedilebilirliklerini artırdığı gibi, standart T2 inceleme ile dikkati çekmeyen küçük infarktların da belirlenmesini sağlar (67).

Difüzyon MR’da T2; hiperintens bir lezyonun ekstraselüler kompartmandaki genişlemeye mi (vazojenik ödem), intraselüler kompartmandaki genişlemeye mi (sitotoksik ödem) bağlı olduğunu saptayabilir (68). Ek olarak difüzyon MR, perfüzyon MR ile birlikte kullanıldığında henüz hücre ölümü gerçekleşmemiş, ancak risk altındaki dokuları belirlemeye yarar (69).

Kısıtlanmış difüzyon paterni DAG'de sinyal artışı, ADC'de sinyal azalması ile karakterizedir. En sık görüldüğü durumlar hiperakut/akut/subakut enfarkt (sitotoksik ödem), bazı ensefalit türleri (ör, herpes simplex virüs (HSV) ensefaliti) ve bazı metabolik hastalıklardır. Hızlanmış difüzyon paterninde ADC artmıştır, DAG ise izointens ya da hiperintensdir. En sık görüldüğü durumlar kronik infarkt, vazojenik ödem, bazı ensefalit türleri ve bazı metabolik hastalıklardır (38).

Diğer klinik uygulamalar; difüzyon MR ile epidermoid kist araknoid kistten ayrılabilir (70). Araknoid kist, difüzyon dahil tüm sekanslarda BOS ile izointensdir. Epidermoid kist ise T1

ve T2'de BOS ile yaklaşık eş sinyalli iken DAG'de hiperintensdir (yani kısıtlanmış difüzyon paterni gösterir). Neoplastik dokularda suyun moleküler difüzyon sınırlaması; interselüler boşlukların genişliğinde kalıcı azalma ve böbrek dokusunda ultrastrüktürel değişiklikler eşliğinde yaratılan yüksek neoplastik replikasyon içeriği ve dokudaki büyük hücresel yoğunlukla ilişkilidir. Beyin tümörlerinde peritümöral vazojenik ödem tümör dokusundan ayrılır. Nekrotik ya da kistik beyin tümörleri abseden ayırt edilebilir (71). Abse kavitesi DAG'de belirgin yüksek sinyal gösterirken tümörlerin kistik ya da nekrotik kesimleri beyin parankimine göre düşük sinyallidir. Özellikle apselerin malign kistik tümörlerden ayrımında DAG'nin güvenilir olduğunu bildirir birçok çalışma bulunmaktadır. Genel olarak apse kavitesinde yoğun vizkosite nedeniyle ADC değeri azalmakta, kistik ve nekrotik beyin tümörleri ise apselere göre daha seröz yapıda olduğundan ADC değerleri daha yüksek olmaktadır. Ayrıca, bazı metastatik tümörler ve radyasyon nekrozunda radyolojik bulgular apselerle karışabilmektedir (72).

Literatürde apseler için tanımlanan ADC değerleri 0.28 ile 0.7 (x10-3 mm2/s) arasında değişmektedir (73). Çalışmalarında kavite içi yoğun içerik nedeniyle difüzyonda kısıtlama, ADC değerinde belirgin azalma (0.31 x10-3 mm2/s) ve difüzyon ağırlıklı " trace" imajlarda hiperintensite görülmüştür. Apseler ile malign kistik tümörlerin ayrımında DAG'ın güvenilirliğini ve nekrotik tümörlerin ADC değerleriyle apseler arasında anlamlı istatistiksel fark (p<0.001) olduğunu belirtmişlerdir (74).

Noguchi ve ark’ı (75) 18 metastatik kistik tümörde ortalama ADC değerinin 2.70 x10-

3 _mm2_{/s, Tien ve arkadaşları ise yüksek evre 10 kistik gliomda ortalama ADC değerinin 2.2}

x10-3 mm2/s olduğunu belirtmişlerdir.

Konvansiyonel MRG incelemede saptanan ve halka tarzı kontrast tutan lezyonların ayırıcı tanısında DAG duyarlı ve rutin olarak kullanılması gereken basit bir yöntemdir. İntrakranial malign nekrotik tümörlerin apselerden ayrımında ADC değerleri mutlaka ölçülmelidir. ADC değerlerinde belirgin azalma apseler için çok anlamlı bir bulgudur (76).

Multipl skleroz (MS) plaklarında ADC'nin arttığı gösterilmiştir. Akut MS plaklarında, kronik plaklara göre daha yüksek ADC değerleri ölçülmüştür (77). Bazı yazarlar DAG'nin hastalığın aktivitesinin değerlendirilmesinde kontrastlı görüntülerin yerini alabileceğini belirtmişlerdir (78). MS'de olduğu gibi bazı akut dissemine ensefalomyelit (ADEM) olgularında ve progresif multifokal lökoensefalopati (PML) olgularında akut demyelinizan lezyonlara sekonder artmış difüzyon sinyali saptanabilir (79). DAG'nin lökomotor sistemde de yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Kas iskelet sisteminde ise üzerinde çalışılan bölgelerde hareket artefaktlarının olmaması manyetik hassasiyeti az ve EPI'dan daha büyük uzaysal çözünürlüğü olan serilerin geliştirilmesine olanak sağlamıştır. Difüzyon tekniğinin hassasiyeti sonucu bu tümörlerin kemoterapiye verdikleri cevabın değerlendirilmesinde de kullanılmıştır. Tümör nekrozu ADC değerini artırırken, canlı neoplastik dokunun mevcudiyeti bunu azaltmaya meyillidir. DAG ayrıca kemik iliği selüleritesinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Yeni üretilmiş hücreler hiposelüler bölgelerden daha yüksek ADC değerlerine sahiptir.

Eklem çalışmalarına bakılırsa, sınırlı yapı boyutları, özellikle kartilaj, uzaysal çözünürlük ve sinyal gürültü oranından kaynaklanan teknik zorluklar vardır. Ancak problemler sadece daha fazla teknolojik gelişmeyle çözülebilir. Dejeneratif ve inflamatuar efüzyon arasında belirgin bir ADC farkı bulunmuştur. İnflamatuar efüzyonda hyalüronidaz aktivitesinin bir sonucu olarak, hyalüronik asit ve buna bağlı olarak viskozite azalmasına neden olur. Diz eklemindeki sıvının karakterizasyonunun (dejeneratif ya da inflamatuar) yapılabildiği gösterilmiştir (80,81).

Şüphesiz difüzyon görüntülemenin en umut verici uygulamalarından biri, osteoporotik nedenli vertebral kollaps yüksek ADC ve neoplastik nedenli vertebral kollapsdaki düşük ADC'dir. Bu nedenle vertebral kompresyon kırıklarında DAG ile benign-malign ayrımı yapılabilir (82). Benign nedenli akut osteoporotik veya travmatik fraktürler difüzyon ağırlıklı görüntülerde serbest su proton hareketinin artmasına bağlı olarak hipo-izointenstir. Malign nedenli çökme fraktürleri kemik iliği infiltrasyonu nedeniyle difüzyon ağırlıklı görüntülerde serbest su proton hareketinin azalmasına bağlı olarak hiperintens görünümdedir.

Travmatik kemik iliğinde ödem nedeniyle difüzyon katsayısı belirgin artış göstermektedir. Normal kemik iliğiyle karşılaştırıldığında vertebra kırıklarında kemik iliği su volümü artar. Bu nedenle, görünen difüzyon katsayısı yüksek olup, düşük sinyal intensitesine neden olur. Malign kırıklarda ise tümörlü dokuların içindeki ekstraselüler hacmin azalması; görünen difüzyon katsayısını düşürerek sinyal intensitesinde artışa yol açar.

Abanoz ve ark’ı (83) osteoporotik (n=23), malign (n=30), travmatik (n=7) ve enfeksiyöz nedenli toplamda 63 adet vertebra fraktürü olan 43 olguyu DAG ile SSFP sekansı kullanarak değerlendirmişler. Benign nedenli akut osteoporotik veya travmatik fraktürler DAG'de serbest su proton hareketinin artmasına bağlı olarak hipo-izointens iken malign nedenli çökme fraktürleri ise kemik iliği infiltrasyonu nedeniyle hiperintens bulunmuştur. Bu çalışmanın duyarlılığı %94, özgüllüğünün %96 olduğu görülmüştür.

Castillo ve ark’ı (84) DAG'nin metastaz taramasındaki duyarlılığının konvansiyonel sekanslara üstün olmadığını belirtmişlerdir.

Baur ve ark’ı (80) 22 benign ve 17 malign çökmeli 39 olguda yaptıkları çalışmada tüm akut çökmeler T1A görüntülerde izo-hipointens, STIR da ise hiperintens izlenmiştir. DAG incelemede malign çökmelerin hepsi hiperintens iken, benign çökmeler izo/hipointens olarak saptanmıştır. Malign çökmelerin ayrımında %100 spesifite bildirilen bu çalışmada, benign gruba yalnızca travmatik ya da osteoprotik olgular alınmıştır.

Difüzyon MR'ın pediatrik populasyondaki başlıca kullanım alanları neonatal infarkt ve hipoksik iskemik ensefalopatinin erken tanısı, beyaz cevher maturasyonunun değerlendirilmesidir. Bu yöntem metabolik hastalıkların incelenmesinde de rol oynayabilir (85). DAG daha önce seyrek olarak abdomende kullanılmıştır. İki çalışmada üst abdominal organların normal ve patolojik durumlarında DAG'nin faydalı olduğu gösterilmiştir (86). DAG'nin hepatik abse ile kistik ya da nekrotik tümörlerin ayırımı, malign benign tümör ayırımında yararlı olduğu gösterilmiştir (87).

Chan ve ark’ı (88) 2001'de yayınladığı abse ve nekrotik tümör ayrımında difüzyon MRG'nin kullanımı ile ilgili çalışmada, hepatik abse için ortalama ADC değeri nekrotik tümörler ve basit kistlere göre anlamlı derecede düşük bulunmuş ve 0.67 ± 0.35 x 10¯³ mm²/s olarak ölçülmüştür.

Ancak yine Ichikawa ve ark’ı (89) büyük b değerleri kullanıldığında difüzyon ağırlıklı imajların görüntü kalitesinin düşük olduğunu ve değerlendirmeyi güçleştirdiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda kullandığımız yüksek b değeri nedeniyle difüzyon ağırlıklı imajlarda görüntü kalitesinde kayıplar izlense de ADC haritalarının görüntü kalitesi ise tam tersi daha iyidir. Bu nedenle ADC haritalarından yapılan ölçümler esas alındığı için, bu durum bir sorun olarak görülmemiştir. ADC haritaları, hastalarımızın tamamında değerlendirme için uygun bulunmuştur.

Literatür gözden geçirildiğinde; fokal karaciğer lezyonlarında, difüzyon görüntüleme yüksek su içeren lezyonları (kist ve anjiomlar), solid lezyonlardan ayırabilmektedir. Sonraki araştırmalarda iyi huylu (fokal nodüler hiperplazi (FNH), adenoma) ve kötü huylu (metastaz, hepatoselüler karsinom (HCC)) formların histolojik tiplerinin ADC değerleri arasında fark olsa da, lezyonlar teker teker incelendiğinde tanımlamadan kaynaklanan değerler arasında benzerlik görülmektedir. Kronik karaciğer hastalığı ve sirozlu hastalarda, kollajen depositleri su moleküllerinin hareketini engelleyip ADC değerlerini azaltarak, fibrozis derecesini belirlemede umut verici olarak görünmektedir.

Retroperiton hareket artefaktlarından daha az etkilenir ve difüzyon görüntüleme için uygun bir bölgedir. Burada pankreasın musin üreten tümörleriyle, psödokist formlarını ADC değerleri baz alınarak ayırmak mümkündür. Fakat DAG'nin sınırlı uzaysal çözünürlüğü küçük lezyonların tanınmasına izin vermemektedir.

Irie ve ark’ı (90) intraduktal musin üreten pankreas tümörleri pankreastaki diğer kistik lezyonlardan ayırımına yönelik yaptıkları çalışmada musin üreten intraduktal tümörü olan 19 hastadaki ortalama ADC değerleri 2.8 x10-3 mm2/s psödokisti olan 9 hastada ortalama ADC değerleri 2.9 x10-³ mm 2/s, kronik pankreatite bağlı ana pankreatik kanal dilatasyonu olan 5 hastada ortalama ADC değerleri 3,3 x10-3 _mm2_{/s, seröz kistadenoma olan 2 hastada}

ortalama ADC değerleri 2.3 x10-3 mm2/s bulunmuştur ve bu çalışma sonucunda musin üreten tümörler ile diğer kistik lezyonların ADC değerleri birbirine benzerlik göstermekte olup bu lezyonları ADC değerleri göz önüne alınarak ayırtetmenin zor olduğunu belirtmişlerdir.

Sun XJ ve ark’ı (91) 3 cm'den küçük karaciğer lezyonlarının difüzyon ağırlıklı MRG değerlendirmesinde; 97 karaciğer lezyonunun (22 HCC, 21 metastatik tümör, 28 hemanjiom, 26 kist ) ortalama ADC değerleri HCC'de 0.91 ± 0.07 x10-3 mm2/s, metastatik tümörlerde 1.13 ± 0.27 x10-3 mm2/s, kavernöz hemanjiomalarda 1.94 ± 0.37 x10-3 mm2/s, kistlerde 3.26 ± 0.30 x10-3 mm2/s olup hepatik lezyonların tanısında bu kantitatif değerlendirme anlamlı bulunmuştur.

Kim ve ark’ı (92) 6 sağlıklı gönüllü ve 126 hastadan yaptıkları DAMRG’de normal karaciğer, dalak, böbrek parankimlerinin ortalama ADC değerleri ile 49 malign karaciğer lezyonu (33 HCC, 15 metastatik karaciğer tümörü ve bir kolanjioselüler karsinom) ve 30 benign lezyonun (17 kist, 12 hemanjiom ve 1 anjiomyolipom) ortalama ADC değerleri 2.49x10-3 mm2/s 'dir. Malign lezyonların ortalama ADC değerleri 1.01x10-3 mm2/s olup bu değerlerin karaciğerin malign ve benign lezyonlarını ayırmada duyarlılığı %98, özgüllüğü ise %80 olarak belirtilmiştir.

Yamada ve ark’ı (93) 77 karaciğer lezyonu olan 78 hastada karın içi organlar ve karaciğer lezyonlarından aldıkları ortalama ADC değerleri; karaciğerde 0.72x10-3 mm /s, dalakta 0.80 x10-3 mm2/s mm/s, böbrekte 1.38 x10-3 mm2/s, safra kesesinde 2.82 x10-3 mm2/s 'dir. HCC'de 1.02 x10-3 _mm2_{/s, metastatik lezyonlarda 1.16x10}-3 _mm2_{/s, hemanjiomalarda}

1.31x10-3 mm2/s, kistlerde 3.03 x10-3 mm2/s olup karaciğer lezyonlarının karekterizasyonunda ortalama ADC değerlerinin faydalı olduğu belirtilmiştir.

Namimoto ve ark’ı (94) 59 karaciğer lezyonuna yönelik yaptıkları çalışmada (41 malign tümör, 9 hemanjiom, 9 kist) ortalama ADC değerleri malign kitlelerde 1.04 x10-3 mm²

/s, benign kitlelerde 1.95 x10-3 mm2/s ve kistlerde 3.05 x10-3 mm2/s 'dir. Kistik metastatik tümörler hariç fokal karaciğer kitlelerinin karekterizasyonunda DAMRG'nin faydalı olduğunu belirtmişlerdir.

Quan ve ark’ı (95) yaptığı küçük fokal karaciğer lezyonlu 56 olgunun difüzyon ağırlıklı MRG ile değerlendirilmesinde, HCC olan 11 olgunun ADC değerleri 0.93x10-3 mm2/s, metastatik tümörü olan 15 olgunun ADC değerleri 1.09 x10-3 mm2/s, kavernöz hemanjiomu olan 14 olgunun ADC değerleri 1.95 x10-3 mm2/s, kisti olan 16 olgunun ADC değerleri 3.184 x10-3 mm2/s saptanmış ve lezyonlu karaciğer ile normal karaciğer ADC değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur.