*
Bu çal›flma 2. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresinde tebli¤ edilmifltir. (7-8 Aral›k 1995, Ankara).
1)
Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›
2)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
3)
Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›
4)
Marmara Üniversitesi ‹statistik ve Kantitatif Araflt›rma ve Uygulama Merkezi, Araflt›rma Görevlisi Girifl
R
ahim içi araçlar (R‹A) uzun süreli, etkili ve güve-nilir kontrasepsiyon sa¤lamalar› nedeni ile dünyada yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Ancak menstrüel kan ak›m›nda artma R‹A’lar ile ilgili en s›k görülen flikayettir.1 Bu flikayet kullan›lan R‹A’›n cinsi,yüzey alan›, uygulay›c›n›n tecrübesi, R‹A uygulanan flahs›n özelliklerine göre de¤iflmektedir.2,3 R‹A’lar›n etki
mekanizmas› henüz tam olarak aç›klanabilmifl de¤ildir.2
R‹A’lar›n endometriumda çeflitli morfolojik de¤ifliklikler meydana getirdikleri gösterilmifltir ve menorajinin buna ba¤l› olabilece¤i düflünülmektedir. R‹A ç›kar›lma neden-lerinin önemli bir k›sm›n› oluflturan bu problemin gide-rilmesinde son y›llarda çeflitli tedaviler üzerinde durul-maktad›r.
Biz bu çal›flmada, bir prostaglandin inhibitörü olan ibuprofenin etkisini araflt›rd›k.
Gereç ve Yöntem
Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Aile Planlamas› Ünitesine menoraji flika-yeti ile baflvuran ve R‹A kullanan 22 hasta çal›flma kap-sam›na al›nd›. Anamnezleri al›nan hastalar›n jinekolojik muayeneleri yap›ld›. Her hastadan, R‹A’›n normal loka-lizasyonda olup olmad›¤›n› araflt›rmak için jinekolojik ultrasonografi istendi. Hastalara menstrüel kanama bo-yunca günde iki eflit dozda 400 mg ibuprofen verildi ve menstrüasyon süresini, menstrüasyon süresince kullan›-lan ped say›s›n› not etmeleri istendi. Hastalar iki siklus sonra kontrole ça¤r›larak bulgular› kaydedildi.
Aile Hek Derg 1997; 1(3): 157-159
R
RA
AH
H‹‹M
M ‹‹Ç
Ç‹‹ A
AR
RA
AC
CA
A B
BA
A⁄
⁄L
LII M
ME
EN
NO
OR
RA
AJJ‹‹D
DE
E
P
PR
RO
OS
ST
TA
AG
GL
LA
AN
ND
D‹‹N
N ‹‹N
NH
H‹‹B
B‹‹T
TÖ
ÖR
RL
LE
ER
R‹‹N
N‹‹N
N
E
ET
TK
K‹‹S
S‹‹
*
*
THE EFFECT OF PROSTAGLANDIN INHIBITORS IN INTRAUTERINE DEVICE INDUCED MENORRHAGIA
E. Zeynep Tuzcular Vural1, Ifl›k Gönenç2, Eflref Yaz›c›o€lu3, Rauf Özarsan4
Ö Özzeett
Rahim içi araç (R‹A) uyguland›ktan sonra menorajiden yak›nan 22 hastaya, menstrüel kanama süresince, günde iki eflit dozda 400 mg ibuprofen verildi. Olgular›n 18’inde (%81.8) menstrüel kan ak›m›nda azalma oldu, 19’unda (%86.4) menstrüasyon süresi k›sald›. Baflar›s›z 4 olguda ek patoloji (myoma uteri) tespit edildi. Bir prostaglandin inhibitörü olan ibuprofenin bu etkisi, menorajide endometriumdaki anormal prostaglandin sentetaz aktivitesini inhibe etmesine ba¤land›. R‹A’a ba¤l› menorajilerde ibuprofenin baflar›l› oldu¤u sonucuna var›ld›.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Rahim içi araç, menoraji, prostaglandin inhibitörleri
S
Suummmmaarryy
22 patients using an intrauterine device (IUD) complaining of menorrhagia, were treated with two equal doses of 400 mg of ibup-rofen daily during their menstrual period. In 18 (%81.8) of the cases there was a decrease in the menstrual blood flow, in 19 (%86.4) of the cases the menstrual periods were shortened in duration. In the 4 cases in which the treatment was unsuccessful, a coexisting pathol-ogy (myoma uteri) was discovered. The effect of ibuprofen, a prostaglandin sythesis inhibitor, was thought to be the inhibition of abnormal prostaglandin synthetase activity accompanying menor-rhagia. It was concluded that ibuprofen is successful in treating IUD induced menorrhagia.
K
Keeyy wwoorrddss:: Intrauterine device, menorrhagia, prostaglandin inhibitors
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Bulgular
Çal›flma kapsam›na al›nan 22 hastan›n yafl ortalama-s› 33.6±7.2 (25-41 yafl araortalama-s›nda) olarak bulundu. Ortala-ma gebelik say›s› 4.6 (2-7 aras›nda), ortalaOrtala-ma do¤um sa-y›s› 2.9 (2-4 aras›nda) olan hastalar›n ortalama R‹A ku-lan›m süresi 3.1 y›l (5ay-6y›l aras›nda) idi.
Yap›lan jinekolojik ultrasonografi sonuçlar›na göre tüm hastalar›n R‹A’lar› normal lokalizasyonda idi. 4 has-tada ek patoloji olarak myoma uteri oldu¤u görüldü. Te-davi sonuçlar› istatistiksel olarak eflli T-testi ile de¤erlen-dirildi.
Tedavi öncesi ve ibuprofen tedavisi sonras› menstrü-el kanama s›ras›nda kullan›lan toplam ped say›s› Tablo 1’de görülmektedir.
R‹A’a ba¤l› menoraji saptanan olgular›n 18’inde (%81.8) tedavi sonras›nda kullan›lan toplam ped say›s›n-da azalma görüldü. Buna göre menstrüel kanama mikta-r› %34.1 oran›nda azald›. Fark istatistiksel olarak anlam-l› bulundu (p>0.05). Myoma uteri saptanan hastalarda ise kullan›lan toplam ped say›s›nda hafif bir azalma saptan-makla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulun-mad› (p<0.05). Tedavi sonras› menstrüel kanama mikta-r›nda azalma aç›s›ndan iki grup aras›ndaki fark istatiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.05).
Tedavi öncesi ve ibuprofen tedavi sonras› menstrüas-yon süresinde görülen de¤ifliklikler Tablo 2’de görül-mektedir.
R‹A’a ba¤l› menoraji saptanan hastalar›n 19’unda (%86.4) menstrüasyon süresinde azalma saptand›.
Myoma uteri saptanan olgular›n 3’ünde menstrüas-yon süresi azalmazken, bir olguda azalma görüldü. Fark anlaml› bulunmad› (p>0.05).
Tart›flma
R‹A’lara ba¤l› menoraji, fiziksel rahats›zl›k ver-mesinin yan›s›ra demir eksikli¤i anemisine yol açt›¤› için de tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu durumu önlemek için yeni R‹A’lar›n gelifltirilmesine ra¤men R‹A’lar›n en önemli ç›kar›lma nedeni kanamad›r. R‹A kullanmayan kad›nlarda menstrüasyon s›ras›nda ortala-ma kan kayb› 32 ml iken R‹A kullananlarda 72 ml’ye kadar ç›kmaktad›r.4 Barthwal ve arkadafllar›, R‹A
uygu-lanan maymunlarda menstrüel demir kayb›n›n %123, menstrüasyon süresinin %115 artt›¤›n› göstermifllerdir.5
Yap›lan çal›flmalarda menorajisi olan kad›nlarda endo-metrium ve myoendo-metriumdan prostaglandin sal›nmas›nda artma oldu¤u ve bunlar›n da vazodilatatör ve antiagregan özellikleri ile kanamaya yol açt›klar› gösterilmifltir.6
Baz› çal›flmalara göre R‹A’›n cinsi, büyüklü¤ü gibi de¤iflkenler menoraji insidans›n› artt›r›rken,1-3 baz›
araflt›rmac›lar ise bunlar›n çok az etkili oldu¤unu söyle-mektedirler.7 Bak›rl› R‹A’lar›n antifibrinolitik aktiviteyi
azaltarak kanamay› azaltt›¤› düflünülmektedir.7
R‹A’lara ba¤l› menorajilerde de¤iflik tedavi flekilleri denenmektedir. Bunlardan en s›k kullan›lanlar nonstero-id antienflamatuar ve antifibrinolitik droglard›r.5-10
Bunlar›n d›fl›nda Boerrhaavia diffusa bitkisinin kökünün ekstresinin hayvan deneylerinde menoraji tedavisinde baflar› ile kullan›ld›¤› bildirilmektedir.5 Progesteron,
GnRH analoglar› ve danazol gibi droglar da menoraji tedavisinde kullan›labilecek seçeneklerdir.11
Nonsteroid antienflamatuar droglar (NSA‹D) yan etkilerinin az olmas› ve sadece menstrüasyon s›ras›nda kullan›labilmeleri nedeni ile son y›llarda tercih edilmek-tedir.11-13 Çeflitli çal›flmalarda R‹A’lar›n endometrial
prostaglandinlerin sal›n›m›n› artt›rarak dismenore ve menorajiye neden oldu¤u gösterilmifltir (fiekil 1). Hayvan deneylerinde uterus içine konan ipek bir ipli¤in endometriumdaki prostaglandin konsantrasyonunu artt›rd›¤› gösterilmifltir. Art›fl en çok prostaglandin F’de görülmektedir. NSA‹D’lar menorajiyi, siklooksigenaz› ve dolay›s› ile prostaglandin F, prostaglandin E, prostasiklin ve tromboksan›n da dahil oldu¤u prostanoid yap›m›n› inhibe ederek tedavi etmektedirler.10
Menstrü-asyon boyunca prostaglandinler sal›nd›¤› için NSA-‹D’lar, menstrüasyon süresince verilmelidir. NSA‹D’lar endometrial prostaglandin yap›m›n› inhibe ettikleri için uzun süreli kullan›m kontraseptif etkinli¤in azalmas›na neden olabilir.10 Hayvanlarda asetil salisilik asit
veril-di¤inde kontraseptif etkinli¤in azald›¤› bildirilmifltir.14
Prostasiklin, vazodilatatör etkili olup uterus düz kas›n›n gevflemesini sa¤lar ve trombosit agregasyonunu da inhibe eder. Böylece afl›r› prostasiklin varl›¤›nda menoraji ortaya ç›kar. Endometrial prostaglandinlerin oran› da menorajinin derecesi ile ilgili görülmektedir. Menorajisi olan kad›nlarda prostasiklin E2’nin F2α’ya oran›, menorajisi olmayanlara göre daha fazlad›r.10
158 Tuzcular Vural EZ ve ark.Rahim ‹çi Araca Ba¤l› Menorajide Prostaglandin ‹nhibitörlerinin Etkisi
T
Taabblloo 11Tedavi öncesi ve ibuprofen tedavisi sonras› menstrüel kanama s›ras›nda kullan›lan ped say›s›
Tedavi öncesi kullan›lan ped say›s›
Tedavi sonras› kullan›lan ped say›s›
R‹A’a ba€l› menoraji
20.8±5.6 13.7±4.3 Myoma uteri 19.6±3.3 18.2±4.5 T
Taabblloo 22Tedavi öncesi ve ibuprofen tedavisi sonras› menstrüel kanama s›ras›nda kullan›lan ped say›s›
Tedavi öncesi menstrüasyon süresi Tedavi sonras› menstrüasyon süresi
R‹A’a ba€l› menoraji
8.7±2.7
6.1±2.2
Myoma uteri
9.4±1.7
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 3 1997 159
Ayr›ca 6-keto-prostaglandin F1α’in miktar› normal kad›nlara göre üç kez daha fazlad›r.15 NSA‹D’lar
prostaglandinleri inhibe etmenin yan›s›ra trombosit agre-gasyonunu ve uterus vazokonstriksiyonunu artt›rarak da menorajiyi tedavi etmektedirler.16
Çal›flmam›zda R‹A’a ba¤l› menorajilerde ibuprofen kullan›m›n›n menstrüel kan kayb›n› ortalama %34.1 oran›nda azaltt›¤›n› ve menstrüasyon süresini %29.9 oran›nda k›saltt›¤›n› saptad›k. Çal›flmam›zda myoma uteri tespit edilen ve R‹A kullanan 4 hastada ise menora-jide azalma saptanmad›. Bu sonuçtan yola ç›karak myoma uterili kad›nlarda menoraji etiyolojisinde prostaglandinlerden baflka faktörlerin de rol oynad›¤› akla gelmektedir. Endometrial fibrinolizis veya baflka faktörler bir NSA‹D olan ibuprofenin etkisiz olmas›na neden olabilir.
Çal›flmam›zda, ibuprofenin R‹A kullanan hastalarda menoraji tedavisinde etkili bir ajan oldu¤u, sadece menstrüasyon süresince kullan›lmas› ve yan etki insi-dans›n›n az olmas› nedeniyle kullan›lmas›n›n yararl› oldu¤u sonucuna var›ld›.15
Kaynaklar
1
1.. LLaarrssssoonn GG,, MMiillssoomm II,, JJoonnaassssoonn KK,, LLiinnddsstteeddtt GG,, RRyybboo GG.. The long-term effects of copper surface area on menstrual blood loss and iron status in women fitted with an IUD. Contraception1993; 48(5): 471-80. 2
2.. HHaattcchheerr vvee aarrkk..Kontraseptif Yöntemler, Uluslararas› Bas›m. Ankara, ‹nsan Kayna¤›n› Gelifltirme Vakf› Yay›nlar›, 1990; 640-2.
3
3.. ZZyyaanngg JJ.. Factors associated with Copper T IUD removal for bleeding/pain: A multivariate analysis. Contraception1993; 48(1): 13-21. 4
4.. AAnnddrraaddee AATT,, PPiizzaarrrroo--OOrrcchhaarrdd EE.. Quantitative studies on menstrual blood loss in IUD users. Contraception1987; 36(1): 129-44.
5
5.. BBaarrtthhwwaall MM,, SSrriivvaassttaavvaa KK.. Management of IUD-associated menorrha-gia in female rhesus monkeys (Macaca mulatta). Adv-Contracept1991; 7(1): 67-76.
6
6.. HHiiggeennffeellddtt KK.. The role of prostaglandins and allied substances in uterine haemostasis. Contraception1987; 36(1): 23-5.
7
7.. TTooppppoozzaaddaa MM.. Treatment of increased menstrual blood loss in IUD users.
Contraception 1987; 36(1): 145-57. 8
8.. YYaarrkkoonnii SS,, AAnntteebbyy SSOO.. Treatment of IUD related menorrhagia by indomethacin. Clin Exp Obstet Gynecol1984; 11(4): 120-2.
9
9.. DDii--LLiieettoo AA,, CCaattaallaannoo DD,, MMiirraannddaa LL,, PPaallaaddiinnii AA.. Action of prostaglandin synthetase inhibitors on IUD associated uterine bleeding.
Clin Exp Obstet Gynecol1987; 14(1): 41-4. 1
100.. DDaawwoooodd MMYY.. Nonsteroidal antiinflamatory drugs and reproduction. Am J
Obstet Gynecol169(5): 1255-65.
1
111.. SShhaaww RRWW.. Assessment of medical treatments for menorrhagia. Br J Obstet Gynecol1994; 11(101 Suppl): 15-8.
1
122.. YYlliikkoorrkkaallaa OO.. Prostaglandin synthesis inhibitors in menorragia, intrauter-ine contraceptive device-induced side effects and endometriosis.
Pharmacol-Toxicol1984; 2 (75 Suppl): 86-8. 1
133.. YYlliikkoorrkkaallaa OO,, PPeekkoorreenn FF.. Naproxen reduces idiopathic but not fibromy-oma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol 1986; 68(1): 10-2. 1
144.. TTeessttaarrtt JJ,, GGaauutthhiieerr AA.. The action of antiinflamatory drugs on the ferti-lity of female rats with intrauterine contraceptive devices. J Reprod Fertil
1981; 63: 257-61. 1
155.. SSmmiitthh SSKK,, AAbbeell MMHH,, KKeellllyy RRWW vvee aarrkk..Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional uterine beeding. Br Obstet Gynecol1981; 88: 434-42.
1
166.. VVaann EEiijjkkeerreenn MMAA,, CCrriissttiiaaeennss GGCCMMLL,, GGeeuuzzee HHJJ vvee aarrkk..Effects of mefenamic acid on menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Am J
Obstet Gynecol1992; 166: 1419-28.
fi
fieekkiill 11R‹A kullanan kad›nlarda dismenore ve menoraji oluflumu10
R‹A D‹SMENORE Endometrial Doku Travmas› veya Distorsiyonu Damar Hasar› Fibrinolitik Aktivite Bozulmufl Hemostaz Prostanoid
Jenerasyonu Bozuklu€uDamar
MENORAJ‹
Gelifl tarihi: 02.02.1996 Kabul tarihi: 18.07.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::
Uz. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Emin Bey Sok. Badem Sitesi A2 Blok Daire 1
Ac›badem 81020 ‹STANBUL Tel: (0216) 326 03 39
