Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 254-256 Vaka Takdimi
Moraxella catarrhalis'in neden olduðu psödogonokokal
oftalmia neonatorum vakasý
Aslý Çýnar1, Türkan Aydýn2, Sibel Kadayýfçýlar3, Deniz Gür4, Murat Yurdakök5 Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Uzmaný, 2Pediatri Araþtýrma Görevlisi, 3Göz Hastalýklarý Doçenti, 4Mikrobiyoloji Profesörü, 5Pediatri Profesörü
Oftalmia neonatorum hiperemi, kapaklarda hafif þiþlik ve akýntý ile karakterizedir. Sýklýkla yaþamýn ilk dört haftasýnda görülür. Kimyasal etkenler, bakteriler, klamidya ve daha seyrek olarak Herpes simpleks virus en sýk nedenleridir. Kimyasal nedenlerin baþýnda doðum sonrasý gonokok profilaksisi için damlatýlan gümüþ nitrat (%1 AgNO3) çözeltisi gelir. Klinik olarak üç-dört günde düzelme gösteren bu tablo, pürülan akýntý olmamasýyla ayýrt edilir. Daha uzun süreli ve pürülan
sekresyonun eklendiði durumda bakteriyel konjunktivit düþünülmelidir1.
Bu yazýda baþlangýçta sürüntüden yapýlan gram yaymasýnýn incelenmesine dayanarak gonokokal konjunktivit tanýsýyla sistemik beta-laktam antibiyotik tedavisi baþlanan; ancak kültüründe Moraxella catarrhalis saptanan bir yenidoðan vakasý sunulmaktadýr. Hatalý gonokokoksik enfeksiyon tanýsý, hem týbbi açýdan hem de psikososyal açýdan sakýncalar taþýdýðýndan uyarýcý nitelikte olmasý nedeniyle seyrek görülen
SUMMARY: Çýnar A, Aydýn T, Kadayýfçýlar S, Gür D, Yurdakök M. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Pseudogonococcal ophthalmia neonatorum caused by moraxella catarrhalis: a case report. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 254-256. Although Moraxella catarrhalis was previously considered as a non-pathogenic microorganism, the literature reviewed included a number of diverse infections including neonatal conjunctivitis. The microorganism’s close similarities to Neisseria gonorrhoeae necessitate isolation and correct biochemical differentiation. We report a case of neonatal conjunctivitis misdiagnosed and treated as gonococcal ophthalmia neonatorum based on a Gram stain of the pus discharge showing intracellular gram-negative diplococci. Culture confirmed growth of M. catarrhalis, previously known as Branhamella catarrhalis, which was producing beta-lactamase. This misdiagnosis of gonococcal conjunctivitis carries obvious social, psychological and medical impact. This is probably the first case report from Turkey of neonatal conjunctivitis caused by M. catarrhalis. Key words: Moraxella catarrhalis, neonate, pseudogonococcal ophthalmia neonatorum. ÖZET: Moraxella catarrhalis eskiden patojen bir mikroorganizma kabul edilmemesine raðmen, literatürde neonatal konjunktivitin de içinde bulunduðu bazý enfeksiyonlara neden olduðu bildirilmiþtir. Bu mikroorganizmanýn Neisseria gonorrhoea’ye olan benzerliði biyokimyasal bir ayrýmý ve izolasyonu zorunlu kýlar. Bu yazýda, pürülan akýntýsýnýn Gram boyamasýnda hücre içi gram negatif diplokok saptanarak yanlýþlýkla gonokokal oftalmia neonatorum tanýsý konulup tedavi edilen bir neonatal konjunktivit vakasý bildirilmiþtir. Kültür sonucunda eskiden Branhamella catarrhalis olarak bilinen ve beta-laktamaz üreten M. catarrhalis üredi. Bu yanlýþ gonokok konjunktiviti tanýsý sosyal, psikolojik ve týbbi sakýncalar taþýmaktadýr. Sunduðumuz neonatal konjunktivit vakasý bildiðimiz kadarýyla, M. catarrhalis’in neden olduðu Türkiye’den bildirilen ilk vakadýr.
Anahtar kelimeler: Moraxella catarrhalis, yenidoðan, psödogonokokal oftalmia neonatorum.
bu vakanýn bildirilmesinin önemli olduðu düþünülmüþtür.
Vaka Takdimi
Otuz dört yaþýndaki annenin ikinci gebeliðinden ikinci yaþayan olarak sorunsuz geçen 39 haftalýk gebelik sonucunda, normal spontan vajinal yolla 3600 gr aðýrlýðýnda doðan bebek sekiz gün-lükken her iki gözünde konjunktival hiperemi, pürülan akýntý (Þekil 1) ve sarýlýk nedeniyle hastanemize getirildi. Pürülan materyalin yaymasýnda gram negatif intrasitoplazmik diplokok görülmesi üzerine (Þekil 2) Neisseria gonorrhoeae ön tanýsýyla sefazolin göz damlasý (12 x 2.5 mg) ve seftriakson 50 mg/kg intravenöz olarak baþlandý. Pürülan akýntýsýnda azalma olmayan hastanýn tedavinin üçüncü gününde konjunktival püy kültüründe
M. catarrhalis ürediði öðrenildi. Antibiyogramda beta-laktamaz pozitifliði, eritromisin ve trimetoprim-sulfometaksazol duyarlýlýðý saptan-masý üzerine antibiyotikleri oral eritromisin 30 mg/kg ve Polytrim® damla (trimethoprim 1
mg/ml-polymixin B 10000 U/ml, 6 x 0.05 mg/500 U) olarak deðiþtirildi. Beþ günlük tedavinin sonunda göz bulgularý tamamen düzeldi. Hastanýn annesinin vajinal yaymasýnda bol polimormonükleer lökosit görüldü; ancak alýnan kültürde Moraxella veya baþka bir patojen mikroorganizma üremesi olmadý.
Tartýþma
Yenidoðan konjunktivitinde, bakteriyel etkenlerin baþýnda N. gonorrhoeae gelir. Neisseria saðlam epitelden penetre olabil-diðinden, annenin doðum kanalýnda asemp-tomatik olarak bulunan mikroorganizma yenidoðanýn konjunktivasýný enfekte edebilir1.
En çarpýcý bulgusu kanlý pürülan akýntýdýr. Tedavi edilmediði takdirde korneal ülseras-yondan gözün kaybedilmesine dek olan ciddi komplikasyonlarý olduðundan tedavisi acildir. Gram boyama ve kültürler tanýya ýþýk tutar. Gram boyamada intraselüler diplokok görülmesi tipiktir. Ancak ilk kez Spark ve arkadaþlarý2
yenidoðan konjunktivitinde önceleri Branhamella catarrhalis (Neisseria catarrhalis) olarak bilinen M. catarrhalis’in gram negatif intraselüler diplokok þeklinde yaymada görülebileceðini ve kültürle doðrulanmadýðý takdirde N. gonorrhoeae ile karýþtýrýlabileceði bildirmiþtir.
Rezervuarý üst solunum yolu olan M. catarrhalis, sýklýkla çocuklarda akut otitis media ve paranazal sinüzite, seyrek olarak yenidoðanlarda konjunktivit ve menenjite yol açar3-5.Bulaþma
þeklinin, kontamine solunum yolu salgýlarýyla doðrudan temas ya da damlacýkla bulaþma olduðu düþünülmektedir. Kuluçka süresi bilinmemektedir. Ýngilizce literatürde M. catarrhalis’in neden olduðu yenidoðan konjunktiviti vakalarý bildirilmesine karþýn6,
sýklýðý konusunda herhangi bir bilgi yoktur. Tedavisi için kültür antibiyogram sonucunda duyarlý bulunan anitibiyotik seçilmektedir. Genellikle eritromisin duyarlýlýðý saptandýðý için, hastalar oral eritromisinle taburcu edilmektedir. M. catarrhalis kanlý agar gibi basit besiyerlerinde kolayca ürer ve gri-beyaz koloniler yapar. Deoksiribonükleaz pozitif olan gonokoktan farklý olarak glukozu fermente edemez ve nitratý
Þekil 1. Sað gözde yoðun pürülan akýntý, hiperemi ve ödem.
Þekil 2. Ýntrasitoplazmik gram negatif diplokoklar.
nitrite indirger. Bu nedenle gonokok izole etmekte kullanýlan Thayer Martin ve New York City (NYC) gibi selektif besiyerlerinde üremeyebilir4. Bu durumda rutin gonokok
besiyerlerinde üreme olmadýðýnda, etkenin Moraksella olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Suþlarýnýn büyük çoðunluðu beta-laktamaz üretir. Türkiye’de yapýlan çok merkezli bir çalýþmada bu oran %81 bulunmuþtur7. Bu
nedenle sunduðumuz vakada olduðu gibi, sýklýkla N. gonorrhoea ile karýþtýrýlarak beta-laktam antibiyotiklerin verilmesi tedavide gecikmeye, hastanede kalýþ süresinin uzamasýna ve annenin de gereksiz antibiyotik almasýna neden olabilir. Bunun da ötesinde daha cinsel yolla bulaþan bir hastalýk olarak bilinen gonorenin aileye bildirilmesi bazý psikososyal sorunlara yol açabileceðinden kültür sonuçlarý ilk bulgularý doðrulamadan açýklama yapýl-mamasý uygundur.
Sonuç olarak, M. catarrhalis konjunktiviti yeni-doðanda gonokokal oftalmia neonatorumu taklit edebilir. Bu durum, beta-laktam antibiyotik direnci olan M. catarrhalis’in tedavisinin baþarýsýz olmasýyla sonuçlanýr.
KAYNAKLAR
1. Þener EC. Göz hastalýklarý. Yurdakök M, Erdem G (ed). Neonatoloji. Ankara: Türk Neonatoloji Derneði; 2004: 867-868.
2. Spark RP, Dahlberg PW, Labelle JW. Pseudo-gonococcal ophthalmia neonatorum. Am J Clin Pathol 1979; 72: 471-473.
3. Hodes DS. Respiratory infections and sinusitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds). Krugman’s Infectious Diseases of Children (10th ed). St. Louis: Mosby-Year
Book; 1998: 374-375.
4. Paul AC, Varkki S, Mathews MS, Moses PD. Pseudo-gonococcal ophthalmia neonatorum. Indian Pediatr 2000; 37: 1368-1370.
5. Stull TL, Stanford EJ. Pseudogonococcal ophthalmia neonatorum caused by Branhamella catarrhalis. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 104-105.
6. Catlin BW. Branhamella catarrhalis: an organism gaining respect as a pathogen. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 293-320.
7. Gür D, Özalp M, Sümerkan B, et al. Prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis and Streptococcus pyogenes: results of a multicentre study in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2002; 19: 207-211.
