Güncel Gastroenteroloji
Karaci¤er Hastal›klar›
ve Nöroloji
Ayfle TUNCA1, Cansel TÜRKAY2
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Bilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Anakara
K
araciùer hastalarında sıklıkla nörolojik prob-lemlerin olduùu, karaciùerin fonksiyonun-daki bozuklukluùun beyni etkilediùi yüzyıl-lardır biliniyor. Karaciùer hastalıkları ile ilgili olan nörolojik problemlerde santral ve periferal sinir sis-temi etkilenebilir.Bu derlemede karaciùer yetmezliùi sonucu ortaya çıkabilecek nörolojik problemlerden bahsedilme-ye çalıüılacaktır. Porfiri, kernikterus gibi çocukluk çaùı karaciùer hastalıklarına bu yazıda yer veril-meyecektir.
HEPAT‹K ENSEFALOPAT‹
Hepatik Ensefalopati; akut, subakut ve kronik he-patosellüler yetmezliùe baùlı olarak oluüan nörop-sikiyatrik bozukluklarla giden bir hastalıktır. Send-romda aromatik aminoasitler gibi nörotoksik ma-teryallerin anotomik veya fonksiyonal üantlar ara-cılıùı ile karaciùerden geçip sistemik sirkülasyona girmesi sonucu, nörolojik tablonun ortaya çıktıùı kabul edilmektedir.
Hepatik ensefalopati deyimi, kiüilik deùiüikliùinden uyku bozuklukları ve derin komaya kadar geniü bir alanı kapsar (, 2). Hepatik ensefalopati evre-lendirilmesi Tablo’de özetlenmiütir.
Subklinik hepatik ensefalopati, kronik karaciùer hastalıùı olan, rutin nörolojik incelemesi normal iken, psikometrik veya elektrofizyolojik testlerde bozukluk çıkıp, hepatik ensefalopati tedavisi ile düzelen hastalar için kullanılan bir terimdir (2). Fulminant hepatik yetmezlik ve subfulminant (ve-ya geç yerleüimli) hepatik yetmezlik, karaciùer
hastalıùı veya sarılık geliüiminden sonra birkaç hafta içinde geliüen, karaciùer ve multiorgan yet-mezliùi ile birlikte hepatik ensefalopati ile giden bir sendromdur (3). Fulminant hepatit ile siroz sonrası geliüen hepatik ensefalopatinin mekanizmaları arasında farklılık var mı, henüz tam olarak bilin-memektedir (). Fulminant hepatik yetmezlikte se-rebral ödeme baùlı artmıü intrakranial basınç ve hipoglisemi geliüim riski kronik sirotik etyolojiye baùlı ensefalopati hastalarına göre daha fazladır (). Özellikle fulminant hepatitte artmıü intrakrani-al basınç (IKB) , serebrintrakrani-al damarlarda basıya ne-den olarak serebral iskemiye nene-den olabilir. Sito-toksik ödem üeklinde oluüan beyin ödemi ve art-mıü IKB beyin sapına herniasyona neden olabilir (4, 5). Fulminant hepatik yetmezlikten sonra geli-üen hepatik ensefalopatide mortalite oranı olduk-ça yüksektir (3).
Hepatik ensefalopatinin nörolojik muayene bulgu-larında hipertoni, hiperrefleksi, bilateral pozitif ta-ban derisi refleksi gibi 2. motor nöron bulguları, parkinsona benzer bulgular veya geç dönemde hipotoni ve derin tendon reflekslerinde azalma gö-rülebilir. Asteriksis, hepatik ensefalopatinin erken döneminde görülür ki bunun beyin sapı retikular formasyon düzeyinde eklem pozisyon duyusunun bozulması sonucu oluütuùu kabul edilir. Asteriksis tremordan çok negatif myoklonusdur ().
Hepatik ensefalopati nedeninin multifaktöriyel ol-duùu düüünülmektedir. Fakat son zamanlarda pa-togenezde en çok suçlanan 2 faktör, amonyak ve GABA’nın artmıü beyin konsantrasyonlarıdır (6).
yon bozukluùu olabilir (0). Aynı zamanda çinko ve manganezin rolleri de tartıüılmaktadır (). Bütün bu deùiüiklikler hastalarda motor fonksiyon bozukluùu ve üuur bulanıklılıùının nedenidir. Amonyak aynı zamanda inhibitor postsinaptik po-tansiyel formasyonunu inhibe ederek ve sonuçta nöronal eksitasyona yol açarak prekonvülsif duru-ma ve nöbete yol açabilir ().
Ayırıcı tanıda; hipernatremi, hiponatremi, üremi, hiperglisemi, hipoglisemi, hiperkapni gibi diùer metabolik ensefalopatiler ile Wilson hastalıùı, kafa travması sonrası subdural hematom, organik int-rakranial lezyonlar, deliryum tremens, Wernicke-Korsakoff Sendromu ve sedatiflerin yüksek dozda kullanılması akılda bulundurulmalıdır ().
Tanı; klinik, anamnez ve muayene bulgularına ek olarak laboratuvar bulguları, psikometrik testler ve elektrofizyolojik testlerle konulur.
Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) ‘nin tanıda yeri olmadıùı gibi serebral ödem takibinde de yeterin-ce güvenilir deùildir (). Sadece intrakranial kana-ma gibi ayırıcı tanıların gerekliliùinde kullanılma-lıdır. Magnetik Rezonans Görüntülemede (MRG) si-roz hastaları için karakteristik olabilecek; simetrik pallidal bölgelerde, serebellar dentat nukleus ve nigral substansda T imajlarda hiperintensiteler ta-riflenmiütir. Ortak kanı bu bulguların ensefalopati-nin derecesi ile korele olmadıùı fakat, hepatosellü-ler fonksiyon bozukluùu ile korele olduùu üeklinde-dir (, ). Sirotik hastalardaki bu MRG deùiüiklikle-rinin nedeni bilinmiyor. Muhtemel nedenler, bazal ganglionlarda manganez depolanması, astrositle-rin proliferasyonu sonucu mitokondri ve endoplaz-mik retikulum gibi biyolojik membranların sayısın-da artıü ve relaksasyon zamanında olan bölgesel deùiüikliklerdir (2). Hepatik ensefalopatiden ölen hastaların beyinlerinin ıüık mikroskopisinde ince-Hepatik ensefalopati hastalarında, GABA-B
resep-törlerinde azalmaya ve/veya kandan beyne GA-BA geçiüinde artıüa, astrosit sentezindeki artıüa, nö-rosteroidlerin serbestlenmesine ve doùal benzodi-azepin reseptör agonist glandların beyinde artma-sına baùlı olarak GABA serbestlenmesinin prenaptik feedback inhibisyonu kaybolabilir ve si-naptik aralıkta GABA duyarlılıùında artıü olabilir (, 6). GABA’nın artmıü sinaptik konsantrasyonları ve artmıü beyin amonyak konsantrasyonları gibi spesifik faktörler, benzodiazepinlerin nöroinhibitör aktivitesini muhtemelen potansiyalize ediyor ola-bilir (7, 8). Nörotoksik bir madde olan amonyaùın karaciùer yetmezliùinde plazma konsantrasyonla-rının arttıùı ve plazmadaki amonyaùın kolayca beyne girebildiùi kabul ediliyor (). Ayrıca amon-yak; GABA A/Benzodiazepin reseptör kompleksini-nin agonist ligantları ile direk sinerjik iliükiye gire-rek GABA’erjik nörotransmisyonu potansiyalize edebilir ve diazem baùlayan inhibitör gibi agonist ligandların astrosit periferal benzodiazepin resep-törlerine baùlanmasını artırıyor olabilir (9). Bu bul-gular karaciùer yetmezliùinde periferal benzodi-azepin reseptörlerinin astrosit sentezinde artıüa ve 3-α-hidroksisteroidler gibi nörosteroidlerin artmıü miktarda serbestlenmesine neden olabilir. Bu kom-ponentler, GABA A reseptör kompleksinin spesifik steroid baùlayan tarafı ile iliükiye girip, GABA A re-septörün pozitif modulasyonunu indükleyip, so-nuçta inhibitör nörotransmisyonda artıüa neden olabilir (6, 9). Bazı görüülere göre de amonyak ta-rafından indüklenen nöron-astrosit iliükisindeki ek bozukluklar da hepatik ensefalopatide etkili olabi-lir (2, 9, 0). Ayrıca nörotransmitter sistemde, GA-BA sisteminden farklı olarak, glutamat, dopamin, serotonin, opioid gibi baüka diùer muhtemel fak-törler de etkili olabilir (0). Hepatik ensefalopatinin bir diùer muhtemel nedeni de GABA’erjik ve gluta-materjik nörotransmisyon arasındaki dengenin bo-zulmasından dolayı bazal ganglionlarda
fonksi-Evre Klinik Durum
Mental konfüzyon, öfori ve depresyon, dikkatte azalma, mental performansın azalması, konuüma bozukluùu, huzursuzluk, uyku bozukluùu.
2 Uykuya eùilim, letarji, mental fonksiyonlarda ileri bozukluk, aüikar kiüilik deùiüikliùi, uygunsuz davranıülar, zaman zaman oluüan özellikle zaman oryantasyonunda bozukluk, sifinkter kontrolünün azalması.
3 Somnolans (hasta uyandırılabiliniyor), ileri derecede bozulmuü mental fonksiyonlar, zaman ve yer oryanta syonunda sürekli bozukluk, amnezi, öfke patlamaları, birbirini tutmayan konuümalar, konfüzyon
4 Koma (aùrılı uyaranlara cevap olabilir veya olmayabilir)
Jones ve Wissenborn’dan modifiye edilmiütir ()
lenmesinde önemli bir bulguya rastlanılmamıü. Fakat, siroz ve artmıü portosistemik üantı olan ölüle-rin beyninde artmıü sayıda astrositler (özellikle de Alzheimer tip 2 astrositler) sıklıkla bulunmuütur ().
Hepatik ensefalopatide elektrofizyolojik çalıümalar rutin deùildir. Subklinik hepatik ensefalopatide, er-ken devrede EEG kullanılabilir. Bulunan EEG bo-zukluùu diùer tüm metabolik ensefalopatiler ile aynıdır. Progressif bilateral dalga sıklıùında senk-ron azalma, ve dalga amplitüdlerinde artma, er-ken evrelerde özellikle de frontal ve oksipital böl-gelerde trifazik dalgalar görülebilir ().
Serebral ödem takibinde IKB monitarizasyonu da-ha uygun olur. Açılan "burr hole’dan" intrakranial yerleütirilen bir basımç ölçer ile direkt ve sürekli olarak IKB kaydedilebilir. Serebral perfüzyon ba-sıncı (ortalama arterial basınç-intrakranial basınç), beyini hipoperfüzyondan korumak amacı ile 50 mmHg’nın üzerinde, IKB: 20 mmHg’nın altında tu-tulmalıdır (). IKB’yı azaltmak amacı ile Mannitol, böbrek yetmezliùi yoksa 0.5-.0 g/kg intravenöz verilmesi yararlı iken deksametozunun tedavide yeri olmadıùı söylenilmektedir (3).Tedavide; her-hangi bir presipite eden faktör biliniyorsa bunu or-tadan kaldırmak; intestinal traktusdan amonyak emilimini azaltmak, ayrıca diyetteki protein yükü-nü azaltıp diyetten protein alınımını kısıtlamak, ka-lori alımını artırıp en azından günlük 2000 kaka-lori ci-varında tutmak gereklidir. Karaciùer hastalarında lipid toleransı bozulabilmekte ve aromatik amino-asidlerin artması normal nörotransmitterlerin azal-masına neden olup ensefalopati kliniùinin kötüle-mesine neden olabilecek olan yanlıü nörotransmit-terlerin sentezinin artmasına yol açabilmektedir. Zincirli aminoasidlerin diyete eklenmesi ile bu en-gellenebilir. Laktuloz ile barsak boüalımı destekle-nerek barsakların intraluminal asiditesini artırıp amonyak absorbsiyonu azaltılabilir. Neomisin gibi geniü spektrumlu antibiotikler kolonik bakteriler ta-rafından oluüturulan amonyaùın emilimini suprese ederek yararlı olabilir ().
GABA’ erjik nörotransmisyon hipotezine baùlı ola-rak benzodiazepin reseptör antagonisti flumazenil kullanımı hepatik ensefalopati bulgularını kısa sü-re için düzeltir (4). Serebral ödem bulgusu varsa, IKB artmıüsa mannitol verilmelidir.
W‹LSON HASTALI⁄I
Bakır metabolizmasının genetik bozukluùu ile gi-den bir hastalıktır. Genetik klonlanma kromozom 3 üzerindedir (5). Klinik bulgular çeüitli
organlar-da, özellikle de karaciùer ve beyinde bakır birikimi sonucu ortaya çıkmaktadır.
Wilson hastalarında bakır birikiminin esas nedeni, hepatosellüler lizozomal defekte baùlı olarak bakı-rın safra içine sekresyonunun bozulmasıdır (6). Hastalıùın ortaya çıkma yaüı genelde 5-30 yaü ara-sındadır (7). Hastalarda fulminant karaciùer yet-mezliùi, kronik aktif hepatit ve siroz görülebilir (). Nörolojik bulgularda, kiüilik deùiüikliùinden üizofre-niye benzer bulgulara kadar deùiüik bulgular orta-ya çıkabilir (). Anormal davranıülar, okul perfor-mansında bozulma, beceriksizlik, istemli ekstremi-te hareketlerinde ve konuümada yavaülama, tre-mor, dizartri, salivasyonda artıü, ataksi, disfaji, maske yüz, disdiadakokinezi, bradikinezi, asterik-sis, hipomimia, yürüyüü bozukluùu, korea, distoni sıklıkla geliüebilir (8). Hastalarda Kayser-fleisher halkası görülebilir (). Wilson hastaları normal po-pulasyona göre 0 kat daha fazla epileptik nöbet geçirme olasılıùına sahiptir. Nöbetler genelde fo-kal kortifo-kal orijinlidir ().
Psikometrik testlerde genelde kognitif fonksiyonlar-da minimal bozukluk görülür.
BBT bulguları çoùunlukla nörolojik tablo ile kore-lasyon gösterir. Patolojik BBT bulguları hepatik dis-fonksiyonu olan hastaların %75’inde, asemptoma-tik hastaların %50’sinde görülebilir. Kranial lezyon-lar tipik olezyon-larak bilateraldir. Basal ganglionlezyon-larda özellikle de putamende iyi sınırlı, düüük dansitede, çizgiüeklinde lezyon ya da bazal ganglionda, ta-lamusda, dentat nukleusda düüük dansiteli daha büyük lezyonlar görülmektedir. Aynı zamanda la-teral ventriküllerin frontal boynuzlarında geniüle-me, diffüz serebral ve serebellar atrofi de görülebi-lir (9-2).
MRG, BBT’den daha duyarlıdır ve erken dönemde "büyük panda yüzü görüntüsü" tanı koydurucu olabilir (20). MRG’de 3. ventrikül dilatasyonu, tala-mik lezyonlar, Putamen ve globus pallidumda fo-kal bozukluklar görülebilir (22). BBT bulgularından farklı olarak MRG bulguları ile nörolojik bulgular korele deùildir. Tedavi ile MRG ve BBT bulguları geriler (23, 24).
Wilson hastalarının beyinlerinin postmortem histo-lojik çalıümasında putamen, globus pallidus, ka-udat nukleus, talamus ve daha az olarak frontal korteksde dejenerasyon ve kavitasyon gözlenmiü-tir. Beyinin en fazla etkilenen kısmı basal ganglion-lar özellikle de putamendir ().
fakat; seyrek olarak karaciùer yetmezliùinin tek ve ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir (25, 27). Has-talıùın oluü hipotezi; amonyak veya diùer metabo-litlerin, spontan veya cerrahi porto-sistemik üant-lardan karaciùeri geçip progressif nörotoksisite yaptıùı üeklindedir. (27). Normalde diyetle alınan manganezin %90’nı 24 saat içinde, karaciùer tara-fından temizlenip safra yollarına atılır (28). Porto-sistemiküantı olan hastalarda, kolestazda ve he-patosellüler hastalıklarda, manganezin atılımı bo-zulur ve manganez beyin basal ganglionları da dahil birçok dokuya birikebilir (29). Klinik çal ıüma-larda bu hastaıüma-larda artmıü kan manganez kon-santrasyonları ve postmortem incelemelerde, ba-sal ganglionlarda artmıü doku manganez konsant-rasyonları saptanmıütır (30, 3).
HEPAT‹T VE POL‹NÖROPAT‹
Hepatit C, essansiyel mikst kriyoglobulinin en sık nedenidir ki bu beraberlik sıklıkla periferal nöropa-ti ile beraber gider. Yine hepanöropa-tit ile periarterizis no-dosa (PAN) berlikteliùinde periferik nöropati sıklık-la ortaya çıkabilir. Hepatit C virüsünün kendisi de periferal nöropatiye neden olabilir (32). Hepatit C hastalarında nonkriyoglobulinemik semptomlar arasında anterior optik nöropati ve huzursuz ba-cak sendromu sayılabilir (33).
GU‹LLA‹N BARRE VE HEPAT‹T
Guillain Barre Sendromu (GBS) ilk olarak 96 yılın-da Guillain, Barre ve Stohl tarafınyılın-dan tariflendi. GBS her iki alt ve üst ekstremiteden simmetrik ola-rak baülayan, progressif güçsüzlük ve arefleksi ile giden bir hastalıktır. Hastalarda hafif duysal ve kranial sinir tutulumu (sıklıkla bilateral fasial sinir) görülebilir, otonomik disfonksiyon bulgulara ekle-nebilir. Hastalıùın postinfektif poliradikulonörit ol-duùu kabul edilmekle birlikte henüz patofizyolojisi tam olarak açıklanamamıütır. Vakaların yaklaüık % 60’ı viral sendromlardan sonra; özellikle de alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra, çok az bir kısmı da gastrointestinal traktusu tutan hastalık-lardan sonra, genelde -3 hafta içinde geliüir (34). Tanı; Beyin Omurilik Sıvısında (BOS) protein artıüı (<0 hücre/μl) ve elektrofizyolojik incelemede sinir iletim hızında yavaülama ve blok görülmesi ile ko-nulur (35). 929 yılında ilk olarak Lemierre ve Lhe-mitte, akut infektif hepatit tanısı almıü olan bir va-kada, hızlı progresif kranial polinörit ve alt ekstre-mitelerde flask paralizi ile giden GBS tarifle-miülerdir. 965’den bu yana Hepatit B’ye baùlı Tedavide yüksek bakır içeren yiyeceklerden uzak
durmak önerilir. D-penicillamine (250-500 mgr; ye-meklerden önce günde 4 defa ve günlük 25 mg oral pyridoxine, D- penicillamine’nin antipyridoxi-ne etkisini ortadan kaldırmak amacı ile verilme-lidir (, 7). údrardaki bakır atılımı effektif bir teda-vide 2mg/gün üzerinde tutulmalıdır ().Triethylene tetramine dihydrochloride (Trientine), D- penicilla-mine’nin toksik reaksiyon gösterdiùi vakalarda al-ternatif ajandır (24). D-penicillamine veya trienti-ne’i tolere edemeyen hastalarda oral çinko tedavi-de kullanılabilir (7).Tedaviden yarar görmeyen hastalarda ve akut veya kronik hepatosellüler yet-mezliùi olan hastalarda karaciùer transplantasyo-nu düüünülebilir ().
Wilson hastalıùı tanısı konulmuü . derece akraba-sı; özellikle de kardeüi olan ve 3 yaüın üzerinde olan bütün saùlıklı bireyler olası Wilson hastalıùı için incelenmelidir. Göz, Kayser Fleischer halkası için "Slit lamp" ile incelenmeli, serum seruloplaz-min seviyesi ölçülmeli, aseruloplaz-minotransferazlar (ALT, AST) bakılmalı. Psikiyatriye gelen hastalarda he-patik veya nörolojik bir bulgu varsa, ailelerinde Wilson hastalıùı tanısı almıü kiüiler varsa veya psi-kiyatrik tedaviye dirençli iseler Wilson hastalıùı yö-nünden incelenmelidirler (7).
HEPAT‹K MYELOPAT‹
Progressif myelopati, ilk defa 949 yılında Leigh ve Card tarafından tariflenmiütir. Yazarlar posterio-la-teral traktus dejenerasyonu ile giden bir hepato-lentiküler dejenerasyon vakası tariflemiülerdir. Da-ha sonraları karaciùer sirozu ve spontan portosiste-miküantı olan bazı vakalara hepatik myelopati ta-nısı konulmuütur (25). 974 yılına kadar hastalıùın sadece hepatik ensefalopati vakalarında görüldü-ùü sanılıyordu.974 yılında Fukuda ve Hirayama (26) hastalıùın ensefalopatiden ayrı olduùunu vur-gulanmıütır. Nöropatolojik olarak hepatik ensefalo-patide spinal kord normalken, serebral hemisfer ve serebellumda yaygın Alzheimer tip 2 glia hüc-releri görülmektedir. Buna karüın bildirilen hepatik myelopati bulgularında, spinal kordda özellikle de torakal kordda lokalize piramidal traktus lezyonla-rı varken beyin sapı tutulumu görülmemektedir. Hastalarda karaciùer yetmezliùi ve portal sistemik üantla beraber progressif spastik paraparezi geliüe-bilir (25). Eriükin dönemin hastalıùıdır, literatürde bildirilen en genç ve tek çocuk vaka 4 yaüında, kriptojenik mikronodüler siroz ve hepatik myelopa-tisi olan bir erkek çocukdur (27). Vakaların çoùu hepatik ensefalopatinin herhangi bir evresindedir
KAYNAKLAR
1. Jones EA, Weissenborn K. Neurology and the Liver. J Ne-urol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 279-93.
2. Butterworth RF, Desjardins P. Alterations of Neurotrans-mitter-Related Gene Expression in the Central Nervous System in Hepatic Encephalopathy. In: Yurtaydın C, Boz-kaya H, eds. Advances In Hepatic Encephalopathy & Me-tabolism In Liver Disease. Turkey: Ankara University Press, 2000: 129-37.
3. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: re-defining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-75. 4. Blei AT. Cerebral edema and intracranial hypertension in
acute liver failure: distinct aspects of the same problem. Hepathology 1991; 13: 376-79.
5. Cordoba J, Blei AT. Brain edema and hepathic encephalo-pathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 271-80.
6. Basile AS, Jones EA. Amonia and GABAergic neurotrans-mission: interrelated factors in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Hepatology 1997; 25: 103-5.
7. Basile AS, Jones EA, Skolnick P. The pathogenesis and tre-atment of hepatic encephalopathy: evidence for the invol-vement of benzodiazepine receptor ligands. Pharmacol Rev 1991; 43: 27-71.
8. Basile AS, Hughes RD, Harrison PM, et al. Elevated brain concentrations of 1, 4-benzodiazepines in fulminant hepa-tic failure. N Engl J Med 1991; 325: 473-78.
9. Norenberg MD. Astrocyte-ammonia interactions in hepa-tic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 245-53.
10. Butterworth RF. The neurobiology of hepatic encephalo-pathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 235-44.
11. Weissenborn K, Ehrenheim C, Hori A, et al. Basal ganglia lesions in patients with liver cirrhosis: clinical and MR eva-luation. Metab Brain Dis 1995; 10: 219-31.
12. Plum F, Posner JB, Jones EA, et al. Neurology and the Liver J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 279-93. 13. Canalese J, Gimson AES, Davis C, et al. Controlled trial of
dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982; 23: 625-29. 14. Bansky G, Meier PJ, Riederer E, et al. Effects of the
benzo-diazepine receptor antagonist flumazenil in hepathic en-cephalopathy in humans. Gastroenterology 1989; 97: 744-50.
15. Schilsky ML. Identification of the Wilson’s disease gene: clues for disease pathogenesis and potential of molucular diagnosis. Hepathology 1994; 20: 529-33.
16. Sternlieb I, van den Hamer CJA, Morell AG, Albert S, Gre-goriadis G, Scheinberg IH. Lysosomal defect of hepatic co-eper excretion in Wilson’s disease ( hepatolenticular dege-neration) Gastroenterology 1973; 64: 99-105.
17. Sternlieb I. Perspectives on Wilson’s disease. Hepathology 1990; 12: 1234-39.
18. Order W, Grimm G, Kollegger H, et al. Neurological and neuropsychiatric spectrum of Wilson’s disease: a prospecti-ve study of 45 cases. J Neurol 1991; 238: 281-87.
akut viral hepatit sonrasında GBS sadece 4 vaka-da bildirilmiütir.
Hepatit A ile birlikte GBS ise 98 yılından itibaren bildirilmeye baülandı. Bu tarihten sonra hepatit A ile GBS iliükisini gösteren vakalar literatürde vardır (34). Igarashi ve ark’a (36) göre Hepatit A hastala-rında GBS’u, Hepatit A virüsünün immunopatoge-netik mekanizmasına baùlı olabilir ve hepatit A geliütikten sonraki 4 gün içerisinde ortaya çıkabi-lmektedir.
Özetle, hepatik ensefalopati, hepatosellüler yet-mezlik komplikasyonu sonucu ortaya çıkan nörop-sikiyatrik bozuklukla giden bir sendromdur. Hasta-lıùın hafif entelektüel bozukluktan derin komaya kadar giden geniü bir spektrum üeklinde ortaya çı-kabileceùi akılda tutulmalıdır. Sirotik hastaların nörolojik muayene bulguları normal bile olsa psi-kometrik veya nörofizyolojik testlerde normal ol-mayan sonuçların gözlenmesi hastaya subklinik hepatik ensefalopati tanısını koydurabilir.
Fulminant karaciùer yetmezliùi, akut karaciùer yetmezliùi ve hepatik ensefalopati ile giden bir sendromdur. Sendroma eülik eden serebral ödem, artmıü intrakranial basınç ve hipoglisemi gibi ek faktörler hayatı tehlikeye sokacak ve kliniùi kötü-ye götürecek bulgular olduùu için dikkat edilmeli-dir.
Wilson hastalıùı, bakırın karaciùerden safra kesesi-ne salgılanmasındaki konjenital bozukluk kesesi-nedeni ile beyine bakır birikimi ile giden bir hastalıktır. Hastalıùın ilk bulguları psikiyatrik olabilir. Ailede özellikle . derece akrabalarda veya kardeüinde Wilson hastalıùı tanısı olan 3 yaüın üzerindeki saù-lıklı bireyler olası Wilson hastalıùı ön tanısı ile mut-laka incelenmeye alınmalıdır.
Kronik ve akut hepatit hastalarında transvers mye-lit gibi demiyelinizan hastalıkların ve GBS’nun geli-üebileceùi akılda tutulmalıdır.
29. Devenyi AG, Barron TF, Mamourian AC. Dystonia, hype-rintense basal ganglia, and high whole blood manganese levels in Alagille’s syndrome. Gastroenterology 1994; 106: 1068-71.
30. Krieger D, Krieger S, Jansen O, et al. Manganese and chronic hepathic encephalopathy. Lancet 1995; 346: 270-74.
31. Maeda H, Sato M, Yoshikawa A, et al. Brain MR imagine in patients with hepathic cirrhosis: relationship between high intensity signal in basal ganglio on T1-weighted images and elemental concentrations in brain. Neuroradi-ology 1997; 39: 546-50.
32. Rutkove SB. An Unusual Axonal Polyneuropathy Induced by Low-dose Interferon Alfa 2 a) Arch Neurol 1997; 54: 907-08.
33. Tembl JI, Ferrer JM, Sevilla MT, et al. Neurologic complica-tions associated with hepatitis C virus infection. Neurology 1999; 11: 53: 4.Comment in: Neurology. 2000; 8: 861-4.
34. Lee D. K, Do J. K, Kim Y.J. Gullain-Barre Like syndrome Associated with Acute Renal failure and Thrombocytope-nia Following Acute Viral Hepatitis A. JKMS 1997; 12: 151-6
35. Asbury AK, Cornblath DR. Assesment of current diagnos-tic criteria for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 1990; 27: S21-4.
36. Igarashi M, Tomono M, Uchida S, et al. Guillain Barre syndrome associated with acute hepatitis A. Gastroenterol Jpn 1983; 18: 549-52.
19. Williams FJB, Walshe JM. Wilson’s disease: an analysis of the cranial computerized tomographic appearances found in 60 patients and changes in response to treatment with chelating agents. Brain 1981; 104: 735-52.
20. Hitoshi S, Iwata M, Yoshikawa K. Mid-brain pathology of Wilson’s disease: MRI analysis of three cases. J Neurol Ne-urosurg Psychiatry 1991; 54: 624-26
21. Prayer L, Wimberger D, Kramer J, et al. Cranial MRI in Wilson’s disease. Neuroradiology 1990; 32: 211-14. 22. Order W, Prayer L, Grimm G, et al. Wilson’s disease:
evi-dence of subgroups derived from clinical findings and bra-in lesions Neurology 1993; 43: 120-24.
23. Roh JK, Lee TG, Wie BA, et al. Initial and follow-up brain MRI findings and correlation with the clinical course in Wilson’s disease. Neurology 1994; 44: 1064-68.
24. Scheinberg IH, Jaffe ME, Sternieb I. The use of trientine in preventing the effects of interrupting penicillamine the-rapy in Wilson’s disease. N Engl J Med 1987; 317: 209-13. 25. Sobukawa E, Sakimura K, Hoshino S, et al. Hepathic mye-lopathy: an unusual neurological complication of advan-ced hepathic disease. Intern Med 1994; 33: 718-22. 26. Fukuda S, Hirayama K. Hepatic myelopathy. Advances in
Neurologica Science 1974; 18: 563.
27. Gospe Jr SM, Caruso RD, Clegg MS, et al. Paraparesis, hypermanganesaemia, and polycythaemia: a novel pre-sentation of cirrhosis. Arch Dis Child 2000; 83: 439-42. 28. Rose C, Butterworth RF, Zayed J, et al. Manganese
deposi-tion in basal ganglia structures results from both portal systemic shunting and liver dysfunction. Gastroenterology 1999; 117: 640-44.
