Anastezist olmayan klinisyenler tarafından uygulanacak sedasyon/analjezi

Güncel Gastroenteroloji

Anestezist olmayan

klinisyenler taraf›ndan

uygulanacak

sedasyon/analjezi

Dr. Erkan Yavuz AKÇABOY, Dr. Zeynep Nur AKÇABOY

Ankara Numune Hastanesi, Anestezi Klini¤i, Ankara

1986

’da Amerikan Anestezist Derneùi (ASA) monitörize anestezi bakımını (MAC) "planlanmıü bir iülem yapılacak olan hastaya yönelik olarak, lokal anestezi yapılsın veya yapılmasın, belli anestezi hizmetlerinin sunula-bilmesi için bir anestezistin çaùrıldıùı durumlar" olarak tanımlamıütır. Bahsedilen durumda anestezist hastaya yönelik olarak özgün bakım hizmeti saùlamaktadır ve hastanın cerrahi veya obstetrik olmayan ve vital bulgularının monitöri-zasyonunu da içeren tıbbi bakımından sorum-ludur. Gerekli hallerde anesteziklerin veya diùer tıbbi bakımların uygulanması da buna dahildir. MAC, bir anestezist tarafından sürekli izlenmemesi halinde ileri derecede rahatsızlık veren ya da tehlikeli koüullar yaratan tedavi edici ya da tanısal giriüimler uygulanacak, bilinci açık hasta-lara uygulanır. MAC çoùunlukla anksiolitik, hip-notik, analjezik ve amnezik özellikli ilaçların tek baüına ya da lokal veya bölgesel anesteziye ek olarak intravenöz yolla uygulanmasını içerir.Teorik olarak MAC daha az fizyolojik deùiüikliùe yol açar ve genel anesteziye kıyasla daha hızlı kendine gelme saùlıyor olması nedeniyle cazip bir seçenektir.

SEDASYON VE ANALJEZ‹ (B‹L‹NÇL‹

SEDASYON)

"Bilinçli sedasyon" terimi, ameliyathane dıüı ortam-larda tanı ya da tedavi amaçlı iülem uygulanacak

hastalara, anestezist veya sıklıkla anestezist olmayan bir klinisyen tarafından uygulanan MAC için kullanılmıütır.Yetersiz bir terim olan "bil-inçli sedasyon" un yerine "sedasyon ve analjezi" terimi, hastaların uygun solunum ve dolaüım fonksiyonlarını ve minimal bilinç azalması halleri-ni korurken, onların hoüa gitmeyecek kimi iülem-leri tolere edebilmeiülem-leri halini tanımlar. Hastalar sözel ve/veya dokunsal uyarılara amaca uygun birüekilde yanıt verebilecek halde olmalıdırlar. ASA’nın sedasyon ve analjezi için hazırladıùı ilkel-er MAC için gilkel-erekli bütün bileüenleri içermektedir. Bu bileüenlere, iülem öncesi deùerlendirme ve hasta hazırlıùı, monitörlerin seçimi, bir anestezistin veya tecrübeli bir anestezi teknisyenin sürekli varlıùı ve hasta güvenliùinin ve rahatının saùlanarak uygun tanısal, tedavisel ya da ameliyat koüullarının saùlanmasına yönelik far-makolojik her türlü giriüim dahildir.

Ameliyathane dıüı operasyonların karmaüıklıùı ve sayısı arttıkça, anestezistler sadece ilgili kurumsal politikaların belirlenmesi için çaùrılmakla kalma-yacaklar, aksine ameliyathanenin rahat ve güvenli ortamını terketmeye zorlanıp ameliy-athane dıüı MAC hizmeti vermeye baülayacak-lardır. 21.yüzyılda tüm ayaktan cerrahi iülemlerin %40-50’sinin ameliyathane dıüı operasyon odalarına taüınacaùı öngörülmektedir. Buna göre sedasyon ve analjezinin ilkeleri anestezistler için olduùu kadar anestezist olmayan doktorlar için de uygulanabilir ilkeler olmalıdır. Anestezistler

sedasyon-analjezi alan hastalar üzerine far-makoloji, fizyoloji ve klinik idare yönünden özel bir uzmanlıùa sahiptirler. Bu nedenle ameliyathane dıüı ortamlarda sedasyon-analjezi uygulamalarının geliütirilmesi ve geçerli poli-tikaların uygulanması için sıklıkla baüvurulurlar. Bu iüleme yardımcı olmak için ASA anestezist olmayan klinisyenlerin uygulayacakları sedasy-on-analjezi için bir rehber geliütirmiütir. Bu pratik rehber sistematik üekilde geliütirilen önerilerden oluüur ve klinisyenin hastaya ne tür bir bakım veya yaklaüımda bulunacaùına karar vermesine yardımcı olur.

olarak özellikle üu konularda yeterli bilgiye sahip olmalıdırlar:

Tablo 1. Sedasyon analjezi için riskli hastalar

•

ASA III (aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalıùı [hipovolemi, latent kalp yetmezliùi, geçirilmiü miyokard enfarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciùer fonksiyonu gibi] olan kiüi) ve üzeri

•

Yo_{ùun bakım hastaları}

•

Ekstrem ya_{ülar (<1 ya da >70 yaü)}

•

KOAH veya amfizem gibi kronik solunum sistemi hastal_ıùı olanlar

•

Sleep apne hikayesi olanlar

•

Mental veya nörolojik bozukluùu olan hastalar

•

Aspirasyon riski olan hastalar (regürjitasyonla birlikte hiatal hernisi olanlar, gastroparezi geliüen diabetikler)

•

Mental durum deùiüikliùi

Sedasyon analjezi uygulanımı için 4 temel maddenin altı çizilmelidir:

•

Giriüimlerin tipleri: Kırık redüksiyonları gibi ortopedik iülemler, ürolojik ya da jinekolojik iülemler, üst ve alt gas-trointestinal sistem endoskopileri, arteriografi, elektrokonvül-sif tedavi, giri_{üimsel radyolojik iülemler, pulmoner arter} kate-terizasyonu, kardiak kateterizasyon, bronkoskopi ve oral cer-rahi iülemler.

•

Uygulama ortamı: Sedasyon ve analjezi için uygun uygulama ortamları belirlenmiü ve ayrıntılı olarak tanımlanmıü olmalıdır. Herbir ortam uygun monitörizasyon ve resüsitasyon olanaklar_{ı ile donatılmıü olmalıdır.}

•

Hasta özellikleri: Her hasta sedasyon analjezi için mut-lak bir aday olmadıùı için iülem öncesinde uygun bir deùerlendirme üarttır. Sedasyon ve analjezi açısından riskli hastalar belirlenmelidir. (Tablo 1).

HASTA DE⁄ERLEND‹RME VE

HAZIRLAMA

Hastanın iülem öncesi deùerlendirilmesi riski azaltır. Uygun hastalar belirlendikten sonra detaylı bir anestezi öncesi deùerlendirme yapılmalıdır. Hastalar sedasyon tekniùinin riskleri, avantajları, alternatifleri ve sınırları gibi konularda bilgilendirilmelidir. Bu tür bilgilendirmeler bir yan-dan hastanın memnuniyetinin artırırken, diùer yandan da olası riskleri azaltacaktır. Sedasyon ve analjezinin sınırları hasta tarafından iyi anlaüılmalı ve hastalarda genel anestezi benzeri bir hal için beklenti geliümesine izin verilmemelidir.

úülem öncesinde hasta sanki genel anestezi ala-cakmıü gibi bütün hikayesi ve fizik muayenesi dökümente edilmelidir. MAC, sedasyon-analjezi uygulayan klinisyenler hastanın hikayesi ile ilgili

•

Major organ sistemlerine ait anormallikler

•

Geçirilmi_{ü MAC ya da lokal veya genel anesteziye} baùlı oluümuü yan etkiler

•

O anki ilaç kullan_{ımı ve ilaç allerjileri}

•

Son oral alım zamanı ve nitelikleri

•

Sigara, alkol ve anti-depresan ilaç kullan_{ımı veya} madde baùımlılıùı

Her bir hasta özellikle kalp ve akciùer muayenesi ve hava yolu deùerlendirmesi gibi konularda ayrıntılı bir fizik muayeneden geçmelidir. úülem öncesi laboratuvar testleri eùer hastada bilinen tıbbi ayrcalık gösteren bir durum varsa ve bu durum SA uygulamasını etkileyecekse incelen-melidir.

Giriüim öncesi oral alımın kesilmesi ve gerekli medikasyonun uygulanmasına yönelik direktifler iülem öncesi vizitte, tercihan yazılı olarak verilme-lidir.

HASTA SEÇ‹M‹

Kimi hastalarda sık kullanılan sedatif analjeziklere verilen yanıtları etkileyebilecek kardiyovasküler, pulmoner ve diùer sistem hastalıklar bir arada bulunabilir. Yatan hastalar preoperatif deùerlendirme açısından daha sorunludurlar. Zaten MAC da en sıklıkla yaülı ve saùlık durumu kötü olan hastalara uygulanır. Bu da 100 bin anestezi vakasının incelenmesinde ortaya çıkan

ve MAC ile iliükili olan mortalite hızının 209/100000 ile neden en yüksek olduùunu açıklar.

Dikkate alınması gerekenler:

➧ Yaü: Yaülılarda kardiyovasküler sistem (KVS) hastalıkları ana ölüm nedeni olsa da, diùer organ sistemlerinin olası fonksiyon bozukluklarını deùerlendirmeye almadan yanlızca yaüın primer bir faktör olarak deùerlendirilmesi zordur. Yaü, eülik eden hastalıklara göre daha az önemli gibi gözükmektedir.

➧ ASA fiziksel deùerlendirmesi: ASA fiziksel deùerlendirmesinin puanlanlaması KVS nedenli veya anesteziye özgü mortaliteyi öngörmede oldukça yetersizdir, ama genel sonuç itibarıyla da tahmin yetisi subjektif niteliùine göre oldukça yük-sektir. Yüksek ASA skorları, monitörizasyonu ve diùer anestezi ile iliükili bakım iülemlerini daha yoùun yürütmeyi gerektirebilir.

➧ Kardiyovasküler risk: Perioperatif dönemde miyokardial iskemi ya da enfarktüs yaygın bir problem olsa da, hangi hastanın nasıl incelenip nasıl tedavi edileceùi sorusu tartıümaya açıktır. Saptanan iskemik olayların ve enfarktüslerin kabaca %50’sinin göùüs aùrısı ile iliükili olmaması problemi daha da güçleütirmektedir.

➧ Geçirilmiü Miyokard Enfarktüsü (MI): Böyle bir hikayenin varlıùı hele de yakın bir tarihte mey-dana gelmiü ise perioperatif çok önemli bir risk fak-törüdür. Bir MI sonrasına denk gelen elektif cer-rahi, mümkünse ve tercihan 6 ay ertelenmelidir. ➧ Konjestif kalp yetmezliùi (KKY): Özellikle de geçirilmiü bir MI hikayesi ile baùlantılı olan bir KKY nin varlıùı, yapılacak giriüimin sonucunda prob-lem çıkabileceùine dair önemli bir göstergedir; zira KKY hastalarında mortalite KKY olmayanlara göre daha yüksektir.

➧ Diùer kardiyak riskler: Anjina, periferal vasküler hastalık, hipertansiyon, disritmiler, diabetes melli-tus gibi risk faktörlerinden hiçbirisinin, perioperatif morbidite ve mortaliteye etkileri, geçirilmiü MI ve KKY kadar belirgin deùildir.

➧ Pulmoner risk: MAC uygulamalarında pulmoner riskler ancak iülemin yapıldıùı bölgeye ve cer-rahinin aùırlıùına göre ortaya çıkarlar. Torasik ve üst abdominal giriüimlerin neredeyse %20’sinde postoperatif pulmoner komplikasyonlar geli ümek-tedir ve bu oran periferal iülemlerde çok daha düüük bulunmuütur.

➧ Gebelik: Normal gebelik fizyolojisinin sebep olduùu yüksek aspirasyon riski ve havayoluna müdahaledeki olası güçlüklere ek olarak gebe-lerdeki pulmoner rezerv de azalmıütır ve bu durumda sedatiflerin, narkotiklerin ve potent sol-unum depresörlerinin uygulanmasına baùlı hızlı O2 desatürasyonu olasılıùı yüksektir. MAC sırasında uygulanan ilaçların fetüse geçiüleri, anne üzerindeki refleksler ve utero-plasental per-füzyona etkileri gözönünde bulundurulmalı ve bu ilaçların uygulanması sırasında annede minimal ya da negatif solunum depresyonu saùlanmasına dikkat edilmelidir.

➧ Pediatrik hasta: úlaçların KVS üzerine minimal etkisinin olmasının gerekliliùi özellikle bebekler için geçerlidir. Bu hastalarda kardiyak debi eriükinlerde ve büyük çocuklardakinin aksine daha çok kalp hızına baùlıdır. Yine, küçük çocuk-larda solunum depresyonu etkileri daha belirgin olabilir.

➧ Böbrek yetmezliùi: Bu hastalarda, metabolitlerin veya yıkım ürünlerinin böbreklerle atılması gerek-meyen, toksik olmayan ve aktif metaboliti olmayan ilaçların seçimi önemlidir. Yine kullanılan ilaçların yarı ömrü kısa olmalı ve diya-lizle temizlenebilir olmalıdır. Böbrek yetmezliùi olan hastalar daha büyük bir daùılım hacmine sahiptirler ve genellikle sedatiflerin ilk dozunun daha yüksek tutulması gerekmektedir.

➧ Karaciùer hastalıùı: Karaciùer tarafından metabolize edilmeyen, toksik olmayan ve inaktif metabolitlere sahip ilaçlar seçilmelidir. Yine kul-lanılan ilaçların eliminasyon yarı ömrü de kısa olmalıdır.

➧ Madde baùımlıları: Baùımlı olunan ilaçlarla kul-lanılan ilaçlar arasında çapraz tolerans durumu izlenebilir. Enzim indüksiyonu da ilaç metaboliz-masını ve etkinlik süresini deùiütirebilir. Son 24 saatte kullanılmıü ise sedatif/analjezik ilaçların özellikle KVS ve solunum sistemi üzerindeki etkileri artabilir.

➧ Psikotropik ilaç kullananlar: Neredeyse tüm psikotrop ilaçların sedatif-analjeziklerle aditif et-kileümeleri mevcuttur.

➧ Obesite: Daùılım hacminin deùiümesi nedeniyle özellikle lipidde çözünen ilaçların dozlarını artırmak gerekebilir. Bu vakalarda aspirasyon riski yüksektir, pulmoner rezervleri azalmıütır, sonuçta hızlı desatürasyon riski de vardır.

➧ Diùer hususlar: Diùer bölgesel anestezi tekniklerinde olduùu gibi MAC’da da amaç, cer-rahi ya da tanısal iülemlerden geçen uyanık taya anestezi hizmeti sunmaktır. Anestezist has-tanın operasyon ortamını tolere edebilme yatkınlıùını tayin edebilmelidir. Preoperatif deùerlendirmelere ait çok az veri vardır. Kadınların erkeklerden daha stresli oldukları gözlenmiü ancak yaüın, cerrahi türünün, kanser olasılıùının veya geçirilmiü deneyimlerin preope-ratif stresi belirlemede çok önemli olmadıùı görülmüütür.

GÜVENL‹K

MAC ve sedasyon/analjezi ne kadar güvenlidir? Sedasyon tekniklerinde de mortalite ve morbidite görülebilir. Beklenmedik ilaç reaksiyonları, aspi-rasyon, havayolu obstrüksiyonu, bronkospazm ve KVS problemleri buna sebep olabilir.1984 yılında Federal Out-Patient Cerrahi Birliùi özel kuruluülarda opere olan 87000 ayaktan elektif cer-rahi hastası üzerinde yapılan bir çalıümada komp-likasyon oranını 1/106 olarak bulmuütur. Bu oran diùer anestezi tekniklerindeki oranlardan çok daha yüksektir. ûöyle ki; bu oran genel anestezi için 1/120,lokal anestezi için 1/268 ve rejyonel anestezi için ise 1/277 dir. Yapılan bir baüka çalıümada ise bildirilen mortalite oranı genel anestezi vakalarında 1/324000 iken, MAC uygu-lanan vakalarda 1/314000 olarak bildirilmiütir.

MON‹TÖR‹ZASYON

MAC veya sedasyon/analjezi veren kiüi için önem-li ve deùerli olan monitör uygulayıcının kendi-sidir. Tanısal veya cerrahi iülemi uygulayan kiüi ile monitörize eden, solunum, dolaüım ve sedasyonu kaydeden kiüinin aynı olmaması ve her iki görevi farklı kiüilerin yürütmesi önemlidir. Ameliyathane dıüında uygulanacak sedasyon/ analjezi iülemleri için temel intraoperatif monitörizasyon bileüenleri üunlardır: Ventilasyon, oksijenizasyon, dolaüım ve bilinç düzeyi.

1.Ventilasyon: SA ile ilgili primer mortalite nedeni kullanılan ilaçlarla indüklenen solunum depres-yonudur. Ventilasyon hastanın solunum aktivitesinin gözlenmesi ile veya solunum ses-lerinin oskültasyonu ile efektif bir üekilde monitörize edilebilir. SA uygulayan kiüi ile has-tanın birbirinden fiziksel olarak ayrılması gereken özel durumlarda ventilasyon direkt olarak gözle-nemezse, solunumla verilen CO2 (end-tidal)’nin

takibi de bize yardımcı olabilir. Uyarılara uygun cevabı veremeyen hastalar ile (küçük çocuk-lar,mental yetersizliùi olanlar veya koopere ola-mayan hastalar) iülemin özelliùinden dolayı has-tanın yüzünün görülemediùi durumlar dıüında sözel komutlara cevabın monitörizasyonu mutlaka yapılmalıdır. úülem sırasında sözel cevap vermek mümkün olamıyorsa (oral cerrahi veya üst endoskopi) hastanın sözel veya yapılan uyarılara verdiùi cevaplar hastanın solunum kontrolünü yapabildiùi ve gerekirse derin nefes alabileceùini gösterir.

SA alan tüm hastalar pulse oksimetre ile monitörize edilmelidir. ASA standartları, ventilas-yonun yeterliliùine dair klinik belirtilerin (göùüs hareketi, rezervuar balonunun hareketi, oskül-tasyonda solunum hareketlerinin dinlenebilmesi) anestezi sırasında sürekli takibini zorunlu kılar. SA alan tüm hastalar pulse oksimetre ile monitörize edilmelidir.

2. Oksijenizasyon: ASA, sedasyon ve analjezi sırasında pulse oksimetre kullanılarak ortaya çıkarılan hipoksemi takibinin kardiyak arrest ve ölüm gibi yan etkilerin azaltılmasında çok önemli olduùunu gösteren veriler rapor etmiütir. Uygulanan her anestezi sırasında inspire edilen O2’i ölçen bir cihaz kullanılmalıdır. ASA, pulse oksimetreyi özellikle üart koümamıü, ancak tran-skutanöz monitör yerine tercih edilmesi gerektiùini tavsiye etmiütir. Günümüzde yalnızca pulse-oksimetre ile yapılan ölçümler arteriel Hb O2 satürasyonunun ve perfüzyonunun kalitatif ve hızlı deùerlendirilmesini saùlamaktadır. Pulse oksime-trenin bu ölçümü yaparken ‘beep’ sesi çıkarması tercih edilmelidir.

3. Dolaüım: ASA standartları, anestezi sırasında kan basıncı ve kalp hızının her 5 dakikada bir ölçülmesini ve sürekli EKG görüntülenmesini zorunlu kılar. Kesin veriler olmamakla birllikte sedatif ve analjezik ilaçların hipovolemi ve iülemle ilgili vücudun uygun otonomik kompanzasyon mekanizmasının çalıümasını engellediùi düüünülmektedir. Hastanın kalp hızındaki ve kan basıncındaki deùiüikliklerin erken tanınması, klin-isyenin problemleri erken görmesi ve zamanında uygun müdaheleyi yapmasına olanak tanır. Hipertansif olan veya daha da seçici olarak ciddi KVS hastalıùı veya disritmisi olanlarda devamlı EKG monitörizasyonu ısrarla önerilmektedir. KVS hastalıùı olmayanlarda bu tür bir monitörizasyon üart deùildir.

MAC için uygun olan vakalarda genellikle ciddi kan kayıpları, sıvı kompartmanları arası büyük hacim deùiüiklikleri izlenmez. Genel olarak otoma-tize osilometrik kan basıncı kafı ile kan basıncı ta-kibi yeterlidir.

4. Bilinç düzeyi: Hastanın emirlere sözel yanıt ver-mesi, sedasyon/analjezi ile MAC uygulaması sırasında bilinç düzeyi hakkında önemli bir rehberdir. Eùer hastanın uygulanan sedasyon / analjezi sonucu verdiùi tek yanıt aùrılı uyarandan refleks kaçınma hareketleri üeklindeyse, büyük ihtimalle genel anesteziye yakın bir düzeyde sedatize edilmiü demektir ve uygun üekilde tedavi edilmelidir. úlaç yan etkilerinin zamanında yani kardiovasküler dekompanzasyon ve serebral hipoksi geliümesinden önce tanınıp tedavi edilme-si SA ile iliükili birçok komplikasyonu önler. Hastanın sedasyon düzeyini belirlemek için çeüitli skorlama yöntemleri kullanılabilir. Bunlardan en sık kullanılanı OAA/S (the observer’s assessment of alertness/sedation score scale)’dir.OAA/S skorla-ması 4 farklı kategorinin deùerlendirilmesi üzerine kurulmuütur. 1-cevapsızlık, 2-konuüma, 3-yüz ifadesi, 4-gözlerin görünüüü. OAA/S skoru yük-seldikçe sedasyonun derinliùi de artmaktadır. OAA/S’nin 1 olması tam uyanıklık ve alert hali gös-terirken, skorun 5 olması derin sedasyonu ifade eder. Sedasyon seviyelerinin tespitinde kullanılabilecek diùer metodlar ise Ramsay Skalası ile Visual Analog Skaladır. Yanlız bu yön-temlerle aüırı sedasyon ve ajitasyonun ölçülmesi daha zordur ve kullanıülı deùildir.

SA uygulamasında genel olarak iki ana amaç vardır; 1-Hastaların anksiete ve iülemin verdiùi rahatsızlıùı azaltmak böylece iüleme toleranslarını artırmak 2-Çocuklarda veya koopere olamayan hastalarda rahatsızlık verici olmayan ancak hareket etmelerinin istenmediùi durumlarda uygun koüulları oluüturmak. úleri derecede SA kar-diak ve solunum depresyonu ile sonuçlanabilir, bu durumda hipoksik beyin hasarı, kardiak arrest ve ölümü engellemek için bu durumun hızla tanınması ve gerekli müdahelenin yapılması gereklidir. Aksine yetersiz bir SA hastanın rahatsız olmasına ve kooperasyon eksikliùi ve iülemin verdiùi stress sonucu zarar görmesine sebep ola-bilir.

Bu yazı, anestezist olmayan kiüiler tarafından ameliyathane dıüındaki yerlerde (muayenehane, hastane, klinik dıüı yerler) uygulanabilecek iülem-ler için düzenlenmiütir. Aüaùıda sayılan özellikteki hastalar bu kapsamın dıüındadır:

SA için uygun teknik ve ilacın seçimi, çoùunlukla uygulayan kiüinin kiüisel tecrübe ve tercihine, iülemin niteliùine ve istenen bilinç kaybının seviyesine baùlıdır.

Monitörizasyon parametrelerinin kaydı:

Ventilasyon, oksijenizasyon ve hemodinamik deùiükenler belli aralıklarla ölçülüp kaydedilme-lidir. Bu kayıtlar en azından;

•

Herhangi bir tanısal veya tedavisel iülem uygulan-mayan hastalar (postop. analjezi veya uykusuzluk tedavisi için sedasyon gibi)

•

Periferik sinir bloùu, lokal veya topikal anestezi veya O2 ile birlikte inhalasyon anesteziùi olarak N2O (azot protok-sit) alan hastalar ve herhangi bir yolla (iv, im, rektal, oral) sedatif analjezik ilaç almayan hastalar

•

Dokunsal veya sözel uyar_{ılara hastanın bilinçli cevap} vermesinin, kullanılan SA ile mümkün olamayacaùı düüünülen hastalar (örneùin bu yazıda bahsedilen bakımdan daha fazlasına ihtiyaç gösteren hastalar)

•

Genel anestezi veya spinal, epidural, kaudal anestezi uygulanan hastaların perioperatif izlenmesi

•

úülem baülamadan önce,

•

SA ilaçların verilmesinden sonra,

•

úülem bitiminde,

•

Derlenme baülangıcında

•

Taburcu zamanında tutulmalıdır.

Eùer kayıt iülemi otomatik olarak gerçekleütiriliyor-sa, hastada kritik deùiüikliklerin meydana gelmesi durumunda bakım ünitesindeki çalıüanları uyara-cak alarmlar ayarlanmalıdır.

Personelin eùitimi:

Klinisyenin, SA’de kullanılan ilaçların klinik far-makolojisini bilmesi bir yandan hastanın kon-forunu artırırken bir yandan da maliyete olumlu katkıda bulunur. Burada bilinmesi gereken üç önemli özellik vardır:

➧ Sedatif ilaçların indüklediùi solunum depres-yonu, beraber verilen opioidlerle daha da artar, ➧ Sedatif ve analjezik ilaçların sık aralıklarla peüpeüe verilmesi kümülatif aüırı dozu ile sonuçlanır,

➧ Sedatif analjezik ilaçların farmakolojik antago-nistlerinin tanınması.

SA ile ilgili primer komplikasyonlar solunum siste-mi ve kardiyovasküler sistemle ilgili olduùu için, SA uygulayacak klinisyenin oluüabilecek komp-likasyonları tanıyıp tedavi edebilecek düzeyde bilgi ve beceriye sahip olması önemli ve gerek-lidir.

Acil ekipmanın hazırlıùı

Literatür bilgileri, SA sırasında kullanıma uygun hazırlanan acil ekipmanın (ileri hava yolu ekip-manı ve resüsitasyon medikasyonu) riski belirgin olarak düüürdüùünü göstermektedir. Ciddi KVS hastalıùı olanlarda bir defibrilatör de hazır bulun-durulmalıdır.

Destek O2 kullanımı

SA uygulanan hastalara O2 verilmesi durumunda hipoksi riski, oda havası soluyan hastalara göre anlamlı olarak düüüktür. O2 tüpü SA verilirken hazır olmalı, hipoksi bekleniyorsa veya geliümiüse uygulanmalıdır.

Multipl sedatif/analjezik ajan kullanımı:

Bazı durumlarda birden çok ajanın kombinasy-onunun, tek ajan kullanımına göre daha efektif olduùu bilinmektedir. Bununla birlikte, sedatif ilaçlarla opioidlerin kombinasyonlarının solunum depresyonu ve hipoksi baüta olmak üzere yan etkiyi arttırdıùı bilinmektedir. Sedatif ve analjezik ilaçların kombinasyonu uygun iülemlerde ve uygun koüullardaki hastalarda uygulanabilir. údeal olarak her bir ajan istenilen etkiye ulaüana kadar ayrı ayrı verilmelidir. Her ajan kendi özel-liùine göre ve istenen amaca ulaümak için verilir (ör; analjezikler aùrıyı gidermek için, sedatifler farkında olmayı ve anksieteyi azaltmak için). Doùal olarak sedatif ve analjezik ilaçlar beraber kullanılınca solunum depresyonu artar. Böylece herbir ilaçın dozu beraber kullanıldıklarında azaltılmalıdır.

Sedatif/analjeziklerin istenen etkiye ulaüılması için titre edilerek kullanılmaları

Yeterli sedasyon ve/veya analjezi seviyesine ulaümak için ilaçların küçük dozlarının yavaü yavaü artırılarak verilmesinin, kiüinin boy, kilo veya yaüına göre belirlenen tek dozun verilmesin-den daha iyi sonuç verdiùi belirlenmiütir. Küçük dozların yavaü yavaü artırılarak kullanımının hasta konforunu artırdıùını ve maliyeti düüürdüùü bildirilmektedir. Böylece yüksek dozda ilaç kul-lanımı engellenerek hem oluüabilecek yan etkiler azaltılır, hem de maliyet düüer.

úV sedatif analjezikler verilirken dozlar artırılarak verilmeli ve bir doz verildikten sonra yeni bir doz vermeden önce ilk verilen doz ilacın etkisinin görülmesine yetecek kadar zaman tanınmalıdır. Eùer medikasyon iv olmayan bir yolla veriliyorsa (oral, rektal, im gibi) ek dozu verilmeden önce ilacın absorpsiyonuna izin verecek kadar zaman beklenmelidir.

úV yol kullanımı

Koopere hastalarda sedatif/analjeziklerin iv yolla uygulanmasının hasta konfor ve memnuniyetini artırdıùını gösterilmiütir. SA ilaçlar iv yolla verildiùinde herhangi bir komplikasyon durumun-da müdurumun-dahale olanaùı saùlanmıü olur.

úV yol SA uygulanan hastalarda bütün müdahale boyunca saùlanmalı ve KVS riski ortadan kalkana kadar sürdürülmelidir. SA iv yol dıüında baüka bir yolla veriliyorsa veya iv yolla verilip sonradan bu yol tıkanmıüsa klinisyen, intravenöz kateterizas-yonu tekrar saùlamalıdır.

Antagonist ajanlar

Opioid için naloksan, benzodiazepinler için flumazenil mevcut olan antagonist ajanlardır. Naloksan opioidlerle indüklenen solunum depresyonunu ve sedasyonu geri çevirebilir. Bununla birlikte opioidlerle indüklenen analjezinin naloksanla hızlı ve akut olarak tersine çevrilmesi aùrı, hipertansiyon, taüikardi ve pulmoner ödeme sebep olabilir. Flumazenil ise hasta yanlızca ben-zodiazepin almıüsa ve ona baùlı bir solunum depresyonu olmuüsa, bu etkiyi geri döndürebilir.Yine benzodiazepinler opioidlerle bir-likte alındıùında da flumazenilin sedasyonu reverse edebildiùi bilinmektedir. Bununla birlikte böyle bir durumda flumazenilin oluümuü solunum depresyonu etkisini düzelttiùine dair bilgiler yeter-sizdir.

úster opioid ister benzodiazepin kullanılsın, spesifik antagonistler de beraberinde bulundurulmalıdır. Naloksan ve flumazenil, opioid veya benzodi-azepin alan hastalarda solunumu güçlendirebilir. Bu, özellikle havayolu ve pozitif ventilasyonun zor olduùu hastalarda yararlıdır.

Hipoksiye veya apneye girmiü hastaya, antago-nisti vermeden önce;

➧ Hastanın derin nefes alması istenir veya stimüle edilir

➧ Destek olarak O2verilir

➧ Spontan solunum yetersiz ise pozitif basınçlı ven-tilasyon uygulanır.

Hasta, KVS depresyonunun tekrar meydana gelmeyeceùine emin olunana kadar yeterli süre gözlenmelidir.

Derlenme

Hasta için iülem tamamlandıktan sonra da azımsanmayacak bir risk devam eder. Uygulanan iülemin verdiùi uyarının ortadan kalkması, rektal veya oral yolla verilen ilacın uzamıü absorpsiyonu ve iüleme baùlı oluüabilecek bir kanama, KVS depresyonuna katkıda bulunabilir. Ayaktan hastalara SA uygulandıùında, hastanın taburcu olduktan sonra çıkabilecek bir tıbbi soruna müda-hale edilemeyeceùi varsayılır. Hastanın iülem son-rası da monitörizasyonunun devamı hasta kon-forunu artırdıùı gibi olası yan etkileri teühis imkanını da verir. Sonuç olarak iülem sonrası da hastanın özellikle KVS depresyonu açısından eùitimli bir personel tarafından izlenmesi gerek-mektedir.

Özel durumlar

Bir grup özellik arzeden hastada (koopere olmayan hastalar, çok yaülı veya çok genç hasta-lar, ciddi kardiak, pulmoner, hepatik, renal veya santral sinir sistemi hastalıùı bulunanlar, morbid obesite, sleep apne, gebelik, ilaç ve alkol baùımlıları) gerekli özel tedbirler alınmazsa, SA ile iliükili komplikasyonlar artar. Böyle bir durumda SA uygulamadan önce istenecek uygun bir kon-sultasyon (kardiyoloji, göùüs hastalıkları, nefroloji, kadın-doùum, pediatri veya anestezi) ile bu riskler azaltılabilir. Özellikle çeüitli komplikasyonların (yetersiz spontan solunum, havayolu kontrolü kaybı, KVS bozukluk) beklendiùi veya sadece SA’nın istenen yeterli koüulları saùlayacaùına inanılmayan (küçük çocuk veya koopere olmayan hastalar) durumlarda bir anestezistin çaùrılmasını uygun bulunmaktadır.

Eùer mümkünse, yukarıda belirtilen özel durumu olan hastalar için, uygun uzmanlardan yardım istenmesi yerinde olur. Seçilecek uzman altta yatan hastalıùa ve aciliyet durumuna uygun olmalıdır.

SA’DA HAVAYOLUNUN

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

SA sırasında solunumda bozukluk olursa endo-trakeal entübasyon yapılarak veya maske ile poz-itif basınçlı ventilasyon gerekebilir. Bu durum atipik havayolu anatomisi olan hastalarda daha güç olabilir. Yine bazı havayolu anomalileri

spon-tan ventilasyon sırasında havayolu obstrüksiy-onuna sebep olabilir.

Havayolu saùlanmasında güçlüùe sebep olabile-cek faktörler:

•

Önceden anestezi veya sedasyon ile ilgili oluümıü bir problem

•

Stridor, horlama veya sleep apnea

•

Dismorfik yüz görünümü (pierre-robin sendro-mu, trizomi 21 vb.)

•

úlerlemiü romatoid artrit

•

Obesite (özellikle ense, boyun ve yüzü de içeren ileri derecede obesite)

•

Baü, boyun anormallikleri (kısaboyun, kısıtlı boyun hareketleri, hyoid-mental mesafenin eriükinde 3 cm’den daha az olması, boyunda kitle, cervical spine hastalıùı veya travması, trakeal deviasyon)

•

Aùız anomalileri (açıklıùın az olması -eriükinde 3 cm’den az-), edentulous, protruding incisors, diü kaybı veya sallanan diü, yüksek arklı damak, makroglossi, tonsiller hipertrofi, uvulanın görülememesi

•

Çene anomalileri (mikrognati, retrognati, tris-mus, ciddi malokluzyon).

M‹DE BOfiALMASI

Mide boüalması anksiete varlıùı, aùrı, anormal otonomik fonksiyon (ör. diabetes mellitus), gebelik ve mekanik obstrüksiyon gibi birçok faktörden et-kilenir. Böylece hiçbir zaman midenin boü olduùu garanti edilemez. Kontrendike deùilse, dehidra-tasyon riskini azaltmak için çocuklara sedasyon-dan 2-3 saat önce berrak sıvı verilmelidir. Tablo 2’de yaüa göre uygulanacak açlık kriterleri göste-rilmiütir:

SA sırasında gerekebilecek acil ekipman

•

Damar yolu açmak için gerekli malzeme ve sıvılar

•

Farklı boylarda airway’ler (oral ve nazal)

•

O2 kaynaùı

•

Aspiratör ve aspiratör sondaları

•

Yüz maskeleri

•

Laringoskop seti (test edilmi_ü)

•

Endotrakeal tüpler (k_{ılavuzu ile beraber)}

•

Farmakolojik antagonistler (naloxan,flumazenil)

•

Acil ilaçlar: Efedrin, epinefrin, atropin, lidocaine, glukoz %50, difenhidramin, hidrokortizon (veya metil predni-zolon veya dexametazone), diazepam veya midazolam, amonyaklı su.

SA sonrası derlenme ve taburculuk

Her hasta için derlenme ve taburculuk kriterleri, kendi özel durumu ve uygulanan iülemin özelliùine göre belirlenmelidir.

Genel prensipler:

➧ SA alan bütün hastalar, uygun taburculuk kriter-leri oluüana kadar monitörize edilmelidirler. Monitörizasyon, ulaüılan sedasyon seviyesine, has-tanın özelliklerine ve SA için uygulanan ilacın tabi-atına göre bireyselleütirilmelidir.

➧ Derlenme için ayrılan yerde uygun monitöriza-syon ve resüsitamonitöriza-syon ekipmanı hazır bulundurul-malıdır.

➧ Her an hastanın havayoluna müdahale ede-bilecek beceride olan eùitimli bir hemüire, tabur-culuk kriterleri oluüana kadar hastanın yanında olmalı

➧ Hastanın bilinç durumu ve vital fonksiyonları (uyaran yokluùunda solunumun derinliùi ve sıklıùı dahil) izlenmelidir.

Taburculuk için rehber

➧ Hasta uyanık ve oriente olmalı, infant veya mental durumu yetersiz olanlarda iülem öncesi durumlarına dönmüü olmalı. Özellikle çocukların araba koltuùunda baüları öne düüerek havayol-larının tıkanabileceùi dikkate alınmalıdır.

➧ Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir deùerlerde olmalı.

➧ Antagonist ajanlarının yapılmasından sonra yeteri kadar zaman (en az 2 saat) geçmelidir. Çünkü bu ilaçların etkisi geçtikten sonra hasta tekrar sedatize olabilir.

➧ Ayaktan hastalar, hastayı eve götürüp evde olası komplikasyonları bildirebilecek bir refakatçi eüliùinde gönderilmelidir.

➧ Ayaktan hastalara iülem sonrası diyeti, medikasyonu, aktiviteleri (neleri yapması ve neleri yapmaması gerektiùi) ve acil bir durumda araya-bileceùi bir telefon numarası yazılı olarak

verilme-lidir. Örneùin SA için amnestik bir ajan kullanıldıùında hasta koopere gibi görünse de hastanın uyması gereken kurallar ve bilgiler ken-disine sözlü olarak söylenirse hasta daha sonra bu sözel uyarıları hatırlamayabilir.

SEDASYON/ANALJEZ‹’DE

KULLANI-LAN ‹LAÇLAR

Sedasyon analjezi süresince lokal anestezikler, narkotik analjezikler, anksiolitikler, sedatif hip-notikler ve diùer ajanları içeren çok çeüitli ilaçlar kullanılabilir. Genellikle özel bir etki elde ede-bilmek için bu ilaçlar, tek baüına veya genellikle kombine olarak kullanılırlar.

Barbitüratlar: Kısa etkili barbitüratlar anestezistler tarafından 60 yılı aükın süreden beri kullanılmak-tadırlar. Bununla paralel olarak barbitüratlarla iliükili klinik tecrübe, yeni ajanlara göre daha fazladır. Ayaktan hastalarda kullanılması en uygun iki barbitürat, tiopental ve metoheksitaldir. Bu iki ilaç da hızlı etki gösterir ve etki süreleri kısadır. Subhipnotik dozlarda kullanıldıklarında hafif sedasyon saùlarlar. Bu ilaçların oluüturdukları hemodinamik ve solunum deprese edici etkileri genel anestezi indüksiyonunda yüksek dozlarda kullanıldıklarında olur. Araütırmacıların çoùu bu ilacı ayaktan hastalar için uygun görmemelerine raùmen bir kısım araütırıcı düüük dozlarda kullanıldıùında hafif sedasyon saùlamada etkili olduùunu düüünmektedir. Sedasyon amacıyla kullanılan barbitüratların analjezik etkisi yoktur ve hastalara uygulandıùında aùrılı uyarılara hareketlilikte artma üeklinde cevap verebilir. Diùer istenmeyen etkileri, hapüırık, öksürük, hıçkırık ve bronkospazmdır ve bu etkileri küçük dozlarda bile oluüabilir.

12.5-75 mg dozlarında kullanılan barbitüratlar, düüük dozlarda midazolamla (0.5-1 mg) kombine edildiùinde hastalar için çok uygun koüullar saùlayabilirler. Anksietesi çok fazla olan genç

Tablo 2.

Elektif prosedürlerde uygulanacak SA için kullan_{ılan açlık protokolü}

Kat_{ı ve berrak olmayan sıvılar} Berrak s_ıvılar

Yetiükin 6-8 saat veye gece yarısından sonra 2-3 saat

36 aydan büyük çocuk 6-8 saat 2-3 saat

3-36 ay arası çocuk 6 saat 2-3 saat

hastalarda dozların artırılması gerekebilir. Bu ilacın yeni ilaçlarla karüılaütırıldıùında bir avantajı da maliyetinin düüüklüùüdür.

Benzodiazepinler: Pekçok etkili opioidin sedatif özelliùi de vardır. Ancak aùrının olmadıùı durum-larda tek baüına sedatif olarak kullanıldıùında aji-tasyonlara neden olabilir. Tek baüına sedasyon istendiùinde sedatif hipnotiklerin kullanılması daha uygundur. Bir benzodiazepin olan lorazepam, etkiye baülama süresinin yavaü ve etki süresinin uzun olması nedeniyle sedasyon için kul-lanıülı deùildir.

Diazepam ve midazolam, monitörize anestezi bakımı yapılacak hastalarda sıklıkla kullanılan ajanlardır. Ameliyathane ortamında sedasyon için midazolam neredeyse tamamen diazepamın yerini almıü durumdadır. Ameliyathane dıüında veya sedasyonun anestezist dıüında baüka bir klin-isyen tarafından yapıldıùı durumlarda diazepam hala kullanılmaktadır.

Diazepam uzun zamandan beri medikal veya cer-rahi iülemlere girecek olan hastalarda sedasyon amacıyla kullanılmaktadır. úV uygulama sonrası etkisi hızla (2-3 dk) ortaya çıkar. Etki süresi doz baùımlıdır. Yarı ömrü saatlerle ifade edilir. Diazepamın metabolitleri de aktiftir ve çok yavaü elimine olurlar. Diazepam verilen hastalarda, has-taneden çıktıktan sonra tekrar bir sedasyonun görülebileceùi mutlaka söylenmelidir. 10 mg’lık bir enjeksiyondan sonra % 90 hastada en az 30 daki-ka süren bir amnezi oluüturur. Çözücü olarak for-mülünde kullanılan propylen glikol enjeksiyon sırasında aùrıya ve % 40 hastada flebite neden olur.

Midazolam asit pH’da çözünebilen ve pH’nın 6’nın üzerine çıktıùı durumlarda lipofilik olan tek benzo-diazepindir. Enjeksiyon sırasında aùrı ve flebit oluüturmaz. Aktif metaboliti yoktur. Eliminasyon yarı ömrü 2-3 saattir. Dizaepamla karüılaütırıldıùında, 2-3 kat daha etkili bir amnezi saùlar. Artık günümüzde monitörize anestezi bakımı ve bölgesel anestezide diazepamın yerini almıütır. Narkotiklerle kombine edildiùinde ciddi hipotansiyon ve solunum depresyonu yapabilir. Bu nedenle opioidlerle kombine olarak kullanılması planlandıùında hastanın monitöriza-syonuüarttır. Saùlıklı olan ve aùrısı olmayan hasta-larda tek baüına baüarılı bir üekilde sedasyon yapabilir. Yaülı hastalarda kullanıldıùında kan basıncında istenmeyen düümelere neden olabilir. Yaülılarda midazolam uygulandıùında daha çok

oryantasyonun bozulması üeklinde etkileri ortaya çıkmaktadır. Böyle bir durumda, kullanılacak bir antihistaminik (ör.difenhidramin) mükemmel sedasyonu saùlarken herhangi bir hemodinamik yan etkiye neden olmaz.

Propofol: Propofol MAC iülemlerinde sedatif hip-notik ajan olarak oldukça yaygın kullanılmak-tadır. Analjezik özelliùi yoktur. Kardiyovasküler ve solunum depresyonu yapıcı etkileri kullanımını kısıtlarken genelde havayolunun saùlanabileceùi ya da genel anesteziye geçilebilecek yerlerde kul-lanılmaktadır. Kısa etki süresi sayesinde titre edil-erek kullanımıyla istenilen düzeyde bir sedasyon saùlamaktadır. únfüzyon üeklinde de kullanılabilir (3-5 mg/kg/saat). Propofolün düüük dozda infüz-yonu, azot protoksite benzer bir sedasyon oluütururken hemodinamik ve solunumsal deùiüiklikler oluüturmaz. Propofol subanestezik dozlarda kullanıldıùında diùer sedatif ve hipnotik-lerle karüılaütırıldıùında, psikomotor ve biliüsel per-formansa etkileri daha azdır.

Morfin ve Meperidin: Morfin kısa süreli iülemlerde sedasyon ve analjezi için ideal deùildir. Morfin gibi suda çözünürlüùü fazla olan ilaçlar, kan-beyin bariyeri gibi lipid membranlara yavaü penetre olurlar ve etkilerinin baülaması yavaü olur. Morfinin yarı ömrü uzun olduùu için etki süresi uzar.

Meperidin, morfinden daha fazla lipidde çözünür ve daha hızlı etki eder. úleri yaülarda taüikardi ve deliriuma neden olabilen antikolinerjik etkileri vardır. Sedasyon/analjezi için ihtiyaç duyulan doz hastalarda kiüiden kiüiye deùiüir. Hastaların % 95’inde minimum 0.7 μg/ml meperidin serum kon-santrasyonunun analjezi saùlaması beklenir. 0.5-1 mg/kg dozları deùiüen düzeylerde solunum depresyonuna neden olabilmekle birlikte yeterli sedasyon ve analjezi saùlar.

Diùer Opioidler: Opioid analjezikler sedasyon/analjezi amacıyla tek baüına veya diùer ajanlarla kombine halde yaygın olarak kullanılırlar. Opioidler özellikle aùrılı iülemlerde (endoskopi, travma) yararlıdırlar. Özellikle ayak-tan hastalarda hızla etki etki göstermeleri ve kısa etki süresine sahip olmalarından dolayı sedasyon tekniklerinde morfin ve meperidinin yerini almıülardır. Oluüturdukları analjezi, beyin ve spinal korddaki μ reseptörlerle ilaçların etkileüimi ile olur. Opioidlerin en korkulan yan etkisi olan solunum depresyonu, ilaçların karbondioksite yanıtı önlemesine baùlı olarak oluüur. úlaçların

Ajan

Etki Ba

ülamas

ı (dk)

Ort. Etki Süresi (dk)

Bolus Dozu únfüzyon Dozu (μg/kg/dk) Antagonist Thiopental 0-5 5-10 50-150 mg 100-300 Yok Kan bas ınc

ında orta derecede dü

üme, geçici solunum

depresyonu,i

ülem sonras

ı bulant

ı ve kusmaya minimal etki

Propofol 0-5 5 25-100 mg 10-50 Yok A ù rı lı

enjeksiyon, antiemetik ve bronkodilatör, thiopentale

oranla daha fazla kardiodepresan etki, myoklonus, barikardi veya asistole neden olabilir.

Remifentanil 1-4 8-10 12.5-25 μ g 0.025-0.1 Naloksan Çok h ızl ı metabolize olur, h ızl ı iv bolus verilmesi gö ù üs duvar ında sertle üme yapabilir Meperidin 1-2 120-300 10-30 μ g -Naloksan

Metaboliti nedeniyle SSS stimulasyonu sonucu belirgin nöbet geçirebilir. Böbrek hastal

ıù ı, yan ık, sirozda uzam ıü yar ı

ömür. Antidepresan alanlarda kontrendike.

Alfentanil 0.5-2 20-40 0.25-0.75 μ g/kg 0.5-1 Naloksan Sirozda yar ı ömrü uzar h ızl ı iv bolus verilmesi gö ù üs duvar ında sertle üme yapabilir Fentanil 0.5-5 30-120 25-100 μ g/kg 0.01-0.03 Naloksan

Morfinden daha az sedasyon ve histamin sal

ın

ım

ına neden

olur. CO2’e duyarl

ılı

ùı

art

ırı

cı

etkisi analjezik etkisinden daha

uzun sürer h ızl ı iv bolus gö ù üs duvar ında sertle üme yapabilir Midazolam 1-5 20-40 2.5-7.5 mg 0.25-1 Flumazenil H ızl

ı enjeksiyon solunum depresyonuna sebep olabilir,

böbrek yetmezli

ù

inde etkileri uzar, doza ba

ù lı kardiak etkileri vard ır Ketamin 0.5-2 5-10 20-40 mg 10-20 Yok

Bronkodilatasyon, sekresyon art

ıüı

, amnezi ve analjezi yapar.

úntrakranial bas

ınc

ı art

ırı

r. Ho

ü olmayan rüya ve halüsinas

yonlar olabilir ve bu etki ya

ventile edilmesini olanaksız hale getirebilir. Bu sebeple, bu tür özellikli ilaçlar eùitimli klinisyenler tarafından kullanılmalı ve acil alet ve ekipman hazır olarak bulundurulmalıdır.

Fentanil: Morfinden 50-100 kat daha potent bir opioiddir. Düüük dozlarda (1-3 μg/kg) kullanıldıklarında, hızlı etki baülangıcı ve kısa etki süresine sahiptir. Etkisi hızlı re-distribüsyonla son-lanır. Yüksek dozlarda kullanıldıklarında uzun eliminasyon yarı ömründen (yaklaüık 4 saat) dolayı etkisi uzar. Yaülılarda sedasyon amacıyla 25-50 μg dozda kullanılabilir, gerekirse dozlar tekrarlanabilir. Etkisi 3-5 dakikada pik yapar. Mukozal yüzeylerden emilimi iyi olduùu için, özel-likle çocuların sedasyonunda, ilacın lollipop benz-eri formu kullanılabilir.

Sufentanil: Fentanilden 5-10 kat daha potenttir. Özellikleri fentanile benzer. Sedasyon dozları 0.1-0.5 μg/kg üeklindedir. Yaülılarda 5-10 μg bolus doz kullanılabilir.

Alfentanil: Fentanilden daha az potenttir, ancak etki baülangıcı daha hızlı ve etki süresi de daha kısadır. Etkisi bolus enjeksiyonu takiben 1-2 dakika içinde baülar ve 15-20 dakika sonra sonlanır. Saùlıklılarda sedasyon/analjezi için 5-10 μg/kg’dan (ortalama 250-500 μg) uygulanabilir. Özellikle diùer ajanlarla kombine edildiùinde yaülılarda 125 μg kullanılması yeterlidir.

Remifentanil: 1996 yılında A.B.D’lerinde kullanılmaya baülanmıütır. Etki süresi çok kısadır. Kan ve doku esterazları tarafından hızla parçalanır. Alfentanilden 20-30 kat daha potenttir. Eliminasyon yarı ömrü 8-10 dakikadır. Kontekst sensitif yarı ömrü ise sadece 3-4 dakikadır. Uzun infüzyonlarda bile birikime yol açmaz. Lokal anestezi yapılan hastalarda 0.025-0.1 μg/kg/dk’-dan infüzyonu baüarılı sedasyonu saùlar.

Aüaùıdaki tabloda SA’de sıklıkla kullanılan ilaçların özellikleri toplu olarak verilmiütir.

kullanılan analjezik dozları, saùlıklı gönüllülerde solunumda çok az deùiüiklik yapmasına raùmen, yüksek dozlarda kullanımı apneye yol açabilir. Dahası düüük dozda opioidler baüka ajanlarla kombine edildiklerinde, özellikle ciddi sistemik hastalıùı olanlarda ve yaülılarda ciddi solunum depresyonu hatta apneye yol açabilirler.

Supin pozisyondaki hastalarda opioidler düüük dozlarda kullanıldıklarında hemodinamide ciddi deùiüikliùe neden olmazlar. Vagal etkiyle zaman zaman görülen bradikardi atropin veya glikopiro-latla kolaylıkla tedavi edilebilir. Bradikardi bir yana bırakılırsa yeni opioidler histamin salınımına sebep olmazlar ve kardiyovasküler etkileri çok önemli deùildir. Tekrar vurgulanmasının yararlı olduùuna inandıùımız özellik, opioidlerin diùer sedatiflerle birlikte kullanıldıùında potent sinerjistik etki ile solunum depresyonu ve hipoksemiye sekonder olarak ciddi kardiovasküler depresy-onun meydana gelebileceùidir.

Opioidlerin kullanımı sırasında, ilaçların 4. Ventriküldeki kemoreseptör trigger zone’u et-kilemesi sonucu bulantı/kusma olabilir. Supin pozisyondaki hastalarda bu etki nispeten nadirdir, bununla birlikte ayaktan hastalarda bulantı ve kusmanın oranı sırasıyla % 40 ile % 15 olabilir. úülem sırasında yatar pozisyondayken rahat olan hastada bulantı/kusma hasta ayaùa kaldırıldıùı anda baülayabilir. Bulantı/kusmayı önlemek için kullanılan en popüler ilaçlar, fenotiazinler, butiro-fenonlar (droperidol) ve serotonin antagonistleri (ondansetron)’dir. Droperidol 0.625-1.25 mg ve ondansetron 2-4 mg dozlarda etkili bir üekilde bulantı/kusmayı önlerler.

Özellikle hızlı etkili yeni opioidlerin çok ciddi ola-bilen yan etkilerinden haberdar olmak gereklidir. úskelet kası sertliùi, bu ilaçların özellikle yüksek dozlarının hızlı bir üekilde verilmesi ile oluüabilir. Bu fenomen düüük dozlarda da meydana gelebilir. Bu yan etki hastanın kas gevüetici verilmeden

5. Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Edition, Longnecker D.E, Tinker J.h, Morgan G.e, 1998, Chapter 86 Monitored Anesthesia Care, pp 2266-2286.

6. Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology, volume 84, number 2, February 1996.

7. Soifer B.E. Critical Care Clinics, Procedural Anesthesia At The Bedside. Critical Care Clinics. Volume 16, number 1, January 2000.

KAYNAKLAR

1. Handbook of Clinical Anesthesia 3rd Edition, Barash P.G. Chapter 47 Monitored Anesthesia Care, pp 460-469. 2. Fanning G.L. Anesthesia, sedation techniques.

Ophtalmology Clinics of North America. Volume 11, number 1, March 1998.

3. Johnson M. Pre-Operative Emotional Stress and Post-Operative Recovery. Adv. Psychosom. Med., vol. 15, pp. 1-22, 1986.

4. Miller ,Anesthesia 4th Edition, Miller R.d, 1994, Chapter 44 Monitored Anesthesia Care, pp 1465-1480.