A.Ü. Diú Hek. Fak. Derg. 40(2) 77-79, 2013
ORAL PROLøFERATøF VERRÜKÖZ LÖKOPLAZø: BøR
VAKA RAPORU
(Proliferative verrucous leukoplakia(PVL): A case report)
Naile Cura * Serkan Dadako÷lu* U÷ur Gülúen*
M.Emre Yurttutan* Hüseyin Aslantürk* Timur Songür **
* Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz Diú Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ ** Dr. Dt., Turgut Özal Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz Diú Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ
ABSTRACT
Oral verrucous lesions, typically presenting as slowly enlarging, grey or white, warty, exophy-tic overgrowths on the buccal mucosa or gingiva may be verrucous carcinoma(VC), verrucous hy-perplasia(VH), proliferative verrucous leukopla-kia(PVL), or may show the conventional invasive pattern of squamous cell carcinoma(SCC). In our study we reported a case of PVL which is first described by Hansen et al in 1985. PVL is descri-bed as a continuum of hyperkeratotic disease, and is an unusual , multi-fokal, progressive form of oral leukoplakia with high malignant potential as well as mortality rates. We treated the patient with diode laser therapy because of its advantages( i.e. reduced enfection risk, edema and post operative analgesia effect and elimination of tumor malfor-mation tendency and less invasive approach ver-sus conventional surgery techniques). Given the high tendency for oral squamous cell carcino-mas(OSCC) to appear in these patients, they sho-uld be checked for life at least once every 6 months.
KEY WORDS: PVL, diode laser, leukoplakia ÖZET
Oral verrüköz lezyonlar, genellikle yavaú iler-leyen, gri veya beyaz renkte, yanak mukozasÕ ve diúetinde si÷il úeklinde ekzofitik büyümelerdir. Verrüköz karsinoma (VK), verrüköz hiperplazi (VH), proliferatif verrüköz lökoplaki (PVL) veya invaziv skuamöz hücreli karsinom (SHK) úeklinde görülebilirler. ÇalÕúmamÕzda, PVL tanisi konulan bir vaka raporunu sunmaktayiz. PVL ilk defa
Hansen ve ark tarafindan aciklanmis bir lezyon-dur, hiperkeratotik hastalÕ÷Õn devamÕ olarak göz-lenir. Az rastlanÕlan, multi-fokal, yüksek malign transformasyon potansiyeli olan oral lökoplaki çe-úididir. Lezyon, avantajlarÕ nedeniyle diyot lazer kullanÕlarak tedavi edildi. Bu avantajlardan bir-kaçÕ úöyle sÕralanabilir: azalmiú enfeksiyon riski, ödem ve post-operatif a÷rÕ, malign transformasyon riskinin azalmasÕ, daha az invaziv bir yaklaúÕm olmasÕ gibi. PVL tanÕsÕ ile tedavi edilen hastalar malign transformasyon (OSHK) riski bulundu÷u için 6 ayda bir rutin kontrollere ça÷ÕrÕlmalÕdÕr.
ANAHTAR KELøMELER: PVL, diyot lazer, lökoplazi.
GøRøù
ølk defa 1985 yÕlÕnda, Hansen ve arkadaú-larÕ tarafÕndan açÕklanan proliferatif verrüköz lökoplazi(PVL),multifokal hiper-keratotik lez-yonlarÕn varlÕ÷Õ ile karakterize, klinikopatolo-jik olarak di÷erlerine göre daha agresif yapÕda bir oral lökoplazi çeúididir.1 Agresif olma özel-li÷i yalnizca yüksek oranda nüks gozlenmesine ba÷lÕ de÷il, lezyonun malign transformasyon riski ile de iliúkili bulunmuútur. Oral skuamoz hücreli karsinomaya dönüúme riski çok yük-sektir. PVL’nin etyolojisi tam olarak bilinme-mekle beraber, human papilloma virü-sün(HPV), özellikle HPV16, önemli bir rol oy-nadÕ÷Õ düúünülmektedir.2-4 Ancak bazÕ
araútÕr-NAøLE CURA- SERKAN DADAKOöLU- UöUR GÜLùEN- M.EMRE YURTTUTAN- HÜSEYøN ASLANTÜRK- TøMUR SONGÜR
78
macÕlara göre HPV ile PVL arasinda bir iliúki bulunmadÕ÷Õ bildirilmiútir.5
Günümüze kadar yapÕlan literatür de÷er-lendirmelerinde proliferatif verrüköz lökoplazi, 4:1 oranÕnda kadÕnlarda erkeklerden daha sÕk gözlenmiútir. 6. dekattaki bireylerde daha çok rastlanilmaktadir. Sigara içen ve içmeyen has-talarda görülme sÕklÕ÷Õnda anlamlÕ bir fark bu-lunmamÕútÕr.1,6
VAKA RAPORU
36 yaúÕndaki erkek hasta a÷Õz tabanÕ, dil ve alveolar kret bölgesinde hafif a÷rÕ, yanma ve beyazlÕk úikayeti ile Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz, Diú, Çene Cer-rahisi Klini÷ine baúvurmuútur. Hastadan alÕnan anamneze göre, hastanÕn herhangi bir sistemik hastalÕ÷ÕnÕn olmadÕ÷Õ, sigara, alkol vb. madde-ler kullanmadÕ÷Õ ögrenilmiútir. YapÕlan klinik muayenesinde a÷Õz tabanÕnda, sa÷ ve sol buk-kal mukozada ve alveolar kret uzerinde karnÕ-bahar görünümünde mukoza yüzeyinden kaba-rÕk lezyon varlÕ÷Õ tespit edilmiútir.(resim 1,2,3.) Lenfadenopati mevcut de÷ildir.
HastanÕn yaklaúÕk olarak 8 yÕl önce dil al-tÕnda bulunan a÷rÕ nedeniyle bir baúka üniver-site hastanesinin kulak,burun,bo÷az ve derma-toloji kliniklerine baúvurdu÷u ö÷renilmiútir. Bu kliniklerde 0.7×0.4×0.4 boyutlarinda dil altÕ mukozasÕ insizyonel biyopsi ile alÕnmÕútÕr. Histopatolojik de÷erlendirme sonucu raporda yüzeyde hiperkeratoz, çok katlÕ yassÕ epitelde hipergranüloz, irregular akantoz, hafif spon-gioz ile subepitelyal ÕlÕmlÕ mononükleer yan-gÕsal hücre infiltrasyonu ve kapiller damar pro-liferasyonu izlenmiútir. Fungal elemana rast-lanmadÕ÷Õ belirtilmiútir. Hiperkeratoz ve sku-amoz hiperplazi tanÕsÕ konulmuútur. Ancak hasta herhangi bir tedavi önerilmedi÷ini be-lirtmiútir.
Hastadan klini÷imizde lokal anestezi al-tÕnda a÷Õz tabanÕndan 0.7×0.6×0.2 boyutlarÕnda mukoza insizyonel biyopsi ile alÕnmÕútÕr. His-topatolojik de÷erlendirme sonucu rapora gore mukoza çok katlÕ yassÕ epitelde verrüköz kaba-rÕklÕk, akantoz ve rejeneratif de÷iúiklik izlen-miútir. Granuler tabaka belirgindir. Epitelde yapÕsal düzensizlik mevcut olup sitolojik atipi belirgin de÷ildir. Bazal membran korunmuútur. Subepitelyal alanda fokal lenfosit birikimi
se-çilmektedir. (resim 4) Proliferatif verrüköz lö-koplazi tanÕsÕ konulmuútur.
Biyopsi sonrasÕnda lazer cerrahisi ile to-tal eksizyon gerçekleútirilmiútir. ÇalÕúmada kullanÕlan Med Art 426 diyot lazer cihazÕ (Asah Medico A/S, Hvidovre, Denmark), 810 nm dalga boyunda ve gücü 30 watt’a kadar yükselebilen bir diyot lazerdir. (resim 5,6)
Hasta postoperatif 4. hafta, 6. ve 12. ayda rutin kontrollere ça÷ÕrÕldÕ. Herhangi bir nüks veya komplikasyon gözlenmedi. (resim 7,8,9,10)
TARTIùMA
Hansen ve ark. PVL’nin patolojik sürecini 10 ayrÕ sÕnÕflamada incelemiútir. Normal oral mukoza (0), homojenoz lokoplazi (2), verrukoz hiperplazi (4), verrukoz karsinoma (6), papiller skuamoz hucreli karsinoma (8), az diferansiye karsinoma (10) úeklinde sÕnÕflandÕrmÕútÕr. Ara-daki de÷erler ise birbirine komúu de÷erlere benzer özellikte sÕnÕflandÕrÕlmÕúlardÕr. PVL’nin teúhis ve tedavisi diagnostik kriterlerin eksikli-gine ba÷lÕ olarak gecikebilmektedir. Erken dö-nemde PVL açÕsÕndan yüksek risk grubundaki hastalarÕn yakalanabilece÷i hala tartÕúma konu-sudur. Teúhis, sÕklÕkla malign transformasyon gerçekleútikten sonra, retrospektif de÷erlen-dirme ile yapÕlabilmektedir. TÕpkÕ çok yaygÕn aktinik keratozlarÕ olan hastalarda söz edilen “kanserizasyon alanÕ” kavramÕ gibi, bu hasta-larda tüm oral mukozanÕn “kanserizasyon ala-nÕ” oldu÷u ileri sürülmustur. VakalarÕn tütün kullanÕmÕ ile iliúkili olmamasÕ, infeksiyöz bir ajan ile iliúkisi olup olmadÕ÷Õ yönünde çalÕúma-lara yöneltmiú, ancak ülkemizde bazÕ araútÕr-macÕlar HPV, kandida, EBV ile henüz kanÕt-lanmÕú bir iliúkisinin saptanmadÕ÷Õ görüúünde-dir.7 Bir çalÕúmada hücre siklusu düzenleyici genlerde (p16INK4a, p14ARF) bir de÷iúim bildirilmiútir.8
PVL teúhis edildi÷inde , cerrahi, lazer uy-gulamasÕ, fotodinamik terapi, kombine tedavi-ler gibi aktif tedavitedavi-ler uygulanabilir. Biz daha az invaziv olmasi, cerrahi iúlem sÕrasÕnda ka-nama kontrolü sa÷lamasi ve post operatif dö-nemde hastada daha az a÷ri ve ödem meydana gelmesi açÕsÕndan lazer yöntemini tercih ettik. Gaspar ve Szabo (1989), lazerlerin oral ve
ORAL PROLøFERATøF VERRÜKÖZ LÖKOPLAZø: BøR VAKA RAPORU 79
maksillofasiyal cerrahide kullanÕm avantajlarÕ-nÕ úu úekilde sÕavantajlarÕ-nÕflandÕrmÕúlardÕr:
a)KanamasÕz bir cerrahi, b)Cerrahi alanÕn mükemmel görünürlü÷ü, c)Enfeksiyon kontro-lü ve bakterilerin eliminasyonu, d)Mekanik doku travmasÕnÕn minimum olmasÕ, e)HÕzlÕ iyi-leúme, f)AzalmÕú postoperatif a÷rÕ ve ödem, g)Dokuda skar oluúumu ve büzülmenin az ol-masÕ, h)Tümör nükslerinin önlenmesi.
Ancak lazerin dezavantaji olarak ortaya cikan termal ÕsÕ artÕúÕnÕn verebilece÷i zararÕ elimine etmek için daha yavaú ve devamlÕ in-sizyon tercih edildi. Böylece daha az madde kaybÕ meydana gelmesi, iyileúme mekanizma-sÕna olumlu yönde bir etki sa÷ladÕ. Ancak PVLyapilan tedavilere çok az cevap verir ve cerrahi ile çÕkartÕlmÕú olsa dahi rekürrens oranÕ çok yüksektir. Oral skuamoz hücreli karsinoma dönüúme riski oldu÷u için PVL teúhisi olan hastalarÕn 6 ayda bir rutin kontrollere ça÷ÕrÕl-masÕ gerekir.9 Biz de hastamÕzÕn post operatif
6. ve 12. ayda kontrol muayenesini yaptÕk her-hangi bir nuksle karúÕlaúmadÕk.
KAYNAKLAR
1)Hansen LS, Olson JA, Silverman S. Proliferative verrucous leukoplakia. A long-term study of thirty patients. Oral Surg Oral Med Oral Path 1985; 60: 285- 98.
2) Eversole LR. Papillary lesions of the oral cavity : relationship to human papilloma-viruses. J Calif Dent Assoc 2000: 28(12): 922-7.
3) Gopalakrishnan R, Weghorst CM, Lehman TA, Calvert RJ, Bijur G, Sabourin CL, et al. Mutated and wild-type p53 expres-sion and HPV integration in proliferative ver-rucous leukoplakia and oral squamoz cell
car-cinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83(4):471-7.
4) Palefsky JM, Silverman S, Abdel-Salaam M, Daniels TE, Greenspan JS. Asso-ciation between proliferative verrucous leukop-lakia and infection between proliferative ver-rucous leukoplakia and infection with human papillomavirus type 16. J Oral Pathol Med 1995; 24(5):193-7.
5) Fettig A, Pogrel MA, Silverman S, Bramanti TE, Da Costa M, Regezi J. Prolifera-tive verrucous leukoplakia of the gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(6):723-30.
6) Silverman Jr S, Gorsky M. Proliferative verrucous leukoplakia: a follow-up study of 54 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84(2): 154-7.
7) Gurbuz Oya. Oral MukozanÕn Kanser Öncüsü LezyonlarÕ. Turkderm 2012; 46(2): 86-9.
8)Radhakrishnan R: Inherited proli-ferative oral disorder:A reductionist approach-to proliferative verrucous leukoplakia. Indian J Dent Res 2011;22:365-6.
9) Ge L, Wu Y, Wu L,et al. Case report of rapidly progressive proliferative verrucous le-ukoplakia and a proposal for aetiology in ma-inland China. World J Surg Oncol. 2011; 9:26. YazÕúma Adresi
Naile Cura
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz Diú Çe-ne Cerrahisi ABD Kat :2 Beúevler 06500 Ankara-Türkiye
