B‹LATERAL S‹METR‹K D‹YABET‹K AM‹YOTROF‹: OLGU SUNUMU
BILATERAL SYMMETRIC DIABETIC AMYOTROPHY: CASE REPORT
Reyhan TUNCAY MD*, Ece ALANO⁄LU MD*, Eda GÜRÇAY MD*, Aytül ÇAKCI MD* * SSK Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i.
Fiziksel T›p 2003; 6(1): 29-32
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Diyabetik amiyotrofi, diabetes mellitus tan›l› hastalarda görülen, unilateral veya asimetrik bilateral tutulum gösteren, a¤r›l› bir nöropatidir. Poliradiküloplek-sopati veya proksimal diyabetik nöropati olarak da adland›r›l›r. S›kl›kla unilateral olarak ciddi bel, kalça ve uyluk a¤r›s›yla bafllar. Birkaç hafta içinde proksi-mal kas gruplar›nda atrofi ve kuvvet kayb› geliflebilir. Bilateral ve üst ekstremite tutulumu nadirdir. Genellikle distal sensoriyal nöropati efllik eder. Patellar ref-leks kayb› olabilir. Elektrofizyolojik çal›flmalar kök ve pref-leksusda multifokal aksonal hasar›n varl›¤›n› gösterir. Bu yaz›da 9 y›ll›k diyabet öyküsü olan ve her iki uyluk ön yüzünde a¤r› ve güçsüzlük flikayetiyle baflvuran, yap›lan fizik muayene ve elektrofizyolojik çal›flmalar sonras›nda diyabetik amiyotrofi tan›s› konu-lan, tedavisinde elektroterapinin yan› s›ra gabapentin uygulanan bir hasta sunulmufltur. Diyabetik amiyotrofinin tedavisinde gabapentin kullan›m›n›n fonk-siyonel iyileflme ve a¤r› kontrolünü sa¤lamada iyi bir alternatif ilaç oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Diyabetik Amiyotrofi, Gabapentin SUMMARY
Diabetic amyotrophy is a kind of painful neuropathy which affected unilaterally or asymmetric bilaterally in diabetic patients. It is also called poliradiculople-xopathy or proksimal diabetic neuropathy. It usually starts with unilateral low back, hip and thigh pain. Atrophy and weakness can be observed in proximal muscle groups in some weeks. Upper extremity involvement and bilateral involvement is rare. Generally distal sensorial neuropathy accompanies to disease. Pa-tellar reflex loss can be observed. Electrophysiological studies shows multifocal axonal damage in root and plexus. In this article, a patient who has nine years diabetic history, complaining bilateral pain and weakness on forethighs is presented. After physical examination and electrophysiological studies diabetic amyotrophy was diagnosed; also gabapentin was used besides electrotherapy. Gabapentin usage in diabetic amyotrophy is a good alternative medicine in func-tional recovery and pain control.
Key Words: Diabetic Amyotrophy, Gabapentin
G‹R‹fi
Diabetes mellitus (DM) s›k görülen bir endokrin sistem hasta-l›¤›d›r. Hem tip 1 DM , hem de tip 2 DM çeflitli organlarda nef-ropati, retinopati, nöropati gibi çok iyi bilinen komplikasyon-lara neden olmaktad›r.
Diyabetik nöropati DM’un s›k görülen komplikasyonlar›ndan biridir (1). Hastal›¤› uzun süre devam etmifl olan vakalarda %60 oran›nda rastlanmaktad›r (2-6). Ekstremitelerin distal bö-lümlerinde duyusal ve duyusal-motor bozukluklar, radikülopa-ti, diyabetik amiyotrofi, otonom nöropati ve mononöropati multipleks gibi tablolarla karakterizedir.
Diyabetik amiyotrofi özellikle tip 2 DM’lu erkeklerde görülen ve unilateral veya asimetrik bilateral tutulum gösteren, a¤r›l› bir nöropatidir. Poliradikülopleksopati veya proksimal
diyabe-tik nöropati olarak da adland›r›l›r. S›kl›kla unilateral olarak cid-di bel, kalça ve uyluk a¤r›s›yla bafllar (7). A¤r› cid-dizestezik ve si-nir kökü a¤r›s›n›n kombinasyonu fleklindedir (1). Birkaç hafta içinde uyluk, pelvisin genifl kas gruplar›nda atrofi ve kuvvet kayb› geliflebilir (7). Genellikle distal sensoriyal nöropati efllik eder (1). Patella refleks kayb› olabilir. Bilateral tutulum ve üst ekstremite tutulumu nadirdir. Klinik tabloda nöropatiye ek ola-rak afl›r› kilo kayb› ve depresyon da s›k görülür (8). Elektro-fizyolojik çal›flmalarda kök ve pleksusda multifokal, aksonal hasar› gösteren bulgular vard›r (7 ). Kas biyopsilerinde tip 1 ve tip 2 liflerde nekroz olmaks›z›n atrofi görülür (2-6 ).
Diyabetik nöropatinin tedavisinde hastan›n semptomatik ola-rak rahatlat›lmas› ve sinir fonksiyonlar›n›n progresif kayb›n› yavafllatmak esast›r. Diyabetin kontrolünü sa¤lamak ve komp-likasyonlar›n› önlemek amac›yla yap›lan çal›flmalarda;
nöropa-Tuncay ve Ark.
tinin patogenezinde kronik hipergliseminin rol oynad›¤› vur-gulanm›flt›r. Nöropatinin progresyonunu önlemede ve yavafl-latmada normogliseminin rolü önemlidir ancak a¤r›n›n tedavi-sindeki rolü belirsizdir (1).
A¤r›l› nöropatinin semptomatik tedavisinde trisiklik antidepre-san ilaçlar, antikonvülzan ajanlar (fenitoin, karbamazepin, ga-bapentin ) ve tramadol gibi ilaçlar kullan›labilir. Ayr›ca lokal tedavide kapsaisin de kullan›labilir (1). Gabapentin yap›sal olarak gama aminobutirik asit nörotransmitteri ile iliflkilidir ve kompleks parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullan›labilir (1). Backjonja ve arkadafllar›n›n yapt›¤› 165 hastadan oluflan kont-rollü bir çal›flmada gabapentinin a¤r›l› diyabetik nöropatide et-kinli¤i do¤rulanm›flt›r. Bu çal›flmada gabapentinin trisiklik an-tidepresanlara göre güvenlik profili daha üstün bulunmufltur (9).
OLGU
58 yafl›nda bayan hasta, 3 ayd›r önce sa¤, bir hafta sonra sol kalças›nda bafllayan, uyluk ön yüzüne yay›lan, geceleri artan a¤r› flikayeti ile bölgesinde Beyin Cerrahisi poliklini¤ine bafl-vurmufl. Radikülopati ön tan›s› ile yap›lan lomber manyetik re-zonans görüntüleme (MRG) ve MR miyelografi tetkiklerinde L2-S1 segmentlerinde disk dejenerasyonu ve spondilozis tes-pit edilmifl, kök bas›s› olmad›¤› saptanarak nonsteroid antiinf-lamatuar ilaç (NSA‹‹) bafllanm›fl ancak fayda görmemesi üzeri-ne hasta, SSK Ankara E¤itim Hastaüzeri-nesi Fizik Tedavi ve Reha-bilitasyon Klini¤i’ne sevk edilmifl.
Klini¤imizde yap›lan ilk sorgulamas›nda her iki uyluk ön yü-zünde a¤r› ve yürüme güçlü¤ünden yak›n›yordu. 9 y›ld›r DM öyküsü mevcuttu ve son 5 ayd›r kan flekeri insülin ile regüle ediliyordu. Sistem sorgulamas›nda özellik yoktu. K›z kardeflin-de insülinle regüle DM öyküsü vard›. Fizik muayenesinkardeflin-de bel hareketleri her yöne a¤r›l› ve k›s›tl›, lumbopelvik ritm bozuk, sa¤da belirgin paravertebral kas spazm› ve hassasiyeti mev-cuttu. Her iki kalça hareketleri aç›k, limitasyon yok fakat a¤r›-l›yd›, faber testi bilateral pozitifti. Yap›lan kas testinde bilateral kalça fleksör kas gücü 3/5 de¤erindeydi. ‹nspeksyonda bila-teral uyluk bölgesinde hafif atrofi izlenmekteydi. Patellan›n 15 cm üzerinden yap›lan ölçümde sa¤ quadriceps kas› 48 cm, sol quadriceps kas› 48,5 cm idi. Patella refleksi bilateral al›nm›yor, aflil refleksi bilateral normoaktifti. A¤r› düzeyi için visual ana-log skala (VAS) 0-10 cm uyguland› ve hastan›n a¤r› düzeyi 10
cm olarak saptand›. Duyu muayenesinde hafif düzeyde eldi-ven çorap tarz› duyu kayb› mevcuttu. Hasta iki kifli yard›m› ile ambule idi. Laboratuar tetkiklerinde sedimentasyon 30 mm/saat, CRP 4,7 mg/l (N: <5 mg/l), açl›k kan flekeri 280 mg/dl, tokluk kan flekeri 490 mg/dl olarak tespit edildi. Elektrofizyolojik incelemelerde; bilateral median ve ulnar sinir duyu iletim çal›flmalar›nda bileflik duyu aksiyon potansiyelinin (BDAP) amplitüdünün normal, iletim h›z›n›n yavafllam›fl oldu-¤u saptand›. Bilateral sural ve saphen duyu potansiyelleri sap-tanamad›. Bilateral median ve ulnar sinir motor iletim çal›flma-lar› ve F yan›t› latansçal›flma-lar› normaldi. Bilateral peroneal sinir ile-tim çal›flmalar›nda distal motor latans (DML) hafif uzun, bile-flik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdü azalm›fl, iletim h›z› ise yavafllam›fl olarak bulundu. Sa¤ peroneal sinir F yan›t latans› uzun , solda ise F yan›t› saptanmad›. Bilateral tibial si-nir motor iletim çal›flmas›nda BKAP amplitüd ve DML normal, iletim h›z› yavafllam›fl olarak saptand›. Bilateral femoral sinir motor iletim çal›flmas›nda BKAP amplitüd sa¤da azalm›fl, sol-da normal olarak tespit edildi. ‹¤ne EMG incelemesinde bila-teral iliopsoas, adduktör magnus, vastus medialis ve tibialis anterior kaslar›nda (2+,3+) spontan aktivite izlendi. ‹nterferans paterninde hafif seyrelme ile birlikte süresi hafif artm›fl Motor ünit potansiyeller (MÜP) saptand›. Bilateral gastroknemius medialis kas›nda spontan aktivite saptanmad›; süresi, amplitü-dü artm›fl MÜP’ler izlendi. Bilateral lomber paraspinal kas in-celemesinde spontan aktivite varl›¤› görüldü. Bu elektrofizyo-lojik bulgular hastan›n alt ekstremitelerinde belirgin sensorial a¤›rl›kl›, aksonal özellikleri ön planda olan, orta düzeyde mi-xed tip polinöropati ve beraberinde bilateral poliradiküloplek-sopati tablosunun da varl›¤›n› düflündürdü.
Hastaya klinik, laboratuar ve elektrofizyolojik bulgular›, di¤er görüntüleme yöntemleriyle bu tabloyu aç›klayacak baflka bir patoloji olmay›fl› ile diyabetik amiyotrofi tan›s› konuldu. Kan fleker regülasyonu sa¤lamak amac›yla insülin dozlar› düzen-lendi. A¤r› kontrolü için gabapentin 300mg/gün bafllanarak 3. gün 900 mg/gün doza ulafl›ld›. Üç hafta süreyle fiziksel ajan-lar (steinger bath, russian ak›m) ve progresif resistif egzersiz uyguland›. Tedavinin ikinci haftas›nda hastan›n flikayetlerinde belirgin düzelme saptand› ve VAS‘a göre a¤r› skoru 5 idi. Üç haftal›k tedavi sürecinin sonunda bel hareketlerinde hafif k›-s›tl›l›k vard›. Lomber paraspinal hassasiyet azalm›flt›, kalça ha-reketlerinde a¤r› minimaldi, kas kuvveti bilateral +3/5 de¤erin-deydi, patella refleksleri al›namamaktayd›. Gabapentin dozu
31 Bilateral Simetrik Diyabetik Amiyotrofi
900 mg/gün idi ve hasta tek tripot ile ambuleydi. 3 ay sonra-ki kontrolde hastan›n semptom ve klinik bulgular›nda belir-gin düzelme oldu¤u görüldü. Bilateral kalça fleksör kas kuv-veti 4/5 idi. Hasta tek kanadyen ile ambuleydi.
TARTIfiMA
Diyabetik nöropati 25 y›ldan fazla DM öyküsü olan hastalar›n yaklafl›k %50’sinden fazlas›n› etkilemektedir (10). Hastal›k sü-resi kadar kan fleker regülasyonu da nöropatinin gelifliminde önemlidir. Sinir sistemini en s›k etkileyen hastal›klardan birisi-dir. Bizim olgumuzda ise 9 y›ll›k DM öyküsü olmas›na ra¤men diyabetik nöropati tablosu geliflmifltir.
Diyabetik nöropatinin s›n›fland›r›lmas›nda oldukça önemli bir yer tutan diyabetik amiyotrofi özellikle tip 2 DM’lu erkeklerde görülen, asimetrik bilateral veya unilateral tutulum gösteren, alt ekstremite proksimalindeki kas gruplar›nda a¤r› ve güçsüzlük-le karakterize bir nöropatidir. Literatürde nöropatinin genellik-le asimetrik ve unilateral tarzda oldu¤u bildirilmekgenellik-le birlikte (7), bizim hastam›zda simetrik ve bilateral tutulum izlendi. Diyabetik amiyotrofi tan›s› alan hastalarda bizim hastam›zda saptand›¤› gibi, distal sensorimotor aksonal polinöropati efllik edebilir (1). Yap›lan araflt›rmalarda belirtilen afl›r› kilo kayb› ve depresyon bulgular›na ise olgumuzda rastlanmad› (8). Diyabetik amiyotrofide laboratuar olarak serum kas enzim dü-zeyinin normal s›n›rlarda olmas› beklenir. Hastam›z›n labora-tuar›nda da herhangi bir anormal serum kas enzim düzeyi sap-tanmad›. Hastam›zda saptanan kök ve pleksusda multifokal ve aksonal hasar› gösteren elektrofizyolojik bulgular literatür ile uyumluydu (2-6).
Gabapentin, 1994’den bu yana jeneralize ve parsiyel epilepsi-nin tedavisinde geliflme kaydeden bir antikonvülzand›r (11). Günümüzde a¤r›l› diyabetik periferal nöropati ve di¤er a¤r›l› nöropatik durumlar›n tedavisi içinde kullan›lmaktad›r. Son 6 y›ld›r diyabetik periferal nöropatinin tedavisinde gabapentinin yeri konusunda çok say›da denemeler ve yay›nlar yap›lmakta-d›r (9,12). Backjonja ve arkadafllar›n›n a¤r›l› diyabetik nöropa-tili 165 hasta ile yapt›klar› bir çal›flmada 1800- 3600 mg ara-s›nda gabapentin tedavisi uygulam›fllar ve plasebo grubu ile karfl›laflt›rd›klar›nda gabapentin kullanan grupta a¤r›n›n an-laml› olarak azald›¤›n› saptam›fllard›r (9). Gorson ve arkadafl-lar› 40 kiflilik hasta grubunda 6 haftal›k 900 mg/gün
gabapen-tin uygulamas›n› de¤erlendirmifller ve kontrol grubuna göre a¤r› skorunda anlaml› bir de¤ifliklik kaydetmemifllerdir. Ayr›ca ilac›n kullan›m›na ba¤l› olarak uykuya meyil (%15), yorgunluk (%10), dengesizlik (%7,5) gibi yan etkiler gözlemlemifllerdir (12 ).
Biz de hastam›zda 900 mg/gün dozunda gabapentin tedavisi uygulad›k ve 3 hafta süresince yap›lan klinik takibinde a¤r› düzeyinde azalma izledik. 3 ay sonra yap›lan klinik kontrolün-de ise hastan›n a¤r›lar›n›n büyük oranda geçmifl oldu¤unu; fi-zik muayenesinde de hareket k›s›tl›l›¤›n›n azald›¤›n› ve alt ekstremite proksimalinde kas kuvvetinin artm›fl oldu¤unu sap-tad›k. Hastada ilaç kullan›m›na ba¤l› herhangi bir yan etki göz-lemlemedik.
A¤r›l› diyabetik polinöropati tedavisinde gabapentin 900-3600 mg/gün dozunda önerilmektedir. Bizim olgumuzda fizik te-davi rehabilitasyon program› ile birlikte uygulanan düflük doz gabapentinin hastam›z›n özellikle a¤r› kontrolünde etkili ol-du¤unu ve fonksiyonel düzelmeye katk›s› bulunol-du¤unu dü-flündürmektedir. A¤r›l› diyabetik polinöropatinin tedavisinde kullan›lan di¤er alternatif ilaçlara göre gabapentin a¤r› kont-rolünde; maliyeti yüksek olmas›na ra¤men, tolere edilebilirli¤i ve güvenilirli¤i aç›s›ndan iyi bir alternatif ilaç olarak düflünü-lebilir.
KAYNAKLAR
1. Andrew J M Boulton. Clinical management of the painful diabetic neuropathies. Journal of the Royal College of Physicians of London . July/August 2000; 34(4):340-343 2. Cronin ME: Rheumatic aspects of endocrinopathies. (In):
Kopman, W J (Ed): Arthritis and Allied Conditions. Willi-ams &Wilkins Co, Baltimore, 1997, 2233.
3. Becker E, Ayd›n R, Ketenci A: The association of diabetic neuropathy, the age of onset, duration of diabetes and presence of hand symptoms. Med Bull, ‹stanbul, 1993; 26:47.
4. Holt PJL: Rheumatological manifestation of diabetes mel-litus. Clin Rheum Dis, 1981; 7(3): 723.
5. Forgacs SS: Diabetes Mellitus. (In): Klippel JH, Dieppe PA(Ed): Rheumatology. Mosby Yearbook Europe Ltd., Colchester, 1994, 70-201.
Tuncay ve Ark.
6. Sasaki H, Nanjo K, Yamada M, et al: Diabetic neuropathy as a heterogenous syndrome. Diabetes Res Clin Pract, 1998; 4:215.
7. Dumitru D, Amato A. Acquired Neuropathies. Dumitru D. Electrodiagnostic Medicine, Inc/Philadelphia . Hen-ley&Belfus 2002 Chapter 23: 937-1019.
8. Gündo¤du S. Hormon Hastal›klar›, Diabetes Mellitus.Yal-ç›n A.(Ed). Cecil Essentials of Medicine (Türkçesi) 1. bas-k›. ‹stanbul: Yüce Yay›nlar›, 1991: 733-746.
9. Backjonja M, Beydoun A, Edwards K, et al: Gabapantin monoterapy for the symptomat›c treatment of painful ne-uropathy. JAMA 1998; 280(21): 1831-36.
10. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complica-tions: a prospective study of 4400 patients observed bet-ween 1947 and 1873. Diabetes Care. 1978; 1: 168-188. 11. Brooks-Rock K. Treating painful diabetic neuropathy
with gabapentin. The Nurse Practitioner, October 2001; 26(10): 59-61
12. Gorson KC, Schott C,Herman R, et al: Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 1999; 66 (2):251-52.
YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Reyhan TUNCAY
fiehit ‹smail Erez Sokak 7/9 Maltape /ANKARA 0 533 5269314
rktuncay@yahoo.com
