Journal of Anesthesia - JARSS 2016; 24 (3): 204 - 207 Çelik et al: Plasmapheresis with unfrozen fresh plasma in TTP-HUS
204
TAZE DONMUŞ PLAZMA İLE UYGULANAN PLAZMAFEREZE YANITSIZ
"TTP-HÜS" OLGUSU: DONMAMIŞ TAZE PLAZMA İLE PLAZMAFEREZİN
ETKİNLİĞİ
AN UNANSWERED PLASMAPHERESIS TREATMENT WITH FRESH
FROZEN PLASMA IN THE"TTP-HUS" CASE: EFFECT OF PLASMAPHERESIS
WITH UNFROZEN FRESH PLASMA
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
1
Erkan
Cem ÇEL‹K,
2Mürsel EK‹NC‹,
1Cem SOYKUT,
3Ali AHISKALIO⁄LU,
4Muhammet Ahmet KARAKAYA,
3Naz›m DO⁄AN,
3Hüsnü KÜRfiAD
1Palandöken Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Erzurum, Türkiye
2Harakani Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Kars, Türkiye
3Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye
4Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
1Palandoken State Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Erzurum, Turkey 2Harakani State Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Kars, Turkey
3Ataturk University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Erzurum, Turkey 4Medipol University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul, Turkey
ÖZET
Trombotik Mikroanjiopatik Hastal›klar içerisinde de¤erlendirilen TTP ve HÜS fizyopatolojisi farkl› olan yaln›z benzer klinik ve tedavisi olan hastal›klard›r. Atefl, kanl› ishal, fluurunda gerileme, idrar yapamama flikâyetleri ile yo¤un bak›m ünitemize yat›r›-lan 39 yafl›nda bayan hastan›n bak›yat›r›-lan laboratuvar sonuçlar› ve klinik muayenesi sonras› TTP-HÜS tan›lar› ile takibine baflyat›r›-land›. Plazmaferez tedavisi düzenlenen hastan›n taze donmufl plazma ile uygulanan plazmaferez tedavisine yan›t vermedi¤i görüldü. Donmam›fl taze plazma ile uygulanan plazmaferez ifllemiyle ise dramatik bir iyileflme izlendi. Taze donmufl plazman›n etkisiz oldu-¤u vakalarda donmam›fl taze plazma kullan›m›n›n hastan›n tedavisinde baflar› oran›n› art›rabilece¤i düflünüldü.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: TTP; HÜS; Plazmaferez; Donmam›fl taze plazma; Yo¤un bak›m
SUMMARY
TTP and HUS are evaluated in Thrombotik Microangiopathic Disaeases which have a different pathophysiology but have a same sign and treatment. Thirty nine years old woman who was presented with fever, bloody diarrhea, decrease in consciousness and inability to urinate complaint for one week was admitted to our intensive care unit and she was diagnosed TTP-HUS due to laboratory results and physical examinations. Plasmapheresis was planned with fresh frozen plasma for the patient and we could not acquire any response with this treatment. Subsequently unfrozen fresh plasma treatment was applied and wegained a dramatical healing in physical and laboratuary status. In the cases which does not response to the fresh frozen plasma treatment, unfrozen plasma treatment should be considered to increase the success.
KEY WORDS: TTP, HUS, Plasmapheresis, Unfrozen fresh plasma, Intensive care unit
Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/Received: 12/10/2015 Kabul tarihi/Accepted: 13/12/2015
Yaz›flma Adresi (Correspondence):
Dr. Erkan Cem ÇEL‹K, Palandöken Devlet Hastanesi Ameliyathanesi Palandöken, Erzurum, Türkiye E-posta (E-mail): drerkancem@yahoo.com
Anestezi Dergisi 2016; 24 (3): 204 - 207 Çelik ve ark: TTP-HÜS olgusunda donmam›fl taze plazma ile plazmaferez
205
G‹R‹fi
Trombotik Mikroanjiopatiler (TMA) içerisinde de-¤erlendirilen Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) ve Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS) seyrek gö-rülen ancak görüldü¤ü takdirde yaflam› tehdit eden ciddi rahats›zl›klard›r (1). Her iki hastal›k da hemolitik anemi, trombositopeni, böbrek yetmezli¤i, nörolojik bulgular ve atefl ile seyretse de; HÜS’de böbrek yetmezli¤i, TTP’da ise nörolojik bulgular a¤›r basmaktad›r. TMA’de trom-bosit agregatlar›ndan oluflan mikrotrombüsler ile organ hasar› oluflturmaktad›r (2).
HÜS, yiyecek veya içecek kaynakl› shiga toksin üre-ten Escherichiacoli (STEC) O157: H7 suflu nedeniyle oluflur ve diare, hemorajik kolit gibi intestinal flikâyetle-ri takiben geliflir (3). Kompleman›n alternatif yola¤›n›n kontrolsüz aktivasyonu sonucu olufltu¤una inan›lan HÜS olgular›nda tüm klinik bulgulardan da yine bu kontrolsüz kompleman aktivasyonu sorumlu tutulmakta-d›r (4). TTP, ADAMTS13 eksikli¤idir. ADAMTS13 vWF’ü parçalayan metalloproteaz içeren bir enzimdir. Karaci¤erden ve endotel duvar›ndan sentezlenir. Endotel hasar›nda trombositlerin endotele ba¤lanmas›n› sa¤la-yan vWF hemostazdaki görevini gerçeklefltirdikten son-ra yetersiz ADAMTS13 nedeniyle parçalanm›fl eritrosit-ler ve serbest trombosit agregatlar› oluflmas›na neden ol-maktad›r(5). ADAMTS13 eksikli¤i edinsel ve kal›tsal olarak geliflebilir. Edinsel olgularda tedavi plazma rep-lasman› ve plazma de¤iflimi ile uygulan›rken, otoimmün olgularda immünsupresyon ve splenektomi tedavisi uy-gulanabilmektedir (6). Yaln›z ADAMTS13 aktivitesini belirlemek tedavi karar›n› vermek için gerekli de¤ildir. TTP’de tan› klinik ve laboratuvar verilerine göre konu-lur. ADAMTS13 aktivitesi prognoz aç›s›ndan önemlidir. Nörolojik bulgular ve fliddetli renal yetmezlik geliflen hastalar miks olgular olarak de¤erlendirilip TTP-HÜS olarak isimlendirilir (7).
TTP’de prognoza etkisi gösterilen bafll›ca tedavi yöntemi plazma de¤iflimidir. Plazma de¤iflimi için öne-rilen replasman dozu 1-1.5 x plazma hacmidir (40 ile
60 mL kg-1). Tüm plazma ürünleri (taze donmufl plazma, plazma kriyosüpernatant, patojen inaktive plazma ürün-leri) eflit etkinliktedir. Plazma de¤ifliminin hemen yap›-lamad›¤› durumlarda plazma infüzyonu (20-40 mL kg gün-1) geçici yarar sa¤layabilir. Trombosit transfüzyonu sadece hayat› tehdit eden kanama varl›¤›nda endikedir. Kateter tak›lmas› gibi giriflimsel ifllemler çok düflük trombosit say›lar›nda dahi güvenle uygulanabilir (8).
OLGU
Yo¤un bak›m›m›zda takip edilen 39 yafl›nda kad›n hasta yat›fl›ndan 1 hafta önce kanl› ishal halsizlik ve ilerleyen günlerde bafllayan fluurunda gerileme flikâyet-leri ile acil servisimize baflvurmufl. Acil servisimizde "TTP-HÜS" ön tan›s› konulan hasta Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yo¤un Bak›m Klini¤imize yat›r›ld›. Yo-¤un Bak›m›m›zda GKS:14 fluuru somnole olan hastaya giderek GKS’unun düflmesi ve solunum paterninin kötü-leflmesi üzerine aral›kl› olarak non-invaziv mekanik ventilasyon tedavisi uygulanmaya baflland›. Periferik kan, idrar ve gayta kültürleri al›narak laboratuvara gön-derildi. Yat›fl›n›n 1. gününde kan gaz›nda oksijen satü-rasyonu düflen, solunum paterni daha da kötüleflen, kon-vülziyon geçiren ve konkon-vülziyonlar› durdurulamayan hasta entübe edilerek SIMV-PS (Senkronize Aral›kl› Zo-runlu Ventilasyon-Bas›nç Destekli) modunda mekanik ventilasyona ba¤land›. Yat›fl sonras› sedasyon amaçl› propofol infüzyonu, konvülziyonlar› için belirli süreler-le epdantoin, valproik asit, enfeksiyon tedavisi için be-lirli sürelerle trimetoprim-sulfametoksazol, sulbaktam sodyum-sefoperazon sodyum, mevcut hipertansif duru-mu için belirli sürelerle amlodipin, doksazosin ve plaz-mafereze yan›ts›z olgularda önerildi¤i için metlipredni-ziolon tedavisi baflland›. Al›nan kültürler ile Shiga Tok-sin Üreten E.coli (STEC) mevcudiyeti ve ADAMTS13 aktivitesi araflt›r›ld›. Fakat hastada kültür sonuçlar› E.co-li lehine negatif olarak de¤erlendirildi ve ADAMTS13 aktivitesinin ise yeterli oldu¤u görüldü. Yat›fl›n›n ikinci gününde sedasyonu kesilen ve antikonvülziyon tedavisi devam edilen hasta önce CPAP-PS (Sürekli Pozitif Ha-vayolu Bas›nc›-Bas›nç Destekli) modunda mekanik ven-tilatöre ba¤l› flekilde takip edilip ard›ndan T-Tüple spon-tan solunuma b›rak›ld›. Oda havas›nda solunum paterni rahat olan ve konvülziyonlar› duran hasta kan gaz› de-¤erlerinin iyi olmas› üzerine ekstübe edildi. Yatt›¤› gün-den itibaren anüri tablosu bulunan hasta klini¤imizde il-ki yat›fl›n›n iil-kinci günü, iil-kincisi yat›fl›n›n beflinci günü, üçüncüsü yat›fl›n›n sekizinci günü olmak üzere yat›fl sü-resince 3 kere hemodiyalize al›nd›. Hastaya yat›fl›n›n ikinci gününden itibaren günde bir kere plazmaferez uy-guland›. Yat›fl›n›n 7. gününde tekrar konvülziyonu olan
Journal of Anesthesia - JARSS 2016; 24 (3): 204 - 207 Çelik et al: Plasmapheresis with unfrozen fresh plasma in TTP-HUS
206
ve yüksek doz pentotal ile konvülziyonu durdurulan hasta bir kez daha entübe edilerek SIMV-PS’de mekanik ventilasyona ba¤land›. ‹ki gün entübe olarak takip edi-len ve solunum paterni rahat olan hasta kan gaz› de¤er-lerinin iyi olmas› üzerine ekstübe edildi. Laboratuvar verilerinde ve klini¤inde düzelme görülmeyen hastaya taze donmufl plazmadan vazgeçilerek taze plazma ile günde 2 kere plazmaferez uygulanmaya baflland›. Taze plazma kullan›larak yap›lan plazmaferez tedavisinin 3. gününde kontrol için bak›lan trombosit, kreatinin, BUN ve hemoglobin düzeylerinde dramatik düzelme saptand›. Hastaya 7 gün daha günde 2 kez taze plazma ile plazma-ferez uyguland›.Reanimasyon klini¤inde yat›fl sürecinde toplam 3 kez hemodiyaliz, 40 kez plazmaferez uygula-nan, 4 ünite eritrosit süspansiyonu verilen ve hiç bositreplasman› almayan, konvülziyonlar› duran trom-bosit, BUN, kreatinin, hemoglobin de¤erleri normal de-¤erlere gelen hasta 28. gün sonunda iç hastal›klar› ser-visine devredildi. Buradaki takiplerinin ard›ndan 42. gü-nünde taburcu edildi.
TARTIfiMA
Trombotik Mikroanjiopatik (TMA) hastal›klar içeri-sinde incelenen TTP ve HÜS insidans› toplumda mil-yonda 3.7 olarak görülür. Kad›nlarda 4. dekadda daha yüksek oranda görülmektedir (9). TMA’n›n klini¤inde atefl, renal s›k›nt›lar ve nörolojik belirtilerle s›kl›kla ken-dini gösterir. Renal s›k›nt›lar HÜS lehine yorumlan›rken nörolojik belirtiler ise TTP lehine yorumlanmaktad›r (2). Fakat hastalar pür renal ve nörolojik belirtiler gös-termeyebilir. Bu hastalar TTP-HÜS olarak ortak bafll›k alt›nda incelenir. Hastam›z da 39 yafl›nda kad›n hasta olarak genel yafl ve cinsiyet insidans›na uymaktayd›. Kanl› ishal flikâyetini takiben 1 hafta sonra fluurunda geri-leme ile hastaneye baflvuran hastada takiplerinde anürik böbrek yetmezli¤i görülmesi sebebiyle TTP-HÜS tan›s› ile takiplerine baflland›. Yat›fl laboratuar sonuçlar›nda LDH 486, Trombosit 14.5 109L-1, BUN 35, Kreatinin 4.2 idi. Bak›lan periferik yaymas›nda hemolitik anemiyi düflündüren eritrosit flistozitleri mevut idi. ‹lk 24 saatlik ç›kar›lan idrar miktar› 110 mL, atefl 37.8 °C idi.
Her ne kadar hastan›n TMA’n›n hangi türü oldu¤u tan›mlanmaya çal›fl›lsa bile tedavi plan› benzerdir. Teda-vinin en önemli basama¤› plazmaferez ifllemidir. Plaz-maferez uygulanamad›¤› durumlarda tedavi plazma rep-lasman tedavisidir. Plazmaferezin önerilen uygulama dozu 40-60 mL kg-1 gün-1 olarak önerilmektedir. E¤er plazmeferez uygulanam›yorsa plazma infüzyonu 20-40 mL kg-1 gün-1 dozunda uygulanabilir. Plazmaferez teda-visi uygulanamayan hastalarda mortalite oranlar› %90’lara varmaktad›r (8). Escherichia coli O157:H7
su-fluna asekonder oluflabilen HÜS olgular›nda plazmaferez tedavisine ek olarak shiga toksin tayini ve TTP tan›s› içinde ADAMTS13 aktivitesi tayini hastal›¤›n tan›s› ve tedavisi için araflt›r›labilir. Baz› kaynaklarda STEC vaka-lar›nda antibiyotik kullan›m›n›n HÜS insidans›n› artt›rd›¤› söylenmektedir. Hastaya yat›fl› takiben bafllan›lan antibi-yoterapi bu sebeple yat›fl›n 2. günü sonland›r›lm›flt›r (10).
TTP-HÜS tan›s› için en önemli göstergeler hastadan al›nan gastroenterik veya üst solunum yoluna ait flikâyet anamnezinin yan›nda klinik ve laboratuvar sonuçlar›d›r (1). Yaln›z hastam›zda yat›fl›ndan 2 gün sonra bafllanan ve 8 gün süre ile devam eden plazmaferez tedavisine ge-rekli yan›t tam olarak al›namam›flt›r. Gerek günlük ta-kiplerinin sonuçlar›, gerek laboratuvar sonuçlar› ve ge-rekse Glaskow Koma Skalas› ile de¤erlendirdi¤imiz flu-ur takipleri hastan›n tedavisi için etkili olamad›. Bu süre zarf›nda mikroembolilere ba¤lad›¤›m›z fluur bozuklukla-r› ve neticesinde kötüleflen solunum paterni ve buna ek olarak düflük renal klirensi, günlük 2 kez uygulad›¤›m›z plazmafereze ra¤men tedavinin baflar›s›zl›¤›n› düflün-dürdü. Böyle yan›ts›z vakalar›n takibinde altta yatan otoimmün hadisenin olabilece¤i flüphesi ile baz› vaka serilerinde steroid tedavisi ve immünomodülatör ve an-tineoplastik ilaçlar grubundan ilaçlar›n kullan›m›n teda-viye katk› sa¤layabilece¤i önerilmifltir (11).Uygulad›¤›-m›z 0.5 mg kg-1 metilprednizolon tedavisi de hastan›n prognozunda bir iyileflmeye neden olmad›. Tedavi plan›-m›z› taze donmufl plazmadan ziyade dondurulmam›fl ta-ze plazma ile uygulamam›z› takiben hastan›n klini¤i ve laboratuvar sonuçlar›nda dramatik flekilde bir iyileflme görüldü. Hastan›n solunum paterninin iyileflmesi ve GKS’n›n düzelmesi sonucu hasta ekstübe edildi ve 7 gün süre zarf›nda taze plazma ile plazmaferez uyguland› ve 3 gün sonra iç hastal›klar› servisine devredildi.
Almanya’da 2011 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada 4000 vakan›n üstünde bir oranda tespit edilen STEC ile olu-flan kolit vakalar›ndan 854’ü HÜS tan›s› ile takip edilir-ken 54 vaka (%6.3) ölmüfltür (3). Literatatür incelendi-¤inde dondurulmam›fl taze plazman›n kullan›ld›¤› TTP-HÜS tan›l› bir vaka serisi veya vaka raporuna rastlan›l-mam›flt›r. Hastam›zda görülen bu sonucun donmam›fl ta-ze plazmada, tata-ze donmufl plazmaya k›yasla daha ta- zen-gin koagülasyon materyalleri oldu¤unu veya dondurul-ma afladondurul-mas›nda plazdondurul-man›n içeri¤inde dejenerasyon oldu-¤unu düflündürmektedir.
Sonuç olarak mortalite ve morbiditesi yüksek olan Trombotik Mikroanjiopatik Hastal›klarda zaman geçiril-meden uygulanan plazmaferez ifllemi tedavinin en önemli basama¤›d›r. Taze donmufl plazman›n etkisiz ol-du¤u vakalarda donmam›fl taze plazma kullan›m› hasta-n›n tedavi baflar›s›n› etkin olarak artt›rabilir.
Anestezi Dergisi 2016; 24 (3): 204 - 207 Çelik ve ark: TTP-HÜS olgusunda donmam›fl taze plazma ile plazmaferez
207 KAYNAKLAR
1. Tsai HM. A mechanistic approach to the diagnosis and management of atypical hemolytic uremic syndrome. Transfusion Medicine Reviews 2014; 28: 187-197.
2. Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic uremic syndrome. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2002; 126: 1430-1433.
3. Franchini M. Atypical hemolytic uremic syndrome: from diagnosis to treatment. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: CCLM / FESCC 2015; 53:1679-1688.
4. Yenerel MN. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Differential Diagnosis from TTP/HUS and Management. Turkish Journal of Haematology: Official Journal of Turkish Society of Haematology 2014; 31: 216-225.
5. van der Veen BS, Besseling R, Hoogendoorn M. Serial
ADAMTS13 measurements during initial plasma exchange therapy guide decisions for management of unresponsive thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 2015; 55: 2511-2515
6. Riviere E, Saint-Leger M, James C, Delmas Y, Clouzeau B, Bui N, et al. Platelet transfusion and catheter insertion for plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and a low platelet count. Transfusion 2015; 55: 1798-1802. 7. Erdo¤an A, Erdo¤an H, Y›lmaz U. Kanl› ‹shal Sonras› Geliflen
Hemolitik Üremik Sendrom-Trombotik Trombositopenik Purpura: Bir Olgu Sunumu. Klimik Dergisi 2012; 25: 38-40.
8. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. Blood 2010; 116: 4060-4069.
9. Michael M, Elliott EJ, Ridley GF, Hodson EM, Craig JC. Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009: Cd003595.
10. Panos GZ, Betsi GI, Falagas ME. Systematic review: are antibiotics detrimental or beneficial for the treatment of patients with Escherichia coli O157:H7 infection? Alimentary Pharmacology &Therapeutics 2006; 24: 731-742.
11. Lim W, Vesely SK, George JN. The role of rituximab in the management of patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2015; 125: 1526-1531.
Tablo I. Hastan›n yat›fl, donmam›fl taze plazma ile plazmaferez öncesi ve sonras› ile yo¤un bak›m ünitesinden ç›k›fl laboratuvar de¤erleri
Yo¤un Bak›m Taze Plazma ile Taze Plazma ile Plazmaferez Sonras› Yo¤un Bak›m
Ünitesine Yat›fl Plazmaferez Ünitesinden
Öncesi 1. gün 3. gün 5. gün 7. gün Ç›k›fl Hemoglobin 9.8 8.9 9.1 9.4 9.3 9.4 10.6 Hematokrit 29 22 24 28.3 28.1 27.6 30.8 Beyaz Küre 21300 5200 6400 10200 7300 10700 6300 Trombosit 145000 56000 56000 101000 138000 218000 241000 BUN 35 29 31 23 21 20 8.4 Kreatinin 4.2 3.4 3.4 2.6 2.1 1.4 1.2 PT 12 13 12 12 12 11.7 11.7 PTT 81 45 27 27 27 26.7 27 INR 1.19 1.2 1.14 1.18 1.2 1.1 1.1 Trombosit Aktivitesi 89 76 91 89 86 96 99 CRP 34 30 16 13 9 5 2.97 Prokalsitonin 1.9 1.01 0.97 - 0.54 - 0.1 LDH 486 492 320 250 230 226 199
