T. C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
(UZMANLIK TEZİ)
KARACİĞER KİST HİDATİĞİNDE CERRAHİ DENEYİMİMİZ VE MORBİDİTEYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER
Dr. ULAŞ ADAY
TEZ YÖNETİCİSİ
PROF. DR. İ. HALİL TAÇYILDIZ
İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER……… i TABLOLAR DİZİNİ……….…… iii ŞEKİLLER DİZİNİ……… iv KISALTMALAR………..………… v 1.GİRİŞ ve AMAÇ……… 1 2. GENEL BİLGİLER……… 4 2.1.Karaciğer anatomisi……… 4 2.2.Karaciğer fizyolojisi……… 8
2.3. Echinococcus granulosus'un Genel Özellikleri……… 10
2.4. Klinik Belirti ve Komplikasyonlar.. ……… 18
2.5. Tanı ……… 22 2.5.1. Radyolojik Tanı 2.5.2. Laboratuvar Tanısı 2.5.2.1. Serolojik Tanı 2.6. Tedavi……… 27 2.6.1. Kemoterapi 2.6.2. Perkütan tedavi 2.7. Karaciğer kist hidatiğinde skolisidal madde kullanımı……… 33
2.8 Cerrahi tedavi 2.9 Korunma 3. HASTALAR VE YÖNTEM……… 42
5.TARTIŞMA……….……… 49
6.SONUÇ……….……… 57
ÖZET ……… 59
SUMMARY……… 61
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo No Sayfa No
Tablo 1. KE'de DSÖ tarafından önerilen standart ultrason görüntülerinin Gharbi
sınıflandırması ile karşılaştırılması………. ……... 23
Tablo 2. Hastaların demografik özellikleri……… 44
Tablo 3. Kiste ait karakteristik özellikleri……….. 45
Tablo 4. Uygulan cerrahi tedavi yöntemleri ………46
Tablo 5. İntraoperatif olarak safra yollarıyla ilişkili kist hidatik saptanan ve saptanmayan olgularda kiste ait demografik özellikler ve hastaya ait laboratuar bulguları………...47
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Karaciğerin ligamanları ile birlikte anteriyor görünümü………....4 Şekil 2. Karaciğerin porta hepatis ve ligamanlarının görünümü………..5 Şekil 3. Couinaud’a göre karaciğerin segmental yapısı………...6 Şekil 4. Echinococcus granulosus erişkin ve yumurtalarının şematik görünümü…….12 Şekil 5 Echinococcus granulosus larvasının şematik görünümü……….13 Şekil 6. Echinococcus granulosus G1 susunun yaşam çevrimi ……… 15
Şekil 7. Echinococcus granulosus'un yeryüzündeki dağılımı………...18 Grafik 1. Tüm Komplikasyonların Dağılımı……….………..48
KISALTMALAR ALT(SGPT): Serum Glutamil Purivat Kinaz
AST(SGOT): Serum Glutamik Asit Oksalat Transferaz ALP : Alkalen Fosfataz
BT : Bilgisayarlı Tomografi CM : Santimetimetre
DNA : Deoksiribo Nükleik Asit DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü E : Echinococcus
ELİSA : Enzime Linked İmminosorbent Assay
ERCP : Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi İD : İmmün Difüzyon
İE : İmmün Elektroforez İFA : İndirekt Floresan Antikor İHA : İndirekt Hemaglütinasyon GGT : Gama Glutamil Transferaz KE : Kistik Ekinokokkoz LA : Lateks Aglütinasyon MR : Magnetik Rezonans
MRCP : Magnetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi PAİR : Puncture Aspiration İnjection Reaspirasyon PAS : Periyodik Asit Schiff
USG : Ultrasonografi WB : Western Blo
1. GİRİŞ ve AMAÇ
İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olduğu düşünülen kist hidatik halen geniş bir toplumu etkilemektedir. Özellikle hayvancılıkla uğraşılan yörelerde parazitin yaşam döngüsünü tamamlaması için uygun ortamlar oluşmaktadır (1). Hastalık özellikle Akdeniz ülkelerinde, Güney Amerika, Uzak Doğu, Ortadoğu ve Doğu Avrupada yaygınolarak görülmektedir (2). Türkiye’de endemik bölgelerden biri olup, hastalığın görülme sıklığı 87-400\100.000’dir (3). KE ülkemizde İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgesinde hayvancılığın yoğun olarak yapılması, sosyo-ekonomik durumdaki bozukluk ve yetersiz eğitim nedeniyle daha sık görülmektedir. Kist hidatik hastalığı insanların ara konak olduğu E.Granulosus’un larva formunca oluşturulan parazitik bir infeksiyondur. Karaciğer ve akciğer en sık etkilenen organ olmakla beraber tüm organ ve dokularda hastalık oluşabilir (4). Karaciğer sağ lobunun sol lobdan daha büyük olması ve portal kan akımının sağda sola nazaran daha yüksek debide olması nedeniyle kist hidatik % 70-85 oranında sağ lobda yerleşir (5).
Parazitin ilk tutunduğu yerde enflematuvar cevap kısa sürede oluşur. Etken fagosite edilebilir veya primer enfeksiyona neden olur. Embrionun etrafında endotel hücresi, eozinofil ve dev hücreleri içeren fibroz doku meydana gelir. E. granulosus genellikle etrafı düzgün, yuvarlak tek kiste neden olurken, E. multilokularis ve E.vogeli multipl ve düzensiz infiltrasyon gösteren kistler oluştururlar. Yılda ortalama 1 cm kadar büyüdüklerinden hastalık yıllarca belirti vermeden kalabilir (6).
Semptomatik olduklarında ise; kistin lokalizasyonuna, çapına, evresine ve oluşturduğu komplikasyona göre farklılık göstermekle beraber en sık bulgu karın ağrısı ve hepatomegalidir. Kist hidatikte en sık komplikasyon intrahepatik safra yollarına rüptürdür (1). Özellikle aşikar rüptür gelişen hastalarda sağ üst kadranda ağrı, obstrüktif sarılık, ateş, akut kolanjit, pankreatit ve karaciğer apsesi gibi klinik tablolara neden olur (7). İntraperitoneal rüptür, toraks boşluğuna açılma gibi komşu organ ve dokulara açılma ya da bası etkisiyle oluşan koplikasyonlarda semptomlar beliginleşir (8).
Tanıda radyolojik yöntemler ve serolojik testler kullanılır. Klinik olarak şüphelenilen vakalarda US ve BT yaygın kullanımları ve yüksek doğruluk oranları ile tanı için yeterlidir. BT kistin lokalizasyonunu, morfolojisini, içeriğini ve komşu yapılarla ilişkisini daha net olarak ortaya koyar. Ancak kistin rüptüre olup içeriğinin
boşalmasından sonraki değişiklikleri değerlendirmek için MR, MRCP, ERCP, Hepatobiliyer sintigrafi kullanılabilir (9). Serolojik testler günümüzde daha çok, karaciğer de yer kaplayan; basit kist, tümör, apse gibi lezyonlardan ayırıcı tanı amacıyla kullanılmaktadır. DSÖ tanının doğrulanması için serolojik testlerin kullanımını önermektedir. Yine hastalığın cerrahi tedavi sonrası nüks etmesi durumunda doğrulama amacıyla kullanılmaktadır (10, 11).
Kist hidatik tedavisinde; medikal tedavi, perkütan tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Medikal tedavi; operasyonu kabul etmeyen hastalarda, genel durumu definitif cerrahiyi tolere edemeyecek durumda olanlarda, komplikasyon oluşturmamış ve çapı 4 cm ile daha küçük çaplı kistlerde, perkütan ve cerrahi yapılacak hastalarda yayılım ve nüksü önlemek amacıyla kullanılmaktadır (12). Perkütan tedavi; radyolojik morfolojisi uygun olan hastalarda (Gharbi 1-2 ) etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Multipl kisti olanlarda, gebelerde, inoperabl olanlarda ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda önerilmektedir (13).
Günümüzde kist hidatik tedavisinde hala en etkin yöntem cerrhidir. Cerrahi tedavide amaç; yaşayan parazitlerin tamamen temizlenmesi, kist içeriğinin sterilizasyonu, germinatif membranın eksizyonu ve hepatik fonksiyonların korunmasıdır. Cerrahi de konservatif, radikal ve laparaskopik yöntemler kullanılmaktadır (14). Cerrahi tedavi olarak; drenaj, parsiyel kistektomi, kapitonaj, marsupializasyon, unroofing (kist duvarının karaciğer dokusu dışında kalan bölümünün eksizyonu), intrafleksiyon, kist ile birlikte parsiyel karaciğer rezeksiyonu veya lobektomi yapılmaktadır. Kist içeriğini germinatif membran ile birlikte karın içine yaymadan kontrollü bir şekilde karın dışına almak esastır (15).
Kistin safra yollarına açılması en sık görülen komplikasyon olup; cerrahi tedavi sonrası kist içerisindeki basıncın düşmesiyle postoperatif gelişen ve sık görülen safra fistülü ile parelellik gösterir. Kist çapının 8.5 cm’den büyük olması veya santral lokalizasyonda yerleşmesi ve multiveziküler olması durumunda kist basıncı daha fazla artarak postoperatif safra fistülü gelişme sıklığını artırır (16). Özellikle kistobiliyer ilişkili kist hidatiklerde koledok ekspolarasyonu ve T tüp drenaj ile postoperatif safra fistülü azaltılmalıdır (17). ERCP ameliyat öncesi ve sonrası gelişen komplikasyonların tedavisinde etkin olarak kullanılmaktadır. Özellikle postoperatif oluşan safra fistüllerinin tedavisinde başarılı olduğu gösterilmiştir (18).
Kist hidatikte temel öncelik alınacak önlemlerle hastalığın oluşumu ve bulaşını önlemektir. Ancak hastalık tamamen kontrol altına alınana kadar etkilenen bireylere en uygun sağlık hizmeti sunulmalıdır. Mevcut tabloda hastalık ülkemizi uzun yıllar etkilemeye devam edecektir (1).
Bu çalışmada amacımız, kistin yerleşim yeri, büyüklüğü, ameliyat öncesi laboratuvar değerleri, ameliyat esnasında kist kavitesi ile safra kanalları arasındaki ilişkinin varlığı ve yapılan ameliyat tipinin komplikasyon ile hastanede kalış süresi üzerine etkilerini incelemeye çalıştık.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Karaciğer anatomisi
Karaciğer karın boşluğunun en büyük organıdır. Normal ağırlığı erişkin erkeklerde 1400-1600, erişkin bayanda 1200-1400 gr’dır (19). Karaciğerin internal yapısı, hepatik venleri içeren hatların ayırdığı seri segmentlerin birleşmesiyle oluşur. Karaciğer, içinde middle hepatik venin seyrettiği ana hepatik fissür ile 2 sektöre ayrılır. Temelde 3 ana hepatik ven, karaciğeri 4 segmente ayırır. Sağ ile sol karaciğer arasındaki anatomik bölünme çizgisi, safra kesesi yatağının mediyal kenarından inferiyor vena kavanın posteriyorunun soluna doğru olan bir plan boyuncadır. (principe plan – Cantilie çizgisi) (20, 21, 22).
Karaciğerin üzeri, glisson kapsülü denilen peritonla örtülüdür. Bu periton, karaciğerin sadece arka-alt bölümünde inferiyor vena kava ve hepatik venlere yakın bir bölümünü örtmez. Karaciğerin diafragmatik ve visseral olmak üzere 2 yüzü vardır (19, 20).
Şekil 1. Karaciğerin ligamanları ile birlikte anteriyor görünümü( 19).
Karaciğer; falsiform ve teres hepatis ligamanları ile karın ön duvarı ve diafragmaya bağlanır. Karaciğeri örten periton (glisson kapsülü), iki yaprağa ayrılarak diafragmaya yapışır. Bu iki yaprağına, anteriyor ve posteriyor koroner
ligamanlar denir. Bu ligamanlar, sağda ve solda triangüler ligamanları oluşturur, önde birleşerek falsiform ligamanını meydana getirirler. Falsiform ligaman içinde, sol umblikal ven kalıntısının oluşturduğu ligamentum teres hepatis vardır. Falsiform ve teres hepatis ligamanları karaciğeri yüzeysel olarak sağ ve sol iki loba ayırırlar. Teres hepatis ligamanın oluşturduğu oluk ile safra kesesi yatağı arasındaki kısım kuadrat lob olarak adlandırılır. Porta hepatis, kuadrat lobu kaudat lobtan ayırır. Gastrohepatik ligaman, içinde karaciğere kan getiren portal ven ve hepatik arterin ve biliyer elemanların olduğu hepatoduodenal ligaman (karaciğer pedikülü), karaciğeri yerinde tutan diğer anatomik oluşumlardır (20, 23).
Şekil 2. Karaciğerin porta hepatis ve ligamanlarının görünümü (19).
2.1.1. Fonksiyonel cerrahi anatomi
Karaciğerin internal yapısı, hepatik venleri içeren hatların ayırdığı seri segmentlerin birleşmesiyle oluşur. Karaciğer, içinde middle hepatik venin seyrettiği ana hepatik fissür ile 2 sektöre ayrılır (20, 21).
Karaciğerin internal yapısı, Mclndoe ve Counseller (1927), Ton That Tung (1939), Hjörstjö (1931), Healey ve Schroy (1953), Goldsmith ve Woodburne (1957), Couinaud (1957) ve Bismuth ve ark (1982)’nın çalışmalarıyla aydınlatılmıştır.
Couinaud tarafından yapılan tanımlama ideal ve aynı zamanda operasyon için en kullanışlı tanımlamadır. Temelde 3 ana hepatik ven, karaciğeri 4 segmente ayırır. Bu segmentler portal pedikül dallarını da alırlar ve bu portal dallar hepatik venlere alternatif oluştururlar. Ana portal fissür, middle hepatik veni içerir ve anteriyorda safra kesesi yatağının ortasından, posteriyorda vena kava inferiyor soluna doğru ilerler, sağ ve sol karaciğer ana portal fissüre göre ifade edilir, terim olarak arteriyel, portal vaskülarizasyon ile biliyer drenajdan bağımsızdır (19, 20, 22).
Şekil 3. Couinaud’a göre karaciğerin segmental yapısı (23).
Sağ ve sol loblar kendi aralarında geriye kalan portal fissürler ile ikiye ayrılırlar. Bu 4 alt grup Goldsmith ve Woodburne tarifine göre segment olarak ifade edilirken, Couinaud’un bilimsel adlandırmasında sektör olarak ifade edilir (19, 20, 22).
Karaciğer, portal triyadın dalları ile beslenen ve hepatik venler tarafından drene edilen karaciğer segmentlerinden oluşturulan sektörlere ayrılır (20, 23).
Sağ ile sol lob arasındaki anatomik bölünme, safra kesesi yatağının medial kenarından inferiyor vena kavanın posteriyorunun soluna doğru olan bir plan boyuncadır(principe plan-Cantilie çizgisi) (20, 23, 24). Ligamentum teresin solunda
oluşturur. Portal venöz ve hepatik arteriyel dallar, segmental organizasyona uyar ve segmentlerin içinde dağılır. Sektörler arası drenajı sağlayan hepatik venler, posteriyorda vena kavaya doğru birbirine yaklaşır ve karaciğer içine ana fissürü belirler (20, 21).
Supin pozisyonunda frontal planda, sağ portal fissür, sağ karaciğeri anteromedial (anteriyor) ve posterolateral (posteriyor) olarak iki sektöre ayırır. Sağ hepatik ven, sağ fissür içinde seyreder. Sağ lob, içinden sağ hepatik venin seyrettiği sağ portal fissür ile ikiye ayrılır. Her iki sektör kendi içinde de ikiye ayrılır; anteriyor sektör (segment V inferiyor ve segment VIII süperiyor) ve posteriyor sektör (segment VI inferiyor ve segment VII süperiyor) (20, 24, 25).
Sol lob, içinde sol portal venin seyrettiği sol portal fissür ile 2 sektöre ayrılır. Sol portal fissür, gerçekle ligamentum teresin posteriyorunda, sol hepatik venin yönü ile aynı doğrultudadır. Böylece sol lobun anteriyor sektörü, sağ lobun ana portal fissürünün solunda kalan bir kısmı ve sol lobun anteriyor kısmından oluşur. Posteriyor sektör, segment II denilen ve sadece sol lobun posteriyorundan oluşan tek segmentten oluşur. Bu, tek segmentten oluşan tek sektördür. Anteriyor sektör, umblikal fissür ile iki segmente ayrılır. Bunlar, mediyal segment (guadrat lob, segment IV) ve sol lobun anteriyor kısmı olan lateral segmenttir (segment III) (20, 21, 24, 25).
Karaciğer hilusunda, sağ portal triyad, sağ karaciğere girmeden 1-1,5 cm’lik kısa bir yol izler. Bununla birlikte sol tarafta portal triyad, guadrat lobun altında 3-4 cm ilerler ve gastrohepatik ligamanın üst bitiminde peritoneal kılıf ile örtülür ve alt yüzeyde guadrat lobtan bağ dokusu ile ayrılır. Sol portal dal, bu seyri esnasında anteriyora döner, umblikal fissür içinde kuyruk gibi uzanır ve segment II, III’ün dallarını ve segment IV’ün rekürren dallarını verir. Quadrat lobun altındaki pedikül, portal venin sol dalı ve sol hepatik kanaldan oluşur. Fakat bu pedikül, umblikal fissürünün tabanında hepatik arterin sol dalıyla birleşir (20, 23).
Portal pedikülün hilusta dallanması ve Scheele’nin (1994) tanımladığı sağ (segment V-VIII) ve sol (segment II-III) karaciğere işaretlenebilir simetrik dağılımı, segment IV’ün süperior (IVa) ve inferiyor (IVb) olarak ikiye ayrılmasına neden olur. Subsegmentlerin bu dizilişi, sağ tarafta V ve VII için uygulanabilir. Umblikal ven, middle hepatik ven bağlandıktan sonra segment IVb’nin drenajını sağlar ve bu,
segmenter rezeksiyonun başarısı için önemlidir (20, 26).
Kaudat lob ( segment I ), posteriyora uzanan karaciğerin dorsal kısmıdır ve retrohepatik olarak vena kava inferiyoru sarar. Bu lobun, major vasküler yapıların arasında olması ( posterorda inferiyor vena kava, inferiyorda sol portal triyad ve vena kava inferiyor, superiyorda middle ve sol hepatik ven ) önemini artırır. Kaudat lobun sınırı sol portal venden sol hepatik vene uzanan oblik düzlemdir. Sabit bir sol kısım ve değişken boyutta sağ kısımdan oluşur. Parankim içindeki anteriyor yüzey, segment IV’ün posteriyor yüzeyi ile örtülüdür ve sağda segment VI ve VII’nin içine karışır. Kaudat lob, kan damarlarını ve biliyer dallarını, sağ ve sol portal triyaddan alır. Kaudat lobun kaudat procesi içeren sağ kısmı, portal venöz kanını, sağ portal ven veya ana portal ven bifurkasyonundan sağlarken, sol kısmı sadece sol portal venden sağlar. Benzer şekilde, arteriyel dolaşım ve biliyer drenaj, sağ tarafta posteriyor sektoral damarlar veya pedikülden sağlanırken, sol tarafta sol ana damarlardan sağlanır. Kaudat lobun hepatik venöz drenajı tektir ve direkt olarak inferiyor vena kavaya dökülür (20, 23).
Genellikle, kaudat lobun posteriyor kenarı, sol tarafta hafifçe diafragmanın crural alanına bitişik olup fibröz bir yapıya sahiptir. Fakat önemli oranda posteriyorda vena kavanın arkasına genişler ve benzer yapıda fibröz doku segment VII’nin posteriyor yüzünden protrude olur ve vena kavayı sarar. Bu ligament % 50’nin üzerinde hastada mevcuttur. Hepatik doku ve kaudat lob inferiyor vena kavayı çevreleyip kısmen veya tamamen sağ tarafta segment VII’ ile birleşir. Kaudat lobun kaudal kenarı, papiller oluşuma sahiptir ve lobun kalan kısmına yakın komşuluk yoluyla yakınlaşır. % 27 hastada bu oluşum büyüktür ve komputerize tomografide lenf nodu olarak değerlendirilebilir (20, 25).
2.2. Karaciğer fizyolojisi
Safra; başta billuribin olmak üzere safra boyaları, safra asitlerinin bağlı tuzları, fosfolipidler, kolesterol, az miktarda protein inorganik elektrolitler, su ve gelip – geçici birçok metabolitin karışımından meydana gelen sulu, karmaşık bir çözeltidir. Osmolaritesi plazma gibi 300mOsm/kg’dır. Günde 600-1000 ml kadar safra itrah edilir. Karaciğer safra asitlerini, kolestrolden sentez eder ve safra, kolestrolün vücuttan atıldığı başlıca yoldur (19).
karbonhidrat depolama şekli olan glikojen haline getirir. Bu enzimatik işlem, glikojenez olarak bilinir. Bunun aksi de mümkündür, yani karaciğer glikojeni parçalayarak vücut için gerekli glikozu sağlayabilir. Bu işleme ise glikojenoliz adı verilmektedir. Karaciğer glikozu, heksoz monofosfat üzerinden çeşitli şekillerde kullanılan pentozlara dönüştürür (19).
Karaciğer yağ asitleri ile nötral yağları hem sentez, hem de katabolize eden bir organdır. Yağ asitleri 4- karbonlu bileşiklere, yani keton cisimciklerine ve aktif asetat gibi 2- karbonlu bileşiklere dönüşür. Buna benzer şekilde gliserol de parçalanarak aktif asetata dönüştürülür. Kolestrol sentezi ve esterleştirilmesi temel olarak karaciğerde cereyan eden olaylardır. Karaciğer fosfolipid ve lipoproteinlerin sentezinde ve parçalanmasında önemli rol oynar (25).
Karaciğer amoniasitlerden yararlanarak çeşitli proteinleri sentez eder. Bundan başka deaminasyon yoluyla aminoasitlerden şeker ve yağ asitleri de meydana getirebilir. Transaminasyon yoluyla azotlu olmayan bileşiklerden aminoasit yapar. Karaciğer albumin ve globulin yapan tek organdır. Protein metabolizmasının son ürünü olan ürenin yapıldığı en önemli yerlerden biridir. Beta ve gamma globinler de karaciğer de yapılır (26).
Kanın pıhtılaşmasında rol oynayan proteinlerin çoğu, öncelikle karaciğerde sentez edilir. Bu arada fibrinogen, protrombin ve faktör V,VII, VIII, IX, X, XI ve XII’nin sentezi karaciğerde yapılır. Protrombin ile faktör VII, IX ve X’nun yapımında K vitamini gereklidir. Ek olarak normal karaciğer kandaki plasminogen aktivatörlerini uzaklaştırarak kontrolsüz fibrinolizis olayına engel olur (19).
Bütün vitaminler karaciğerde depolanır ve aynı organ tarafından kullanılır. Karaciğer A, D, E, K ve B12 vitaminlerinin ana deposudur.
Karaciğer vücudun detoksifikasyon merkezidir. Oksidasyon, redüksiyon, metilasyon, asetilasyon, esterifikasyon ve konjugasyon gibi işlemlerle karaciğer; steroid hormonlar gibi iç-kaynaklı, ilaç ve kimyasal madde gibi dış-kaynaklı maddeleri yıkıma veya değişime uğratır.
Retiküloendoteliyal sistemdeki kupffer hücreleri aracılığı ile karaciğer; bakterilerin, boya maddelerinin ve diğer artıkların fagositoz yoluyla kandan temizlendikleri büyük bir filtre rolünü oynar.
dakika hacminin dörtte-bir oranında karaciğere gittiğini ortaya koymuştur. Normal kişilerde bu, dakikada ortalama 1500 ml kadardır. Söz konusu değer 1000-1800 ml arasında değişebilir. A.hepatikalar, karaciğer kan akımının dörtte birini sağlar. Geri kalan dörtte -üç ise, vena porta tarafından getirilir. Vena porta içindeki basınç 7-10 mmHg arasında değişir. A.hepatika içindeki basınç ise, sistemik arteriyel basınçla aynı değerdedir. Her iki sistemin karşılıklı geldiği karaciğer sinuzoidlerinde ise basınç, 4-8 mmHg’a kadar düşer. V.hepatica’lardaki basınç 3-6 mmHg kadardır. V.cava içerisinde basınç ise, diyafragma düzeyinde 2-5 mmHg’dır. Bu basınç farkları kanın kalb yönünde akmasını sağlar. Vena porta kanının oksijen içeriği sistemik venöz kana oranla daha yüksektir ve doygunluk derecesi, yaklaşık % 80’e ulaşır (26).
2.3. Echinococcus granulosus'un Genel Özellikleri 2.3.1. Tarihçe
Echinococcus granulosus'un larva evresi olan kist çok eski zamanlardan beri
bilinmektedir. Hippocrates, sığır ve domuzda hidatik kistin varlığını bildirmiş ve insanın karaciğerinde saptadığı hidatik kisti "su kesesi" olarak tanımlamıştır. Aristoteles de karaciğer ve akciğerde su kesesinin yıkım yaptığını bildirmiştir. 1694'te P.J. Hartmann ilk kez köpekte erişkin paraziti gördüğünü bildirmiştir (27).
. 1801'de Rudolphi, erişkini köpeklerin ince barsaklarında yaşayan şeridin larva evresi olan hidatik kiste Echinococcus adını vermiştir. 1852'de R. Leuckart hidatik kistteki skolekslerden erişkin şeritlerin geliştiğini ve kistin parazite ait bir gelişim evresi olduğunu yazmıştır. 1853'te L. T. von Siebold ekinokokun köpekteki şerit biçimi ile evcil kasaplık hayvanlardaki kese biçimi arasında biyolojik ilişki olduğunu deneysel olarak göstermiş ve şeridin yumurtalarındaki altı çengelli embriyonu görmüştür. Böylelikle şeridin barsak villuslarından oluştuğu düşüncesi terk edilmiş ve ekinokokun evrimini aydınlatma yolunda ilk adım atılmıştır (27).
2.3.2. Sınıflandırma
Günümüzde Echinococcus cinsinde taksonomik olarak doğrulanan 4 tür
Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli ve E. oligarthrus'tur. Bunların
sınıflandırmadaki yerleri aşağıdaki gibidir (28): Ülkealtı: Metazoa
Altsınıf: Eucestoda Takım: Cyclophyllidea Aile: Taeniidae Cins: Echinococcus Tür: E. granulosus E. multilocularis E. oligarthrus E. vogeli
İnsanda kistik ekinokokkozun etkeni E. granulosus'tur. Dünya çapında insan KE olgularının çoğu E. granulosus'un koyun susu (G1) tarafından oluşturulmaktadır. Ülkemizde G1 ve G7 suşlarına rastlanmıştır (29).
2.3.3. Morfoloji
Erişkin: Bütün sestodlarda olduğu gibi E. granulosus erişkininin de vücudu baş (skoleks), boyun ve gövde (strobila) olmak üzere üç kısımdan meydana gelir. Erişkin E.
granulosus'un boyu genellikle 2-9 mm olup nadiren 11 mm'yi bulmaktadır, eni ise 0,5
mm kadardır. Çapı 0,26-0,36 mm arasında değişen skolekste (baş) iki sıra halinde dizilmiş 34-38 adet çengel bulunduran rostellum ve çapları 0,10-0,13 mm arasında değişen dört adet çekmen bulunmaktadır. Rostellumda ön sıra büyük çengeller, arka sırada küçük çengeller bulunur. Parazitin boyun bölgesi çok kısa olup strobila (gövde) genellikle 3 halkadan oluşmakla birlikte halka sayısı 2-7 arasında değişebilmektedir (Şekil 4) (12, 28).
Hermafrodit bir helmint olan E. granulosus'un son halkası gebe, ondan bir önceki halkası olgun halkadır. Olgun halkada gelişmiş durumdaki genital organlar ve vitellus kesesi bulunmaktadır. Gebe halka olarak adlandırılan son halka parazitin toplam uzunlığunun yarısı kadar veya daha büyüktür. Kısa yan çıkıntıları olan boru şeklindeki uterus bu halkanın içinde boylu boyunca uzanmakta ve yaklaşık 200-800 yumurta içermektedir (12, 28).
A: Skoleks; B: Boyun; C: Genç halka; D: Olgun halka; E: Gebe Halka l: Rostellum; 2: Çengeller; 3: Çekmenler 4: Genital Taslak, 5; Uterus; 6: Testisler; 7: Geniltal delik; 8; Vajina; 9: Yumurtalık; 10: Vitellus kesesi; 11: Uterustaki yumurtalar; 12: Uterus; 13: Çıkartı kanalı; 14 ve 15: Yumurtalar
Yumurta: Yuvarlak-ovalimsi şekilde olan yumurtalar kapaksız ve 22-36 x 25-50 mikron çapındadır ve içinde embriyofor ile çevrili tam gelişmiş altı çengelli embriyo (onkosfer) bulunur (Şekil 4). Morfolojik olarak diğer Taenia yumurtalarına benzediklerinden ışık mikroskobuyla bunlardan ayırt edilemezler. Yumurtaların ince yapıdaki kapsülü, gebe halka dışkıyla dışarı atılırken uterus içinde parçalanır, bu nedenle dışkıdaki yumurtalarda genellikle kapsül görülmez. Onkosferi çevreleyen çok sayıdaki zardan biri olan embriyofor keratin benzeri bir proteinden oluşan, oldukça kalın, yumurtaya ışınsal çizgili bir görünüm veren, geçirgen olmayan ve embriyoyu dış koşullardan koruyan en önemli tabakadır (12, 28).
Larva (Hidatik Kist): E. granulosus yumurtaların sindirim yoluyla alınmasından yaklaşık 5 gün sonra larva tipik olarak içte hücresel tabaka (germinal tabaka) ve dışta hücresiz laminar tabakadan ibaret, içi berrak bir sıvıyla dolu, 60-70 mikron çapında küçük bir kese şeklindedir (Şekil 5). Bu kist yavaş yavaş büyür ve fibröz doku reaksiyonu ve bağ doku tabakası (perikist) oluşumuyla devam eden granülomatöz konak reaksiyonunu indükler. Konağın oluşturduğu fibröz tabaka ile parazit arasındaki boşlukta az miktarda berrak, açık sarı bir sıvı bulunmaktadır. Germinal tabakanın görevi kütiküler tabakayı; skoleksleri, içe ve dışa doğru üreyici kapsülleri oluşturmaktır (12, 28).
İnsan vücudundaki kist çapı büyüklüğü genellikle 1-15 cm arasında değişir fakat çapı 20 cm'yi aşan kistler de bildirilmiştir (31, 32, 33). İnsandaki kistler içinde protoskoleks (Kaya suyu içerisinde yüzer halde bulunan ve yumurtanın yaklaşık 3
misli büyüklüğündeki larvaralara verilen isim olup hidatik kumu oluşturur.) gelişimi için ne kadar süre gerektiği tam olarak bilinmemekte fakat infeksiyondan sonra 10 aydan fazla olduğu düşünülmektedir. Protoskoleksler 5-20 mm çapındaki kistlerde bile oluşmuş olabilir (34); diğer yandan, kistlerin bir bölümü protoskoleks üretmez ve 'steril' kalırlar.
Kütiküler ve germinal tabakanın invaginasyonları ana kistlerin içerisinde kız keselerin oluşmasına neden olur. Keselerin içleri hidatik sıvı ile dolar. Bazı kız keselerin içinde kese duvarlarının tekrar invaginasyonu ile içlerinde üreme kapsüllerinin bulunduğu üçüncü nesil (torun) keseler oluşabilir. Üreyici kapsüllerin etrafı kütiküler tabakayla çevrilmiş olup içinde iki veya daha fazla sayıda protoskoleks bulunmaktadır. Yaşlı (eski) kistlerin içerisinde kız keseler, serbest protoskoleksler, üreme kapsülleri kist sıvısında bir arada bulunurlar ve hidatid kumu olarak adlandırılırlar (28).
İçinde üreme kapsülleri, protoskoleks ve kız keseler görülmeyen kistlere steril, protoskoleks taşıyanlara ise fertil kist denir (28).
2.3.4. Epidemiyoloji veİnsanda Hastalık Oluşumu
E. granulosus suşlarının yaşam çevrimleri domestik (başlıca son konak olarak
evcil köpek ve ara konak olarak çeşitli evcil toynaklı türlerini içerir) veya silvatik (konak olarak vahşi karnivorları ve toynaklıları içerir) olarak sınıflandırılabilir. Çevrimler içinde, çeşitli konak türlerinin spesifik rolü endemik bölgeler arasında çok farklı olabilir. Birçok endemik bölgede domestik ve silvatik yaşam çevrimleri aynı anda gerçekleşir veya üst üste biner (35). Örneğin, köpek-koyun suşu dünyadaki en yaygın ve önemli E. granulosus suşudur ve birçok bölgede domestik formlarında (köpek-koyun/keçi) bulunur (Şekil 6). Bununla birlikte, Avustralya'da bu suş evcil hayvanlar (köpek-koyun) ve vahşi hayvanlar (son konak olarak dingolar [Canis lupus dingo], dingo-evcil köpek melezleri, daha az sıklıkla kızıl tilki [Vulpes vulpes]; ara konak olarak başlıca makropod keseliler, ayrıca yabani domuzlar [Sus scrafa] ve vombatlar [Vombatus ursinus]) arasında iletilir (36). Diğer yandan, Arktikler'deki geyik susu neredeyse yalnızca kurtlar ve vahşi geyikgiller (elk [Alces alces], ren geyiği [Rangifer tarandus] ve kızıl geyik [Cervus elaphus] arasında iletilir, fakat evcil köpekler ve evcilleştirilmiş ren geyiği vahşi konakların yerini alabilir (35). Domestik ve silvatik çevrimlerin karmaşık birlikte varolma ve üst üste binme durumları ayrıca başka bölgelerde de (örneğin Afrika ve Avrasya) mevcuttur ve ekinokokkozun kontrolünde ekstra problem oluşturur (35, 36)
Geçtiğimiz 40 yıl boyunca E. granulosus ve diğer Taeniidae ailesi üyelerinin (özellikle T. hydatigena ve T. ovis) epidemiyolojik anahtar faktörlerini ve bulaşma dinamiklerini anlama yolunda önemli adımlar atılmıştır. Tenya türleri için şu anahtar faktörler tanımlanmıştır: parazitin biyotik potansiyeli, bir sıklığa bağımlı kısıtlama olarak ara konak tarafından kazanılan immünite, serbest yaşayan yumurta fazında sıklıktan bağımsız kısıtlamalar olarak çevresel faktörler (37).
Şekil 6. Echinococcus granulosus G1 susunun yaşam çevrimi (30)
E. granulosus'un köpeklerdeki intestinal evrelerine karşı güçlü immünite
oluşturmaya yönelik deneyler başarısızlıkla sonuçlanmıştır (38). Genç köpeklerin infeksiyonu yaşlılardan daha ağır bir biçimde geçirdiği gözlenmiştir (39).
Çevresel sıcaklık ve nem yumurtanın canlılık durumunu ve infektivitesini etkiler fakat parazit popülasyonunu düzenlemez. E. granulosus yumurtaları nemli ortamda birkaç hafta veya ay canlı kalabilirler fakat kuruluğa dayanıksızdırlar (40).
İnsanlarda kist hidatik hastalığı sıklıkla E.Granulosus, daha nadir olarak E. multilokularis, çok nadirende E. oligarthrus ile enfestasyon sonucu gelişirler (8). İnsanlar, infekte karnivorlar tarafından vücuttan atılan E.
granulosus yumurtalarını ağız yoluyla aldıklarında primer KE'ye yakalanırlar.
İnfeksiyon, infekte son konak, yumurta içeren dışkı, yumurtayla kontamine bitkiler veya toprak ile temas eden ellerin ağza götürülmesiyle de kazanılabilir. E.
granulosus yumurtalarının köpeklerin tüylerine özellikle de anüs çevresi, uyluk,
burun ve pençe bölgelerine yapıştığı gösterilmiştir. Aynı durum Taenia türleriyle infekte köpeklerde ve E. multilocularis'le infekte tilkilerde de geçerlidir (40). Besin
maddeleri ve yüzeyler rüzgar, kuşlar, böcekler aracılığıyla sekonder olarak kontamine olabilirler. Ayrıca infekte karnivorların dışkılarıyla kontamine olmuş içme suları da potansiyel infeksiyon kaynaklarıdır. E. granulosus'un prenatal transferi infeksiyonda rol oynamaz (41).
E. granulosus yumurtalarının insanlara geçiş yollarıyla ilgili çok az şey
bilinmektedir. Modellerin küçük boyutlu olması, infeksiyon ile KE tanısı arasında geçen zamanın uzun olması, hastaların devinimi ve son konakların göçü gibi nedenlerle risk faktörlerinin tanımlanması genellikle zordur (12). Campos-Bueno ve ark. (42) İspanya'da 127 kanıtlanmış KE'li hasta ve cinsiyet, yaş, ikamet yeri olarak uyumlu 127 kontrolle gerçekleştirdikleri olgu-kontrol çalışmasında birkaç risk faktörünü değerlendirmişlerdir. Nüfusu 500'e kadar olan küçük yerleşim yerlerinde infeksiyon riskinin en yüksek olduğunu ve ailedeki köpek sayısıyla ve onlarla birlikte yaşanan yıl sayısıyla arttığını görmüşlerdir. Kesilmiş hayvanların çiğ organlarına erişimi olan köpekler diğer risk faktörleridir. Şaşırtıcı olarak, aile sebze bahçelerinin ürünleriyle uzun süreli olarak beslenme yüksek KE riskiyle ilişkilendirilememiştir. Arjantin'deki bir olgu-kontrol çalışmasında KE için risk faktörlerinden biri hayatın ilk yıllarını çok sayıda köpek barındıran bir çevrede geçirmek olarak belirlenmiştir (31). Ürdün (43) ve Kırgızistan'daki (44) çalışmalarda multivaryete analizi potansiyel olarak kontamine olmuş suyun insanlar için istatistiksel öneme sahip tek risk faktörü olduğunu fakat diğer faktörlerin dışlanamayacağını ortaya çıkarmıştır. Afrika'nın kurak bölgelerinde insan ve karnivorların ortak kullandığı su kaynaklarının E. granulosus infeksiyonu için kaynak oluşturduğu düşünülmektedir (44).
Eccinococcus türleri ile oluşan enfestasyonlarda insan rastlantısal ara konaktır.
Erişkin parazit son konak olan etobur hayvanların ince barsağına yerleşir. Bu hayvanların dışkıları ile kontamine su ve besinlerin ara konak tarafından alımını takiben, yumurtadan çıkan embriyolar intestinal mukozadan kana geçer ve tüm vücut boşluklarına geçer (45). E.granulosus yumurtaları oral olarak alındığında mide asiditesini geçer ve duodenumda alkali ortamda pankreatik sıvıların etkisiyle parçalanır. Onkosfer serbest hale geçer, barsak mukozasına tutunur. Portal ven yoluyla karaciğere ulaşır (27).
KE, çeşitli E. granulosus suşlarının metasestod evresi tarafından oluşturulur. Tipik olarak berrak bir sıvıyla dolu kistik yapı şeklindedir. Yumurtaların
sindirim yoluyla alınmasından yaklaşık 5 gün sonra metasestod içte hücresel tabaka (germinal tabaka) ve dışta hücresiz laminar tabakadan ibaret, 60-70 mikron çapında küçük bir kese şeklindedir. Bu kist yavaş yavaş büyür ve fibröz doku reaksiyonu ve bağ doku tabakası (perikist) oluşumuyla devam eden granülomatöz konak reaksiyonunu indükler. İnsan vücudundaki kist çapı büyüklüğü genellikle 1-15 cm arasında değişir fakat çapı 20 cm'yi aşan kistler de bildirilmiştir (31, 32). İnsandaki kistler içinde protoskoleks gelişimi için ne kadar süre gerektiği tam olarak bilinmemekte fakat infeksiyondan sonra 10 aydan fazla olduğu düşünülmektedir. Protoskoleksler 5-20 mm çapındaki kistlerde bile oluşmuş olabilir; diğer yandan, kistlerin bir bölümü protoskoleks üretmez ve 'steril' kalır (34).
2.3.4.1. E. granulosus'un yeryüzündeki dağılımı:
Birçok ülkedeki veriler iyi belgelenmediğinden KE'nin günümüzdeki durumu tam olarak bilinmemekle birlikte, son dönemde yayınlanmış bir derleme E.
granulosus'un tüm kıtalarda ve en az 100 ülkede mevcut olduğunun bilindiğini
göstermiştir (Şekil 7) (12).
Avrasya'nın bazı bölgelerinde (örneğin Akdeniz ülkeleri, Rusya Federasyonu ve komşu bağımsız devletler, Çin), Afrika (kuzey ve doğu bölgeleri), Avustralya ve Güney Amerika'da yüksek prevalans değerleri bulunmuştur. Avrupa'nın bazı ülkelerinde veya bölgelerinde KE'li insan hastane olgularının yıllık insidansı 100000'de <1 ile >8 arasında değişkenlik gösterir. Çin'de en önemli halk sağlığı problemlerinden biridir. Xinjiang'da ortalama yıllık insidans 1990 yılında 100000'de 8.7 iken ilçelerden birinde yıllık insidans 100000'de 42'ye ulaşmakta idi. 1997-1998 yılları arasında Sichuan'daki insan kistik ekinokokkozu prevalansı % 2.1 (85/3998) idi. Afrika'nın kuzeyindeki ve doğusundaki ülkelerde de yüksek insidans ve prevalans değerleri kaydedilmiştir (prevalanslar > % 3). Güney Amerika'da da durum benzerdir (örneğin 1995'te Uruguay'daki yıllık insidans 100000'de 9.2 idi). Birkaç adada (İzlanda ve Grönland) E.
granulosus bulunmaz. Yeni Zelanda, Tazmanya ve güney Kıbrıs gibi bazı adalarda son
yıllarda sadece çok sporadik evcil hayvan olguları ortaya çıkmıştır. Diğer bölgelerde (kuzey ve orta Avrupa, Kuzey ve Orta Amerika, Pasifik Bölgesi, Karayipler) E.
granulosus olguları ya bildirilmemiştir ya da sporadiktir (12).
Kistik ekinokokkoz ülkemizde de (özellikle Doğu ve İç Anadolu bölgelerimizde) önemli bir halk sağlığı problemidir. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre
1965-1995 yılları arasında 51500 yeni KE olgusu yayınlanmış ve Türkiye'deki KE insidansı 100000'de 3.4 olarak bildirilmiştir. Sonuç olarak veriler çok değişken olmakla birlikte, ülkemizde hastalık insidansının 100000'de 2, prevalansının ise 100000'de 50 civarında olduğu söylenebilir. Bu değerlerle Türkiye'de halen yaklaşık 35000 KE'li hastanın yaşadığı ve her yıl 1300 yeni hastanın buna eklendiği tahmin edilmektedir (46).
Şekil 7. Echinococcus granulosus'un yeryüzündeki dağılımı (30).
2.4. Klinik Belirti ve Komplikasyonlar
İnsanda E. granulosus yumurtalarının ağız yoluyla alımını takiben kistler birçok anatomik bölgede gelişebilir. Ekinokokkozun bu çeşidi 'primer KE' olarak bilinir. Sekonder KE, çoğunlukla abdominal kavitedeki kistin, kendiliğinden veya travma nedeniyle rüptüre olması sonucu serbest kalan protoskolekslerin ve/veya küçük kistlerin gelişip daha büyük kistler haline gelmesiyle oluşur. Primer KE'li hastaların yaklaşık % 40-80'inde tek organ infektedir ve tek kist bulunur (31, 34).
Echinococcus granulosus'un neden olduğu kistlerin % 50-70'i karaciğerde, %
çoğu sağ lob yerleşimlidir ve tektir. Akciğerdeki kistlerin % 70'i tektir ve daha çok sağ akciğeri ve alt lobu tuttukları bilinmektedir. Karaciğer ve akciğerden sonra en sık tutulan organ dalaktır (47). Karaciğer kist hidatik hastalığı sıklıkla kadınlarda görülen bir zoonozdur. Geniş olgu çalışmaları incelendiğinde kadınlarda görülme oranını % 51 ile % 77 arasında olduğunu bildiren yayınlar vardır (45).
Primer infeksiyonun başlangıç fazı her zaman asemptomatiktir. Küçük, iyi kapsüllenmiş, gelişmeyen veya kalsifiye kistler tipik olarak major patoloji oluşturmazlar ve hastalar yıllarca veya sürekli asemptomatik kalabilirler (31, 34). Morbidite oluşumu kist sayısı, büyüklüğü, kistin gelişimsel durumu (aktif veya inaktif), bulunduğu organ, organ içindeki yerleşim yeri, çevre doku ve yapılara uyguladığı basınç ve infekte bireyin savunma mekanizmalarına bağlıdır. Kistin büyümesi genelde yavaştır (48). Belirtisi olmayan kistler genellikle rutin bir muayene sırasında, cerrahi bir girişim esnasında ya da otopside tanımlanırlar. Hidatik kistler çok az belirti verirler (8).
Kistlerin belirtileri komşu dokuya bası, komplikasyon ya da parazitin toksik etkilerine reaksiyonlar olarak ortaya çıkar. Belirti vermeyen bir kistin aniden belirti vermesi genellikle spontan ya da travma sonucu rüptür sonrasında gerçekleşir. Bası etkileri genellikle kistin lokalizasyonuna ve yapısına göre değişir (47).
Hepatik kistler üst abdominal bölgede ağrıya, hepatomegaliye, kolestaza, safra sirozuna, portal hipertansiyon gibi belirtilere yol açar (49). Kistler peritonal kavite içine rüptüre olarak anafilaktik reaksiyonlara, kaşıntıya, eozinofiliye ve sekonder KE'ye veya safra kanalı içine rüptüre olarak kolanjit, pankreatit ve kolestaza neden olabilir. Özellikle aşikar kisto biliyer rüptür olgularında ani başlayan sağ üst kadran ağrısı, obstrüktif sarılık, ateş, pankreatitin eşlik ettiği kolanjit tablosu oluşabilir (7). Bulantı-kusma, genel durum düşkünlüğü ile hastalarda septik tablo gelişebilir. Bu hastalarda erken dönemde cerrahi veya ERCP ile dekompresyon hayat kurtarıcıdır (49). Kistin bakteriyel infeksiyonundan sonra abse oluşumu meydana gelebilir. Apse gelişimi durumunda bacaklı ateş, iştahsızlık, bulantı-kusma, sağ üst kadranda ağrı gibi karaciğer apsesine benzer semptomlar oluşur (47).
Akciğer hidatik kistlerinde doğrudan bası etkisiyle göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi; infeksiyon gelişmesi durumunda ateş ve kilo kaybı görülebilir. Kistin bronşiyal sisteme açılması durumunda kist sıvısı ve membranının ekspektorasyonu
görülebilir.
Böbrek hidatik kistleri genellikle belirti vermeden kalırlar. Ancak çapları 10 cm'nin üzerine çıktığında bası etkisine bağlı olarak ağrı, dizüri gibi belirtiler ortaya çıkar. Kistlerin toplayıcı sisteme açılmaları durumunda hidatüri görülebilir (47).
2.4.1. Karaciğer Kist Hidatiğinde Komplikasyonlar 2.4.1.1. Rüptür
Kist hidatik rüptürü spontan veya travmatik olabilir. Cerrahi sırasında veya perkütan tedavi esnasında da gelişebilir. İntraperitoneal rüptür sonrası abdominal kavitede kistler oluşabilir. Rüptür sonrası batın distansiyonu, ağrı, ileus gelişebilir. Kistin allerjik etkisi ile ürtiker, anjionörotik ödem, anaflaksi gelişebilir. Hepatik hidatik kistin safra yollarına rüptürü en sık komplikasyonu olmasına rağmen hastaların az bir kısmında görülür. Ecinokok kist rüptürlerinin üç tipi vardır. Birinci tip olan contained (saklı) rüptürde, hidatik sıvı kistte bulunan endokist ile perikist arasına sızar ve sıvı dışarı boşalmaz. İkinci tip olan communicating rüptürde, kist komşuluğundaki bilier kanala açılır. Bu da kist ile safra kanalı arasındaki bağlantının büyüklüğüne göre basit ve aşikar rüptür olmak üzere iki tiptir. Basit rüptürde safra yollarına hidatik materyal geçişi olmaz ve genelde asemptomatiktir. Ancak zamanla aşikar rüptür meydana gelebilir. Aşikar rüptürde safra yollarına bol miktarda hidatik materyal geçişi olup obstrüktif semptomlar oluşturur (49). Olgularda en sık sağ üst kadran ağrısı (% 82), obstrüktif sarılık (% 57-100), ateş (% 70-90), akut kolanjit (% 20-37) nadiren pankreatit ve karaciğer apsesi semptomları ile başvururlar (7). Kolestaz enzimlerinde yükselme izlenir. Bu vakaların % 60 ında eizinofili saptanır (49).
Biliyer rüptür sonrası serbestleşen skolleksler perikist kavitesinin içinde kız veziküllerinin oluşmasına yol açarlar. Bunların her biri kendi laminar membranı, germinatif tabakası ve skoleks içeriği vardır. Ancak fiziksel ve nütrisyonel desteklerini ana perikist tabakasından alırlar. Giderek çoğalan değişik çaptaki kız vezikülleri giderek büyüyerek multiveziküler kist adını alırlar. Ameliyat edilen hidatik kistlerin % 50 si multiveziküler tiptedir (8).
2.4.1.2..Bakteriyel Enfeksiyon
Asemptomatik hidatik kistler enfekte olabilirler. Normal parçalanmamış laminar membran güçlü bir antibakteriyel bariyerdir. Laminar membranın
parçalanması ile bakteriyel kolonizasyona zemin hazırlar. Enfekte kistlerde hemen her zaman safra yollarına açılma söz konusudur. Piyojenik mikroorganizmaların bu yolla geldiği düşünülmektedir. Enfeksiyon gelişimi ile parazitin öldüğü ve kistin inaktif hale geldiği kabul edilir (8). Kistin enfekte olma oranı değişik yayınlarda % 11-27 arasında verilmiştir (47).
2.4.1.3. İntratorasik Komplikasyonlar
Karaciğer kubbesinde yerleşim gösteren kist hidatiklerde diafragmaya yakınlığı nedeniyle intratorasik komplikasyonlara yol açabilir. Kist içi basıncının yüksek olması ve negatif intratorasik basınç nedeniyle diafragmadan plevral aralığa açılma olabilir. Ampiyem sıklıkla gelişir. Karaciğerde ki kist ile plevra arasındaki ilişki küçük bir traktüs aracılğı ile kum saati görünümündedir. İnfeksiyonun plevral boşluğa geçmesi ile komşu akciğer etkilenir ve kist bronşlara açılarak kist içeriği solunum yollarına geçer. Balgamın safra ile boyalı olması durumunda bronkobiliyer fistülden bahsedilir ve değişik serilerde % 0.6-16 arasında rapor edilmiştir (27).
2.4.1.4. Kistin Kalsifikasyonu
Hidatik kistin kalsifiye olması nadirdir. Kistin yaşlı olduğunu gösterir fakat canlılığı konusunda bilgi vermez. Komplikasyona neden olmadığı sürece cerrahi tedavi endikasyonu yoktur (8)
2.4.1.5. Ekzojen Vezikülizasyon (Ekstrakapsüler Kistler)
Eksojen vezikülizasyon veya ekstrakapsüler kistler hidatik kistin duvarı içine rüptürü sonucu duvarda ikincil bir kistin gelişmesidir. Bunun önemi cerrahi tedavide dikkat edilmediği taktirde kistin tekrarlamasına yol açar. Voros ve arkadaşlarının serisinde bu oran % 16 olarak verilmiştir (8).
2.4.1.6. Basıya Bağlı Komplikasyonlar
Canlı hidatik kistler karaciğerde büyük boyutlara ulaşarak komşu doku ve organlara bası ile klinik semptomlara neden olabilir. Komşu hepatosit basısına sekonder atrofi ile kompansatuvar hipertrofiye yol açar. Kaudat lobun izole hipertrofisi Budd-Chiari benzeri sendromlarda saptanır. Karaciğer hidatik kistleri inferior vena kavaya bası yaparak tromboza neden olarak Budd-Chiari sendromuna ve portal hipertansiyona neden olabilir (50).
2.4.1.7. Kistlerin Vücut Boşluklarına Açılması
kistlerde kist içi basınç oldukça yüksektir. Özellikle yüzeyel ve kist içi basıncı yüksek olanlar açılabilir. Ölü kistlerde basınç düşüktür. Canlı kistler fizyolojik kanallara (safra yolları, solunum yolları gibi) veya vücut boşluklarına (plevra, periton, perikard boşluğu gibi) yada komşu organlara (gastrointestinal sistem) açılabilirler. Açıldığı sistemlerle ilişkili semptomlara neden olur (8).
2.5. Tanı
KE hastalığa özgü olmayan çok farklı bulgu ve belirtilere sahip olması; her yaşta ve her organda görülebilmesi; selim huylu ya da ağır bir hastalık tablosu oluşturabilmesi; kronik, subakut ya da acil tedavi gerektiren akut seyre sahip olabilmesi nedeniyle zayıf klinik şüphe uyandırır. Klinik tanıda fizik muayenenin yeri sınırlıdır. Anamnezde hastanın endemik bölgede yaşaması veya burayı ziyaret etmiş olması, son konaklarla yakın temas KE'yi akla getirmelidir (10). Rutin laboratuvar tekkikleri komplikasyona neden olmayan vakalarda genellikle normaldir. Komplikasyon gelişen hastalarda lökositoz, eizinofili, GGT, ALP, ALT, AST ve bilirubin değerlerinde artış olabilir(7).
2.5.1. Radyolojik Tanı
Klinik tanıda yararlanılan radyolojik yontemler; direkt grafi, sintigrafi, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleridir (51).
Direkt grafi özellikle akciğer hidatik kistlerinin tanısında kullanılır. Karaciğer yerleşimli hidatik kistler genellikle konvansiyonel radyografilerde kolaylıkla seçilemezler. Lezyon kalsifikasyon içerdiğinde görünür hale gelir (30, 51).
Günümüzde ilk kist hidatik şüphe ve tanısı genellikle yapılan ultrasonik inceleme ile oluşur. USG; iyonize radyasyon içermemesi, üç boyutlu görüntü sağlayabilmesi, kolay ulaşılabilir olması, uygulamanın kolay ve ucuz olmasının yanında doğru tanı oaranının % 90 dolaylarında olması nedeniyle ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir. Özgüllüğü % 91 olan bu yötemde internal eko önemli bir bulgudur. Enfeksiyon varlığında tipik bulgular kaybolabilir (27). Gharbi tarafından yapılan morfolojik özelliklere dayalı sınıflama günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflamaya göre karaciğer kist hadatikleri beş ana tipte tanımlanmış olup; DSÖ tarafından kistin aktivasyon durumu göz alınarak yapılan güncel sınıflama aşağıdaki
tabloda karşılaştırmalı olarak verilmiştir (30).
Tablo 1. KE'de DSÖ tarafından önerilen standart ultrason görüntülerinin Gharbi sınıflandırması ile karşılaştırılması (30)
Gharbi sınıflamasında lezyon radyolojik olarak tariflenmekte ancak safra yolu iştiraki ve çevre organ basısı gibi bulgular değerlendirilememektedir. Bunun yanında evre 5 kalsifiye kistler inaktif olarak tanımlanmakta iken, cerrahi işlem esnasında canlı kist elamanlarına rastlanmaktadır. Buda Gharbi sınıflamasının zayıf tarafını oluşturmaktadır (52).
Bilgisayarlı tomografi tüm vücudu tarama olanağı sunma, 1 cm'den küçük kistleri saptama, kisti kesin lokalize edebilme ve parazitik kistleri parazitik olmayanlardan daha kolay ayırt edebilme özelliklerinden dolayı kistik ekinokokkoz tanısında USG'den daha üstün bir görüntüleme yöntemidir.Tomografi ile kistlerin çap ve sayısı net olarak görüntülenmektedir. Bunun yanında büyük damarlar ve safra yolları ile ilişkisi hakkında ayrıntılı bilgi edinilebilir. Buda özellikle multipl veya komplike kistlerin cerrahi girişimi sırasında yarar sağlar. Ancak yüksek maliyeti nedeniyle bazı endemik ülkelerde kullanımı kısıtlıdır (11, 30, 52).
Manyetik rezonans görüntüleme yönteminin bilgisayarlı tomografiye göre belirgin bir üstünlüğü bildirilmemiştir. Ameliyat sonrası rezidüel lezyonların, rekürrenslerin ve ekstrahepatik infeksiyonların değerlendirilmesinde iyi bir yöntem iken, kalsifikasyonlar için uygun olmadığı bildirilmiştir (11, 30).
2.5.2. Laboratuvar Tanısı
Direkt laboratuvar tanısı ameliyat sırasında ya da ponksiyon ile aspire edilmiş kist sıvısının protoskoleksler, rostellar çengeller, Echinococcus antijenleri veya DNA'sı bakımından incelenmesine (12); ayrıca kistin laminer tabakasının PAS ile boyanmasına dayanır (47). Kist aspiratı 1000-1500 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra çökeltiden hazırlanan lam-lamel arası preparat protoskoleksler ve çengeller açısından mikroskopta incelenir (53).
2.5.2.1. Serolojik Tanı
Radyolojideki gelişmelerle beraber serolojik tanının değeri giderek azalsada kist taşıyıcılarının belirlenmesinde, toplumdaki sıklığın belirlenmesinde ve tedaviye verilen yanıtın izlenmesinde önem arz eder (54).
konağın parazite karşı oluşturduğu hücresel ve hümoral (sıvısal) immün yanıtın ortaya konması esasına dayanır. Hücresel immün yanıt tanısında kullanılan test Casoni deri testidir. İlk kez 1912'de Casoni tarafından uygulanan bu test antijen olarak kullanılan insan ya da hayvan orijinli steril kist sıvısının deri içi reaksiyonuna dayanır. Antijenin yüksek miktarda azot ve protein içermesi ve kan grubu maddelerince zengin olması nedeniyle % 30-40'a varan yüksek düzeyde non-spesifik reaksiyonlar meydana geldiğinden ve injekte edildiği kişinin duyarlı hale gelebilmesine ve KE hastalığı olmamasına rağmen sonraki serolojik testlerde pozitif sonuç alınmasına neden olduğundan DSÖ tarafından kullanılmaması tavsiye edilmiştir (11).
Serolojik testler, görüntüleme yöntemlerinin KE'yi düşündürdüğü ya da karakteristik olmayan görüntüleme bulgularının varolduğu durumlarda serumdaki spesifik antikorların saptanmasında kullanılır. Kistin tümör, apse, basit kist gibi diğer yer kaplayıcı lezyonlarla ayırıcı tanısının yapılabilmesi ve tedavi etkinliğinin sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilmesi için klinik tanının serolojik tanı yöntemleri ile desteklenmesi gerekir (10, 11).
2.5.2.1.1. Kompleman fiksasyon testi (Weinberg): KE'nin serolojik tanısında ilk olarak kullanılan immünolojik testtir (55). İlk kez 1906'da Ghedini tarafından uygulanan, 1908'de Weinberg tarafından geliştirilen bu test bağışık serumdaki antikorların komplemanla karşılaşınca özgül antijenlerle bağlanması esasına dayanmaktadır. Günümüzde çok daha sensitif ve spesifik tanı yöntemlerinin bulunmasından dolayı bu test KE tanısında kullanılmamaktadır (56).
2.5.2.1.2. Lateks aglütinasyon (LA) testi: KE tanısında ilk kez 1960 yılında kullanılan testte antijen taşıyıcısı olarak lateks partikülleri kullanılmakta ve kist sıvısı ham antijenleri ile duyarlılaştırılmış lateks partiküllerinin hasta serumlarında bulunan antikorlar ile karşılaşması sonucu 10 dakika içinde oluşacak aglütinasyonun görülmesi esasına dayanmaktadır. Pratikliği nedeniyle daha çok sero-epidemiyolojik çalışmalar için kullanılan testin sensitivitesi % 83, spesifitesi % 94'tür (57).
2.5.2.1.3. İndirekt hemaglütinasyon (IHA) testi: Bu testte tercihen tannik asitle duyarlılaştırılmış koyun eritrositleri kullanılmaktadır. Bu yolla yüzey gerilimleri değiştirilen eritrositler antijen tutma özelliği kazanır. Çalışma prensibi, antijenle kaplanan koyun eritrositlerinin hasta serumunda bulunan antikorlarla aglütinasyon vermesi esasına dayanır. KE tanısında ilk kez Garabedian ve
arkadaşları tarafından 1957 yılında kullanıldığı bilinmektedir (27). Testin sensitivitesi genellikle % 80-94 arasında değişmekle birlikte, % 54-65 gibi düşük sensitivite değerleri bulan araştırmacılar da mevcuttur. Testin spesifitesi ise % 92-100 arasında değişmektedir (57).
2.5.2.1.4. İmmündiffüzyon (ID) ve İmmünelektroforez (IE) testleri: Bu testler antijen ve antikor moleküllerinin jel içinde optimal konsantrasyonda yayılırken karşılaştıkları bölgede presipitasyon oluşturarak çizgi şeklinde görünür hale gelmesi esasına dayanmaktadır. (10, 57). İmmünelektroforezin sensitivitesi % 26-51 arasında değişirken, spesifitesi % 97'nin üzerindedir (57).
2.5.2.1.5. İndirekt floresan antikor (IFA) testi: KE tanısında ilk kez 1964 yılında Azevedo ve Rombert adlı araştırıcılar tarafından kullanılan IFA testi, katı faza bağlanmış antijen ile şüpheli serumların inkübe edilmesi ve antijene bağlanan spesifik antikorun floresan verici madde ile işaretlenmiş antikor yardımıyla floresan mikroskopta görünür hale getirilmesi esasına dayanır. Antijen olarak bütün protoskoleks antijeni, protoskoleks kesit antijeni ve çimlenme zarı kesit antijeni kullanılmaktadır (27).
IFA'da spesifik değerlendirme limitinin 1/10 veya 1/20 olabileceği birçok araştırıcı tarafından kabul edilmekle beraber; karaciğerde lokalize olan kistlerde olguların % 95'inde testin doğru sonuç ve yüksek pozitiflik değerleri verdiği, pozitif olguların % 25'inde ise pozitiflik değerinin 1/40'ın altında kaldığı görülmüş ve bu zayıf pozitif sonuçların diğer yöntemlerle doğrulanması gerektiği ileri sürülmüştür. Akciğerlerde lokalize kistlerde IFA testinin yaklaşık % 66 doğru pozitiflik verdiği ve pozitiflik düzeyinin 1/80'i nadiren geçtiği, bu durumun ise testin yorumlanmasını güçleştirdiği bildirilmiş ve sonuçların kistin gelişimi veya prognozu ile ilgili temeller üzerine oturtulmasının doğru olmayacağı vurgulanmıştır (58).
2.5.2.1.6. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (EL ISA): Polistren plaklara emdirilmiş antijen moleküllerine bağlanan spesifik antikorlar üzerine, indirekt olarak enzim işaretli anti- insan immünglobulinlerin bağlanması ve bileşimindeki enzimin kromojen madde bağlı substratı ile reaksiyona girerek renk vermesi esasına dayanır (27). Test sonuçları çıplak gözle veya spektrofotometre ile değerlendirilebilir.
% 76-99 arasında değiştiği görülmektedir (59).
2.5.2.1.7. Sodyum Dodesil Sülfat Poliakrilamid Jel Elektroforezi (SDS-PAGE): Çok sayıda komponent içeren proteinlerin kompleks karışımlarının poliakrilamid jel içinde göç ederek molekül ağırlıklarına göre ayrılmasını sağlayan, oldukça hızlı ve hassas bir yöntemdir (60).
2.5.2.1.8. Western Blot (WB) Testi: Elektroforezle ayrıştırıldıktan sonra jellerden membranlara transfer edilen proteinleri tanımlamada kullanılır. Test edilen serum örneğinde spesifik antikor varsa transfer edilmiş ilgili proteine bağlanır, oluşan immünkompleks deney ortamına eklenen enzim işaretli ikinci antikorla birleşir, son olarak substrat solüsyonu eklenerek tüm immünkompleks görünür hale getirilir.
Membran üzerindeki bant örnekleri, orijinal jel üzerindeki örneklerin tam anlamıyla kopyasıdır (60).
KE tanısında Western blot yöntemi ile Maddison ve arkadaşları tarafından 8 kDa. bant tespit edilmiş ve % 91 sensitif olduğu saptanmıştır (61). Başka çalışmalarda 38 kDa. bant da tespit edilmiş ancak bu bandın diğer parazit hastalıklarında çapraz reaksiyon verdiği saptanmıştır (62). Verastagui ve ark. 8, 16, 21 kDa. bantlarını elde etmiş ve testin % 65 sensitif, % 100 spesifik olduğunu saptamışlardır (63).
2.5.2.1.9. Ko-aglütinasyon Testi: Serumdaki dolaşım antijenini (C-Ag) saptamaya yarayan basit bir lam testidir. C-Ag aktif veya son zamanlardaki infeksiyonlarda saptandığından, yeni infeksiyonların tanısında bu antijenin varlığı anlam taşımaktadır. Bu test ile hem olguların ilk tanısı hem de tedavi sonrası hastaların izlemi gerçekleştirilebilmektedir (27).
2.6. Tedavi
2.6.1. Medikal Tedavi: Benzimidazollerle (albendazol veya mebendazol) kemoterapi, opere edilemeyen KE'si bulunan ve iki veya daha fazla organda multiple kisti olan hastalarda endikedir. Mebendazol kancalı kurt ve Trichuris trichura da ilk tercihtir. Albendazol lipofilik özelliği fazla olması nedeniyle KE gibi doku yerleşimli helmintlerde ilk tercih edilen ajandır (64). Helmintlerin örtü ve intestinal hücrelerinde stoplazmik mikrotübüllerini yok ederler. Asetilcolinesteraz salınımını ve glikoz uptake’ ni inhibe ederler, glikojen boşalması yaparlar, böylece helmintin bir kaç gün
içinde ölmesini sağlarlar (64). İlacın öldürücü etkisine özellikle yumurtadan yeni çıkan larvalar duyarlıdır (65). Benzimidazol grubu ilaçlar kanda plazma proteinlerine bağlanarak taşınırlar ve karaciğerden metebolize edilirler (66). Gebelerde kullanılmamalı, hayvan deneylerinde teratojen olduğu gösterilmiştir (65). Albendazol KC’de sulfokside dönüşür, bu metabolitide antinematodal etki gösterir ve enterohepatik dolaşıma girdiği için etki süresi daha uzar. Buda sistemik helmintik enfeksiyonlarda mebendazola oranla albendazolün daha etkin olmasını sağlar. Ayrıca lipofilik özelliği nedeniyle yüksek doku konsantrasyonuna ulaşır (64). Kemikteki kistler medikal tedaviye daha az duyarlıdır. DSÖ'nün tavsiyelerine göre, albendazol 10-15 mg/kg'lik günlük dozlarda, ikiye bölünerek, yemeklerden sonra, 3-6 boyunca verilir. Mebendazolün alışılmış dozu günde 40-50 mg/kg'dir ve en az 3-6 ay kullanılır (67).
2000'in üzerinde iyi kontrol edilmiş olgu benzimidazolle tedavi edilmiş, 12 ay boyunca değerlendirilmiş ve hastaların % 10-30'unda kistlerin ortadan kalktığı, hastaların % 50-70'inde kistlerin dejenere olduğu veya boyutlarının küçüldüğü, kistlerin % 20-30'unda herhangi bir morfolojik değişiklik olmadığı görülmüştür. Hastaların % 14-25'inde medikal tedavi sonrası kötüleşme gözlenmiş, fakat yeniden tedavi edildiklerinde iyileşme gerçekleşmiştir (12).
Medikal tedavi, etkinliği tatmin edici olmamasına ve yüksek maliyetli olmasına rağmen özellikle opere edilemeyen olgular için bir tedavi seçeneğidir (12); yan etkileri genellikle ılımlıdır, nadiren tedavi kısıtlayıcıdır (31). En önemli yan etkileri; granülositopeni ve pansitopenidir. Yirmi sekiz günlük kür protokolünün başlangıcında ve her 2 haftada bir tam kan sayımı yapılmalıdır. Gebe kalma isteği olan kadın hastalar ilacı en az bir ay önceden kesmelidirler. Bunun dışında karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, karın ağrısı, bulantı, kusma, başağrısı, vertigo, alopesi, böbrek yetmezliği, kafa içi basınç artışı, ateş gibi nadir görülen ve reverzıbl yan etkileride görülebilir (62).
2.6.2. Perkütan tedavi
Karaciğer kist hidatiklerinin geleneksel tedavisi cerrahidir. Uzun vadeli sonuçları itibariyle karaciğer kist hidatiklerinde perkütan tedavi etkin ve güvenilir bir yöntem olup, seçilmiş
vakalarda cerrahiye alternaif olarak ilk başvurulması gereken bir tedavi yöntemidir (13).
Karaciğer kist hidatiklerinin perkütan tedaviye uygunluğunun değerlendirilmesindeki temel kriter, özellikle USG bulguları olmak üzere, görüntüleme yöntemlerindeki morfolojik görünümleridir. Karaciğer kist hidatiklerinin farklı görüntülerinin sınıflandırılması USG bulgularına göre yapılmıştır. Günümüze kadar bu alanda 10 farklı sınıflama yapılmasına rağmen, en yaygın kabul göreni Gharbi ve arkadaşlarınca önerilen sınıflamadır.
Kistlerin perkütan tedaviye uygunluğunun
değerlendirilmesinde yeterli olmamasına karşın, halen kullanılmaktadır. Genel kabul gören yaklaşım Gharbi sınıflamasına göre tip 1 ve tip 2‘nin perkütan tedaviye en uygun tipler olduğudur. Bazı araştırmacılar tip 3’ün perkütan tedaviye uygun olmadığını düşünmektedir. Ancak değişik teknik kullanan bazı araştırmacılar ise, tip 3’ ün drene edilemeyen solid mateyal içermeyen alt gruplarının, perkütan yolla tedavi edilebileceğini bildirmişlerdir. Sıvı komponenti az olan ya da olmayan tip 3 hidatik kistlerin takip edilmeleri önerilmektedir. Tip 5 tamamen kalsifiye oldukları için hiç bir tedavi yaklaşımının endikasyonu yoktur (13, 68).
Gharbi sınıflamasında tanımlanmayan, biliyer sisteme, peritona ve plevraya açılan hidatik kistlerinin tedavisinde perkütan yaklaşım endikasyonu yoktur.
Enfekte kist hidatiklerde, karaciğer abseleri gibi perkütan drenaj ve antibiyotikle tedavi edilirler.
Kistlerin büyüklüğü sayısı ve karaciğer içerisindeki lokalizasyonları perkütan tedavi açısından kontrendikasyon oluşturmaz.
2.6.2.1. Karaciğer hidatik kistlerinde perkütan tedavi endikasyonları
Tip 1 ve 2, Tip 3’ün komplike olmayan tipleri, Tip 4’ün sıvı komponenti fazla olan tipleri, şüpheli postoperatif koleksiyonlar,
enfekte hidatik kistler, cerrahiyi reddeden, inoperable olan, hamile olan, tekrarlayan veya multipl kistleri olan gruplarda perkütan tedavi ilk planda tercih edilmelidir.
2.6.2.2. Perkütan hidatik kist tedavisinin kontrendikasyonları;
Enfekte veya tamamen kalsifiye (tip 5) kistler, Tip 3 ve tip 4 kistlerin bazı alt grupları, biliyer sistemle ilişkili kistler ve koopere olmayan hastalar (13, 68).
2.6.2.3. Perkütan tedavide metod ve teknik
İşlemden 1 hafta önce ve işlemden 2-4 hafta sonraki dönemde hastalara albendazol (10mg/kg/gün) profilaksi amacıyla verilir. Bunda amaç işlem sırasında sızabilecek kaya suyunun yaratabileceği abdominal disseminasyonu önlemektir (69). İşlem öncesi hastanın abdominal US ve BT tetkikleri yapılıp, akciğer filmi çekilir. İşlemden önceki gece hasta aç bırakılır. İşlem öncesi sedasyon amacıyla diazepam (5 mg) ve atropine (0,25 mg) yapılır. Antibiyotik profilaksisi amacıyla tek doz cefazolin sodyum verilir. İşlem sırasında gelişebilecek anaflaktik şok veya allerjik reaksiyon ihtimali nedeni ile hasta monitörize edilir. İşlem sırasında bir anestezi uzmanının işlem odasında bulunması ile oluşabilecek komplikasyonların hızla tedavisi için son derece önemlidir. İşlem kullanılacak tekniğe bağlı olmak üzere sadece US veya US ve floroskopi kılavuzluğunda gerçekleştirilir. Müdahale edilecek hidatik kist US ile iki boyutta incelendikten sonra, girişim yeri seçilir. Seçilen girişim noktasından hedeflenen kiste uzanan muhtemel yolun (tract) normal karaciğer dokusunu geçmesi arzulanır. Böylece sızıntı ihtimalinin azaltıldığı varsayılır. Standart steril koşullar sağlandıktan ve lokal anastezi uygulandıktan sonra, ilk girim 18G Seldinger iğne ile gerçekleştirilir. Kiste ulaşmak için geçilen bütün yol adım adım US monitöründe izlenir (70).
Karaciğer hidatik kistlerinin perkütan yolla tedavisinde iki teknik kullanılmaktadır.
2.6.2.4.1. PAIR tekniği P:Percutaneus
A:Aspiration of cyst content: Kist sıvısını aspirasyonu,
I:Injection of hypertonic saline solution: Hipertonik NaCl solüsyunun kaviteye enjeksiyonu
R:Reaspiration of all fluid: Kavitedeki tüm sıvının boşaltılması olarak tanımlanmaktadır.
İlk girim 18 G Seldinger iğne (veya daha ince) ile yapıldıktan sonra, tahmini kist hacminin % 25-35’i boşaltılır. Aspire edilen kaya suyu hacminde % 5-10 daha az olmak üzere hipertonik salin (% 15 veya % 20’lik NaCl) kaviteye enjekte edilir. Hipertonik salinin 5 dakika içinde canlı skoleksleri öldürdüğü bildirilmektedir. Endokist perikistten tamamen ayrılıncaya kadar beklenir. Bu ayrılma genellikle 10 dakika içinde gerçekleşir. Ayrılmanın sağlanması için gerekirse hipertonik salin yoğunluğu kavite içerisinde arttırılır. Tam ayrılma US ile saptandıktan sonra kavite içerisindeki tüm sıvı boşaltılır (70).
2.6.2.4.2. Kateterizasyon tekniği
Kiste Seldinger iğne ile girilip, kaya suyu boşaltılır. PAIR tekniğinde olduğu gibi hipertonik salin uygulanıp endokistin perikistten tam ayrılması sağlandıktan sonra, 6F bir katater modifiye Seldinger yöntemiyle kaviteye yerleştirilir. Bu yerleştirme işlemi floroskopi klavuzluğunda gerçekleştirilir. Kavite hipertonik salin ile yıkanarak, tüm kavite içeriği bu kateter aracılığıyla boşaltılır. Kateter cilde fikse edilerek 24 saat serbest drenaja bırakılır. 24 saat içindeki drenaj miktarı 10 cc’nin altında olursa; floroskopi klavuzluğunda kistogram elde edilerek, bilier sistemle kavite arasında bir ilişki olmadığı gösterilir. % 95’lik absolü alkol(tahmini hacmin %25-35’i) kaviteye verilerek 20 dakika beklenir. Alkolün verilmesindeki amaç kaviteyi skleroze ederek uzun
dönemde oluşabilecek koleksiyonu önlemek ya da daha küçük olmasını sağlamaktır. Eğer 24 saatlik serbest drenaj döneminde drenaj miktarı 10 cc’nin üzerinde ise ve safralıysa; serbest drenaja günlük miktar 10 cc’nin altına düşene kadar devam edilir. Kistogram ve skleroz işlemleri sonra uygulanır. Safra yollarıyla ilişkisi olan kistlerde alkol uygulanması kontrendikedir (71).
Bazı araştırmacılar perkütan tedavi endikasyonu olan bütün hidatik kistlerin PAIR tekniği ile tedavi edilmesini önermektedir (70). Bazı araştırmacılar ise; ortalama kist çapı 6 cm’den küçük kistlere PAIR tekniğinin uygulanmasını, çapı 6 cm’den büyük kistlerin kateterizasyon yöntemi ile tedavisini önermektedir (13). Kist çapı 6 cm’den büyük olan kistlerin alkol ile skleroze edilmesinin amacı, işlem sonrası olabilecek büyük kistik koleksiyonların oluşmasını engellemektedir. Büyük kistik koleksiyonlar uzun vadeli enfekte olma ve bilier sisteme açılma riski taşırlar. Alkol uygulamasının bu riskleri azalttığı kabul edilmektedir. Alkolün skleroze edici etkisi basit böbrek kistlerinin ve lenfokistlerin perkütan tedavilerinde gösterilmiştir. Absolü alkol 1-3 dakika içerisinde kist duvarını döşeyen epiteli fiske etmekte ve 4-12 saat sonra kist kapsülüne penetre olmaktadır. Bu nedenle alkol kavite içerisinde bırakılırsa, çevre dokular üzerinde istenmeyen sklerotik etkiler ortaya çıkar. Absolü alkol aynı zamanda skoleks öldürücü ve kız vezikülleri tahrip edici bir ajan olma özelliğinede sahiptir. Tek başına hipertonik salinin yeterince etkin olmadığı durumlarda da kullanılması yararlıdır (13).
Perkütan drenajda ilk girişim ile elde edilen kaya suyu içinde protoskolekslerin varlığı ve canlılığı ile membran parçacıklarının varlığı incelenmelidir. Bu amaçla mikrobiyolojik ve sitolojik inceleme yapılır. Canlılığın değerlendirilmesinde nötral eosin ile boyama yapılarak skolekslerin motilitesi araştırılır. İğne ile kiste girildikten sonra stile çekildiğinde, kaya suyu dışarı büyük bir basınç ile çıkar. Canlı hidatik kist içinde basınç, basit kistin ve ölü hidatik kistin
