Ön Diz A¤r›lar›
Anterior Knee Pain
Ö Özzeett
Ön diz a¤r›s› çocuk ve yetiflkinlerde oldukça s›k görülen bir bulgudur. Çeflitli faktörler ön diz a¤r›lar›na sebep olmaktad›r. Son y›llarda ön diz a¤r›lar›n›n büyük ço¤unlu¤unun patellofemoral eklemden kaynakland›¤› rapor edil-mifltir. Bu derlemede ön diz a¤r›s› ile iliflkili olan hastal›klar›n patofizyolojisi, klini¤i, tan› ve tedavi yöntemleri son çal›flmalar ele al›narak gözden geçiril-mifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 2: 47-51.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ön diz a¤r›lar›, patellofemoral a¤r›
S
Suummmmaarryy
Anterior knee pain is the most common symptom in childhood and adults. Several factors cause anterior knee pain. In recent years, it is reported that the most of anterior knee pain disorders are result from patellofemoral joint abnormalities. In this paper, pathophysiology, clinical findings, diagnosis and treatment methods of anterior knee pain releated diseases are reviewed according to the recent data. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 47-51.
K
Keeyy WWoorrddss:: Anterior knee pain, patellofemoral pain
Ömer Faruk fiENDUR, Yasemin TURAN
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ömer Faruk fiendur, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye Tel.: 0533 379 46 90 - 0256 215 09 09 E-posta: ofsendur@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Ekim 2007
G
Giirriifl
fl
Ön diz a¤r›s› (ÖDA), dizin ön k›sm›ndaki a¤r› yak›nmas›n› ifa-de eifa-der. Bu yak›nma daha çok patellofemoral eklem ve onu ifa- des-tekleyen çevre dokulardan kaynaklanmaktad›r. Geçmifl y›llarda ön diz a¤r›lar› denilince sadece kondromalazi patella olabilece-¤i düflünülürdü. Bu nedenle kondromalazi patella, ÖDA ile efl an-laml› kabul edilirdi. Günümüzde a¤r›n›n sadece kondromalazi patelladan kaynaklanmad›¤› anlafl›lm›flt›r (1). Dizlerde a¤r›ya ne-den olabilecek oluflumlar; patellan›n subkondral bölgesi; ya¤ yast›¤›, sinoviyum, retinakulum, eklem kapsülü, plikalar, patellar tendon, patellar tendon apofizi, iliotibial band ve femoral kondil-ler olarak s›ralanabilir (1,2).
Diz fonksiyonlar› ve ön diz a¤r›lar›n›n de¤erlendirilmesinde, öncelikle dizin ekstansör mekanizmas›n›n iyi anlafl›lmas› gerekir. ÖDA’n›n birçok nedeninin de ekstansör mekanizma ile iliflkili ol-du¤u dikkate al›nacak olursa, tedavide bu mekanizmadaki bo-zukluklar›n düzeltilmesi yönünde giriflimler de önem kazanmak-tad›r (2,3,4).
P
Pa
atto
offiiz
zy
yo
ollo
ojjii
Dizde artiküler kartilaj d›fl›ndaki tüm yap›lar›n nosiseptif sinir sonlanmalar› vard›r. Bu nedenle patellada subkondral bölge, ya¤ yas-t›¤›, sinovya, retinakula, eklem kapsülü, sinoviyal plika, patellar ten-don apofizi, iliotibial bant ve femoral kondiller a¤r›l› oluflumlar olup bu bölge patolojileri ÖDA’ya neden olabilir. Travmay› takiben menis-küs ve ligamanlardaki sinir lifleri de aktive olup a¤r›ya neden olabilir-ler (1).
Baz› anotomik iliflkiler dizin normal düzeni için çok önemlidir. Ku-adriseps gücü, patella stabilitesi, patella tendon uzunlu¤u, medial pli-kan›n büyüklü¤ü, medial ya¤ yast›¤›n›n büyüklü¤ü ve diz çevresinde-ki yap›lar›n gücü ÖDA’n›n oluflumunda rol oynayan faktörlerdir. An-cak birçok dizde bu uyumun olamamas›na ra¤men bu duruma adap-tasyon sa¤lanmakta ve sonuçta a¤r› oluflmamaktad›r. Örne¤in patel-la patel-lateralizasyonu, gergin hamstring veya kuadriseps her zaman diz-de a¤r›ya nediz-den olmamaktad›r (2).
‹liotibial band gibi afl›r› gergin yap›lar kemik uçlar›na sürtünmek suretiyle bursit ve tendon hasar›na neden olur. Gergin bir kuadriseps
mekanizmas› Osgood Schlatter, Sinding-Larsen sendromu, patellar tendinoz ve patellofemoral sendrom gibi traksiyon hasarlar›na ne-den olur. Patellan›n afl›r› lateralizasyonu ço¤u kez semptoma nene-den olmazken bazen lateral bas›nç sendromuna neden olabilir (1).
Diz fonksiyonlar› ve ön diz a¤r›lar› de¤erlendirilirken mutlaka iyi anlafl›lmas› gereken bir konu da dizin ekstansör mekanizmas›nda te-mel rol oynayan patellofemoral eklem reaktif gücü (PFRG) dür. Bu gücün tamam› patella ve ekstansör mekanizma taraf›ndan absorbe edilmektedir. Bu nedenle ÖDA’n›n birçok nedeni ekstansör mekaniz-ma ile iliflkili olup tedavide bu mekanizmekaniz-man›n iyilefltirilmesi yönünde giriflimler yap›l›r (4).
Patogenezi ayd›nlatmak amac›yla Emami ve arkadafllar› 100 ön diz a¤r›s› olan ve 100 normal sa¤l›kl› bireyde Q aç›s›n›n ölçümü konu-sunda yapt›klar› çal›flmada ön diz a¤r›s› olanlarda anlaml› olarak Q aç›s›n›n artt›¤›n› saptam›fllard›r (3). Tablo 1’de ÖDA’ya en s›k neden olan patolojiler s›ralanm›flt›r (4).
Ön diz a¤r›s›na sebep olan hastal›klardan bahsetmeden önce, ön diz a¤r›s› olan hastalara muayenede uygulanacak olan spesifik test-ler bilinmelidir. Bu testtest-ler tablo 2’de verilmifltir (2).
S
Siin
nd
diin
ng
g--L
La
arrs
se
en
n--J
Jo
oh
he
en
ns
ss
so
on
n S
Se
en
nd
drro
om
mu
u ((S
SL
LJ
J))
Patellar tendonun apofiziti olarak tan›mlanmaktad›r. Ancak olay enflamatuar bir olay de¤ildir. Bu durum daha çok 10-14 yafl aras›nda-ki özellikle atlama ve z›plama gibi aktiviteleri s›k yapan erkek çocuk-lar›nda görülür (4). Öncelikle traksiyon, tendonun mikro y›rt›klar›na bu durumda kalsifikasyona ve/veya kartilajda stres fraktürüne ne-den olabilmektedir. Yak›n zamanda yap›lan çal›flmalarla bu patoloji-deki olay›n entesitin yan› s›ra bir tür apofizyel stres faktürü ile birlik-te oldu¤u görüflü önem kazanmaktad›r (4-6).
T Taann››
Genellikle pre-adolesan ça¤daki erkeklerde daha s›k görülür. At-lama, z›plama ve t›rmanma olay› tetikleyebilir. Fizik muayenede pa-tella alt kenar› üzerinde hassasiyet saptan›r. Ancak ya¤ yast›klar›nda veya patella kompresyonunda a¤r› olmaz. Baz› çocuklar tibia
tuber-külünde de a¤r› tarifleyebilir. Genel olarak kuadriseps kaslar› zay›f ve gergin bulunurken, hamstringler de ise gerginlik saptan›r (4). Direkt grafiler normal olabilir. Ultrasonografide patella alt kenar›nda ve pa-tellar tendon üzerinde kalsifikasyonlar düzensizlikler ve kartilaj kal›n-laflmas› saptanabilir. Yap›lan bir çal›flmada ultasonografi ile hastal›¤›n seyrinin izlenmesinin uygun bir yöntem oldu¤u vurgulanm›flt›r (7).
T Teeddaavvii
Tedavide esas olan istirahattir. Hamstring germe ve kuadriseps güçlendirme egzersizleri, en az›ndan rekürrensin önlenmesine katk›-da bulunur (1). Baz› çocuklarkatk›-da istirahati sa¤lamak hayli güç olabilir. Bu tip hastalarda diz korsesi hatta silindir alç› bile kullan›labilir. ‹yilefl-me için 4-10 hafta aras›nda bir süre geç‹yilefl-mesi beklen‹yilefl-melidir (4,5).
O
OS
SG
GO
OO
OD
D--S
Sc
ch
hlla
atttte
err S
Se
en
nd
drro
om
mu
u ((O
OS
SS
S))
Osgood-Schlatter Sendromu (OSS), SLJ’ye klinik olarak benzer (5). Yine aktif koflma ve s›çrama aktiviteleri yapan erkeklerde daha s›k görülür. Farkl› olarak genellikle OSS’li çocuk SLJ’ye göre biraz da-ha büyüktür (4,8).
Yaralanma bölgesi tibial tüberkülün apofizi olup patellar tendo-nun tekrarlay›c› traksiyonu sonucu geliflir. SLJ’de oldu¤u gibi hasar›n tendonun mikro y›rt›¤›, apofizin stres fraktürü ya da her ikisinin bir-likteli¤i fleklinde olup olmad›¤› ay›rt edilemez. Enflamasyon sadece olas› bir bursit ya da flifllik sonras› akut yinelemelerde meydana gelir (4). OSS için tipik olan kemik fliflli¤i, tibian›n anterioru ile tibial tüber-kül apofizinin genifllemesinden kaynaklanmaktad›r (9).
T Taann››
Semptomlar tibal tüberkül civar›nda lokalizedir. Bunun d›fl›nda hastal›k bir kaç ay sürerse tibial tüberkülde hassasiyet ve geniflleme görülür. Aynen SLJ’de oldu¤u gibi hamstring ve kuadriseps kaslar› gergin ve s›kl›kla zay›ft›r. Radyografi zorunlu olmamakla birlikte tibi-al tüberkül apofizinin genifllemesini ve fragmantasyon varl›¤›n› gös-terir (10). Ayr›ca manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kalsifi-kasyonlar, tendonda ve peritendinöz bölgede ödem varl›¤› gözlene-bilir (11,12).
H
Haassttaall››kk AAnnaattoommiikk bbööllggee PPaattoolloojjii
Sinding-Larsen-Johansson Distal patella kenar› Apofizyal traksiyon Osgood-Schlatter Tibial tuberkül Apofizyal traksiyon Patellar tendinosis Patella tendonu Mikro y›rt›k, dejenerasyon Patellofemoral sendrom Patella subkondral kemik A¤r›, kompresyon Ya¤ yast›¤› sendromu sendromu Patella ya¤ yast›¤› Hipertrofi, sinovitis Plika sendromu Medial plika Fibrozis, hipertrofi Retinakular a¤r› Lateral retinakulum Nörit, dejenerasyon ‹liotibial band friksiyon Diz laterali ‹TB Bursit, tendinosis Juvenil romatoid artrit Sinoviyal tabaka Otoimmun sinovit ‹nfeksiyon Kemik veya doku Eklemde infeksiyon Neoplazm Dizde herhangi bir yer De¤iflik
Osteokondritis dissekan Medial kondil Stres fraktürü Meniskus y›rt›¤› Medial veya lateral Travma nedenli y›rt›k Nörojenik a¤r› Infrapatellar bölge Travma veya irritasyon Kompleks bölgesel a¤r› Sempatik sinirler Minör travma
Refere a¤r› Genellikle kalça SCFE, Pertes, infeksiyon
T Teeddaavvii
Genellikle tedavi yaklafl›m› SLJ’dekine benzer. ‹stirahat a¤r›s›z dönem için gereklidir. Kudriseps güçlendirme ve hamstringlere ger-me egzersizleri uygulanmal›d›r. Dize korse veya alç› uygulamas› özel-likle çok aktif çocuklar için gereklidir. Patellar tendon bantlama ten-sil güçleri do¤ru yönlendirerek rahatlama sa¤lar (1). Ancak kesin bir tedavi sa¤lamaz. Yak›nmalar› geçmeyen hastalarda tüberküloplasti fleklinde operatif eksizyon uygulan›r (13,14). Son y›llarda yap›lan bir çal›flmada artroskopik olarak debritman yap›lmas›n›n da olumlu so-nuçlar› oldu¤u bildirilmifltir (15).
P
Pa
atte
elllla
arr T
Te
en
nd
diin
niitt
Genel olarak lise ça¤lar›nda basketbol oynayan erkelerde görü-lür. Z›plarken oluflan a¤r›n›n en s›k rastlanan semptom olmas› sebe-biyle “jumper’s knee” olarak da adland›r›lmaktad›r (9).
Daha büyük adelosanlarda, afl›r› koflma ve z›plama aktiviteleri yapan kiflilerde, patoloji apofizden ziyade tendonda gözlenir. Yara-lanma daha çok patellan›n distal k›sm›ndaki yap›flma yerindedir. Esas patoloji kemik tendon bileflkesinde mikro y›rt›klar›n geliflmesi fleklin-de tan›mlanmaktad›r (4).
T Taann››
Patella alt ucunda hassasiyet vard›r. Olay ilerledikçe infrapatellar ya¤ yast›¤› da hassas hale gelmektedir. Atletlerde genellikle yüksek düzeyde vücut geliflimi beklenmesine ra¤men bu tür hastalarda ger-gin hamstring ve zay›f kuadriseps kas› saptan›r. Hastal›¤›n bafllang›-c›nda radyolojik görüntülemede normal bulgular gözlenmektedir (4). ‹lerleyen olgularda yap›flma noktas›nda dejeneratif de¤ifliklikler gözlenebilir (9).
T Teeddaavvii
Akut fazda istirahat, semptomlar›n azalmas›n› sa¤lar. Yine egzer-siz olarak hamstring germe ve kuadriseps güçlendirme egzeregzer-sizleri önerilir. Patellar tendon bantlama, tensil güçleri do¤ru yönlendirerek rahatlama sa¤lar ancak sorunu ortadan kald›rmaya yetmez. Kronik olgular›n düzelmesi daha zordur. Derin doku masaj›, ultrason ve kor-tikosteroid iyontoforezi baz› olgularda yarar sa¤lamaktad›r (16). Non
operatif giriflimlerin yetersiz kalmas› durumunda nekrotik tendon fibrillerinin eksizyonu ve patella yap›flma noktas›n›n kaz›nmas› bafla-r›l› bulunmufltur (13).
P
Pa
atte
elllla
a F
Fe
em
mo
orra
all S
Se
en
nd
drro
om
m
Patella femoral a¤r› sendromu (PFS), genellikle ön diz a¤r›s› ve kondromalazi patella ile efl anlaml› kullan›lmaktad›r. Ancak ön diz a¤-r›s›, dizin ön taraf›nda yer alan a¤r›lara iflaret ederken, kondromala-zi patella, patellan›n kartilaj›nda meydana gelen hasarlar ile iliflkilidir (4). Kad›nlarda erkeklere oranla daha s›k görülür ve genellikle bilate-raldir (2).
Patella femoral a¤r› sendromuna neden olan sebepler tam ola-rak bilinmemekle birlikte konjenital, travmatik veya mekanik stres sonras› oluflabilece¤i düflünülmektedir (4). A¤r›l› patellada yüksek in-terossöz bas›nç olmas› sebebiyle bu durum “patellar hipertansiyon sendromu” olarak adland›r›lmaktad›r. Ancak patella bas›nc›n›n ne-den artt›¤› çok iyi bilinmemektedir (2). Son y›llarda ön diz a¤r›lar›n›n büyük ço¤unlu¤unun patella patolojilerinden kaynakland›¤› rapor edilmifltir (1). Patellan›n yüksek PFRG’ye maruz kalmas› infrapatellar bas›nc›n yükselmesine, sonuçta a¤r› ve deformasyona neden olmak-tad›r. Patellan›n subkondral bölgesinde birçok sinir sonlanmas› var-d›r. A¤r› direkt olarak sinir uçlar›n›n mekanik stimülasyonundan, art-m›fl interosseöz bas›nçtan veya her ikisinin birlikte olmas›ndan kay-naklanabilir. E¤er artm›fl PFRG, PFS’ye neden oluyorsa, patella sub-laksasyonu, patella alta, infera, zay›f kuadriseps, afl›r› s›çrama ve za-y›f flok absorbsiyonu gibi durumlar›n hepsi dolayl› olarak PFS’ye yol açabilir. Bu teori neden PFRG’yi azaltman›n tedavide a¤r›y› azaltma-da ifle yarad›¤›n› azaltma-da aç›klamaktad›r (2,4).
T Taann››
Patellar a¤r› nedeninin çok iyi anlafl›lmamas›na ra¤men tan› koy-mak göreceli olarak daha kolayd›r. Hasta ön diz a¤r›s›ndan yak›n›r. A¤-r› patellofemoral PFRG’yi artt›ran koflma, z›plama, t›rmanma ve uzun süre oturma gibi aktivitelerle artar (4). Fizik muayenede patella komp-resyon testi veya “grind testi” pozitifli¤i tan› aç›s›ndan %96 spesifite ve %40 sensitiviteye sahiptir (2). PFS’ye özgü bir görüntüleme
yönte-Patellar tilt testi Hasta supin pozisyonunda ve diz ekstansiyonda iken patellan›n medial kenar›ndan bas›nç uygulan›r ve lateral kenardan ölçüm yap›l›r. E¤er patellar tilt aç›s› 5 dereceden fazla ise test pozitif denir. Medial ve lateral patellar Patellan›n medialinden ve lateralinden bas›nç uygulan›r patellan›n hareketinin derecesi not edilir. kayma testi > %75 hareket, hipermobiliteyi gösterir
Grind testi (Rende testi) Diz tam ekstansiyonda iken hasta izometrik kuadriceps kontraksiyonu yaparken suprapatellar direnç s›ras›ndaki a¤r› testin pozitif oldu¤unu gösterir.
Patellar kompresyon testi Patellaya direkt kompresyon uygulan›r. A¤r› olmas› artiküler kartilaj dejenerasyonu veya akut kondral hasar› gösterir.
Patellar endifle testi Diz 30° fleksiyonda iken patellan›n lateral kenar›ndan bas›nç uygulan›r. A¤r› veya instabilite hissedilmesi testin pozitifli¤ini gösterir.
Lachman testi Diz 30° fleksiyonda iken femur üzerine tibian›n anterior translasyonu varsa anterior krusiat yetmezlik için test pozitiftir.
Posterior çekmece testi Diz 90° fleksiyonda iken femur üzerine tibian›n posteior translasyonu varsa posterior krusiat yetmezlik için test pozitiftir.
McMurray testi S›rtüstü yatan hastada, diz fleksiyonda iken,ayak d›fl rotasyon ve valgusa zorland›ktan sonra yavaflça ekstansiyon yapt›r›ld›¤›nda a¤r› olmas› medial, iç rotasyon ve varustan ekstansiyona zorland›¤›nda a¤r› olmas› veya krepitasyon-tak›lma lateral menisküs lezyonu lehinedir.
Trendelenberg testi Hasta bir baca¤›n üzerinde ayakta iken karfl› taraftaki kalçada düflüklük olmas›, gluteal ve kalça abduktörlerindeki zay›fl›¤›n göstergesidir.
mi yoktur. Direkt grafiler ve bilgisayarl› tomografi (BT) patella tilti gös-terir ancak semptomlar ile iliflkili olmayabilir. PFS’ye tan› koyman›n bir baflka zorlu¤u da genellikle ya¤ yast›¤› sendromu ve/veya plika send-romu ile birliktelik göstermesinden kaynaklanmaktad›r (2).
T Teeddaavvii
Patellofemoral PFRG’yi oluflturan etkenleri baz› modifikasyonlar yaparak de¤ifltirmek mümkündür. Lateral kayma ve tilti modifiye eden baz› breysler vard›r. Örne¤in patella bantlama bu gücü modifi-ye edebilir (4). ‹lgili kas gruplar› gerilip güçlendirilebilir. Ayak pronas-yonu ile internal tibial rotaspronas-yonu azaltan ve patellofemoral dinamik-leri de¤ifltiren ayak ortezdinamik-leri kullan›labilir (2).
Bu giriflimlerin içerisinde en etkili olan› flüphesiz kuadriseps güç-lendirme egzersizleridir. Vastus medialis oblikus izole olarak güçlen-dirilemez ancak bu amaçla kudrisepsin tümü güçlendirilir. Güçlü bir kas grubu daha k›sa bir ark oluflturarak PFRG’yi azalt›r (17). Yak›n za-manda yap›lan çal›flmalarda PFS’li hastalar›n göreceli olarak kalça fleksörleri, abduktorlar ve eksternal rotatorlar›n daha zay›f oldu¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle kuadrisepsin yan› s›ra bu kas gruplar›na da güçlendirme önerilir. Ayr›ca hamstring ve iliotibial bant germe, göv-de kaslar›n› güçlendirme ve uygun breysleme önerilir (18). Yine PFRG’yi artt›ran aktivitelerden uzaklaflmak önerilir (2,4). Bir çok va-kada nonoperatif giriflimler baflar›l› bulunmufltur. Nadiren a¤r› bu te-davilere ra¤men devam etmekte ve cerrahi giriflim gerekmektedir. Patellar tilt varsa lateral retinaküler gevfletme yararl› bulunmufltur. Patellar subluksasyon varsa, patellay› santralize eden retinaküler güçlendirme önerilebilir. Son zamanlarda yap›lan bir çal›flmada, cer-rahi tedavide patellofemoral artroplasti ile olumlu sonuçlar al›nd›¤› bildirilmifltir (19).
Y
Ya
a¤
¤ Y
Ya
as
stt››¤
¤›› S
Se
en
nd
drro
om
mu
u ((Y
YY
YS
S))
Ayn› zamanda “Hoffa’s sendromu” olarak bilinir ve oldukça s›k gö-rülür (20). A¤›n›n ç›k›fl noktas› patelllar tendonun sa¤›nda ve solunda yer alan medial veya lateral ya¤ yast›¤›ndan kaynaklan›r. Direk travma veya daha s›k olarak mikrotravma ve sinovitis, ya¤ yast›¤›n›n geniflle-mesine bunun neticesinde de patellofemoral eklem aras›nda s›k›flma-s›na neden olur. Bu dokunun oldukça duyarl› oldu¤u çal›flmalarda gös-terilmifltir. Bu durum göz ard› edilerek yap›lan ön diz a¤r›lar› tedavile-ri baflar›s›zl›kla sonuçlan›r. Herhangi bir enflamatuar olay ya¤ yast›¤›n-da sinoviyal hipertrofiye yol açar. Bu durumlar travma, enfeksiyon, RA ve kartilaj dejenerasyonu sonucu oluflan enflamasyon olarak say›labi-lir. Kronik patellofemoral sendrom mikroartiküler kondral debrise, bu da dolayl› olarak ya¤ yast›¤› sendromuna sebep olur (4,6,20).
T Taann››
Anamnez ve öykü PFS’ye benzer. Dikkatli bir inspeksiyonda pa-tellan›n bir taraf›ndaki çökmeye karfl›, di¤er tarafta bulging görülür. Bu durum kolayl›kla efüzyon olarak de¤erlendirilebilir. Ancak ayn› za-manda efüzyon ile birlikte olabilir. Hoffa testi tan› koydurucudur. Diz fleksiyonda iken baflparmakla ya¤ yast›klar›na bas›nç uygulan›r bu esnada diz ekstansiyona getirilir. Bu manevrada ya¤ yast›¤› patella-femoral eklem içerisine itilmifl olur ki bu da a¤r›ya neden olur (21). Normal kiflilerde bu test esnas›nda a¤r› oluflmaz. Direkt radyografi-den bir sonuç al›namayaca¤›, MRG’de ise infrapatellar ya¤ yast›¤›n›n süperior köflesinde ödem ve geniflleme gözlenebilir (6,20,22).
T Teeddaavvii
Akut olgularda oral antienflamatuar kullan›m› ya¤ yast›¤›ndaki sinoviti azalt›r. Patellofemoral yüklenmeyi egzersiz, breys ve istira-hatle azaltmak suretiyle efüzyon ve sinovitin rezolüsyonu sa¤lan›r (4). Ya¤ yast›¤›na yap›lan kortikosteroid enjeksiyonun, ya¤ yast›¤›n›
eritti¤i gösterilmifl. Bu tedavi yöntemi daha çok akut YYS’lerde ge-çerlidir. Çünkü kronik vakalarda kapsül kal›nlaflm›flt›r ve ya¤ yast›¤› fibrotiktir. Bu nedenle daha çok artroskopik debritmanla düzeltilebi-lir. Rehabilitasyonda patella ile iliflkili kaslar›n güçlendirilmesi ve ger-me egzersizleri yararl› bulunmufltur (20).
P
Plliik
ka
a S
Se
en
nd
drro
om
mu
u
Mekanik irritasyondan kaynaklanan bir sinovit oldu¤u varsay›l-maktad›r (23). Sinovyal plika, normal populasyondaki kiflilerin %60-80’inde gözlenir (6). Plika asl›nda birçok dizde bulunabilen sinoviyal bir doku art›¤›d›r. A¤r›l› hale gelme sebebi bilinmemektedir. Ancak travma sonras› veya tekrarlay›c› sürtünmeden dolay› kal›nlaflarak olufltu¤u bilinmektedir. Bu olgularda plika palpasyonla hassast›r (4).
T Taann››
Anamnez ve hikayesi PFS ve YYS’ye çok benzer ve bu 3 patoloji birlikte de görülebilir. Plika, patellan›n mediali ve medial menisküs aras›nda kal›nlaflm›fl bir bant fleklinde palpe edilebilir. Normal bir pli-ka palpasyonla hassas de¤ildir. Medial femoral kondilin nonartiküler k›sm›n› kapsayan sinovya kolayl›kla palpe edilebilir ve plikadan çok daha hassast›r. Laterale kaym›fl bir patella ve gergin retinal retinaku-lum genellikle bulunur (4). MRG’de düflük sinyalde eklem s›v›s› çevre-sinde kal›nlaflm›fl plika yap›s› gözlenir (23,24).
T Teeddaavvii
Erken olgularda patellay› medialize etme çabalar› (bantlama, breys, hamstring germe, kuadriseps güçlendirme) plikan›n sürtün-mesini azaltacak ve iyileflmeye f›rsat verecektir. Oral antienflamatu-ar ilaçlantienflamatu-ar yantienflamatu-ard›mc› olabilir. Plika içerisine kortikosteroid enjeksiyonu yard›mc› olabilir ancak plika fibrotik hale geldikten sonra artroskopik debritman gereklidir (4,23). Patellan›n lateralize olmas›yla plika hi-pertrofisi meydana gelmiflse lateral retinaküler gevfletme gerekir. E¤er birlikte YYS var ise ya¤ yast›¤› debrite edilmektedir (23).
L
La
atte
erra
all R
Re
ettiin
na
ak
kü
ülle
err A
A¤
¤rr›› ((L
LR
RA
A))
Kronik lateral retinaküler gerginlik dejenerasyona ve a¤r›ya ne-den olur. Bir çal›flmada %10 oran›nda ön diz a¤r›s›na nene-den oldu¤u bildirilmifltir. Bu dejenerasyonun sebebi bilinmemektedir (4,25).
T Taann››
Hastalar›n hemen hemen hepsinde patella lateralizasyonu ve gergin retinakula vard›r. Genellikle lateral patellar tilt ve palpasyon la-teral kapsülde a¤r›ya yol açmaktad›r. Birlikte görüldü¤ü patella pato-lojileri PFS, YYS, plika ve patella subluksasyonudur (25,26).
T Teeddaavvii
Tedavide öncelikle patellan›n medializasyonu (kuadriseps güçlendirme ve breysleme) sa¤lanmal›d›r. Patellay› medial yönde bantlama hem tan› hem de k›sa süreli aktiviteler için kullan›labi-lir. Birlikte görülen ön diz a¤r›s› nedenleri tan›nmal› ve tedavisi yap›lmal›d›r. Tedaviye cevap vermeyen olgularda retinaküler gev-fletme operasyonu yap›lmal›d›r (27). Lateral gevgev-fletme ameliyat-lar›ndan sonra kuadriseps atrofisi geliflece¤inden fizik tedavi program› uygulamalar› h›zla bafllat›lmal›d›r (4). Yürüyüfl ve atle-tik aktiviteler için rehabilitasyon faz› boyunca patellay› medialize eden breysler giydirilmelidir (2).
‹‹lliio
ottiib
biia
all B
Ba
an
ntt S
Se
en
nd
drro
om
mu
u ((‹‹T
TB
B))
‹liotibial band sendromu (‹TB), lateral femoral epikondil ve iliotibial bant aras›ndaki sürekli sürtünmeden kaynaklanan bir durumdur (28,29).
Temel olarak bir bursittir. Çünkü ‹TB’nin gerginli¤i veya afl›r› kul-lan›m›ndan dolay› ‹TB ve tibia aras›ndaki bursada enflamasyon geli-flir. Zaman ilerledikçe ayn› zamanda ‹TB’de tendinozis geligeli-flir. ‹TB’nin afl›r› kullan›m› ve hasar› yokufl afla¤› koflmak veya gluteus maksimu-sun afl›r› kullan›m› gibi spesifik aktivitelerde olur. ‹TB gluteus maksi-musun distal tendinöz ba¤lant›s›d›r ve bunun afl›r› kullan›m›nda di¤er tendinöpatilerde oldu¤u gibi tendinozis geliflir. Gluteus maksimus di-¤er kalça ve gövde kaslar›n›n yetersizli¤i nedeniyle kalça stabilizatö-rü olarak daha fazla çal›fl›r (6).
T Taann››
Travma olmaks›z›n lateral diz a¤r›s› olgular›nda ‹TB’den flüphele-nilmelidir. Teknik olarak ön diz a¤r›s› olmamas›na ra¤men PFS ve di-¤er afl›r› kullan›m problemlerine efllik eder. ‹TB’nin distal palpasyonu ve özellikle Ober testi tan› koydurucudur. ‹TB çok gergin ise alt ekst-remite orta hatta gelemez. ‹TB sendromunu ortaya koyacak görün-tüleme yöntemi yoktur (13).
T Teeddaavvii
‹stirahat, germe, gövde ve kalça kaslar›n›n güçlendirilmesi ifle ya-rayabilir. Çok nadiren de olsa bursa içerisine yap›lan enjeksiyon has-tay› rahatlat›r. Ender vakalarda ‹TB’nin distal posterior liflerinde gev-fletme gerekir (4,13).
Ö
Ön
n D
Diiz
z A
A¤
¤rr››lla
arr››n
n››n
n D
Dii¤
¤e
err S
Se
eb
be
ep
plle
errii
Buraya kadar anlat›lan sebepler ön diz a¤r›s›n›n en s›k görülen sebeplerindendi. Juvenil romatoid artrit, infeksiyon ve neoplazm gi-bi enflamasyona yol açan hastal›klar, ÖDA’ya yol açan di¤er sebepler içinde say›labilir. Ayr›ca ostoekondritis dissekan, eklem faresi, menis-küs y›rt›¤›, ligaman y›rt›¤› ve kondral yaralanmalar› da dizlerde inter-nal düzensizli¤e neden olarak ön diz a¤r›s› yaparlar (4).
N
Nö
örro
ojje
en
niik
k D
Diiz
z A
A¤
¤rr››s
s››
Nörojenik diz a¤r›s› 3 farkl› tipte geliflir. Travma veya cerrahiden sonra yüzeyel sinirlerde geliflen nöroma birinci neden olup palpas-yonda a¤r›l› tinel bulgusu vard›r. Masaj veya eksizyon ile düzelir. Nö-rojenik diz a¤r›s›n›n ikinci tipi ise safenöz nörittir. Yaralanma veya cerrahi sonras› geliflebilir. Desentisizasyon masaj›na veya düzensiz-liklerin giderilmesine olumlu yan›t vermektedir. Üçüncü neden ise a¤r›n›n sempatik sinir disfonksiyonudur ki bu durum kompleks rejyo-nel a¤r› sendromu olarak bilinir. Bu çok iyi anlafl›lamayan klinik du-rum, minör yaralanma ve erken agresif tedavi görmeyen kiflilerde görülür. Fizik tedavi uygulamas› ve oral pregabalinin tedavide yarar-l› oldu¤u bildirilmifltir (4).
Yans›yan diz a¤r›s›ndan yak›nan bir çocukta sebebin kalça olabi-lece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Özellikle küçük çocuklarda sebep dizden zi-yade kalça orjinli olabilir. Diz muayenesinde bir patoloji saptanmayan olgularda kalça muayenesi mutlaka yap›lmal›d›r. Diz a¤r›s›na yol aça-bilen kalça patolojileri; geliflimsel kalça displazisi, kalçan›n septik art-riti, orak hücre anemisi, kalçan›n stres fraktürleri ve Leq-Calve Per-tes hastal›¤› olarak bilinmektedir (4).
S
So
on
nu
uç
çlla
arr
Ön diz a¤r›s› çocuk ve yetiflkinlerde oldukça s›k görülen bir semp-tomdur. Ön diz a¤r›s›n›n baflar›l› tan› ve tedavisi için a¤r›l› bölgenin iyi belirlenmesi, bafllatan aktivite, hastan›n yafl› ve önceye ait travma varl›¤› sorgulanmal›d›r. Özellikle küçük çocuklarda sebebin kalça or-jinli olabilece¤i ak›lda tutulmal› ve diz muayenesi normal olan
çocuk-larda kalça muayenesinin de mutlaka yap›lmas› gerekti¤i unutulma-mal›d›r. Adolesanlardaki ön diz a¤r›s›na neden olan tüm patolojiler bafllang›çta konservatif yöntemler ile tedavi edilmelidir. Nadiren de olsa konservatif tedaviler etkisiz veya yetersiz kal›rsa cerrahi yön-temlerin de tedavi protokolüne eklenebilece¤i bilinmelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Brotzman SB, Head P. The Knee. Clinical Orthopedic Rehabilitation. Brotzman SB (Ed). Mosby. Philedelpha 1999,pp:183-243.
2. Houghton KM. Review for the generalist: evaluation of anterior knee pa-in. Pediatr Rheumatol 2007;5:8.
3. Emami MJ, Ghahramani MH, Abdinejad F, Namazi H. Q-angle: an invalu-able parameter for evaluation of anterior knee pain. Arch Iran Med. 2007;10:24-6.
4. Gerbino PG. Adolescent Anterior Knee Pain. Operative Techniques in Sports Medicine 2006:14:203-211
5. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:1113-6.
6. Lopis EL, Pardon M. Anterior knee pain. European Journal of Radiology 2007; 62: 27–43
7. Barbuti D, Bergami G, Testa F. Ultrasonographic aspects of Sinding-Lar-sen-Johansson disease. Pediatr Med Chir. 1995;17:61-3.
8. Cassas KJ, Wayhs CA. Childhood and Adolescent Sports-Related Overu-se Injuries. Am Fam Physician 2006;73:1014-22.
9. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician. 2003:1;68:917-22. 10. Visuri T, Pihlajamäki HK, Mattila VM, Kiuru M. Elongated patellae at the final stage of Osgood-Schlatter disease: a radiographic study. Knee. 2007;14:198-203.
11. Jackson AM. Anterior knee pain. J Bone Joint Surg Br 2001;83:937–48. 12. Christian SR, Anderson MB, Workman R, et al. Imaging of anterior knee
pain. Clin Sports Med 2006;25:681–70
13. Tauntan J E, Wilkinson M. Rheumatology: 14. Diagnosis and manage-ment of anterior knee pain. CMAJ 2001;164:1595-601
14. Weiss JM, Jordan SS, Andersen JS, Lee BM, Kocher M. Surgical treat-ment of unresolved Osgood-Schlatter disease: ossicle resection with ti-bial tubercleplasty. J Pediatr Orthop. 2007 ;27:844-7.
15. DeBerardino TM, Branstetter JG, Owens BD. Arthroscopic treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesions. Arthroscopy. 2007;23:1127.e1-3 16. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar
tendinopat-hies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:295-316.
17. Jensen R, Hystad T, Kvale A, Baerheim A. Quantitative sensory testing of patients with long lasting Patellofemoral pain syndrome. Eur J Pain. 2007;11:665-76.
18. Peeler J, Anderson JE. Effectiveness of static quadriceps stretching in individuals with patellofemoral joint pain. Clin J Sport Med. 2007;17:234-41.
19. Jorgensen PS, Konradsen LA, Mati WB, Tørholm C. Treatment of patel-lofemoral arthritis with patello-femoral arthroplasties. Ugeskr Laeger. 2007:4;169:2201-4.
20. Duri ZAA, J, Paul M. Aichrothb PM, Dowd G, Wared H. The fat pad and its relationship to anterior knee pain. The Knee 1997;4:227-236 21. Ellen MI, Jackson HB, DiBiase SJ. Uncommon causes of anterior knee
pain: a case report of infrapatellar contracture syndrome. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:376–80.
22. Saddik D, McNally EG, Richardson M. MRI of Hoffa’s fat pad. Skeletal Ra-diol 2004;33:433–44.
23. Valtuille RG, Abascal Faustino, Cerezal L, Valtuille AG, Pereda T, Canga A, Cruz A. Anotomy and MR I maging Apperances of Synovial Plicae of Knee. RadioGraphics 2002;22:775-784.
24. Garcia-Valtuille R, Abascal F, Cerezal L, et al. Anatomy and MR imaging appearances of synovial plicae of the knee. Radiographics 2002;22:775–84.
25. Lattermann C, Drake GN, Spellman J, Bach BR Jr. Lateral retinacular re-lease for anterior knee pain: a systematic review of the literature. J Knee Surg. 2006;19:278-84.
26. Nonweiler DE, DeLee JC. The diagnosis and treatment of medial sublu-xation of the patella after lateral retinacular release. Am J Sports Med. 1994;22:680-6.
27. Martin DK, Gul R, Falworth MS, Jeer PJ. The outside-in subcutaneous arthroscopically assisted lateral retinacular release: a new technique. Acta Orthop Belg. 2007;73:512-4.
28. Panni AS, Biedert RM, Maffulli N, et al. Overuse injuries of the extensor mechanism in athletes. Clin Sports Med 2002;21:483–98.
29. Cothran RL, McGuire PM, Helms CA, et al. MR imaging of infrapatellar plica injury. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1443–7.
