Haberleflme Adresi : Dr. Kürflat UZUN
SÜMTF Gö¤üs Hastal›klar› AD. Konya e-posta: uzunkur@yahoo.com
Gelifl Tarihi: 04.09.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 23.12.2006
Kürflat UZUN, Mehmet GÖK, Turgut TEKE,
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, KONYA
ÖZET
Amaç: Hastane kökenli pnömoniler hastane kökenli enfeksiyonlar içinde en s›k ikinci neden olmakla beraber enfeksiyon ölümlerinde birinci s›rada yer almaktad›r. Bu derlemenin amac› yo¤un bak›m enfeksiyonlar›nda tedavi yaklafl›mlar›n› özetlemektir. Ana bulgular: Yo¤un bak›m ünitelerinde pnö-moniler en s›k enfeksiyon sebebidir. Bu oran hastanelerin di¤er bölümlerinde yatan seçilmemifl hasta-larda %0.4 iken YBÜ de %23 olarak meydana gelmektedir. Yo¤un bak›m hastalar›nda enfeksiyon geliflti¤inde ölüm oran› enfekte olmayanlara göre 2.5 kez daha fazla görülmektedir. Yo¤un bak›mda pnömoniyi önlemek için yap›lacak giriflimler invaziv aletleri, mikroorganizmalar› ve hastay› korumay› hedef alan kombine tedbirleri kapsamal›d›r. Pnömoni geliflti¤inde uygun antibiyotik seçimi sonuç için önemli bir faktördür. Sonuç: Antibiyotik tedavisi hemen bafllan›lmal› ve daha önce antibiyotik kul-lan›lmas› sonras› geliflen direnç mekanizmalar›n› önleyecek flekilde olmal›. Bundan dolay› antibiyotik tercihi kuruma özgü olmal› ve hastaya göre de¤erlendirilmelidir.
Anahtar kelimeler: Yo¤un bak›m ünitesi, enfeksiyon, pnömoni Selçuk T›p Der 2006; 22: 195-203
SUMMARY
The approach of infection treatment in intensive care unit
Aim: Nosocomial pneumonia is the second most frequent nosocomial infection and represents the leading cause of death from infections that are acquired in the hospital. The aim of this review sum-marize to therapeutic approaches in infection of intensive care unit. Main findings: Pneumonia is the most common nosocomial infection in intensive care unit (ICU). Occurrence ranges from 0.4% in unselected hospitalized patients to 23% in the ICU. ICU patients with any nosocomial infection have 2.5 times the death rate of uninfected patients. Interventions to prevent pneumonia in the ICU should combine multiple measures targeting the invasive devices, microorganisms, and protection of the patient. Once pneumonia develops, the appropriateness of the initial antibiotic regimen is a vital determinant of outcome. Conclusion: Antibiotic therapy should be started immediately and must circumvent pathogen-resistance mechanisms developed after previous antibiotic exposure. Therefore, antibiotic choice should be institution specific and patient oriented.
Hastane kökenli (HKP) ve ventilatör ile iliflkili pnömoniler (V‹P) antibiyotik tedavisindeki ge-liflmelere, çok iyi destek bak›m flekillerine ve koruyucu önlemlerin yayg›n olarak kullan›l-mas›na ra¤men halen mortalite ve morbidi-tenin önemli nedenlerindendir. HKP, hasta-neye yat›fl esnas›nda inkübasyon döneminde olmayan ve yat›fltan 48 saat sonra ortaya ç›-kan pnömoni olarak tan›mlan›r. V‹P ise en-dotrakeal entübasyondan 48-72 saat sonra geliflen pnömoni olarak adland›r›l›r (1). HKP’nin tan›, tedavi ve izleminde gö¤üs has-tal›klar›, yo¤un bak›m uzmanlar›, enfeksiyon hastal›klar› ve radyoloji uzmanlar› ile mikrobi-yologlar, hastane epidemiyologlar› çok yak›n iflbirli¤i içinde olmal›d›r (2). HKP en s›k görü-len hastane enfeksiyonudur ve ayn› zaman-da %20–70 aras›nzaman-da (ortalama %30) de¤i-flen mortalite ile enfeksiyon nedenli ölümle-rin bafl›nda gelmektedir (3). HKP, tüm hasta-ne hasta-nedenli enfeksiyonlar›n %15’inden so-rumludur ve hastaneye yatan hastalar›n %0.5-2’sini etkilemektedir, bu oran yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ) %23’lere kadar ç›k-maktad›r (4,5). Yo¤un bak›m ünitelerinde mekanik ventilasyon uygulamas›, invaziv giri-flimlerin çok olmas› nedeniyle hastane köken-li enfeksiyonlar hastanedeki di¤er bölümle-rinden 6–20 kez daha fazla görülmektedir (6).
YBÜ’lerine gelen hastalar ço¤unlukla baflka servislerde uzun süre yatan ve genifl spekt-rumlu antibiyotik kullanan hastalar oldukla-r›ndan ço¤unlukla birden fazla antibiyoti¤e dirençli bakteriler ile kolonize durumundad›r-lar (1). Tüm dünyada yayg›n odurumundad›r-larak hem gram (+) kok hem de gram (-) basiller aras›n-da bakteriyel direnç endifle verici bir durum-da h›zla artmaktad›r. YBÜ’lerinde yatan has-talarda birden fazla ek hastal›k, beslenme ye-tersizli¤i, invaziv giriflimler ve fazla miktarlar-da antibiyotiklerin kullan›lmas› bu bölgelerin bakteriyel direnç geliflmesi için ideal yerler ol-mas›na neden olmaktad›r. Dirençli sufllar›n artmas› hem hastanade kal›fl süresinin artma-s›na hemde mortalitede artmaya neden ol-maktad›r. Dirençli sufllar ile kolonizasyon ve enfekte olma yetersiz antibiyotik tedavisi ile
birlikte fazla miktarda antibiyotik kullan›lmas›-n›n bir sonucu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bundan dolay› yetersiz tedavi ile mortalite aras›nda pozitif iliflki bir çok çal›flma ile göste-rilmifltir (7-12).
Yap›lan çal›flmalar ve yay›nlanan k›lavuzlar ile YBÜ enfeksiyon tedavisinde genel bir görüfl birli¤i ortaya ç›km›flt›r. Bunlar; 1- Enfeksiyona neden olan muhtemel mikroorganizmalar› kaplayacak flekilde erken olarak genifl spekt-rumlu antibiyotik tedavisinin bafllanmas›, 2-K›lavuzlar kullan›larak YBÜ’lerinde uygun ve gerçekçi antibiyotik kullan›m politikalar›n sa¤-lanmas›, 3- Lokal rezinstans ve duyarl›l›k test verilerinin belirlenmesi, 4- YBÜ’sine al›nan hastalar›n daha önceki antibiyotik kullanma hikayesi, 5- Mikrobiyolojik verilere göre De-eskalasyon uygulanmas›, 6- Erken veya geç bafllang›çl› enfeksiyon tan›m› yap›larak uy-gun tedavinin bafllanmas›, 7- Antibiyotik ro-tasyonlar›n›n uygulanmas› ile direnç geliflimi-nin önlenmesidir (1,7,13).
Tedavi Yetersizli¤i; Yo¤un bak›m enfeksi-yonlar›nda sorumlu mikroorganizmalara kar-fl› etkili erken antimikrobial tedavinin (yeterli tedavi) bafllanmas›n›n önemi çeflitli çal›flmalar ile vurgulanm›flt›r (13-16). Yap›lan bu çal›fl-malar ile etkili enfeksiyon tedavisinde gecik-menin mortalite, morbidite ve hastane mali-yetlerinde artmaya neden oldu¤u gösteril-mifltir. Tablo 1’de çeflitli çal›flmalarda yetersiz tedavi ile yeterli tedavi uygulanan hastalarda bildirilen mortalite oranlar› gösterilmifltir.
Tablo 1. Literatürde bildirilen yeterli ile yetersiz tedavi mortalite oranlar›.
Çal›flma Y›l Yetersiz Yeterli Luna 1997 92.2 37.5* Alvarez-Lerma 1996 34.9 32.5 Rello 1997 63 41.5* Kollef 1995 60.8 26.6* Sanchez-Nieto 1998 42.9 25 Ruiz 2000 50 39.3 Dupont 2001 60.7 47.3 Iregui 2002 69.7 28.4* Kollef 1999 42 17.7* Clec’h 2004 44 15* * p<0.05
Tedavi yetersizli¤i uygulanan antimikrobiyal ajanlar›n saptanan etkenleri yeterince kapsa-mamas›, uygun ve etkili tedavinin geç baflla-mas› ve yetersiz tedaviden uygun tedaviye geçme olarak tan›mlanmaktad›r (11, 12, 17, 18). Kollef ve ark. (17) enfeksiyon flüphesi ne-deniyle antibakteriyel tedavi bafllanan 655 hastan›n %25.8’inde yetersiz antibiyotik te-davisi uyguland›¤›n› bildirmifllerdir. Bu çal›fl-mada yetersiz tedavi alan hastalar›n klinik pa-rametreleri yeterli tedavi alanlar ile karfl›laflt›-r›ld›¤›nda, APACHE skoru yetersiz tedavi alan-larda daha yüksek, serum albumin de¤erleri ise daha düflük bulunmufltur. Yetersiz tedavi alanlar daha fazla antiasit, H2-reseptör anta-gonisti, sukralfat ve vazopressör kullan›yor-du. Bu hastalar›n tümünde ayn› zamanda trakeostomi, diyaliz, uzun süreli santral ven katateri, idrar sondas› ve mekanik ventilasyon uygulan›m› daha fazlayd›. Sepsis, septik flok ve bakteriyemi yetersiz antibakteriyel tedavi alanlarda daha s›kt›. Hastane mortalitesi ye-tersiz tedavi alanlarda %52.1 olup uygun te-davi alanlardan (%12.2) anlaml› olarak yük-sekti. Yetersiz tedavi için risk faktörleri olarak önceden antibiyotik kullan›m hikayesi, bakte-riyemi, yüksek APACHE II ve genç yafl belirtil-di (17).
Mathevon ve ark. (11) YBÜ mortalitesinin uzun süreli uygunsuz antibiyotik tedavisi ve organ yetersizli¤i ile iliflkili oldu¤unu bildirdi-ler. Yeterli mikrobiyolojik örnek al›nd›ktan sonra 24 saat içinde uygun tedavinin bafllan-mas›n›n yaflama oran›n› art›rd›¤›n› gösterdi-ler. Zaidi ve ark. (12) YBÜ enfeksiyonlar›nda yetersiz tedavinin; yüksek APACHE, gram(-) basillere direnç ve ventilatör ile iliflkili pnömo-ni ile birlikte mortaliteyi art›ran faktörler
ola-rak bildirmifllerdir. Bir baflka çal›flmada (18), YBÜ’nde uygun olmayan antibiyotik tedavisi-nin yüksek APACHE ve septik flok ile birlikte mortaliteyi art›ran faktörlerden biri oldu¤u gösterilmifltir. Bu nedenle kayna¤› bilinme-yen sepsisli hastalarda bafllang›çta genifl spektrumlu antibiyotik tedavisinin bafllanma-s›n›n gereklili¤i vurgulanm›flt›r. Luna ve ark. (19) 132 YBÜ hastas›nda uygunsuz antibiyo-tik tedavi bafllama oran›n› %35 olarak bul-mufllard›r. Bu çal›flmada, bronkoalveolerlavaj (BAL) öncesi ve sonras› uygun antimikrobiyal tedavi alanlar ile almayanlar hastane mortali-tesi yönünden karfl›laflt›r›lm›fl ve BAL öncesi mikrobiyolojik verilerin bilinmedi¤i uygun te-davi alanlarda mortalite, tete-davi yetersizli¤i olanlardan düflük bulunmufltur. BAL sonuçla-r›na göre uygun tedavi bafllam›fl olsa bile uy-gun tedavi almayanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda mortalite aç›s›ndan herhangi bir fark olmad›-¤› bildirilmifltir.
Yetersiz antibiyotik tedavisinin bir sonucu da antibiyotik direncinde artmaya neden olmas›-d›r. Bu yüzden lokal veriler ve antibiyotik du-yarl›l›k testlerine göre etkili tedavinin bafllan›l-mas› gerekir (20). Alvarez ve ark. (16) bafllan-g›ç tedavisi uygun olanlarda mortalite s›kl›¤›-n›n, mikrobiyolojik veriler veya klinik yan›ts›z-l›k nedenleriyle tedavisi de¤ifltirilenlere göre daha az oldu¤unu (s›ras›yla; %16.2 ve %24.7) bildirmifllerdir.
YBÜ’nde tedavinin bafllama zaman› mortali-teyi etkileyen di¤er bir önemli faktördür. Uy-gun tedaviye bafllamada 24 saatlik bir gecik-me mortalite de art›fla neden olmaktad›r. Ire-gui ve ark. (21) 107 V‹P’li hasta serilerinde mortalite oranlar›n›; uygun antibiyotik tedavi-sine 24 saatlik gecikme ile bafllanmas›nda
Tablo 2. Birden fazla antibiyoti¤e dirençli bakteriler için risk faktörleri. 1. Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi
2. Befl gün veya daha fazla hastanede yatma hikayesi
3. Antibiyotik direncinin yüksek oldu¤u hastane bölümleri veya topluluklar 4. Bak›m evlerinde kalmak
5. Otuz gün içinde kronik diyaliz
6. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lay›c› hastal›k veya tedavi 7. Entübasyon
%69.7, erken bafllanmas›nda %28.4 bulun-mufllard›r. Yine bu çal›flmada, tedavi gecik-mesinin hastanede kal›fl süresinde ve maliyet-te art›fla neden oldu¤u gösmaliyet-terilmifltir.
Genel Yaklafl›m; Yo¤un bak›m ünitesine ya-tan hastalarda ampirik olarak antibiyotik te-davisine karar vermede birden fazla ilaca di-rençli bakteriler için risk faktörlerine dikkat edilmesi gerekir (Tablo 2). Tedaviyi belirleme-de dikkat edilmesi gereken di¤er bir kriter belirleme-de enfeksiyonun bafllang›ç zaman›d›r. Daha ön-ceden hospitalize edilmifl ve uzun süre yatan hastalar yo¤un bak›m ünitelerine nakledildi-¤inde enfeksiyonun bafllang›ç zaman› önem-li olmamaktad›r (1,2).
Antibiyotik tedavisinin olas› bakterileri kapsa-yacak flekilde planlanmas› gerekir. Bafllang›ç tedavisinin yetersiz olmas› durumunda, teda-vi daha sonra mikrobiyolojik veriler ile de¤ifl-tirilse bile mortalite riskinde azalma olmayabi-lir. Bu nedenle, fliddetli enfeksiyonlarda ve birden fazla ilaca dirençli bakteriler ile enfek-te olma olas›l›¤› olan hastalarda en s›k görü-len pseudomonas areuginosa, acinetobacter türleri, klebsiella pneumonia, enterobacter türleri ve meticilline dirençli stafilokok aureus (MRSA) sufllar›n› kapsayacak antibiyotik teda-visinin bafllanmas› gerekir. Özellikle P. areugi-nosa flüphelendi¤inde tedavide bir antipsö-domonal Beta-laktam antibiyotik ile birlikte anti psödomonal kinolon veya aminogloko-zid olmal›d›r. Tedavi seçenekleri aras›ndan uygun antibiyotikleri belirlemede; antibiyotik
duyarl›l›k testlerinin lokal verileri, ilaçlar›n yan etkileri ve son 2 haftada al›nan tedavilere dik-kat edilmelidir (1,2,22). Trouillet ve ark. (23) 135 VAP ata¤›n›n %57’sinde etkenin dirençli bakteriler taraf›ndan meydana geldi¤ini ve bu çal›flmada dirençli bakteriler ile oluflan en-feksiyonlarda 2 farkl› de¤iflkenin önemli belir-leyici oldu¤unu bildirmifllerdir. Bunlar; MV süresi ve daha önceden genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m hikayesinin olmas›d›r. Bu çal›flmada ayr›ca en genifl spektrum tedavisi-nin karbapenem, amikasin ve vankomisin-den olufltu¤u görülmüfltür. ‹brahim ve ark. (24) VAP enfeksiyonlar›nda en s›k P. areugi-nosa ve MRSA’n›n gözlendi¤ini ve bafllang›ç tedavisi olarak bu iki bakteriyi kapsayacak fle-kilde vankomisin, karbapenem ve flurokino-lon kombinasyonunun tercih edilmesi gerek-ti¤ini bildirmifllerdir.
Antibiyotik Rotasyonu; Bunun amac› YBÜ’lerinde dirençli bakterilerin ortaya ç›kma-s›n› azaltmakt›r. Bu durumda bir antibiyotik s›-n›f›n›n veya bir spesifik antibiyoti¤in belli dö-nem için kullan›mdan çekilmesi ve daha son-ra tekson-rar kullan›lmas› ile antibiyotik direncinin ortaya ç›kmas›n› engellemek amaçlanmakta-d›r. Bir çal›flmada, flüpheli gram(-) basillerin ampirik tedavisinde ceftazidim yerine siprof-loksasin kullan›lm›fl ve daha önceki döneme göre siprofloksasin kullan›ld›¤›nda V‹P s›kl›-¤›nda azalma (%7, %12) bildirilmifl fakat so-nuçlar aç›s›ndan her iki ilaç aras›nda fark bu-lunmam›flt›r (25). Baflka bir çal›flmada, antibi-yotik rotasyonu ile birlikte yeni antibiantibi-yotik
Tablo 3. Grup I: Erken bafllang›çl› HKP veya VAP, dirençli bakteri s›kl›¤› yok, herhangi fliddette hastal›k. Potansiyel Etken
Stretococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae
Methicillin-duyarl› staphyloccus aureus Antibiotik-duyarl› enteric gram (-) basil
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter türleri Proteus türleri Serratia marcescens
Tavsiye Edilen Antibiyotik Ceftriaxone
veya
Levofloxacin, moxifloxacin veya ciprofloxacin veya
Ampicillin/sulbactam veya
Ertapenem
•penisilin dirençli veya multirezinstans s. pneumoniae s›kl›¤›n›n artmas›ndan dolay› levofloxacin ve moxifloxacin
stratejilerinin kullan›ld›¤› 4 y›ll›k bir dönemde seftazidim ve siprofloksasin s›n›rl› bir flekilde kullan›lm›fl ve bu dönemde 48 saatten fazla MV tedavisi alanlarda V‹P ataklar› azalm›flt›r (%22, %16). Ayr›ca P.aereuginosa, S.aureus ve Burkholderia cepacia gibi dirençli bakteri s›kl›¤›nda azalma gösterilmifltir (26). Bu so-nuçlar, antibiyotik rotasyonu ile antibiyotik direncinin önlenebilece¤i ve dolay›s›yla mor-talitenin azalabilece¤ini göstermektedir. Uygun Antibiyotik Seçimi ve Yeterli Doz-da Kullan›m; YBÜ’de yeterli teDoz-davi uygula-mak için do¤ru antibiyoti¤in seçimi yan›nda ayn› zamanda yeterli dozda ve do¤ru yoldan uygulamak gerekmektedir. Ayr›ca kullan›lan antibiyotiklerin farmakokinetik özellikleri de göz önünde bulundurulmal›d›r. Baz› antibi-yotikler akci¤erlere daha fazla penetre olur-lar. Ço¤u beta-laktam antibiyotikler serum se-viyelerinin %50’sinden daha az›nda akci¤er-lerde birikme gösterirler. Flurokinolonlar ve li-nezolid gibi antibiyotikler bronfl sekresyonla-r›nda serum seviyesine eflit veya daha fazla miktarlarda bulunurlar (22).
Baz› antibiyotiklerin etki mekanizmalar›na gö-re doz gö-rejimleri, etkinli¤i ve toksisitesi de¤ifle-bilmektedir. Baz› antibiyotikler bakterisidal, baz›lar› da bakteriostatiktir. Bakterisidal ajan-lar›n aras›nda özellikle kinolonlar ve aminog-likozidler (AGA) konsantrasyon ba¤›ml› olarak yüksek konsantrasyonlarda daha fazla
öldü-rücü etkiye sahiptirler. Beta-laktam antibiyo-tikler bakterisidal etkiye sahip olmas›na ra¤-men zaman ba¤›ml› olarak MIC de¤erinin üs-tüne ç›kt›¤› zaman öldürücü etkiye sahip ol-maktad›rlar. Antibiyotikler aras›nda di¤er bir farkl›l›k post-antibiyotik etkiye sahip olmalar›-d›r. Aminoglikozidler ve kinolonlar gram (-) basillere karfl› serum düzeyleri MIC de¤erleri-nin alt›na düflse bile bakteri ço¤almas›n› en-gellemeye devam etmektedirler. Beta-laktam antibiyotiklerden karbapenemler özellikle psödomonaslara karfl› post-antibiyotik etkiye sahiptirler. Bu farmakokinetik özellikler antibi-yotiklere özgü tedavi protokollar›n› belirlerler. Özellikle beta-laktam antibiyotikler MIC de-¤erlerinin üzerinde mümkün oldu¤u kadar uzun sürede kal›rlarsa o kadar etkili olurlar. Bu yüzden s›k ve sürekli infüzyon uygulama-s›na ihtiyaç gösterirler. Kinolon ve aminogli-ozidler post-antibiyotik etkiye sahip oldukla-r›ndan tek doz uygulama avantaj›na sahiptir-ler (1).
Kombinasyon Tedavisi; Tüberküloz teda-visinde direnç geliflimi için kombine tedavi kullan›lmakla beraber nazokomiyal enfeksi-yonlarda bu görüflü desteklemede bir görüfl birli¤i yoktur. Kombinasyon tedavisinin kulla-n›m› ile antibiyotik direncinde azalma oldu-¤unu gösteren kesin bir bulgu yoktur. Bu-nunla beraber antibiyotik duyarl›l›k test so-nuçlar› ç›k›ncaya kadar ampirik kombine
te-Tablo 4. Grup 2: Geç bafllang›çl› HKP veya VAP, dirençli bakteri s›kl›¤› var, tüm fliddetli hastal›klar. Potansiyel Etken
Tablo 3 deki etkenler Dirençli bakteriler
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL+) Acinetobacter türleri
Methicillin-dirençli staphyloccus aureus Legionella pneumophila
Tavsiye Edilen Antibiyotik
Antipseudomonal sefalosporin (cefepime, ceftazidim) veya
Antipseudomonal carbepenem (imipenem/ meropenem) veya
ß-Lactam/ ß-Lactamase inhibitör (piperacillin-tazobactam) BERABER‹NDE
Antipseudomonal fluroquinolone (Levofloxacin/ ciprofloxacin) veya
Aminoglycoside (amikacin, gentamicin veya tobramycin) BERABER‹NDE
Linezolid veya vankomisin
ESBL varsa (Klebsiella veya acinetobacter) bir carbapenem tercih edilir, Legionella flüphesi varsa azitromisin veya fluroki-nolon AGA yerine tercih edilir
davi özellikle yüksek risk patojenleri kapsaya-cak flekilde kullan›labilir.
Süperenfeksiyonun veya multirezistan pato-jenler ile kolonizasyonun fazla olmamas› ne-denleriyle kombinasyon tedavisi yerine mo-noterapi bafllanabilir (27). Çal›flmalarda hasta popülasyonlar›n›n nonhomojen olmas› ve enfeksiyon tan›s›n›n sadece klinik belirtilere dayanmas› bu görüflün hatal› yorumlanmas›-na neden olmaktad›r. Bu yüzden monotera-pinin kombinasyon tedavisiyle k›yaslanabil-mesi için daha ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Bununla birlikte; psödomonas, klebsiella ve asinetobakter gibi multirezistans bakteriler ile meydana gelen fliddetli enfeksiyonlarda bir antipsödomanal beta-laktam antibiyotikle bir-likte ya aminogilikozid veya siprofloksasin kombinasyonun monoterapiye oranla daha iyi sonuçlar verdi¤i gösterilmifltir (28). Bir bafl-ka çal›flmada, klebsiella bakteriyemili hastalar-da kombinasyon tehastalar-davisi alanlarhastalar-da mortalite %24 iken, monoterapi alanlarda %50
ora-n›nda bulunmufltur (29).
Tek merkezli prospektif bir çal›flmada (23), hastalar MV süresi (< 7 veya > 7) ve daha ön-ceden antibiyotik kullan›m hikayesine göre iki gruba ayr›lm›fl. 7 günden daha fazla MV süresi olan ve daha önceden antibiyotik kul-lan›m hikayesi olanlarda VAP sorumlusu ola-rak P. aeruginosa, A. baumannii, Stenotrop-homonas maltophilia ve metisilin dirençli S. aureus (MDSA) belirlenmifl ve bu bakterilere karfl› en etkili kombinasyonun imipenem, amikasin ve vankomisinden olufltu¤u göste-rilmifltir (fiekil 1). Ost ve ark. (30) ATS kriterle-ri kullan›larak geç bafllang›çl› V‹P hastalar› in-celemifl ve mikrobiyolojik veriler için mini-BAL kullanm›fllard›r. Hastalar›nda bir, iki ve üç an-tibiyotik tedavisini karfl›laflt›rm›fl ve sonuç olarak 3 antibiyotikten oluflan kombinasyon tedavisinde mortalitenin ve tedavi maliyetin daha az oldu¤unu göstermifllerdir (fiekil 2). Tedavi Süresi; Tedavi süresinin optimum ne kadar olmas› gerekti¤i konusu tart›flmal›d›r. Yo¤un bak›m hastalar›nda antibiyotik tedavi süresinin uzamas› kolonizasyon ve dirençli bakterilerin ortaya ç›kmas› ve dolay›s›yla en-feksiyon rekürrensleri için önemli bir risk fak-törü oluflturmaktad›r (23). Ayr›ca maliyet art›-fl› ve yan etkilerin daha s›k görülmesi di¤er olumsuzluklard›r. Yo¤un bak›m enfeksiyonla-r› ile ilgili yay›nlanan k›lavuzlarda komplike ol-mayan enfeksiyonlar için tavsiye edilen süre 2 haftad›r. Çeflitli klinik çal›flmalar, bakteriyemi bulunmayan hastalarda 7-8 günlük tedavinin yeterli oldu¤unu göstermektedir (24, 31). Genellikle k›sa süreli antibiyotik rejimleri 14-21 günlük geleneksel antibiyotik süreleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda antibiyotik direncinin orta-ya ç›kmas›nda daha düflük risk tafl›maktad›r. Singh ve ark. (32) klinik akci¤er enfeksiyon skorunu (CPIS, clinical pulmonary infection score) antibiyotik tedavisine karar vermede kullanm›fllard›r. Hastalar 6 puan›n alt› ve üstü olarak iki gruba ayr›lm›fl, 6 puan›n üstündeki-ler enfeksiyon olarak kabul edilmifl ve 10-21 gün antibiyotik tedavisi uygulanm›fl. 6 pu-an›n alt›ndakiler de iki gruba ayr›lm›fl birinci grup 3 gün siprofloksasin tedavisi alm›fl ve 3.
fiekil 1. MV süresi > 7 gün ve daha önce genifl spek-trumlu antibiyotik hikayesi olan hastalarda uygulanan antibiyotik kombinasyonlar›.
fiekil 2. Kombinasyon tedavisinin monoterapi ile k›yaslanmas› (30).
günün sonunda tekrar de¤erlendirilmifl. 6 puan›n üstündekiler enfeksiyon kabul edilip tedavi 10-20 güne tamamlanm›fl. 6 puan›n alt›ndakilerde tedavi kesilmifl. ‹kinci grup ise 10-21 gün klasik antibiyotik tedavisi alm›fl. 3 gün siproflok-sasin tedavisi al›p, 3. günün so-nunda tedavisi kesilen grupta di¤er gruba göre daha az mortalite, yat›fl süresi, süperen-feksiyon ve mortalite bildirilmifl. Sonuç olarak yazarlar daha uzun süreli antibiyotik tedavisi-nin yo¤un bak›m sonuçlar›n› ve komplikas-yonlar› düzeltmedi¤i kan›s›na varm›fllar. ATS klavuzu kültürler negatif ise veya enfeksiyon bulgusu yoksa ampirik antibiyotik tedavisini kesmeyi tavsiye eder (1).
K›lavuzlar; Yo¤un bak›mlarda k›lavuz veya tedavi protokollerine göre enfeksiyon tedavi-si hem tedavinin etkin bir flekilde yap›lmas›n› sa¤lar hem de gereksiz uygulamalar› önler. ‹brahim ve ark. (24) çal›flmalar›nda k›lavuzla-ra göre tedavi bafllananlar ile doktorun ken-di tercihine göre antibiyotik bafllananlar kar-fl›laflt›r›lm›fl sonuçda k›lavuza uygun tedavi edilen hastalarda hastanede kal›fl süresinin, mortalitenin, tedavi süresinin, ikincil VAP ge-lifliminin ve uygunsuz tedavi s›kl›¤›n›n daha az oldu¤u gösterilmifltir.
ATS’nin 2005 y›l›nda yay›nlad›¤› hastane kö-kenli pnömoni rehberinde tedavi 2 gruba
ay-r›lm›fl; ilki erken bafllang›çl› ve dirençli bakteri riski olmayan grubu (Tablo 3), ikincisi ise geç bafllang›çl› ve dirençli bakteri riski tafl›yan gru-bu (Tablo 4) oluflturmaktad›r. Ayr›ca gru-bu reh-berde ampirik tedavi bafllamak için tedavi al-goritmas› da yay›nlanm›flt›r (fiekil 3). Ancak bu k›lavuzlar› de¤erlendirirken kendi klinikle-rimizin bakteri s›kl›¤›n› ve antibiyotik duyarl›-l›klar›n› bilmemiz gerekiyor. Bu nedenle lokal verilerimizi modifiye ederek tedavi protokolle-ri oluflturulmal›d›r.
GENEL TAVS‹YELER
1. Bafllang›ç tedavisi etkili dozda hemen bafl-lan›lmal›,
2. Mikrobiyolojik veriler ile tedavi daralt›lmal›, 3. Özellikle dirençli bakteri riski varsa (Tablo 2) kombinasyon tedavisi uygulanmal›, 4. Tedavi süresi 7-10 gün olmal›,
5. P.aeruginosa, Acinetobakter tedavisinde süre 14-21gün olmal›,
6. Lokal veriler ile klavuzlar modifiye edilerek tedavi protokolü belirlenmeli,
7. Tedaviye parenteral bafllan›lmal›, klinik ya-n›ta göre oral tedaviye geçmeli,
8. AGA monoterapide kullan›lmamal›, 9. AGA tek doz olarak kullan›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. American Thoracic Society Documents. Guidelines fort the Management of Adults with Hospital-ac-quired, Ventilator-associated, and Healthcare-as-sociated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
2. Türk Toraks Derne¤i. Eriflkin ve Çocuklarda Hasta-ne Kökenli Pnömoniler ve Ba¤›fl›kl›¤› Bask›lanm›fl Hastalarda Pnömoniler Tan› ve Tedavi Rehberleri. Toraks 2002;3(4):1-15
3. Hernandez G, Rico P, Diaz E, Rello J. Nosocomial lung infections in adult intensive care units. Micro-bes and Infections 2004;6:1004-14
4. Lynch JP. Hospital-acquired pnemonia; risc fac-tors, microbiology, and treatment. Chest 2001; 119:373S-84S
5. Higgins TL. Nosocomial pneumonia. Clin Intensive Care 2001;12(3):115-26
6. Höffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumo-nia. Chest 2002;122:2183-96
7. Kollef MH, Micek ST. Strategies to prevent antimic-robial resistance in the intensive care unit. Crit Ca-re 2005;33:1845-53
8. Ariza J, Pujol M. Nosocomial Antibiotic Resistance in GNB at the ICUs. Clin Pulm Med 2004;11:71-83 9. Kaoutar B, Joly C, Heriteau L, Barbut F, Robert J, Denis M, et al. Nosocomial infections and hospital mortality: a multicentre epidemiological study. J Hospital Infect 2004;58: 68-275
10. Gusmao MEN, Dourado I, Fiaccone RL, Salvador C. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit of a Brazilian university hospital: an analysis of the time span from admission to disease onset. Am J Infect Control 2004;32:209-14
11. Mathevon T, Souweine B, Traore O, Aublet B, Ca-illaud D. ICU-acquired nosocomial infection: im-pact of delay of adequate antibiotic treatment. Scand J Infect Dis 2002;34:831-5
12. Zaidi M, Osornio JS, Rolon AL, Vazquez G, Rosado R, Sanchez M, et al. Inadequate therapy and anti-biotic resistance. Risk factors for mortality in the in-tensive care unit. Arch Med Research 2002;33:290-4
13. Rello J, Diaz E. Pneumonia in the intensive care unit. Crit Care Med 2003;31:2544-51
14. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cul-tures on patient outcomes: implications for the an-tibiotic management of ventilator-associated pne-umonia. Chest 1998;113:412-20
15. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676-85
16. Alvarez-Lerma F. Modificationof empric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit, ICU Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996;22:387-94
17. Kollef MH, Sherman RN, Ward S, Fraser VJ. Inade-quate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill pa-tients. Chest 1999;115:462-74
18. Valles J, Rello J, Ochagavia A, Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients. Chest 2003;123:1615-24
19. Luna C, Vujacich, Niederman MS, Vay C, Gherar-di C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pne-umonia. Chest 1997;111:676-85
20. Kollef MH. Inedequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitali-zed patients. Clin Infect Dis 2000;31:S131-8 21. Iragui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef
MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-8 22. Fagon JY, Chastre J. Antimicrobial treatment of
hospital-acquired pneumonia. Clin Chest Med 2005;26:97-104
23. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, et al. Ventilator-associ-ated pneumonia caused by potentially drug-resis-tant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-9
24. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser W, Kollef M. H., et al. Experience with aclinical gu-ideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001;29:1109-115 25. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C,
Murphy D, Fraser V, et al. Scheduled change of antibiotic classes: a strategy to decrease the inci-dence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1040-8
26. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bebear C, Allery A, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
27. Mangi RJ, Greco T, Ryan J, Thomton G, Andriale VT. et al. Cefoperazone versus combination antibi-otic therapy of hospital-acquired pneumonia. Am J Med 1988;84:68-74
28. Hilf M, Yu VL, Sharp J, Zuravleff JJ, Korvick JA, Muder RR. et al. Antibiotic therapy for pseudomo-nas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients. Am J Med 1989;87:540-6
29. Korvick JA, Bryan CS, Farber B, Beam TR, Schenfeld L, Muder RR, et al. Prospective observa-tional study of Klebsiella bacteremia in 230 pati-ents: outcome for antibiotic combinations versus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639-44
30. Ost DE, Hall CS, Joseph G, Ginocchio C, Condon S, Kao E, et al. Decision analysis of antibiotic and diagnostic strategies in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1060-7
31. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 15 vs. 8 days of antibiotic therapy for ventilator –associated pneumonia in adults: A randomized trial. JAMA 2003;290:2588-98
32. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: Aproposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11
