244
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2004) 34:244-247
G‹R‹fi
Pseudomonascinsi bakteriler do¤ada yayg›n olarak bulunan Gram negatif, nonfermentatif, aerop çomak-lard›r.Pseudomonas cinsinde en s›kl›kla izole edilen tür P.aeruginosa olup; sa¤l›kl› bireylerde folikülit,
d›fl kulak yolu ve üriner sistem enfeksiyonlar›na ne-den olabilmektedir. Günümüzde giderek artan oran-larda hastane enfeksiyonlar›ndan sorumlu tutulan P.aeruginosaözellikle immün yetmezli¤i olanlarda, malign veya metabolik hastal›¤› bulunanlarda, uzun süre kemoterapi ve radyoterapi alanlarda, yafll›larda, a¤›r yan›k olgularda farkl› klinik bulgularla seyreden infeksiyonlar oluflturmaktad›r (1,2,3).
Yara ve Abse Örneklerinden ‹zole Edilen
Pseudomonas aeruginosa Sufllar›n›n Antibiyotiklere
Duyarl›l›klar›ndaki Üç Y›ll›k De¤iflim
(*) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuar›, ‹stanbul
(**) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul Birsen DURMAZ ÇET‹N(*), Nuran ÖZCAN(**), Mehtap OKTAR(*)
Hatice HASMAN(*), Mustafa GÜL(**)
ÖZET
Ocak-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuar›na gönderilen yara ve abse örneklerinden izole edilen 100 Pseudomonas aeruginosa suflunun antibiyotiklere direnç oranlar› araflt›r›lm›flt›r. Ayn› zamanda bu direnç oranlar›n›n 1999 y›l›nda hastanemizde yap›lm›fl olan ve ayn› grup örnekten izole edilen P.aeruginosa sufl-lar›ndaki direnç oranlar› ile karfl›laflt›r›larak direnç paternindeki de¤ifliminin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
Pseudomonas sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar› NCCLS önerileri do¤rultusunda disk diffüzyon metoduyla araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmam›zda P.aeruginosa sufllar›nda antibiyotiklere karfl› direnç oran›n›n yüksek oldu¤u gözlenmifltir. En yüksek direncin sefepim, seftazidim ve karbapenemlere karfl›, en düflük direncin ise netilmisin, amikasin, siprofloksasin ve tobramisine karfl› geliflti¤i saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda P.aeruginosa’larda 1999 ve 2002 y›llar› aras›ndaki direnç de¤iflim oranlar› karfl›laflt›-r›ld›¤›nda belirgin bir direnç art›fl› görülmüfltür.
Anahtar sözcükler: Pseudomonas aeruginosa, antibiyotik direnci SUMMARY
The Change of Antibiotic Resistance Rates of Pseudomonas aerug›nosa Strains Isolated from Wounds and Abscesses in Three Years
The antibiotic resistance rates of 100 Pseudomonas aeruginosa species isolated from wound and abscess samples, sent to fiifl-li Etfal Research and Training Hospital Microbiology Laboratory between January-December 2002 were searched. It is ai-med to determine the change in resistance rates of Pseudomonas aeruginosa species isolated from the same group of samples found in 1999 in our hospital.
The antibiotic resistance rates of Pseudomonas aeruginosa were investigated by disc diffusion method according to National Committee for Clinical Laboratory (NCCLS) criteria and the resistance rates to antibiotics were found to be high. The hig-hest resistance was against cefepim, ceftazidim and carbapenems while the lowest resistance was against netilmycin, amica-cin, tobramycin and ciprofloxacin. When we compared the change of resistance rates of the isolated Pseudomonas species bet-ween 1999 and 2002 years, a marked increase of resistance was seen in our study.
Key words: Wound, abscess, Pseudomonas aeruginosa, antibiotic resistance
‹letiflim :: Birsen Çetin
B. Durmaz Çetin ve ark., Yara ve Abse Örneklerinden ‹zole Edilen Pseudomonas aeruginosa Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›ndaki Üç Y›ll›k De¤iflim
245 P.aeruginosainfeksiyonlar›n›n tedavisi h›zl›
antibi-yotik direnci kazanmas› ve ço¤ul dirençli olmas› ne-deniyle giderek güçleflmektedir. Bu nedenle kulla-n›mda olan antibiyotiklere karfl› duyarl›l›¤›n sürekli izlenmesi gerekmektedir (1,2,4).
Bu çal›flmada yara ve abse örneklerinden izole edilen Pseudomonas sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere karfl› direnç oranlar› araflt›r›lm›fl ve bu direnç oranlar› 1999 y›l›nda hastanemizde ayn› örnek grubundan izole edilmifl olan Pseudomonas sufllar›ndaki direnç oranlar› ile karfl›laflt›r›larak 1999-2002 y›llar› aras›n-da direnç durumunaras›n-daki de¤iflimin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2002-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Kli-nik Mikrobiyoloji Laboratuar›’na çeflitli kliKli-niklerden gönderilen yara ve abse örneklerinden izole edilen 100 P.aeruginosa suflu identifiye edilmifl ve antibi-yotiklere duyarl›l›klar› incelenmifltir. Laboratuvara ulaflt›r›lan klinik örneklerden %5 kanl› agar ve Eosi-ne-Methylen Blue (EMB) agara ekim yap›lm›flt›r. 37°C’da 18-24 saat inkübasyon sonras› EMB agarda üreyen fleffaf koloniler hareket, oksidaz aktivitesi, glikoz ve laktoz üzerindeki oksidatif ve fermentatif etkileri, pigment oluflturma ve kanl› agarda hemoliz oluflturma özellikleri de¤erlendirilmifltir. Sufllar›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar› National Com-mittee for Clinical Laboratory (NCCLS) önerileri do¤rultusunda disk diffüzyon yöntemiyle araflt›r›l-m›flt›r (5). 1999-2002 y›llar› aras›nda antibiyotik di-renç oranlar›ndaki de¤iflim istatistiksel olarak ki-ka-re yöntemiyle de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Mikrobi-yoloji ve Klinik MikrobiMikrobi-yoloji Laboratuar›’na çeflitli kliniklerden gönderilen 76 yara ve 24 abse örne¤in-den izole edilen 100 P.aeruginosa suflu de¤erlendi-rilmifltir. P.aeruginosa sufllar›n›n en s›k cerrahi kli-niklerden gönderilen örneklerden izole edilmifltir ve bu etkene en dirençli antibiyotiklerin sefepim, sefta-zidim ve karbapenem grubu, en duyarl› antibiyotik-lerin ise netilmisin, amikasin, siprofloksasin ve tob-ramisin oldu¤u saptanm›flt›r. 1999-2002 y›llar›nda hastanemizden izole edilen 100 P.aeruginosa suflun-daki saptanan direnç oranlar› Tablo 1’de gösterilmifl-tir.
TARTIfiMA
P.aeruginosa birçok antibiyoti¤e do¤al olarak rençli olmas›n›n yan› s›ra mutasyon ile tedaviye di-rençli hale gelmesi ve son y›llarda tedavide kullan›-labilecek tüm antibiyotiklere dirençli “panrezistan” izolatlar›n ortaya ç›kmaya bafllamas› nedeniyle has-tane enfeksiyonlar›nda en önemli etkenlerden biridir (6). Hastane ortam›nda s›k ve genifl çapta antibiyotik kullan›m›, bu tür çoklu dirençli sufllar›n yay›l›m›n› kolaylaflt›ran ve tedaviyi güçlefltiren en önemli fak-törlerden biridir (2,7). P.aeruginosa farkl› gruptaki birçok antibiyoti¤e karfl› direnç göstermektedir ve her antibiyotik grubuna karfl› direnç mekanizmas› farkl›d›r (8,9).
Antibiyotik kullan›m› ile antibiyotik direnç geliflme-si aras›nda do¤rudan bir iliflki olmas› nedeniyle anti-biyotik kullanma al›flkanl›¤›na ve kullan›lan antibi-yotiklere ba¤l› olarak her ortam›n bakteri da¤›l›m› ve direnç oranlar› kendine özgüdür.
Çeflitli yay›nlarda bildirilen veriler tüm dünyada P.aeruginosa suflunun karbapenem, kinolon ve üçüncü kuflak sefalosporinlere karfl› giderek artan bir direnç kazand›¤› ve özellikle beta-laktam antibiyo-tiklere karfl› direncin önemli bir sorun oldu¤una
dik-Tablo 1: 1999-2002 y›llar› aras›nda P.aeruginosa suflundaki antibiyotik direnç oranlar› Antibiyotikler_ 1999 2002 PIP 63 40 CAZ 40 50 FEP -55 ATM 40 40 GN 28 45 AK 25 35 TOB 25 39 NET -30 CIP 23 36 IPM 3 48 MEM 20 49
_PIP:piperasilin, CAZ:seftazidim, FEP:sefepim, ATM:aztreonam, GN:gentamisin, AK:amikasin, TOB:tobramisin, NET:netilmisin, CIP:siprofloksasin, IPM:imipenem, MEM:meropenem
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2004) 34:244-247
246
kat çekmektedir (10). P.aeruginosa sufllar›n›n beta-laktam antibiyotiklere direnci s›kl›kla beta beta-laktamaz enzimlere ba¤l› olmakla birlikte ayr›ca d›fl membran proteinlerine ba¤l› direnç de gözlenmifltir. Üçüncü kuflak sefalosporinlere karfl› olan direnç ya d›fl mem-bran geçirgenli¤inde azalma ya da antibiyoti¤in geri pompalanmas›na ba¤l› olarak geliflir. Kazan›lan di-rençte ise en önemli mekanizma bir beta-laktamaz olan sefalosporinaz›n afl›r› sentezlenmesidir (4,11). Bu çal›flmada seftazidime karfl› %50 gibi yüksek oranda direnç geliflti¤i gözlenmifltir.
Günay ve ark. (12) yapm›fl olduklar› bir çal›flmada %62, Cesur ve ark. (13) %54, Tezer ve ark (14) %72 oranlar›nda seftazidime karfl› direnç saptam›fllard›r. 1999 y›l›nda hastanemizde ayn› grup örnek üzerinde yapt›¤›m›z çal›flmada ise seftazidim direnci %40 rak bulunmufltur (15). Bizim çal›flmam›zda %55 ola-rak saptanan sefepim direncini ise yapt›klar› çal›fl-malarda Altoparlak ve ark. (16) %40, Tezer ve ark. (14) %32, Cesur ve ark. (13) %63 olarak bildirmifl-lerdir.
Çal›flmam›zda P.aeruginosa’ya karfl› antipsödomo-nal penisilinlerden piperasiline %40 oran›nda direnç saptanm›flt›r. Erdemo¤lu ve ark. (17) yapt›klar› bir çal›flmada ayn› direnci %24, Öztekin ve ark. (18) %51 olarak bulmufllard›r.Hastanemizde 1999 y›l›nda yapt›¤›m›z çal›flmada (15) bu oran›n %63 oldu¤u gözlenmifltir. Aztreonam duyarl›l›¤› ile ilgili çal›fl-malarla aztreonam direncini Koç ve ark. (19) %58, Çuhadar ve ark. (20) %37, fiahin ve ark. (21) %25 olarak bildirmifller ve ayn› direnç oran› bizim çal›fl-mam›zda da %40 olarak bulunmufltur.
Florokinolonlar›n son y›llarda yayg›n kullan›m› so-nucunda artan direnç sorunu ile karfl›lafl›lmaktad›r. Altoparlak ve ark. (16) %38, Tezer ve ark (14) %36, Öztekin ve ark. (18) %31, hastanemizde 1999 y›l›n-da yap›lan çal›flmay›l›n-da (15) %23, 2003 y›l›ny›l›n-da yapt›¤›-m›z çal›flmada ise %36 oran›nda P.aeruginosa’ya karfl› siprofloksasin direnci saptanm›flt›r.
Çal›flmam›zda karbapenemlere karfl› direnç s›ras›yla imipenem için %48, meropenem için %49 oran›nda saptanm›flt›r. Hastanemizde 1999 y›l›nda yap›lan ça-l›flmayla karfl›laflt›r›ld›¤›nda karbapenem grubuna karfl› yüksek oranda direnç art›fl› oldu¤u dikkat çeki-cidir. Öztekin ve ark. (18) yapt›klar› bir çal›flmada
s›-ras›yla imipenem ve meropeneme karfl› s›rayla %52 %51, Cevahir ve ark. (22) %37.3 %43.8, Cesur ve ark. (13) %38.3 %49.3 oran›nda direnç bildirmifller-dir.
Aminoglikozidlerin P.aeruginosa’ya etkisini araflt›-ran çal›flmalarda Erdemo¤lu ve ark. (17) gentamisin, amikasin ve netilmisin direncini s›rayla %44 %38 ve %24, Günay ve ark. (12) %39 %43 ve %34, Aygün ve ark (23) %70 %50 ve %54 olarak bildirmifllerdir. Hastanemizde 1999 y›l›nda yap›lan çal›flmada ise (15) gentamisine %28 amikasine %20 direnç saptar-ken, 2002 y›l›nda yap›lan çal›flmam›zda gentamisine %45, amikasine %35 ve netilmisine %30 direnç sap-tanm›flt›r.
Çal›flmam›zda en yüksek direncin seftazidim, sefe-pim ve karbapenemlere karfl› geliflti¤i ve en etkili an-tibiyotiklerin ise netilmisin, amikasin, siprofloksasin ve tobramisin oldu¤u bulunmufltur. Bu bulgular 1999 y›l›nda yap›lm›fl olan çal›flmalar›n verileri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda direnç oranlar›m›z›n üç y›ll›k sü-reçte artt›¤› gözlenmifltir. Hastanemizde P.aerugino-sa’n›n antibiyotik direnç oranlar›n›n saptanmas›nda test edilen tüm antibiyotikler için izlenen iki dönem aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufl-tur (p<0,001).
Sonuç olarak P.aeruginosa’n›n neden oldu¤u enfek-siyonlar›n tedavisinde her hastanenin antibiyotik du-yarl›l›k oranlar›n›n izlenmesi ve buna göre antibiyo-tik kullan›m poliantibiyo-tikalar›n›n belirlenmesinin direnç geliflim h›z›n› önemli derecede azaltaca¤› dikkate al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Gür D:Hastane ‹nfeksiyonu etkeni gram negatif non fermantatif basiller ve antibiyotiklere direnç sorunu. Hast ‹nfeks Derg 3:33 (1999).
2. Palab›y›kç›o¤lu ‹, Bengisu JS: Hastanede yatan ve ayaktan baflvuran hastalardan izole edine Pseudomonas ae-ruginosa sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›-l›klar›n›n araflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 31:363 (1997) 3.Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 207, 5th Ed, Churchill Li-vingstone Company (2000).
B. Durmaz Çetin ve ark., Yara ve Abse Örneklerinden ‹zole Edilen Pseudomonas aeruginosa Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›ndaki Üç Y›ll›k De¤iflim
247
4. Gür D:Hastane ‹nfeksiyonu etkeni çoklu direnç Gram Negatif Mikroorganizmalar Hast ‹nfeks Derg 7:111 (2003). 5.National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS), Antimikrobik Duyarl›l›k Testleri ‹çin Uygulama Standartlar›, Onbirinci Bilgi Eki (Ocak 2001).
6. Livermoore DM:Multiple mechanism of antibiotic re-sistance in pseudomonas aeruginosa: Our worst nightmare. Clin Infect Dis 34:634 (2002).
7. Gürsu S, Ertek M, Yazg› H ve ark.: Nozokomiyal in-feksiyonlu olgulardan Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz varl›¤› ‹nfeks Derg 14:379 (2000).
8. Durmaz BO, Agel HE: P.aeruginosa’da Beta-laktam grubu antibiyotiklere direnç mekanizmalar› ve direnç feno-tipleri. Hast ‹nfeks Derg 5:17 (2001).
9. Gür D., Ünal S. :Yo¤un bak›m ünitelerinden izole edi-len Gram negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Flora 3:153 (1996).
10. ‹nan D, Ö¤ünç D, Gülseren F ve ark.:Hastane infek-siyonlar› atkeni olan Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere karfl› direnci. Mikrobiyol Bült 34:255 (2000).
11. Usluer G:Çoklu dirençli patojenler: Epidemiyoloji ve kontrol. Flora 7 :135 (2002).
12. Günay V, Saba ., Ünlü F ve ark.:Yo¤un bak›m üni-telerinden izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n iki y›ll›k karfl›laflt›rmal› antibiyotik duyarl›l›klar›. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab› p.21/23 (2001).
13. Cesur S, Albayrak F, Birengel S ve ark.:Çeflitli kli-nik örneklerden izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufl-lar›n›n karbapenem ve di¤er beta-laktam antibiyotiklere duyarl›l›lar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33:203 (2002). 14. Tezer ve ark., Ya¤c› D, Alt›nsoy A ve ark.:Klinik ör-neklerden izole edilen P.aureginosa sufllar›n›n çeflitli
antibi-yotiklere duyarl›l›klar›. X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab› p.13-49 (2003). 15. Hoflaf E, Çal›ca A, Çetin BD ve ark.:Yara abse ve ak›nt› örneklerinde izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 30 : 37 2000).
16. Altoparlak Ü, Özkurt S, Erol S:Nozokomiyal Pse-odomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumanni-i sufllar›na karfl› çeflbaumanni-itlbaumanni-i antbaumanni-ibbaumanni-iyotbaumanni-ik kombbaumanni-inasyonlar›n›n baumanni-in vitro etkilerinin araflt›r›lmas›. ANKEM Derg 17:46 (2003). 17. Erdemo¤lu A, Emekdafl G, Kocabeylio¤lu Ö ve ark.: Klinik ve poliklinik hastalar›n›n idrarlar›ndan izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›. ANKEM Derg 13:39 (1999).
18. Öztekin F, Türkay V, Devrim S ve ark.: Reanimas-yon klini¤inde çeflitli antibiyotiklerin P.aeruginosa’ya et-kinli¤i. ANKEM Derg 13:122 (1999).
19. Koç AN, Evrensel N, Börekçi G ve ark.:Klinik ör-neklerden izole edilen Pseudomonaslar›n çeflitli antibiyo-tiklere duyarl›l›klar›. ANKEM Derg 9:375 (1995). 20. Çuhadar F, Keskin K, Yenen Ofi: Pseudomonas ae-ruginosa infeksiyonlar› ve antibiyotik duyarl›l›¤a e¤ilimle-ri. Türk Mikrobiyol Cem 21:150 (1991).
21. fiahin ‹, Kaya D, Öztürk E ve ark.:Klinik örnekler-den izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n baz› antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. ANKEM Derg 16:474 (2002).
22. Cevahir N, Kaleli ‹, Demir M v ark.:Çeflitli klinik ör-neklerden soyutlanan Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda antibiyotik direncinin de¤erlendirilmesi. ANKEM Derg 17:16 (2003).
23. Aygün A,Yan›k S, Bilgiç V ve ark.:Hastane enfek-siyon etkeni Gram negatif çomaklarda amino-glikozitlere direnç oranlar›. X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksi-yon Hastal›klar› Kongre Kitab› p.13-44 (2003).
