GÖ⁄ÜS DUVARINDA PLEVRAL EFÜZYON SONRASI
GÖRÜLEN TÜBERKÜLOZ SO⁄UK ABSES‹
TUBERCULOUS COLD ABSCESS OF CHEST WALL AFTER PLEURAL
EFFUSION
Dilaver TAfi 1 Nejat Tezer HAZNEDARO⁄LU 2 O¤uzhan OKUTAN 1 Faruk Ç‹FTÇ‹ 1 Erdo¤an KUNTER 1 Zafer KARTALO⁄LU 1
1GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Servisi, ‹stanbul 2Kas›mpafla Asker Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Servisi, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, so¤uk abse, gö¤üs duvar› Key words: Tuberculosis, cold abscess, chest wall
SUMMARY
A 21 years old male patient with symptom of right chest pain was admitted to the our hospital. It was revealed blunting of right costophrenic angle by chest x-ray screening. Although the place of the effusion marked by thorax ultrasonography (USG), there isn’t pleural fluid with thoracentesis. One month later, swelling on right lateral chest wall was developed. Needle aspiration was performed on swelling with thorax USG guidance. Abscess was taken up to 5 cc. Microbiologic examination revealed acid-fast bacilli (AFB). Then, AFB culture was positive. The patient received antituberculous treatment with four drugs for six months and the lesion disappeared. We presented the case along with literature, as tuberculosis cold abscess of chest wall is rarely seen. ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIII, Say› 2, 2009
ÖZET
Yirmibir yafl›nda erkek hasta sa¤ yan a¤r›s› yak›nmas› ile hastanemize yat›r›ld›. Hastan›n çekilen P/A akci¤er grafisinde sa¤ kostofrenik sinüs küntlü¤ü saptand›. Toraks ultrasonografi (USG) ile plevral efüzyonun yeri iflaretlenmesine ra¤men plevral ponksiyon ile s›v› al›namad›. Bir ay sonra hastada sa¤ lateral gö¤üs duvar›nda flifllik geliflti. Toraks USG eflli¤inde lezyona ponksiyon yap›ld›. Yaklafl›k 5 cc apse al›nd›. Mikrobiyolojik incelemede asidorezistan basil (ARB) saptand›. Daha sonra ARB kültürü pozitifdi. Alt› ayl›k dörtlü antitüberküloz tedavi sonras› lezyon kayboldu. Tüberküloz so¤uk absesi tan›s› konan olgu, nadir görülmesi nedeniyle literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
G‹R‹fi
So¤uk abse oluflumundan sorumlu etken genellikle tüberküloz basilidir. Ancak so¤uk abse oluflumu nadirdir ve gö¤üs duvar›nda tüberküloz so¤uk abse oluflumu, tüm mus-küloskeletal so¤uk abse olgular›n›n %1-5'ini
Gelifl tarihi: 03.02.2009 Kabul tarihi: 14.03.2009
oluflturur (1,2). Gö¤üs duvar›nda tüberküloz so¤uk absesi tek bafl›na bulunabilir veya plevra ve akci¤er tüberkülozu ile birlikte sap-tanabilir (3, 4, 5).
Bu ya z›da daha önce sa¤ kostofrenik sinüs küntlü¤ü nedeniyle iki kez farkl›
hastane-OLGU SUNUMU
Resim 1. Olgunun PA akci¤er grafisinde sa¤
sinüste küntleflme.
Resim 2. Sa¤ ön koltukalt› çizgisinde flifllik.
göstermiyordu ancak palpasyonla hafif ›s› art›fl› mevcuttu. Lezyonun toraks USG ince-lemesinde 3.74 X 1.52 cm çapl› kistik görü-nüm saptand› (Resim 2 ve 3). Toraks bilgi-sayarl› tomografi (BT) incelemesinde sa¤ hemitoraks 10.-11. kosta lateralinde gö¤üs duvar›nda ekstraplevral yerleflimli 51x17x50 mm boyutunda çevresel kontrast tutulumu gösteren loküle yo¤un içerikli koleksiyon dikkati çekti (Resim 4). Lezyona ponksiyon yap›ld›. Yaklafl›k 5 cc apse ile uyumlu görü-nümde s›v› al›nd›. Örne¤in yap›lan incele-mesinde ARB (+) bulundu. Daha sonra abse lerde ikincisi bizim taraf›m›zdan yap›lan
-plevral ponksiyon yap›lan hastada ikinci ponksiyon sonras› yaklafl›k bir ay sonra ayn› tarafta geliflen tüberküloz so¤uk absesi literatür eflli¤inde sunulmaktad›r.
OLGU
Yirmibir yafl›nda erkek hasta, bir y›ld›r devam eden sa¤ yan a¤r›s› yak›nmas› ile klini¤imize yat›r›ld›. Daha önce bir devlet hastanesinde sa¤ gö¤üs duvar›ndan ponksiyonla s›v› al›n-m›fl. Ancak hasta tan› ve tedaviyi bekleme-den kendi iste¤i ile taburcu olmufl. Hasta mikrofilm taramas› s›ras›nda görülen lezyon üzerine klini¤imize yat›r›ld›. Rutin biokimya-sal tetkiklerinde hafif sedim yüksekli¤i d›fl›n-da di¤er de¤erleri normaldi. P/A Akci¤er grafisinde sa¤ kostofrenik sinüs küntlü¤ü saptand› (Resim 1). Toraks ultrasonografi (USG) ile plevral s›v› saptand› ve iflaretli yerden ponksiyon yap›lmas›na ra¤men s›v› al›namad›. Nonspesifik tedavi (chlarithromycin 500 mg 2x1) verilen hastan›n bir ay sonra yap›lan muayenesinde; sa¤ ön koltuk alt› çizgisinde 10-11. kot hizas›nda flifllik saptand›. Lezyon a¤r›s›z, yumuflak ve renk de¤iflikli¤i TÜBERKÜLOZ SO⁄UK ABSES‹
Resim 3. Toraks USG’de kistik lezyon.
daha önce de baflka bir hastanede yat›r›-larak tan›sal aç›dan de¤erlendirildi¤ini ifade etti. Burada hastadan ponksiyon ile s›v› al›nm›fl ancak kendi iste¤i ile sonuçlar› bek-lemeden taburcu olmufl. Tüberküloz plöre-ziden flüphelenilmekle birlikte, mikrobiyolo-jik ve histopatolomikrobiyolo-jik olarak tüberküloz plö-rezi kan›tlanamad›¤› için, hastaya öncelikle nonspesifik tedavi verilmifltir. Nonspesifik tedavi sonucunu görmek ve tekrar de¤erlen-dirmek üzere hastaya bir ay sonra kontrol önerildi. Bir ay sonra hastada sa¤ ön koltuk alt› çizgisinde 10-11. kot hizas›nda a¤r›s›z ve yumuflak, renk de¤iflikli¤i göstermeyen ancak hafif ›s› art›fl› saptanan flifllik saptan-d›. Geriye dönük olarak de¤erlendirdi¤imizde gö¤üs duvar›nda oluflan tüberküloz so¤uk absesinin plevral dokudan direk yay›l›m ile oldu¤u sonucunu ç›kard›k. Daha önce yap›-lan plevral ponksiyonlar bu yay›l›m› kolaylafl-t›rm›fl olabilir. Bu nedenle tedavi gecikmesi-nin tan›sal giriflimlere ba¤l› olarak komplikas-yonlara yol açabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Gö¤üs duvar›nda saptanan tümörlerde ay›r›c› tan› aç›s›ndan her hastaya toraks BT çekil-melidir (6). Toraks BT ile yumuflak doku yan›n-da kemik ve k›k›ryan›n-dak yap›ya ait oluflumlar malign-benign ve kistik-solid proçes aç›s›n-dan de¤erlendirilir. Yine toraks USG de¤er-lendirmesi yukar›daki lezyonlar› ay›rtedebi-lir. Olgumuzda toraks BT ve USG ile yo¤un içerikli kistik lezyon saptanarak i¤ne aspi-rasyonu yap›lm›flt›r.
Faure et al. 18 olguluk bir hasta serisini incelemifller ve i¤ne aspirasyonu veya biop-sisi yap›lan 11 hastadan sadece 3’ünde yay-ma ile ARB saptan›rken, 1 hastada histolojik analiz sonucu tüberküloid lezyon saptanm›fl-t›r. Bu hastalardan sadece 2’sinde kültür pozitifli¤i saptam›fllard›r. Toplam 4 hastada (4/11) tüberküloz so¤uk absesi tan›s› koy-mufllard›r. Geri kalan 4 hastada pulmoner örne¤inin ARB kültüründe üreme rapor
edildi. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavi [(izoniazid (H) 300 mg/gün, rifampisin (R) 600 mg/gün, pirazinamid (Z)1500 mg/gün, etambutol (E) 1500 mg/gün)] baflland›. ‹ki ayl›k tedavi sonunda lezyonda belirgin kü-çülme saptand›. Toraks USG ile s›v› saptan-mad›. Daha sonra dört ayl›k antitüberküloz tedavi (HR) sonras› cerrahi tedaviye gerek kalmaks›z›n iyileflti.
TARTIfiMA
Tüberküloz so¤uk absesi kemik ve/veya karti-laj dokusunda y›k›ma yol açarak veya açma-yarak, ilerleyici bir flekilde büyür. Abse, yumu-flak veya sert olabilir (6). Tüberküloz basilleri gö¤üs duvar›na üç farkl› yolla ulaflabilir. Bunlar;
a. Plevral veya pulmoner yoldan direk yay›-l›m (7)
b. Dormant tüberküloz oda¤›n›n aktivasyonu ile birlikte hematojen yolla yay›l›m (8) c. Gö¤üs duvar›nda bulunan ve tüberküloz
basili içeren lenf nodlar›ndan yay›l›m (2). Olgumuzda postero-anterior akci¤er grafisi ve Toraks USG ile plevral s›v› gösterilmifl ancak ponksiyon ile s›v› olan yerin iflaret-lenmesine ra¤men s›v› al›namam›flt›r. Hasta;
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
Resim 4. Toraks BT kesitinde sa¤da s›v› kolleksiyonu.
sizdir. 6-12 ayl›k antitüberküloz tedavi ile baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r (7,10,11). Bunun yan›nda medikal tedavi ile birlikte cerrahi tedavinin gerekli oldu¤unu savunan yazar-lar da vard›r (2,6). Olgumuza iki ay HRZE verdik. ‹ki ay sonra yap›lan muayenede hastan›n bir flikayeti kalmam›flt› ve abseye ait klinik bulgu saptanmad›. Hastaya alt› ay HR teda-visi uygulayarak takibe al›nd›. Sonuç olarak, tüberküloz so¤uk absesinde cerrahi tedaviden önce medikal tedavi de-nenmelidir. Özellikle kemik ve k›k›rdak doku tutulumu yoksa medikal tedavinin baflar› flans› vard›r. Ayr›ca ülkemizde tüberküloz hala yayg›nd›r ve bu nedenle gö¤üs duvar›nda abse saptanan olgularda ilk önce tüberkü-loz düflünülmelidir.
tutulum olmas› nedeniyle antitüberküloz teda-vi verilmifl ve 10 hasta ise cerrahi operas-yon sonras› tan› alm›fllard›r. Büyükflirin ve arkadafllar›n›n sundu¤u bir olguda i¤ne aspirasyonu ile tan› sa¤lanamam›fl ancak abse duvar›ndan yap›lan biyopsi sonucu tan› konmufl ve daha sonra kültür pozitifli¤i saptanm›flt›r (9). Anlafl›ld›¤› üzere gö¤üs duvar›nda geliflen tüberküloz so¤uk absesi tan›s›nda zorluklar yaflanabilir. Olgumuzda i¤ne aspirasyonu sonras› yayma ile mikros-kopik olarak ARB saptanm›fl ve daha sonra kültürde üreme gösterilmifltir (2).
Tüberküloz so¤uk absesinin tedavisinde ha-len medikal tedavinin yeterli olup olmad›¤› tart›fl›lmaktad›r. Yine tek bafl›na dörtlü anti-tüberküloz tedavi uygulanan hastalara, bu tedavinin ne kadar süreyle verilece¤i
belir-8. Wiebe ER, Elwood RK, Tuberculosis of the ribs: a report of three cases. Respir Med 1991; 85; 251-3.
9. Büyükflirin M, Polat G, Yüncü G, Küdür G, Ermete S, Tibet G. Gö¤üs duvar›nda tüber-küloz so¤uk absesi. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2004; 18: 93-6.
10. Blunt SB, Harries MG. Discrete pleural masses without effusion in a young man: an unusual presentation of tuberculosis. Thorax 1989; 44: 436-7.
11. Chen CH, Shih JF, Wang LS, Perng RP. Tuber-culous subcutaneous abscess: an analysis of seven cases. Tuber Lung Dis 1996; 77: 184-7. 1. Morris BS, Maheshwari M, Chalwa A. Chest wall
tuberculosis: A review of CT appearances. Br J Radiol 2004; 77: 449-57.
2. Faure E, Souilamas R, Riquet M, Chehab A, Le Pimpec-Barhes F, Manac’h D, Debesse B. Cold abscesses of the chest wall: A surgical entity? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1174-8. 3. Adler BD, Padler SP, Muller NL. Tuberculosis
of the chest wall: CT findings. J Comput Assit Tomogr 1993; 17: 271-3.
4. Ünsal E, Güler M, Aksu K, Ofluo¤lu R, Kulaço¤lu S, Çapan N. Solunum Hastal›klar› 2007; 18: 26-9.
5. Ar›nç S, Ar›nç B, Durucu M, Bayal ‹. Gö¤üs duvar›nda tüberküloz absesi olan bir olgu Klimik Dergisi 2002; 15: 34-5.
6. Paik HC, Chung KY, Kang JH, Maeng DH. Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall. Yonsei Med J 2002; 43: 309-14.
7. Hsu HS, Wang LS, Wu YC, Fahn HJ, Huang MH. Management of primary chest wall tuberculosis. Scand. J. Thorac. Cardiovasc Surg 1995; 29: 119-23.
KAYNAKLAR
Yaz›flma Adresi:
Dr. Dilaver TAfi
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Servisi, ‹STANBUL
Tel : 0 532 397 52 09 e-posta: dilavertas@gmail.com
TÜBERKÜLOZ SO⁄UK ABSES‹
