Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 • 2008, s:21-23 21
Eriflkin Still Hastal›¤›: Dört Olgu Sunumu
Nazl›m Aktu¤-Demir, fiua Sümer, Onur Ural
Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Konya
Özet: Eriflkin Still hastal›¤› (ESH); etyolojisi ve patogenezi bilinmeyen, atefl, döküntü ve eklem bulgular›yla karakteri-ze sistemik inflamatuar bir hastal›kt›r. Hiperferritinemi, lökositoz varl›¤› ile antinükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör (RF) negatifli¤i en önemli laboratuvar bulgular›d›r. ESH tedavisinde nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSA‹‹), aspirin, kortikosteroidler ve immünomodülatör ilaçlar kullan›l›r. Hastal›¤›n patognomonik bir laboratuvar veya histopatolojik bul-gusu yoktur; tan› klinik bulgularla konulmaktad›r. Hastal›¤›n klinik tablosunun belirginleflmedi¤i ilk haftalarda tan› koy-mak güçtür. Bu nedenle, olgular nedeni bilinmeyen atefl (NBA) tablosuyla karfl›m›za ç›kabilir. Bu yaz›da, NBA tan›s› ile ta-kip edilirken ESH tan›s› alm›fl dört olgu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Nedeni bilinmeyen atefl, eriflkin Still hastal›¤›.
Summary: Four cases with adult-onset Still’s disease. Adult-onset Still’s disease is a systemic inflammatory disease cha-racterized by fever, rash and joint symptoms with unknown etiology and pathogenesis. The most important serological mar-kers are hyperferritinemia, leukocytosis, antinuclear antibodies (ANA), and rheumatoid factor (RF) negativity. NSAID, aspiri-ne, corticosteroids, and immunomodulator drugs are used for therapy. Adult-onset Still’s disease is diagnosed by clinical fin-dings, there is not definitive serological markers or histopathological findings. It is diffucult to diagnose adult-onset Still’s di-sease at first weeks because its clinical findings are not clear. Sometimes, these cases are presented as “fever of unkown ori-gin (FUO)” at the beori-ginning. In this article, we report four cases with adult-onset Still’s disease which were investigated as FUO.
Key Words: Fever of unkown origin, adult-onset Still’s disease.
Girifl
Eriflkin Still hastal›¤› (ESH), etyolojisi ve patogenezi bi-linmeyen, atefl, döküntü ve eklem bulgular›yla karakterize sis-temik inflamatuar bir hastal›kt›r (1,2). ‹lk kez 1971 y›l›nda Bywaters taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (2-6). Hastal›k 15-25 ve 36-46 yafllar› aras›nda olmak üzere iki pik yapar. Ortalama görülme yafl› otuzdur. Pay ve arkadafllar› (3) yapt›klar› çal›fl-mada ESH yafl ortalamas›n› 27 olarak bildirmifllerdir. ESH’de ileri yaflta bafllayan olgular da bildirilmifltir (4,6,7).
ESH’nin etyolojisi tam bilinmemekle beraber de¤iflik in-feksiyöz ajanlarla iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Viruslar-dan; k›zam›kç›k, ekovirus 7, kabakulak, Epstein-Barr virusu, sitomegalovirus, parainfluenza ve parvovirus, bakterilerden ise; Yersinia enterocolitica ve Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella abortus ve Borrelia burg-dorferi suçlanm›flt›r (6-8). Bu hastal›kta genetik faktörlerin de önemli olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Fransa’da 62 ESH’li ol-guda yap›lan bir çal›flmada HLA B17, B18, B35 ve DR2’nin bu hastal›kla belirgin birlikteli¤i saptanm›flt›r (7).
ESH günde bir veya iki kez yükselen, en az bir kez nor-male dönen atefl, eklem bulgular›, döküntü ile karakterizedir (4-6). Hiperferritinemi, lökositoz varl›¤› ile antinükleer anti-kor (ANA) ve romatoid faktör (RF) negatifli¤i en önemli la-boratuvar bulgular›d›r (10,11).
Tedavi protokolüne hastal›¤›n ciddiyeti ve organ tutulu-muna göre karar verilmelidir. ESH’de nonsteroid
antiinflama-tuar ilaçlar (NSA‹‹), aspirin, kortikosteroidler ve immünomo-dülatör ilaçlar kullan›l›r. NSA‹‹ içinde indometasin (12 mg/kg/gün) en etkilisidir. Aspirin veya NSA‹‹, hastal›¤›n re-misyonunu takiben 1-3 ay daha sürdürülmelidir (4,6). Yüksek atefl ataklar›, fliddetli eklem semptomlar› veya internal organ tutulumu olan olgulara kortikosteroid verilebilir. (4,7). ‹ntra-müsküler alt›n tuzlar›, hidroksiklorokin, azotiopürin, siklofos-famid, siklosporin, sülfasalazin ve intravenöz immün globulin ESH’de çal›flmalar› süren immünomodülatör ilaçlard›r (4).
Hastal›¤›n patognomonik bir laboratuvar ve histopatolo-jik bulgusu yoktur. Tan› klinik bulgularla konulmaktad›r. Hastal›¤›n klinik tablosunun belirginleflmedi¤i ilk haftalarda tan› koymak güçtür. Bazen hastal›¤›n tek bulgusu atefl olup, olgular nedeni bilinmeyen atefl (NBA) tablosuyla karfl›m›za ç›kabilir (5,12,14).
Bu yaz›da, NBA tan›s› ile takip edilirken ESH tan›s› alm›fl dört olgu sunulmufltur.
Olgular
Olgu 1: 59 yafl›nda bayan hasta, klini¤imize yaklafl›k 60 gündür günde iki kez yükselen atefl ve yayg›n eklem a¤r›lar› flikayetleriyle baflvurdu. Bu flikayetleri nedeniyle de¤iflik sa¤-l›k kurulufllar›nda birçok tetkik yap›lan ve tan› konulamayan hastaya ampirik olarak s›ras›yla ampisilin-sulbaktam, siprof-loksasin ve imipenem tedavileri bafllanm›flt›. Fizik muayene-sinde, atefli 38.4°C olarak ölçüldü. Eklem hareketleri k›s›tl›l›-¤› d›fl›nda di¤er fizik muayene bulgular› do¤ald›. Laboratuvar de¤erleri lökosit 23 000/mm3(%80 parçal›), Hb 9.7 gr/dl, Hct
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 22
(ESR) 127 mm/saat, SGOT 44 U/lt, SGPT 21 U/lt, üre 42 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl, ANA (-), RF (-) idi; al›nan kan, id-rar ve bo¤az kültüründe patojen etken üremedi; primer hepatit mark›rlar› negatif, Toxoplasma IgM (-), CMV IgM (-), rubel-la IgM (-), PA akci¤er grafisi do¤al, ferritin 1338 ng/ml orubel-larak saptand›. Kar›n ultrasonografisi normal olarak de¤erlendirildi. Bu bulgularla hastada ESH oldu¤u düflünüldü. Romatolo-ji servisi ile konsülte edilerek önerileri do¤rultusunda, NSA‹‹ tedavisi baflland›. Tedavinin beflinci gününde üre, kreatinin de¤erlerinin yükselmesi üzerine tedavisi prednizolon 70 mg/gün ile de¤ifltirildi. Bu tedaviyle klini¤i düzelen hastan›n Romatoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› kliniklerinde yap›lan bir y›ll›k takiplerinde tamamen düzeldi¤i gözlendi.
Olgu 2: 69 yafl›nda erkek hasta, klini¤imize yaklafl›k 40 gündür olan atefl ve diz a¤r›s› flikayetleriyle baflvurdu. Fizik muayenesinde, atefli 38.3°C olarak ölçüldü. Her iki dizde ha-fif fleksiyon kontraktürü d›fl›nda di¤er fizik muayene bulgula-r› do¤ald›. Laboratuvar de¤erleri lökosit 17 900/mm3(%83
parçal›), Hb 12.2 gr/dl, Hct %37.4, trombosit 264 000/mm3,
ESR 142 mm/saat, SGOT 57 U/lt, SGPT 55 U/lt, üre 70 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl, ANA (-), RF (-) idi; al›nan kan, id-rar ve bo¤az kültüründe patojen etken üremedi; primer hepatit mark›rlar› negatif, Toxoplasma IgM (-), CMV IgM (-), rubel-la IgM (-), PA akci¤er grafisi do¤al, ferritin 1827 ng/ml orubel-larak saptand›. Kar›n ultrasonografisi normal olarak de¤erlendirildi. Bu bulgularla hastada ESH oldu¤u düflünüldü. NSA‹‹ te-davisine baflland›. Tedavinin birinci gününde atefli düflen hastan›n takibinin beflinci gününde trombosit say›s›n›n düfl-mesi üzerine tedavisi prednizolon 60 mg/gün fleklinde düzen-lendi. Bu tedaviyle klini¤i düzelen hastan›n Romatoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› kliniklerinde yap›lan bir y›ll›k takip-lerinde tamamen düzeldi¤i gözlendi.
Olgu 3: 62 yafl›nda bayan hasta, klini¤imize bir ayd›r sü-ren, daha çok geceleri olmak üzere günde bir-iki kez yükse-len atefl, diz a¤r›s› flikayetleriyle baflvurdu. Fizik muayene-sinde, atefli 38.1°C olarak ölçüldü. Karaci¤eri 2 cm ele gelen hastan›n di¤er fizik muayene bulgular› do¤ald›. Laboratuvar de¤erleri lökosit 19 200/mm3(%83 parçal›), Hb 10.4 gr/dl,
Hct %32.3, trombosit 247 000/mm3, ESR 122 mm/saat,
SGOT 30 U/lt, SGPT 23 U/lt, üre 66 mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl, ANA (-), RF (-) idi; al›nan kan, idrar ve bo¤az kültü-ründe patojen etken üremedi; primer hepatit mark›rlar› nega-tif, Toxoplasma IgM (-), CMV IgM (-), rubella IgM (-), PA akci¤er grafisi do¤al, ferritin 1593 ng/ml olarak saptand›. Ba-t›n ultrasonografisinde hepatomegali tespit edildi.
Bu bulgularla hastada ESH oldu¤u düflünüldü. NSA‹‹ te-davisine baflland›. Bu tedaviyle klini¤i düzelen hastan›n Ro-matoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› kliniklerinde yap›lan bir y›ll›k takiplerinde tamamen düzeldi¤i gözlendi.
Olgu 4: 16 yafl›nda erkek hasta, klini¤imize 70 gündür devam eden atefl, bo¤az a¤r›s›, yayg›n kas ve eklem a¤r›s› fli-kayetleriyle baflvurdu. Fizik muayenesinde; atefl 38.9°C ola-rak ölçüldü. Karaci¤eri 1-2 cm ele gelen ve kaslar›nda yay-g›n hassasiyeti olan hastan›n di¤er fizik muayene bulgular› do¤ald›. Laboratuvar de¤erleri WBC 17 900/mm3(%78
par-çal›), Hb 12.9 gr/dl, Hct %38.5, PLT 289 000/mm3, ESR 32
mm/saat, SGOT 30 U/lt, SGPT 45 U/lt, üre 23 mg/dl, kreati-nin 0.6 mg/dl, ANA (-), RF (-) idi; al›nan kan, idrar ve bo¤az kültüründe patojen etken üremedi; primer hepatit mark›rlar›
negatif, Toxoplasma IgM (-), CMV IgM (-), rubella IgM (-), PA AC grafisi do¤al, ferritin 1500 ng/ml, (11-360 ng/ml) bo-rellia IgM negatif olarak tespit edildi. Kar›n ultrasonografi-sinde hepatomegali tespit edildi.
Bu bulgularla hastada ESH oldu¤u düflünüldü. Romato-loji servisi ile konsülte edilerek önerileri do¤rultusunda, NSA‹‹ tedavisi baflland›. Bu tedaviyle klini¤i düzelen hasta-n›n Romatoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› kliniklerinde yap›-lan bir y›ll›k takiplerinde tamamen düzeldi¤i gözlendi.
‹rdeleme
ESH, etyolojisi ve patogenezi bilinmeyen, atefl, döküntü ve eklem bulgular›yla karakterize sistemik inflamatuar bir hastal›kt›r. Tan› klinik bulgularla konulmaktad›r. Bazen has-tal›¤›n tek bulgusu atefl olup, olgular NBA tablosuyla karfl›-m›za ç›kar. Bu hastalar öncelikle infeksiyon hastal›klar› kli-ni¤ine baflvurmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda NBA nedenleri aras›nda infeksiyonlar ilk s›rada karfl›m›za ç›kmaktad›r. Kol-lajen vasküler hastal›klar ve neoplazmlar di¤er s›k nedenler olarak tespit edilmektedir. Kollajen doku hastal›klar› aras›n-da en s›k neden ESH’dir (14). ESH görülme s›kl›¤› 100 000’de 0.1-1 aras›ndad›r (4,13-16).
ESH için farkl› araflt›rmac›lar taraf›ndan gelifltirilmifl tan› kriterleri söz konusudur. Olgular›m›z›n standardizasyonu için Yamaguchi ve arkadafllar› (6,16)’n›n 1992 y›l›nda ta-n›mlad›klar› kriterler uyguland› (Tablo 1).
ESH’nin bafll›ca kinik bulgular›, atefl, artralji ve döküntü-dür. Ateflin özelli¤i “quotidian” tipte (günde bir veya iki kez 40°C’ye kadar yükselen ve bir kez normal veya normalin al-t›na inen atefl) olmas›d›r. Pay ve arkadafllar› (3) 95 vakal›k serilerinde, olgular›n %98.9’unda atefl, %100’ünde artralji, %82.1’inde döküntü saptam›fllar. Ça¤atay ve arkadafllar› (2) ise 84 vakal›k serilerinde olgular›n %95.2’inde atefl, %96.4’ünde artralji, %59.5’inde rafl tespit etmifllerdir. Olgu-lar›m›z›n hepsinde atefl flikayeti mevcuttu ve bu ateflin özelli-¤i “quotidian” ateflle uyumluydu. S›k rastlanan klinik bulgu olan artralji de olgular›m›z›n hepsinde gözlendi. ESH için ti-pik bulgulardan biri olan ESH rafl›, sar›ms›-pembe renkte, ateflle birlikte görülen, ço¤unlukla gövde ve ekstremitelerin ekstansör yüzünde maküler veya makülopapüler erüpsiyon fleklinde bir döküntüdür. Rafl, genellikle atefl s›ras›nda görü-lür ve ateflin düflmesi ile kendili¤inden geçebilir. Olgular›m›-z›n hiçbirinde rafl tespit edilmedi. Bu durum rafl›n ateflli dö-nemde k›sa süreli olarak görülmesine ve bu nedenle tespit edilmemifl olmas›na ba¤lanabilir.
Majör Bulgular Minör Bulgular
Atefl Bo¤az a¤r›s›
Artrit veya artralji LAP/hepatosplenomegali Tipik rafl Karaci¤er enzim yüksekli¤i Lökositoz >10 000/mm3 ANA negatifli¤i
RF negatifli¤i
* Tan› için en az iki majör olmak üzere befl kriter gereklidir. Atefl, lökositoz, artralji, ANA (-), RF (-) bütün olgular›m›zda mevcuttu.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 23
Akut faz reaktan› olan ferritin ESH’li olgular›n %70’inde yüksek tespit edilmektedir (13,17). Belirgin olarak yüksek saptanan ferritin düzeyinin bu hastal›kta tan› koydurucu oldu-¤u belirtilmifltir. Hastal›k aktivitesi ile ferritin düzeyinin ara-s›nda yak›n bir iliflki oldu¤u ve tedavinin takibinde kullan›la-bilece¤i ileri sürülmektedir (18). Bizim olgular›m›z›n tama-m›nda ferritin anlaml› düzeyde yüksek tespit edildi. Bu hasta-l›kta ESR genelde 100 mm/saat ve üzerindedir. Üç olgumuz-da ESR 100 mm/saat üzerinde tespit edildi. ESH’de lökositoz s›k rastlanan bir laboratuvar parametresidir. Olgular›m›z›n hepsinde lökosit say›s› 10 000/mm3üzerinde saptand›.
Tedavide NSA‹‹, kortikosteroidler ve immünomodülator ilaçlar kullan›lmaktad›r (4,13). NSA‹‹ içinde indometasin (12 mg/kg/gün) en etkilisidir. Tedavi hastal›¤›n remisyonunu takiben 1-3 ay daha sürdürülmelidir (4). Yüksek atefl atakla-r›, fliddetli eklem semptomlar› veya viseral tutulumu olan ol-gulara kortikosteroid verilebilir. Genellikle prednizolon dozu 0.5-1.0 mg/kg/gündür. ‹ndometasin (12 mg/kg/gün) veya prednizolon 0.5-1.0 mg/kg/gün tedavisi verilen hastalar›m›-z›n hepsinde belirgin klinik düzelme gözlendi.
Sonuç olarak, atefl, infeksiyon hastal›klar›n›n önemli bir bulgusu olmakla birlikte infeksiyon d›fl› durumlarda da görü-lebilir. Bu nedenle NBA olgular›nda etyoloji araflt›r›l›rken, ateflin infeksiyon d›fl› durumlarda da gözlenebilece¤i unutul-mamal›d›r. NBA nedeniyle takip edilen olgularda atefle efllik eden döküntü, eklem a¤r›s›, ESR yüksekli¤i, hiperferritinemi ve lökositoz varl›¤›nda ESH ay›r›c› tan›da mutlaka düflünül-melidir.
Kaynaklar
1. Esdaile JM. Juvenil chronic arthritis. Adult Still’s disease. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 5th ed. London: Mosby, 1998; 1-8
2. Cagatay Y, Gul A, Cagatay A, et al. Adult-onset Still’s disease. Int J Clin Pract (In press)
3. Pay S, Turkcapar N, Kalyoncu M, et al. A multicenter study of patients with adult-onset Still’s disease compared with systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol 2005; 25: 639-44 4. fiendur F, Gürer G, Aydeniz A. Eriflkin Still hastal›¤›.
Romatiz-ma 2004; 1: 73-9
5. Ayafll›o¤lu E, Turgay M, K›n›kl› G, et al. Eriflkinde Still hastal›-¤›: 6 olgu bildirimi. Klimik Derg 2000; 13(1): 12-6
6. Demirci M, Solmazgül E, fiahan B, et al. Eriflkin Still hastal›¤› olgular›m›z. Nobel Med T›p Derg 2006; 2: 22-5
7. ‹nal V. Eriflkin Still hastal›¤›. In: Gümüfldifl G, Do¤anavflargil E. Klinik Romatoloji. ‹stanbul: Deniz Matbaas›, 1999: 281-5 8. Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of
adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2006; 65(5): 564-72 9. Wouters JM, van der Veen J, Putte LB, et al. Adult onset Still’s
disease and viral infections. Ann Rheum Dis 1988; 47(9): 764-7 10. Masson C, Le Loet X, Liote F, et al. Comparative study of 6 types of criteria in adult Still’s disease. J Rheumatol 1996; 23(3): 495-7
11. Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, et al. Adult-onset Still’s di-sease. Clinical course and outcome. Arthritis Rheum 1997; 30(2): 186-94
12. Evans RH, Mansel RE, Borysiewicz IK, Williams BD. Pyrexia of unknown origin: the difficulty of establishing a diagnosis. Br Med J 1997; 314: 583-6
13. Y›lmaz GR, Bulut C, Kaymaz Y›lmaz D, et al. Nedeni bilinme-yen atefl tan›s›yla takip edilen bir olgu nedeniyle eriflkin Still has-tal›¤›. Flora 2007; 12: 58-61
14. Tabak F. Nedeni bilinmeyen atefl: 17 y›ll›k deneyim. Flora 2001; 6: 260-6
15. Kelly J, Chowienczyk P, Gibson T. Sore throat and hyperferriti-naemia. J R Soc Med 2001; 94(8): 400-1
16. Affleck AG, Littlelewood SM. Adult-onset Still’s disease with atypical cutaneous features. J Eur Acad Dermatol Venerol 2005; 19: 360-3
17. Pouchot J, Sampalis JS, Beardet F, et al. Adult Still’s disease: manifestations, disease course and outcome in 62 patients. Medi-cine (Baltimore) 1991; 70: 118-36
18. Van-Reeth C, Le Moel G, Lanse Y, et al. Serum ferritin and iso-ferritin are tools for diagnosis of active adult Still’s disease. J Rheumatol 1994; 21(5): 890-5