Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:106-107 106
Girifl
Yo¤un bak›m birimi (YBB), hastane infeksiyonlar›n›n en s›k görüldü¤ü servistir (1). YBB’de yatan hastalarda hastane infeksiyonu geliflme riski hastanenin di¤er birimlerindeki bir hastaya oranla daha yüksektir ve ayr›ca YBB, antibiyotiklere dirençli bakterilerin daha s›k olarak bulundu¤u birimlerdir (2). Bu dirençli bakteri havuzu di¤er servislerden ya da hastaneler-den gelen kolonize ya da infekte hastalar ile beslenebilir (3). Bu dirençli bakterilerin hastalar aras›nda yay›lmas›nda (çapraz infeksiyon) en önemli rolü sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri oynar (1-3).
Tüm bu karmafl›k ve dinamik süreç içinde çevre flartlar›n›n ve ortamda bulunan bakterilerin rolü ve infeksiyon geliflimin-deki önemi belirgin de¤ildir (2,4). Kolonize ya da infekte has-talar›n çevrenin kontamine olmas›ndaki rolleri, kontamine yü-zeylerin infeksiyonlar›n yay›lmas›yla iliflkisi ve ço¤ul dirençli bakterilerle kolonize yüzeylerin ve çevrenin nas›l temizlenebi-lece¤i tam olarak yan›tlanmam›fl sorulard›r (4).
Çevrenin Kolonizasyonu
Salg›nlar s›ras›nda çevrenin salg›n yapan bakterilerle yo-¤un olarak kolonize olabildi¤i bildirilmifltir (5,6). Ünitemizde yap›lan bir araflt›rmada vankomisine dirençli enterokoklar›n (VRE) çevrede kolonizasyonu araflt›r›lm›fl ve bir hastan›n ya-ta¤›ndan al›nan örneklerde bakteriler üretilmifltir (7). Ünite-mizde yap›lan di¤er bir çal›flmada karbapeneme dirençli bir Acinetobacter baumannii salg›n› s›ras›nda çevrenin de yo¤un olarak bu bakteriyle kirlenmifl oldu¤u gösterilmifl, izolasyon, e¤itim, antibiyotik k›s›tlamas› gibi önlemler al›nm›fl; fakat sal-g›n kontrol alt›na al›namam›fl; ancak ünite kapat›larak tüm yü-zeyler ve ekipman terminal dezenfeksiyon ifllemi ile dezenfek-te edilerek salg›n önlenebilmifltir (8). Çevrenin kolonizasyonu ile hastalara bulafl aras›ndaki iliflki çeflitli flekillerde sorgulana-bilir. Boyce ve arkadafllar› (9), metisiline dirençli Staphylococ-cus aureus (MRSA) ile infekte hastalar›n odalar›nda çevreye temas eden sa¤l›k çal›flanlar›n›n eldivenlerinde hastalara temas edenlerden daha fazla MRSA bulundu¤unu göstererek indirekt bulaflta çevrenin önemi olabilece¤ini belirtmifllerdir. Halen devam eden bir sürveyans çal›flmas›nda ortak kullan›lan alan-lar ve lavaboalan-lar dirençli bakteriler aç›s›ndan izlenmektedir. Bu çal›flmada lavabolar›n Pseudomonas ve Stenotrophomonas ile ileri derecede kontamine olabildi¤i, kolonize ya da infekte has-talar›n varl›¤›yla ilgili olarak ortak kullan›m alanlar›nda geçici A. baumannii kolonizasyonlar› saptanabilece¤i gözlenmifltir (yay›nlanmam›fl veriler).
Yo¤un Bak›m Birimi ‹nfeksiyonlar›nda Çevre
fiartlar›n›n Önemi
Gökhan Aygün
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
YBB’de infeksiyonlara ve salg›nlara yol açabilen bakteriler gözden geçirildi¤inde bu bakterilerin çevre flartlar›na dirençli olmalar› ve yüzeylerde uzun süreler canl› kalabilmelerinin or-tak özellikleri oldu¤u görülebilir (10). YBB’de s›kl›kla rastla-nan patojenler aras›nda Clostridium difficile, MRSA, VRE, A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa say›labilir (10,11). Ze-min, yataklar ve yatak örtüleri, masalar, hastalar›n giysileri s›kl›kla kontamine olabilirken ortak kullan›lan aletler ve ge-reçler, duvarlar da bu bakterilerle kontamine olabilirler (4,12). Pseudomonas ve Stenotrophomonas cinsi bakteriler ise lava-bolarda özellikle yo¤un olarak bulunabilirler ve hatta salg›nla-ra neden olabilirler (12,13). En çok infekte yasalg›nla-ralardan ve id-rar sondas› olan hastalardan bakterilerin ortama yay›ld›klar› belirlenmifltir (4). Bu bakteriler aras›nda C. difficile, sporlar› nedeniyle çok uzun süreler d›fl ortamda canl›l›¤›n› sürdürebilir ve ortamda bulunmas› infeksiyonlar oluflturmas› ile direkt ilgili bir faktör olarak belirlenmifltir (14). VRE özellikle ishali olan hastalarda ortamda yo¤un olarak bulunabilir ve çevresel kon-taminasyonla iliflkili salg›nlar da tan›mlanm›flt›r (15). MRSA cans›z yüzeylerde s›kl›kla bulunabilir ve hatta infekte hastalar›n odalar›nda yo¤un olarak belirlenmektedir. Kurulu¤a oldukça dayan›kl›d›r ve bilgisayar klavyeleri, televizyon, kalemler, üniformalar gibi pek çok de¤iflik ortamda uzun süreler canl› kalabilece¤i belirlenmifltir (10,16). Hatta YBB ve yan›k ünite-lerinde hava yolu ile bulaflma da gösterilmifltir (10,16,17). MR SA infeksiyonlar›nda ve salg›nlar›nda özellikle sa¤l›k çal›flanla-r›n›n tafl›y›c› konuma gelmesi en belirgin kaynak olsa da çevre-nin kontaminasyonu da önemli bir sorun oluflturmaktad›r (16).
Acinetobacter cinsi bakteriler çevrede uzun süreler canl›-l›klar›n› koruyarak özellikle solunum sisteminde infeksiyon-lara ve salg›ninfeksiyon-lara yol açmaktad›rlar (10,11). Kuru yüzeylerde dahi uzun süreler canl›l›¤›n› koruyabilmeleri önemli bir özel-likleridir (18). Bir Acinetobacter radioresistens kökeni cam yüzeyinde 175 gün gibi uzun bir süre canl›l›¤›n› koruyabilmifl-tir (19). Ayr›ca epidemik A. baumannii kökenlerinin t›pk› MRSA gibi sa¤l›k çal›flanlar›nda tafl›y›c›l›k yaratarak yay›la-bildikleri de belirtilmifltir (20). Pseudomonas ve Stenotropho-monas ise özellikle nemli alanlarda, s›v›larda, lavabolarda s›k-l›kla belirlenirler ve bu alanlar salg›nlara kaynak olabilmektedir-ler (10-12). Enterik bakteriolabilmektedir-ler aras›nda Klebsiella ve Entero-bacter cinsi bakteriler de ortamda, paspaslarda, kovalarda sap-tanabilirler; fakat bunlar›n çevrede bulunmas›n› klinik önemi belirgin de¤ildir (10). Serratia marcescens enterik bakteriler içinde d›fl yüzeylerde uzun süreler canl› kalabilip infeksiyon-lara neden olabilen ve salg›nlar oluflturabilen bir tür oinfeksiyon-larak dikkati çekmektedir (11). Su depolar› ve kirli su kaynaklar› Pseudomonas cinsi bakteriler d›fl›nda atipik mikobakterilerin ve Legionella cinsi bakterilerin rezervuar› olarak rol
oynaya-Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 107
bilirler. Özellikle immün sistemi bask›lanm›fl hastalarda önem-li bir sorun oluflturabilecekleri gibi könem-linik örnekleri kirleterek yalanc› salg›n tan›mlar›na da yol açabilirler (12). Norwalk vi-rusu ve küçük ishal viruslar› ortamda yerleflerek, inhalasyonla bile bulaflarak salg›nlar yapabilirler (21).
Çözüm Önerileri
Çevrede bulunan mikroorganizmalar çeflitli flekillerde so-runlar oluflturabildiklerine göre bu konuda nas›l bir önlem al›n-mal›d›r, sorusunun yan›t› çok net olarak verilememektedir. Ke-sin olan baz› temel noktalar› belirlemek ve her ünitenin kendi gerçeklerine göre çözümler üretmesini beklemek en uygun yaklafl›m olmal›d›r. Temel öneriler flu flekilde s›ralanabilir:
• Yap›sal olarak YBB’lerin tasar›m›, düz, uygun malze-meden, kolay temizlenebilen ve dezenfekte edilen bi-rimler olarak yap›lmal›d›r.
• Her ünitenin kendine özgü bir temizleme ve dezenfek-siyon politikas› olmal›d›r. Örne¤in baz› yaklafl›mlar, YBB için infeksiyon e¤ilimi yüksek hastalar›n yatt›¤› servisler tan›mlamas›n› önererek bu birimlerde daha fazla temizlik önlemleri al›nmas›n› önerirler (22). • Yüzeyleri “çok dokunulan yüzeyler” ya da “az
doku-nulan yüzeyler” olarak ay›rmak ve “çok dokudoku-nulan yü-zeyleri” dezenfektanlarla rutin olarak temizlemek öne-rilebilecek bir yaklafl›md›r (12).
• Özellikle çok dokunulan yüzeyler, hasta gibi görülme-li ve temas sonras› mutlaka eller y›kanmal›d›r. • Genel önerilerin yan›nda vakumlu elektrik
süpürgele-riyle ortam temizli¤i faydal› olabilir. Acinetobacter in-feksiyonlar› söz konusu oldu¤unda ise ortam›n ya da seçilen yüzeylerin genel dezenfeksiyonu önerilen bir uygulamad›r.
• ‹nfekte/kolonize hastalar ç›kar›ld›ktan sonra ortam de-zenfeksiyonu mutlaka önerilen bir uygulamad›r. Salg›n s›ras›nda genel dezenfeksiyon uygulamalar› her zaman yeterli olmayabilir. Bu durumda terminal dezenfeksi-yon etkilidir; fakat servisin tamamen boflalt›lmas›n› ge-rektirmektedir.
• Rutin olarak çevre örneklerinin al›nmas› önerilmez. Fakat salg›nlar s›ras›nda çok önemli bilgiler sa¤lad›-¤›ndan ve salg›n yapan mikroorganizman›n rezervuar› olabilece¤inden mutlaka al›n›p incelenmelidir. • Terminal dezenfeksiyon ve öncesinde uygun temizlik
aflamas› baz› birimlerde infeksiyon kontrolünde fayda-l› olabilir. Uygulaman›n etkinli¤i için MRSA belirleyi-ci (marker) organizma olarak seçilerek taranabilir (23). • Tüm bu önlemler ve yaklafl›mlar, ancak etkili el
y›ka-ma, izolasyon ve genel öneriler uygulanabilirse fayda-l› olabilecektir.
Kaynaklar
1. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994; 20: 1-4
2. Dieckhaus KD, Cooper BW. Infection control concepts in critical care. Crit Care Clin 1998; 14: 55-70
3. Warren DK, Fraser VJ. Infection control measures to limit antimic-robial resistance. Crit Care Med 2001; 29 (4 Suppl): 128-34 4. Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology
of multiresistant bacteria. J Hosp Infect 1999; 43: 13-7.
5. Go ES, Urban C, Burns J, Kreiswirth B Eisner W, Mariano N, Mo-sinka-Snipas K, Rahal JJ. Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter infections sensitive only to polymyxin B and sulbac-tam. Lancet 1994; 344: 1329-32
6. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of multiresistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin re-sistance. J Clin Microbiol 1994; 32: 1148-53
7. Alt›nkum S, Bahar H, Torun MM, Kocagöz S, Biçer P, Demirci M. Nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak saptanan vankomisin direnç-li enterokok kökenlerinin genotipik ve fenotipik özeldirenç-liklerinin de-¤erlendirilmesi [Özet]. In: 5. Antimikrobik Kemoterapi Günleri (1-3 Nisan 2002, ‹stanbul) Program ve Özet Kitab›, ‹stanbul:Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2002: 163
8. Aygun G , Demirk›ran O, Utku T, et al. Environmental contamina-tion during a carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii outb-reak in intensive care unit. J Hosp Infect 2002; 52: 259-62 9. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, et al. Environmental
con-tamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: pos-sible infection control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 622-7
10. Dancer SJ. Mopping up hospital infection. J Hosp Infect 1999; 43: 85-100
11. O’Connell NH, Humpreys H. Intensive care unit design and envi-ronmental factors in the acquisition of infection. J Hosp Infect 2000; 45: 255-62
12. Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2001 13. Berthelot P, Gratttard F, Mahul P, et al. Prospective study of noso-comial colonization and infection due to Pseudomonas aeruginosa in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2001; 27: 503-12
14. McFarland LV, Mulligan ME, Kwokk RYY,Stamm WE. Nosoco-mial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320: 204-10
15. Bonten MJM, Hayden MK, Nathan C, et al. Epidemiology of colo-nisation of patients and environment with vancomycin resistant en-terococci. Lancet 1996; 348: 1615-9
16. Sanda KEF, Goldmann DA. Epidemiology of Staphylococcus and group A streptococci. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 621-35 17. Bauer TM, Ofner E. Just H, Daschner FD. An epidemiological
study assessing the relative importance of airborne and direct con-tact transmission of microorganisms in a medical intensive care unit. J Hosp Infect 1990; 15: 301-9
18. Wendt C, Dietze B, Dietz E, Rüden H. Survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces. J Clin Microbiol 1997; 35: 1394-7 19. Jawad A, Snelling AM, Heritage J, Hawkey PM. Exceptional
des-siccation tolerance of Acinetobacter radioresistens. J Hosp Infect 1998; 39: 235-40
20. Wagenvoort JHT, De Brauwer EIGB, Toenbreker HMJ, van der Linden CJ. Epidemic Acinetobacter baumannii strain with MRSA-like behaviour carried by healthcare staff. Eur J Clin Microbiol In-fect Dis 2002; 24: 326-7
21. Caul EO. Small round structured viruses: air-borne transmission and hospital control. Lancet 1994; 343: 1240-2
22. Fincanc› M. Hastane temizli¤i. In: Hastane ‹nfeksiyonlar› Kongre-si 2002 (11-14 Nisan 2002, Ankara) Kitab›. Ankara: Hastane ‹nfek-siyonlar› Derne¤i, 2002: 28-30
23. Blythe D, Keenlyside D, Dawson SJ, Galloway A. Environmental contamination due to methicillin -resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 1998; 38: 67-70
