Solunum Yetmezlikli Yoğun Bakım Hastalarında Fosfat Düzeyleri

(1)

19

Solunum Yetmezlikli Yo¤un Bak›m Hastalar›nda Fosfat Düzeyleri

The Phosphate Levels of Critically ill Patients with Respiratory Failure

Mehmet Turan ‹nal, Dilek Memiﬂ, Necdet Süt*

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye

*Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Turan ‹nal, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, 22030, Edirne, Türkiye Tel.: +90 284 235 76 42 Faks: +90 284 235 80 96 E-posta: mehmetturaninal@yahoo.com

Geliﬂ Tarihi/Received: 22.09.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.02.2011 Amaç: Hipofosfatemi yo¤un bak›m hastalar›nda s›kl›kla görülmek-

te, mekanik ventilatörde ve yo¤un bak›mda kal›ﬂ süresinde uza- maya neden olmaktad›r. Bu çal›ﬂmam›zda yo¤un bak›mda yatan hastalarda fosfat düzeylerinin prognostik de¤erini saptamay›

amaçlad›k.

Gereç ve Yöntem: 1 Ocak 2009- 31 Aral›k 2009 tarihleri aras›nda Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi yo¤un bak›mlarda solunum yetmezli¤i nedeniyle yatan tüm hastalar›n fosfat düzeyleri, yafl, cinsiyet, yat›fl süresi, mekanik ventilatörde kal›fl süresi, APACHE II skorlar›, kulland›¤› ilaçlar ve prognoz de¤erleri retrospektif olarak tarand›.

Serum fosfat seviyesinin 2,5 mg/dL alt›nda olmas› düﬂük ve 2,5-4,7 mg/dL aras›nda olmas› normal düzey olarak kabul edildi.

Bulgular: Çal›flmaya 139 hasta dahil edildi. Hastalardan %41’inda düflük fosfat düzeyi saptand›. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet ve APACHE II skorlar› bak›m›ndan istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptanmad›. Fosfat düzeyinin düflük oldu¤u hastalarda yat›fl süresi 20,16±16,31 gün olarak saptan›rken, bu oran normal fosfat düzeyi saptanan hastalarda 12,62±12,43 gün olarak bulundu (p<0,05).

Fosfat düzeyinin düﬂük oldu¤u grupta mekanik ventilatörde kalma süresi 17,54±16,27 gün olarak saptan›rken, normal fosfat de¤erleri olan grupta bu oran 9,94±11,55 gün olarak saptand› (p<0,05).

Düﬂük fosfat grubundaki hastalarda katekolamin, β-adrenerjik reseptör agonisti, diüretik ve glukokortikoid kullan›m›n›n daha fazla oldu¤u saptand› (p<0,05).

Sonuç: Fosfat eksikli¤i neticesinde solunum yetmezlikli hastalar- da mekanik ventilatör ve yo¤un bak›mda kal›ﬂ süresi uzamaktad›r.

Fosfat eksikli¤inin erken tan›nmas› ve erken tedavisi için fosfat düzeylerinin s›k ﬂekilde takibini önermekteyiz. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9: 19-22)

Anahtar Kelimeler: Fosfat, yo¤un bak›m

ÖZET SUMMARY

Objective: The incidence of hypophosphatemia is higher in critically ill patients and prolonged the length of ICU stay and duration of mechanical ventilation. This study evaluated the prognostic value of phosphate levels in critically ill patients.

Materials and Methods: All patients admitted to the general and surgical intensive care unit (ICU) of Trakya University Medical Faculty, with respiratory failure during 1 year period (from January 1, 2009, to December 31, 2009), were retrospectively enrolled.

The phosphate levels, age, gender, length of ICU stay, duration of mechanical ventilation, APACHE II scores, medical drug usage and prognosis were recorded. Hypophosphataemia was defined as a level under 2.5 mg/dL and normophosphatemia was defined as a level between 2.5-4.7 mg/dL.

Results: 139 patients were retrospectively enrolled into the study, of these, 41% had hypophosphataemia. There was no statistically significant difference in age, gender and APACHE II scores. The length of ICU stay was 20.16±16.31 days in hypophosphatemic patients and 12.62±12.43 days in normophosphatemic patients (p<0.05). The duration of mechanical ventilation was 17.54±16.27 days in hypophosphatemic patients and 9.94±11.55 days in normophosphatemic patients (p<0.05). The usage of cate- cholamines, beta adrenergic receptor agonists, diuretics and gluco- corticoids were higher in hypophosphatemic patients (p<0.05).

Conclusion: The duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay was prolonged in hypophosphatemic patients with respiratory failure. We suggested to follow the phosphate levels tightly for early diagnosis and treatment of phosphate defi- ciency. (Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011; 9:

19-22)

Key words: Phosphate, intensive care Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi

Journal of the Turkish Society of Intensive Care

Özgün Araﬂt›rma Original Research

DOI: 10.4274/tybdd.09.04

(2)

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9:19-22

Giriﬂ

Hipofosfatemi elektrolit bozukluklar›ndan birisidir. Ge- nel popülasyonda s›kl›¤› yüksek olmasa da hipofosfatemi s›kl›¤› özel hasta gruplar›nda de¤iﬂkenlik göstermektedir.

Hastaneye yatan hastalarda hipofosfatemi oran› %2,2-3,1 olarak bildirilirken, bu oran yo¤un bak›m hastalar›nda %8- 80 aras›nda de¤iﬂmektedir. Sepsisli hastalarda %65-80, majör travma hastalar›nda %75 ve kronik obstrüktif akci-

¤er hastal›¤› olanlarda %20 olarak bildirilmektedir (1-4).

Fosfat vücutta hücresel metabolizmada önemli etkile- ri olan bir elektrolittir. Vücudun en önemli enerji kayna¤›

olan adenozin trifosfat (ATP) sentezinde rol oynamakta- d›r. 2,3 difosfogliserat sentezi, hücre membran›ndaki fos- folipid yap›m›, kemik mineralizasyonu ve de¤iﬂik enzim sistemlerinin kofaktörü olarak da çal›ﬂmaktad›r (5).

Serum fosfat›n›n vücutta belirli seviyede kalmas› di- yetle al›m, gastrointestinal emilim, üriner at›l›m ve intra- selüler ve ekstraselüler boﬂluklar aras›ndaki de¤iﬂimlere ba¤l›d›r. Fosfat intraselüler bölümün en önemli elektrolit- lerinden biridir (5).

Hipofosfatemi sonucunda vücutta pek çok organ sis- temi etkilenmektedir. Kas zay›fl›¤›, miyalji ve anoreksi fosfat seviyesinin düflmesi neticesinde ilk olarak saptanan bulgulard›r. Fosfat seviyeleri düfltükçe parestezi, tre- mor, konfüzyon, nöbet geçirme ve koma görülebilmekte- dir (6). Rabdomiyolizis, hiperglisemi, hemoliz, trombosit fonksiyonlar›nda azalma, ventriküler taflikardi, doku oksi- jenlenmesinde azalma, kas zay›fl›klar›na ba¤l› solunum yetmezli¤i, hipotansiyon ve kalp yetmezli¤i fosfat yeter- sizli¤inin ileri safhalar›nda s›kl›kla görülmektedir (4-9).

Hipofosfateminin morbiditeyi ve mortaliteyi artt›rd›¤›

ve önemli bir prognostik faktör oldu¤u de¤iflik çal›flmalar- la gösterilmifltir (5,10,11).

Biz de çal›ﬂmam›zda yo¤un bak›mda akut akci¤er hasar›/akut solunum yetmezli¤i sendromu (ARDS) ve pnö- moni nedeniyle yatan solunum yetmezlikli hastalarda fosfat düzeylerini ve fosfat düzeylerinin prognostik de¤erini saptamay› amaçlad›k.

Gereç ve Yöntem

1 Ocak 2009 - 31 Aral›k 2009 tarihleri aras›nda cerrahi ve reanimasyon yo¤un bak›ma al›nan akut akci¤er hasa- r›/ARDS ve pnömoni tan›s› konulmuﬂ olup solunum yetmezli¤i nedeniyle yo¤un bak›mda izlenmesi gereken tüm hastalar›n fosfat de¤erleri retrospektif olarak tarand›.

Akut baﬂlayan, akci¤er grafisinde yayg›n bilatreral infiltrasyonlar gösteren, Pa0₂/Fi0₂ ≤300 mmHg ve PCWP

<18 mmHg olan vakalar akut akci¤er hasar›, akut baﬂla- yan, akci¤er grafisinde yayg›n bilateral infiltrasyonlar gös- teren, Pa0₂/Fi0₂≤ 200 mmHg ve PCWP <18 mmHg olan vakalar ise ARDS olarak kabul edildi (12). Pnömoni tan›s›

ise daha önceden bildirilmiﬂ tan› kriterleri kullan›larak ko- nuldu (13,14).

Yo¤un bak›m protokolümüz gere¤i fosfat düzeylerine 3 gün arayla bak›lmakta ve düﬂük de¤erler replase edil- mekteydi. Tüm hastalar›n ilk fosfat de¤erleri kaydedildi.

Ayr›ca hastalar›n yafl, cinsiyet, yat›fl gün say›s›, mekanik ventilatörde kal›fl süresi, akut fizyoloji ve kronik sa¤l›k de-

¤erlendirmesi skoru (APACHE II), kulland›¤› ilaçlar ve prognozlar› kaydedildi. Serum fosfat seviyesinin 2,5 mg/dL alt›nda olmas› düﬂük ve 2,5-4,7 mg/dL aras›nda olmas› normal düzey olarak kabul edildi.

‹statistiksel Analiz

Veriler ortalama±standart. sapma ya da say› olarak ifa- de edildi. Verilerin normal da¤›l›ma uygunlu¤u tek örnek- lem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Normal ve düflük fosfat gruplar aras›nda normal da¤›l›m gösteren de¤iflkenlerin karfl›laflt›r›lmas›nda student t testi, normal da¤›l›m göstermeyenlerin karfl›laflt›r›lmas›nda Mann Whitney U testi kullan›ld›. Kategorik verilerin karfl›laflt›r›l- mas›nda ki-kare testi kullan›ld›. P<0,05 de¤eri istatistiksel anlaml›l›k s›n›r› olarak kabul edildi.

Bulgular

Çal›flma süresi boyunca her iki yo¤un bak›ma yat›r›lan hasta say›s› 850 olarak saptand›. Bu hastalardan 139 ta- nesinde akut akci¤er hasar›/ARDS ve pnömoni geliflmiflti ve çal›flmaya dahil edildi. Bu hastalardan 57’sinde (%41) düflük fosfat düzeyi ve 82’sinde (%59) ise normal fosfat düzeyi saptand›. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet ve APAC- HE II skorlar› aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptanmad› (Tablo 1).

Fosfat düzeyinin düﬂük oldu¤u 57 hastada mortalite oran› %14,03 olarak saptan›rken, bu oran normal fosfat düzeyi olan grupta %19,5 olarak saptand›. Gruplar aras›n- da mortalite oranlar› aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05) (Tablo 2).

Düﬂük fosfat düzeyi saptanan hastalarda yat›ﬂ süresi 20,16±16,31 gün olarak saptan›rken, bu oran normal fosfat düzeyi saptanan hastalarda 12,62±12,43 gün olarak bulundu. Gruplar aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptand› (p<0,05) (Tablo 2).

Fosfat düzeyinin düﬂük oldu¤u grupta mekanik venti- latörde kalma süresi 17,54±16,27 gün olarak saptan›r-

20

Tablo 1. Demografik veriler D

Düüﬂﬂüükk ffoossffaatt ggrruubbuu NNoorrmmaall ffoossffaatt ggrruubbuu ((pp<<22,,55 mmgg//ddLL)) ((pp==22,,55--44,,77 mmgg//ddLL))

n

n==5577 nn==8822

Yaﬂ (y›l) 61,68±18,36 58,63±19,30

Cinsiyet (K/E) 28/29 38/44

APACHE II skorlar› 20,16±8,24 19,44±7,87

Tan› Pnömoni 10 12

(n) ARDS 47 70

De¤erler ort±std sapma olarak verilmiﬂtir

APACHE skoru: Akut fizyoloji ve kronik sa¤l›k de¤erlendirmesi skoru

(3)

ken, normal fosfat de¤erleri olan grupta bu oran 9,94±11,55 gün olarak saptand›. Gruplar aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k bulundu (p<0,05) (Tablo 2).

Düﬂük fosfat grubundaki hastalarda katekolamin, ‚-adrenerjik reseptör agonisti, diüretik ve glukokortikoid kulla- n›m›n›n daha fazla oldu¤u saptand› (p<0,05) (Tablo 3).

Tart›ﬂma

Yo¤un bak›m hastalar›nda düflük fosfat düzeyi mekanik ventilatörde ve yo¤un bak›mda kal›fl süresini artt›ran önemli sa¤l›k sorunlar›ndan birisidir. Yo¤un bak›m hastalar›nda fosfat düzeylerinin takip edilmesi ve replase edilmesi zorunludur. Biz de bu retrospektif çal›flmada yo¤un bak›mlarda solunum yetmezli¤i ile takip edilen hastalarda fosfat düzeyleri ve prognoz iliflkisini araflt›rmaya çal›flt›k.

Yo¤un bak›mlarda ve hastanede yatan hastalarda fosfat düzeyleri ile ilgili de¤iflik çal›flmalar bulunmaktad›r (2,5,11,15). Gaasbeek ve ark (2) çal›flmalar›nda yo¤un ba- k›mlarda fosfat eksikli¤i insidans›n› %28-34 aras›nda bildi- rirken, Hoffman ve ark (5) çal›flmalar›nda bu oran› %45 ci- var›nda bulmufltur. Giovannini ve ark. (11) ise hipofosfatemi oran›n› %64 olarak bildirmifllerdir. Zazzo ve ark (15) çal›flmalar›nda yo¤un bak›m hastalar›nda fosfat düflüklü-

¤ü insidans›n› %44,8 olarak saptanm›ﬂt›r. Solunum yetmezli¤i olan hastalarda hipofosfateminin s›kl›kla görüldü-

¤ü yap›lan çal›ﬂmalarda bildirilmektedir (16-18). Alamoudi ve ark.’n›n (16) yapt›klar› çal›ﬂmada kronik stabil ast›m›

olan hastalarda fosfat düzeylerine bak›lm›fl ve hipofosfatemi oran› %15 olarak bildirilmifltir. Bu duruma neden öne sürülememifltir. Biz de çal›flmam›zda solunum yetmezli¤i geliflen hastalar›n %41’inde serum fosfat düzeyi- ni düflük olarak saptad›k.

Yo¤un bak›mlarda pek çok nedenden dolay› hipofos- fatemiye rastlanmaktad›r. Fosfattan fakir beslenme uygu- lamalar› ve yo¤un bak›mlarda kullan›lan ilaçlar (katekolaminler, β-adrenerjik reseptör agonistleri, diüretikler, man- nitol, glukokortikoidler) s›kl›kla hipofosfatemi oluflturmak- tad›r. Ayr›ca travma, yan›k ve malnütrisyon gibi durumlar- da da s›kl›kla hipofosfatemi görülmektedir (19). Baflka bir çal›flmada da (17) kronik obstrüktif pulmoner hastal›¤›

olan bireylerde hipofosfatemi oran %21 olarak bulunmufl ve bu duruma hastalar›n kronik olarak kulland›¤› kortikos- teroid, loop diüretikleri ve ‚-adrenerjik bronkodilatatörlerin yol açt›¤› saptanm›flt›r. Fisher (18) ise çal›flmas›nda hipofosfatemi oran›n› %17 olarak saptanm›flt›r. Bu durum solunum yetmezli¤i olan hastalar›n kulland›klar› medikal ilaç- lara ba¤lanm›flt›r. Biz çal›flmam›zda solunum yetmezli¤i olan hastalarda hipofosfatemi oran›n› %41 olarak sapta- d›k. Bu durumu hipofosfatemik hastalarda daha s›k korti- kosteroid, loop diüretikleri ve β-adrenerjik bronkodilata- törlerin kullan›lmas› ile iliflkili oldu¤unu düflünmekteyiz

Hipofosfatemi neticesinde mekanik ventilatörden ay›rmada gecikme ve yo¤un bak›mda kal›ﬂ süresinde uzama, miyokardiyal disfonksiyon, santral ve periferik sinir sisteminde etkilenmeler ve kas gücünde azalma oldu¤u bilinmektedir (19).

Fisher (18) çal›flmas›nda hipofosfatemik hastalarda hastanede yat›fl günü say›s›n›n normal düzeyleri olan hastalara göre iki kat fazla oldu¤u rapor edilmifltir. Marik de çal›flmas›nda (20) hipofosfatemi saptanan hastalarda hastanede kal›fl süresinde uzama oldu¤unu bildirmifltir. Bu çal›flmam›zda düflük fosfat düzeyi saptanan hastalarda normal fosfat düzeyleri olan hastalara göre yat›fl süresin- de uzama saptad›k. Her iki grup aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k bulundu.

Fosfat düflüklü¤ü olan hastalarda mekanik ventilatör- de kal›fl süresinde ve mekanik ventilatörden ay›rma süre- sinde uzama oldu¤u yap›lan çal›flmalarda bildirilmektedir (21,22). Agusti ve ark (21) yapt›klar› çal›flmada hastan›n mekanik ventilatörden sa¤l›kl› flekilde ayr›lmas›nda normal fosfat de¤erlerinin önemine dikkat çekmifllerdir. Au- bier ve ark (22) ise yapt›klar› çal›flmada fosfat›n solunum fonksiyonlar› üzerine etkisini de¤erlendirmifller ve solunum kaslar›n›n kas›lmas› için normal fosfat düzeylerine ih- tiyaç oldu¤unu bildirmifllerdir. Biz de çal›flmam›zda fosfat düzeyi düflük hastalarda mekanik ventilatör deste¤inin normal fosfat düzeyi olan hastalardan daha uzun oldu¤u- nu saptad›k. Bu durumun düflük fosfat düzeylerinin solunum kaslar›na olan negatif etkisi sonucu geliflti¤ini dü- flünmekteyiz.

Fosfat düﬂüklü¤ünün hastalarda mortaliteye etkisi de-

¤iflik çal›flmalarda araflt›r›lm›flt›r. Giovannini (11) çal›flma-

21

‹nal ve ark. / Solunum Yetmezli¤i ve Fosfat Düzeyi

Tablo 2. Mortalite oran›, yat›ﬂ ve mekanik ventilatörde kalma süresi

D

n

n==5577 nn==8822

Mortalite (n) 8 (%14,03) 16 (%19,5)

Yat›ﬂ süresi (gün) *20,16±16,31 12,62±12,43 Mekanik ventilatörde *17,54±16,27 9,94±11,55 kalma süresi (gün)

De¤erler ort±std sapma olarak verilmiﬂtir

* p<0,05

Tablo 3. Kullan›lan medikal tedaviler D

n

n==5577 nn==8822

Katekolaminler *43 45

β-adrenerjik reseptör *45 30

agonistleri

Diüretikler *39 40

Glukokortikoidler *13 7

* p<0,05

(4)

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9:19-22

s›nda hipofosfatemik hastalarda mortalite oran›n› %22 olarak saptanm›ﬂt›r. Biz de çal›ﬂmam›zda hipofosfatemik hastalarda mortalite oran›n› %14,03 olarak saptad›k. Fos- fat düzeyi normal hastalarda ise mortalite oran›n› %19,5 olarak bulduk. Her iki grup hastalarda istatistiksel anlaml›

farkl›l›k bulunmad›.

Fosfat eksikli¤i solunum yetmezlikli hastalarda morbi- dite ve mortalitede art›ﬂ oluﬂturmaktad›r ve önemli bir prognostik faktördür. Fosfat eksikli¤inin erken tan›nmas›

ve erken tedavi edilmesi mekanik ventilatör ve yo¤un ba- k›mda kal›ﬂ süresinde azalmalara yol açacakt›r. Sonuç olarak yo¤un bak›m hastalar›nda fosfat düzeylerinin s›k ﬂekil- de takibini önermekteyiz.

Kaynaklar

1. Brunelli SM, Goldfarb S. Hypophosphatemia: clinical conse- quences and management. J Am Soc Nephrol 2007;18:1999- 2003.

2. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med 2005;118:1094-101.

3. Charron T, Bernard F, Skrobik Y, Simoneau N, Gagnon N, Leblanc M. Intravenous phosphate in the intensive care unit: more aggressive repletion regimens for moderate and severe hypophosphatemia. Intensive Care Med 2003;29:1273-8.

4. Brown GR, Greenwood JK. Drug- and nutrition-induced hypophosphatemia: mechanisms and relevance in the critically ill.

Ann Pharmacother 1994;28:626-32.

5. Hoffmann M, Zemlin AE, Meyer WP, Erasmus RT.

Hypophosphataemia at a large academic hospital in South Africa.

J Clin Pathol 2008;61:1104-7.

6. Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus.

Lancet 1998;352:391-6.

7. Knochel JP. Hypophosphatemia and rhabdomyolysis. Am J Med 1992;92:455-7.

8. Fiaccadori E, Coffrini E, Ronda N, Vezzani A, Cacciani G, Fracchia C, et al. Hypophosphatemia in course of chronic obstructive pul- monary disease. Prevalence, mechanisms, and relationships with skeletal muscle phosphorus content. Chest 1990;97:857-68.

9. Alamoudi OS. Electrolyte disturbances in patients with chronic, stable asthma: effect of therapy. Chest 2001; 120:431-6.

10. Shor R, Halabe A, Rishver S, Tilis Y, Matas Z, Fux A, et al. Severe hypophosphatemia in sepsis as a mortality predictor. Ann Clin Lab Sci 2006;36:67-72.

11. Giovannini I, Chiarla C, Nuzzo G. Pathophysiologic and clinical cor- relates of hypophosphatemia and the relationship with sepsis and outcome in postoperative patients after hepatectomy. Shock 2002;18:111-5.

12. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. Report of the American-European Consensus conference on acute respiratory distress syndrome: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.

Consensus Committee. J Crit Care 199;9:72-81.

13. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:27-72.

14. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest 2005;128:2778-87.

15. Zazzo JF, Troché G, Ruel P, Maintenant J. High incidence of hypophosphatemia in surgical intensive care patients: efficacy of phosphorus therapy on myocardial function. Intensive Care Med 1995;21:826-31.

16. Alamoudi OS. Electrolyte disturbances in patients with chronic, stable asthma: effect of therapy. Chest 2001;120:431-6.

17. Fiaccadori E, Coffrini E, Ronda N, Vezzani A, Cacciani G, Fracchia C, et al. Hypophosphatemia in course of chronic obstructive pul- monary disease. Prevalence, mechanisms, and relationships with skeletal muscle phosphorus content. Chest 1990;97:857-68.

18. Fisher J, Magid N, Kallman C, Fanucchi M, Klein L, McCarthy D, et al. Respiratory illness and hypophosphatemia. Chest 1983;83:504-8.

19. Bugg NC, Jones JA. Hypophosphataemia. Pathophysiology, effects and management on the intensive care unit. Anaesthesia 1998;53:895-902.

20. Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care unit. A prospective study. Arch Surg 1996;131:1043-7.

21. Agusti AG, Torres A, Estopa R, Agustividal A. Hypophosphatemia as a cause of failed weaning: the importance of metabolic fac- tors. Crit Care Med 1984;12:142-3.

22. Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, Viires N, Jacquens Y, Squara P, et al. Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractil- ity in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1985;313:420-4.

22