T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI ANABİLİM DALI
CİNSEL İSTİSMAR NEDENİYLE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU OLAN KIZ ERGENLERDE UYKU KALİTESİ VE YAŞAM
KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
ENES SARIGEDİK
T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI ANABİLİM DALI
CİNSEL İSTİSMAR NEDENİYLE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU OLAN KIZ ERGENLERDE UYKU KALİTESİ VE YAŞAM
KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
ENES SARIGEDİK
TEZ DANIŞMANI
DR. ÖĞR.ÜYESİ. NİHAL YURTERİ
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimi paylaşmaktan çekinmeyen, tez çalışmamın belirlenmesinden son cümlesine kadar desteğini hissettiren ve yol gösterici olan, samimiyeti ile her daim yanımda olduğunu hissettiren, iyi bir uzman hekim olmanın önemini kavramamda örnek olan, birlikte çalışmaktan onur duyduğum değerli hocam Dr. Öğr. Üyesi. Nihal YURTERİ’ye,
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi birikimiyle destek ve tecrübelerini esirgemeyen, anlayışı ve yol göstericiliği ile çalışmaktan çok mutlu olduğum değerli hocam Doç. Dr. Çiğdem YEKTAŞ’ a, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları rotasyonumda eğitimime destek ve katkılarından dolayı hocalarım Prof. Dr. Ahmet ATAOĞLU ve Prof. Dr. Adnan ÖZÇETİN’ e,
Tez yazım sürecinde görüş, öneri, düzeltme, istatistik alanlarında inanılmaz önemli katkıları olan ev arkadaşım, dostum, kardeşim, nevi şahsına münhasır örnek insan Uzm. Dr. Buğra Taygun GÜLLE’ye
Asistanlık sürecimde birlikte başlayıp birlkte yürüttüğüm arkadaşlarım, mesleki gelişimime önemli katkıları olan Merve YAZICI’ya Sümeyra Elif KAPLAN KARAKAYA’ya, asistanlığa başladığım ilk yılları kolaylaştıran, önemli mesleki katkıları olan, bu süre içerisinde sadece samimiyet ve hoşgörü görd üğüm üstad Dr. Safiye Bahar ÖLMEZ’e, akran süpervizyonuma katkı veren önemli bir arkadaş olan Dr. Neslihan YAZAR’a, Dr. Meltem KÜÇÜKDAĞ’a ve Dr. Nurdan KASAR ve Dr. Zehra Başar KOCAGÖZ’e,
Önemli bir dost, hayat kolaylaştırıcı yapısı ve samimiyeti yeri ayrı olan Burcu DURNA’ya
Birlikte çalışamasamda iyi dostlar olan Dr. Merve TORAMAN’a, Psikolog Çağdaş TORAMAN’a, Dr. Furkan GÖKÇE’ye, Dr. Ayşe GÖKÇE’ye, uzun yıllardır özlemle
ii beklediğim bana bilgilerimi aktarabilme şansı sağlayan sevgili çömezlerim Dr. Özge Şeyma KABAN, Dr. Işıl KAYI, Dr. Asil KIVRAK’ a,
Çalışmaya katılan değerli çocuklar ve ebeveynlerine,
Her daim varlıklarını arkamda hissettiğim manevi ve maddi olarak bugüne gelmemde büyük özveri gösteren öncekllkle sevgili anne ve babam Naci ve Fatma SARIGEDİK’e, sevgili aile üyelerim Necattin ve Bilgen FIRAT’a, Erdal ve Merve SARIGEDİK’e, çok sevdiğim yeğenlerime,
Varlığından haberdar olduğum günden beri içimde mutluluk yumağı oluşmasını sağlayan oğlum Ahmet Selim SARIGEDİK’e
En önemlisi kelimelerle anlatamaya gücümün yetmediği, varlığımı anlamlandıran, gülüşü ile dünyamı aydınlatan, tez sürecimde kahrımı çeken, büyük destek sağlayan hayat konforumu artıran, dünyanın en güzel hediyesini veren biricik eşim hayat arkadaşım Burcu SARIGEDİK’E,
iii ÖZET
CİNSEL İSTİSMAR NEDENİYLE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU OLAN KIZ ERGENLERDE UYKU KALİTESİ VE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Amaç: Ergenlik döneminde cinsel istismara uğramak kısa ve uzun vadede birçok olumsuz sonuca neden olmaktadır. Bu olumsuz sonuçlardan biri olan Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), uykuda ve yaşam kalitesinde önemli bozulmalara yol açabilmektedir. Bu çalışma, ergen yaş grubunda cinsel istismar nedeniyle TSSB gelişen kız ergenlerde uyku kalitesi ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesini ve uyku kalitesi ve TSSB belirtilerinin yaşam kalitesi ile ilişkisini araştırmayı amaçlamaktadır.
Yöntem: Araştırma, cinsel istismar nedeniyle TSSB bozukluğu tanısı alan 40 kız ergen ve 40 sağlıklı kız ergen kontrol grubundan oluşan kesitsel bir çalışmadır. Araştırmaya katılan tüm ergenlere; Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu (K-SADS-PL: ÇDŞG-ŞY), Çocuk ve Gençler İçin Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (CAPS-CA=TSSB-ÖÇE) yapılandırılmış görüşme ölçekleri klinisyen tarafından uygulanmıştır. Ayrıca katılımcılar Sosyodemografik Bilgi Formu, Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ), Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ), Epworth Uykululuk Skalası (EUS), Uykusuzluk Şiddeti İndeksi (UŞİ) doldurmuştur.
Bulgular: Çalışma verileri değerlendirildiğinde, olgu grubunda yaşama kalitesi puanları kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kötü sonuçlarla ilişkilidir (p<0,001). Olgu grubunda, kontrol grubuna göre uykusuzluk indexi(UŞİ), gündüz uykululuk(EUS) puanları daha yüksek saptanmış olup (p<0,001; p<0,001), algılanan uyku kalitesi( PUKİ) daha düşük saptanmıştır (p<0,001.) PUKİ ile CAPS-CA-B alt kümesi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptanmış olup (p<0,019), CAPS-CA değerlendirilen diğer alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (p<0,001). EUS ile CAPS–CA-B ve
iv CAPS-SİB arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (sırasıyla p<0,001; p<0,001). EUS ile CAPS-CA-D ve CAPS-Toplam puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (sırasıyla p<0,020; p<0,019). Uykusuzluk Şiddeti İndeksi (UŞİ) ile CAPS-CA-B alt kümesi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptanmış olup (p<0,015), CAPS-CA-C, CAPS-CA-ÖSD, CAPS-CA-SİB ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p<0,001). CAPS-CA-D ve CAPS-Toplam puanları arasında pozitif yönde bir korelasyon saptanmıştır (sırasıyla p<0,001; p<0,001). EUS ile UŞİ arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde orta derecede bir korelasyon saptanmıştır (p<0,001). TSSB ölçeği ile PUKİ, EUS, UŞİ, ÇİYKÖ arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif ilişki bulunmuştur (p<0,001). Ayrıca uyku ölçekleri PUKİ toplam puanı ile EUS arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde orta derecede bir korelasyon saptanmıştır (p<0,001). PUKİ Toplam puanı ile UŞİ arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde güçlü bir korelasyon saptanmıştır (p<0,001).
Sonuç: Cinsel istismar nedeniyle TSSB olan olgularda yaşam kalitesi üzerine uykunun TSSB belirtilerine göre daha fazla oranda etki ettiği saptanmıştır. Sonuç olarak, TSSB hastalarının tedavisinde uyku temelli yaklaşımlar yaşam kalitesinin arttırılmasını ve işlevselliği olumlu yönde etkileyebilir. Ayrıca TSSB hastalarının takibinde, zaman kısıtlılığı olan klinik şartlarda uyku değerlendirmesi özellikle PUKİ ölçeği, TSSB şiddeti ve yaşam kalitesini değerlendirmede ipucu veren pratik bir araç olarak kullanılabilir.
Anahtar kelimeler: cinsel istismar, travma sonrası stres bozukluğu, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi, Epworth Uykululuk Skalası, Uykusuzluk Şiddeti İndeksi
v ABSTRACT
EVALUATION OF SLEEP QUALITY AND QUALITY OF LIFE IN FEMALE ADOLESCENTS WITH POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER RELATED TO SEXUAL ABUSE
Aim: Being subjected to sexual abuse in adolescence causes many negative consequences in long term. Posttraumatic stress disorder (PTSD) which is one of that many consequences can lead to disturbances in adolescence’s quality of life. This study aims to evaluate sleep quality of adolescents with PTSD related to sexual abuse and to investigate the relationship betwen sleep quality, PTSD semptoms and quality of life.
Method: Our study was designed as a cross-sectional study. 40 adolescents who were diagnosed with PTSD related to sexual abuse (case group) and 40 healthy adolescents as control group were included in the study. Structured interview scales of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children Present and Lifetime (the Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS) were applied to children by the clinician. All participants also filled out Sociodemographic information form, Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Insomnia Severity Index (ISI).
Results: The analyses of the data revealed that quality of life scores of case group were significantly associated with worse results (p<0,001). Sleeplesness index(ISI), morning sleepiness scores(ESS) were higher in the case group in comparison to control group (p<0,001; p<0,001) and percieved quality of sleep (PUKİ) was determined to be lower (p<0,001). A statistically significant positive correlation between PSQI and CAPS-CA-B subgroup was identified (p<0,019) and a statistically significant positive correlation between other scales that measure CAPS-CA was also determined. There was a statistically significant positive correlation between ESS and CAPS-CA-B and CAPS-Impairment in social functioning(ISF) ( p<0,001 and p<0,001 respectively). There was a positive correlation between ESS and CAPS-CA-D and CAPS-total points (p<0,020 and p<0,019 respectively). In addition, there was
vi a statistically significant positive correlation between ISI and CAPS-CA-B subgroup (p<0,015), and also a statistically significant positive correlation between CAPS-CA-C, CAPS-CA-Subjective distress(SD) and CAPS-CA-ISF scales were determined (p<0,001; p<0,001; p<0,001 respectively). Furthermore, there was a positive correlation between CAPS-CA-D and CAPS-total scores ( p<0,001; p<0,001 respectively). Statistically significant relationship between PTSD and PSQI, ESS, ISI and PedsQL were identified (p<0,001). PSQI, ESS and ISI were also found to be correlated with each other. There was a moderate positive correlation between PSQI and ESS (p<0,001). A strong, statistically significant correlation between PSQI and ISI were detected (p<0,001). There was a moderate positive correlation between ESS and ISI (p<0,001).
Conclusion: In cases with PTSD related to sexual abuse, we found that sleep affects the quality of life more than the symptoms of PTSD. Sleep based approaches in PTSD may affect both quality of life and functionality positively and PSQI may be used in clinical practice to assess both sleep and quality of life in the follow up of patients with PTSD related to sexual abuse.
Key Words: Sexual abuse, posttraumatic stress disorder, Pittsburgh Sleep Quality Index, Epworth Sleepiness Scale, Insomnia Severity Index
SİMGE VE KISALTMALAR
vii CAPS-CA = TSSB-ÖÇE: Çocuk ve Gençler İçin Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği
ÇİYKÖ: Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği
DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
DSM-5: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
EMDR: Göz hareketi duyarsızlaştırma ve yeniden işleme
EUS: Epworth Uykululuk Skalası
FDA: Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu GABA: Gama Aminobütirik Asit
HPA: Hipotalamik-Hipofiz Adrenal Aks
ICD-11: Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Kiddie-SADS-PL: Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu
PUKİ: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi
TSSB: Travma Sonrası Stres Bozukluğu
TÜİK: Türkiye İstatistik Kurumu
UŞİ: Uykusuzluk Şiddeti İndeksi
viii
Tablo 1: Çocukluk çağı cinsel istismarı ve ilişkili sonuçları ... 10
Tablo 2: TSSB’nin Risk Etmenleri ... 17
Tablo 3: TSSB ile ilişkilendiren genetik yapılar ... 19
Tablo 4: TSSB ile ilgili kullanılan ilaçlar ... 23
Tablo 5: Yaş düzeylerine göre hasta ve kontrol gruplarının dağılımları... 41
Tablo 6: Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin eğitim durumları... 42
Tablo 7: Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin madde kullanımı ilgili özellikler ... 43
Tablo 8: Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin yaşadığı yer ve kişilere göre dağılımı ... 44
Tablo 9: Olgu ve kontrol grubunun anne ve baba yaş dağılımları ... 46
Tablo 10: Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin anne-baba eğitim düzeylerinin dağılımı... 47
Tablo 11: Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin aile yapısı ve ekonomik düzey dağılımı... 48
Tablo 12: Olgu ve kontrol grubunun ailelerinde ruhsal patoloji ve daha önceki istismar öyküsü dağılımı ... 50
Tablo 13: Olgu ve kontrol grubunun ailelerinde madde kullanımı özellikleri... 51
Tablo 14: Olgu grubunda cinsel istismar yöntemlerine ile ilgili bulgular ... 52
Tablo 15: Cinsel istismarcı sayısı ve cinsel istismara maruz kalma sayıları ... 54
Tablo 16: İstismarın süresi ve bildirim ile ilgili bulgular... 55
Tablo 17: İstismarın bildirilme yöntemi ile ilgili bulgular... 55
Tablo 18: Cinsel istismarcıyla ilgili bulgular ... 56
Tablo 19: İstismarı sırasında güç kullanımı ile ilgili bulgular ... 57
Tablo 20: ÇİYKÖ alt testlerin olgu ve kontrol grubunda incelenmesi ... 58
Tablo 21: Olgu ve kontrol grubunda PUKİ değerlerinin kesme puanına göre incelenmesi ... 59
ix Tablo 22: Olgu ve kontrol grubunda PUKİ değerlerinin ortalama puana göre
incelenmesi ... 59
Tablo 23: Olgu ve kontrol grubunda EUS değerlerinin kesme puanına göre incelenmesi ... 60
Tablo 24: Olgu ve kontrol grubunda EUS değerlerinin ortalama puana göre incelenmesi ... 60
Tablo 25: Olgu ve kontrol grubunda UŞİ değerlerinin kesme puanına göre incelenmesi ... 61
Tablo 26: Olgu ve kontrol grubunda UŞİ değerlerinin ortalama puana göre incelenmesi ... 62
Tablo 27: Olgu grubunda uyku ölçeklerinin birbirleri ile ilişkisi ... 62
Tablo 28: Kontrol grubunda uyku ölçeklerinin birbirleri ile ilişkisi ... 63
Tablo 29: Olgu grubundaki ergenlerin CAPS-CA puanları ... 64
Tablo 30: CAPS-CA puanları ile ailede ruhsal patoloji arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ... 65
Tablo 31: CAPS-CA puanları ile istismarda penetrasyon varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ... 66
Tablo 32: CAPS-CA puanları ile zorlama ve güç kullanımı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ... 67
Tablo 33: CAPS-CA puanları ile okul durumu arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ... 68
Tablo 34: CAPS-CA puanları ile aile geliri arasındaki ilişkini değerlendirilmesi... 69
Tablo 35: CAPS-CA puanları ile istismarcının yakınlık derecesi arasındaki ilişkini değerlendirilmesi ... 70
Tablo 36: CAPS-CA puanları ile çocuğun yaşı, istismarın toplam süresi, istismarcının yaşı arasındaki ilişkini değerlendirilmesi ... 71
Tablo 37: CAPS-CA ölçeği puanları ile ÇİYKÖ puanlarının ilişkisinin incelenmesi73 Tablo 38: CAPS-CA ölçeği ile uyku ölçeklerinin ilişkilerinin incelenmesi ... 75
x Tablo 39: Olgu grubunda ÇİYKÖ ile uyku ölçeklerin ilişkisinin incelenmesi... 77 Tablo 40: Kontrol grubunda ÇİYKÖ ile uyku ölçeklerin ilişkisinin incelenmesi ... 78
xi EKLER
EK 1: Araştırmada Kullanılan Aydınlatılmış Onam Formu
EK 2: Sosyodemografik veri formu
xii İÇİNDEKİLER Sayfalar TEŞEKKÜR ...İ ÖZET...İİİ SİMGE VE KISALTMALAR ...Vİ TABLO VE ŞEKİLLER ... Vİİ EKLER ...Xİ İÇİNDEKİLER... Xİİ 1.GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 1.1GİRİŞ ... 1 2.GENEL BİLGİLER... 3 2.1ÇOCUK İSTİSMARI ... 3
2.1.1 Çocuk İstismarı Tipleri ... 3
2.2ÇOCUK CİNSEL İSTİSMARI ... 4
2.2.1 Çocuk Cinsel İstismarı Epidemiyolojisi ... 6
2.2.2 Çocuk cinsel istismarı risk faktörleri ... 8
2.2.3 Çocuk cinsel istismarı ile ilişkili sonuçları ... 9
2.3TRAVMA VE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ... 11
2.3.1 Travma sonrası stres bozukluğu tanı kriterleri... 12
2.3.2 Travma sonrası stres bozukluğu fenomonolojisi ... 15
2.3.3 Travma sonrası stres bozukluğu epidemiyolojisi... 16
2.3.4 Travma sonrası stres bozukluğu etiyolojisi... 16
2.3.4.1 risk faktörleri ... 17
2.3.4.2 dayanıklılık faktörleri ... 18
xiii
2.3.4.4 nörokimyasal ve moleküler faktörler ... 21
2.3.5 Travma sonrası stres bozukluğunun tedavisi ... 22
2.4UYKU VE UYKU KALİTESİ ... 24
2.4.1 Uyku kalitesinin tanımı ... 25
2.4.2 Uyku kalitesini etkileyen faktörler... 25
2.4.3 Uyku kalitesi ile ilgili ölçekler... 26
2.4.3.1 pittsburgh uyku kalitesi İndeksi (PUKİ) ... 26
2.4.3.2 epworth uykululuk skalası (EUS) ... 26
2.4.3.3 uykusuzluk şiddeti indeksi (UŞİ) ... 27
2.5YAŞAM KALİTESİ... 27
2.5.1 Çocuklarda yaşam kalitesi ... 28
2.5.2 Çocuklarda yaşam kalitesi ile ilgili ölçekler ... 29
2.5.2.1 çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği (ÇİYKÖ) ... 29
2.6TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE ÇOCUK CİNSEL İSTİSMARI... 30
2.7CİNSEL İSTİSMAR NEDENİYLE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE UYKU KALİTESİ ... 31
2.8CİNSEL İSTİSMAR NEDENİYLE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE YAŞAM KALİTESİ ... 32
2.9UYKU KALİTESİ VE YAŞAM KALİTESİ İLİŞKİSİ ... 32
3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 34
3.1AMAÇ ... 34
3.2ÇALIŞMANIN HİPOTEZLERİ ... 34
3.3ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ ... 35
3.3.1 Olgu grubunun oluşturulması ... 35
3.4YÖNTEM ... 36
xiv
3.3VERİ TOPLAMA ARAÇLARI ... 37
3.3.1 Sosyodemografik bilgi form (SDF) ... 37
3.3.2 Okul çağı çocukları için duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi- şimdi ve yaşam boyu versiyonu (çdgşg-şy) ( kiddie-sads-pl, schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children present and lifetime) (kauffman et al. 1997): ... 38
3.3.3 Çocuk ve gençler için klinisyen tarafından uygulanan travma sonrası stres bozukluğu ölçeği (CAPS-CA = TSSB-ÖÇE) ... 38
3.3.4 Çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği (ÇİYKÖ) ... 38
3.3.5 Pittsburg uyku kalitesi ölçeği (PUKİ) ... 39
3.3.6 Epworth uykululuk skalası (EUS) ... 39
3.3.7 Uykusuzluk şiddeti indeksi (UŞİ) ... 39
3.4.VERİLERİN ANALİZİ ... 39
3.5ÇALIŞMANIN HİPOTEZLERİ ... 41
4.BULGULAR ... 40
4.1 OLGU VE KONTROL GRUBUNDA ERGENLERİN SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMUNA İLİŞKİN BULGULAR... 41
4.1.1 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin cinsiyet dağılımları ... 41
4.1.2 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin yaş dağılımları ... 41
4.1.3 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin eğitim durumları ... 42
4.1.4 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin madde kullanımı ilgili özellikler . 43 4.1.5 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin yaşadığı yer ve kişilere göre dağılımı ... 44
4.2OLGU VE KONTROL GRUBUNDAKİ ERGENLERİN AİLE YAPISI... 45
4.2.1 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin anne ve baba yaş dağılımları ... 45
4.2.2 Olgu ve kontrol grubundaki ergenlerin anne-baba eğitim düzeylerinin dağılımı ... 46 4.2.3 Olgu ve kontrol grubunun aile yapısı ve ekonomik düzeye göre dağılımı 48
xv 4.2.4 Olgu ve kontrol grubunun ailelerinde ruhsal patoloji ve daha önceki istismar öyküsü dağılımı ... 49 4.2.5 Olgu ve kontrol grubunun ailelerinde madde kullanımı ile ilgili özellikler ... 50 4.3OLGU GRUBUNDAKİ CİNSEL İSTİSMARA AİT ÖZELLİKLER ... 52 4.4ÇOCUKLAR İÇİN YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ (ÇİYKÖ)İLE İLGİLİ BULGULAR .... 58 4.5 UYKU İLE İLGİLİ PARAMETRELERİN OLGU VE KONTROL GRUBUNDA İNCELENMESİ... 59 4.6UYKU ÖLÇEKLERİNİN BİRBİRLERİ İLE İLİŞKİLERİNİN İNCELENMESİ ... 62 4.7 ÇOCUK VE GENÇLER İÇİN KLİNİSYEN TARAFINDAN UYGULANAN TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ÖLÇEĞİ (CAPS-CA=TSSB-ÖÇE)İLE İLGİLİ VERİLER ... 63 4.8 CAPS-CA ÖLÇEĞİ PUANLARI İLE ÇİYKÖ PUANLARININ İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ... 72 4.9CAPS-CAÖLÇEĞİ İLE UYKU ÖLÇEKLERİNİN İLİŞKİLERİNİN İNCELENMESİ ... 74 4.10 OLGU VE KONTROL GRUBUNDA ÇİYKÖ VE UYKU İLE İLGİLİ ÖLÇEKLERİN İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ ... 76 4.11CAPS-CAVE PUKİ’NİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ... 79 5. TARTIŞMA ... 80 5.1 OLGU VE KONTROL GRUPLARININ SOSYO-DEMOGRAFİK VERİLERİN İNCELENMESİ... 80 5.2OLGU GRUBUNDA CİNSEL İSTİSMARA AİT ÖZELLİKLERİN TARTIŞILMASI ... 83 5.3ÇİYKÖİLE İLGİLİ VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 84 5.4 OLGU VE KONTROL GRUBUNDA UYKU İLE İLGİLİ PARAMETRELERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 85 5.5 ÇOCUK VE GENÇLER İÇİN KLİNİSYEN TARAFINDAN UYGULANAN TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ÖLÇEĞİ (CAPS-CA = TSSB-ÖÇE) İLE İLGİLİ VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ... 86
xvi 5.6 CAPS-CA ÖLÇEĞİ PUANLARI İLE ÇİYKÖ PUANLARININ İLİŞKİSİNİN
İNCELENMESİ... 87
5.7 CAPS-CA ÖLÇEĞİ İLE UYKU ÖLÇEKLERİNİN İLİŞKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 88
5.8 OLGU VE KONTROL GRUBUNDA ÇİYKÖ VE UYKU İLE İLGİLİ ÖLÇEKLERİN İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 89
5.9CAPS-CA,UYKU İLE İLGİLİ ÖLÇEKLER VE ÇİYKÖ’NÜN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 90 6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 92 6.1SONUÇ ... 92 6.1ÖNERİLER ... 92 7.KAYNAKLAR... 95 8.EKLER ... 111
1 1.GİRİŞ VE AMAÇ
1.1 GİRİŞ
Çocuk istismarı ve çocuk cinsel istismarı birçok ulusal ve uluslararası alanda tanımlanmış önemli bir halk sağlığı sorunudur(1,2). Cinsel istismara uğramak yaşamak farklı dönemlerinde çok farklı alanlarda bozulmalara yol açabilmektedir(3). Travma kelimesi, canlı üzerinde beden ve ruh açısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan durum, olarak tanımlanabilir(4).
Yapılan çalışmalarda insanların büyük bir kısmının yaşamları boyunca farklı yollarla (istismar, afet, ayrılık, trafik kazaları, yaralanmalar vb.) birçok travmatik deneyim yaşadıklarını göstermektedir(5). Bu travmatik yaşantılar sonrasında ruh sağlığı açısından bozulmaya yol açanların başında ise cinsel istismar yoluyla travma uğramanın önemli bir alanı kapsadığı düşünülmektedir(6). Cinsel istismar sonrası ruh sağlığı farklı şekillerde bozulmalar gösterebilmektedir, tanı sınıflandırmaları içerisinde travma ve ilişkili bozuklukları kümesi içerisinde yer alam TSSB, akut stres bozukluğu, uyum bozukluğu gibi tanıların yanı sıra bağlanma sorunları, majör depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları, yas, borderline kişilik bozukluğu, madde kötüye kullanımı gibi tanılarla da yakından ilişkilidir (7). Bu bozulmalardan oluşum mekanizması sonuçları kalıcılığı açısından tıbbı kronik bir problem olan TSSB çok fazla sayıda araştırmaya konu olmuştur ve halen çalışılmaya devam edilmektedir. TSSB, 20'den fazla belirti kümesi ile geniş bir yelpazede değerlendirilebilmesi gereken önemli bir bozukluktur(8).
Yaşam Kalitesi (YK) bir bireyin hayattaki kendi durumu ile ilgili öznel algısı olarak tanımlanmakta olup fiziksel, psikolojik ve sosyal işlevselliği ile ortaya konulur(9). YK ergen ruh sağlığında hem klinik pratikte hem de araştırma alanında önemi giderek artan bir ölçümdürtravmanın (özellikle cinsel istismar) sadece fiziksel bütünlüğe saldırı olmadığı aynı zamanda dostluğu, arkadaş ilişkilerini, yaşamdan
2 alınan zevki, ruhsal bozulmalar üzerindeki etkileri de göz önüne alındığında, TSSB olan insanların yaşam kaliteleri de bozulabilmektedir(9).
Çalışmanın önemli bir alanını oluşturan uyku ise, insan yaşamının vazgeçilemez bir unsurudur. Uyku hem TSSB belirti kümesi içerisinde yer alır hem de yaşam kalitesinde bozulma ile önemli derece de ilişkilidir(10–12).
Bu çalışmanın amacı ise; cinsel istismara nedeniyle TSSB olan kız ergenlerde uyku ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, uyku ve TSSB belirtilerinin yaşam kalitesi ile ilişkisini araştırmayı amaçlamaktadır.
3 2.GENEL BİLGİLER
2.1 Çocuk İstismarı
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanımına göre; “Çocuk istismarı; sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bağlamında çocuğun sağlığına, yaşamına, gelişimine veya onuruna fiili ya da potansiyel bir zarara neden olarak fiziksel ve/veya duygusal kötü muamele, cinsel istismar, ihmal veya ihmalkâr muamele veyahut ticari veyahut da diğer sömürünün her tür biçimini” oluşturmaktadır(13). Çocuk istismarı, 1962 yılında Henry KEMPE ve arkadaşlarının "dövülmüş çocuk sendromu (battered child syndrome)" tanımlaması ile ilk kez literatürde tanımlanmıştır(14). Çocuk istismarının geçmişi çok eskilere dayanmakta ve yaygınlığı sürekli artmaktadır (15) .
Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) “Güvenlik birimlerine gelen veya getirilen suç mağduru çocuk” verilerine göre 2016 yılında güvenlik birimlerine mağdur olarak gelen veya getirilen 158.343 çocuk bulunmaktadır(16).
Bu çocukların 16.877’si cinsel suçlar nedeniyle mağdur olmuş çocuklardır ve çoğunluğu (%87) kız çocuklarından oluşmaktadır(16). Fiziksel istismar ile ilgili Türk Ceza Kanunu'nda ayrı bir tanımlama bulunmadığından bu konudaki tam sayılara ulaşılamamaktadır(16). Duygusal şiddet ise buz dağının görünmez yüzünü oluşturmaktadır ve en zor veri erişimine sahip şiddet türü olarak tanımlanabilir(16).
2.1.1 Ç ocuk İstismarı Tipleri
Çocuk istismarı; cinsel istismar, fiziksel istismar, duygusal istismar ve ihmal şeklinde ayrılmaktadır(17). İhmal de kendi içinde iki alt tipe duygusal ve fiziksel ihmal olarak ayrılmaktadır. Çocuğa kötü muamele türleri açısından %79,4 ile en yaygını ihmaldir (18). İhmal her yaştaki çocuğu etkileyebilmektedir ancak özellikle 3 yaş ve altında olan çocukların hem ihmale uğrama hem de ihmalden kaynaklanan
4 olumsuz sonuçlardan etkilenme açısından daha fazla risk altında olduğu bilinmektedir(19).
Fiziksel istismar; yaşı 18’den küçük olan çocuğun ya da gencin, bakımından sorumlu kişi ve/veya kişiler tarafından sağlığına zarar verici şekilde fiziksel olarak (elle, vurularak, ısırılmayla, yakılarak vb.) hasara uğramasıdır(17). Fiziksel istismarın çocuk ve ergenlerdeki oranının yaklaşık olarak %18,3 olduğu düşünülmektedir(18). Fiziksel istismara uğrayan çocuklar sağlıklı kontrollere göre daha yüksek oranda dışa aktarım bozuklukları göstermektedirler(20).
Duygusal istismar, çocuğun duygusal gelişimine potansiyel olarak zarar verebilecek küçük düşürme, suçlama, tehdit etme veya reddetme gibi durumları kapsamaktadır(21). Yaygınlığı ile ilgili çalışmalar eksik bildirim nedeniyle tam olarak bilinmemektedir(22). Duygusal istismarın çok yaygın olduğu tahmin edilmektedir ancak yaygınlık oranı eksik bildirim, kültürel farklılıklar gibi sebeplerle tam olarak bilinememektedir, sıklıkla diğer istismar ve ihmal tiplerine eşlik etmektedir(22).
Cinsel istismar, bir yetişkinin kendine tatmin sağlamak amacıyla çocuğun ya da gencin cinsel kötüye kullanımı olarak tanımlanmaktadır(23). Cinsel istismarın çocuk ve ergenlerdeki yaygınlığı ile ilgili olarak bildirim zorlukları ve kültürel normlar gibi sebeplerle sayısal veriler çok değişmekle birlikte, çocukların yaklaşık %8,6 cinsel istismara uğradığı tahmin edilmektedir(18).
2.2 Ç ocuk Cinsel İstismarı
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskısı (DSM-5)’na göre "Cinsel istismar; cinsel tatmin sağlamak amacıyla çocuğa yönelik her türlü cinsel eylem" olarak tanımlanmıştır. Bu eylemler, çocuğun cinsel organlarını okşamak, penetrasyon, tecavüz, uygunsuz maruziyet, temassız kötüye kullanma gibi davranışlarla meydana gelebilmektedir(11).
5 Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-11) ise "Bir yetişkine cinsel tatmin sağlaması amacıyla bir çocuğu içeren cinsel eylemler olarak" tanımlamıştır. Bu tanım oral, vajinal veya anal yol ile penetrasyon, temas, okşama içeren kıyafet üzerinden ya da direkt temas ya da temas olmadan bir çocuğu cinsel tatmin için hareket etmeye zorlama, baştan çıkarma, tehdit etme, kandırma, baskı yapmayı kapsar. Bu tanımlamalara örnek olarak ise; çocuğa mastürbasyon yapmak ve çocuğa mastürbasyon yaptırıp izlemek, üçüncü bir kişi ile cinsel ilişkiye zorlamak, çocuğa cinsel poz vermek ya da verdirmek, pornografi izletmek verilmiştir(2).
DSÖ ise daha geniş bir tanım yapmıştır: "Çocuğun cinsel istismarı; çocuğun, tam olarak anlamadığı, onay vermesinin mümkün olmadığı ya da gelişimsel olarak henüz hazır olmadığından onay veremeyeceği ya da toplumun yasalarını veya sosyal tabularını ihlal eden bir cinsel aktivite içinde yer almasıdır. Bir çocukla bir yetişkin ya da başka bir çocuk arasında çocuğun cinsel istismarı anlamına gelen bu durum çocuk, yaşı ve gelişim düzeyi açısından kendi sorumluluğunu taşıyan, güven ya da güç ilişkisi içinde olduğu başka bir kişi tarafından cinsel eyleme yöneltilir." (13-24).
Cinsel istismar türleri; fiziksel temas içeren ve içermeyen cinsel istismar tipleri olarak ayrılabilir. Fiziksel temas içermeyen grup; seksi konuşma, teşhir, röntgencilik olarak sınıflanabilir. Fiziksel temas içerenler ise; cinsel olarak dokunma, oral seks, genital seks, obje penetrasyonu, anal ilişki, parmak ya da vücut parçası penetrasyonu, çocuk pornografisi, çocukları cinsel amaçla alıp satma, zoraki evlilik, ensest olarak sınıflandırılabilir(25).
Türkiye’de yapılan bir çalışmada çocukların en fazla maruz kaldığı cinsel istismar tipleri olarak penetrasyonun %41,5 dokunma ve penetrasyona teşebbüsün %7,7 olduğu bulunmuştur(26). Yine ülkemizde yapılan başka bir çalışma da ise benzer şekilde kız cinsel istismar mağdurlarının en sık vaginal penetrasyon (%35,2) yoluyla istismara maruz kaldıkları, erkek cinsel istismar mağdurlarının ise anal penetrasyon (%50) yoluyla cinsel istismara maruz kaldıkları bulunmuştur (27).
6 2.2.1 Ç ocuk C insel İstismarı Epidemiyolojisi
Çocukluk ve ergenlik döneminde cinsel istismara maruz kalma ile ilgili veriler değişkenlik göstermektedir(28). Bu değişkenliğin sebepleri arasında cinsel istismar tanımının sınırları, aile ve çocuk bildirimi arasındaki farklar belirleyici olmaktadır(28). Ayrıca ülkelerin sosyoekonomik durumları, suç bildirim sistemleri, istismara yönelik sosyokülterel yaklaşımları da bu durumu etkilemektedir(29). Cinsel istismar olgularının bildirilmemesi de veri toplamadaki zorluklardan birini oluşturmaktadır(30). Bu zorluk uluslararası sistemde kendini göstermektedir. Çocuk cinsel istismarı uluslararası epidemiyolojisi belirlemeye yönelik bir çalışmada oran erkeklerde %0-60, kadınlarda ise %0-53 arasında bulunmuştur(28). Ülkelere göre de durum en az yukarıdaki oranlar kadar değişkenlik gösterebilmektedir: İtalya'da %12-34, Amerika Birleşik Devletleri'nde %10-25, Çin'de %9, Hollanda'da %42 gibi oranlarda rapor edilmiştir(31–34).
Epidemiyolojik çalışmalar çocukların %5-20'si için cinsel istismarın büyük bir tehdit olduğunu ve kızların erkeklerden 2 ila 3 kat daha fazla oranda risk altında olduğunu göstermektedir(35–37). 1982-2009 yıllarındaki dönemi tarayan geniş çaplı üç meta analiz çalışmasının derlemesi cinsel istismarın küresel prevalansının erkeklerde %7,6 ile 8,0 arasında; kadınlarda %15,0 ile 19,7 arasında olduğunu göstermektedir(35,38,39).
Ülkemizde, ulusal düzeyde yapılmış çalışmaların miktarı yetersiz olmakla birlikte çocuk ve ergen yaş grubunda fiziksel istismar sıklığının yaklaşık olarak %30-35, cinsel istismara maruz kalma sıklığının ise %13 olduğu tahmin edilmektedir(40,41)
Bu konuda çalışmalar haricinde veri alabileceğimiz başka bir yol ise(TÜİK) verileridir. TÜİK’ in 2016 verilerine göre adli kurumlara 2016 yılında gelen ya da getirilen mağdur çocukların toplam sayısı 158.343’dir. Bu çocukların 16.877 (%10)’si cinsel suçlar nedeniyle mağdur olmuş çocuklardır. 2017 yılında ise getirilen çocuk sayısı 137.482'dir ve bu çocukların 18.623(%13)’ü cinsel suçlar nedeniyle mağdur olmuş çocuklardır(16). Türkiye’deki cinsel istismara maruz kalan çocukların sayıları incelemesinde adli değerlendirmeler dolaylı olarak yol göstermektedir. TÜİK’in "Adli İstatistikleri" incelendiğinde 2010 yılı boyunca çocuklara karşı işlenen cinsel suçlar kapsamında ceza mahkemelerinde açılan dava sayısı toplamda
7 16.135 iken, 2015 yılında bu sayı %5,09 artış ile 16.957’ye yükselmiştir. Adli Sicil ve İstatistik Genel Müdürlüğüne göre çocuk cinsel istismarı nedeniyle 2006 yılında hüküm giyenlerin yüzdesi %42,5 iken bu oran 2016 yılında %58,8’e yükselmiştir(42). Çocuk izlem merkezlerine Ocak 2011- Mayıs 2016 arasında başvuran olgu sayısı 21.068’dir bu olguların %85’ni kız, %15’ini erkekler oluşturmaktadır(42).
İstanbul’da 2006 yılında lisede öğrenim gören 1955 kız çocuğu ile yapılan bir araştırmada liseye devam eden çocuklardan 250(%13,4) tanesi cinsel istismara maruz kaldıklarını, %11,3’ü cinsel bölgelerine dokunma; %4,9’u ise cinsel ilişkiye zorlanma yoluyla istismar edildiklerini bildirmişlerdir(43). Cinsel istismar bildiren çocukların %32'si istismarcı ile ilişkili soruya yanıt vermemiş, %50’si istismarcının bir yabancı olduğunu bildirmiştir, çocukların %1,8'i tarafından ise ensest maruziyet bildirilmiştir(43). İstismara uğrayan gençlerin %92,9’u bir erkek tarafından istismara uğradıkları, %5,7’sinin bir kadın tarafından istismara uğradığını, %1,4 ise her iki cins tarafından da istismara uğradığı saptanmıştır(43).
Gazi Üniversitesi Çocuk Koruma Merkezinde yapılan bir başka çalışmada, akran istismarının %33,3; akraba istismarının %7,4; öz baba tarafından istismarının %14,8 ve tanımadıkları biri istismarının %25,9 olduğu belirtilmiştir, istismarcıların tamamını erkekler oluşturmuştur(44).
2001 yılında 839 (326 erkek, 513 kız) gönüllü lise öğrencisinin katıldığı bir çalışmada ensest dahil olmak üzere %10,7’sinin cinsel istismara maruz kaldığı saptanmıştır, bu çalışmada ayrıca katılımcıların ihmal oranı %16,5; duygusal istismar oranı %15.8; fiziksel istismar oranı ise %13,5 bulunmuştur(45).
2015 yılında yayımlanan iki yıl içerisinde adli birimlere başvuran olguların değerlendirildiği bir çalışmada ise toplamda 590 olgu değerlendirilmiş, olguların %14,1’inin erkek, %85,9’unun kız cinsiyette olanlar oluşturmuştur. 6 yaş ve altında istismara uğrayanların oranı %3,2; ergenlik çağında istismara uğrayanların oranı %76,4 olarak tespit edilmiştir. İstismarcıların hepsinin erkek cinsiyette olduğu ve bu kişilerin %80,3’ünün cinsel istismara maruz kalanlar tarafından tanındığı
8 bulunmuştur(46). Türkiye'de yapılan 1002 olgunun değerlendirildiği yedi yıllık bir izlem çalışmasında da benzer şekilde olguların %80,2'si kız cinsiyet, mağdurların çoğu (%68,1) kız ergen (12-17 yaş) grubunda yer alıyordu, istismarcıların hepsi erkek cinsiyetti ve istismarcıların %80,2’sinin kim olduğu mağdurlar tarafından biliniyordu(47).
2.2.2 Ç ocuk cinsel istismarı risk f aktörleri
Risk faktörleri üzerine yapılan çalışmalar hem yasa yapıcılar hem istismarı önlemek için çalışan kurum ve kuruluşlar açısından önemlidir. Travmaya maruziyet açısından kişisel (travmaya uğrayan çocuk) etkenler, çevresel (aile, çevre) etkenler, toplumla ilgili etkenler olarak incelenebilir. Kişisel etkenler ile ilgili olarak; cinsiyet, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, düşük zekâ düzeyi, fiziksel hastalık, kronik hastalık, istenmeyen çocuk olmak, kurum ortamında büyümek, ergenlik, evden kaçma gibi dış vurum problemleri olmak cinsel istismara maruz kalma riskini artıran etkenler olarak sayılabilir(38,48). Ebeveyn ile ilgili risk faktörleri; tek ebeveyn olmak, cinsel istismara maruz kalmış olmak, istenmeyen gebelik olması, madde kullanımı, deneyimsiz ebeveyn olmak, ruhsal hastalığı olmak, öğrenme ve zekâ problemleri olması, kronik fiziksel hastalığa sahip olması sayılabilir. Ailesel olarak, iki ebeveyn olmaması, düşük sosyal ekonomik düzey, düşük başa çıkma stratejileri, aile içi stresin yüksek olması, ebeveyn eğitiminin az olması, aile içi geçimsizlik, aile içi şiddet, kalabalık aile sayılabilir(13,14,49,50). Toplumsal olarak ise kültürel farklılıklar, savaş, göç, medya, yasalar, sosyal eşitsizlikler cinsel mağduriyet için risk yaratan etmenler olarak sayılabilir(13,14,49,50).
İstismar tiplerine göre risk faktörlerini inceleyen 17 yıllık bir izlem çalışmasında, fiziksel istismar ile; anne düşük eğitimi, düşük dini bağımlılık, annenin genç olması, ekonomik bağımlılığı, tek ebeveyn, anneden erken ayrılma, anne sosyopati olması, düşük evlilik kalitesi, ciddi anne hastalığı, düşük baba ilgisi, erken doğum ve doğumda yaşanan problemlerle ilişkili bulunmuştur. Cinsel istismar ile; genç anne olmak, ebeveyn ölümü, anne de ruhsal hastalık, olumsuz yaşam olayları, üvey baba varlığı, sert ceza yöntemleri, istenmeyen hamilelik, kız çocuk olmak, engelli olmak ile ilişkili bulunmuştur(50). Bu çalışmanın önemli sonucu olarak risk faktörlerinin
9 sayısı artıkça, çocukluk çağında herhangi bir istismar ve ihmale maruz kalma ihtimali yüksek orandan arttığını göstermesidir(50).
2.2.3 Çocuk cinsel istismarı ile ilişkili sonuçları
Çocukluk çağında cinsel istismara uğramanın kısa dönem ve uzun dönem yayılan birden çok yaşam alanını etkileyen sonuçları olmaktadır. Çocuk cinsel istismarı, çocukluk çağındaki tüm psikiyatrik bozuklukların %47'si ve erişkin başlangıçlı bozuklukların %26- 32'si ile ilişkilidir(33). Bununla birlikte çocuğun cinsel istismarı, psikopatoloji için genel, spesifik olmayan bir risk faktörü olarak düşünülmelidir(51). Çocukluk çağında istismara uğrayan çocukların kısa dönem etkileri arasında travma sonrası stres bozukluğu, intihar girişimi ve düşünceleri, depresyon, rastgele cinsel birliktelik, kendine zarar verme davranışı, yeme bozuklukları, uyku bozuklukları, dikkat ve öğrenme sorunları, utanç, suçluluk, korku ve fobiler, öfke, cinsel memnuniyetsizlik, eşcinsellik gibi sorunlar görülebilmektedir(33,52). Türkiye’de 2015 yılında cinsel istismar nedeniyle adli olarak değerlendirilen olguların, %45,9’unda Majör Depresyon, %31,7’sinde TSSB, %11,5’inde Akut Stres Bozukluğu, %1,1’inde Anksiyete Bozukluğu ve %1,1’inde Konversiyon Bozukluğu tanıları konulmuş, %24,2’si ise psikiyatrik bir tanı almamasına rağmen öfke, suçluluk düşünceleri, uyku problemleri olduğunu bildirmişlerdir(46).
2019 yılında yayınlanan 19 meta analizi kapsayan cinsel istismarın uzun dönem sonuçlarını inceleyen geniş kapsamlı çalışmada ise cinsel istismar 26 farklı sonuçla ilişkili bulunmuştur(53). Sırasıyla cinsel suçlar, konversiyon bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, anksiyete, depresyon, psikoz, intihar olmadan, kendine zarar verme davranışı, travma sonrası stres bozukluğu, yeme bozuklukları, somatizasyon bozuklukları, intihar girişimi, madde kullanımı, birden fazla partner ile seks, seks işçiliği, HIV, obezite, şizofreni, korunmasız cinsel ilişki, uzun dönemde çocukluk çağında cinsel uğramayla ilişkili bulunmuştur(53). Bu çalışmadan çıkan diğer bir sonuç çocukluk çağı cinsel istismarı sonrası travma sonrası stres bozukluğu ve madde kötüye kullanımı gelişmesine ilişkin yüksek kanıtların olmasıdır(53).
10 Yeni Zelanda yapılan 30 yıllık uzunlamasına çalışmada çocukluk çağından cinsel istismara uğrayanların 18-30 yaş arasında ruh sağlığı açısından nasıl etkilendiği değerlendirilmiş, istismara maruz kalan grupta travma sonrası stres bozukluğu semptomlarını daha fazla gösterdiklerini, düşük özgüvene sahip olduklarını ve daha düşük yaşam memnuniyetine sahip olduklarını, daha fazla cinsel risk alma davranışı gösterdiklerini, fiziksel hastalık nedeniyle hastaneye başvurularının da daha fazla olduğunu göstermiştir(54). Çocukluk çağı cinsel istismarı ve sonuçları aşağıda tablo 1’de özetlenmiştir(3).
11 2.3 Travma ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Travma kelimesi kökü Fransızca "trauma" kelimesinde gelmektir, Türk Dil Kurumu sözlüğünde anlamı "sarsıntı" olarak verilmiştir, sarsıntının tanımı ise ruh bilimi açısından "Canlı üzerinde beden ve ruh açısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan durum, sadme, travma" olarak tanımlanmıştır(4). Kişide aşırı korku oluşturan, çaresizlik hissi yaratan, dehşete düşüren çoğu zaman olağan dışı ve beklenmedik zamanlarda meydana gelen olayların yol açtığı etkilere ruhsal travma diyoruz. İnsan hayatında sıkıntı ve üzüntü yaratan pek çok olay olur, ancak bunların tümü ruhsal travma yaratmaz(4). Travmaya verilen tepkiler sıklıkla değişkenlik gösterir ve heterojen bir grup oluşturur(11). En belirgin semptomlar, anhedoni, disfori, öfke, agresyon ve disosiyatif semptomlardır(11). DSM-5 travma ve stresörler ile ilişkili bozukluk grubunda, akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, uyum bozuklukları, sınırsız toplumsal katılım bozukluğu, tepkisel bağlanma bozukluğu tanıları yer alır(11,55).
çocukluk çağı cinsel istismarı uykusuzluk hafıza kaybı TSSB duygusal -korku -anksiyete -öfke -depresyon -aşırı uyarılma sistemik bozukluklar -solunum -gastoristestinal -jinekolojik -kas iskelet sistemi
nörolojik -stres
-fibromiyalji -irratıbl bağırsak sendromu
-obezite -otoimmün hastalıklar ağrı -baş -sırt -pelvik davranışsal -ilişkilerde bozulma -uygunsuz iletişim -agresyon -saldırganık madde bağımlılığı -yeme bozuklukları cinsel disfonksiyon
12 2.3.1 Travma sonrası stres bozukluğu tanı kriterleri
Erişkinler, gençler ve 6 yaşından büyük çocuklar için DSM-5’e göre TSSB tanısını koyabilmek için şu kriterler değerlendirilir:
A. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış olma ya da cinsel saldırıya uğramış olma:
1. Doğrudan travmatik olay yaşama.
2. Başkalarının başına gelen olayı, doğrudan doğruya görme (tanıklık etme).
3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına travmatik olay geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olmalıdır.
4. Travmatik olayın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı düzeyde karşı karşıya kalma.
B. Travmatik olaydan sonra başlayan, örseleyici olaya ilişkin istenç dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin ya da daha çoğunun varlığı;
1. Travmatik olayların yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen sıkıntı veren anıları.
2. İçeriği veya duygulanımı örseleyici olaylarla ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler.
3. Kişinin travmatik olay yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri.
4. Travmatik olayı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama.
13 5. Travmatik olayı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme.
C. Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli, travmatik olaydan sonra ortaya çıkan, travmatik olaya ilişkin uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma:
1. Travmatik olayla ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.
2. Travmatik olayla ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.
D. Aşağıdakilerden ikisinin ya da daha çoğunun olmasıyla belirli, travmatik olayın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olaya ilişkin bilişlerde ve duygu durumda olumsuz değişiklikler olması:
1. Travmatik olayın önemli bir bölümünü anımsayamama (özellikle dissosiyatif amneziye bağlıdır).
2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler.
3. Travmatik olayın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler.
4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum.
5. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azalma.
6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları.
14 E. Aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlası ile belirli, travmatik olayın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, travmatik olayla ilintili uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin değişiklik olması:
1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları.
2. Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlarda bulunma.
3. Her an tetikte olma.
4. Abartılı irkilme tepkisi gösterme.
5. Odaklanma güçlükleri
6. Uyku bozukluğu
F. Bu bozukluğun süresi (B, C, D ve E tanı ölçütleri) bir aydan daha uzundur.
G. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
H. Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
Olup olmadığı belirtilmesi gereken;
- Gecikmeli dışavurum gösteren: Olaydan en az 6 ay geçtikten sonra tanı ölçütleri karşılanıyorsa belirtilmelidir.
- Dissosiyatif belirtiler (çözülme belirtileri) gösteren: Kişinin belirtileri TSSB tanı ölçütlerini karşılamaktadır. Ayrıca kişi tetikleyici etkene tepki olarak aşağıdakilerden birinin belirtilerini sürekli ya da yineleyici olarak yaşamaktadır:
1. Depersonalizasyon (kendine yabancılaşma): Kişinin zihinsel süreçlerinden ya da vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş
15 gibi baktığı, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn; sanki bir düş içindeymiş gibi olduğu duyumu; kendisinin ya da vücudunun gerçekdışı olduğu ya da zamanın yavaş aktığı duyumu).
2. Derealizasyon (gerçekdışılık): Çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn; kişinin çevresindeki dünya gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak yaşanır).
Not: Bu alt türün kullanılabilmesi için disosiyasyon belirtilerinin; bir maddenin (örn; alkol yoksunluğu sırasındaki davranışlar) ya da başkabir sağlık durumunun (örn; kompleks parsiyel nöbetler) fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamıyor olması gerekmektedir.
DSM-5'e göre TSSB tanısının konulabilmesi için yeniden yaşantılama belirtilerden (B) en az 1 ölçütün, kaçınma belirtilerinden (C) en az 1 ölçütün, bilişsel ve duydurumda olumsuz değişiklikler ölçütünden (D) en az 2, artmış uyarılmışlık belirtilerinden (E) en az 2 ölçütün karşılanması gerekmektedir(55).
2.3.2 Travma sonrası stres bozukluğu f enomonolojisi
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB)’ nun tanı olarak kabul edilmesi ilk olarak 1970’li yıllarda Vietnam gazileri ile yapılan çalışmalarla DSM-III’ e girmesi ile olmuştur(56). Bu durum sadece askerlerde geliştiği düşünülen bir durum iken daha sonrasında konu hakkındaki araştırma ve bilgilerin artması ile hem gazilerde hem de tecavüz, saldırı veya doğal afetler gibi ek travmatik olaylardan kurtulanlarda yaygın olduğu bulunmuştur(57). DSM-5 ile birlikte anksiyete ile ilişkili bozukluklar kümesinden ayrılıp travma ve stresörler ile ilişkili bozukluklar olarak ayrı bir sınıflandırma içine girmiş ve 4 alt başlık altında 20 ayrı semptoma ayrılmıştır(58). 2018 yılında yayımlanan ICD-11’de ise çekirdek tanı kriterleri olarak travmatik olay ve olayları yeniden yaşantılama, olay ve olayları hatırlatan anı ve düşüncelerden kaçınma, aşırı uyarılmışlık olarak 3 alt başlık altında tanımlanmıştır (1). DSM-5 ten farklı olarak süre 2 hafta olarak belirtmiş ayrıca negatif inançlar ve beklentiler, öfke
16 patlamaları, kendine zarar verme davranışı, uyku bozuklukları, konsantrasyon bozukluklarını tanımlama içine dahil etmemiştir(1,11).
2.3.3 Travma sonrası stres bozukluğu epidemiyolojisi
Genel popülasyonda insanların yaklaşık olarak %70,4’ü hayatların belli bir döneminde travmatik bir durumla karşılaşmaktadırlar(5). Günümüzde en sık bildirilen travmatik durumlar ise sevilen birinin ölümü, kazalar ve saldırıya uğramak olarak sayılabilir(5). ABD’de yaşam boyu TSSB için öngörülen risk %8,7; 12 aylık prevelans ise %3,5’dir(55).
Ergenler arasında TSSB oranının %3-57 olduğu tahmin edilmektedir. 10 ile 22 yaş arasında ergen ve gençleri kapsayan on yıllık bir meta analiz çalışmasında travmatik bir durumla karşılaştıktan sonra TSSB tanısının karşılayan gençlerin %13.6 oranında olduğu, travmatik durumla karşılaşma sonrasında TSSB’ nin en yüksek oranda cinsel istismara maruz kaldıktan sonra geliştiği(%57), en düşük oran ise doğal bir afete(%3) maruz kalanlarda gösterilmiştir(6).
İngiltere'de yapılan 2232 çocuğun doğumundan 18 yaşına kadar takip edildiği uzunlamasına bir takip çalışmasında 18 yaş altı TSSB oranı %7,8 bulunmuştur(59). Genel olarak genç popülasyonda TSSB prevelansı %9,2 olduğu, erkeklerde görülme oranının %3,7; kızlarda ise %6,3 olduğu tahmin edilmektedir(60,61).
Ülkemizde çocuk ve ergen popülasyonun toplum prevalansına ait çalışma yoktur. Çalışmalar travmatik bir deneyim sonrası TSSB ile ilgili verilere odaklanmıştır. Ülkemizde Yezidi mülteci çocuklarla yapılan çalışmada TSSB oranı %36,4 bulunmuştur(62). Yine Türkiye'deki Suriyeli mültecilerin değerlendirildiği bir çalışmada TSSB oranı %33,5 bulunmuştur(62). 1999 yılındaki Marmara depreminden sonra hayatta kalan çocuklarda ise TSSB oranı %60 olarak bildirilmiştir(63).
2.3.4 Travma sonrası stres bozukluğu etiyolojisi
İnsanlar hayatları boyunca travmatik durumlarla farklı şekillerde karşılaşmaktadırlar, travmatik olayla karşılaştıktan sonra kimlerde psikopatoloji gelişeceği henüz tam
17 olarak çözülebilmiş değildir. Bununla ilgili olarak risk etmenleri tanımlanmaya çalışmaktadır. Olası etkenler olarak genetik etkenler, nörobiyolojik etkenler, anatomik yapılar, çevresel faktörler gibi birçok etken üzerinde çalışılmaya devam edilmektedir(64).
2.3.4.1 risk faktörleri
Çocuk ve ergen grubunda TSSB oluşumu için; kadın cinsiyette olmak, daha öncesinde travmaya maruz kalmak, çoklu travma olması, çocuğun travma öncesinde bir psikiyatrik bozukluğa sahip olması (özellikle anksiyete bozukluğu), travma şiddetinin yüksek olması, ailesel psikopatoloji varlığı, sosyal destek azlığı özellikle vurgulanan risk faktörleridir(65).
Koruyucu faktörler olarak ailesel desteğin yüksek olması, TSSB şiddetin az olması, ailenin travma ile ilgili sorunlarını daha çabuk çözümlemesi koruyucu faktörler olarak belirtilmiştir(66). Çocuk ve ergenin yaşadığı felaketlerden sonra olayla ilgili haberleri televizyonda fazla izlemesi, geç kurtarılma, sıra dışı panik yaşaması, aile bireylerinden birinin kaybedilmesi ya da hayati tehlike yaşaması da yine TSSB oluşumunu artıran faktörler olarak sayılabilir(66). Çocuk ve ergenlerde risk faktörlerini değerlendiren meta analiz çalışmasında, 6-18 yaş aralığını kapsayan 64 çalışma değerlendirilmiş ve 25 risk faktörü değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları tablo 2 de özetlenmiştir(64).
Tablo 2: TSSB’ nin Risk Etmenleri
Düşük düzeyde etki Orta düzeyde etki Yüksek düzeyde etki
Irk Düşük zekâ düzeyi Düşük sosyal destek
Yaş Kadın cinsiyet Travma esnasındaki korku
18
Yaşam olayları Sosyal içe çekilme
Travma öncesi psikolojik problemler (aile ve çocuk)
Eşlik eden psikiyatrik bozukluk
Travma öncesi düşük öz saygı Düşük aile işlevselliği
Travma sonrası ailede psikolojik problemler
Dikkat dağınıklığı
Yakının kaybı Bir travmatik durumla
TSSB oluşması
Travma sonrası süre (ters ilişki) Düşünce baskılanması
Travma şiddeti
Medya yoluyla maruz kalma
2.3.4.2 dayanıklılık faktörleri
Birçok çocuk travmatik bir olayla karşılaşmasına rağmen, bu çocukların bir kısmında ruhsal patoloji gelişmektedir ve bu durum güncel bir konu olan dayanıklılık terimini gündeme getirmektedir. Dayanıklılık, travma, stres, önemli bir tehdit gibi durumlar karşısında uyum sağlamadaki dinamik bir kapasite olarak tanımlanabilir(67).
Dayanıklılık faktörleri bireysel, ailesel ve toplumsal düzeyde ele alınabilir. Bireysel faktörler olarak; entelektüel kapasitenin iyi olması, sosyal, dışa dönük ve uyumlu mizaç özelliklerinin olması, yüksek özgüven, yetenek, dini inançlar sayılabilir. Ailesel faktörler; bakım veren aile üyesi ile yakın ilişki, bakım veren aile üyesinin şefkatli ve beklentileri karşılayabilen bir yapıda olması, sosyoekonomik düzeyin iyi
19 olması, destekleyici aile bağlarının olması sayılabilir. Toplumsal düzeyde ise; aile dışı yetişkinlerle bağ kurabilmek, sosyal organizasyonlara katılmak, kaliteli okullara gitmek sayılabilir(68).
2.3.4.3 genetik faktörler
TSSB genetik faktörlerle olan ilişkisi yoğun bir şekilde çalışılmıştır, elimizdeki veriler güçlü bir birlikteliği olduğunu göstermektedir. GWAS çalışmaları da elimizdeki bulguları hem artırmış hem de desteklemiştir(69). TSSB, tüm genom boyunca binlerce bölge tarafından etkilenen poligenetik bir fenotip içerir(69). Gen-çevre etkileşimi diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi TSSB’ de de oldukça önemli bir rol oynamaktadır(70). TSSB tanımlanan genler ile depresif bozukluk dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bipolar bozukluk üzerinde tanımlanan genler arasında çok sayıda örtüşen gen mevcuttur(71). Bu bilgiler birlikte değerlendirildiğinde genetik risk faktörleri, TSSB'nin kalıtımsallığının %30-40'ını oluşturabilir(72). TSSB genetik yapısı ile ilgili aday gen çalışmaları, epigenetik modifikasyonlar, genom çapında ilişkilerde çalışmaları yoğun olarak araştırılmaktadır ilişkili bulunan gen ve SNP (tek nükleotif poliformizimi)'ler aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır(73,74).
Tablo 3: TSSB ile ilişkilendiren genetik yapılar
ADAY GEN ÇALIŞMALARI GENOM ÇALIŞMALARI
SLC6A4 rs8042149 RAR related orphan receptor A
(RORA)
5-HTTLPR s alleli rs6812849 Tolloid like 1 (TLL1)
SLC6A3 rs10170218 LINC01090 (long non-coding
RNA)
20 (ADCY8)
dopamin reseptör-3 geni(drd-3) rs6482463 Phosphoribosyl transferase domain containing 1 (PRTFDC1)
Dopamin-b-hidroksilaz(DBH) rs717947 BC036345 (long non-coding RNA)
Katekol-O-metiltransferaz(COMT) rs7866350 TBC1 domain family member 2 (TBC1D2)
Bcl-1 rs159572 Ankyrin repeat domain 55
(ANKRD55)
FK506 bağlayıcı protein 5(FKBP-59
rs11085374 Zinc finger protein 626 (ZNF626)
pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (PACAP)
Neuroligin 1 (NLGN1)
BDNF rs6681483 Olfactory receptor family 11
subfamily L Member 1 (OR11L1)
GABRA-2 ( gaba-a reseptörü ) rs139558732 Kelch-like protein 1 (KLHL1)
apolipoprotein E (APO E)
KANNABİOİD RESEPTÖRÜ
(CNR1)
Kolesistokinin promoter bölgesini kodlayan gen
21 C reaktif protein (CRP)
2.3.4.4 nörokimyasal ve moleküler faktörler
Son literatür, hem nöroendokrin hem de immün sistemlerin TSSB'nin formülasyonu ve gelişiminde rol oynadığını öne sürmektedir.Merkezi sinir sistem bir tehdit sinyali aldığında; amigdala, hipotalamus ve locus sereleus gibi beyin kökü bölgeleri aktive hale geçerler(75). Bu beyin kökü bölgelerinin aktive hale geçmesi ile glutamat, serotonin, gama aminobütirik asit (GABA) gibi nörotransmitterler de sinyal iletimine dahil olurlar. Bu yapılar hep birlikte Hipotalamik-hipofiz adrenal (HPA) ekseni harekete geçirirler. HPA, korku öğrenmeyi içeren stres tepkilerini kontrol eden ana nöroendokrin sistemdir. Mekanizması şu şekilde özetlenebilir: Amigdala ve locus sereleustan hipotalamusa gelen sinyaller sonucu, hipotalamus arginin vasopressin(AVP) ve stres ile tetiklenen kortikotropin salgılayıcı hormon (CRH) salgılar(75). CRH ön hipofizden adrenokortikotropin (ACTH) salgılanmasını uyarır(75). ACTH salgılanması sırasında AVP de bu sisteme katkı verir(76). ACTH adrenal korteksteki reseptörleri harekete geçirerek stres ile ilişkili hormonlar olan glukortikoid (kortizol) ve mineralokortikoid(aldosteron) salgılanmasını sağlar(75). Bu hormonların görevi ise kan basıcı, kalp hızı, metobolizma,immun sistemdeki değişiklikleri gibi bir çok sistemi düzenlemektir(75). HPA aksı üzerindeki kontrol yine kortizol üzerinden sağlanır, kortizol negatif geri besleme yoluyla HPA aksının fazla aktif hale gelmesini önler(77). HPA aks sisteminde ayrıca Nöropeptit Y, dinorfin, oksitosin, beyin ilişikli nörotrofik faktör (BDNF) gibi diğer nöropeptidler de stres yanıtının düzenlenmesinde rol alırlar(75). Hipotalamus ayrıca sempatik adrenal medullaya da bir sinyal yollayarak adrenalin ve nöradrenalin salgılanmasını uyarır. Adrenalin ve nöradrenalin , periferik organları, salgı bezlerini, damarlardaki reseptörleri uyararak otonomik sempatik sistemi harekete geçirirler(75). Bu biyolojik adaptasyon kalp hızını ve kan basıncını ayarlayarak strese cevap vermede rol oynar(75). Salgılanan bu glukokortikoid ayrıcı glukokortikoid reseptörleri üzerinden immun siste ve metabolizma üzerine de etkileri vardı. Bu etki ile nöroendokrin yanıt ile inflamatuvar yanıt birbirine bağlanır(8). Bu konuda yapılan çalışmalarda TSSB hastalarında tümör nekroz faktör alfa, interlokin-1b, interlökin 6 gibi immün sistem
22 elemanlarının seviyeleri sağlıklı kontrollere göre düşük bulunmuştur(78). Bu konuda yapılan çalışmaların ortak tartıştığı şey ise nöroendokrin ve enflamatuar değişikliklerin, travmaya maruz kaldıktan sonra TSSB oluşanlarda görülen bir sonuç mu yoksa aslında travma sonrası TSSB geliştirmek için biyolojik bir temel ve önceden var olan bir risk faktörü olduğudur (8).
2.3.5 Travma sonrası stres bozukluğunun tedavisi
TSSB bozukluğunun tedavisi için birçok tedavi kılavuzu bulunmaktadır. Bu ted avi kılavuzları genel olarak amaçları: TSSB semptomlarının azaltılması veya remisyon sağlanması, tanı kaybı, komorbid medikal ve psikiyatrik hastalıkların tedavisi, yaşam kalitesinin artırılması, işlevsellik alanların bozulmanın düzeltilmesini, işe ya da görevlere geri dönüşü içermektedir(8). Bu alanda tedaviler iki alana ayrılmaktadır; psiksosyal müdahaleler ve farmakolojik müdahalelerdir(8). Psikososyal müdahaleler; bilişssel davranışçı terapi, bilişssel işlemleme terapisi, bilişssel yeniden yapılandırma, başa çıkma terapisi, göz heraketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işlemleme(EMDR), kısa eklektik terapi, hipnoterapi sayılabilir.Farmakoterapik ajanlar olarak ise, antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler ve sedatif - hipnotikler sayılabilir(8). Kullanılan farmakolojik ajanlar tablo-4'te özetlenmiştir(79). Bu ilaçlardan sadece sertralin ve paroksetinin Amerikan gıda ve ilaç kurumu (FDA) tarafından TSSB'de kullanımları için onayları bulunmaktadır(79).
Psikoterapi yöntemleri arasında Amerikan Psikiyatri Birliği özellikle uzun süreli maruz bırakma, bilişsel işlemleme terapisi, EMDR gibi özellikle travma odaklı terapileri ilk aşamada kullanılmasını önermektedir(80). Uzun süreli maruz bırakma, mevcut travmaya hayali bir şekilde maruz bırakma, bilişlerin işlenmesini içeren yaklaşık 10 seanslık bir terapi türüdür(80). Tedavinin genel amacı, kaygı, sıkıntı ve kaçınmayı azaltmak ve olayın doğru değerlendirilmesidir(80). Bilişsel işlemleme terapisi tipik olarak travmanın yazılı bir anlatımını ve travmatik olay tarafından oluşturulan veya güçlendirilmiş uyumsuz bilişlerin incelenmesini ve yeniden yapılandırılmasını içeren 12 seanslık bir grup veya bireysel tedavidir. Tedavinin genel odak noktası uyumsuz inançların ve şemaların yeniden değerlendirilmesidir(80). Göz hareketi duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR), travma sonrası stres bozukluğunun tedavisi için giderek popülerlik kazanan nispeten
23 yeni bir psikoterapidir(81). Standart protokol 8 fazı içermektedir: hasta öyküsü, hasta hazırlığı, belleğin birincil yönlerinin değerlendirilmesi, belleğin duyarsızlaştırılması, pozitif bilişin kurulması, vücut taraması, bilgilendirme, yeniden değerlendirme(81).
Tablo 4: TSSB ile ilgili kullanılan ilaçlar
İlaç sınıfı Kullanılan ilaçlar Etki
mekanizması
Kullanım amacı
antidepresenlar
Paroksetin,sertralin,fluoksetin Serotonin geri alım inhibisyonu Tüm semptomlar venlafaksin Serotonin-noradrenalin geri alım inhibisyonu Tüm semptomlar mirtazapin Serotonin 5HT2-5HT3 ve alfa-2 adrenoreseptör antagonizması Tüm semptomlar
desipramin noradrenalin geri
alım inhibisyonu Tüm semptomlar fenelzin Monoamin oksidaz inhbitörü Tüm semptomlar
antipsikotikler risperidon Dopamin D2 ve serotonin 5HT2 antagonizması Öncelikle uyku semptomları için kullanılır, diğer semptomlarada
24 iyi gelebilir. ketiyapin Dopamin D2 ve serotonin 5HT2 antagonizması Öncelikle uyku semptomları için kullanılır, diğer semptomlarada iyi gelebilir. Anksiyolitikler sedatif hipnotikler prozasin Alfa-1 adrenoreseptör antagonizması Öncelikle uyku semptomları için kullanılır, diğer semptomlarada iyi gelebilir. Alprozalam,klonazepam GABA-A reseptör agonizması Etkinlik kanıtı yok
2.4 U yku ve U yku K alitesi
Uyku; kişinin toplam yaşamının üçte birini oluşturur, kaliteli bir uyku kişinin hem bilişsel hem fiziksel hem de ruhsal sağlığı için oldukça önemlidir. (82). Uyku, insan vücudunun yasa içindeki faaliyetlerinden sonra vücudun kendisinin toparlamasını ve yeniden yaşam faaliyetlerine en iyi şekilde dönmesine olanak tanır(83). Çocuk ve ergenlik dönemi beyin olgunlaşması ve büyümesi açısından oldukça önemli bir yaşam dönemidir, bu döneme uykunun etkisi ise oldukça önemlidir ve bu dönemde ihtiyaç olan uykunun alınması optimal sağlık ve işleyişini sürdürmek için yaşamın
25 vazgeçilmez koşuludur(84). Yetersiz uykunun ergenler yaşamları üzerinde çok sayıda olumsuz etkisi vardır: düşük okul performansı, dikkati sürdürme zorlukları, gün içinde uykululuk, soyut düşünme performansında azalma, öfke, saldırganlık, sinirlilik, sabırsızlık üzerindeki bozulmalar bu etkiler arasında sayılabilir, bu alanlardaki bozulmalar hem sosyal hem de akademik işlevselliği çok fazla etkilemektedir(84). Uyku kalitesinin bozulması bilişsel, ruhsal ve hormonal değişikleri de beraberinde getirmektedir(83). Uykunun ayrıca yaşama kalitesini bozabilecek diyabet, hipertansiyon, metabolik sendrom, obezite, depresyon, koroner kalp hastalıkları gibi birçok hastalık ile de ilişkisi tanımlanmıştır.(85)
2.4.1 U yku kalitesinin tanımı
Uyku kalitesinin değerlendirilmesi çalışmalarda çok yaygın olarak kullanılsa da tanımlaması zor bir kavramdır. Uykunun öznel yapısı gereği, uyku kalitesinin her kişiye göre algısı ve anlamı değişebilmektedir(86). Bu konuda genel bir tanım bulunmamakla birlikte kişiler uyku kalitesini, ertesi gün dinlenmiş olarak kalkmak, uyanmışlık hissi, tüm gün boyunca uyanık hissetme, zinde olmak şeklinde değerlendirmektedir(86). Uyku kalitesi değerlendirmek en sık kullanılan ölçeklerden birinin yazarlarından olan Buysse yazısında "nesnel olarak tanımlanması ve ölçülmesi zor olan karmaşık bir fenomen" olarak tanımlanmıştır(87). Uyku kalitesinin bozulmasının çocuk ve ergenler üzerinde etkilerinin olması da kaçınılmazdır, ilkokul çocuklarında kötü uyku kalitesi ve uykusuzluk düşük okul performansı ile ilişkilidir(88). Ergen yaş grubunda ise kötü uyku kalitesi ve uykusuzluk düşük okul performansı, psikopatoloji gelişimi, kendine zarar verme ve intihar düşünceleri ile ilişkili bulunmuştur(89–91).
2.4.2 U yku kalitesini etkileyen f aktörler
Uyku kalitesini çok fazla faktör etkileyebilmektedir: cinsiyet, sosyal problemler, ailevi problemler, psikiyatrik tanı varlığı, daha önce geçirilmiş uyku bozukluğu, iştah değişiklikleri (kilo alma ya da kilo verme), yeme alışkanlıkları (aşırı yemek, çay, kahve, aşırı protein alımı, kola, çikolata), ekonomik koşullar, iş ile ilgili sıkıntılar, fiziksel hastalıklar başlıca uyku kalitesinin etkileyen faktörler olarak sayılabilir(92).
