T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
‘TRANSRADĠAL KORONER ANJĠYOGRAFĠDE
RADĠAL ARTER ENDOTEL FONKSĠYONLARININ
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ’
UZMANLIK TEZĠ
Dr. Mehmet KIġ
DANIġMAN Prof. Dr. Mustafa AKIN
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve desteklerini benden esirgemeyen başta Dekanımız Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Oğuz YAVUZGĠL olmak üzere her biri çok değerli olan tüm hocalarıma,
Tez çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca sahip olduğu bilgi birikim ve görüşleriyle beni yönlendiren tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Mustafa AKIN ve tezimin her aşamasında emeği olan Uzm. Dr. Elton SOYDAN‟a,
Tez çalışmam boyunca ekokardiyografi ve anjiyografi laboratuarında bana destek olan tüm çalışanlara,
Asistanlık sürecinde hep iyi vakit geçirdiğimiz tüm asistan arkadaşlarıma ve uzmanlarıma,
Hayatım boyunca bana güvenen, desteğini esirgemeyen ANNEM, BABAM ve KARDEġLERĠMe,
Hayatın her zorluğunu birlikte göğüslediğim, canımdan çok sevdiğim ve her daim bana destek olan eşim Tuba TATLI KIġ‟a ve hayatımın anlamı biricik tatlı kızım Ela Nur KIġ‟a teşekkür ederim.
ĠÇĠNDEKĠLER TEġEKKÜR ... I KISALTMALAR ... V TABLOLAR ... VII ġEKĠLLER ... VIII 1. GĠRĠġ VE GENEL BĠLGĠLER ... 1
1.1 Koroner Arter Hastalığı ... 1
1.1.1 Tanım ve Terminoloji ... 1
1.1.2 Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri ... 1
1.1.3 Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ... 2
1.1.4 Kararsız Anjina Pektoris ... 3
1.1.5 ST Segment Yükselmesiz Miyokard Ġnfarktüsü ... 3
1.1.6 ST Segment Yükselmeli Miyokard Ġnfarktüsü ... 3
1.1.7 Koroner Arter Hastalığı Tanısında Kullanılan Tetkikler ... 4
1.1.8 Koroner Arter Hastalığı Tedavisi ... 8
1.1.8.1 Genel Öneri ve Önlemler ... 8
1.1.8.2 Farmakolojik Tedavi ... 9
1.2 Koroner Anjiyografi ... 14
1.2.1 Koroner Anjiyografi Endikasyonları ... 15
1.2.2 Koroner Anjiyografi Kontraendikasyonları ... 15
1.2.3 Koroner Anjiyografi Komplikasyonları ... 15
1.2.4 Transradial GiriĢim ... 16
1.2.4.1 Transradial GiriĢim Tarihçe ... 16
1.2.4.2 Transradial GiriĢim Avantajları ve Dezavantajları ... 17
1.2.4.3 Transradial Koroner Anjiyografi Komplikasyonları ... 17
1.2.4.4 Transradial GiriĢim Klavuz Önerileri ... 18
1.3 Radial Arter Anatomisi ve Histolojisi ... 19
1.3.1 Radial Arter Anatomisi ... 19
1.3.2 Radial Arter Histolojisi ... 21
1.4 Endotel Tanım ve Fonksiyonları ... 23
1.4.1 Endotel Tanımı ... 23
1.4.4 Nitrik Oksit (NO) ... 27
1.5 Endotel Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi ... 28
1.5.1 Endotel Fonksiyon Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler ... 28
1.5.2 Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi ... 29
2. AMAÇ ... 31
3. HĠPOTEZ ... 31
4. GEREÇ VE YÖNTEM ... 31
4.1 Hasta Grubunun Özellikleri ... 31
4.1.1 Dahil Edilme Kriterleri ... 31
4.1.2 DıĢlama Kriterleri ... 32
4.2 Kontrol Grubunun Özellikleri ... 32
4.3 ÇalıĢma Yöntemi ... 32
4.3.1 Transtorasik Ekokardiyografi ... 33
4.3.2 Radial Arter Ultrasonografi ... 33
4.3.3 Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi ... 34
4.3.4 Transradial Koroner Anjiyografi ĠĢlemi ve Kullanılan Ekipmanlar ... 36
4.3.5 Ġstatistiksel Analiz ... 38
5. BULGULAR ... 39
5.1 Demografik Özellikler ... 40
5.2 BaĢvuru ġikayetleri ... 40
5.3 ÇalıĢma Gruplarının Biyokimyasal Verileri ... 41
5.4 ÇalıĢma Popülasyonda Komorbiditeler ... 42
5.5 GiriĢim Yapılan Hasta Gruplarında BaĢvuru Öncesi Kullanılan Ġlaçlar... 43
5.6 Ekokardiyografik Bulgular ... 44
5.7 Kontrol Kolu Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi ... 45
5.8 Katater Grubu Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi ... 46
5.9 Komplikasyonlar ... 50
5.10 GiriĢim Yerlerine Göre Stent Implantasyon Oranı ... 51
5.11 GiriĢim Yerlerine Göre Floroskopi Zamanlarının Kıyaslanması ... 51
5.12 Her Üç GiriĢim Grubuna Yapılan Anketler ... 52
8. SONUÇLAR ... 60
ÖZET ... 61
SUMMARY ... 63
KISALTMALAR
AAD : Akım aracılı vazodilatasyon
ACEi : Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü AF : Atriyal fibrilasyon
ARB : Anjiyotensin reseptör blokörü ASA : Asetilsalisilik asit
BNP : B tipi natriüretik peptid BT : Bilgisayarı tomografi
BUN : Kan üre azotu
CRT : Kardiyak resenkronizasyon tedavisi DM : Diabetes mellitus
EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi
ESC : Avrupa Kalp Derneği
EÜTF : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein HPL : Hiperlipidemi
HT : Hipertansiyon
ICD : İmplante-edilebilir kardiyoverter defibrilatör IVUS : İntravasküler ultrasonografi
KABG : Koroner arter by-pass greftleme KAG : Koroner anjiyografi
KAH : Koroner arter hastalığı KBH : Kronik böbrek hastalığı
KMRG : Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme KRT : Kardiyak resenkronizasyon tedavisi
KY : Kalp yetersizliği LA : Sol atriyum
LDL : Düşük dansiteli lipoprotein LBBB : Sol dal bloğu
LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu LVESD : Sol ventrikül sistol sonu çapı LVH : Sol ventrikül hipertrofisi MI : Miyokard infarktüsü
MRA : Mineralokortikoid reseptör antagonisti MRG : Manyetik rezonans görüntüleme MY : Mitral yetmezlik
NYHA : New York Kalp Cemiyeti OAD : Oral anti diyabetik
OCT : Optik koherans tomografisi PAAG : Arka- ön akciğer grafisi PAF : Paroksismal Atrial fibrilasyon PAH : Pulmoner arteriyel hipertansiyon PET : Pozitron emisyon tomografisi PKG : Perkütan koroner girişim
RVEF : Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu RAAS : Renin anjiotensin aldosteron sistemi SPAP : Sistolik pulmoner arter basıncı
SPECT : Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi TNT : Troponin T
TTE : Transtorasik ekokardiyografi VEV : Ventriküler ekstra vuru VKİ : Vücut kitle indeksi VT : Ventriküler taşikardi
TABLOLAR
Tablo 1: Koroner arter hastalığında risk faktörleri ... 2
Tablo 2: Koroner arter hastalığı şüphesi/ayırıcı tanıda yaygın olarak kullanılan laboratuar testleri ... 5
Tablo 3: Avrupa kardiyoloji derneği klavuzlarında transradial koroner anjiyografi ... 18
Tablo 4: Çalışma gruplarının demografik veriler ve vital bulgular açısından değerlendirilmesi ... 40
Tablo 5: Çalışma gruplarındaki hastaların hastaneye başvuru şikayetleri... 41
Tablo 6: Çalışma gruplarının biyokimya sonuçları açısından değerlendirilmesi ... 42
Tablo 7: Komorbiditeler ... 43
Tablo 8: Çalışma gruplarının başvurudan önce kullanmış olduğu medikal tedavi açısından değerlendirilmesi ... 44
Tablo 9: Ekokardiyografik veriler ... 45
Tablo 10: Kontrol grubunun bazal, 30.sn, 1.dk, 2.dk ve 3.dk‟da ölçülen radial arter akım aracılı vazodilatasyon testi çap ve yüzdelik değişim tablosu ... 46
Tablo 11: Katater grubunun işlem öncesi, işlem sonrası 24.saat ve işlem sonrası 2.ay‟da akım aracılı vazolitasyon testi ile ölçülen çap ve yüzdelik değişiminin girişim yerine göre kıyaslanması ... 48
Tablo 12: Çalışma gruplarında transradial koroner anjiyografi sonrası gelişen komplikasyonlar ... 50
Tablo 13: Çalışma gruplarında stent implantasyonunun girişim yerine göre kıyaslanması ... 51
Tablo 14: Çalışma gruplarında floroskopi zamanının girişim yerine göre kıyaslanması ... 52
Tablo 15: 1.Anket (memnuniyet) ... 53
Tablo 16: 2.Anket (öneri) ... 54
ġEKĠLLER
Şekil 1: Radial arter anatomisi... 20
Şekil 2: Anatomik enfiye çukuru anatomisi ve distal radial arter ... 21
Şekil 3: Musküler arter histolojisi ... 22
Şekil 4: Musküler arter histolojik yapısı ve hücreler ... 22
Şekil 5: Endotel hücresi ... 23
Şekil 6: Vasküler tabaka ... 24
Şekil 7: Damar kılıfının neden olduğu travmaya bağlı vasküler yatakta meydana gelen hasarlar ... 26
Şekil 8: Nitrik oksit sentezi ... 27
Şekil 9: Akım aracılı vazodilatasyon testi ile vasküler dilatasyonun mekanizması ... 30
Şekil 10: Radial arter ultrasonografi ve akım aracılı vazodilatasyon testi ... 34
Şekil 11: Akım aracılı vazodilatasyon testi, hasta ve manşon pozisyonu ... 35
Şekil 12: Sol, sol distal ve sağ radial yoluyla yapılan koroner anjiyografi işleminde kullanılan malzemeler ... 37
Şekil 13: Sol distal ve konvasyonel yolla yapılan koroner anjiyografi ... 38
Şekil 14: Kontrol grubunda akım aracılı vazodilatasyon testi ile bazal, 30.sn, 1.dk, 2.dk ve 3.dk‟da ölçülen yüzdelik değişim tablosu ... 46
Şekil 15: Girişim yapılan kolda anjiyografi öncesi (A.Ö) akım aracılı vazodilatasyon testi ... 48
Şekil 16: Kateter yapılan kolda işlem öncesi, işlem sonrası 24. saat ve işlem sonrası 2. ayda yapılan radial arter ultrasonografi yöntemi ile ölçülen bazal çapın değişim grafiği( girişim yerine ve totale göre) ... 49
1. GĠRĠġ VE GENEL BĠLGĠLER
1.1 Koroner Arter Hastalığı
1.1.1 Tanım ve Terminoloji
Koroner arter hastalığı (KAH), koroner arterlerin daha sıklıkla ateroskleroz nedeniyle daralması veya tıkanmasıdır.
Tüm dünyada ve ülkemizde mortalite ve morbiditelerin önde gelen sebeplerinden biridir.
Klinik olarak KAH kronik iskemik kalp hastalığı, anstabil anjina pektoris, ST yükselmesiz miyokard infarktüsü, akut miyokart iskemisi, ani ölüm ve konjestif kalp yetmezliği şeklinde ortaya çıkabilir.
1.1.2 Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri
Koroner arter hastalığına ait bulgular hastalarda genellikle 40 yaşından sonra görülmeye başlamakla birlikte özellikle aile hikayesi olanlarda daha erken yaşlarda da görülebilmektedir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmektedir.
Koroner arter hastalığında modifiye edilebilir ve modifiye edilemeyen risk faktörleri tablo 1‟ de özetlemiştir bunların yanında yeni tanımlanan risk faktörleri ise homosistein, lipoprotein (a) ve inflamatuar faktörlerdir (1).
Homosistein, ateroskleroz için bağımsız bir risk faktörüdür (2). Birçok çalışma total serum homosistein düzeyi ile koroner, karotis ve periferik arter hastalığı insidansı arasında anlamlı bir ilişki olduğunu kanıtlamıştır (3).
Lipoprotein a (Lpa), LDL‟ye benzer bir yapıya sahip olan kolesterol açısından zengin plazma lipoproteinidir. Artmış Lpa seviyeleri, aterotrombotik kardiyovasküler hastalıklar açısından yüksek risk ile ilişkilidir (4).
Tütün kullanımı, fiziksel inaktivite, obezite, yaşam tarzı değişikliği, diyabet, hipertansiyon ve lipid bozukluğu medikal tedavi ile düzeltilebilir risk faktörleri arasındadır.
Bu risk faktörleri vücutta inflamatuar yanıtı başlatarak trombosit birikimine ve koroner arterlerde vazokonstriksiyona neden olarak ateroskleroz sürecini başlatır (5).
Tablo 1: Koroner arter hastalığı risk faktörleri
Modifiye edilebilir Modifiye edilemeyen
Hipertansiyon Erkekler> 45 yaş
Kadın> 55 yaş
Diyabet Cinsiyet
Sigara Irk
Obezite Koroner arter hastalığı aile öyküsü
Böbrek yetmezliği Obezite
Alkol kullanımı Stres
LDL yüksekliği
1.1.3 Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı
Kararlı koroner arter hastalığı genellikle egzersiz, duygusal veya başka tip streslerle tetiklenen, tekrarlayabilen, iskemi veya hipoksi ile ilişkili, geri dönüşümlü miyokart ihtiyaç/sunum dengesizliği atakları şeklinde tanımlanır.
Bu tip iskemi/hipoksi atakları sıklıkla göğüste geçici sıkıntı hissi(anjina pektoris) ile ilişkilidir (ESC 2013 KKAH yönetimi klavuzu).
Çoğu hastada anjina pektorisin nedeni aterosklerozdur. Diğer nedenler arasında koroner tomboembolizm, koroner arter spasmı, koroner mikrovasküler disfonksiyon, koroner arter anomalileri, aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, sistemik arteriyal hipertansiyon yer alır.
Sabit koroner arter ateroseklerozu; bozulmuş endotel fonksiyonları ve koroner vasospasm varlığında fiziksel veya emosyonel stres durumlarında kalp hızı, kontraktilite ve ard yük artşı ile birlikte miyokardın oksijen ihtiyacı artması nedeniyle miyokard oksijen sunumu ve ihtiyacı arasındaki dengesizlik sonucu oluşmaktadır.
Stabil anginalılarda koroner ateroskleroz çoğu kez yavaş ilerlemekle birlikte çoğunda prognoz iyidir. Doğal gidiş yoğun risk faktörü modifikasyonu ve yüksek riskli hastalarda revaskülarizasyonla değiştirilebilir.
Miyokard iskemisi atakları bazen ağrısız olabilir. Bu durum "sessiz iskemi " olarak adlandırılır. Bazı kişilerde iskemi atakları her zaman sessiz olabilirken, aynı kişilerde angina ve sessiz iskemi atakları birlikte de bulunabilir.
Stabil anginalı hastalarda istirahat veya nitrogliserin ile semptomlarda rahatlama olmaktadır.
1.1.4 Kararsız Anjina Pektoris
Kararsız anjina, istirahatte veya minimal eforla kardiyomiyosit nekrozunun yokluğunda miyokard iskemisi olarak tanımlanır.
Kararsız anjina pektoris tanısı genellikle hastanın başvuru anındaki klinik tablosuna göre konur. Kararsız anjina aşağıda ki üç özellikten en az birini içerir;
-istirahatte 20 dakikadan uzun süren göğüs ağrısı
-son 1 ay içinde başlayan şiddetli ve/veya künt ağrı olarak tariflenen göğüs ağrısı
-şiddeti giderek artan göğüs ağrısı
1.1.5 ST Segment Yükselmesiz Miyokard Ġnfarktüsü
Ani başlayan göğüs ağrısı olan fakat ısrarcı ST segment elevasyonu olmayan (20 dakikadan daha kısa süren) hastalardır.
ST segment çökmesi, geçici ST segment yükselmesi, negatif T dalgası, düz T dalgaları veya tamamen normal EKG bulguları ile başvurabilirler.
Kararsız anjina pektoristen farkı kardiyak biyobelirteçlerin (CK-MB, troponin T veya I v.b gibi) yükselmesidir. Dinamik EKG değişiklikleri göğüs ağrısı esnasında büyük önem taşır.
Ağrının karekteri; istirahat ya da hafif eforla ortaya çıkan 10 dakikadan uzun süren baskı tarzında göğüs ağrısıdır. Ağrı retrosternal bölgede başlar her iki kol, çene ya da boyuna yayılabilir. Hasta; terleme, bulantı, senkop ya da karın ağrısı ile de başvurabilir. Açıklanamayan yeni başlangıçlı yada artan efor dispnesi en yaygın anjina eşdeğeridir.
1.1.6 ST Segment Yükselmeli Miyokard Ġnfarktüsü
Akut miyokardiyal infarktüs, miyokardiyal iskemi ile uyumlu klinik bir durumda nekroz ile birlikte miyokardiyal hasarının kanıtı olması durumudur.
eden göğüs ağrısı veya iskemi göstergesi olabilecek semptomları olan ve en az iki ardışık derivasyonununda ST segment elevasyonu olan hastaların STEMI olarak adlandırılması genel kabul görmüştür.
Miyokard infarktüs‟ün tipleri;
Tip 1: Spontan miyokardiyal infarktüs
Tip 2: İskemik bir dengesizliğe sekonder miyokardiyal infarktüs
Tip3: Biyomarker değerlerine erişim olmadığında ölüm ile sonuçlanan miyokardiyal infarktüs
Tip 4a: Perkütan koroner girişim ile ilgili miyokardiyal infarktüs Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokardiyal infarktüs
Tip 5: Koroner arter by pass greft ile ilişkili miyokardiyal infarktüs STEMI hastalarının büyük çoğunluğu tip 1‟dir.
Avrupa kardiyoloji derneği, hasta ile ilk tıbbi temasta 10 dakika içinde EKG çekilmesi ve şüpheli STEMI durumlarında ölümcül ritimlerin yönetimi ve takibi için EKG monitörizasyonu defibrilatör ile hazır bulundurulmasını önermektedir (Sınıf 1, kanıt düzeyi B).
Ayrıca Posterior MI şüpheli hastalarda posterior göğüs duvarı derivasyonları (V7-9) kullanımı ve eşlik eden sağ ventrikül infarktının tespit edilebilmesi için İnferior MI‟ lı hastalarda ek sağ prekordiyal derivasyonların kullanımı göz önünde bulundurulmasının (Sınıf 2a, kanıt düzeyi B) yanında devam eden miyokardiyal iskemi klinik şüphesi bulunan sol dal bloklu hastalar, sol dal bloklarının daha önceden bilinmesinden bağımsız olarak STEMI hastaları ile aynı şekilde yönetilmesini önermektedir.
1.1.7 Koroner Arter Hastalığı Tanısında Kullanılan Tetkikler
1. Elektrokardiyografi
Koroner arter hastalığından şüphelenilen tüm hastalara 12-derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. EKG, hastanın hem geçmişte olan hem de gelecekte olabilecek koroner olaylar açısından hekimlere değerli bilgiler sunmaktadır.
EKG‟de ST segment depresyonu olan hastalar normal ekg bulgularına sahip hastalardan daha kötü prognoza sahiptir (6), fakat EKG‟nin normal olması koroner
Sol ventrikül hipertrofisi, dal bloğu ve ventriküler pace hastalarda iskemi bulgularını maskeleyebilir.
2. Laboratuar Tetkikleri
Kardiyovasküler risk faktörlerini belirlemek, koroner arter hastalığına eşlik eden durumları saptamak ve prognozu belirlemek için kullanılmaktadır.
KAH‟dan şüphenelinen hastalarda yaygın olarak kullanılan laboratuar tetkikleri tablo 2‟ de özetlenmiştir.
Tablo 2: Koroner arter hastalığı Ģüphesi/ayırıcı tanıda yaygın olarak kullanılan laboratuar testleri
Tam kan sayımı Tiroid fonksiyon testleri
Açlık plazma
glukozu HbA1c Kcft
Total kolesterol Hdl Ldl Trigliserid Bft
hs-CRP CK-MB Troponin T veya I LDH D-dimer
3. Arka –Ön Akciğer Grafisi (PAAG)
Koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalarda akciğer grafi sıklıkla kullanılmaktadır. KAH tanısında özel bilgi sağlamamakta fakat eşlik eden kalp yetmezliği, pulmoner hastalıklar ve göğüs ağrısının diğer nedenlerini dışlamak açısından yararlı bilgiler sağlamaktadır.
4. Ekokardiyografi
Transtorasik ekokardiyografi kalp yapısı ve işlevi hakkında bilgi verir. Ekokardiyografide bölgesel duvar hareket anormalliklerinin tespit edilmesi KAH olasılığını arttırır.
Sol ventrikül disfonksiyonu STEMI‟ da prognositik faktör olması nedeniyle tüm STEMI hastalarında LVEF'nin hastaneden taburcu edilmeden önce belirlenmesi önerilmektedir.
Diğer bir yöntem ise kronik iskemik kalp hastalığı, kararsız angina, miyokard enfarktüsü sonrası ve revaskülarizasyon sonrası risk sınıflandırılmasında kullanılan dobutamin stres ekokardiyografidir. Stres öncesinde ve hemen sonrasında hastaların ekokardiyografi ile sol ventrikül bölgesel duvar hareketleri değerlendirilir. Stres sonrası yeni ortaya çıkan duvar hareket kusuru koroner arter hastalığı açısından anlamlıdır.
5. Efor Testi
Efor testi koroner arter hastalığından şüphelenilen hastalarda en yaygın kullanılan tetkiklerden biridir. Efor testi maliyeti az, güvenilir bir testir. Tanının yanında prognostik değerde sağlamaktadır. Efor testi;
-Obstrüktif KAH tesbiti için,
- Taburcu olmadan önce post-MI hastalarının risk sınıflandırması, -Kronik stabil KAH içindeki hastaların risk sınıflandırması,
-Düşük riskli akut koroner sendrom hastalarının risk sınıflandırması, -Kalp dışı cerrahi öncesi risk belirlenmesi,
-Terapötik müdahalelerin etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır.
6. Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi (SPECT)
Miyokardı besleyen kan akımının dağılımını intravenöz olarak verilen bir radiyofarmasötik ile değerlendirilmesini sağlar.
Bu amaçla en çok kullanılan izotoplar thallium-201 ve technetium-99m bazlı ajanlar olan sestamibi ve teboroxime‟dir.
Thallium-201 canlı hücreler tarafından dolaşan kandan alınan potasyum analogu bir maddedir, canlı hücrelerin bulunduğu miyokardda birikir. Kan akımının azaldığı yerlerde veya hasarlı miyokard hücrelerinin bulunduğu yerlerde düşük izotop içeren defekt bölgeleri saptanır.
SPECT ile perfüzyon dışında sol ventrikül bölgesel duvar hareketleri ve LV volümleri ile EF‟yi elde etmek mümkün olur.
Stres miyokardiyal perfüzyon görüntüleme çalışmaları şüpheli veya bilinen koroner arter hastalığı olan hastalarda en çok iki amaçla kullanılmaktadır;
Sol dal bloklu, pace ritminde, istirahatte ST depresyonu olan hastalarda ve herhangi bir nedenle egzersiz testi yapamayacak hastalarda uygun bir ilk aşama testidir. Ayrıca egzersiz testi şüpheli sonuç veren hastalarda da ikinci aşama testi olarak kullanılmaktadır.
Stres perfüzyon görüntüleri ile iskeminin yeri, ciddiyeti ve genişliği belirlenebilir. Normal bir görüntülemede koroner anjiografi gerekli değildir, 1 yıllık kardiyak mortalite beklentisi %1‟den azdır. Anormal perfüzyon görüntüleri elde edilen hastalarda koroner anjiografi gerekir. Streste oluşan tek fakat geniş veya orta büyüklükte multipl defektler ve yüksek akciğer Tl201 tutulumu ile birlikte büyük sabit defektler yüksek riske işaret etmektedir.
7. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme Anjiyografi (KMRA) MR görüntüleme invaziv olmayan bir yöntemdir; iyonize radiasyon veya kontrast madde gerektirmez. Bu nedenle, hasta için zararlı değildir ve gerektiğinde kolayca tekrar edilebilir (7).
Bu avantajlardan dolayı gebe kadınlar, çocuklar ve böbrek yetmezliği ya da iyotlu kontrast madde alerjisi olan hastalar gibi belirli hasta gruplarında tercih edilen bir yöntemdir (7, 8).
Koroner arterlerin küçük çaplı ve tortiyöz seyirli olması, solunum ve kalp hareketlerinden etkilenmesi koroner arterlerin MR ile görüntülemesinin dezavantajlarından birkaçıdır (7, 8).
Fonksiyonun, perfüzyonun ve canlılığın birlikte değerlendirilmesini sağlar. Kontrast enjeksiyonu yapılmadan bile gerçekleştirilebilen ve ileri kalsifiye koroner arterleri olan hastalarda özellikle faydalı olan bir yöntemdir.
Koroner arterlerin manyetik rezonans ile görüntülenmesi, son yıllarda ilerleme göstermiştir, özellikle koroner arter anomalileri ve anevrizmalarında yaygın kullanıma başlanmıştır. KAH saptanmasında koroner MRA henüz rutin bir klinik çalışma olmamıştır. Ancak, sürekli araştırma ve teknik başarılar nedeniyle yakın gelecekte koroner MRA'nın koroner arter hastalığı tanısında önemli rol oynaması beklenmektedir.
8. Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA)
çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunun gösterilmesinden dolayı koroner BT anjiyografi ağırlıklı olarak anlamlı koroner darlık ekarte etmek amaçlı klinik olarak kullanılabilir haline geldi (9-11). Miyokard dokusu hakkında EKO‟dan daha üstün bilgiler sunmaktadır. Bununla birlikte Yüksek kalsiyum skoru olan hastalarda belirgin stenozların saptanmasında ciddi koroner kalsifikasyon, koroner multidedektör BT anjiyografinin özgüllüğünü azaltabilir (9-11).
Fakat hem BT hem de MR görüntülemenin ölçüm doğrulukları yüksek kalp hızlarında azalmaktadır (12).BTA daha yavaş kalp hızlarına bağımlıdır. BTA‟ da görülebilecek yan etkiler ise radyasyon maruziyeti ve kontrast kullanımı ilişkili böbrek yetmezliğidir.
9. Pozitron Emülsiyon Tomografi (PET)
PET invaziv olmayan kalbin kanlanması ve metabolik aktivitesi hakkında bilgi sağlayan tetkiktir.
PET şüpheli ya da bilinen koroner arter hastalığı olanlarda miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesi, hastalığın yaygınlığının ve ciddiyetinin değerlendirmesinde ve prognoz amaçlı pek çok merkezde uygulanmaktadır.
PET‟in bu konudaki en önemli avantajı miyokard perfüzyonunun kantitatif hesaplamasını yapabilmesi ve koroner vazodilatör rezervi göstererek endotelyal fonksiyon ve vasküler düz kas relaksasyonu hakkında bilgi vermesidir.
En fazla kullanımı olan PET ajanı, miyokard canlılığının incelenmesinde kullanılan Flor-18 floro-dezoksi-glikoz (F18 -FDG) dur.
1.1.8 Koroner Arter Hastalığı Tedavisi
1.1.8.1 Genel Öneri ve Önlemler
Diyette günlük tuz alımının kısıtlanması, doymuş yağ asitleri yerine doymamış yağ asitlerinin diyette ağırlıklı olması, günlük sebze ve meyve tüketiminin artırılması önerilmektedir.
Haftada en az 5 gün yarım saat düzenli fiziksel egzersiz koroner arter hastalığı olan bireylerde kardiyovaküler morbidite ve mortalite azalması ile ilişkilidir.
Ayrıca obezite koroner arter hastalığı için bir risk faktörü olması nedenli düzenli egzersiz ve diyet modifikasyonu ile kilo verilmesi önerilmektedir.
Hiperlipidemisi olan KAH‟a sahip hastalarda lipid düzeyinin 70 mg /dl‟nin altına veya hedef düzeye ulaşılamaması durumunda bazal seviyenin %50 sinin üzerinde düşürmek gerekmektedir.
Sigara kullanımı koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörüdür. Koroner arter hastalığına sahip bireylerde sigaranın bırakılması mortalitede azalma sağlar (13).
Hipertansiyonu olan KAH‟a sahip hastalarda ise son yayınlanan ACC/AHA 2017 hipertansiyon klavuzuna göre hedef kan basıncı değeri 130/80 mmHg‟nin altında olmalıdır. Bunun için ilk sırada yaşam tarzı değişikliği ve diyet modifikasyonu önerilmektedir.
Diyabet koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olması nedenli koroner arter hastalığına sahip bireylerde diyabet tedavisi, diyet modifikasyonu önem arz etmektedir.
1.1.8.2 Farmakolojik Tedavi
Anjiyotensin Dönüstürücü Enzim Ġnhibitörleri (ACE-I)
ACEi‟leri anjiyotensin 2 sentezini inhibe ederler, özellikle preloadı azaltarak miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır bu yüzden koroner arter hastalığı tedavisinde faydalıdır.
Ramipril ile uzun süreli tedavi ateroskleroz progresyonu üzerinde yararlı bir etkiye sahip olduğu Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE) çalışmasında gösterilmiştir.
ACEi‟leri ile yapılan diğer bir çalışma olan HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) çalışmasında koroner arter hastalığı açısından yüksek riskli grupta ramipril‟in plaseboya kıyasla miyokard infarktisünde % 20, kardiyovasküler ölüm için % 26 ve tüm nedenlere bağlı mortalitede % 16 gibi bir risk azalmasının yanı sıra kalp yetmezliği ve revaskülarizasyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir.
ACE inhibitörlerinin sık görülen yan etkileri; döküntü veya kaşıntı, kuru öksürük, alerji benzeri belirtiler, ayakta veya yataktan kalkarken baş dönmesi, hiperkalemi‟dir. Bilateral renal arter darlığı ve herediter anjioödem ACEi kullanımının kontraendikasyonlarıdır.
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB)
ARB'ler anjiyotensin II'nin kan damarları üzerindeki etkisini bloke eder. Bu ayrıca kan damarlarının genişlemesini sağlar. ARB‟ler ACE-i ile karşılaştırıldıklarında etkinlikleri benzer (14) olmasının yanında bazen ACE inhibitörlerinden daha iyi tolere edilirler.
ARB‟lerin olası yan etkileri şunlardır: Ayakta veya yataktan kalkarken baş dönmesi, aritmi, azalmış böbrek fonksiyonu, hiperkalemi.
Kuru öksürüğe neden olma olasılığı daha azdır. ACEi‟lerine bağlı öksürük gibi yan etkiler geliştiğinde ACE inhibitörlerine alternatif olarak tercih edilebilirler (15).
Betablokerler
SA ve Av ileti, kalp debisi (periferik vazodilatasyon yapanlarda ise kardiyak output korunuyor), kalp hızı ve O2 harcanmasını azaltıp, O2 taşınımını artırarak koroner arter hastalığının tedavisinde kullanılmakta olup ani ölümde azalma sağlar.
Koroner arter hastalığında beta blokerler ESC 2013 KKAH klavuzunda anjinanın giderilmesinde birinci basamak ilaç olarak önerilmektedir.
ESC NSTMI klavuzunda ise; İskemik semptomları devam eden ve kontrendikasyonu olmayan NSTMI'lı hastalarda beta bloker tedavisinin erken başlanması (Sınıf I, kanıt düzeyi B) ve stabilizasyon sonrası LVEF ≤40% olan NSTMI'lı hastalarda ölüm, tekrarlayan MI ve kalp yetmezliği nedenli hastane yatışlarını azaltmak için (Sınıf I, kanıt düzeyi A) önerilmektedir.
ESC 2017 STEMI klavuzunda ise; kontrendike olmadıkça kalp yetmezliği ve/veya LVEF <% 40 olan STEMI‟lı hastalarda oral beta bloker tedavisi (Sınıf I, kanıt düzeyi A) önerilmektedir.
Kalsiyum Kanal Blokerleri
KKB daha çok periferik vasküler direnci azaltarak ve vazodilatasyon yaparak etki ederler. Verapamil ve diltizem gibi non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri kalp hızını azaltarak kalbin oksijen ihtiyacını azaltırlar. Vazospasik anjinası olan hastalarda kalsiyum kanal blokerleri beta blokerlere tercih edilmektedir.
CAMELOT çalışması, koroner arter hastalığı olup normotansif olan hastalarda amlodipin tedavisinin istenmeyen kardiyovasküler olayları azalttığı, plaseboya göre angina nedeniyle hastaneye yatış ve revaskularizasyon ihtiyacını azalttığını ayrıca
Kalsiyum kanal blokerinin başlıca yan etkileri; baş ağrısı, baş dönmesi, çarpıntı, hipotansiyon ve flushing, kalp yetersizliği ile ilişkili olmayan periferik ödem‟dir.
Ciddi koroner stenozu olan hastalarda, nifedipinin tek başına kullanımı refleks taşikardiye sebep olabileceğinden beta bloker ile birlikte kullanılması önerilmektedir.
Nitratlar
Sistemik arterlerde ve venlerde dilatasyon yaparlar. Ön yükü, diyastol sonu ventrikül hacmini ve diyastolik duvar gerilimini azaltarak miyokardın oksijen ihtiyacını azaltırlar. Nitratlar ayrıca epikardiyal koroner arterleri ve özellikle eksantrik stenozları olanları da doğrudan genişletmektedir.
Koroner arter hastalığında damar direncini azaltarak iskemik ventrikül ve subendokardiyal bölgelere kan akışını artırarak etki edeler.
ISIS 4 ve GISSI 3 çalışmalarında akut miyokard infarktüsü sonrası nitrat kullanımının mortalite ve morbiditeyi etkilemediği belirtilmiştir (17,18).
Fakat kararlı angina pektorisi olan hastalarda nitratların egzersiz kapasitesini, efor esnasında anginanın başlangıcına kadar geçen zamanı ve efor testi sırasındaki ST-segment depresyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir (19).
Nitratların başlıca yan etkileri: Baş ağrısı, ateş basması, hipotansiyon, senkop ve postural hipotansiyon, refleks taşikardi, methemoglobinemi‟ dir.
Nitratların hipertrofik obstruktif kardiyomiyopatili hastalarda kontranedike olduğu akılda tutulmalıdır.
Ġvabradin
Koroner arter hastalığı ile birlikte sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda, artmış kalp atım hızı (70/dk veya daha büyük) kardiyovasküler olay riskini arttırmaktadır (20).
Kalp hızını azaltan ve böylece miyokardın okijen ve enerji gereksinimini azaltan ivabradin, If sodyum kanal inhibitörüdür.
Diyastolü uzatır ve miyokart oksijen tüketimini azaltır.
Anti iskemik ve antianjinal etkileri vardır. Beta-blokerlerle yeterli derecede kalp hızı kontrolü sağlanamayan veya beta blokerleri tolere edemeyen hastalarda kullanılması önerilmektedir.
Trimetazidin
Trimetazidin, yağ asidi metabolizmasını inhibe ederek glikoz metabolizmasını ve hücrenin iskemi toleransını artırır böylece koroner kan akımını değiştirmeden antiiskemik olarak etki eder (21). Anginal atak sayısını azaltıp egzersiz toleransını iyileştirir (22).
Trimetazidin, parkinson hastalığı ve hareket bozukluklarında kontraendikedir (23) .
Ranolazin
Ranolazin geç sodyum kanal blokajı yaparak hücre içi kalsiyum birikimini engeller, ventrikül diyastol gerilimi ve oksijen tüketimini azaltır böylelikle antianjinal etki eder.
Stabil koroner arter hastalarında ranolazin ile tedavi edilen hastaların seri miyokard perfüzyon görüntülerinde defekt boyutunun ve sol ventriküldeki dissenkroninin azaldığı gösterilmiştir (24, 25).
Baş ağrısı ve gastrointestinal intolerans en sık görülen yan etkilerdir. Hepatik ya da karaciğer disfonksiyonu olan hastalarda metabolizmanın azalmasından dolayı, QT intervalinde uzama rapor edilmiştir.QT intervalinde uzama ranolazin kullanımı için kontrendikasyondur
Asetil Salisilik Asit
Aspirin siklooksijenaz-1 reseptörünü(COX-1) geri dönüşümsüz olarak inhibe ederek tromboksan ve prostaglandin üretimini azaltır
Antiplatelet Trialists‟ Collobaration metaanalizinde, aspirinin önceden miyokard infarktüsü geçirmemiş stabil anjinalı hastalar dahil yüksek riskli hastalarda inme, MI ve ölüm riskini azalttığını göstermiştir (26).
Klopidogrel
Klopidogrel ADP reseptör antagonisti olarak etki gösteren bir antitrombositer tienopiridin grubu ajandır.
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) çalışmasında aterosklerotik vasküler hastalığı olan hastalarda uzun süreli klopidogrel kullanımı iskemik inme, miyokard enfarktüsü veya vasküler ölüm riskini azaltmada aspirinden daha etkili olduğu kanıtlanmıştır
(27). Kararlı koroner arter hastalığı tedavisinde aspirini tolere edemeyen olgularda ikinci basamak olarak önerilmektedir.
Tikagrelor
P2Y12 reseptörünün selektif geri dönüşümlü antagonistir. Tikagrelor ön ilaç değildir, aktif metabolitine dönüşmeye ihtiyaç duymaz (28) ve trombosit inhibisyonunu klopidogrele kıyasla daha güçlü olarak sağlar (29).
Akut koroner sendromlu hastalarda 180 mg yükleme dozunu takiben günde 2x90 mg olarak kullanılmaktadır.
Akut koroner sendromlu hastalarda klopidogrel ile tikagrelorun etkinlik ve güvenilirlikleri karşılaştırıldığı PLATO çalışmasında miyokard infarktüsü, inme veya vasküler nedenli ölüm oranı tikagrelor grubunda klopidogrel grubuna kıyasla daha düşük olmasının yanında stent tromboz riski de tikagrelor grubunda daha düşük bulunmuştur. Ayrıca TIMI majör kanama oranı ve transfüzyon gerektiren kanama oranı klopidogrel ve tikagrelor grubunda benzer oranlarda bulunmuş (30).
Tikagrelor alan hastalarda dispne nadir olarak görülmektedir (31).
Prasugrel
Prasugrel tiyenopiridin ön ilacı olup karaciğerde aktif ilaca dönüşmektedir. Prasugrel metabolizması hızlıdır, yaklaşık 30 dakikada maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır.
Akut koroner sendromlu hastalarda 60 mg yükleme dozunu takiben günde 1x10 mg olarak kullanılmaktadır.
TRITON-TIMI 38 çalışmasında daha önce inme/GİA öyküsü olan hastaların prasugrel tedavisinden zarar gördüğü ve yetmiş beş yaş üstü veya 60 kg altında olan hastaların ise prasugrel tedavisinden net fayda görmediği saptandığından bu hastalarda prasugrel kullanımından kaçınılmalıdır (32). Ayrıca bu çalışmada prasugrel‟in klopidogrele göre erken ve geç stent trombozunu belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir.
Statinler
Statinler aterosklerotik kardiyovasküler komplikasyonları azalttığından koroner arter hastalağınının tedavisinde vazgeçilmez ajanlardır.
ASCOT çalışmasında koroner kalp hastalıklarından birincil korunmada atorvastatin tedavisi değerlendirilmiş olup plaseboya kıyasla major kardiyovasküler olaylarda azalma gözlenmiştir (33).
1.2 Koroner Anjiyografi
Koroner anjiografi periferik bir arterden yerleştirilen kateterlerin koroner arterin orjinine kadar ilerletilmesi sonrası katater içerisinden verilen radyopak maddelerle koroner arter lümen anatomisinin radyografik olarak görüntülenmesi yöntemidir.
Koroner arter hastalığının tespitinde invaziv tetkikler arasında altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir.
İşleme bağlı morbitide ve mortalite riski olması, invaziv bir işlem olması ve hastanede yatış gerektirmesi anjiyografinin en önemli birkaç dezavantajıdır.
Sol ve sağ koroner arterlerle sol ventrikülün kateterizasyonun yapılması amacıyla kateterler mevcuttur. Bunların içerisinde en yaygın kullanılanı „judkins‟ kateterleridir.
Katetrizasyonda kateter ancak içinde bir J-uçlu klavuz tel varken arter içerinde ilerletilmelidir. Bunun için arteriyel ponksiyonun ardından J-uçlu klavuz tel, floroskopi altında torasik aortaya kadar ilerletilir ve daha sonra kateter bu telin üzerinden ilerletilir. Telin ucu daima kateterin dışında olmalı, kateter daima teli takip etmelidir. Kateter tel ile birlikte ilerletilirken kateterin ucu istenilen noktaya ulaştığında, kateter sabit tutulurken tel dışarı alınır.
Damar lümen çapında azalma % olarak ifade edilmektedir. Bunun için damarın en dar görülen kısmı komşu (proksimal ya da distal) normal kısım (refarans) ile oranlanır. Bu darlık derecesini gösterir. Bu darlık derecesi ise histolojik darlık derecesi ile tam korelasyon göstermez.
Distal akımın sınıflandırılması:
1. normal distal akım (TIMI grade III) 2. iyi distal akım (TIMI grade II) 3. kötü distal akım (TIMI grade I) 4. distal akım yok (TIMI grade 0)
1.2.1 Koroner Anjiyografi Endikasyonları Koroner anjiyografi;
- Koroner arter hastalığı varlığı/şühesi(Stabil veya unstabil anjiina pektoris, pozitif efor testi..v.b.)
- Akut miyokard infarktüsü( Primer tedavi, başarısız fibrinolitik tedavi, kardiyojenik şok..v.b.)
- Konjenital kalp hastalıkları
- Dilate/restriktif kardiyomiyopatiler
- Kalp kapak hastalığı nedenli girişim planlanan hastalar - Kardiyovasküler cerrahi öncesi koroner değerlendirme - Kardiyak transplantasyon sonrası takiplerde önerilmektedir.
1.2.2 Koroner Anjiyografi Kontraendikasyonları
Hastanın veya onam veremeyecek durumda olan hastalarda yakınlarının işlem için onam vermemesi, koroner anjiyografi ünitesi ekipman yetersizliği durumları mutlak kontraendikasyonlardır.
Rölatif kontraendikasyonlar arasında ise; Aktif enfeksiyon/ateş yüksekliği, yakın zamanda serebrovasküler olay geçirilmiş olması, aktif gastrointestinal kanama, dekompanse kalp yetmezliği, elektrolit dengesizliği, kontrolsüz kanama diyatezi, böbrek yetersizliği, gebelik yer almaktadır.
1.2.3 Koroner Anjiyografi Komplikasyonları - Ölüm
- Miyokard infarktüsü - Cerebrovasküler olay
- Vasküler hasar (psödoanevrizma, akut arter trombozu, hava embolisi, aort diseksiyonu, koroner arter diseksiyonu)
- Sinir hasarı
- Ciddi aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, atrial fibrilasyon, supraventriküler taşikardi, atriyoventriküler blok, asistoli)
- Konjestif kalp yetersizliği - Perforasyonu, tamponat
1.2.4 Transradial GiriĢim
Perkütan koroner girişimler (PKY'ler) femoral, brakiyal ve radial arterler yoluyla uygulanabilmektedir. Bunların içerisinde femoral arteriyel girişim en çok tercih edilen yoldur. Bununla birlikte, femoral yolun vasküler ve kanama komplikasyonları ile ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda bulunmuştur (% 7.4‟e kadar)( 34-37).
Radial arterin, yüzeyel seyretmesi, komşuluğında ciddi ven ve sinir olmaması, ciddi aterosklerozun nadir gelişmesi gibi avantajları vardır.
Radial arterin yüzeysel seyretmesi kolay hemostazı mümkün kılmakta ve elin çift kanlanması radial arterde işleme bağlı oklüzyon meydana geldiğinde el iskemisini önlemektedir (38).
Transradial koroner anjiyografiden sonra hastaların çoğunda radial arterler patent olmasına rağmen vasküler endotelde oluşan fiziksel hasar, vasküler vazodilatatör fonksiyonlarını bozabilmekte intimal kalınlaşma ve diffüz stenoza yol açabilmektedir (39).
Bozulmuş bir vazodilatasyon yanıtı ve radial arter remodeling, radial arterin kalitesini etkiler ve bu da radial arterin bir bypass grefti veya diyaliz şantı olarak kullanılmasını sınırlayabilir (40-42).
Transradial koroner anjiyografi, transfemoral girişimle karşılaştırıldığında daha düşük girişim yeri komplikasyonları, daha kısa hastanede kalış süresi, erken mobilizasyon, hasta konforu açısıdan daha iyi ve güvenli olduğu gösterilmiş (43).
1.2.4.1 Transradial GiriĢim Tarihçe
Diyagnositik anjiyografi de transradial yaklaşım ilk kez 1989'da Campeau ve ark.'ı tarafından bildirmiştir (44).
1992‟de Kiemeneij transraiyal anjiyografi vasıtasıyla koroner artere stent implantasyonu gerçekleştirdi (45).
Trans radial girişim yoluyla yapılan koroner anjiyografinin (CAG) ve anjiyoplastinin uygulanabilirliği ve güvenilirliği daha sonra birçok çalışmayla doğrulanmıştır (38, 46, 47).
Transradial koroner anjiyografi dünya çapında giderek artan bir şekilde kabul görmüş ve birçok merkezde standart bir yaklaşım haline gelmiştir.
1.2.4.2 Transradial GiriĢim Avantajları ve Dezavantajları
Avantajları
- İkili kanlanma sayesinde extremite iskemi potansiyeli sınırlanır - Ciddi tıkayıcı aortoiliak hastalığı olanlar için avantajlıdır
- Damar kolayca komprese edilebilir
- Obez, sırt ağrısı olan hastalarda avantajlıdır
- Lokal sinir yaralanması açısından daha az riskli bölge
- Vasküler komplikasyonlar femoral yaklaşıma göre daha az görülür (44).
Dezavantajları
- Radiyal arter femoralden daha küçüktür (yaklaşık 2-3 mm çapında) - Daha küçük kılıflar gereklidir
- Damar spazmı daha yaygındır(işlem öncesi damar kılıfı yoluyla verilen medikasyonlarla önlenebilmekte)
- Klavuz katater yerleştirme daha zorlayıcı ve farklı bir teknik öğrenmeyi gerektiriyor (*Bunların çoğu iyileştirilmiş ekipmanlarla ve operatör deneyiminin artmasıyla azalaltılabilir).
1.2.4.3 Transradial Koroner Anjiyografi Komplikasyonları
Perkütan koroner prosedür için transradial girişim transfemoral girişim ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından daha uygun bir yaklaşım olmasıyla birlikte vasküler komplikasyonlar nadir olsa da görülmektedir.
Semptomatik radial arter oklüzyonu, non-oklüzif radiyal arter hasarı ve radial arter spazmı bu yaklaşımın sık komplikasyonları olarak bildirilmiştir (48).
Psödoanevrizma oluşumu ve radial arter perforasyonu, nadiren transradial yaklaşımın komplikasyonları olarak bildirilmiştir (49).
Psödoanevrizma oluşumu ile ilişkili birçok risk faktörü vardır. Bunlar arasında; kanülasyon sırasında arter duvarında penetran yaralanma, çoklu ponksiyon girişimleri, kateter enfeksiyonu, agresif antikoagülasyon tedavisi ve büyük boyutlu kılıfların kullanımı sayılabilir (48).
Transradial girişim sonrası gelişebilen komplikasyonlar
1.2.4.4 Transradial GiriĢim Klavuz Önerileri
Koroner anjiyografi de radial arter yolunun kullanımı birçok merkezde giderek artmış ve son yıllarda klavuzlarda yer almaya başlanmıştır. Avrupa kardiyoloji derneği klavuzlarının radial girişim ile ilgili öneriler tablo 3‟ te özetlenmiştir.
Tablo 3: Avrupa kardiyoloji derneği klavuzlarında transradial koroner anjiyografi Öneri Sınıf Kanıt düzeyi Miyokardiyal revazkülarizasyon klavuzu (2014)
Primer PKG‟lerde deneyimli radial operatör tarafından yapıldığında radial girişim femoral girişime tercih edilmelidir
II A
NSTEMI klavuzu (2015)
Radial girişim ile ilgili deneyimli olan merkezlerde, radial yaklaşım koroner anjiyografi ve PKG için önerilir
I A
STEMI klavuzu (2017)
Uzman bir radial operatör tarafından yapıldığında radial girişim femoral girişime tercih edilmelidir
I A
Akut koroner sendromda ikili antiplatelet tedavi
klavuzu (2017)
Uzman bir radial operatör tarafından yapıldığında koroner anjiyografi ve PKG işlemi için radial girişimin femoral girişime tercih edilmesi önerilir
I A
Periferik arter hastalıkları klavuzu (2017)
Alt extremite arteryal hastalığı olan hastalarda koroner anjiyografi için ilk seçenek olarak radial girişim
I C
Non-oklüzif radial arter hasarı
Semptomatik radial arter oklüzyonu
Perforasyon Spasm
1.3 Radial Arter Anatomisi ve Histolojisi
1.3.1 Radial Arter Anatomisi
Önkol ve eli besleyen damarlardan biri olan radial arter kubital fossada, biceps tendon medialinde, brakial arterden ayrılır ve daha sonra radius stiloid çıkıntısına doğru seyreder.
Fossa radialisine girmeden önce radial arter yüzeysel palmar arch‟ı verir. Fossa radialisten sonra derin palmar arch olarak devam eder.
Palmar arch‟ lar arasında birçok kollateral mevcuttur.
Anatomik snuffbox, başparmak proximalinde, elin dorsumunda üçgen şeklinde bir çöküntü olarak tanımlanan yüzeysel anatomi özelliğindedir. Anatomik olarak ekstansör pollicis longus adlı kasın tendonları ile medial olarak sınırlanır ve ekstansör pollicis brevis ve abductor pollicis longus adı verilen kasların tendonları ile lateral olarak sınırlanır.
Anatomik snuffboxın zemini, skaphoid kemik ve el bileğinin trapeziyum kemiği ile ekstansör karpi radialis longus adı verilen kas tendonları ve ekstansör karpi radialis brevis isimli kas tarafından oluşturulur. İlk metakarpal kemiğin tabanı distal olarak palpe edilebilir ve radiusun styloid işlemi proksimal olarak palpe edilebilir. Anatomik snuffbox dahilinde radial arter, radial sinirin yüzeysel dalları ve sefalik ven vardır. Radial arter ve distal radial arter anatomisi şekil 1 ve 2‟de gösterilmiştir.
ġekil 1: Radial arter anatomisi
Gray's Anatomy, 20th U.S. edition of Gray's Anatomy of the Human Body, 1918 (50).
ġekil 2: Anatomik enfiye çukuru anatomisi ve distal radial arter
Soydan E. , Akın M. Coronary angiography using the left distal radial approach - An alternative site to conventional radial coronary angiography. Anatol J. Cardiol 2018 Mar 21. doi: (10.14744/AnatolJCardiol.2018.59932. (93).
1.3.2 Radial Arter Histolojisi
Vasküler yapılar esas olarak üç tabakadan oluşmaktadır. Bunlar iç tabaka olan tunika intima, orta tabaka tunika media ve en dış tabaka tunika adventitiadır (51).
Radial arter klasik bir musküler tip arterdir. Musküler arter histolojisi ve hücreler şekil 3 ve 4‟te gösterilmiştir. Radial arterin en iç tabakası tunika intima tipik olarak organize olup endotel, bazal membran ve subendotelyal bağ dokusundan oluşur (52).
Tunika mediası, dairesel olarak dağılmış düz kas hücrelerinden oluşur, bu nedenle bu arter spazm eğilimlidir. Media kalınlığı yaşlanma ile artmaktadır (53).
Radial arter, adventisyel tabakadan mediaya penetre olan, tip I kollajen liflerin varlığı ile karakterizedir.
Kadınların radial arterleri erkeklere kıyasyla belirgin olarak daha küçük lümen ve çevre boyutlarına sahiptir, ancak cinsiyetler arasındaki intima ve medyanın kalınlığında anlamlı bir fark yoktur (54).
ġekil 3: Musküler arter histolojisi
http://medcell.med.yale.edu/histology/blood_vessels_lab/muscular_artery.php (55).
ġekil 4: Musküler arter histolojik yapısı ve hücreler
http://medcell.med.yale.edu/histology/blood_vessels_lab/muscular_artery_wall.php (55).
1.4 Endotel Tanım ve Fonksiyonları
1.4.1 Endotel Tanımı
Endotel tek katlı yassı hücrelerden oluşan, damar tonusunu ve damar geçirgenliğini kontrol eden, sentezlediği moleküllerle vücüt homeostazının sürdürülmesine katkıda bulunan insan vücudunun en büyük endokrin organıdır.
İnsan vücudunda endotel hücrelerinin toplam ağırlığı yaklaşık 1000 gr‟dır ve yaklaşık 4000-7000 cm2‟lik alana sahiptir (12).
Endotel hücreleri damar uzun ekseni boyunca kan akımı yönünde uzanmaktadırlar. Bu hücreler kan ile direk temas halinde olması sebebiyle dolaşım sisteminde önemli bir yeri vardır. Endotel hücresi şekil 5‟te gösterilmiştir.
ġekil 5: Endotel hücresi
http://medcell.med.yale.edu/histology/blood_vessels_lab/small_muscular_artery.php (55).
Endotel hücrelerinin üç yüzeyi vardır;
1- Luminal yüzey: düzdür, membranında bulunan glikokaliks tabakası trombosit yüzeyine benzer şekilde negatif yük içerir bu nedenle damar içi pıhtı direncinde önemli rol oynar.
2- Subluminal yüzey: endotel altındaki düz kas hücreleri ile endotel hücresi arasında haberleşme rolü olan yüzeydir.
3- Yapışık yüzey: Endotel hücrelerinin arasında bulunan, içerdiği integral proteinler sayesinde damar lümeni ile subendotelyal doku arasında kontrolsüz sıvı ve iyon geçişinin engellenmesinde görev alan yüzeydir.
ġekil 6: Vasküler tabaka
1.4.2 Endotel Fonksiyonları
- Endotel hücreleri vasküler hemostazda önemli rol oynar. - Girişleri engelleyerek damar bütünlüğünü korur.
- Salgıladığı maddelerle normal vasomotor tonusu sağlar. Bunlardan birkaçı; *Nitrik oksid
*Prostaglandinler *Endotelinler
*Anjiyotensinler‟ dir.
- Düz kas hücresi proliferasyonunu önler. - İnflamasyonu önler.
Endotelin salgıladığı ve fonksiyonlarını gösteren mediyatörler: - Antitrombositer: prostasiklin, NO (nitrik oksit)
- Antikoagülan: heparin benzeri proteoglikan, trombomodulin - Fibrinolitik: tPA (doku plazminojen aktivatörü), ürokinaz - Koagulan: PAI-1 (plazminojen aktivatör inhibitörü)
- Vasküler tonusun düzenlenmesi: prostasiklin, NO, ACE (anjiotensin dönüştürücü enzim), endotelin
- Düz kas hücre büyümesinin kontrolü: heparin benzeri moleküller, NO, TGFά (transforme edici büyüme faktörü ά), trombosit kökenli büyüme faktörü
- Selektif geçirgen bariyer özelliği: endositik reseptörler, hücre yüzey glikokaliksi
- İnflamasyon ve hücre adezyonu: selektin ailesi, ICAM-1 (interselüler adezyon molekülü), VCAM-1 (vasküler hücre adezyon molekülü), IL-8 (interlökin-8)
1.4.3 Endotel Disfonksiyonu
Endotel hücreleri vasküler hemostazda önemli rol oynar. Endotel disfonksiyonu durumunda vasküler hemostaz bozukluğu meydana gelir.
Endotel disfonksiyonu endotelyumun aktivitesinde, proinflamatuar ve protrombik özelliklere, azalmış vazodilatasyona doğru yönelim ile karakterizedir.
Endotel disfonksiyonun en önemli sebeplerinden biri de vasküler girişimlerdir. Travma sonucu endotelde hasar meydana gelmektedir. Ayrıca damarda vazokonstruksiyon olabilmekte( radial girişimlerde bunu önlemek için heparin, nitrat gibi ajanlar kullanılmakta), elastik lamina ve media tabakasının rüptürü meydana gelebilmekte bunun sonucunda kanama, hematom gibi komplikasyonlar olabilmektedir (56). Bunları en aza indirebilmek için nitrik oksit kaplı hidrofilik radial damar kılıfları geliştirilmiştir. Damar kılıfının neden olduğu travmaya bağlı vasküler hasarlar şekil 7‟de gösterilmiştir.
Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, diyabet, kronik böbrek yetmezliği ve şiddetli viral enfeksiyonlar
ġekil 7: Damar kılıfının neden olduğu travmaya bağlı vasküler yatakta meydana gelen hasarlar
Serbest radikaller nitrik oksit(NO) dengesini bozabilir, endotele zarar verip endotelin daha fazla geçirgen olmasına sebep olarak toksinlerin vücut dokularına geçmesine izin verir (57). Endotel hasar görürse ve NO düzeylerinde bozulma meydana gelirse, vasküler yatakta kalması gereken hücreler kan damarlarından komşu dokuya geçebilir. Bu geçiş yapan proteinlerin bazıları, karaciğer tarafından üretilen ve inflamasyona neden olan C-reaktif proteini içerir (58). NO' in işlevi inhibe edildiğinde endotelyal sinyalinde aksama olur ve bu da yaygın bir hastalık ile sonuçlanır, çünkü endotelyum insan vücudundaki kan damarlarını aktif olarak korur. Obezite, sigara, uyku yoksunluğu, akut mikrobiyal enfeksiyonlar, yüksek glukoz alımı, ağır metaller vücuttaki serbest radikallerin sayısını artırabilecek çeşitli faktörlerdir.
Endotel normal olarak çalıştığı zaman, koagulasyon düzenlenmesinde ayrıca vücudun bağışıklık tepkisine yardımcı olur, sıvı hacmini ve kandan dokulara geçen elektrolit ve diğer maddelerin miktarını kontrol eder ve kan damarlarının genişlemesini veya daralmasını sağlar (59). Endotel disfonksiyonu olduğunda endotelin bu fonksiyonları gerçekleştirme kabiliyeti azalır. Endotel disfonksiyonunun
ateroskleroz, anjiyogenez, vasküler geçirgenlik bozukluğu, enfeksiyöz hastalıklar ve inme gelişiminde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.
Endotel disfonksiyonun, diyabet, metabolik sendrom, hipertansiyon, sigara ve fiziksel inaktivite gibi çeşitli durumlardan kaynaklanabileceği gösterilmiştir (60).
1.4.4 Nitrik Oksit (NO)
Palmer ve arkadaşları tarafında 1987 yılında tariflenen bir moleküldür (61). NO; kalpte kasılma yanıtı, atım hızı ve damar tonusunun düzenlenmesinde önemli rolü olan bir moleküldür
Nitrik oksit en güçlü endojen vazodilatatör maddedir.
Sürtünme stresi olarak bilinen “shear stress”e bağlı vazodilatasyon da NO aracılığıyla gerçekleşmektedir (62).
NO vasküler düz kas hücrelerine difüze olur ve guanilat siklaz enzimini aktive eder. Guanosin trifosfat, guanosin monofosfata dönüşür ve gevşeme gerçekleşir (63). Nitrik oksit(NO) sentezi şekil 8‟de özetlenmiştir.
Fizyolojik şartlarda, koroner vasküler tonusun endotel hücrelerinden nitrik oksit(NO) salgılanması ile düzenlendiği düşünülmektedir.
Epikardiyal kononer arterlerin gevşemesinde birincil öneme sahip olmasının yanında, koroner mikrodolaşımda akımla uyarılan gevşeme yanıtına da aracılık etmektedir (64).
Arteriyel yatak sürekli olarak NO‟in etkisi altındadır. Bu yüzden endotelde meydana gelebilecek herhangi bir hasar NO üretimini bozarak endotelin vasküler tonus üzerindeki düzenleyici etkisini bozmaktadır (65).
1.5 Endotel Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
1.5.1 Endotel Fonksiyon Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler
Koroner endotelial vasodilatasyon fonksiyon bozukluğu, uzun süreli aterosklerotik hastalık progresyonu ve kardiyovasküler olay oranlarını öngörmektedir. Bu nedenle, koroner endotelial vasoreaktivitenin değerlendirilmesi, koroner kalp hastalığı riski taşıyan hastalarda hem tanı hem de prognostik bir yöntem olarak önemli bilgiler sağlayabilir (66).
Endotel disfonksiyonu ateroskleroz, koroner vazokonstriksiyon, hipertansiyon ve miyokard iskemisi patogenezinde önemli bir olay olarak görülmektedir. Bu nedenle, endotelin değerlendirilmesi için tanısal testler önemli bir araştırma odağı olmuştur (67).
Endotel fonksiyonunu tesbit edecek testin güvenilir, invazif olmayan, kolay ulaşılabilecek özelliklerde olması gerekir.
İnvaziv teknikler, esas olarak vasküler yatakların genişlemesini indükleyen NO salınımını uyaran bileşiklerin intraarterial uygulanmasından oluşur. Bu durumda, vazokonstriksiyonun tespiti endotel disfonksiyonunu gösterebilir (68).
Bununla birlikte bu tekniklerin invaziv doğası, genel popülasyonda kullanımlarını mümkün kılmamakta ve bu nedenle invaziv olmayan yöntemler vasküler fonksiyonun değerlendirilmesi için daha pratik ve daha erişilebilir alternatiflerdir (69).
Endotel fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan testler
1.5.2 Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi
İlk olarak 1992‟de Celermajer ve arkadaşları tarafından femoral ve brakiyal arterde akıma bağlı vazodilatasyonu değerlendirmek için tanımlanmış bir yöntemdir (69).
Vasküler fonksiyonun değerlendirilmesinde invaziv olmayan teknikler arasında en önemli olanı ve en yaygın kullanılanı, reaktif hiperemiye yanıt olarak arteriyal akım artışına ve endotel bağımlı dilatasyona neden olan akım aracılı vazodilatasyon testidir (70).
Akım aracılı dilatasyonun primer sorumlu mediatörü endotel kaynaklı NO‟tir (71).
AAD ultrasonografi aracılığı ile yapılan bir yöntemdir.
Ultrasonografik yöntem; kolay, ucuz, non-invazif, kullanışlı ve uygun koşullar sağlanarak yapıldığında doğru sonuçlar veren bir yöntemdir
Akım aracılı vazodilatasyon testinde distal el ya da distal önkol bir arterial manşon ile şişirilir, manşonun söndürülmesi sonrası distal ve proksimal vasküler yataklarda reaktif hiperemiye yanıt olarak vazodilasyona neden olan NO gibi endotelyal faktörlerin salınmasına aracılık edilmiş olunur (72).
Dilatasyon ve endotel fonksiyonu arasındaki orantılı bir ilişki olduğu öne sürülmüştür (73).
Radial kılıf yerleştirme endotele zarar verebilir ve bu da AAD'nun azalmasına neden olur. Bozulmuş AAD, vasküler hastalıkların erken, tersine çevrilebilir bulgularından biridir ve endotel hasarının önemli bir göstergesi olabilir (74). Bozulmuş bir vazodilatasyon yanıtı ve radial arter remodeling, radial arterin kalitesini etkiler ve bu da bypass grefti olarak kullanılmasını önleyebilir (40, 41).
Lazer dopler flowmetri Akım aracılı vazodilatasyon
İnvazif koroner testler İnvazif önkol pletismografi
Akım aracılı vazodilatasyon PET ile koroner akımın non-invazif değerlendirilmesi
Birçok çalışmada akım aracılı vazodilatasyon testinde maximum hiperemi ve relaksasyonun manşon indirildikten sonraki 45-60. saniyeler arası olduğu gösterilmiştir (69).
Akım aracılı vazodilatasyon (AAD) = arterdeki çap değişikliği / bazal arter çapı (%) formülü ile hesaplanır (75). Normal olarak sağlıklı genç bireylerde akım aracılı vazodilatasyon üst koldan ölçüldüğünde >%10, alt koldan ölçüldüğünde >%6‟dır (76).
Tansiyon aleti manşonunun şişirilmesi ile meydana gelen shear stress‟e karşılık arterde oluşan dilatasyon esas olarak NO‟in endotelden salınmasına bağlıdır. Akım aracılı vazodilatasyon mekanizması şekil 9‟ de özetlenmiştir.
ġekil 9: Akım aracılı vazodilatasyon testi ile vasküler dilatasyonun mekanizması
Bazal Oklüzyon Shear stress Vazodilatasyon
2. AMAÇ
Transradial koroner anjiyografi ve anjiyoplasti işleminde radial arter endotel fonksiyonlarının değerlendirilmesi, sol-sol distal-sağ radial girişim yollarının karşılaştırılması sonucunda en uygun ve güvenilir radial girişim yolunun bulunması ile literatüre katkı sağlanması amaçlanmıştır.
3. HĠPOTEZ
1. Radial anjiyografi yapılan hastalarda sol kol distal radial girişim ile radial arter endotel fonksiyonları sağ-sol kol konvasyonel radial arter girişme kıyasla daha az etkilenmektedir.
2. Trasradial kateterizasyon sonrası radial arter endotel işlevi kısa dönemde bozulmakla birlikte uzun dönemde düzelmektedir.
3. Transradial koroner anjiyografi; işlem konforu yüksek, girişim yeri komplikasyonları az olan bir koroner anjiyografi girişim yöntemidir.
4. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız prospektif, gözlemsel olgu-kontrol çalışması olarak planlanmıştır. 4.1 Hasta Grubunun Özellikleri
EÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı‟na başvurmuş olup ilgili hekimince transradial koroner anjiyografi yapılması planlanan 73 hasta ,dahil edilme ve dışlama kriterleri ile değerlendirme yapıldıktan, çalışma anlatıldıktan ve gönüllü onam formları alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi.
4.1.1 Dahil Edilme Kriterleri
- Radial arter yoluyla koroner anjiyografi planlanan hastalar - 18-80 yaş aralığında olması
4.1.2 DıĢlama Kriterleri
- Radial veya ulnar arterden nabız alınamayan
- Sınırlı ekojenite nedeniyle optimal dopler ultrasonografik inceleme yapılamayan olgular
- Onam vermeyenler
- Takibi yapılamayan olgular
4.2 Kontrol Grubunun Özellikleri
Aynı hastaların girişim yapılmayan kolu kontrol grubuna alındı. 4.3 ÇalıĢma Yöntemi
Çalışmaya onam veren radial yolla koroner anjiyografi planlanan hastalara, hazırlanmış olan olgu rapor formunun; yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi, başvuru şikayetleri, eşlik eden hastalıklar, varsa almakta oldukları ilaç tedavisi, aile öyküsü, operasyon öyküsü şeklinde verilerin olduğu ilk bölümü detaylı şekilde dolduruldu.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların kan basıncı ve kalp hızı gibi vital bulguları ve EKG (kalp hızı, ritm, PR mesafesi, QRS genişliği, dal bloğu, ST-T değişikliği durumu) bulguları olgu rapor formunda ilgili yere yazıldı. Çalışma yönteminin alt başlıkları aşağıda ki kutucuklarda belirtildi;
Demografik veriler Komorbid durumlar
Şikayetler Kan basıncı, EKG
Laboratuar Medikal tedavi
4.3.1 Transtorasik Ekokardiyografi
GE Healthcare Vivid E9 4D Cardiovascular ultrasound system cihazı, M5S-D, 1.5-4.6 MHz probu kullanıldı.
Amerikan Ekokardiyografi Derneği (ASE) standartlarına uygun bazal rutin ekokardiyografik değerlendirme yapıldı (77).
LVEF (modifiye simpson ile) , miyokard ve boşluk çapları, kapak fonksiyonları, asendan aort, Ivs, Pw, RV çapı.. gibi ölçümler alındı.
Görüntüler genel olarak 50-80 frame rate (fr) aralığında, parasternal, apikal dört boşluk, apikal iki boşluk ve subkostal kesitlerden alındı.
Alınan görüntüler kaydedilerek, EchoPAC PC arşivine gönderildi.
4.3.2 Radial Arter Ultrasonografi
GE Healthcare Vivid E9 4D Cardiovascular ultrasound system cihazı, 11L-D, 4.5-12 MHz probu kullanıldı. Radial arter ultrasonografi yöntemi şekil 10‟ da gösterilmiştir.
Hastaların katater yapılacak kolun radial arter ultrasonografisi girişimden önce, girişim sonrası 24. saat ve girişim sonrası 2. ayda yapıldı (78).
Kontrol grubunda( aynı hastanın girişim yapılmayan kolu) yalnızca bazal radial arter ultrosonografik değerlendirme yapıldı.
ġekil 10: Radial arter ultrasonografi ve akım aracılı vazodilatsyon testi
4.3.3 Akım Aracılı Vazodilatasyon Testi
İşlemin uygulandığı ortam sessiz, oda ısısında ve aydınlıktı.
Hastalar işlem öncesi egzersiz yapmamıştı ve en az 5 dakika supin pozisyonda dinlenme sonrası işlem yapıldı. Akım aracılı vazodilatasyon testinde hasta ve manşonun kolda ki pozisyonu şekil 11‟ da gösterilmiştir.
İşlem aç karına yapıldı ve en az 30 dk öncesine kadar işlemi etkileyecek çay, sigara, kahve gibi şeyler alınmamıştı.
Bu yöntemde, distal el ya da distal önkol arterlerin tıkanması için manşon 5 dk boyunca 220 mmHg basınç ile şişirildi, bunu takiben manşon çıkarıldı, distal ve proksimal vasküler yataklarda reaktif hiperemiye yanıt olarak vazodilasyona neden olan NO gibi endotelyal faktörlerin salınması sağlandı (72).
ġekil 11: Akım aracılı vazodilatasyon testi, hasta ve manĢon pozisyonu
Radial arterin çapı iki boyutlu görüntüde anterior duvarın intimasından, posterior duvar intimasına ölçülmesiyle elde edildi.
Elektrokardiyografi kılavuzluğunda kardiyak siklus tayin edilerek yapılan ölçümlerle optimal damar çapı saptandı.
Elektrokardiyografide R dalgası başlangıcı diyastol sonunu gösterirken, T dalgası zirvesi sistol sonunu gösterir. Bu yüzden ölçümler enddiyastolde(R dalgası başlangıcında) alındı.
Radial arter çap ve değişimi akım aracılı vazodilatasyonun bazal, 30.sn, 1.dk, 2.dk ve 3. dk‟sında ultrasonografik yöntemle kaydedildi.
Akım aracılı dilatasyon yüzde değişimi aşağıda ki formül hesaplanarak yapıldı;
4.3.4 Transradial Koroner Anjiyografi ĠĢlemi ve Kullanılan Ekipmanlar Koroner anjiyografi işlemi için radial kılıf 6F 21G (2.0 mm), 7 cm kullanıldı, radial artere ponksiyon yapmak için 4 cm boyutunda ponksiyon iğnesi kullanıldı.
Koroner anjiyografi işleminde kullanılan diyagnositik kateterler; sağ 3.5 size 6F(2.1mm) diyagnositik- Boston marka, Sol 3.5 size 6F(2.1mm) diyagnositik- Boston marka kataterlerdi. Guiding kateterler ise; sağ 3.5 size 6F(2.0mm) guiding-Cordis marka, Sol 3.5 size 6F (2.0mm) guiding-guiding-Cordis marka kateterlerdi.
Kateterlerin ilerlemesi için kullanılan klavuz tel 0,035 inç, 180 cm Boston marka tel idi.
Girişim yerine göre 3 gruba ayrılan hastalara artere girişim yapmadan önce 2ml prilokain enjeksiyonu yapıldı. Daha sonra 21 gauge açık iğne ile radial arter girişimi elde edilmesinden sonra 0.018 inç düz şekilli kılavuz teli takıldı. İğne çıkarılıp üzerinden radial hidrofilik kılıf (6 French Prelude 170 Ease, Merit Medical) yerleştirildi. Transradial koroner anjiyografi işlemi için kullanılmış olan malzemeler şekil 12‟de gösterilmiştir.
Akım Aracılı Dilatasyon (FMD) = (%) (Reaktif Hiperemi Sonrası - Bazal Arter Çapı) Yüzde DeğiĢim Bazal Arter Çapı
ġekil 12: Sol, sol distal ve sağ radial yoluyla yapılan koroner anjiyografi iĢleminde kullanılan malzemeler
Radiyal spazmı önlemek için tüm hastalara 2500 ünite unfraksiyone heparin, 200 mcg nitrat ve serum fizyolojik kokteyli uygulandı. Sol distal ve konvasyonel radial arter yoluyla yapılan koroner anjiyografi işlemlerine ait resimler şekil 13‟ da gösterilmiştir.
İşlemin sonunda hastanın erken mobilizasyonu sağlandı.
Radial kılıf çıkarıldı ve 15 dakika boyunca manuel kompresyon ile erken hemostaz sağlandı.
ġekil 13: Sol distal ve konvasyonel yolla yapılan koroner anjiyografi
4.3.5 Ġstatistiksel Analiz
IBM SPSS Statistics 21.0 Programı kullanıldı
Nümerik değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testiyle incelendi. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma ve medyan(min-max) olarak verildi.
Kategorik veriler için Ki-Kare testi uygulandı.
Kruskal Wallis Testi sonrası ikili karsılastırmalar Bonferronı duzeltmelı Dunn testı ile yapıldı.
Tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve post hoc testlerde Tukey testi kullanıldı.
Nicel değişkenler tablolarda ortalama ± std.(standart sapma) kategorik değişkenler ise sayı(n) ve yüzde(%) olarak gösterildi.
Tüm hipotezler için anlamlılık düzeyi <0.05 kabul edildi.
