Koroner anjiyografide radial arter girişim yöntemi kullanımı son yıllarda giderek artmakta ve bazı merkezlerde standart yaklaşım haline gelmektedir.
Transradial girişim, transfemoral girişimle karşılaştırıldığında daha düşük oranda vasküler komplikasyonlar, majör kanama olayları ve daha az hasta rahatsızlığı ile ilişkili olduğu için, diagnostik koroner kateterizasyon için tercih edilen bir girişim yeri olarak benimsenmiştir (79).
Ancak işleme bağlı radial arter oklüzyonu ve radial arterde vazodilatör işlev bozukluğu görülebilmektedir (80).
Biz de bu çalışmamızda transradial koroner anjiyografi işleminin endotel fonksiyonları üzerine etkisinin değerlendirmenin yanısıra sol, sol distal ve sağ radial arter girişimlerinin kıyaslanmasını yaparak en güvenilir radial girişim yolunu bulmaya çalıştık.
Çalışmamızda tüm gruplarda yaş ortalaması %58.8, erkek cinsiyet oranı %68.5 ve VKI ortalaması 27.7 kg/cm2 olup her üç girişim grubundada bu oranlar arasında istatistiksel bir fark olmaması grupların homojen dağıldığının bir göstergesidir. Hayatın herhangi bir döneminde alkol kullanımı sol radial girişim grubunda %41.2, sol distal radial %25.9 ve sağ radial %3,8 gruplarından yüksek olmasına rağmen girişim sonrası akut dönemde endotel fonksiyonlarının korunması açısından sol radial veya sağ radial grup sol distal gruptan üstün değildi.
AAD'nun hücre dışı kalsiyum ve sodyumun azalmasıyla azalıp (81) magnezyum ile iyileştiğini gösteren yayınlar mevcut (82). Çalışmamızda hasta gruplarının ortalama sodyum değeri 139.2 mEq/l, kalsiyum 9.4 mg/dl, magnezyum 2.0 mg/dl, HbA1c 6.2, LDL 99.8 mg/dl saptanmış olup her üç girişim yapılan grup arasında elektrolit değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştı.
Transradial koroner anjiyografide kateter uygulanan radial arterin greft olarak uygunluğuna ilişkin kaygılar ortaya atılmıştır, çünkü transradial koroner anjiyografi sonrası radial arterlerde endotel bütünlüğü kaybedilebilmektedir (83).
Başka bir çalışma, transradial koroner anjiyografi sonrası radial arterin endotel bağımlı ve bağımsız vazodilatasyonunda geçici bir azalmayı desteklemektedir(84). Radial arterdeki bu hasarın en önemli sebebi damar kılıfının (sheath) yol açtığıendotel hasarıdır (42). Bu durumun klinik önemi ise radial arterin ilerde CABG için bir greft veya diyalize girebilecek KBY‟li hastalarda bir şant olarak kullanılmasını güçleştirmesidir(42).
Çalışmamıza alınan 3 farklı hasta grubunda aynı damar kılıfı kullanılmış olup homojenite sağlanmıştır.
Çoğu radial arter kılıfı, vazospazmı en aza indirmek için hidrofilik bir kaplamaya sahiptir(85). Bununla birlikte radial arter spazmı önlemek için ek olarak diltiazem, verapamil, nitrogliserin, papaverin veya adenosin gibi ajanlar verilebilir; bunlar, prosedürün tamamlanmasından sonra, ancak radial kılıfın çıkarılmasından önce veya her ikisinden önce uygulanabilir.
Heparin, kılıf yerleştirme bölgesinde trombozu önlemek için rutin olarak verilir.
Bizim çalışmamızda da radial sheat takıldıktan hemen sonra nitrogliserin ve heparin uygulaması yapıldı, sonuçlarımızda spasm ve oklüzyon oranları düşük saptandı.
Çalışmamızda koroner anjiyografi yapılan kolda radial arterin ortalama bazal çapı 0,2509 (± 0,0283) mm olarak ölçüldü.
İşlem öncesi değere göre 24. saatte bakılan radial arter ortalama çapı (0,2963± 0,0281 mm) istatiksel olarak anlamlıbir şekilde artmıştır (p < 0,05).
8. haftada bakılan radial arter ortalama çapı (0,2654 ± 02903) ise tekrar bazal değerine yaklaşmıştır. Çalışmamızda akut dönemde işlem yapılan radial arterde meydana gelen dilatasyonun uzun dönemde bazal seviyelerine yaklaştığını görmekteyiz, bu bulgular diğer yapılan çalışmalarla örtüşmektedir(78).
Akım aracılı vazodilatasyon testi arteryal endotel işlevini gösteren ve en çok kabul gören invaziv olmayan bir testtir (86).
Test sırasında arterin beslediği doku iskemik bırakılarak, arter endotelinden NO salınımı indüklenir. Böylece endotel bağımlı vazodilatasyon değerlendirilir (87).
Çalışmamızda da radial arterin endotel işlevini değerlendirmek için akım aracılı vazodilatasyon testi uygulanmıştır.
Normal olarak sağlıklı genç bireylerde vazodilatasyon üst kolda ölçüldüğünde >%10, alt koldan ölçüldüğünde >%6 olarak belirtilmiş (88).
Bir başka çalışmada ≤%7.4 cuttoff değeri olarak beliritilmiş (89).
Çalışmamızda radial arter AAD 'u ortalama %13,96 ±3,84 olarak saptandı. İşlem sonrası 24. saatte sağ(%3.7)- sol (%6) konvasyonel girişim yapılan grupta endotel fonksiyonları sol distal(%8.5) girişime göre bozulmuş olarak saptandı. Koroner arter bypass cerrahisinde kullanılan greftin uzun dönemdeki açıklığının sürdürülebilmesi normal endotel fonsiyonuna bağlıdır (90). Bu nedenle radiyal kateterizasyon sonrası akım aracılı vazodilatasyonun normal hale gelmesi
yani normal endotel işlevi büyük önem arz etmektedir.Bu yüzden transradial koroner girişimlerde ''sol distal'' yolun kullanılması avantajlı görünmektedir.
Radiyal arter grefti ile safen greftini karşılaştıran randomize çalışmaların analizinin yapıldığı, radiyal arter grubunda 534, safen greft grubunda 502 hastanın alındığı bir çalışmada ortalama 60±30 aylık takipte safen greft grubuyla karşılaştırıldığında radiyal greft grubunda Mİ insidansı (p=0.04) ve tekrar revaskülarizasyon (p<0.001) daha düşük olarak bulunmuş ancak tüm nedenli ölümde anlamlı fark tespit edilmemiştir (p=0.68). Ortalama 50±30 ay sonra yapılan kontrol anjiyografide radiyal greft grubunda greft oklüzyonu anlamlı olarak daha düşük bulunmuş (p<0.001) (91).
Üç damar hastası 510 hastanın alındığı The RAPS (Radial Artery Patency Study) çalışmasında radial ve safen greft karşılaştırılmış. Çalışmanın 5 yıllık uzun dönem sonuçlarında primer sonlanım koroner anjiyografide fonksiyonel greft tıkanıklığı olarak belirlenmiş. Ortalama 7.7±1.5 yıllık takipte toplam 269 hastaya anjiyografi (234 invaziv anjio, 35 CT anjiyo) yapılıyor. Fonksiyonel greft tıkanıklığı radiyal arter greftinde daha düşük bulunuyor ( %12 karşı % 19.7, p=0.003). Aynı şekilde tam greft tıkanıklığı da radiyal arter grubunda daha az ( %8.9 karşı %18.6, p=0.002) bulunmuş. Çalışma sonuçları uzun dönem takipte radiyal arter greftinin safene üstün olduğunu gösteriyor (92).
Radial arterin by-pass için önemli bir greft olması nedenli transradial koroner anjiyografi sonrası radial arter endotel fonksiyonları ve radial arterde spasm, oklüzyon, hematom gibi komplikasyonlar önem arz etmektedir. Çalışmamız sonuçlarına göre transradial koroner anjiyografi de en güvenilir yol sol distal radial arter olarak görülmektedir.
Mayıs- Ekim 2017 arasında 54 hasta ile yapılan , ortalama yaşın 59.3, hasta grubunun %80'i erkek cinsiyetten oluşan bir başka çalışmada, sol distal radial yolla yapılan koroner anjiyografi de işlem ve sonrasında radiyal arter tıkanıklığı, hematom görülmemiş olup sol distal radial yaklaşımın, koroner anjiyografi ve müdahaleler için yeni bir teknik olarak güvenli ve uygulanabilir bir teknik olduğu belirtilmiştir (93).
Ekim 2011 ve Temmuz 2014 arasında 78 merkezden AKS'li 8404 hastanın alındığı MATRIX çalışmasında, radial girişimin tüm nedenlere bağlı azalmış mortalite riskiyle ilişkili olduğu ve önemli ölçüde daha düşük cerrahi girişim bölgesi onarımı veya kan ürünlerinin transfüzyonu ile ilişkili olduğu belirtilmiş (94).
KAG sonrası radial arter USG ile radial arter değerlendirilmesi yapılan 30 hastanın alındığı bir çalışmada ise, semptom vermeden hastaların % 3.3'ünde RA oklüzyonu saptanmış
Sağ radial arter çapının sol radial artere kıyasla azalmış olduğu ve işlemden 1 yıl sonra radial arter vazodilatasyon özelliğinin ise korunduğu saptanmış (41).
Çalışmamızda ise; sol radial, sol distal radial ve sağ radial gruptaki hastalarda işleme bağlı major kanama görülmedi. Psödoanevrizma , hematom gibi komplikasyonlar %1,4 düşük düzeydeydi. Oklüzyon % 2.7 olarak saptandı. İşlemden 2 ay sonra vazodilatasyon özelliğinin düzelme gösterdiği saptanmıştır.
Transradial koroner anjiyografi yapmadan önce el dolaşımının ulnar arter tarafından yeterince sağlanıp sağlanamadığına bakmak için Allen testi kullanılabilmektedir. Radial arter tıkanması durumunda Allen testinin el iskemisini gösterip göstermediği tartışmalıdır ve birçok merkez bu testi kullanmaktan vazgeçmiştir.
Allen testi normal (n:83), orta düzey (n:60) ve bozuk (n:60) olan toplam 203 hastanın alındığı bir çalışmada hastalarda ulnopalmar arkı değerlendirmek için başparmak kapiller laktat seviyesi, başparmak pletismografisi ve ulnar frame sayısı ölçümleri yapılmış.Allen testi sonucuna göre oluşturulan üç grubun işlem öncesi, işlemden hemen sonra, eldeki bandaj kaldırıldığında, 24 saat, 1 ay ve 1 yıl sonraki laktat seviyeleri arasında fark bulunmamış. Allen testi normal olmayanlarda pletismografi ile değerlendirilen ulnar dolaşımda bazale göre iyileşme meydana gelmiş. Ayrıca ulnar arter akımda iyileşme saptanmış. Bu bulgular Allen testi normal olmayanlarda radial yaklaşım sonrası ulnar akımın iyileştiğini göstermektedir. Çalışmaya alınan gruplarda el iskemisi komplikasyonu görülmemiş.Çalışma sonuçları Allen testi bozuk olan hasta grubunda radial girişim sonrası ulnar kan akımında artış olduğunu göstermekte ve radiyal girişime Allen testi sonucuna göre karar vermeyi desteklememektedir. Radiyal arterin tıkanması genel olarak semptoma neden olmamakla birlikte radial girişim sonucu radial arter tıkanmasına bağlı akut el iskemisi ve ampütasyonu bildirilmemiştir (95).
Çalışmamızda Allen testi kullanılmamıştır çünkü toplumun genelini kapsaması hedeflenmiş olup çalışmaya sadece Allen testinin normal olduğu hasta grubu alınmamış tüm hasta grupları dahil edilmeye çalışılmıştır. Çalışmamızda radial yolla koroner anjiyografi yapılan hiçbir hastada hem akut dönemde hem de kronik dönemde el iskemisi gelişmemiştir . Yukarıda belirtilen çalışmada bizim çalışmamızı ve bulgularımızı destekler niteliktedir.
7. KISITLILIKLAR Çalışmamız tek merkezlidir.
Hasta sayısının az olmasına rağmen sol distal radial arterin istatistiği bir değere ulaşması girişim yerinin diğer girişim yerlerine göre güvenilir olduğunu desteklemektedir.
Endotel fonksiyon korunmasını biyokimyasal bir değerle ilişkilendirilememesi ve nitrogliserin aracılı vazodilatasyon testi ile endotel fonksiyonlarının değerlendirilememsi ( Tez formatı gereği herhangi bir biyokimyasal biyobelirtecin bakılmasından ve nitrogliserin aracılı vazodilatasyon testinden bahsedilmemiştir) çalışmamızın kısıtlılığı olabilir.
Vasküler komplikasyonlar ile endotel fonksiyonları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için daha yüksek sayıda hastanın alındığı randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.