World Health, 51st year, No. 5, September-October 1998 PROSTAT KANSERİ
Dr. Karol SIKORA
Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN
Dr. Karol Sikora DSÖ Kanser Kontrol Programı'nın başkanıdır ve Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı, 150 cours Albert-Thomas, 69372 Lyon Cedex 08, Fransa adresinde bulunmaktadır. Aynı zamanda Londra'da Hammersmith Hastanesi Klinik Onkoloji Bölümü'nde profesördür.
Erkeklerin ömürleri uzadıkça prostat kanseri prevalansı belirgin bir biçimde artmaktadır. Kan testleri ile hastalığa tanı konulabilmektedir, ancak yaşlıların kitleler halinde taranmasının bu çabaya değip değmeyeceği kuşkuludur.
Rakamlar ürkütücü: son 10 yılda ABD'de ve birçok Avrupa ülkesinde prostat kanseri vakalarında %100 artış bildirilmektedir. Bunun anlamı nedir? Günümüz erkeği için hasar yapan seçici yeni bir kanser ajanı mı söz konusu?
Bu konuda iki temel faktör söz konusudur. Bunlardan ilki nüfusun giderek yaşlanmasıdır. Prostat kanserlerinin çoğu 70 yaşın üstündeki erkeklerde meydana gelir; bu nedenle, insanlar ne kadar uzun yaşarlarsa bu hastalığa yakalanma olasılıkları o kadar fazla olacaktır; son 25 yılda 30 ülkede yetmiş yaşın üstündekilerde prostat kanserlerinde %100'ün üstünde artış saptanmıştır. İkinci faktör prostat-spesifik antijen (PSA) denilen duyarlı bir kan testinin yapılma olanaklarının artmasıdır.
Bu test prostat kanser hücreleri tarafından salgılanan bir proteini ölçmekte ve var olan kanserin miktarını doğru olarak yansıtmaktadır, bu test ayrıca hiç semptomu olmayanlardaki kanserleri de saptayabilmektedir.
Prostat kanseri hakkında üzerinde az durulan bir gerçek de ne kadar yaygın olduğudur. Yetmiş yaşın üstündeki erkek ölümleri üzerindeki post-mortem tanılar sürekli olarak %50'nin üzerinde bir prevalansı işaret etmektedir. Bu durumda, eğer PSA gibi bir test semptomu olmayan erkeklerde taramada kullanılırsa bildirilen kanser insidansı dramatik olarak artacaktır. Test yapılmadığında ise bu kişilerin bir çoğu kanser olduklarını bilmeden, başka nedenlerden öleceklerdir. Bu nedenle, prostat kanserinin bildirilen insidansı hem nüfusun yaş durumu, hem de PSA testine ulaşılabilirliği yansıtmaktadır.
Semptomlar
Prostat bezi, mesanenin dışarıya açılmasını sağlayan üretrayı saran bir salgı bezidir. Prostatta herhangi bir genişleme, üretrayı daraltarak idrar geçişini azaltacakır. Kanser genellikle, ilk olarak çıkan idrarda azalmaya neden olan idrar akışının azalması, damlama ve gece boyunca bir çok kez idrara kalkma belirtileri ile ortaya çıkar. İdrarda kan da olabilir. Aslında iyi huylu prostat genişlemesi çok yaygın bir sorundur ve aynı semptomlara neden olur. Bu iki durum birbirinden yalnızca biyopsi ve PSA ile ayrılabilir.
Prostat kanser hücreleri kan dolaşımı yolu ile yayılabilirler ve kemikte, özellikle omurgada odaklar oluştururlar; bu duruma, yayılma anlamına gelen, metastas denir. Bu oluşum, hasarlı kemiğe yapışan ve sıcak bir nokta üreten iz bırakıcı radyoaktif bir element kullanılarak kemik sintigrafisi ile kolaylıkla tanınabilir. Hastalar çoğunlukla kemiği örten kılıfın irritasyonuna bağlı olarak sürekli, hafif bir sırt ağrısından yakınırlar. Kanser pelvik lenf nodlarına da yayılabilir ve üreterleri bloke ederek renal yetmezliğe neden olur. Hastalık karaciğer, akciğer ve beyni etkileyecek şekilde daha uzak yayılmalar, metastaslar yapabilir.
Hastalığın prostat bezi ile sınırlı kaldığı hastalar için en büyük çıkmaz bu kişilere tedavi verilip verilmeyeceğidir. Özellikle kanserin PSA taraması ile saptandığı durumlarda hastaların bir çoğu kansere bağlı herhangi bir problem ortaya çıkmadan önce başka nedenlerden ölmektedir. Bu durum taramanın kullanılması ile ilgili hatırı sayılır bir anlaşmazlığa yol açmaktadır. Amerikan Kanser Topluluğu (ACS) tarafından önerildiği şekilde, rutin olarak yıllık PSA testi yaptırmanın yaşam uzattığı ya da yeti kaybına uyarlanmış kaybolan yaşam yıllarını (disability-adjusted life years lost) azalttığı yönündeki bulgular yetersizdir. Birleşik Krallık Sağlık Departmanı tarafından en son yayınlanan bir derlemede, günümüzde bu tür tarama programlarının kesinlikle gereksiz olduğu sonucuna varılmıştır.
Lokalize prostat kanseri operasyon ile çıkarılabilir. Çok çeşitli operasyon yöntemleri mevcuttur, ancak hepsinde ortak sorun, inkontinans ve sperm ejekülasyonu olamaması ile sonuçlanan, mesanenin tabanındaki karmaşık sinir kontrol sisteminde obstrüksiyon olmasıdır. Cerrahi müdahaleye alternatif tedavi yöntemi radyoterapi yapılmasıdır. Bu yöntemde, seçici olarak kanser hücrelerini öldürmek için bir kaç haftalık dönemler halinde yüksek enerjili radyasyon ışınları kullanılır. Rektum radyasyonun etkilerine karşı çok duyarlıdır. Bu nedenle yan etki olarak diyare ve bazen küçük ülserler oluşabilir. Eğer kanser lokalize olarak kalırsa hem cerrahi müdahale, hem de radyoterapi çok işe yarar.
İlaçlar ve hormonlar
Prostat kanser hücrelerinin büyümesi için bir androjen -erkek cinsiyet hormonu- kaynağı gerekir. Eğer bu hormon düzeyi azalırsa hücreler ölür. Bir hastada erkek cinsiyet hormonlarının düzeyini azaltmak için bir çok yol vardır. En radikal olanı hastayı hadım etmektir (castration). Çünkü hormonların yapım yeri testislerdir. Hipofizin testislerde hormon yapımını uyaran hormonları üretmesini baskılayan, yani aynı etkiyi yaratacak olan bir çok ilaç da mevcuttur. Androjenlerin kanser hücreleri içindeki etkilerini engelleyen bir dizi ilaç da vardır. Bu tür yaklaşımlar, hastalığın yayıldığı hastalarda da etkilidir, ancak ne yazık ki kanser çoğunlukla androjen-bağımsız hale gelir ve hormonun yokluğunda da hücreler büyümelerini sürdürürler.
Şekil 1. Üç basamaklı analjezik merdiveni
Bir çok başka kanserde başarılı bir biçimde kullanılan geniş bir ilaç profili ile kemoterapi burada iyi sonuçlar vermemektedir.
Prostat kanseri olan hastaların çoğu kemik metastaslarından dolayı ağrıdan yakınacaklardır. Bu durum basit palyatif radyoterapi ve DSÖ ağrı merdivenine göre analjeziklerin kullanımı ile giderilebilir. Her ne kadar tedavinin bu yönü gözardı edilse de, kanser ağrılarından kurtulmak artık temel bir insan hakkı olmalıdır.
Gelecekte, hastalığın aktif tedavi (terapi) gerektiren hızlı agresif yayılmacı formu ile, ağır ağır ilerleyen, tedavi edilmeden bırakılabilen ve tekrarlayan PSA testleri izlenebilen formunu ayırdedebilmeye elverecek, moleküler belirteçlere dayanan yeni testler bulunacak ve gelecek 10 yılda geniş bir tümör yelpazesi için bireysel kanser tedavisi stratejileri hakkında tutarlı rehberler her yerde bulunabilecektir.
DSÖ'nün 1980'lerde geliştirmiş olduğu ağrının yönetimi rehberinde hastaların %70-90'ında kanser ağrılarını azaltan, göreceli olarak ucuz ancak etkin bir yöntem olan "üç basamaklı analjezik merdiveni" açıklanmaktadır. Yöntem, hasta ağrıdan kurtulana dek verilen ilaçların ağırlığını aspirin ve parasetamol gibi afyon alkaloidi (opioid) olmayanlardan, morfin gibi kuvvetli opioidlere kadar kademeli olarak artırmaya dayanır. İlaçla gerek duyulduğunda değil, her 4 saatte bir "saate göre" alınmalıdır. Ek ilaçlar-adjuvanlar-, ağrı giderici olarak kullanılan analjeziklerin yan etkilerini yok etmek ya da anksiyete veya depresyon gibi psikolojik bozuklukları tedavi etmek gibi bazı özel durumlarda kullanılırlar. Konu ile ilgili daha ayrıntılı bilgi Cancer Pain Relief (2. baskı) adlı yaından edinilebilir. Cancer Pain Relief (Second edition), WHO, 1996.
