Ganglion Cyst of the Posterior Cruciate Ligament: A Case Report

(1)

207

Arka Çapraz Ba¤ Gangliyon Kisti: Olgu Sunumu

Ganglion Cyst of the Posterior Cruciate Ligament: A Case Report

Ö Özzeett

Gangliyon kistleri tendon k›l›f›ndan veya eklem kapsülünden kaynaklanan iyi huylu kistik lezyonlard›r. Dizin intraartiküler gangliyonlar› nadirdir ve arka çapraz ba¤dan kaynaklanan kistler ön çapraz ba¤ kistlerine göre daha az görülürler. Ço¤unlukla manyetik rezonans görüntüleme ve artroskopi uygulamas› s›ras›nda tesadüfen saptan›rlar. Manyetik rezonans görüntüleme dizdeki bu kistik yap›lar› karakterize etmede alt›n standartt›r. Artroskopik rezeksiyon, ultrason ve bilgisayarl› tomografi eflli¤inde aspi-rasyon tedavi seçenekleri olarak tan›mlanm›flt›r. Bu makalede ultrason eflli¤inde aspirasyon ile tedavi edilen arka çapraz ba¤ gangliyon kisti olgusu sunulmufltur.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:207-9.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diz, arka çapraz ba¤, gangliyon kisti, ultrason eﬂli¤inde aspirasyon

S

Suummmmaarryy

Ganglion cysts are benign cystic lesion arising from the tendon sheath and joint capsule. Intraarticular ganglia of the knee are rare and cysts origi-nating from the posterior cruciate ligament are uncommon compared to those growing out of the anterior cruciate ligament. Mostly, they are acci-dentally found during magnetic resonance imaging (MRI) or arthroscopy. MRI is recognized as the gold standard in characterizing cystic lesions around the knee. Treatment modalities including arthroscopic resection, ultrasound- and computed tomography-guided aspiration have been described. We aimed to present a case of ganglion cyst associated with the posterior cruciate ligament, treated by aspiration under ultrasound guid-ance.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:207-9.

K

Keeyy WWoorrddss:: Knee, posterior cruciate ligament, ganglion cyst, ultrasound-guided aspiration

Olgu Sunumu / Case Report

Mahmut YENER, Ayhan AﬁKIN

Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mahmut Yener, Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› , Çünür, 32260, Isparta, Türkiye Tel: +90 246 211 25 22 E-posta: bahtiyaryener@yahoo.com

G

Geelliiﬂﬂ TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Temmuz/July 2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ocak/January 2010

G

Giirriiﬂ

ﬂ

Gangliyonlar tendon k›l›flar› veya eklem kapsülünden köken alan jel k›vam›nda, visköz, sar›ms› renkte s›v› içeren kistik lezyon-lard›r (1,2). ﬁekilleri yuvarlak, oval, lobüle ve irregüler konturlu ola-bilir (2). El bile¤i dorsali ve elin palmar yüzü en s›k görüldü¤ü loka-lizasyonlard›r (1). Diz ekleminde görülen gangliyon kistlerine nadir rastlan›r ve genellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve artroskopi s›ras›nda saptan›rlar (3). S›kl›¤› MRG’de % 1,3 ve artros-kopide % 0,6 olarak bildirilmektedir (3,4). ‹ntraartiküler gangliyon kistleri genellikle çapraz ba¤lardan kaynaklan›rlar. Daha az s›kl›kla Hoffa ya¤ yast›¤›ndan ve ligamentum mukozumdan da köken ala-bilirler (5). Arka çapraz ba¤ gangliyon kistleri ön çapraz ba¤a göre daha nadir görülür (3).

Bu olguda dizde hareket k›s›tl›l›¤› flikayeti ile poliklini¤imize baflvuran, MRG inceleme ile tan› konulan, ultrasonografi (USG) efl-li¤inde aspirasyon tedavisi ile flikayetleri tamamen gerileyen, nadir rastlanan arka çapraz ba¤ gangliyon kisti olgusunu tart›flarak ko-nuyla ilgili literatürü gözden geçirmeyi amaçlad›k.

O

Ollg

gu

u

Otuz üç yafl›nda kad›n hasta sol dizde a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤› ile poliklini¤imize baflvurdu. Öyküsünde flikayetlerinin yaklafl›k dört ay önce, hamileli¤inin 8. ay›nda, uzun süre ayakta kalma sonras› meydana geldi¤ini ve bir gün süreyle devam edip geçti¤ini belirti-yordu. Do¤um yapt›ktan bir hafta sonra ayn› flikayetlerin tekrar bafllamas› üzerine baflvurdu¤u ortopedist parasetamol ve topikal nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSA‹‹) tedavisi bafllam›fl.

(2)

den fayda görmeyince sol diz MRG tetkiki istenmifl. MRG’de arka çapraz ba¤ arka kesimine lokalize gangliyon kisti saptanm›fl. Orto-pedist taraf›ndan artroskopi önerilmifl ancak hasta bebe¤inin bak›-m›n›n aksayaca¤›n› düflünerek artroskopi ifllemini reddetmifl. Üç ay süresince yo¤un diz a¤r›s› yaflam›fl ve günlük yaflam aktivitelerini, yürümesini k›s›tlayacak düzeyde fleksiyon k›s›tl›l›¤› meydana gel-mifl. NSA‹‹ kullanmas›na ra¤men flikayetleri giderek artm›fl olan hastan›n özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Sistem sorgu-su normaldi. Fizik muayenesinde dizlerde aktif artrit, ›s› art›fl› ve renk de¤iflikli¤i yoktu. Sol diz fleksiyonu aktif 750_{, pasif 80}0_ve

aﬂ›-r› a¤aﬂ›-r›l› idi. Her iki patella normal lokalizasyondayd›. Krepitasyon saptanmad›. Ligaman ve menisküs testleri normaldi. Hasta otura-m›yor ve antaljik yürüyordu. Tam kan say›m›, biyokimyasal testleri, sedimantasyon ve C-reaktif protein de¤erleri normaldi.

Hastan›n konvansiyonel ön-arka ve yan diz grafileri normaldi (Resim 1a, 1b). Yap›lan sol diz MRG’de arka çapraz ba¤ arka kesimin-de T1 a¤›rl›kl› incelemelerkesimin-de hipointens ve T2 a¤›rl›kl› incelemekesimin-de hi-perintens sinyal veren, 2 cm çap›nda gangliyon kisti gözlendi, ince-leme alan›na giren di¤er yap›lar normaldi (Resim 2a, 2b). Artrosko-pi ifllemini reddetmesi nedeniyle hastaya USG eflli¤inde kist asArtrosko-piras- aspiras-yonu yap›ld›. Kist aspirasaspiras-yonu s›ras›nda yo¤un a¤r› olmas› ve aspi-rasyon materyali gelmemesi nedeniyle ifllem sonland›r›ld›. Ertesi gün a¤r› flikayeti tamamen geçen hastan›n yap›lan muayenesinde diz fleksiyonu aktif 120o_{, pasif aç›k olarak saptand›. Uzun süredir}

de-vam eden fleksiyon k›s›tl›l›¤› nedeniyle k›sa ve gergin olan kuadri-seps kas grubunun aktif diz fleksiyonunu k›s›tlad›¤› düﬂünülerek germe egzersizleri baﬂland›. Yedi seans germe egzersizleri sonun-da tam ve a¤r›s›z eklem hareketi sa¤land›.

Hastan›n bir y›l sonra yap›lan kontrolünde ﬂikayetinin olmad›¤›, MR görüntülemede ise arka çapraz ba¤ arka kesimindeki gangli-yon kistinin 2 cm’den 1 cm’ye geriledi¤i görüldü (Resim 3).

T

Ta

arrtt››ﬂ

ﬂm

ma

a

Rutin klinik pratikte MRG ve artroskopinin kullan›m›n›n artma-s› ile tespit edilen intraartiküler lezyonlar›n say›artma-s›nda da belirgin art›fl görülmeye bafllanm›flt›r. Arka çapraz ba¤ gangliyon kistlerinin insidans›n› Bui-Mansfield ve ark. (4) %1,3, Shetty ve ark. (3) ise %1,6 olarak bildirmektedir. Görülme s›kl›¤› 20 ile 40 yafllar› aras› pik yapmaktad›r (3,4). Etiyolojisi halen netlik kazanmam›flt›r. Sino-viyumun çevre dokuya herniasyonu, embriyogenezis esnas›nda si-novyal dokunun yer de¤iflikli¤i, travma sonras› konnektif dokunun dejenerasyonu ve pluripotent mezenkimal hücrelerinin proliferas-yonu gibi teoriler ile etiyoloji aç›klanmaya çal›fl›lmaktad›r. Travma ve irritasyon presipite eden faktörler olarak gösterilmektedir (4). Bizim hastam›zda herhangi bir travma öyküsü mevcut de¤ildi. Ço-¤u yazar gangliyonlar›n kollajenöz doku içerisinde mukoid kistik dejenerasyon sonucu ortaya ç›kt›¤› konusunda hem fikirdir (4,6).

Hastan›n klini¤i kistin boyutuna ve lokalizasyonuna göre de¤ifl-mektedir. Asemptomatik olabildi¤i gibi lokalize a¤r›, diz eklem aç›k-l›¤›nda k›s›tl›l›k, dizde kilitlenme ile de kendini gösterebilir (7). fiifl-lik, efüzyon, klik sesi gibi dizin internal düzensizlik yapan di¤er pa-tolojilerini taklit edebilecek klinik bulgular da saptanabilir (8). A¤r› en s›k, fleksiyon k›s›tl›l›¤› ise en spesifik semptomdur (2,9). Ön çap-raz ba¤ ön kesimindeki kistler ekstansiyon, arka çapçap-raz ba¤ arka kesimindeki kistler de fleksiyon k›s›tl›l›¤›na neden olma e¤iliminde-dirler (9). A¤r› genellikle spor ya da yürüme gibi aktiviteler sonra-s› ortaya ç›kar ve dizin fleksiyona getirilmesi ile artar (3). Hasta-m›zda hamilelik nedeniyle kilo art›fl›n›n ve uzun süre ayakta kalma gibi mekanik faktörlerin varl›¤›n›n semptomlar›n ortaya ç›kmas›n-da etkili oldu¤unu düflünüyoruz. Kistin boyutu ile birlikte lokalizas-yonu ve mekanik etkenler gibi birçok faktör semptomatolojiyi etki-ledi¤inden kist boyutu ile hastan›n semptomlar› aras›nda net bir ba¤lant› kurmak güçtür. Huang ve ark.’n›n (10) yapt›¤› çal›flmada

Resim 1a. Normal ön-arka diz grafisi bulgular›.

Resim 1b. Normal lateral diz grafisi bulgular›.

Resim 2a. Hastan›n tedavi öncesi diz MR görüntüleri: Arka çapraz ba¤ arka kesiminde lokalize T1 a¤›rl›kl› incelemede hipointens sinyal veren 2 cm çap›nda gangliyon kisti görülmektedir.

Resim 2b. Hastan›n tedavi öncesi diz MR görüntüleri: Arka çapraz ba¤ arka kesiminde lokalize T2 a¤›rl›kl› incelemede hiperintens sinyal veren 2 cm çap›nda gangliyon kisti görülmektedir.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:207-9 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:207-9 Yener ve ark.

Arka Çapraz Ba¤ Gangliyon Kisti

208

(3)

semptomatik arka çapraz ba¤ kisti olan yedi hastan›n kist boyutla-r› 1,8 cm’nin üzerinde bulunmufltur (10). Hastam›z›n kist boyutu as-pirasyon sonras› 2 cm’den 1 cm’ye gerilemifl ve flikayeti tekrarlama-m›flt›r. Ayr›ca literatürde hamilelik ve arka çapraz ba¤da gangliyon kisti aras›nda ba¤lant›ya iflaret eden bilgiye rastlanmam›flt›r.

Tan›da en de¤erli yöntem MRG’dir. Gangliyonlar MRG‘de T1 a¤›rl›kl› incelemelerde kasa göre düflük sinyal intensitesi (hipoin-tens) ve T2 a¤›rl›kl› incelemelerde yüksek sinyal intensitesi (hipe-rintens) veren kistik kitleler olarak görülürler (11). Düzgün konturlu olabilece¤i gibi, lobüle, düzensiz konturlu yap›lar olarak da görüle-bilirler. Lezyonun ba¤ ve tendon ile iliflkisinin gösterilmesi ve mor-folojik özelli¤i tan›da yeterlidir. Arka çapraz ba¤ gangliyon kistleri ligaman yüzeyinde, iyi s›n›rl›, lobüle veya multilobüle olarak görü-lürlerken ön çapraz ba¤ kistleri ise ligaman uzunlu¤u boyunca fu-siform yap›lar olarak görülürler ve ligaman lifleri ile kar›flm›fl ola-rak bulunurlar (3,10). Ço¤u kez ay›r›c› tan› için kontrast kullan›m›na gerek kalmaz (2). Bilgisayarl› tomografi (BT) ve USG ile de intraar-tiküler ligaman kistleri tespit edilebilmektedir. Kistler tomografide iyi s›n›rl› s›v› dansitesinde görülürler. USG incelemede ise hipoeko-ik kisthipoeko-ik odak fleklinde saptan›rlar. Ancak BT ve USG diz içerisinde-ki yap›lar› tam olarak de¤erlendirmede s›n›rl› kal›r. Bu nedenle MRG tan›da daha önemlidir ve önceliklidir (7).

Arka çapraz ba¤ kistleri non spesifik birçok klinik semptom oluﬂturabildikleri için meniskal ve kondral lezyonlar gibi di¤er in-traartiküler durumlar› taklit edebilirler (3). MRG bu aç›dan da en iyi tan›sal yöntemdir. Gangliyon kistlerinin ay›r›c› tan›s›nda ayr›ca pig-mente villonodüler sinovit, fibroma, hemangioma, sinovial sarkom, sinovyal proliferasyon, miksoma, sinovyal kondromatozis, anevriz-ma ve intraartiküler lipom mutlaka ak›lda tutulanevriz-mal›d›r (12).

Artroskopik eksizyon, USG ve BT eflli¤inde aspirasyon bildirilen tedavi seçenekleridir (13,14,15). En s›k artroskopik rezeksiyon, deb-ritman veya eksizyon kullan›l›r. Efllik eden di¤er intraartiküler pato-lojilerin de efl zamanl› tedavi edilebilmesine imkan tan›mas› en önemli avantaj›d›r fakat pahal› bir yöntemdir ve hospitalizasyon gerektirir. Ayr›ca ligaman hasar›, popliteal arter yaralanmas› ve en-feksiyon gibi komplikasyonlar ortaya ç›kabilir (13,14). Eksizyon son-ras› nüks oran› düflüktür. Shetty ve ark. (3) artroskopik eksizyon uygulad›klar› 20 hastan›n iki y›ll›k takibinde nüks bildirmemekte-dirler. Uzun süren iyileflme periyodu ve komplikasyon ihtimali ne-deniyle daha az invaziv tedavi yöntemleri de tercih edilebilmekte-dir. BT eflli¤inde aspirasyon uygulanmas› bu yöntemlerden biriedilebilmekte-dir.

Antonacci ve ark. (15) ön çapraz ba¤ kistlerinin tedavisi için BT eﬂ-li¤inde aspirasyonu cerrahiye alternatif, daha ucuz, uygun bir tek-nik olarak bildirmiﬂlerdir.

Di¤er bir yöntem USG eflli¤inde aspirasyondur. Yüksek çözü-nürlüklü problar›n kullan›lmaya bafllanmas› ile diz içindeki derin gangliyonlar›n aspirasyonu da rahatl›kla yap›labilmektedir. Radyas-yon temas› olmamas›, h›zl› ve kolay bir yöntem olmas›, efl zamanl› görüntü elde edilebilmesi, iyileflme periyodunun k›sa olmas› önem-li bir tercih sebebidir. DeFriend ve ark. (14) intraartiküler gangönem-liyon tan›s› alan iki hastaya USG eflli¤inde aspirasyon uygulam›fllar ve bu hastalar›n bir y›ll›k takibinde nüks tespit etmemifllerdir. Hastam›za, artroskopik giriflimi kabul etmemesi nedeniyle USG eflli¤inde aspi-rasyon uyguland›. ‹fllem esnas›nda aspirat gelmemesine ra¤men hastada klinik düzelme sa¤land›. Kistin muhtemelen aspirasyon ifl-lemi sonras›nda diz ekifl-lemi içine drene oldu¤unu düflünmekteyiz. Hastan›n bir y›ll›k takibinde gangliyon kistinin 1 cm boyuta geriledi-¤i ve flikayetinin tekrarlamad›¤› görüldü.

Sonuç olarak dizde hareket k›s›tl›l›¤› flikayeti ile gelen bir has-tada gangliyon kisti ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Konvansiyonel grafiler ve USG gibi tan›sal algoritmalardan sonra di¤er intraarti-küler patolojileri de saptayabilmesi, ay›r›c› tan›daki önemi nedeniy-le MRG görüntünedeniy-leme öncelik verilmesi gereken tan› yöntemi olma-l›d›r. USG eflli¤inde aspirasyon, artroskopi uygulanmas›n› kabul et-meyen hastalarda ya da artroskopi öncesi, klinik iyileflme sa¤lan-mas›nda klinisyene yard›mc› olabilir.

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

arr

1. Seki K, Mine T, Tanaka H, Isida Y, Taguchi T. Locked knee caused by intraar-ticular ganglion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:859-61. [Abstract] / [PDF]

2. Y›lmaz T, Genç B, Arg›n M, Memiﬂ A, Arkun R. Diz tendon ve ba¤lar›ndan kö-ken alan gangliyon kistleri: klinik ve MRG bulgular›. Tan›sal ve Giriﬂimsel Radyoloji 2004;10:246-51. [Abstract] / [PDF]

3. Shetty GM, Nha KW, Patil SP, Chae DJ, Kang KH, Yoon JR, et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Knee 2008;15:325-9. [Abstract] / [Full Text]

4. Bui-Mansfield LT, Youngberg RA. Intraarticular ganglia of the knee: preva-lence, presentation, etiology, and management. AJR Am J Roentgenol 1997;168:123-7. [Abstract] / [PDF]

5. Marra MD, Crema MD, Chung M, Roemer FW, Hunter DJ, Zaim S, et al. MRI features of cystic lesions around the knee. Knee 2008;15:423-38. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. McCarthy CL, McNally EG. The MRI appearance of cystic lesions around the knee. Skeletal Radiol 2004;33:87-209. [Abstract] / [PDF]

7. Tyrrell PN, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments. Eur Radiol 2000;10:1233-8. [Abstract] / [PDF] 8. Kim MG, Kim BH, Choi JA, Lee NJ, Chung KB, Choi YS, et al. Intra-articular

ganglion cysts of the knee: clinical and MR imaging features. Eur Radiol 2001;11:834-40.

9. Sumen Y, Ochi M, Deie M, Adachi N, Ikuta Y. Ganglion cysts of the cruciate ligaments detected by MRI. Int Orthop 1999;23:58-60. [Abstract] / [PDF]

10. Huang GS, Lee CH, Chan WP, Taylor JA, Hsueh CJ, Juan CJ, et al. Ganglion cysts of the cruciate ligaments. Acta Radiol 2002;43:419-24. [Abstract] / 11. Beaman FD, Peterson JJ. MR imaging of cysts, ganglia, and bursae about

the knee. Radiol Clin North Am 2007;45:969-82. [Abstract]

12. Dinakar B, Khan T, Kumar AC, Kumar A. Ganglion cyst of the anterior cru-ciate ligament: a case report. J Orthop Surg 2005;13:181-5. [Abstract] / 13. Krudwig WK, Schulte KK, Heinemann C. Intra-articular ganglion cysts of

the knee joint: a report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:123-9. [Abstract] / [PDF]

14. DeFriend DE, Schranz PJ, Silver DA. Ultrasound-guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts. Skeletal Radiol 2001;30:411-4. [Abstract]

15. Antonacci VP, Foster T, Fenlon H, Harper K, Eustace S. Technical report: CT-guided aspiration of anterior cruciate ligament ganglion cysts. Clin Radiol 1998;53:771-3. [Abstract]

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:207-9 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:207-9

Yener ve ark. Arka Çapraz Ba¤ Gangliyon Kisti

209

Resim 3. Hastan›n kontrol diz MR görüntüleri: Arka çapraz ba¤ arka kes-iminde lokalize T2 a¤›rl›kl› inceleme de hiperintens sinyal veren 1 cm çap›nda gangliyon kisti görülmektedir.