FLORA 2015;20(1):30-38
Obstetri ve Jinekoloji Kliniklerinde Antibiyotik
Kullanımına İlişkin Çok Merkezli Nokta Prevalans
Çalışması
Multicenter Point Prevalence Study Relating to Antibiotic Usage in Obstetric
and Gynecology Clinics
Sefa ARLIER1, Cevdet ADIGÜZEL1, Orkun TOLUNAY2,Ahmet Barış GÜZEL3, Esra Selver SAYGILI YILMAZ1, Oğuz YÜCEL1, Adnan İNAN4, Senih Seyfettin KARAMAN1, Ferit KUŞCU5, Fahri AYDIN2, Mehmet Fatih DİLEN2
1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adana, Türkiye 2 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Adana, Türkiye 3 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Adana, Türkiye 4 Adana Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Kadın Hastalıkları Kliniği, Adana, Türkiye
5 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana, Türkiye
ÖZET
Giriş: Kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde rasyonel antibiyotik kullanımının istenilen düzeyde olmadığı gözlenmektedir. Bu nokta prevelans çalışması ile Türkiye’nin Adana ilindeki üç kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde antibiyotik kullanım uygunluğunu saptamak amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada Adana il merkezinde bulunan üç hastanede kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde yatmakta olan hastaların aynı gün içerisinde demografi k, klinik bilgileri ve antibiyotik tedavilerine ait veriler toplandı.
Bulgular: Çalışmaya toplam üç hastane (bir üniversite, bir eğitim ve araştırma, bir devlet hastanesi) alındı. Çalışmanın yapıldığı gün kliniklerde toplam 195 hasta yatmaktaydı. Bu hastaların 110’u (%56.4) obstetri kliniğinde, 85’i (%43.6) jinekoloji kliniğinde teda-vi edilmekteydi. Hastaların 127 (%65.1)’sine antimikrobiyal tedateda-vi verilmekteydi. Üç hastanede de infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı bulunmaktaydı. Antibiyotik kullanılan hastaların 8 (%6.3)’i infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı tarafından konsulte edilmişti. Yirmi dört (%18.9) hastaya ampirik, 98 (%77.2) hastaya profi laktik, 5 (%3.9) hastaya kanıta dayalı tedavi verilmekteydi. Profi laktik amaçlı tedavide en sık sefazolin, ampirik tedavide en sık seftriakson, kanıta dayalı tedavide ise en sık ertapenem ve tigesiklin kullanılmaktaydı. Antibiyotik kullanan hastaların %25,1’inde uygunsuz ilaç kullanımı saptandı.
Sonuç: Hastanelerimizde uygunsuz antibiyotik kullanımının önlenmesi için daha fazla infeksiyon hastalıkları ve klinik mikribiyoloji uzmanı konsultasyonuna başvurulması ve ilave olarak cerrahi antibiyotik kullanım protokollerine uyulması gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Antibiyotiklerin uygun kullanımı; Obstetrik ve jinekoloji kliniği; Nokta prevelans çalışması
GİRİŞ
Antibiyotikler ülkemizde ve tüm dünyada en sık reçete edilen, bakteriyel infeksiyonların başa-rıyla tedavi edilmesini sağlayan ilaç gruplarıdır[1,2]. Bu aynı zamanda gereksiz ve kontrolsüz kulla-nımı da beraberinde getirmektedir[3]. Bu gerek-siz kullanım dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasına, yan etki ve tedavi maliyetlerinin de önemli ölçüde artmasına neden olmaktadır[2,4,5]. Ülkemizde hastanede yatan hastalarda tüketilen ilaç gruplarının ilk sıralarında antibiyotikler bu-lunmaktadır[6,7]. Dirençli mikroorganizmaların hız-la arttığı ve yayıldığı günümüzde bu patojenlere karşı koymada etkili silahlarımızın sayısı giderek azalmaktadır[7,8]. Bu konudaki en basit ve etkili yaklaşım antibiyotik tedavisinin endikasyonlarının doğru belirlenmesi olacaktır.
Cerrahi alan infeksiyonları, sağlık bakımı ile ilişkili infeksiyonlar arasında ikinci sıklıkta görül-mektedir[9]. Cerrahi alan infeksiyonlarının gelişi-mini önlemeye yönelik uygulamalardan biri de antibiyotik profilaksisidir[10]. Cerrahi profilaksinin değerlendirilmesi ve kalitenin yükseltilebilmesi tüm dünyada güncel bir konudur[11-15]. Ülkemizde de bu konuda henüz tam bir standardizasyon sağla-namamıştır. Genel olarak operasyonu yapan cer-rahın profilaksi yapma yetkisi/sorumlusu olduğu kabul edilmektedir. Farklı kliniklerde farklı uygula-malar olabilmektedir[11-13].
Bu nokta prevelans çalışmasında Adana ilinde bulunan kadın hastalıkları ve doğum servislerin-de yatan hastalarda antibiyotik kullanım oranları, gerekçeleri, uygunsuz kullanım oranlarının saptan-ması amaçlanmıştır. Ortaya çıkan sonuçlar bu ko-nuda eksiklerimizi görmemizi sağlayacak ve eğitim
SUMMARY
Multicenter Point Prevalence Study Relating to Antibiotic Usage in Obstetric and Gynecology Clinics
Sefa ARLIER1, Cevdet ADIGÜZEL1, Orkun TOLUNAY2,Ahmet Barış GÜZEL3, Esra Selver SAYGILI YILMAZ1, Oğuz YÜCEL1, Adnan İNAN4, Senih Seyfettin KARAMAN1, Ferit KUŞCU5, Fahri AYDIN6, Mehmet Fatih DİLEN6 1 Clinic of Obstetric and Gynecology, Adana Numune Training and Research Hospital, Adana, Turkey
2 Clinic of Children Health and Diseases, Adana Numune Training and Research Hospital, Adana, Turkey 3 Department of Obstetric and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Cukurova, Adana, Turkey
4 Clinic of Obstetrics and Gynecology, Adana Hospital of Obstetric and Gynecology and Pediatrics, Adana, Turkey 5 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiyology, Adana Numune Training and Research Hospital, Adana, Turkey
Introduction: It is observed that the rational use of antibiotics in obstetrics and gynecology clinic is not on the desired level. In this point prevalence study, we aimed to determine the proper use of antibiotics in three different obstetrics and gynecology clinics in Adana, Turkey. Materials and Methods: In this point prevalence study, demographic information, clinical and antibiotic treatment data were collected on the same day from the patients in obstetrics and gynecology clinics of three hospitals located in Adana city center.
Results: Three obstetrics and gynecology clinics (one university, one research and training hospital and one public hospital) were included into the study. One hundred and ninety-fi ve patients were in obstetrics and gynecology clinics at the time of study. One hundred and ten (56.4%) of the patients were in obstetric clinics and 85 (43.6%) of them were in gynecology clinics. In addition, one hundred and twenty-seven (65.1%) of the patients were using antibiotics. There was an infectious disease physician in all hospitals. Eight (6.3%) of the patients using antibiotics had been consulted by the infectious disease physician. Twenty-four (18.9%) of the antibiotic treatments were emprical, 98 (77.2%) were prophylactic treatments, and 5 (3.9%) were evidence-based treatments. Cefazolin for prophylactic treatment, ceftriaxone for emprical treatment, ertapenem and tigecycline for evidence-based treatment were most frequently used. In 25.1% of the patients using antibiotics, inappropriate antibiotics treatment regime was determined.
Conclusion: In our hospitals, inappropriate use of antibiotics was found signifi cantly higher than other studies. In our opinion, in order to reduce the proportion and inappropriate use of the antibiotics in the obstetrics and gynecology clinics, infectious disease physician consultations should be increased and additionally, surgical antibiotic treatment protocols need to be established.
çalışmalarına veri oluşturacaktır. Mevcut duruma dikkati çekmekle birlikte geleceğe de ışık tutarak hastanelerimizdeki bilinçli antibiyotik kullanımı ko-nusunda yol gösterici kriterlerin hazırlanmasına da vesile olabilir. Antibiyotikler her alandaki hekimlik pratiğinde oldukça sık kullanılan ilaçlardır.
MATERYAL ve METOD
Bu çalışmaya Adana şehir merkezinde bulunan bir üniversite, bir eğitim ve araştırma hastanesi, bir doğumevi ve çocuk hastalıkları hastanesi ol-mak üzere toplam üç hastane ve bu hastanelerin kadın hastalıkları ve doğum servisinde yatan tüm hastalar 13.06.2014 tarihinde klinik özellikleri, tanıları, antibiyotik kullanıp kullanmadıkları, kültür sonuçları ve ameliyat şekilleri sorgulanarak da-hil edilmiştir. Araştırma aynı gün içinde başlayıp tamamlanarak nokta prevalans çalışması olacak şekilde dizayn edilmiştir.
Hastaların demografik bilgileri, tanıları, ek has-talığı olup olmadığı, ateş varlığı, antibiyotik kul-lanımı, kültür sonuçları, kliniğin hasta kapasitesi sorgulandı. Bu bilgilere hasta dosyaları, hemşire gözlemleri kullanılarak ve sorumlu doktorlarla gö-rüşülerek ulaşıldı.
Antibiyotik kullanımının profilaktik, ampirik, kanıta dayalı olup olmadığı kaydedildi. Hastalara antibiyotik verilmesine neden olan tanılar medikal veya cerrahi olarak gruplandırıldı. Cerrahi uygula-nan hastalarda kesi türü temiz, temiz kontamine ve kontamine olarak tanımlandı.
Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı; doğru en-dikasyonda, dogru dozda, doğru süre ile verilip verilmediği infeksiyon hastalıkları uzmanı ile bir-likte “American congress of obstetricians and gynecologists (ACOG)” kılavuz verileri baz alınarak değerlendirildi. Kriterlerden bir veya daha fazlası-nın uygun olmaması durumu uygunsuz kullanım olarak değerlendirildi.
Araştırma için Adana Numune Eğitim ve tırma Hastanesinden etik kurul onayı alındı. Araş-tırmanın yapıldığı tüm merkezlerden katılımları için izin alındı.
İstatistiksel Analiz
Verilerin normal dağılıma uygunluğu test edil-miş, normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde “Independent sample t” testi veya tek
yönlü varyans analizi, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde ise Mann Whitney U veya Kruskall Wallis testi kullanılmıştır. Kate-gorik değişkenlerin analizinde ise ki-kare testi ve Fisher’s exact testi kullanılmıştır. Sonuçlar ortala-ma ± standart saportala-ma, medyan (min-ortala-max), n ve yüzde olarak ifade edilmiştir. p değerinin < 0.05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Adana şehir merkezinde bulunan bir üniversite hastanesi, bir eğitim ve araştırma hastanesi, bir do-ğumevi ve çocuk hastalıkları hastanesinden toplam 195 hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastanelerin toplam yatak kapasitesi 259 idi. Genel olarak %75.2 (195/259) doluluk ile çalışılır-ken; çalışmanın yapıldığı an itibariyle doluluk oranı üniversite hastanesinde %73.2 (52/71), eğitim ve araştırma hastanesinde %89.5 (43/48), devlet has-tanesinde %71.4 (100/140) idi. Hastaların yaş or-talaması 31.9 ± 10.9 yıldı. (Hastane ve bölümlere göre hastaların dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.)
Hastaların yatış süresi genel olarak 2.49 ± 2.65 gün; üniversite hastanesinde 3.82 ± 3.45 gün, eğitim ve araştırma hastanesinde 2.81 ± 3.55 gün, devlet hastanesinde 1.66 ± 0.8 gündü. Antibiyotiklerin verilme nedeni çoğu hastada cer-rahi profilaksi amaçlı (antibiyotik verilen hastaların %77.2’si) olduğu için genel olarak kullanım süresi 1 gündü. Bu süre 0-14 gün arasında değişiklik göstermekteydi. Üniversite hastanesinde 0-14 gün, eğitim ve araştırma hastanesinde 0-5 gün, devlet hastanesinde 0-3 gündü.
Üç hastanede de infeksiyon hastalıkları uzmanı vardı. Antimikrobiyal tedavi verilen hastalardan 5’i (%2.6) üniversite hastanesinde, 3 (3/22, %13.6)’ü
Tablo 1. Hastaların hastane ve bölümlere göre dağılımı Servis Hastane Obstetri n (%) Jinekoloji n (%) Üniversite 29 (%55.8) 23 (%44.2) Eğitim araştırma 25 (%58.1) 18 (%41.9) Devlet hastanesi 56 (%56.0) 44 (%44.0)
eğitim ve araştırma hastanesinde infeksiyon hasta-lıkları uzmanı tarafından görülmüştü.
Hastaların 57 (%29.2)’sine medikal tedavi, 138 (%70.8)’ine cerrahi tedavi uygulanmaktaydı. Medi-kal tedavi verilen hastaların 25 (%43.9)’i, cerrahi tedavi verilen hastaların 102 (102/138, %73.9)’si antibiyotik kullanmaktaydı. Medikal tedavi verilen hastaların 9 (9/25, %36)’unda, cerrahi tedavi uygu-lanan grubun 37 (37/138, %26,8)’sinde antibiyotik kullanımı uygunsuzdu. Cerrahi profilaksi amacıyla antibiyotik verilmesi gerekirken verilmeyen hasta oranı %6.1 idi. Tüm antibiyotik kullanan olgular-da profilaksi amacıyla kullanım oranı %77.2 idi. Bildirilen antibiyotik uygulanma nedenlerine göre hastaların tanı dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Genel olarak kullanılan antibiyotiklere bakıldığın-da; en sık sefazolin (99/127 hasta, %77.9), ikinci sıklıkta seftriakson (8/127 hasta, %6.3), ardından ampisilin (5/127, hasta, %3.9) gelmekteydi. Üni-versite hastanesinde yatan hastalarda kullanılan an-tibiyotikler; en sık ampisilin (6/22 hasta, %27.2), ikinci sıklıkta sefazolin (4/22 hasta, %18.2), ardın-dan seftriakson (3/22, hasta, %13.6) şeklindeydi.
Eğitim ve araştırma hastanesinde yatan hastalarda kullanılan antibiyotikler; en sık sefazolin (27/37, hasta, %72.9) ikinci sıklıkta seftriakson (5/37 has-ta, %13.5), ardından ampisilin (2/37 hashas-ta, %5.4) olarak bulundu. Devlet hastanesinde yatan hastalar-da yalnızca sefazolin (68 hasta, %100) kullanılmak-taydı. Profilaktik tedavide en sık sefazolin (94/98, %96), ampirik tedavide en sık seftriakson (7/24, %29), kanıta dayalı tedavide en sık ertapenem (5 hasta) ve tigesiklin (5 hasta) kullanılmaktaydı.
Antimikrobiyal tedavi verilen 127 hastanın 119’unda (119/127, %93.7) monoterapi, 8 has-tada (8/127, %6.3) ikili ilaç kombinasyonu ter-cih edilmekteydi. Antimikrobiyal tedavi verilen 127 hastadan 5’inin (%3.9) alınan kültürlerinde (yara yeri, idrar, kan) üreme vardı. Üç hastanın kültür sonucu henüz çıkmamıştı.
Toplamda 195 hastanın %25.1’inde antibiyotik kullanımı uygun bulunmazken, %74.9’unda uygun olduğu saptanmıştır. Eğitim ve araştırma hastanesin-de yatan hastaların %9.3’ü, üniversite de yatan hastaların %15.4’ü ve devlet hastanesi’n-de yatan hastaların %36.0’sı antibiyotik kullanımı açısından uygunsuz bulunmuş ve bu üç hastanede yatan hastaların antibiyotik kullanım uygunlukları arasındaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (p= 0.001). Profilaksi amacıyla antibiyotik verilen has-talarda; antibiyotik verilmesi gerekirken verilmeyen 4 hasta, antibiyotik gerekmediği halde profilaksi uygulanan 40 hasta, profilaksiye uygunsuz süre devam edilen 2 hasta mevcuttu. Profilaksi verilen hastalarda doz uygunsuzluğu ve seçilen antibiyotik türü uygunsuzluğu saptanmadı. Ampirik tedavi veri-len hastalarda; gereksiz antibiyotik veriveri-len 4 hasta, hem uygunsuz uzun süre ve hem de uygunsuz dozda antibiyotik verilen 4 hasta tespit edildi. Uy-gunsuz doz verilen hastaların hepsinde verilen doz düşüktü. Bu üç hastanedeki bölümlere göre ise eğitim ve araştırma hastanesi obstetri bölümündeki hastaların %4’ü, eğitim ve araştırma hastanesi jine-koloji bölümündeki hastaların %16.7’si, üniversite hastanesi obstetri bölümündeki hastaların %20.7’si, üniversite hastanesi jinekoloji bölümündeki hastala-rın %9.1’i, devlet hastanesi obstetri bölümündeki hastaların %50’si, devlet hastanesi jinekoloji bölü-mündeki hastaların %17.7’sinde antibiyotik kullanı-mının uygun olmadığı bulunmuştur.
Tablo 2. Bildirilen antibiyotik uygulanma nedenlerine göre hastaların dağılımı
Yatış tanısı n (%)
Sezaryen doğum 40
Normal vajinal doğum 32
Obstetrik medikal tedavi 31
Küçük müdahale 27
Vajinal operasyon 10
Abdominal operasyon 9
Kemoterapi 9
İdrar yolu infeksiyonu 8
Erken mebran rüptürü 8
Laparoskopik operasyonlar 5 Operasyon öncesi hazırlık 3 Pelvik infl amatuar hastalık (PID) 3
Pelvik apse 3
Cerrahi yara yeri infeksiyonu 2
Batın içi hematom 1
Ek hastalığı olmayan hastalarda uygunsuz anti-biyotik kullanımı %25.3 iken ek hastalığı olanlarda bu oran %17.7’di (p= 0.768). Uygunsuz antibiyotik kullanımı olan gruptaki hastaların yaş ortalaması (29.3 ± 10.3) antibiyotik kullanımı uygun olanlara (32.8 ± 11.1) göre daha düşüktü (p= 0.016). Yatış süresi ve tedavi süresi açısından gruplar arasında fark saptanmadı (sırasıyla, p= 0.157 ve p= 0.437). (Kullanım uygunluğuna göre demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir).
Cerrahi müdahale varlığında uygun kullanma-ma oranı %38.8 iken cerrahi müdahale yoklu-ğunda bu oran %10.3’e düşmektedir (sırasıyla p<
0.001 ve p< 0.001). Beyaz küre (WBC) ortala-maları uygunsuz kullanım olan grupta (12.31 ± 3.98) diğer gruba (10.80 ± 3.75) göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p= 0.023). Ateş açısından gruplar arasında anlamlı bir fark sap-tanmamıştır (p= 0.152).
TARTIŞMA
Doğru ve akılcı antibiyotik kullanımı; hastanın klinik ihtiyacını karşılayacak olan en uygun antibi-yotiğin uygun dozda, uygun sürede ve uygun yol-dan kullanılması olarak tanımlanmaktadır[16]. Dünya Sağlık Örgütü ilaçların rasyonel kullanımını;
hasta-Tablo 3. Kullanım uygunluğuna göre demografi k, klinik ve laboratuvar özellikleri
Kullanım uygunluğu Değişkenler Uygun Değil (n= 48) Uygun (n= 147) P Yattığı bölüm n (%) n (%) 0.001 Obstetri 35 (31.8) 75 (68.2) Jinekoloji 13 (15.3) 72 (84.7) Ek Hastalık 0.768 Var 3 (17.6) 14 (82.4) Yok 45 (25.3) 133 (74.7) Ateş 1.00 Var 0(0) 3 (100) Yok 48 (25.1) 143 (47.9) Cerrahi uygulama < 0.001 Var 38 (38.8) 60 (61.2) Yok 10 (10.3) 87 (89.7) Kültür 0.203 Var 0 (0.0) 5 (100.0) Yok 48 (25.7) 139 (74.3) Konsültasyon 0.336 Var 0 (0.0) 5 (100.0) Yok 48 (25.3) 142 (74.7) Tedavi şekli < 0.001 Profi laktik 36 (36.7) 62 (63.3) Ampirik 8 (33.3) 16 (66.7) Antibiyotik verilmeyen 4 (5.9) 64 (94.1) Yaş* 29.3 ± 10.3 32.8 ± 11.1 0.016 Beyaz küre* 12.31 ± 3.98 10.80 ± 3.75 0.023 Yatış Süresi* 2.0 ± 2.2 2.7 ± 2.8 0.157 Tedavi Süresi* 1.2 ± 0.7 1.0 ± 1.7 0.437 * Veriler Ort ± SS olarak, p değerleri kullanım uygunluğuna göre verilmiştir.
nın klinik ihtiyaçları için uygun ilaç, uygun doz, uygun süre ve hastalar ve yaşadıkları ülke için en düşük maliyet şeklinde tarif etmektedir[17]. Belirtilen bu hedefe ulaşılması antibiyotiklere karşı direnç ge-lişmesini de azaltabilir. Antibiyotik grubu ilaçlar ülke-mizde çok sık kullanılan ilaçların başında yer almak-ta ve kullanılan ilaçların %20’sini oluşturmakalmak-tadır. Bunun yanında hastanelerdeki maliyetin %30’una sebep olmaktadır[18.19]. Çalışmamızda yatan has-taların %65.1’i antibiyotik kullanmaktaydı. Çocuk yaş grubunda yapılan nokta prevelans çalışmasında antibiyotik kullanım oranı %66.4 olarak bildirilmiş-tir[20]. Türkiye’de yapılan erişkin yaş grubundaki diğer çalışmalarda bu oran %36-62.3 olarak bildi-rilmiştir[21-25]. Bizim çalışmamızda oran biraz yük-sekti. Antibiyotik kullanan hastaların çoğu cerrahi öncesi profilaktik amaçlı antibiyotik kullanmaktaydı. Literatürdeki diğer çalışmalarla aradaki farkın kadın doğum kliniklerinde yüksek oranda cerrahi yapıl-masından kaynaklanmakta olduğunu düşünüyoruz. Antibiyotik kullanım sıklığını saptamak için yapılan diğer çalışmalarda %30.6 ile 75.8 arasında farklı oranlar elde edilmiştir[26-29].
Çalışmamızda hastaların %25.1’inde antibiyotik kullanımı uygunsuz bulunurken, %74.9’unda uy-gun bulunmuştur. Eğitim ve araştırma hastanesinde yatan hastaların %9.3’ü, üniversite hastanesinde yatan hastaların %15.4’ü ve devlet hastanesinde yatan hastaların %36.0’sında antibiyotik kullanımı-nın uygun olmadığı bulunmuş ve bu üç hastanede yatan hastaların kullanım uygunlukları arasındaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (p= 0.001). Ül-kemizde hastaneye yatarak tedavi gören hastalarda uygunsuz antibiyotik kullanım oranının %20-60 ara-sında değiştiğini bildiren yayınlar mevcuttur[30,31]. Dünya Sağlık Örgütü çok merkezli bir çalışmaya dayanarak değişik ülkelerdeki eğitim hastanelerinde uygunsuz antibiyotik kullanımının %45-90 arasında olduğunu bildirmiştir[32]. Antibiyotik kullanım oranı medikal tedavi amaçlı yatanlarda %29.2, cerrahi tedavi için yatan hastalarda %73.9 bulundu. Çalış-mamızda medikal tedavi verilen hastaların 10/97= 10.3’ünde, cerrahi tedavi uygulanan hastaların 38/98= %38.8’inde antibiyotik kullanımı uygunsuz-dur. Avrupa’da yapılan bir çalışmada ise uygunsuz tedavi dahili branşlarda %18.3, cerrahi branşlarda %17.6 olarak bildirilmiştir[33]. Başka bir Avrupa kaynaklı çalışmada antibiyotik kullanım oranı %53, uygunsuz kullanım oranı %49 bulunmuştur. Aynı çalışmada uygunsuz kullanımın %61 ile en fazla
cerrahi kliniklerde olduğu bildirilmiştir[34].
Bizim çalışmamızda %22.5 oranında gereksiz antibiyotik profilaksisi uygulanan hasta yanında, %6.1 oranında profilaksi verilmesi gerekirken veril-meyen hasta tespit edildi. Bu oranlar ülkemizden bildirilen diğer çalışmalara benzerdir[35,36-39]. Uygun kullanım olmayan gruptaki hastaların yaş ortalaması (29.3 ± 10.3) kullanım uygun olanlara (32.8 ± 11.1) göre daha düşüktü (p= 0.016). Yatış süresi ve tedavi süresi açısından gruplar arasında fark saptanamadı. (sırasıyla, p= 0.157 ve p= 0.437).
Cerrahi profilakside doğru antibiyotik kullanımı, endikasyon varlığında, cerrahi bölge için yeterli olan en dar spektrumlu antibiyotiğin, ameliyattan kısa bir süre önce (30-60 dakika önce ya da anestezi indüksiyonu sırasında), uygun yol ile, uygun dozda ve kısa süreli olarak (genellikle tek doz) kullanılmasıdır[40]. Müdahale öncesinde anti-biyotik profilaksisinin gerekliliği ve faydası konusu bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış olmasına rağmen ülkemizde cerrahi hastalarda antibiyotik profilaksisi konusunda yapılan yanlış uygulamalar hastanelerde halen en sık yapılan yanlış tıbbi uygulamalardan biridir[41]. Cerrahi profilaksi genellikle temiz kon-tamine ve konkon-tamine girişimlerde uygulanır. Kirli/ infekte yaralarda profilaksi değil tedavi planlan-malıdır ve acil değilse operasyon, tedavi son-rasına ertelenmelidir[42,43]. Çalışmamızda tedavi uygulamasına göre cerrahi uygulanmayan grupta %10.3, profilaksi uygulanmasında bu oran %36.7, ampirik tedavi şeklinde %33.3, kanıta dayalı teda-vide %0 (p< 0.001)’dı. Çoğu uygunsuz kullanım gerekmediği halde profilaksi veya gereksiz ampirik antibiyotik başlanmasından kaynaklanmaktaydı. Bu veriler göstermiştir ki ülkemizde gereksiz antibi-yotik kullanımı çok ciddi bir sorundur. Bunun sebebinin cerrahın hastalarını infekte etmekten korkması ve tüm hastanelerimizdeki kadın hasta-lıkları ve doğum kliniklerinde profilaktik antibiyotik kullanım rehberlerinin hazırlanmamış olmasından ve konsültasyona yeterince başvurulmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Başka bir çalışma-da uygunsuz profilaksi çalışma-dahili branşlarçalışma-da %66.7 ve cerrahi branşlarda %83.2 bildirilmiştir[44]. Çalışma-mızda kullanılan tüm antibiyotiklerden profilaksi amacıyla kullanılma oranı %77.2 idi. Bu diğer ça-lışmalardan farklı ve yüksek orandaydı. Bu oranın yüksek olma sebebi diğer çalışmaların tüm has-tane genelinde bizim çalışmamızın kadın doğum servisine spesifik yapılması nedeniyle olabilir. Pro-filaktik antibiyotik seçimi %63.3 oranında uygun
bulundu. Bu oran daha önceki çalışmalarla benzer bulundu[45]. Sağlık Bakanlığı’nca başlatılan antibiyo-tik kısıtlama programı ile özellikle hastanede yatan hastalarda kullanılan karbapenemler, ertapenem, ti-gesiklin, glikopeptidler, piperasilin-tazobaktam, am-foterisin-B gibi bazı ilaçların kullanımında infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanının onayı istenmiştir[46.47]. Bu da tüm ülkemizde olduğu gibi ilimizdeki kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde de geniş spektrumlu antibiyotik kullanım oranlarını oldukça azaltmıştır. Antimikrobiyal tedavi verilen 127 hastanın 119 (119/127, %93.7)’unda mono-terapi, 8 (8/127, %6.3)’inde ikili ilaç kombinasyo-nu tercih edilmişti. Tüm hastanelerde monoterapi en sık tercih edilmekteydi. Operasyonların çoğunda profilaktik olarak seçilecek antibiyotik birinci kuşak sefalosporin (sefazolin) dir. Sefazolin etkin, ucuz ve yarı ömrü profilaktik kullanıma uygun olan, aynı zamanda dirençli bakterilerin seçilmesine yol açma-yan bir antibiyotiktir. Kan beyaz küre sayısı (WBC) ortalamalarının uygunsuz kullanılan grupta (12.31 ± 3.98) diğer gruba (10.80 ± 3.75) göre anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür (p= 0.023). Ateş açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptan-mamıştır (p= 0.152) WBC yüksekliğinde infeksiyon hastalıkları konsültasyonuna daha sık başvurulması-nın uygun olacağı düşünülmüştür.
Ülkemizde 2003 yılında bazı geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılmasında infeksiyon hastalık-ları uzmanı onayı zorunluluğu getirerek kısıtlama uygulamasına gidilmiş, yapılan çalışmalarda bu kı-sıtlamayla antibiyotik kullanımında %26.4 azalma saptanmıştır[26,27]. Çalışmamıza katılan tüm hasta-nelerde infeksiyon kontrol komitesi bulunmaktaydı. İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu yapılan hasta-larda doğru antibiyotik kullanma oranı %100 iken, yapılmayan hastalarda doğru antibiyotik kullanma oranı %25.3 idi (p= 0.01). Ülkemizden 2006 yı-lında yayınlanan bir çalışmada infeksiyon hastalıkla-rı uzmanı konsültasyonu sonrası tedavilerde %57.4 değişiklik yapıldığı gözlenmiş, bu çalışmaya benzer şekilde 2013 yılında Almanya’dan yapılan bir çalış-mada infeksiyon hastalıkları uzmanı konsültasyonu sonrası hastaların tedavilerinde %66 gibi yüksek bir oranda değişiklik yapıldığı bildirilmiştir[28.29]. Bizim çalışmamızda infeksiyon hastalıkları uzma-nı bulunması ve antibiyotik kullauzma-nım sıklığı ara-sında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmazken (p= 0.336), infeksiyon hastalıkları konsültasyonu yapılan hastaların sayısı oldukça azdı. İnfeksiyon hastalıkları uzmanı konsültasyonunun daha fazla yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
SONUÇ
Sonuç olarak, hastanelerimizde uygunsuz anti-biyotik kullanım oranları önemli oranda yüksektir. Özellikle cerrahi profilaksi alanında görülen uygun-suz antibiyotik kullanımının önüne geçmek için cer-rahi birimlerle infeksiyon hastalıkları komiteleriyle beraber çalışarak, bir cerrahi profilaksi protokolü-nün hazırlanması gereklidir. Uygun antibiyotik kul-lanımı ile ilgili eğitim çalışmalarına ve etkin infek-siyon hastalıkları konsültasyonu yapılmasına ağırlık vermek zorunlu görünmektedir. Cerrahi profilakside uygunsuz ve gereksiz kullanım hem hastaya lüzum-suz yere antibiyotik verilmesine, direnç gelişmesine neden olmakta hem de ülke ve dünya ekonomisine yük getirmektedir. Cerrahi bölümlerin kendi bünye-sinde özgün antibiyotik kullanım kılavuzu oluşturma-sının ve bunların zaman zaman güncellenmesinin, sürekli eğitim çalışmaları yapılmasının profilaksi, ampirik ve kanıta dayalı antibiyotik kullanımında daha doğru uygulamalar yapılmasına katkıda bulu-nabileceği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Thu TA, Rahman M, Coffi n S, Harun-Or-Rashid M, Sakamoto J, Hung NV. Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study. Am J Infect Control 2012;40:840-844. doi: 10.1016/j.ajic.2011.10.020. 2. Ceyhan M, Yildirim I, Ecevit C, Aydogan A, Ornek A, Salman
N, et al. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: a multicenter point prevalence survey. Int J Infect Dis 2010;14:e55-61. doi: 10.1016/j.ijid.2009.03.013. 3. Hulscher ME, Grol RP, van der Meer JW. Antibiotic prescribing
in hospitals: a social and behavioural scientifi c approach. Lancet Infect Dis 2010;10:167-75. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70027-X.
4. Heritage J, Elliott MN, Stivers T, Richardson A, Mangio-ne-Smith R. Reducing inappropriate antibiotics prescribing: the role of online commentary on physical examination fi n-dings. Patient Educ Couns 2010;81:119-25. doi: 10.1016/j. pec.2009.12.005.
5. Valenzuela MT, de Quadros C. Antibiotic resistance in La-tin America: a cause for alarm. Vaccine 2009;27(Suppl 3):SC25-S28. doi: 10.1016/j.vaccine.2009.06.005. 6. Arda B, Yamazhan T, Sipahi OR, Işıkgöz Taşbakan M, Büke
Ç, Ulusoy S. 2003 mali yılı bütçe uygulama talimatının Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ndeki bazı antibiyotikle-rin kullanımı üzeantibiyotikle-rine etkisi (Özet). Hastane İnfeksiyon Derg 2004;8(Suppl 2):S14.
7. Şardan Çetinkaya Y. Antibiyotik kontrol komitesinin işlevi ve kontrollü antibiyotik kullanımı. ANKEM Derg 2004;18(Suppl 2):S56-S8.
8. Eroğlu L, Çalangu S, Tuna R, Ülger İşçi I. Antibiyotikleri akılcı kullanıyor muyuz? ANKEM Derg 2003;17:352-60.
9. Burke JP. Infection control-a problem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6.
10. James M, Martinez EA. Antibiotics and perioperative infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22:571-84. 11. Gagliotti C, Ravaglia F, Resi D, More ML. Quality of local
guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis. J Hosp Infect 2004;56:67-70.
12. Hoşoğlu S. Cerrahi profi lakside problemler ve sistemimizdeki uygulamalar. ANKEM Derg 2004;18(Suppl 2):S185-S7. 13. Kurçer Z, Oğuz E, Kurçer MA, Tacir A, Ünal B, Uzunköy A.
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde cerrahi profi laktik antibiyotik uygulamalarının değerlendirilmesi. Klimik Derg 2006;19:49-51.
14. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013;70:195-283. doi: 10.2146/ajhp120568. 15. Van Eyk N, van Schalkwyk J; Infectious Diseases Committee.
Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can 2012;34;382-91.
16. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy Plan 1999;14:89-102
17. Naz H, Aykın N, Çevik FÇ. Eskişehir yunus emre devlet has-tanesi’nde yatan hastalarda antibiyotik kullanımına yönelik kesitsel araştırma. ANKEM Derg 2006;20:137-140. 18. Erbay A, Bodur H, Akıncı E, Çolpan A. Yoğun bakım
birimle-rinde antibiyotik kullanımının değerlendirilmesi, Klimik Derg 2003;16:63-7.
19. Saçar S, Toprak Kavas S, Asan A, Hırçın Cenger D, Turgut H. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde antibiyotik kullanımına ilişkin nokta prevalans çalışması. ANKEM Derg 2006;20:217-221.
20. Tolunay O, Çelik Ü, Yücel G, Çelik T, Mert Mk, Reşitoğlu S, et al. Çocuk Yoğun Bakım ve Yenidoğan Yoğun Bakımlarda Antibiyotik Kullanımı; Çok Merkezli Nokta Prevalans Çalışması. J Pediatr Inf 2014;8:56-63.
21. Naz H, Aykın N, Çevik FÇ. Eskişehir Yunus Emre Devlet Has-tanesi’nde yatan hastalarda antibiyotik kullanımına yönelik kesitsel araştırma. ANKEM Derg 2006;20:137-140. 22. Erol S, Özkurt Z, Parlak M, Ertek M, Taşıyan M. Bir üniversite
hastanesinde antibiyotik kullanımı ve antibiyotik kullanım politikasının gerekliliği. Flora 2004:9:54-60.
23. Erol S, Özkutr Z, Ertek M, Kadanalı A. Hastanede yatan has-talarda bir günlük antibiyotik kullanımı ve maliyeti. Hastane İnfeks Derg 2004;8:45-90.
24. Yetkin F, Ersoy Y, Bayındır Y, Kayabaş Ü, But AD, Fırat M, et al. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’de yatan hastalar-da antibiyotik kullanımının değerlendirilmesi. Hastane İnfeks Derg 2004;8(Supply 2):S13.
25. Dikmen Ö, Kuru İnci E, Karaman Özbalıkçı S, Timurkaynak F, Arslan H. Başkent Üniversitesi Hastanesi’nde antibiyotik kul-lanım alışkanlıklarının değerlendirilmesi. Hastane İnfeksiyon Derg 2004;8(Suppl 2):S12.
26. Hecker MT, Aron CD, Patel PN, Lehmann AK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antiae-robic spectrum of activity. Arch Intern Med 2003;163:972-8. 27. Turgut H, Satıcı Ö, Çümen B. Hastane ortamında antibiyotik
kullanımı. Klimik Derg 1992;5:173-175.
28. Öcalmaz MŞ, Yıldız D, Bayraktar B, Seber E. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi kliniklerinde antibiyotik kullanımı. Ankem Derg 2003;17:113.
29. Naz H, Aykın N, Çevik FÇ. Eskişehir Yunus Emre Devlet Has-tanesi’nde yatan hastalarda antibiyotik kullanımına yönelik kesitsel araştırma. ANKEM Derg 2006;20:137-140. 30. Saçar S, Toprak Kavas S, Asan A, Hırçın Cenger D, Turgut
H. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde anti-biyotik kullanımına ilişkin nokta prevalans çalışması. ANKEM Derg 2006;20:217-21.
31. Isturiz RE, Carbon C. Antibiotic use in developing countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:394-7
32. Karahocagil MK, Er A, Kırıkçı AD, Sünnetçioğlu M, Yapıcı K, Bilici A, et al. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesinde Yatan Hastalarda Antibiyotik Kullanımının İn-celenmesi. Van Tıp Dergisi 2007;14:46-51.
33. Yılmaz EM, Atilla A, Demirhan B, İmat S, Kılıç SS. Samsun Eği-tim ve Araştırma Hastanesi’nde antibiyotik kullanımına iliş-kin nokta prevalans çalışması. ANKEM Derg 2013;27:124-9. 34. Demirtürk N, Demirdal T, Kuyucuoğlu N. Evaluotion of inap-propriate antibiotic use in a university hospital. Klimik Derg 2006;19:18-21.
35. Saçar S, Toprak Kavas S, Asan A, Hırçın Cenger D, Turgut H. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde anti-biyotik kullanımına ilişkin nokta prevalans çalışması, Ankem Derg 2006;20:217-21.
36. Tunger O, Dinç G, Ozbakkaloglu B, Atman UC, Algun U. Evaluation of rational antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2000;15:131-5.
37. Usluer G, Ozgunes I, Leblebicioglu H. Turkish Antibiotic Uti-lization Study Group. A multicenter point-prevelance study: antimicrobial prescription frequencies in hospitalized pa-tients in Turkey. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2005;4:16. 38. Yılmaz GR, Bulut C, Yıldız F, Arslan S, Yetkin MA, Demiröz
AP. Examining antibiotic use at an education and research hospital in Turkey: point prevalence results. Turk J Med Sci 2009;39:125-31.
39. Erol S, Özkutr Z, Ertek M, Kadanalı A. Hastanede yatan has-talarda bir günlük antibiyotik kullanımı ve maliyeti. Hastane İnfeks Derg 2004;8:45-90.
40. Turgut H, Satıcı Ö, Çümen B. Hastane ortamında antibiyotik kullanımı. Klimik Derg 1992;5:173-5.
41. Yetkin F, Ersoy Y, Bayındır Y, Kayabaş Ü, But AD, Fırat M, Talay DS: İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’de yatan hastalarda antibiyotik kullanımının değerlendirilmesi. Hasta-ne İnfeks Derg 2004;8(Supply 2):S13.
42. Şardan Çetinkaya Y. Antibiyotik kullanımında temel ilkeler. In: Uzun Ö, Ünal S (eds): Güncel Bilgiler Işığında İnfeksiyon Hastalıkları. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2001:93-102.
43. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 2011; 86:686-701. doi: 10.4065/ mcp.2011.0012.
44. Alaşehirli B, Oğuz E, Tekin Koruk S, Koruk İ, Karaoğlan İ, Yay-lagül Çam Ö, et al. Evaluation of Antibiotic Prophylaxis in the University of Gaziantep Medical Faculty Research Hospital Surgical Departments. Gaziantep Med J 2011;17:11-14. 45. Gould IM. Antibiotic resistance: the perfect storm. Int J
Antimicrob Agents 2009;34:S2-5. doi: 10.1016/S0924-8579(09)70549-7.
46. Devrim İ, Gülfi dan G, Oruç Y ve ark. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesinde Antibiyotik Kullanımına İlişkin Nokta Prevalans Çalışması: 2008 ile 2012 Verilerinin Karşılaştırılması. J Pedi-atr Inf 2012;6:46-9
Yazışma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Sefa ARLIER
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Adana-Türkiye
