Distraksiyon Osteogenezisi

(1)

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000

DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSi

Dt. İlker ÖZEÇ* Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK* ÖZET

Distraksiyon osteogenezisi kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniğidir. İlizarov tarafından geliştirilmiştir. Osteoto-mi, latent period, distraksiyon periodu ve konsolidasyon periodu olmak üzere 4 safhadan oluşmaktadır. Kemiğin doğal büyüme proçesinin kullanılması ile sağlanır. Kolay, etkili ve komplikasyonu az olan bir uygulamadır. distraksiyon osteoge-nezisi gelişmekte olan ve maksillolasiyal cerrahide yaygın ola-rak kullanılabilmesi için modifikasyonlara ve geliştirmelere ihti-yaç duyulan bir tekniktir.

Anahtar Kelimeler: Distraksiyon osteogenezisi, İlizarov metodu.

SUMMARY

Distraction osteogenesis is a technique ol generating new bone by streching the callus. The technique entails four phases; osteotomy, latent period, distraction period, consolidation period. Native bone growing process is used. It is an easy and effective method with less morbidity. Distraction osteogenesis is still a developing technique and requires further modification and retinement before its wide spread application in the maxillolacial region.

Key words:Distraction osteogenesis,ilizarov method.

GiRiŞ

Maxillomandibuler deformitelerin düzeltilme-sinde ortognatik cerrahi işlemler sık kullanılmasına rağmen, osteotomize kemik fragmanlarının akut hareketinde birçok sınırlamalar vardır. Ayrıca geniş iskeletsel bozukluklar özellikle sendromlu has-talarda yapılan kemik hareketlerine çevredeki yu-muşak dokular adapte olamamakta, ya relapse ge-lişmekte yada fonksiyon ve estetik açısından so-runlar yaşanmaktadır. Birçok konjenital deformite büyük kassal ve iskeletsel hareket gerektirmekte ve yumuşak dokular kolay kolay bu ani değişikliğe uyamamaktadır. 12

Distraksiyon osteogenezisi bölünmüş kemik fragmanları arasında oluşan tamir kallusuna dere-celi traksiyon uygulanması ve bu traksiyonun kallus üzerinde stress oluşturarak yeni kemik form as-yonunu stimüle etmesidir. Kemiğe uygulanan dist-raksiyon kuvvetleri çevre yumuşak dokuda da ge-rilme yaratır ve deri, fasya, kan damarları, sinir, kas, ligament, kıkırdak ve periostta da aktif histogenezis oluşarak adaptif değişiklikler olur. Bu adaptif değişiklikler büyük iskeletsel hareketlerin yapılmasına izin verir, akut ortopedik düzeltmelerde görülen relapse riski minimale iner.12

Kallusu gererek yeni kemik oluşturma tek-niği olan distraksiyon osteogenezisi ilk olarak Co-davilla tarafından femur kemiğini uzatmak için kul-lanllmıştır.25,34 Daha sonra bu teknik ilizarov tara-fından geliştirilmiştir. İlizarovun gerilme stres kanu-nuna göre canlı dokuda dereceli traksiyon stres yaratmakta ve rejenerasyonun devam etmesini ve doku büyümesini stimüle etmektedir. 4, 6, 10, 25,34 _İlk

olarak Mc Carthy extraoral yaklaşımla insan mandibulasının uzatılmasını tanımlamıştır.19,24, 25,26,34

UYGULAMA PRENSiPLERi

Distraksiyon osteogenezisi 4 klinik evrede incelenmektedir:

1. Osteotomi evresi 2. Latent period evresi 3. Distraksiyon periodu evresi

4. Konsolidasyon periodu evresi1,12,26 Osteotomi safhası distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve distraksiyon yapılacak bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir.1,27,28

Latent period osteotomi gerçekleştirildikten ve aparey yerleştirildikten sonra beklenen zamandır ve bu zaman esnasında tamir kallusu oluşur. Kabul edilen latent period 7-15 gün arasındadır. Bu zamandaki histolojik görüntü kırık tamiri sıra-sındakiyle benzerdir. Endosteal ve periosteal oste-ogenik hücrelerin proliferasyonu ile birlikte iyi vas-külarize granülasyon dokusu oluşur. Osteogenik hücreler prolifere olur, hasar gören kan damarları tamir edilir ve revaskülarizasyon meydana gelir. 1

Distraksiyon safhası tamir kallusunu gerilim altında bırakır. Distraksiyon kallus absorpsiyonuna neden olur bu da iskeletsel büyüme faktörlerinin devamlı olarak aktivasyonunu sağlar. Bu da preka-piller hücrelerin osteogenik hücrelere dönüşmesini sağlar. Bu yeni kemik oluşumundan sorumlu olduğu düşünülen gerilme stres etkisidir. Distraksiyon safasında aparey uygun oran ve ritmle aktive edil-meye başlanır. Oran apareye uygulanan günlük

(2)

C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

tivasyon miktarı, ritm ise apareye uygulanan günlük aktivasyonun kaç bölüm halinde yapılacağını gösterir. 1

Dördüncü ve son safha konsolidasyondur. Bu safhada distraksiyon tamamlanmış ve istenilen kemik uzunluğu elde edilmiştir. Kemik immobilize-dir. Konsolidasyon periodu fiksasyon periodudur. Fiksasyon periodu için kesin bir zaman yoktur ama ilizarov en azından distraksiyon zamanı kadar fik-sasyon yapılması gerektiğini söylemiştir. 1

ENDiKASYONLAR

Konjenital anomaliler (Hemifacial Mikrosomia, Treacher Collins Sendromu, Pierre Robin Sendromu), gelişimsel mikrognati, mandibuler ret-rognati, travma sonrası veya tümör cerrahisi son-rası gelişen defektler ve atrolik çene kemiklerinin augmentasyonu olarak sayılabilir. 18

DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSiNiN AVANTAJLARI

Kemiğin doğal büyüme prosesinin kullanımını ve native (primer) kemik oluşumunu sağlar. Uy-gulama kolay ve etkilidir, komplikasyon azdır. Has-tanede kalma süresi minimaldir. Üç boyutta düzelt-me yapılabilir ve fonksiyonel matriks teorisine göre kas, kemik, ve yumuşak doku tedavi edilebilir. Greft kullanılmadan travma, hastalık veya genetik sebepli defektler tedavi edilebilir. Yüz kemikleri orijinal boyutlarının % 30 una kadar uzatılabilir. Maxillada ve mandibulada; transvers ve antero posterior düzeltmeler yapılabilir. Operasyon sonrası; cerrahi travma, kanama ve şişli k daha az olur. Operasyon zamanı kısadır. Alt çeneye yapılan cerrahi işlemlerde inferior alveolar sinirin hasar görme riski daha azdır. intermaksiller fiksasyona ihtiyaç yoktur. Relapse riski daha azdır ve iyileşme zamanı daha kısadır.

DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZiSi APAREVLERi

A) Destek alınan bölgeye göre sınıflama

1. EKSTRAORAL APAREVLER

Unidirectional(tek yönlü) apareyler Bidirectional(iki yönlü) apareyler Multidirectional(çok yönlü) apareyler

2. iNTRAORAL AP AREVLER

Diş destekli apareyler Kemik destekli apareyler Hybrid apareyler

B) Distraksiyon yönüne göre sınıflama 1. Horizontal mandibuler distraksijion apareyi 2. Açılı horizontal mandibuler distraksiyon apareyi

3. Vertikal mandibuler distraksiyon apareyi20

CiLT: 3, SAYI: 1

EKSTRAORAL DiSTRAKSiYON OSTEOGENEZiSi

Apareylerin kaba olması, kemikte veya deride nekroz oluşturabilmesi, yüzde skar bırakması, pin yolu enfeksiyonu görülmesi, görüntünün hoş olmaması gibi dezavantajlar extraoral distraksiyon uygulamasının hasta tarafından kabullenilmesini zorlaştırmaktadır.4, 12,34

Califano8 ve arkadaşlarının yaptığı bir çalış-mada distraksiyonla mandibuler uzatma sağlan-maya çalışılmıştır. Sonuçta 11 mm ye kadar uzatıl-ma başarılmış 14. günde görülebilir ossifikasyon oluşmuştur. Rachimel25 ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise yaşları 9-14 arasında değişen hemifasiyal mikrosomialı iki çocuğa tek taraflı mandibuler ekspansiyon, mikrognatili bir ço-cuğa da iki taraflı mandibuler ekspansiyon uygulan-mıştır.

Yetişkin hemifasiyal mikrosomialı hastalarda iyi bir estetik oluşmakta, fakat ciddi oklüzal değişik-ler olmaktadır. Bu problemden kaçınmak için Molina21 tarafından mandibuler kortikotomiye eş zamanlı bir tam olmayan lefort I osteotomisi yapıl-mıştır.

Distraksiyon osteogenezisi monolokal, bifokal ve trifokal olarak uygulanabilmektedir. Monolokal distraksiyon orteogenezisi defekt olmadığı du-rumlarda kemiğin uzatılması işlemidir. Kemik kesisi yapılır, tamir kallusu oluşur ve kemik kenarından distrakte edildikçe kemik uzaması sağlanır. Bifokal distraksiyon orteogenezisi defekt varlığında kullanılmaktadır. Defektin bir tarafından kemik transport disk yapılmakta ve sonra bu disk defekte doğru çekilmektedir. Bu işlem sonucunda defekt bölgesinde kompresyon orteogenezisi oluşmaktadır. Trifokal distraksiyon daha hızlı kemik defekti iyileşmesi sağlar. Defektin her iki yanından transport diskler oluşturulur ve eş zamanlı olarak defektin ortasına doğru distrakte edilir.1

Bifokal distraksiyon osteogenezisi tekniği ile orta ve büyük boyutta ki mandibuler defektlerin te-davi edilmesine çalışılmıştır.27 Block7 ve arkadaşları infekte mandibuler kırığı olan 4 hasta tedavi et-miştir. Mandibuler simfiziyal defektlerin trifokal raksiyon osteogenezisi ile tedavisi Annino1 ve

ar-kadaşları tarafından yapılmıştır. Yapılan bu çalış-mayla 4,5-5,5 cm uzunluğunda kemik oluşturulabi-leceği gösterilmiştir.

İNTRAORAL DiSTRAKSYON OSTEOGENEZİSİ

İntraoral distraksiyon osteogenezisinin avan-tajları olarak fasial skarların bulunmaması ve eks-traoral apareylerin oluşturduğu fasial sinir zedelen

(3)

mesinin olmaması sayılabilir.12 _{Hastanın tedavi}

protokolünü kabullenmesi daha kolaydır.18

McCormick30 ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada hemifasial mikrosomialı 3 hasta sub-merged intraoral distraksiyon apareyi kullanılarak tedavi edilmiş ve 36 ay boyunca takibi yapılmıştır. Galışma sonucunda kemik defektinin tamiri için ye-terli kemik üretilmiştir. Yumuşak dokuda da labial komissurada olan bozukluk ve oklüzal düzlem or-todontik müdahaleye gerek kalmadan iki miks den-tisyonlu hastada düzelmiştir.

Diner15 ve arkadaşları7 yaşında sağ hemi-fasiyal mikrosomialı, oklüzal düzleminde farkedilir bir eğiklik olan ve ramus hipoplazisi olan bir hastayı intraoral aparey ile tedavi etmiştir. Klinik muaye-nede oklüzal düzlemin düzeldiği ve fasial konturların normale döndüğü görülmüştür.

Chin11 ve arkadaşları tarafından yapılan ça-lışmada da dental modeller, dental radyografiler, 3 boyutlu CT ve CT'ye göre yapılan iskeletsel model-ler kullanılarak aparey yapılmıştır.

Razdolsky26_{tarafından yapılan araştırmada}

hastalarda postoperatif oklüzal durumlarında nefes alma ve beslenmeyi etkileyen belirgin iyileşme gö-rülmüş, estetik görünümleri düzelmiştir. Sonuç ola-rak yumuşak doku ve damar augmentasyonu ile birlikte klasik tedaviye göre daha iyi olarak orijinal kemik oluşumuyla 3 boyutlu defekt tamiri gerçek-leştirilmiştir.

DİSTRAKSiYONOSTEOGENEZiSiNiN

KULLANIM ALANLARI

Transverse mandibuler defektierin tedavisi n-de kullanabilmektedir. Hypodactil sendromunda, hemifasial mikrosomiada, craniositosis ve diş ve ark boyutlarının birbirine uygun olmadığı ve mandibula ön bölge çapraşıklıklarının görüldüğü hastalarda mandibuler ekspansiyona ihtiyaç duyulmaktadır.17

Weil34 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada eş zamanlı maksiller ve mandibuler ark ekspansiyonu gerçekleştirilmiştir. Mandibuler kanin dişler arasında 3,9 mm lik bir genişleme sağlanmıştır. Bu konuda Hollis 17 tarafından yapılın çalışmada da interkanin mesafenin 9,5 mm arttığı görülmüştür.

Maksiller ekspansiyon uygulamaları yapıla-bilmektedir. Maksiller anterior bölge gelişimine özellikle dudak damak yarıklı hastalarda, posterior bölge gelişimi konuşma problemi yaratacağı için iskeletsel deformitenin düzeltilmesinde ihtiyaç du-yulmaktadır. Palatal yumuşak doku akut olarak ge-rilirse yırtılmakta, enfeksiyon ve nekroza neden ol-maktadır. Distraksiyon osteogenezisi kullanımı bu problemin çözümünde yardımcı olmaktadır.4,5,22

Block4 tarafından yapılan çalışmada köpekte

CİLT: 3, SAYI: 1

anterior maksilla uzatılması için distraksiyon oste-ogenezisi kullanılmıştır. Yumuşak doku defekti madan distraksiyon bölgesinde tam bir iyileşme ol-muştur. Bu konuda yapılan başka bir çalışmada da tamamen implant destekli bir aparey kullanılarak maksiller anterior uzatma işlemi değerlendirilmiştir. Aparey çıkarıldıktan sonra implantlar arası me-safenin değişmediği bu da kemiğin yeterli matüras-yona ulaştığını ve dudak basıncını ve palatal yu-muşak doku elastisitesini ekarte edebildiğini gös-termiştir.3

Dudak damak yarıklı hastalarda da maksiIler ret-rüzyonla birlikte klas III maloklüzyona eğilim görül-mektedir. Bu tür vakaların tedavisinde Swennen31

tarafından distraksiyon osteogenezisi uygulanmış-tır.

Velolaringeal yetersizlikli hastalarda kullanı-mında da yeterli kas fonksiyonuna sahip kısa yu-muşak damaklı hastalarda sert damağın distraksi-yon osteogenezisi ile posterior faringeal duvara doğru ilerletilmesiyle tedavi yapılmıştır. Çalışma sert damakta dereceli distraksiyon sonucu osteo-genezisin olabilirliğini göstermiştir.9 Yeni oluşan kemiğin 1,5 mm kalınlığında ve orijinal palatal ke-mikle benzer olduğu görülmüştür.10

Distraksiyon osteogenezisi TME bölgesinde de kullanılmıştır. Klasik TME ankilozu tedavisinde sıklıkla rezeksiyon ve kostakondral greft kullanıl-maktadır. McCormick29 distraksiyon osteogenezi-sinin TME ankilozu bulunan hastalarda uygulan-masını tanımlamıştır.

Yapılan başka bir çalışmada TME ankilozu ve tümör cerrahisi sonucu dejeneratif defekti olan hastalar transport distraksiyon osteogenezisi kul-lanılarak tedavi edilmiştir. Distraksiyondan sonra kemiğin yeniden remodele olduğu, artiküler yüzeyde yeni kortikal tabaka ve ek olarak pseudo disk oluştuğu görülmüş ve tedavi sonucunda hastalarda normal ağız açıklığı elde edilmiştir.33_Defran14

tarafından yapılan çalışmada da ankiloze eklem ampute edilerek extraoral aparey kullanılarak tedavi yapılmıştır.

ALVEOLER DİSTRAKSiYON

Tümör cerrahisi veya travma sonucu kayıp-tan sonra kemik transplantasyonu ile rekonstrüksi-yon yerine vertikal distraksirekonstrüksi-yon kullanılabilmekte-dir.16

Dişsiz kemik bölgelerinde uygulanan distrak-siyonun avantajları olarak; donor bölge bulunma-ması, sandwich osteoplastiye göre daha az re-zorbsiyon görülmesi, infeksiyon problemi olmaması, oluşan yeni kemiğin erken mineralizasyonunun olması, üç ay sonra implant uygulanabilmesi, tedavi zamanın daha kısa olması sayılabilir.16

(4)

Atrolik alveoler kretlerde uygun bir distraksi-yon apareyi yerleştirilebilmek için yeterli kemik ge-rekmektedir, fakat çoğu zaman anatomik durum buna engel olmaktadır. Oda23 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada implant distraksiyon apareyi olarak kullanmıştır.

SONUÇ

Kemikte meydana gelen bir kırık veya uygu-lanan bir osteotomi kemik rejenerasyonunu başlatır. iskeletsel büyüme faktörleri (bone mortegenic protein) aktive olur. Bunlar tamir prosesini regüle eden kollagen olmayan proteinlerdir. Bu büyüme faktörleri etkisi altında primitive hücreler önce pre-osteoblastlara sonra pre-osteoblastlara dönüşür. Her evrenin kendi karakteristik histolojik ve röntgenelojik bulguları vardır.

Distraksiyonun gerilme stress etkisi aynı za-manda çevre yumuşak dokuyu da etkiler. İlizarov distraksiyon sırasında kas, fasya, sinir ve vasküla-rize dokuların gerilme-stress etkisine cevap verdi-ğini göstermiştir.1

İlizarov uzun kemiklerde distraksiyon için optimum oranın günde 1 mm olabileceğini söyle-miştir. Daha yavaş distraksiyon oranı premature ossifikasyona, daha hızlı bir oran ise distraksiyon bölgesinde fibröz doku oluşumuna neden olmakta-dır. 4,6,10,25,34

Yetişkin hastalarda uygulanabilen distraksi-yon protokolü pediatrik maksillolasiyal cerrahiye direk uygulanamayabilir. Distraksiyon oranı ve latent period üzerine çalışmalar yapılması gerekmektedir. Özellikle genç hastalarda distraksiyon bölgesinde daha hızlı bir birleşme olmasından dolayı bu komplikasyonun görülmesi daha çoktur.11

Eğer ramusta vertikal uzatma kararlaştırıl-dıysa aparey vertikal olarak yerleştirilmeli, eğer korpus uzatılmak isteniyorsa aparey horizontal ola-rak yerleştirilmelidir. Eğer her ikisi de hem vertikal hem horizontal tedavi gerekiyorsa aparey oblik olarak yerleştirilmelidir. 30

Mandibuler distraksiyonda latent periodun rolü üzerine Tavakoli32 ve arkadaşlarınca yapılan bir çalışmada; latent periodta olan değişikliğin rejenere kemiğin özelliklerini değiştirmediğini göstermiştir.

Sagital split osteoteminin bilinen sinir duyar-lılığı üzerinde %0-%54 oranında komplikasyon oluşturduğu bilinmektedir. Köpekler üzerinde mandibuler distraksiyon uygulanarak inferior alve-oler sinir değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda kontrol ve deney grupları arasında istatikselolarak anlamlı bir fark görülmemiştir.1,6

Distraksiyon osteogenezisi uygulamalarında

CİLT: 3, SAYI: 1

en büyük etken oran ve ritimdir. implante edilebilen bir elektronik aparey kullanılarak bu faktörler düzenlenmeye çalışılmıştır.24

Distraksiyon osteogenezisi tam doğru, kesin bir tedavi planı ve cerrahi uygulama gerektiren bir prosedürdür. Ortodontiste düşen görev cerrah ile bağlantılı olarak olabildiğince dikkatli bir plan yap-maktır. 13,28

Günümüzde distraksiyon apareyinin endos-kopi ile yerleştirilmesi ve aktivasyonu domuzlar üzerinde denenmiştir. Gelecekte tamamen gömülü distraksiyon apareyleri geliştirilince endoskopinin yaygın olarak kullanılabileceği söylenmiştir.33

Sonuç olarak; günümüzde ortognatik cerrahi teknikleri karşılaşılan yüz iskeleti deformitelerinin hepsini düzeltecek kadar gelişmiştir. Distraksiyon osteogenezisi ortognatik cerrahinin yerini alamaya-caktır, fakat ikisi tedavide birlikte .kullanılacaktır. Distraksiyon osteogenezisi ortognatik cerrahinin sınırlarını tedavi komplikasyonlarını azaltarak ge-nişletecektir. Distraksiyon osteogenezisi yeni geliş-mekte olan ve kraniomaksillolasiyal cerrahide yay-gın olarak kullanılabilmesi için modifikasyonlar ve geliştirmelere ihtiyaç duyulan bir tekniktir.

(5)

KAYNAKLAR

1. Annio D, Goguen LA: Distraction osteogenezis for re-constrution of mandibular symphyseal defects. Arch Otolaryn-ngol Head Neck Surg. 120; 911-16, 1994.

2. Ayaoub A, Koppel D: Distraction osteogenezis is not an easy option.British Journal of Aral and Maxillolacial Surgery 37: 223-241, 1999.

3. Block MS, Akın R, Chang A: Skeletal and dental mo-vements alter anterior maxillarly advancement using implant supported distraction osteogenezis in dog. J. Oral Maxillolacial Surgery. 55: 1433-1439, 1997.

4. Block MS, Brıster GO: Use of distraction osteogenezis for maxillary advancement.J Oral Maxilllacial Surgery. 52: 282-286, 1994.

5. Block MS, Cervini D: Anterior maxillary advancement using tooth supported distraction osteogenezis. J. Oral Maxillolacial Surgery. 53; 561-565, 1995.

6. Block MS, Daire J: Changes in the inferior alveoler nerve following mandibular lengthening in the dog using dist-raction osteogenezis. J. Oral Maxillolacial Surgery. 51: 652660, 1993.

7. Block MS, Otten J: Bilocal distraction osteogezis for mandibuler defect healing:case reports. J. Oral Maxillolacial Surgery. 54: 1365-1370, 1996

8. Calilano L, Antonio C: Mandibuler lengthening by ex-temal distraction: An experimental study in the rabbit J. Oral Maxillalacial Surgery. 52: 1179-1183, 1994

9. Carls FR, Jackson IT: Distraction osteogenezis for lengthening of the hard palate :part I a possible new treatment concept lor velopharngeal incompetence. Experimental study in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery. Dec; 1635-47, 1997

10. Cari s FR, Schüpbach P: Distraction osteogenezis for lengthening of the hard palate :part II histological study of the hard and solt palate alter distraction. Plastic and Reconstructive Surgery. Dec; 1648-54, 1997

11. Chin M, Toth BA: Distraction Osteogenesis in maxil-lolacial surgery using internal devices. J Oral Maxillolaeial Sur-gery. 54: 45-53, 1996.

12. Cop e JB, Samchukov ML, Cherkashin AM: Contini-uing education article, mandibuler distraction osteogenezis; A historic perspective and luture directions. American Journal of Orthodontics and Dentolacial Orthopedics. 115(4): 448-60, 1999.

13. Cope JB, Samchukov ML: Biomechanics ol man di-bular distractor orientation :an animal model analysis. J Oral Maxillolacial Surgery. 57: 952-962, 1999.

14. Delrang J, Dussen FN: A preliminary report on the use of osteodistraction in TMJ anklyosıs (followıng the McCarthy -McCormıck technigue). J Craniomaxillolacial Surgery. 26(1): 37,1998.

15. Diner PAO, Kollar AM: Intraoral distraction lfor man-dibular lengthening: a techinical innovation. J Craniolacial Sur-gery. 24(2): 92-5, 1996.

16. Hidding J, Lazar F,Zoller JE: The vertical distraction of the alveoler bone. J Craniomaxillolacial Surgery. 26(1): 72-73,1998.

17. Hollis BJ, Black MS: An experimental study of man-dibular arch widening in the dog using distraction osteogenezis. J Oral Maxillolacial Surgery. 56: 330-338, 1998.

18. html//www.globalmednetcom

19. Huang CS, Ko WY, Lin WY: Mandibuler lengthening by distraction osteogenezis in children -a one year follow up study. Cleft Palate Craniolacial J. 36(3): 269-74, 1999.

20. Maull DJ: Review ol Devices For Distraction osteo-genezis of the craniolacial complex.Semin Orthodontics. 5(1): 64-73,1999.

21. Molina F: Combined maxillary and mandibular dist raction osteogenezis.Semin Orthodontics. 5(1): 41-5, 1999.

22. Mommaerts MY: Transpaliltal distraction as a met-hod of maxillary expansion. British J olAral and Maxillolacial Surgery. 37: 268-272, 1999.

CiLT: 3, SAYI: 1

23. Oda T, Sawaki Y, Ueda M: Alveoler ridge augmen-tation by distraction osteogenezis using titanium implants : an experimental study. Int J Oral Maksillolacial Surgery. 28: 151156, 1999.

24. Ploder O, Mayr W: Mandibuler lengthening with an implanted motor driven device :preliminary study in sheep. British J of Aral and Maxillolacial Surgery. 37: 273-276, 1999.

25. Rachmel A, Levy M: Lengthening of the mandible by distraction osteogenezis:Report of cases. J. Oral Maxillolacial Surgery. 53: 838-846, 1995.

26. Razdolsky y, Pensier J: Skeletal distraction for mandibuler lengthening with a completely intraoral toothbom distractor. www.globalmednetcom

27. Shvyrkov MB, Shamsudinov AH: Non-Iree osteop-lasty of the mandible in maxillolacial gunshot wounds:mandibular reconstruction by compression-osteodistraction. British J. ol Oral and Maxillolacial Surgery. 37, 261-267, 1999.

28. Stoelinga PJ: Distraction Irom the ground rules. Int J. Oral Maxillolacial Surgery. 27(6): 414-5,1998.

29. Stucki -McCormick SU: Reconstruction of the man-dibular condyle using transport distraction osteogenezis . J Cra-nilac Surg. 8(1): 48-52, 1997.

30. Stucki US, Mizhari RO: Distraction osteogenezis of the mandible using a submerged intraoral device :a report of three cases. J Oral Maxillolaeial Surgery. 57: 192-198, 1999.

31. Swennen G, Colle F: Maxillary distraction in cleft lip palate patients:a review of six cases. J Craniolacial Surgery. 10(2): 117-22, 1999.

32. Tavakoli K, Walsh WR: The role of Iateney in mandi-bular osteodistraction. J of Cranio-Maxillolacial Surgery. 26: 209-219, 1998.

33. Troulis MJ, Perrott OH: Endoscopic mandibular os-teotomy and placement and activation of a semiburied distractor. J Oral Maxillolacial Surgery. 57: 1110-1113, 1999.

34. Weil TS, Sickles JEV: Distraction osteogenezis for correction of transverse mandibular deliciency :a preliminary re-port J Oral Maxillolacial Surgery. 55: 953-960, 1997.

Yazışma Adresi:

Dt. İlker Özeç

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi ABD Sivas Tel:0 346 2191010/2752