177
Tianeptinin Neden Olduðu Hipomani;
Bir Olgu Sunumu
Sema Gülen Yýldýrým1, Ayþe Devrim Baþterzi2, Erol Göka3
ARAÞTIRMA
1Dr., 2Uz. Dr., 3Doç. Dr., Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi I. Psikiyatri Kliniði, Ankara
ÖZET
Uzun zamandýr trisiklik antidepresan ilaçlar, monoaminoksidaz (MAO) inhibitörleri, selektif serotonin geri alým inhibitörleri ve hatta bupropion kullanýmýnýn mani ya da hipomaniye yol açabildiði bilinmektedir. Mani ya da hipomaninin, trisiklik antidepresanlara göre seçici serotonin geri alým inhibitörleriyle ortaya çýkmasý daha az olasýdýr. Antidepresan tedavilerin maniye kaymalara yol açtýðý bilinmektedir ama bu kaymanýn doza baðýmlý olup olmadýðý tartýþmalýdýr. Antidepresan kullanýmý sonrasý geliþen mani tablosu spontan maniye göre daha kýsa ve daha yumuþaktýr ve daha az sanrý, varsaný, psikomotor ajitasyon ve bizar davranýþlar izlenir. MAO inhibitörleri ve bupropion kullananlarda psikopatoloji þiddeti fluoksetin ve trisiklik antidepresanlara göre daha hafiftir. Antidepresanla saðaltýlan bipolar bozukluða sahip hasta-larýn yaklaþýk %15-25'inde maniye kayma görülebilir. Distimik hastalarýn üçte birinde, sosyal fobi, obsesif-kompulsif bozukluk ve panik bozukluðu olan hastalarýn %10-30 kadarýnda hipomani ortaya çýkmaktadýr. Bu makalede; yaygýn anksiyete bozukluðu nedeniyle tianeptin kullanýmý sonrasýnda hipomani geliþen bir hasta sunulacaktýr. Yeni bir antidepresan olan tianeptin kullanýmýnýn yol açtýðý mani durumlarýna dair literatürde olgu sunumuna rastlanmamýþtýr. Tianeptinin kimyasal yapýsýnýn trisiklik antidepresanlara benzemesi hipo-maniye yol açabileceðini düþündürmüþtür.
Anahtar Sözcükler: Tianeptin, mani, hipomani, antidep-resan.
(Klinik Psikiyatri 2004;7:177-180)
SUMMARY
Tianeptine Induced Mania: A Case Report For a long time tricyclic antidepressant drugs, monoamine oxidase inhibitors, selective serotonin re-uptake inhibitors and moreover bupropion usage is known to be able to cause mania or hypomania. Occurrence of mania or hypomania is less probable with serotonin re-uptake inhibitors when compared with tri-cyclic antidepressants, Antidepressant treatments is known to be able to cause manic shift for a long time. But it must be argued that whether this manic shift depends on doses or not. The mania state that occures after antidepressant usage is shorter and softer than spontanous mania and less delusion, hallucination, ajita-tion and bizarre behaviours are observed. About %15-25 of the patients with bipolar disorder who treated with antidepressants may show tendency to mania. 1/3 of the distimic patients and %10-30 of those who have social phobia, obsesive-compulsive disorder and panic disorder could have hipomania. In this report, a patient is pre-sented who has hypomania that is developed after tianeptine usage owing to generalized anxiety disorder. Any case presentation relating to a new antidepressant tianeptine usage that cause mania situations is not found in the literature. The similarity of the chemical structure of tianeptine with tricyclic antidepressants is thought to be able to cause hypomania.
Key Words: Tianeptine, mania, hypomania, antidepres-sant.
Klinik Psikiyatri 2004;7:177-180 Yýldýrým SG, Baþterzi AD, Göka E.
178 GÝRÝÞ
Tianeptin yeni bir nörokimyasal profile sahip anti-depresan ilaçtýr. Kimyasal yapýsý trisiklik antidepre-sanlara benzemektedir. Ýnsan ve hayvanlarda beyin korteksi, hipokampus ve trombositlerde serotonin (5-hidroksitriptamin) alýmýný arttýrýr (Chamba ve ark. 1991, Whitton ve ark. 1991). Tianeptin sero-tonin üzerinden etki etmekle birlikte etkisi diðer serotonerjik ilaçlardan önemli farklýlýklar gösterir. Tek ve yinelenen kullanýmýnýn ardýndan serotonin geri alýmýnda presinaptik artýþa neden olur (Yüksel 2003). Bu etki, özgül serotonin geri alým engelleyi-cilerinin etkisi ile tam bir zýtlýk gösterir. Bu þekilde serotoninin sinaptik kullanýmýný azaltýr (Yüksel 2003). Stres verici yaþam olaylarý, hipotalamo-hipofizo-adrenal eksen üzerindeki etkileriyle depresyonu tetikleyebilirler. Tianeptinin antidep-resan etkinliðinin kýsmen hipotalamo-hipofizo-adrenal eksende strese dayalý aktivasyonu engellemesine baðlý olduðu düþünülmektedir. (Wilde ve Benfield 1995). Noradrenalin ya da dopamin alýmý üzerinde doðrudan etkisi olmamasý-na raðmen beynin çeþitli bölgelerinde bu nöro-transmiterlerin düzeyini yükseltir. Ana metaboli-tinin (MC5; pentanoik asit) hayvanlarda bir miktar antidepresan etkinliði vardýr. Kimi hayvan model-lerinde anksiyolitik etkisi vardýr (File ve Mabbutt 1991). Etkinliði seçici biçimde serotonerjik düzeneklere baðlý ve temel olarak presinaptik görünmektedir. Kötüye kullanýlma eðilimi düþük-tür. MAO inhibitörleriyle birlikte kullanýlmamasý önerilir (Wagstaff ve ark. 2001). Tianeptinle iliþkili istenmeyen etkiler pek çok yönden SSRI'larýnkilere benzer. En yaygýn istenmeyen etkiler bulantý, kabýzlýk, karýn aðrýsý, baþ aðrýsý, baþ dönmesi ve rüya deðiþiklikleridir (Wilde ve Benfield 1995). Tianeptinin mitokondriyal β-oksidasyon enzimleri-ni inhibisyon yoluyla hepatotoksisiteye yol açma olasýlýðý vardýr. Ancak hepatotoksisite ender görülmektedir; literatürde 3 hastada hepatotok-sisite (karaciðer enzimlerinde yükselme) bildirilmiþtir (Balleyguier ve ark. 1996). Tianeptinle iliþkili antikolinerjik etkiler ve sedasyon yapýcý etkinin az olmasý, psikotrop ilaçlarýn istenmeyen etkilerine karþý duyarlýlýklarý artmýþ olan yaþlý ya da alkolik hastalarda özellikle önemlidir (Wilde ve Benfield 1995). Literatürde tianeptinin yol açtýðý hipomani veya mani olgusuna rastlanmamýþtýr.
Bipolar bozukluklarýn hafif spektrumunun ortak paydasý; hipomaninin ortaya çýkýþýdýr. Hipomani; birkaç günlük hafif duygudurum yükselmesi, keskin pozitif düþünceler, artan enerji ve aktivite düzeyleri ile karakterizedir. Bipolar II bozukluðun bir parçasý olarak ortaya çýkan hipomani nadiren maniye ilerler; distraktibilite hipomanide yaygýn deðildir ve sýklýkla içgörü korunur. Hipomani bazen antidepresanlarla ortaya çýkarýlabilir (Akiskal 2000). Unipolar bozukluða sahip hasta-larýn bir kýsmý bipolar bozukluðu hazýrlayan genleri taþýrlar. Bu tür hastalar bazý yazarlar tarafýndan bipolar III bozukluða sahip hastalar olarak adlandýrýlmýþ ve bazý tartýþma ve araþtýrmalarýn konusu olmuþlardýr. Bunlar bipolar bozukluðun aile öyküsü ile veya antidepresan tedavisine cevap olarak geliþen hipomani veya mani öyküsü ile tanýmlanýrlar (Kelsoe 2000). Uzun zamandýr trisik-lik antidepresan ilaçlar, monoaminooksidaz inhibitörleri, selektif serotonin geri alým inhibitör-leri ve hatta bupropion kullanýmýnýn mani ya da hipomaniye yol açabildiði bilinmektedir (Peet 1994, Wehr ve Goodwin 1987). Antidepresanlarýn tetik-lediði hipomani dönemlerinin þiddeti hafif olmak-tadýr. Trisiklik antidepresanlara göre seçici sero-tonin geri alým inhibitörleriyle hipomani ve mani daha az ortaya çýkar. Antidepresan kullanýmýyla iliþkili hipomani yalnýzca major depresyonla sýnýrlý deðildir. Antidepresanla saðýltýlan bipolar bozuk-luða sahip hastalarýn yaklaþýk %15-25'inde maniye kayma görülebilir. Distimik hastalarýn üçte birinde, sosyal fobi, obsesif- kompulsif bozukluk ve panik bozukluðu olan hastalarýn %10-30 kadarýnda ortaya çýkmaktadýr (Perugi ve ark. 1999). Antidepresan saðaltýmla hipomani dönemine girmeleri bu hastalardaki iki uçluluðun ilk kanýtý sayýlabilir. Daha kapsamlý araþtýrmalarla doðrulan-masý gereken bu görüþ klinik uygulamalarda büyük önem taþýyabilir.
Bu makalede; yaygýn anksiyete bozukluðu tanýsýyla tianeptin baþlanmasýyla hipomani geliþen bir hasta sunulacaktýr. Hasta acil poliklinikte görülmüþtür ve yaygýn anksiyete bozukluðu tanýsýyla tianeptin baþlanmýþtýr. Tedavinin 2. gününde hipomani belir-tileri ortaya çýkmýþtýr. Tianeptinin kesilmesiyle hipomani þiddeti hýzla azalmýþtýr. Bu çalýþma ile bir olgu sunumuyla yaygýn anksiyete bozukluðunda tianeptinin neden olduðu hipomaniye klinisyen-lerin dikkatinin çekilmesi amaçlanmaktadýr.
Klinik Psikiyatri 2004;7:177-180
Tianeptinin Neden Olduðu Hipomani; Bir Olgu Sunumu
179 OLGU SUNUMU
Olgu 24 yaþýnda, ortaokul mezunu, boþanmýþ, bir kýz çocuk sahibi, Ankara'da ailesiyle yaþayan kadýn bir hastadýr. Ailesinde psikiyatrik hastalýk öyküsü saptanmadý. Yaklaþýk bir yýldýr huzursuzluk, bunaltý, kabus görme, aniden uykudan uyanma, etrafýndaki cisimleri canlý nesnelere benzetme, her an kötü bir þey olacakmýþ hissi, çabuk yorulma, aðýz kuruluðu, göðüste rahatsýzlýk hissi, uyuþma, ürperme ve boðazda düðümlenme hissi olduðunu ifade etti. Yaklaþýk yedi ay önce özel bir hekime baþvuran hastaya venlafaksin 150 mg baþlanmýþ ve semptomlarýnda azalma olduðu görülmüþ. Yaklaþýk dört ay ilacý kullanan hasta, düzeldiðini düþünerek ilacý kesmiþ. Venlafaksini kestikten bir süre sonra þikayetlerinde artýþ olmasý üzerine baþka bir hekime baþvurmuþ. Amitriptilin 10 mg tablet, haloperidol damla, hidroksikobalamin ampul reçete edilmiþ. Bir hafta bu ilaçlarý kullanan hasta fayda görmeyince ilaçlarý kesmiþ. Göðüste rahatsýz-lýk hissi ve bunaltý nedeniyle acil polikliniðine baþvurmuþ.
Hasta acil poliklinikte görüldüðü zaman aðlayarak oturduðu sandalyede öne arkaya doðru sallanýyor-du. Göðsündeki sýkýþmadan, aðýz kuruluðundan ve iç sýkýntýsýndan yakýnýyordu. Acilde çekilen EKG normal olarak deðerlendirilmiþti. Özel bir merkezde yapýlmýþ olan tam kan sayýmý, açlýk kan þekeri, sedimantasyon ve tiroid fonksiyon testleri normal sýnýrlarda bulunmuþtu. Hastaya bir kapsül 5 mg diazepam peroral verildi. Alýnan anamnez ve ruhsal deðerlendirmenin ardýndan yaygýn anksiyete bozukluðu tanýsýyla 12.5 mg tablet tianeptin günde 3 kez reçete edildi. Hasta 1 hafta sonra kontrole çaðrýldý. 2 gün sonra hasta telefonla servise ulaþarak ilacý almaya baþladýðýndan beri çok konuþ-tuðunu söyledi. Hastaya ilacý kesmesi söylenerek kontrole çaðrýldý. Hasta görüldüðünde 2 gündür çok konuþtuðunu, enerjik olduðunu, uyumadýðýný ve çok neþeli olduðunu söylüyordu. Sürekli alýþveriþ yapmak istiyordu. Hastadan alýnan öyküde bir gün farkýnda olmadan 150 mg'lýk venlafaksinden iki tane içtiði ve o gün de çok konuþtuðu ve hareketli olduðu öðrenildi. Ýki gün süresince bu neþeli halinin devam ettiðini bunun üzerine ilacý kestiðini belirtti. Ruhsal durum muayenesinde, düþünce akýþý hýzlý, duygudurumu kabarýk, konuþmasý kendiliðinden ve hýzlý, psikomotor aktivitesi artmýþ olarak saptandý.
Tianeptin kesildi. Haloperidol 5 mg baþlandý. Hasta iki gün sonra kontrole çaðrýldý. 2 gün sonra-ki muayenede; düþünce akýþý normaldi. Ýçeriðinde hastalýkla ilgili temalar vardý. Konuþmasý soru cevap þeklindeydi. Duygudurum ötimik olarak deðerlendirildi. Hastanýn klinik tablosu hýzla düzelmiþti.
TARTIÞMA VE SONUÇ
Hastamýzda antidepresan tedavinin baþlangýcýndan hemen sonra ortaya çýkan mani belirtilerinin tianeptinin kesilmesinin ardýndan hýzla düzelmesi büyük bir olasýlýkla tianeptin kullanýmýnýn neden olduðu maniyi düþündürmektedir.
Yaygýn anksiyete bozukluðu deðiþken ve karmaþýk bir rahatsýzlýktýr. Tedavi, belirtilerin tipi ve þiddeti, belirtileri ortaya çýkartan etkenler, baþa çýkma becerisi, kiþilik özellikleri göz önüne alýnarak düzenlenmelidir. Yaygýn anksiyete bozukluðu olan kiþilerde oldukça yüksek oranlarda eþ zamanlý ruh-sal bozukluk saptanýr. Major depresyon ve dis-timiyle güçlü bir baðlantý bulunur (Brawman-Mintzer ve Lydiard 1996). Bu nedenle klinisyen anksiyete semptomlarýna odaklanarak eþlik eden depresyonu gözden kaçýrabilir. Yaygýn anksiyete bozukluðunda psikolojik ve farmakolojik tedaviler etkili olmakla birlikte, kalýntý belirtiler ve stres karþýsýnda kýrýlganlýk sýklýkla kalýcýdýr. Hastalarýn çoðunda psikolojik müdahale gereklidir; bazý hastalar ilaçlardan yarar görmektedir. Ýlaç tedavisi açýsýndan bakýldýðýnda, benzodiyazepinler uzun süre kullanýlmaktadýr ve belirtilerin hýzla kontrol altýna alýnmasý için seçilecek ilk ilaçlardýr. Antidepresanlar ya da buspiron diðer tedavi seçenekleridir. Bu ilaçlar, otonom sistem üzerinde kuvvetli etki oluþturmadýðý için, bir ben-zodiyazepinle ya da beta-blokerle kombine edilmeleri bedensel belirtileri baskýn olan hastalar-da yararlý olabilir.
Antidepresan tedavilerin manik kaymalara neden olabildiði uzun zamandýr bilinmektedir. Ama bu kaymanýn doza baðýmlý olup olmadýðý tartýþmalýdýr. Antidepresan kullanýmý sonrasý geliþen mani tablo-su spontan maniye göre daha kýsa ve daha yumuþaktýr ve daha az sanrý, varsaný, psikomotor ajitasyon ve bizar davranýþlar izlenir (Stall ve ark. 1994). Psikopatoloji þiddeti MAO inhibitörleri ve bupropion kullananlarda fluoksetin ve trisiklik
Klinik Psikiyatri 2004;7:177-180 Yýldýrým SG, Baþterzi AD, Göka E.
180
Akiskal HS (2000) Mood disorders: clinical features. Caplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA (ed) Lippincott Williams & Wilkins, 7. Baský, 1. Cilt, Philadelphia, Anxiety, s. 1338-1377.
Balleyguier C, Sterin D, Ziol M ve ark. (1996) Acute mixed hepatitis caused by tianeptine. Gastroenterol Clin Biol, 20:607-608.
Brawman-Mintzer O, Lydiard RB (1996) Generalized disorder: Issues in epidemiology. J Clin Psychiatry, 57:3-8.
Chamba G, Lemoine P, Flachaire E ve ark. (1991) Increased serotonin platelet uptake after tianeptine administration in depressed patients. Biol Psychiatry, 30:609-617.
File SE, Mabbutt PS (1991) Effects of tianeptine in animal mod-els of anxiety and on learning and memory. Drug Dev Res, 23:47-56.
Henry C, Sorbara F, Lacoste J ve ark. (2001) Antidepressant-induced mania in bipolar patients: identification of risk factors. J Clin Psychiatry, 62:249.
Kelsoe JR (2000) Mood disorders: genetics. Caplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA(ed) Lippincott Williams & Wilkins, 7. Baský, 1. Cilt, Philadelphia s. 1308-1318.
Peet M (1994) Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry, 164:549-550.
Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S ve ark. (1999) Depressive comorbidity of panic, social phobic and obsessive-compulsive disorders re-examined: is there a bipolar II connection? J Psychiatr Res, 33:53-61.
Stall AL, Mayer PV, Kolbrener M ve ark. (1994) Antidepressant-associated mania: a controlled comparison with spontaneous mania. Am J Psychiatry, 151:1642-1645.
Wagstaff AJ, Ormrod D, Spencer CM (2001) Tianeptine: a review of its use in depressive disorders. CNS Drugs, 15: 231-259.
Wehr TA, Goodwin FK (1987) Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry, 144:1403-1411.
Whitton PS, Sarna GS, O'Connel MT ve ark. (1991) The effect of the novel antidepressant tianeptine on the concentration of 5-hydroxytryptamine in rat hippocampal dialysates in vivo. Neuropharmacology, 30:1-4.
Wilde MI, Benfield P (1995) Tianeptine. A review of its phar-macodynamic and pharmacokinetic profile of therapeutic effi-cacy in depression and coexisting anxiety and depression. Drugs, 49: 411-439.
Yüksel N (2003) Psikofarmakoloji. 2. Baský, Ankara, Çizgi Týp Yayýnevi, s. 717.
KAYNAKLAR
antidepresanlara göre daha düþük seviyededir (Stall ve ark. 1994). Unipolar depresyon veya bipo-lar depresyon tanýsý olup antidepresan tedavi ile mani veya hipomani epizodlarý geçiren hastalarla yapýlan bir çalýþmada cinsiyet, yaþ, taný ve ek tedavinin maniye kayma riskini etkilemediði sap-tanmýþtýr. Duygudurumda ortaya çýkan kay-malarýnýn insidansý antikonvülzan alan hastalar ile almayanlar arasýnda farklýlýk göstermemiþtir (Henry ve ark. 2001). Lityum alan hastalarda ise duygudurum kaymalarý daha az olarak saptan-mýþtýr. Önceki manik epizodlarýn sayýsý kayma olasýlýðýný etkilemezken, hipertimik hastalarda kayma oraný yüksek olarak bulunmuþtur. Yeni bir
antidepresan olan tianeptin kullanýmýnýn yol açtýðý mani durumlarýna dair literatürde olgu sunumuna rastlanmamýþtýr. Tianeptinin kimyasal yapýsýnýn trisiklik antidepresanlara benzemesi hipomaniye yol açabileceðini düþündürmüþtür. Literatürde olgu sunumuna rastlanmamasý henüz FDA'dan onay almamasýna baðlanabilir.
Yazýþma adresi: Dr. Sema Gülen Yýldýrým, Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi I. Psikiyatri Kliniði D Blok Sýhhýye, Ankara, gulensema@hotmail.com
