101
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 09.02.2016, Yayýna kabul tarihi: 16.06.2016
Parsiyel DiGeorge Sendromunda Dikkat
Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu ve Özgül
Öðrenme Bozukluðu: Bir Olgu Sunumu
A Case of Partial DiGeorge Syndrome with Attention Deficit and
Hyperactivity Disorder and Specific Learning Disorder
Sabide Duygu Tunas1, Çaðatay Uður1, Zeynep Göker1, Özden Þükran Üneri2
1Dr., 2Doç. Dr., Ankara Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hematoloji Onkoloji Eðitim Araþtýrma Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Kliniði
SUMMARY
DiGeorge Syndrome (DGS) is the most seen microdele-tion syndrome and its prevalance varies from 1/4000 to 1/6000. Over embriogenesis, a deletion of an approxi-mately 3 Mb frame from 22q11.2 results in this syndrome and its clinical features varies from congenital heart and gross vessels anomalies, hypocalcemia, respiratory prob-lems, leucomotor or urogenitale system anomalies, hear-ing loss, to developmental delay. Alongside different clinical features and phenotypes, these patients should be followed up on psychiatric symptoms and disorders such as speech delay, specific learning difficulties (SLD), mental retardation, attention deficit hyperactivity disor-der (ADHD), autism, anxiety, depression and even schizophrenia and other pcychotic disorders. This case, diagnosed with partial DGS and followed by immunolo-gy, cardioloimmunolo-gy, endocrinology and neurology depart-ments, admitted to our clinic on account of his difficul-ties in learning and inattention. The patient was diag-nosed with ADHD and SLD, then pharmacotherapy and individual educational programme were planned. The insufficient expression of the catecolamine-O-methyl-transferase (COMT) gene located in the 22q11.2 gene could very well play a role in both the etiology of ADHD and SLD. There is still no clear causative relation between these, so there is a need to clarify this with fur-ther studies. As seen in our case, the patients with DGS and having some inattention or learning difficulties are needed to be examined by the child psychiatrists. Treatment protocols related to these patients' symptoms would be evaluated with a multidisciplinary attitude.
Key Words: DiGeorge syndrome, Attention deficit hyperactivity disorder, Specific Learning Disorder ÖZET
DiGeorge sendromu (DGS) en sýk görülen mikrodeles yon sendromu olup prevalansý 1/4000-1/6000 arasýnda deðiþmektedir. Embriyogenezis sýrasýnda 22q11.2'de yak-laþýk 3 megabaytlýk (Mb) bir bölgenin kaybý nedeni ile ortaya çýkan sendromun kliniði oldukça deðiþkendir. Konjenital kalp ve büyük damar anomalileri, hipokalse-mi, respiratuar yetmezlik, kas-iskelet, ürogenital sistem geliþimsel anomalileri, duyma kaybý, büyüme geriliði gibi bulgular görülebilir. Çeþitli klinik tablo ve fenotiplerle karþýmýza çýkan bu hastalarýn psikiyatrik açýdan da izlemi gerekir, konuþma gecikmesi, özgül öðrenme bozukluðu, mental retardasyon, dikkat eksikliði hiperaktivite bozuk-luðu, otizm, anksiyete, depresyon, þizofreni ve diðer psikotik hastalýklar tabloya eþlik edebilir. Bu yazýda tartýþýlan olgu, parsiyel DGS tanýsý ile immunoloji, kardiyoloji, endokrinoloji ve nöroloji kliniklerinde takipli iken, okuma-yazma öðrenmede güçlük çekmesi ve dikkatinin daðýnýk olmasý nedeniyle çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniðine getirilmiþ, dikkat eksikliði hiper-aktivite bozukluðu (DEHB) ve özgül öðrenme bozuk-luðu (ÖÖB) tanýlarýnýn konulmasýyla ilaç tedavisi ve bireysel eðitim programý almýþtýr. DEHB ve ÖÖB eti yolojisinde 22q11.2'de yerleþmiþ COMT geninin yetersiz ekspresyonu rol oynamýþ olabilir, henüz aradaki nedensel iliþki net olarak ortaya konulamamýþtýr, gele-cekte bu alanda yapýlacak çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Olgumuzda görüldüðü gibi DGS ile takip edilen olgular-da dikkat sorunlarý ve öðrenme zorluklarý varlýðýnolgular-da çocuk psikiyatrisi deðerlendirmesi önem taþýmaktadýr. DGS olan hastalarýn her biri için uygun tedavi planý mul-tidisipliner olarak geliþtirilmelidir.
Anahtar Sözcükler: DiGeorge Sendromu, Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu, Özgül Öðrenme Bozukluðu
(Klinik Psikiyatri 2016;19:101-104) DOI: 10.5505/kpd.2016.44153
Klinik Psikiyatri 2016;19:101-104 Tunas SD, Uður Ç, Göker Z, Üneri ÖÞ.
102 GÝRÝÞ
DiGeorge sendromu (DGS), çoðunlukla 22q11.2 delesyonu ile birlikte kardiyak defekt, immün yet-mezlik ve hipokalsemi triadýnýn bulunmasý olarak tanýmlanmaktadýr (Rezaei ve ark. 2008). DGS en sýk görülen mikrodelesyon sendromu olup preve-lansý 1/4000-1/6000 arasýnda deðiþmektedir (Shprintzen 2005, Donna ve ark. 2011, Yu ve ark. 2012). Embriyogenezis sýrasýnda 22q11.2'de yak-laþýk 3 megabaytlýk (Mb) bir bölgenin kaybý nedeni ile ortaya çýkan sendromun kliniði oldukça deðiþk-endir (Shprintzen 2005). Konjenital kalp ve büyük damar anomalileri, palatal yetersizlik, hipokalsemi, tiroid agenezisi, gastroözefagial reflü, respiratuar yetmezlik, üst hava yolu ve yüz anomalileri, kas-iskelet, gastrointestinal, ürogenital sistem geliþim-sel anomalileri, koloboma, duyma kaybý, büyüme geriliði gibi bulgular görülebilir (Huang ve ark. 2000, Antshel ve ark. 2006). Karakteristik bir fasiyal dismorfizimleri olmakla beraber diðer sendromlar ile kýyaslandýðýnda tipik bulgular çok dikkat çekici olmayabilir (Shprintzen 2000). Birçok olguda deðiþen derecelerde mental retardasyon mevcut olup mental retardasyonun sebebi hipokalsemik konvülziyonlara eþlik eden aðýr hipoksi olabilir (Swillen ve ark. 1997). DGS timus hipoplazisi ya da aplazisi olmasýna göre parsiyel ve komplet olarak sýnýflandýrýlýr, parsiyel formu hafif seyirli olup hastalarýn %80'ini oluþturur. Komplet DGS ile kýyaslandýðýnda parsiyel DGS'de prognoz daha iyidir, timus zamanla büyüyebilir ve normal T hücre immünitesi kazanýlabilir.
Literatüre bakýldýðýnda DGS ile psikiyatrik bozuk-luklarýn birlikteliðini araþtýran kýsýtlý sayýda çalýþma vardýr (Antshel ve ark. 2006, Feinstein ve ark. 2002, Swillen ve ark. 1999, 2000, Murphy ve ark. 1999, Swillen ve ark. 1997). Psikiyatrik hastalýklar arasýn-da en çok dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB) ve þizofreni ile iliþkisi üzerinde durulmuþ (Shprintzen 1992, Murphy ve ark. 1999), ek olarak özgül öðrenme bozukluðu (ÖÖB), otizm, anksiyete bozukluklarý ve duygudurum bozukluklarý ile iliþk-isinden bahsedilmiþtir (Feinstein ve ark. 2002, Vogels ve ark. 2002, Swillen ve ark. 1999, Moss ve ark. 1999, McDonald-McGinn ve ark. 2011). Çalýþ-malarda DGS olan hastalarýn %10-30'unda baþta þizofreni ve DEHB olmak üzere psikiyatrik bozuk-luklarýn olduðu, %15-45'inde otizmin olduðu ve
yaklaþýk %75'inde konuþma ve artikülasyon bozuk-luðunun olduðu bildirilmiþtir (McDonald-McGinn ve ark. 2011, Shprintzen ve ark. 2008, Van Vliet ve ark. 2009, Gothelf ve ark. 2004). Bu yazýda parsiyel DGS tanýlý 10 yaþýnda bir erkek olguda DEHB ve ÖÖB eþ tanýlarý tartýþýlacaktýr.
OLGU SUNUMU
10 yaþýnda erkek çocuk, üçüncü sýnýf öðrencisi, ilk kez bir çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniðine ailesi tarafýndan heceleyerek okuma, okurken ve yazarken harfleri karýþtýrma, sözcükleri bitiþik yazma, öðrenmede zorlanma, unutkanlýk, derste çabuk sýkýlma, dikkat süresinin kýsalýðý yakýnmalarý nedeniyle getirilmiþtir. Anasýnýfý öðretmeninin olguyu daha önce dikkatini toplayamama, baþladýðý etkinliði tamamlayamama ve unutkanlýk nedeniyle çocuk psikiyatrisi polikliniðine yönlendirdiði ancak ailesinin bu öneriyi göz ardý ettiði öðrenilmiþtir. Olgunun birinci sýnýfa baþladýðý dönemde okuma yazmaya geçiþte çok zorlandýðý, okurken ve yazarken harfleri karýþtýrdýðý, öðrendiði harfleri hemen unuttuðu, 1. sýnýfýn sonlarýnda çok zorla-narak da olsa okumaya geçtiði, ilerleyen yýllarda okuma ve yazma hýzýnda artýþ gösteremediði ve akademik baþarýsýnýn sýnýf düzeyinin gerisinde olduðu anlaþýlmýþtýr.
Geliþim basamaklarýnda sorun tanýmlanmayan olgunun, aile öyküsünde de psikiyatrik, nörolojik, kardiyolojik ve immünolojik bir hastalýk belir-tilmemektedir. Olguya ayný dönemde yapýlan fizik muayeneler, laboratuvar ve radyolojik deðer-lendirmeler neticesinde Ventriküler Septal Defekt (VSD), hipoparatiroidiye baðlý hipokalsemi ve epilepsi tanýlarý konmuþtur. Yaþamýnýn ilk aylarýn-da sýk tekrarlayan enfeksiyonlarý ve konvülsiyonlarý olan olguda genetik incelemeler neticesinde 22q11.2 delesyonunu saptanmýþtýr. Parsiyel DGS tanýsý konularak pediatri tarafýndan takip ve tedaviye alýnmýþtýr. Süreçte klinik tabloya alerjik astým, özofageal dismotilite ve sað gözde strabis-mus eklenmiþtir.
Olgu ile ilk psikiyatrik görüþmenin ardýndan aileye ve sýnýf öðretmenine Conners Öðretmen ve Anababa Dereceleme Ölçekleri verilmiþtir. Ayrýca zeka geliþimi düzeyini ve öðrenme becerilerini
Klinik Psikiyatri 2016;19:101-104
Parsiyel DiGeorge Sendromunda Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu ve Özgül Öðrenme Bozukluðu: Bir Olgu Sunumu
103
deðerlendirebilmek amacýyla WISC-R zeka testi ile Bender-Gestalt Görsel Motor Algýlama Testi ve Özgül Öðrenme Bozukluðu Bataryasý istenmiþtir. Olgumuzda ölçek deðerlendirmeleri sonucunda cut off (kesme) puanlarýnýn oldukça üstünde DEHB dikkat eksikliði alt tipine uygun puanlar saptan-mýþtýr. Ayrýca uygulanan WISC-R deðer-lendirmesinde normal zeka düzeyi saptanmýþ ancak zeka kategorileri bölümleri arasýnda performans bölüm lehine 25 puan farký üstünlüðü dikkat çek-miþtir. Uygulanan ÖÖB ve Bender Gestalt bataryasýnda ise ÖÖB tanýsý lehine oldukça belirgin hatalar gözlenmiþtir. Sonuç olarak; DGS tanýsý ile takip edilmekte olan olguya yapýlan klinik görüþmeler ve psikometrik deðerlendirmeler net-icesinde DSM-IV taný ölçütlerine göre DEHB ve ÖÖG tanýsý konulmuþ ve epilepsi açýsýndan DEHB tedavisine yönelik pediatrik nöroloji deðer-lendirmesi sonrasýnda 10 mg/gün kýsa etkili metil-fenidat baþlanmýþtýr. Aile mevcut tanýlar hakkýnda ayrýntýlý bilgilendirilmiþ ve tedaviye doðrudan katýl-malarý yönünde cesaretlendirilmiþtir. Bireysel ve grup eðitim desteði saðlamak amacýyla özel eðitim raporu düzenlenmiþtir. Yaþýtlarýyla iletiþim kura-bilme ve sosyal becerileri geliþtirekura-bilmesi için düzenli olarak katýlabileceði spor ve sosyal etkinlik desteði önerilmiþtir. Belirli zaman aralýklarýyla poliklinik takipleri planlanmýþtýr. Olgunun psiki yatrik takiplerinde Conner's ebeveyn-öðretmen ölçekleri ve klinik global izlenim ölçeði ile yapýlan deðerlendirmelerde belirgin iyileþme gösterdiði saptanmýþtýr.
TARTIÞMA
Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu ve özgül öðrenme bozukluðu, etiyolojileri yeterince aydýn-lýða kavuþmamýþ olup yaygýn olarak kabul edilen görüþe göre, çeþitli genetik ve çevresel etkenlerle belirlenen, biyolojik temellere dayalý nörogeliþim-sel bozukluklardýr (Selikowitz 1993). Yapýlan genetik çalýþmalarda çoðul genetik faktörlerin rolü olduðu, polimorfizmlerin dýþýnda bazý sendrom-larýn da bu hastalýklarla baðlantýlý olabildiði öne sürülmüþtür (Gothelf ve ark. 2004, Moss ve ark. 1999, Swillen ve ark. 1997, 1999, 2000). Özellikle DEHB etiyolojisinde adý geçen Katekol-O-metil-transferaz (COMT) enzimi, insanda 22q11.2'de yerleþmiþ bir gen tarafýndan kodlanmaktadýr. Bu gen bölgesindeki bazý polimorfizmlerin COMT
enzim aktivitesinde deðiþikliðe neden olduðu bilin-mektedir (Hetchman ve ark. 2004). DGS'de %94 oranýnda gözlenen 22q11.2 delesyonunun COMT geninin yetersiz ekspresyonu ile sonuçlanabildiði, bu durumun davranýþsal ve psikiyatrik sorunlara ve maligniteye artmýþ yatkýnlýk ile iliþkili olabildiði bildirilmiþtir (Tobias ve ark. 1999). COMT geninin yetersiz ekspresyonu, katekolaminlerin metaboliz-masýnda rol oynayan COMT enziminin aktivitesini deðiþtirerek nörotransmitterlerle iliþkili olan hastalýklara neden olabilir. 22q11.2 delesyonunda kliniðe yansýyan davranýþsal ve psikiyatrik sorunlar; dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu, öðrenme güçlükleri, anksiyete bozukluklarý, obsesif kompul-sif bozukluk, duygu durum bozukluklarý, þizofreni ve psikotik bozukluklar, fobiler, zayýf sosyal etk-ileþim becerileri, disinhibisyon ve dürtüsellik olarak sýralanabilir (Swillen ve ark. 2000).
Olgumuzda DEHB ve ÖÖB etyopatogenezinde 22q11.2 delesyonu ve COMT geninin yetersiz ekspresyonu rol oynamýþ olabilir. Ancak 22q11.2 delesyonu sonucunda COMT geninin yetersiz ekspresyonu ile DEHB ve ÖÖB birlikteliði arasýn-daki nedensel iliþki henüz net olarak ortaya konul-mamýþtýr. 22q11.2 delesyonu ve COMT geninin yetersiz ekspresyonu hipotezinin DEHB ve ÖÖG etyolojisindeki yeri gelecekte yapýlacak araþtýrma konularý arasýnda yer alabilir. Olgu örneðimizde olduðu gibi parsiyel DGS tanýsý ile takipli iken okul çaðý döneminde DEHB ve ÖÖB tanýlarý konulan olgularýn bildirileri gelecekteki bilimsel araþtýr-malarýn hipotezlerinin oluþumuna katkýda bulun-abilir. Ayrýca DEHB ve ÖÖB tanýlý olgularda DGS sýklýðýnýn taranmasý ve saðlýklý kontrol grubuyla karþýlaþtýrýlmasý konuyu daha iyi anlamamýz için katký saðlayabilir. Gelecekte DGS ile DEHB ve ÖÖB arasýndaki nedensel iliþkinin geniþ örneklem-li prospektif olarak planlanmýþ kohort çalýþmalarý ile incelenmesi, DEHB ve ÖÖB etiyopato-genezinin daha iyi anlaþýlmasý, DGS ile takipli olgu-lar için DEHB ve ÖÖB açýsýndan koruyucu önlem-lerin alýnmasý, erken taný konulmasý ve tedaviönlem-lerine baþlanmasý, potansiyel okul baþarýsýzlýklarýn azaltýl-masý açýsýndan önem taþýmaktadýr.
Gerek özel eðitime erken baþlamanýn gerekse far-makoterapi uygulamalarýnýn DEHB ve ÖÖB tedavisinde olgularýn ve ailelerinin yaþam kalitesini arttýrmada olumlu etkileri olduðu bilinmektedir.
Klinik Psikiyatri 2016;19:101-104 Tunas SD, Uður Ç, Göker Z, Üneri ÖÞ.
104
Bu nedenle olgumuzda da görüldüðü gibi DGS ile takip edilen olgularda dikkat sorunlarý ve öðrenme zorluklarý varlýðýnda çocuk psikiyatrisi deðer-lendirmesi önem taþýmaktadýr. DGS, çok çeþitli klinik tablolar ile ortaya çýkabilmektedir. Taný konulduktan sonra hastalarýn düzenli bir þekilde her yýl sistemik muayene edilmeleri ve yaþ aralýðýna göre sýk görülen sorunlar açýsýndan ayrýntýlý ince-lenmeleri gerekir. Çeþitli klinik tablo ve fenotipler-le karþýmýza çýkan bu hastalarýn her biri için uygun tedavi planý multidisipliner olarak geliþtirilmelidir. Pediatrist, genetik, kardiyoloji, kulak burun boðaz,
endokrinoloji, psikiyatri bilim dallarý ile aile arasýn-da saðlanacak iletiþim, çocukluktan ileri yaþlara kadar karþýlaþýlabilecek önemli sorunlara odak-lanýlarak deðerlendirme ve takip için en uygun önerilerin sunulmasýna imkân saðlayacaktýr.
Yazýþma adresi: Dr.Sabiha Duygu Tunas. Ankara Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hematoloji Onkoloji Eðitim Araþtýrma Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Kliniði, st.duygu@hotmail.com
KAYNAKLAR Antshel KM, Fremont W, Roizen NJ ve ark. (2006) ADHD,
major depressive disorder, and simple phobias are prevalent psychiatric conditions in youth with velocardiofacial syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45: 596-603.
Feinstein C, Eliez S, Blasey C, Reiss AL (2002) Psychiatric dis-orders and behavioral problems in children with velocardiofa-cial syndrome: usefulness as phenotypic indicators of schizo-phrenia risk. Biol Psychiatry, 15: 312-318.
Gothelf D, Presburger G, Levy D et al. (2004) Genetic, devel-opmental, and physical factors associated with attention deficit hyperactivity disorder in patients with velocardiofacial syn-drome. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 126: 116-121.
Hetchman L (2004). Dikkat Eksikliði ve Hiperaktivite Bozukluðu (Çev. Abay E). Klinik Psikiyatri Kitabý. Ankara, Nobel Týp Kitapevleri, s.519-23.
Huang RY, Shapiro NL (2000) Structural Airway Anomalies in Patients with Di-George Syndrome. Am J Otolaryngol, 21: 326-330.
McDonald-McGinn DM, Sullivan KE (2011). Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofa-cial syndrome). Medicine, 90: 1-18.
Moss EM, Batshaw ML, Solot CB et al. (1999) Psychoeducational profile of the 22q11 microdeletion: a com-plex pattern. J Pediatr, 134: 193-198.
Murphy KC, Jones LA, Owen MJ (1999) High rates of schizo-phrenia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Arch Gen Psychiatry, 56: 940-945.
Rezaei N, Notarangelo L, Aghamohammadi A (2008) Di George Syndrome. Primary Immundeficiency Diseases. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p.258-62.
Selikowitz M (1993) Dyslexia and Other Learning Difficulties. The Facts. Oxford University Press, New York.
Shprintzen RJ (2008) Velo-cardio-facial syndrome: 30 Years of study. Dev Disabil Res Rev, 14: 3-10.
Shprintzen RJ (2005) Velo-cardio-facial syndrome. In: Management of Genetic Syndromes, 2nd ed, Cassidy SB,
Allanson J (eds). New York: Wiley, p.615-632
Shprintzen RJ (2000) Velo-cardio-facial syndrome: a distinctive behavioral phenotype. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 6: 142-147.
Shprintzen RJ, Goldberg R, Golding-Kushner KJ, Marion RW (1992) Late-onset psychosis in the velo-cardio-facial syndrome. Am J Med Genet, 42: 141-142.
Swillen A, Vogels A, Devriendt K, Fryns JP (2000) Chromosome 22q11 deletion syndrome: update and review of the clinical fea-tures, cognitive-behavioral spectrum, and psychiatric complica-tions. Am J Med Genet, 97: 128-135.
Swillen A, Vandeputte L, Cracco J et al. (1999) Neuropsychological, learning and psychosocial profile of prima-ry school aged children with the velo-cardio-facial syndrome (22q11 deletion): evidence for a nonverbal learning disability? J Child Neurol, 5: 230-241.
Swillen A, Devriendt K, Legius E et al. (1997) Intelligence and psychosocial adjustment in velocardiofacial syndrome: a study of 37 children and adolescents with VCFS. J Med Genet, 34: 453-458.
Tobias E, Morrison N, Whiteford ML, Tolmie JL (1999) Towards earlier diagnosis of 22q11 deletions. Arch Dis Child, 81: 513-514.
Van Vliet EI, van Ouwerkerk BM (2009) Hypocalcaemia as pre-senting symptom of velocardiofacial syndrome. Neth J Med, 67: 105-6.
Vogels A, Verhoeven WMA, Tuinier S et al. (2002) The psycho-pathological phenotype of velo-cardio-facial syndrome. Ann Genet, 45: 89-95.
Yu S, Graf WD, Shprintzen RJ. Genomic disorders on chromo-some 22. Curr Opin Pediatr, 24: 665-71.
